Obstetric admissions to intensive care units in Colombia. A multicenter study in 17 institutions
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El estudio observacional realizado en 17 unidades de cuidados intensivos en Colombia determinó una prevalencia de ingresos obstétricos del 9,3%, con 27 de 214 pacientes obstétricas críticamente enfermas registradas. La principal causa de ingreso fue la preeclampsia severa y el tiempo medio de estancia en cuidados intensivos fue de 2 días. Se concluye que la proporción de ingresos obstétricos es mayor a la registrada en otras publicaciones, destacando la necesidad de un estudio longitudinal para evaluar la prevalencia en estos casos.
Obstetric admissions to intensive care units in Colombia. A multicenter study in 17 institutions
- 1. 101 Resumen ObjetivO: determinar la prevalencia de ingresos obstétricos en 17 Unidades de Cuidados Intensivos en Colombia. DiseñO: estudio observacional, de corte transversal, de prevalencia de punto. Ámbito: 17 unidades de cuidados intensivos en hospitales de referencia de seis ciudades principales de Colombia. Participantes: pacientes obstétricas crítica- mente enfermas hospitalizadas en los centros de estudio el 24 de marzo de 2011. Intervención y variables de interés: determinación de la prevalencia pun- tual de dichas pacientes en cuidados intensivos además de una descripción de algunas características relevantes relacionadas con los diagnósticos principales y su estado en relación con el embarazo al momento de su ingreso a la unidad de cuidado intensivo. ResultaDOs: se registraron 27 de 214 pacientes obstétricas críticamente enfer- mas durante el tiempo de estudio, para una prevalencia del 9,3%, con una me- dia de edad de 27 ± 7,2 años y una edad gestacional de ingreso de 31,8±7,5 semanas. El 70,4% de los ingresos fue secundario a una complicación directa del embarazo, en cuyo caso el diagnóstico más frecuente fue la preeclampsia severa, seguida por el choque hemorrágico. La mediana de estancia en cuidados intensivos fue de 2 (rango 1 a 15) días. COnClusión: se estima una proporción de ingresos obstétricos en el país más alta que la registrada en otras publicaciones. Los trastornos hipertensivos repre- sentan la primera causa de ingresos a la unidad de cuidado intensivo en Colom- bia. Se hace necesario realizar un estudio longitudinal prospectivo que permita estimar una prevalencia de periodo de ingresos obstétricos a dichas unidades. PalabRas Clave: cuidados intensivos, Obstetricia, prevalencia, Colombia. ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (2): 101-109. Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos de Colombia. Estudio multicéntrico en 17 instituciones José Rojas-Suárez(1) ; Sandra Olaya(2) ; Carmelo Dueñas(3) ; Betty Palacio(4) ; en representación del grupo cola- borativo colombiano de investigación en Obstetricia crítica(5) Hospital Universitario Her- nando Moncaleano, Neiva, Colombia. Gestión Salud, ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Car- tagena, Colombia (1) Especialista en Medicina Interna. Gestión Salud, ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia. (2) Obstetra intensivista. Hos- pital Universitario Hernando Moncaleano, Neiva, Colombia. (3) Intensivista Neumólogo. Gestión Salud, ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Car- tagena, Colombia. (4) Médica. Universidad de Car- tagena, ESE Clínica de Mater- nidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia. (5) Anexo 1. Correspondencia: José Rojas-Suárez. Tel.: (57) 312 623 07 28. Correo electró- nico: joseantonio.rojas.suarez @gmail.com Dirección: Clínica Maternidad Rafael Calvo, barrio Amberes Cra. 29 N° 38-20, Cartagena- Bolívar. Fax: (57) 6 62 59 09 ext. 105. Recibido: 07/04/2014. Aprobado: 13/05/2014. Fuente de financiación: este estudio se realizó con fondos propios de los autores.
