Macro y micro

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Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl. 2) 13-17
ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Artículo

Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes
C. Ortiz Leyba*, V. Gómez-Tello** y C. Serón Arbeloa***
*Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. **Clínica Moncloa. Madrid. ***Hospital San Jorge. Huesca.

Resumen

REQUERIMENTS OF MACRONUTRIENTS
AND MICRONUTRIENTS

Los pacientes críticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energéticos, en las que
intervienen la situación clínica, el tratamiento aplicado y
el momento evolutivo. Por ello, el método más adecuado
para el cálculo del aporte calórico es la calorímetria indirecta. En ausencia de la misma, puede recurrirse al empleo de fórmulas como la de Harris-Benedict, aunque sin
utilizar de factores de corrección tan elevados como los
recomendados con anterioridad, con el fin de evitar
aportes hipercalóricos. El aporte de una cantidad calórica fija (comprendida entre 25-30 Kcal/Kg/dia) es adecuado para la mayoría de los pacientes críticos.
La administración de carbohidratos debe tener un límite máximo de 5 g/Kg/día. Deben controlarse los niveles de glucemia plasmática con el fin de evitar la hiperglucemia. Respecto al aporte de grasa, el límite máximo
debería ser el de 1,5 g/Kg/día. El aporte proteico recomendado se encuentra entre 1,0 y 1,5 gr/Kg/dia, en función de las características de la situación clínica.
Debe prestarse una atención especial al aporte de micronutrientes, un aspecto que habitualmente es infravalorado. En este sentido, existen datos para considerar
que algunos oligoelementos, como Zn, Cu, Mn, Cr, Se,
Mo, y algunas de las vitaminas (A,B,C,E) son de gran
importancia para los pacientes en situación crítica, aunque los requerimientos específicos para cada uno de ellos
no han sido establecidos.

(Nutr Hosp 2005, 20:13-17)
Palabras clave: Macronutrientes. Micronutrientes. Carbohidratos.

El aporte de los requerimientos energéticos y proteicos a los pacientes críticos es complejo dado que
debe tener en cuenta tanto las circunstancias clínicas

Correspondencia: Juan C. Montejo González
Medicina Intensiva, 2ª planta
Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid
Avda. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid.
E-mail: jmontejo.hdoc@salud.madrid.org

Abstract
Critically ill patients have important modifications in
their energetic requirements, in which the clinical situation,
treatment applied and the time course take part. Thus, the
most appropriate method to calculate the caloric intake is
indirect calorimetry. When this test is not available, calculations such as Harris-Benedict’s may be used, although
not using the so high correction factors as previously recommended in order to avoid hypercaloric intakes. The intake of a fixed caloric amount (comprised between 25-30
Kcal/Kg/min) is adequate for most critically ill patients.
Carbohydrates intake must be of 5 g/kg/day) maximum. Glucose plasma levels must be controlled in order
to avoid hyperglycemia. With regards to fat intake, the
maximum limit should be 1.5 g/kg/day. The recommended protein intake is 1.0-1.5 g/kg/day, according to the
clinical situation characteristics.
Special care must be taken with micronutrients intake, an issue that is many times undervalued. In this sense, there are data to consider some micronutrients such
as Zn, CU, Mn, Cr, Se, Mo and some vitamins (A, B, C,
and E) of great importance for patients in a critical condition, although specific requirements for each one of
them have not been established.

(Nutr Hosp 2005, 20:13-17)
Key words: Macronutrients. Micronutrients. Carbohydrates.

del paciente como su momento evolutivo. La primera
fase del proceso es la del cálculo de las necesidades
nutricionales de cada paciente para, en una fase posterior, proceder a la distribución del aporte calórico entre los tres componentes del mismo: proteinas, hidratos de carbono y grasas. Es importante considerar no
sólo el aspecto cuantitativo del aporte de estos macronutrientes sino la calidad del mismo, seleccionando
entre las diversas posibilidades disponibles.
El papel de los micronutrientes, hasta hace poco
considerado de segundo orden, se muestra cada día
más importante en los pacientes críticos.