- 2. 102 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Número 2 Introducción Las pacientes obstétricas críticamente enfermas reúnen características especiales al compararlas con la población general que ingresa a las uni- dades de cuidado intensivo (UCI) polivalentes, de acuerdo con la alteración de ciertas variables fisiológicas, así como con los cambios causados por la unidad fetoplacentaria, que pueden ser un factor importante de confusión en el abordaje y tratamiento de esta población. La prevalencia estimada de pacientes obstétricas en UCI para países desarrollados, oscila entre 1 a 9 en 1.000 embarazos y cerca del 2% de todas las admisiones a unidades de cuidado crítico, con una mortalidad en el rango del 12% al 20%. La prin- cipal causa de ingreso a la UCI es la preeclampsia severa y el choque secundario a hemorragia pos- tparto, a pesar de lo cual se evidencia un aumento en el porcentaje de ingresos por causas diferen- tes, debido a una creciente cantidad de gestantes que cursan con comorbilidades como enfermedad cardiaca congénita y adquirida, trasplantes de ór- ganos y enfermedades neurológicas. El concepto de cuidado crítico obstétrico ha demostrado tener un impacto importante no sólo en la reducción de la mortalidad sino en el análisis y la evaluación de la calidad en la atención materna. Incluso en Co- lombia se tienen series individuales publicadas por algunos centros con experiencia en la atención de las pacientes gestantes, pero no existe informa- ción que refleje un comportamiento nacional de las pacientes obstétricas en las UCI polivalentes. Diferentes reportes, tanto de mortalidad como de morbilidad materna, sugieren que el manejo de bases de datos nacionales podría permitir una mejor calidad de la información relacionada con el tema. Por esta razón, este estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de pacientes obstétricas críticamente enfermas en diferentes instituciones del país utilizando un sistema de in- formación estándar vía internet. Obstetric admissions to intensive care units in Colombia. A multicenter study in 17 institutions Abstract ObjeCtive: to determine the prevalence of obstetric admission in 17 intensive care units in Colombia. Design: an observational, cross-sectional (one-day point) prevalence study in 17 intensive care units in referral hospitals at 6 major cities of Colombia. Participants: critical care obstetric patients hospitalized at study centers in March 24, 2011. Intervention and variables of interest: to determine the prevalence of obstetric admissions and some characteristics such as age, main diagnosis and pregnancy status at the time of ICU admission. Results: there were 27/214 pregnant or postpartum critically ill patients hospitalized during One-day point prevalence (9.3%). The mean age was 27 ± 7.2 years, with a gestational age of 31.8 ± 7.5 weeks. 70.4% of all ICU admissions were secondary to a direct complication of pregnancy and the most common admission diagnosis was severe preeclampsia, followed by hemorrhagic shock. Median length of stay in ICU was 2 (range 1 to 15) days. COnClusiOn: the estimated proportion of obstetric admission in the country is higher than reported in other studies. Hypertensive disorders are the leading cause of admission to intensive care units in Colombia. A prospective longitudinal study is required to estimate a period prevalence of obstetric patients in ICU. KeywORDs: intensive care, obstetrics, prevalence, Colombia.
- 3. 103Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos... Rojas y cols Materiales y métodos Tipo de estudio Estudio observacional, de corte transversal, de prevalencia de punto, multicéntrico nacional en 17 instituciones ubicadas en seis ciudades prin- cipales de Colombia, de las cuales se tomaron los datos de las pacientes obstétricas hospitali- zadas o que ingresaron en una fecha específica (24 de marzo de 2011), a través de una base datos en Internet previamente diseñada. Las UCI participantes eran polivalentes, a excepción de dos que son obstétricas puras, de ahí que su información se analizó por separado. Para este estudio se envió un protocolo a los coordinadores de las unidades participantes que incluía cierta información de los ingresos obstétricos durante los cuatro meses previos