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1. ¿Que métodos son aceptables para calcular los
requerimientos energéticos en los pacientes
críticos?
1.1. Calorimetría Indirecta
Es el método considerado, en la clínica, como el
“patrón oro”1,2. Presenta varios problemas (equipamiento costoso, tiempo para realizar las mediciones,
experiencia) y no está disponible en todas las Unidades. Además, intenta predecir el gasto energético total
a partir de mediciones entre 5 y 30 minutos3, 4 , habiéndose demostrado variaciones del mismo de hasta el
20% a lo largo del día. De esta forma deberemos añadir un 15-20% al gasto energético en reposo para calcular el gasto energético total. Más exacto es mantener las mediciones durante 24 para conocer el gasto
energético total5, 6.
1.2. Método de Fick
Es un método alternativo para el cálculo del gasto
energético a partir de la medición del gasto cardiaco,
la concentración de hemoglobina y la concentración
de O2 en sangre arterial y venosa mezclada, por lo que
se necesita tener insertado un catéter de termodilución. En la literatura médica, mientras unos trabajos
evidencian una alta correlación con la calorimetría indirecta7, 8, otros no la encuentran9.
Método de Fick para el cálculo del Gasto energético
(GE)
GE = GC x Hb (Sa O2 – Sv O2) 95,18
donde:
–
–
–
–

GC: gasto cardiaco
Hb: concentración de hemoglobina sanguínea
Sa O2: saturación arterial de oxígeno
Sv O2: saturación venosa de oxígeno

1.3. Métodos de estimación del gasto energético
Existen en la literatura más de 200 fórmulas para
estimar el gasto energético, sin que ninguna de ellas
haya demostrado una buena correlación con las mediciones realizadas mediante calorimetría indirecta.
Aquí se exponen algunas de las más empleadas:
Harris-Benedict10:
GEB (Gasto energético basal)
Hombres;
GEB= 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5.003 x altura
en cm) - (6.775 x edad)
Mujeres:
GEB = 655.1 + (9.563 x peso en kg) + (1.850 x altura en cm) - (4.676 x edad)
Frankenfield11:
GE = 1000 + 100(Volumen espirado) + 1,3 (Hb) +
300 (Sepsis SI =1; NO = 0)

14

Irenton-Jones revisada12:
Respiración espontánea;
GE = 629 – (11 x edad) + (25 x kg) – (609 x O(Presente = 1; Ausente = 2))
O: Obesidad superior al 30% del peso ideal o Indice de masa corporal > 27 kg/m2.
Con Ventilación mecánica
GE = 1784 – (11 x edad) + (5 x kg) + [244 x Sexo
(Hombre = 1; Mujer = 0)] + [239 x Trauma (SI = 1;
NO = 0)] + [804 x quemadura (SI = 1; NO = 0)]
La correlación entre el gasto energético medido por
calorimetría indirecta y el calculado mediante alguna
de las fórmulas existentes no es buena13 ya que no contemplan las múltiples variables de los pacientes críticos. Cuando se compara14 en pacientes críticos la medición del GE por calorimetría indirecta frente al método
de Fick y a las estimaciones basadas en las fórmulas de
Irenton-Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict,
se aprecia que existe una pobre correlación con el gasto energético medido, con una sobrevaloración en el
80% de los cálculos, llegando a la conclusión de que
los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que ha servido de base para dichas formulas.
2. ¿Cuál es el aporte energético requerido en los
pacientes críticos?
Estudios15 sobre pacientes con politraumatismo y
buen estado nutricional previo, encuentran que aportes isonitrogenados y con aporte calórico superior,
igual o inferior al gasto energético en reposo no previenen el catabolismo proteico, sugiriendo, de acuerdo
con otros estudios16, 17 que no parece necesario aportar
todo el gasto energético medido, al menos durante las
primeras fases del estrés, ya que no se consigue disminuir las pérdidas nitrogenadas con aportes calóricos
por encima del mismo, produciéndose depósitos de
grasas y apareciendo complicaciones metabólicas secundarias a la sobrealimentación.
En pacientes en los que se determine el gasto energético mediante calorimetría indirecta, se recomienda
comenzar con un aporte energético alrededor del 80%
durante los primeros 7-10 días tras la fase de estabilización, dado lo próximos que están el gasto energético
en reposo y el gasto energético total durante esta primera fase 18, 19. Posteriormente se debería aumentar el
aporte energético pero sin sobrepasar en las primeras
semanas el 120-130% del gasto energético medido,
dado el aumento del mismo durante la segunda semana y la fase de convalecencia20. En pacientes con desnutrición previa importante y sin altos niveles de agresión se pueden utilizar aportes en el rango más alto.
En pacientes donde no se pueda medir el gasto
energético son aplicables las recomendaciones de la
ACCP 21 y de la ASPEN 22. Estas Recomendaciones
abarcan todo tipo de paciente crítico, estando contempladas diferentes situaciones clínicas y metabólicas,
por lo que no son muy ajustadas.