al estudio, desde noviembre de 2010 hasta febre- ro de 2011, para su socialización y aceptación por los comités institucionales. De las historias clínicas se tomaron algunos datos demográfi- cos y de su estancia en UCI. Con esto se estable- ció una caracterización de las pacientes previa al estudio. Posteriormente se creó un aplicativo web en el que se consignó toda la información estanda- rizada requerida para el estudio de prevalencia de punto, garantizándose el anonimato de las participantes. Después de un periodo de prue- ba del aplicativo se programó y anunció a las instituciones la fecha del estudio para el 24 de marzo de 2011. Criterios de inclusión y exclusión Se tomaron los datos de todas las pacientes obstétricas hospitalizadas o que ingresaron desde las 12 antes de meridiano (a.m.) hasta las 12 pasado meridiano (p.m.) horas del mis- mo día. Sólo se excluyeron aquellas que ingre- saron por fuera de este tiempo. Se estableció la severidad de las pacientes de acuerdo con el sistema de clasificación de disfunciones SOFA (sepsis-related organ failure assesment). Se re- gistraron también los tratamientos instaurados a cada paciente en el momento de su ingreso. Variables analizadas Se definieron las variables más relevantes así: Paciente obstétrica: cualquier paciente con prueba de embarazo positiva independiente de la edad gestacional y puérpera hasta los 42 días. Patología de causa directa: aquellas compli- caciones del embarazo, parto y/o puerperio, sus intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o cadena de eventos resultantes de uno de ellos. Patología de causa indirecta: aquellas pato- logías preexistentes o que se desarrollan du- rante el embarazo y no obedecen a causas obstétricas directas, pero que son agravadas por éste. Indicación de ingreso a UCI: definida como falla respiratoria, disfunción orgánica múlti- ple (DOM), necesidad de drogas vasoactivas endovenosas (inotrópicos o vasodilatadores) y alteración del estado de conciencia. Preeclampsia: aquel trastorno hipertensivo durante el embarazo que se caracteriza por la presencia de proteinuria y afecta múlti- ples órganos. Eclampsia: presencia de una o más con- vulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos identificados. Síndrome HELLP: variante de la preeclampsia severa caracterizado por hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas. Choque séptico: estado de hipotensión defi- nido como presión arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg y/o diastólica (PAD) < 60 mm Hg inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administración de líquidos, asociada a signos de disfunción multiorgánica. Choque hipovolémico: estado fisiopatológico disparado por una falla en la entrega correcta de oxígeno a las células y perpetuado por la
- 4. 104 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Número 2 respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la concien- cia y ausencia de pulsos periféricos, secunda- rio a sangrado. Disfunción orgánica múltiple (DOM): enfer- medad progresiva caracterizada por fallo combinado de dos o más órganos, por lo general después de una lesión o en el posto- peratorio. Intervenciones: definidas como la necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasi- va), soporte vasoactivo (vasopresor o vasodi- latador), transfusiones, terapia de reemplazo renal, catéter de arteria pulmonar y uso de sulfato de magnesio. Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el progra- ma Epi Info™ del Center of Disease Control and prevention (CDC) versión 3.5.3. Se expresaron las variables en medidas de tendencia central y dispersión según fuera el caso; las variables cate- góricas se expresaron como medidas de frecuen- cia absoluta y proporciones (porcentajes). Para evaluar si la caracterización de la prevalencia de punto podría ser representativa de la población estudiada, se estableció una comparación de los datos de estas pacientes con los encontrados en la caracterización previa de las instituciones participantes (de noviembre a febrero de 2011). Para las diferencias de medias entre estos gru- pos se utilizó test exacto de Fisher y U de Mann Whitney para la comparación de medianas, y ji- cuadrado para las variables categóricas. Se esta- bleció un valor de significancia