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Una recomendación válida sería la de aportar una
cantidad de 25-30 kcal / kg de peso. El peso a utilizar
debería ser el previo a la agresión (ya que se han encontrado variaciones importantes del mismo como
consecuencia de la reanimación inicial) o el peso ajustado en caso de obesidad23.
La AGA24 recomienda que el aporte energético se
haga en relación al Indice de Masa Corporal según la
Tabla I.
El aporte energético puede hacerse también en relación al aporte nitrogenado. La proporción calNP/gN
media es de 110-130 cal/gN. No obstante, si el paciente se encuentra en grados de estrés avanzados, con
presencia de disfunción multiorgánica, esta relación
puede descender hasta 80 cal/gN. Esta práctica, sin
embargo, es desestimada por algunos autores
3. ¿Qué cantidad de carbohidratos y cuales hay
que aportar en el paciente crítico?
La glucosa continúa siendo el principal substrato
calórico en el paciente crítico en general, aún cuando
en algunas situaciones de agresión la fuente energética
sea mixta (hidratos de carbono y grasa). Los hidratos
de carbono constituyen entre el 50 y el 70% de las calorías no proteicas en el metabolismo. Una perfusión
de glucosa a 4 mg/kg/min sólo suprime la neoglucogénesis al 50% y además suprime el catabolismo proteico en un 10%-15%; por lo tanto se recomienda que el
aporte de glucosa no sobrepase el valor de 5 g/kg/d.
El aporte de glucosa debe ajustarse para intentar
que los niveles de glucemia sean inferiores a 140
mg/dL, recurriendo a la administración de la cantidad
necesaria de insulina. Esta recomendación estaría basada en los resultados de algunas publicaciones que
indican una mayor morbi-mortalidad en los pacientes
que tienen niveles de glucemia elevados25, aunque es
cierto que el valor óptimo de glucemia en pacientes
críticos está aún por definir.
En la nutrición enteral se administran otros azúcares más complejos (disacáridos, maltodextrinas, almidones) en los que se suele buscar aquellos con menor
índice glucémico.

Tabla I
Recomendación para el aporte energético en función del
índice de masa corporal (según la AGA24)
Índice de Masa Corporal
(kg/m2)

Necesidades energética
(kcal/kg/d)

< 15
15-19
20-29
≥ 30

35-40
30-35
20-25
15-20
(sin exceder de
2000 kcal/d en pacientes
críticos)