estadística para una p<0,05. Resultados Se registraron 136 pacientes obstétricas críti- camente enfermas admitidas en las unidades de cuidados intensivos participantes durante el embarazo o el puerperio en los cuatro me- ses previos al estudio, y 27 durante el día de prevalencia (24 de marzo de 2011). En esta fe- cha, de las 235 camas de UCI disponibles en las instituciones seleccionadas, se tuvo una ocu- pación de 214 (91,1%), con una proporción de pacientes obstétricas del 12,6% incluyendo las dos instituciones que contaban con unidad obstétrica, al excluir estas últimas, la prevalen- cia fue del 9,3% (20 pacientes). La media de edad fue de 27,7 ± 6,8 años y la edad gestacional de ingreso fue de 31,8 ± 7,5 semanas. La prevalencia por patologías fue del 8,8% para las directas y de 3,7% para las indi- rectas. Dentro del primer grupo, 13 (68,4%) se debieron a trastornos hipertensivos del emba- razo, seguidos por hemorragias del embarazo y sepsis obstétrica. De los ingresos por patologías indirectas, 3/8 (38%) se debieron a infecciones, todas de origen urinario y el porcentaje restan- te se agrupó dentro de otros diagnósticos (ta- bla 1). Al momento del estudio 9/27 pacientes (33,3%) estaban aún embarazadas y de las que se encontraban en puerperio sólo 3/27 tuvieron parto vaginal. Al comparar las variables demo- gráficas consideradas más relevantes en las pa- cientes ingresadas durante los dos periodos de tiempo se encontró que sólo la proporción de parto vaginal difería entre los grupos (p<0,05) (tabla 2). En términos generales, para los grupos de pa- tologías tanto directas como indirectas la prin- cipal indicación de ingreso a UCI fue la DOM y la necesidad de soporte vasoactivo (tabla 3). Las pacientes con THAE en su mayoría ingre- saron a las unidades en el puerperio, 6/13 con necesidad de manejo antihipertensivo IV, por unas cifras de PAS de 170,5 ± 11,5 mm Hg. El diagnóstico de síndrome HELLP completo estu- vo presente en 2 pacientes con THAE y en nin- guno de estos casos se utilizaron corticoides. Las intervenciones más importantes reportadas fueron el soporte vasoactivo, la ventilación me- cánica y las transfusiones; para todos los ca- sos del grupo de THAE, a excepción de uno, se usó sulfato de magnesio (tabla 4). Todas las pacientes que estaban bajo soporte ventilatorio (6/27) requirieron soporte inotrópico concomi- tante; de éstas, 2 recibieron como estrategia inicialmente la ventilación mecánica no inva- siva, ambas por edema pulmonar asociado a
- 5. 105Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos... Rojas y cols preeclampsia severa. Al comparar los datos ob- tenidos de la gasometría arterial de las pacientes que requirieron soporte ventilatorio de aquellas que no, se encontró que el único parámetro tabla 1. Diagnósticos de ingreso agrupados por causas directas o indirectas. tabla 2. Comparación de las variables principales de las pacientes obstétricas críticamente enfermas. Diagnóstico de ingreso Casos reportados prevalencia de punto marzo 2011 (n=27) Casos reportados noviembre 2010-febrero 2011 (n=136) Causas directasa : 19 (70,3) 115 (84,5) THAEb 13 88 Hemorragia del embarazo 5 16 Sepsis obstétrica 1 11 Causas indirectasa 8 (29,7) 21 (15,4) Infecciosa 3 9 Neurológica 2 0 Respiratoria 1 4 Hematológica 1 3 Trauma 1 0 Cardiaca 0 3 Otras causas 0 3 Casos reportados noviembre 2010-febrero 2011 (n=136) Casos reportados prevalencia punto marzo 2011 (n=27) Edad en añosa 27,1 ± 7,2 27,7 ± 6,8 Ingreso embarazadab 35 (21,4) 9 (33,3) Semanas de edad gestacional 32,5 ± 7,4 31,8 ± 7,5 Parto vaginalb,c 59 (36,1) 3 (11,1) Días de estancia en UCId,e 3 (1-67) 2 (1-15) Diagnóstico Causas directasb 19 (70,3) 115 (84,5) Causas indirectasb 8 (29,7) 21 (15,4) a Frecuencias absolutas (porcentajes), b THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo. a Media con desviación estándar. b Frecuencias absolutas (porcentajes). c Valor de p<0,05. d Mediana con rango mínimo y máximo. e UCI: unidad de cuidados intensivos. significativamente diferente fue la PaO2 /FiO2 (ta- bla 5). El SOFA promedio al ingreso fue de 2,6 ± 2,2 y la mediana de estancia en UCI fue de 2 (rango 1 a 15) días. De las pacientes ingresadas