Requerimientos de macronutrientes y
micronutrientes

4. ¿Qué cantidad de lípidos y cuales hay que
aportar en el paciente crítico?
Dado que en el hombre no existe la desaturasa hepática, que produce las series de ácidos grasos n-3 y n6, tanto el ácido linoleico como el linolénico son ácidos grasos esenciales. El aporte de lípidos es, por
tanto, imprescindible para evitar el déficit de ácidos
grasos esenciales (debe aportarse al menos un 2% de
las calorías en forma de ácido linoleico y un 0,5% como ácido linolénico) y para mantener la estructura de
las membranas celulares y la función de éstas en la
modulación de las señales intracelulares26. El déficit
de ácidos grasos esenciales se detecta con la medición
del índice triene/tetraene, cuyo valor normal es >0,4.
En el soporte nutricional se emplean actualmente
triglicéridos de cadena larga (TCL) pertenecientes a
las series n-3, n-6 y n-9, bien de manera individual o
en combinación con triglicéridos de cadena media
(TCM) en una mezcla física 50:50, o como lípidos estructurados.
Se deben aportar lípidos alcanzando hasta el 40%
del aporte calórico no proteico. La cantidad mínima
sería la de 1 g/kg/d, con el fin de evitar déficit de ácidos grasos esenciales. El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1,5 g/kg/d. Si se administran en
forma de TCL es preferible utilizar soluciones con
concentración al 30% o al 20% en lugar de las concentraciones al 10%, debido a una relación
fosfolípidos/triglicéridos más adecuada en las soluciones de mayor concentración. Los lípidos intravenosos
deben administrarse en infusiones prolongadas en lugar de en infusiones de corta duración, con el fin de
evitar las complicaciones pulmonares que han sido
descritas27. El aporte de lípidos debe suspenderse si los
niveles plasmáticos de triglicéridos son superiores a
400 mg/dL.
5. ¿Qué cantidad de proteínas hay que aportar al
paciente crítico? ¿Cuáles son las características
ideales del aporte proteico?
El paciente crítico es un paciente hipercatabólico
que presenta intensa destrucción proteica. Por tanto el
aporte proteico es absolutamente necesario.
Aunque las pérdidas nitrogenadas puedan ser muy
altas, especialmente en pacientes traumatizados y quemados, no se recomiendan aportes muy elevados dado
que ello podría conducir a un aumento de la degradación proteica neta. (Un aporte de 1,5 g/kg/d reduce el
catabolismo proteico en un 70%, pero si se incrementa
a 2,2 g/kg/d la degradación proteica neta se ve incrementada). Por tanto parece que la elevación del aporte
proteico por encima de un determinado nivel crítico
incrementaría la tasa de catabolismo28 .
El 15-20% de las calorías totales diarias deben ser
dadas en forma de proteinas. Debe iniciarse con aportes de 1,2-1,5 g/kg/d , ajustándose de acuerdo con
controles periódicos de balance nitrogenado y cam-

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bios en la urea plasmática. El aporte proteico puede
incrementarse en situaciones de aumento de pérdida
proteica, como sería el caso de los pacientes con quemaduras, heridas abiertas, nefropatía o enteropatía con
pérdida proteica. En la Tabla II se recogen las recomendaciones para el aporte proteico en función de la
situación clínica (según la AGA).
Existen diferentes soluciones de aminoácidos que
pueden ser utilizadas en la nutrición parenteral del paciente crítico: soluciones estándar, soluciones enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada, fórmulas hepáticas. Respecto a la nutrición enteral, el
aporte puede llevarse a cabo mediante proteínas intactas, hidrolizados proteicos, aminoácidos libres o mezclas de todos ellos en diferentes proporciones. Los criterios para la elección de una determinada
formulación de aminoácidos o de la forma de las proteínas que deben ser aportadas no han sido establecidos con claridad.