- 6. 106 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Número 2 aun embarazadas, en 5/9 pacientes se describió algún sistema de vigilancia fetal (monitoreo fetal continuo), a una edad gestacional promedio de 29,9 ± 7,4. No se registró ningún desenlace pe- rinatal en el día del estudio, así como tampoco ninguna muerte materna. tabla 3. Indicación de ingreso a UCI para las pacientes obstétricas día de prevalencia por patología directa e indirecta. tabla 4. Intervenciones realizadas en cuidados intensivos por patologías directas e indirectas. tabla 5. Comparación gases arteriales entre pacientes obstétricas críticamente enfermas. Gases arteriales No ventiladas: n=21 Ventiladas: n=6 pHa 7,4 ± 0,06 7,39 ± 0,08 PaO2 (mm Hg) 107,4 ± 43,6 70,4 ± 40,9 PaCO2 (mm Hg) 28,0 ± 3,0 30,8 ± 3,3 HCO3 mmol/L 17,3 ± 2,9 19,6 ± 4,3 PaO2 /FiO2 b (mm Hg) 389,4 ± 144,4 191,1 ± 66,6 Indicación de UCI Patologías directas: n=19 Falla respiratoria DOMb Uso de vasoactivos IV Alteración del estado de conciencia THAEa : n=13 3 10 7 1 Hemorragias del embarazo: n=5 0 3 2 1 Sepsis obstétrica: 1 1 1 1 0 Patologías indirectas: n=8 2 4 4 2 Intervención Patologías directas: n=19 Ventilación mecánica Vasoactivos Transfusiones Sulfato de magnesio THAEa : n=13 3 7 3 12 Hemorragias del embarazo: n=5 0 2 1 b N/A Sepsis obstétrica: 1 1 1 0 N/A Patologías indirectas: n=8 2 4 0 N/A a THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo.b DOM: disfunción orgánica múltiple. a THAE: trastornos hipertensivos asociados al embarazo. b N/A: no aplica. a Media con desviación estándar, b Valor de p<0,05. Discusión De acuerdo con el conocimiento de los autores, este es el primer estudio multicéntrico realizado en Colombia que busca identificar las pacientes embarazadas críticamente enfermas. El ingreso
- 7. 107Admisiones obstétricas a unidades de cuidados intensivos... Rojas y cols de pacientes embarazadas a unidades de terapia intensiva viene reportándose de manera creciente desde hace más de 15 años en Europa, Asia, Áfri- ca, Norteamérica, e incluso en Suramérica, pero todos estos reportes son individuales y de institu- ciones de referencia, que no pueden ser inferidos como un comportamiento nacional; aun así, la prevalencia descrita por nuestro estudio es noto- riamente superior a la registrada en la mayoría de la literatura publicada tanto en países desarrolla- dos con una prevalencia tan baja como de 0,7%, como en países de África con 2,2%. Desde hace varios años el Reino Unido ha venido consideran- do el uso de los registros nacionales de pacientes en las unidades de cuidados intensivos como una estrategia para estimar de manera más exacta el comportamiento de los ingresos obstétricos a estas unidades, permitiendo incluso evaluar los índices predictivos de mortalidad para estas pa- cientes, como lo ha propuesto la Organización Mundial de la Salud. Al evaluar las características de las pacientes admitidas en el momento del estudio, sólo la proporción de partos vaginales fue significativamente diferente al comparar con lo caracterizado previamente, lo que no permite hacer observaciones al respecto. Por otro lado, las publicaciones de otros autores, el número de pacientes ingresadas aun en embarazo en nues- tro estudio es mucho mayor que el descrito por Cheng y colaboradores, lo que demuestra la pre- valencia creciente de admisiones por causas in- directas, preexistentes o incluso incidentales con la gestación, que no se resuelven con la termina- ción del embarazo y que se presentan a edades gestacionales lejos de la viabilidad fetal. La DOM fue el criterio de ingreso más utilizado en nuestro estudio para el ingreso de las pacientes, en una proporción muy superior a la reportada en otros estudios realizados en países como Colombia. Este se ha considerado como el parámetro más prometedor y sensible para identificar pacientes obstétricas gravemente enfermas ; es por esto que en nuestro estudio se consideró la definición de estas como clave para establecer los criterios que se tomaron en las diferentes instituciones participantes. La emergencia hipertensiva es una indicación de admisión a UCI prevalente en nues- tro estudio, con cifras de tensión registradas en rangos de alto riesgo para desenlaces adversos en trabajos previos, y cuya subestimación es con- siderada recientemente como uno de los errores claves al analizar la mortalidad materna asociada a preeclampsia