Respecto al Cu, se considera que aportes de 2-3
mg/d podrían ser suficientes en los pacientes que reciben nutrición enteral30. No obstante, hay que tener en
cuenta que existen situaciones, como la sepsis y el
trauma, donde los valores plasmáticos de Cu se encuentran elevados en las fases inciales.
Otros elementos traza que debieran incorporarse al
soporte nutricional son el manganeso (0,8 mg/d), el
cromo (0,1 mg/d), el selenio (hasta120 mg/d) y el molibdeno.
Respecto a las vitaminas, se consideran imprescindibles los aportes de vitamina A, complejo B, C y E31.
No obstante, los requerimientos de vitaminas no están
establecidos para la nutrición artificial del paciente
crítico. Las diferentes recomendaciones publicadas
(AMA-NAG, RDA, ASPEN32) podrían infravalorar
las necesidades de vitaminas para estos pacientes.

6. ¿Qué aporte electrolítico se precisa en pacientes
críticos?

• El gasto energético de los pacientes críticos debe
ser medido mediante calorímetria indirecta contínua (A). La calorimetría indirecta realizada de
modo discontínuo, (en periodos de 30 minutos al
día) se considera también un método válido (B).
• Debe tenerse en cuenta que el uso del método de
Fick o de otros métodos de estimación del gasto
energético no presenta una buena correlación con
el gasto energético medido mediante calorimetría
indirecta (C).
• El cálculo de las necesidades energéticas en los
pacientes críticos puede basarse en la medición
del gasto energético por calorimetría indirecta
(B).
• El cálculo de las necesidades energéticas en los
pacientes críticos puede basarse en la utilización
de fórmulas para la estimación del gasto energético (C).
• Se considera adecuado un aporte energético de
25-30 Kcal/kg de peso (considerando el peso habitual previo del paciente o el peso ideal en pacientes obesos).
• El aporte de glucosa es necesario en los pacientes
críticos (A)
• Se recomienda que la cantidad de glucosa aportada sea inferior a 5 g/Kg/dia (B).
• Se recomienda un aporte energético mixto hidratos de carbono/grasas (A).
• El aporte de grasas no debe exceder la cantidad
de 1,5 g/kg/d (C).
• El aporte de proteinas es necesario en los pacientes críticos (A)
• La cantidad del aporte proteico debería encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/Kg/dia, en función de la situación clínica del paciente (C).
• No pueden establecerse recomendaciones sobre
el tipo de solución de aminoácidos (nutrición parenteral) o sobre la forma de las proteínas (nutrición enteral) (B).

Recomendaciones

Son imprescindibles los aportes de K, Mg, y P para
mantener los niveles normales y para evitar situaciones potencialmente letales, especialmente la aparición
de arritmias malignas.
7. ¿Qué vitaminas y elementos traza se consideran
necesarios y cuáles esenciales en el paciente
crítico?
Se desconoce, por el momento, cuales y en qué cantidad son necesarios.
Se considera que el Zn es necesario para el proceso reparador de las heridas y que su déficit acarrea diferentes aspectos de inmunocompetencia. En
situaciones de agresión, es necesario añadirlo en
cantidades elevadas en la nutrición artificial. Pueden administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte
de 4,5-6,0 mg/d, más un suplemento de 12,2 mg/d
si el paciente presenta pérdidas intestinales importantes, debe ser suficiente. Un exceso de aporte de
Zn puede producir interferencias en el metabolismo
del Cu29.

Tabla II
Recomendación para el aporte proteico en nutrición
parenteral, en función de la situación clínica
(según la AGA 24)
Situación clínica

Necesidades proteicas diarias
(g/kg de peso ideal/d)

Normal
Estrés metabólico
Fracaso renal agudo sin dialisis
Hemodialisis

16

0,8
1,0-1,5
0,8-1,0
1,2-1,4

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• Dentro del aporte de electrolitos, se considera imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fósforo (A).
• Existen datos para considerar que algunos elementos traza (Zn, Cu,Mn, Cr, Se, Mo) y algunas vitaminas (A,B,C,E) son importantes para los pacientes
en situación crítica. No obstante, los requerimientos
de los mismos no han sido establecidos (C).
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