severa. A pesar de los pocos casos registrados de síndrome HELLP el día del estudio, se puede resaltar, de acuerdo con lo encontrado, que la evidencia no avala la utilización de esteroi- des en los diferentes grados de severidad de esta enfermedad. En algunas series de pacientes obs- tétricas se ha descrito la ventilación mecánica; en el nuestro el número de pacientes ventiladas es inferior a los reportados por Afessa y Olarra (45% y 35% respectivamente). A pesar de ello es interesante describir que dos de estas pacientes desarrollaron edema pulmonar por preeclampsia severa y fueron tratadas con ventilación mecáni- ca no invasiva, estrategia ya planteada en estu- dios previos como una opción en este escenario, y, por otra parte, la presencia de hipoxemia signi- ficativa en nuestro grupo ventilado, descrita por otros autores como un parámetro muy sensible a tener en cuenta dentro del soporte ventilatorio, en donde un valor de PaO2 < 70 mm Hg sería inaceptable debido al impacto que niveles como estos generarían en la cantidad de oxígeno pre- sente en la placenta y de manera directa sobre la cantidad liberada a través de ella, a pesar de la afinidad aumentada de la hemoglobina fetal por éste. En lo que respecta a la vigilancia fetal, todas las pacientes ingresadas a terapia intensiva aun embarazadas y con edades gestacionales consi- deradas viables tenían vigilancia fetal continua. Si bien no se ha descrito un método estándar pa- ra la vigilancia del feto en pacientes críticamente enfermas, publicaciones relacionadas con el te- ma proponen que de acuerdo con una serie de variables implicadas como la edad gestacional, entre otras, la evaluación de la frecuencia cardia- ca fetal, en especial las desaceleraciones y la pér- dida de variabilidad, así como el inicio súbito de actividad uterina, podrían ser interpretadas como signos tempranos de hipovolemia y deterioro del estado de la gestante en condición crítica, por lo que la monitorización continua fetal supondría no solo un buen parámetro de evaluación fetal sino también materno.
- 8. 108 Acta Colombiana de Cuidado Intensivo Volumen 14 Número 2 Este estudio tiene varias limitaciones. El hecho de que se haya realizado en un solo día puede im- plicar sesgos por cambios eventuales en la pobla- ción, en periodos previos o posteriores al estudio, compensado en parte por la comparación reali- zada con la serie previa al estudio. Tampoco se permite estimar mortalidad en el grupo evaluado puesto que si bien no se presentó ninguna muer- te en el día del estudio algunas de estas pacientes pudieron fallecer en días posteriores; sin embar- go, el estudio muestra una caracterización única en Colombia y en países con condiciones simi- lares al nuestro, buscando incentivar la creación de un sistema unificado de información nacional que incluya el registro de los ingresos obstétricos a unidades de terapia intensiva, además de pa- rámetros clínicos, definidos dentro del concepto de morbilidad materna extrema (MME), que per- mitan auditar un mayor número de casos que los reportados en las muertes maternas y establecer así estándares de práctica rutinaria en las UCI y de calidad de la atención obstétrica en general. Agradecimientos Los autores agradecen el apoyo del estudiante de pregrado de la Facultad de Medicina de la Uni- versidad de Cartagena, Richard Adie Villafañe. Conflicto de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Bibliografía 1. Karnad DR, Guntupalli KK. Critical illness and pregnancy: review of a global problem. Crit Care Clin. 2004; 20 (4): 555-76, vii. 2. Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22 (5): 801-23. 3. Baskett TF, Sternadel J. Maternal intensive care and near- miss mortality in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105 (9): 981-4. 4. Hazelgrove JF, Price C, Pappachan VJ, Smith GB. Multicen- ter study of obstetric admissions to 14 intensive care units in southern England. Crit Care Med. 2001; 29 (4): 770-5. 5. Lapinsky SE, Kruczynski K, Slutsky AS. Critical care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152 (2): 427-55. 6. Simpson LL. Maternal cardiac disease: update for the clini- cian. Obstet Gynecol. 2012; 119 (2 Pt 1): 345-59. 7. Wagaarachchi PT, Fernando L. 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