III - Desarrollo motor normal
- 1. Asignatura: FISIOTERAPIA INFANTIL Profesora: Lcda. SOFÍA RUIZ R. Unidad III DESARROLLO SENSOROMOTRIZ NORMAL El desarrollo consiste en la adquisición progresiva de las capacidades motoras y cognoscitivas durante la infancia. Dichas capacidades podemos dividirlas en cinco áreas principales, como son: motor grueso, motor fino/adaptativo, personal/social, del lenguaje y cognoscitivo. Los recién nacidos (R.N.) atérmino normales llegan al mundo con capacidad para responder a estímulos visuales, auditivos, olfatorios, orales y táctiles. Existen dos patrones de movimientos que se han dividido en reflejos primitivos y reacciones posturales. Los reflejos primitivos se establecen a través del tronco cerebral y consisten en respuestas motoras involuntarias que surgen ante los estímulos periféricos adecuados. Estos reflejos están presentes ya al nacer y desaparecen durante los primeros seis meses de vida. Algunos autores mencionan que el desarrollo motor normal está relacionado con la supresión de estos reflejos. También mencionan que la persistencia o reaparición pueden indicar la existencia de lesiones encefálicas. Algunos investigadores calculan que existen más de 70 reflejos primitivos y reacciones posturales. Áreas principales en la valoración del desarrollo: • Habilidades motoras gruesas: Son movimientos globales de músculos grandes (por ejemplo, sentarse, caminar, correr). El objetivo fundamental del desarrollo motor es la marcha. El primer paso hacia este objetivo consiste en el control de la cabeza. • Habilidades motoras finas: Las capacidades motoras finas y adaptativas consisten en el uso de los músculos pequeños de las manos, la habilidad para manipular objetos pequeños, la capacidad para resolver problemas y la coordinación ojo-mano. El desarrollo de la presión con pinza de dos dedos es el objetivo más importante de este desarrollo durante el 1er año. • Habilidades del lenguaje: Abarca la audición, la comprensión y el uso del lenguaje. La capacidad de comunicación mediante el lenguaje es una habilidad específica del ser humano. El habla se refiere a la producción de sonidos, mientras que el lenguaje implica tanto comprensión como expresión. Para el desarrollo del habla y el lenguaje, es necesario que la audición sea normal. • Habilidades personales/sociales: Implica la socialización y la capacidad para atender a las necesidades personales. Estas habilidades permiten que un niño establezca interacciones y responda al mundo que lo rodea. La sonrisa social espontánea aparece a las 6 semanas de edad y a ella sigue una sonrisa social discriminativa, a los 6 meses. A los 7 meses se desarrolla la ansiedad ante extraños, en el momento en que comienzan los juegos y sobre todo los cantos. • Habilidades cognoscitivas: Comprenden la habilidad para usar procesos mentales superiores como comprensión, memoria y razonamiento lógico, que permiten al niño pensar, razonar, resolver problemas y conocer su entorno. El concepto de permanencia o constancia del objeto, la toma de conciencia de que los objetos pueden existir aun cuando no pueda verlos, se desarrolla hacia los 7 a 9 meses. El conocimiento del tiempo es mucho más tardío. El concepto de "hoy" se desarrolla hacia los 24 meses, el de "mañana" a los 30 y el de "ayer", a los 36 meses. Características principales del desarrollo • El desarrollo es continuo: En cada etapa infantil siempre existen cambios que no tienen detenciones, siempre existen funciones que están cursando hacia una mayor complejidad. Incluso en niños con alteraciones del desarrollo, se esperan cambios día a día en diferentes áreas. 1
- 2. • El desarrollo es progresivo: De no mediar patología, el sistema nervioso experimenta cambios que generan mejoría de funciones que permiten mayor adaptabilidad. En el desarrollo del tono por ejemplo, se pasa de la hipertonía del recién nacido a un tono menor que permita la posición sentado y a una optimización de la motricidad de las extremidades. • El desarrollo es irreversible: Los avances ya adquiridos no se pierden, lo que permiten seguir instalando nuevas funciones sobre avances previos ya consolidados. La adquisición de la palabra con intención comunicativa alrededor del año, no se pierde aunque exista una estimulación poco intensa. A causa de este fenómeno es posible la aparición de la frase y formas más complejas de comunicación. En lo motor, habilidades como chutear una pelota o pedalear en una bicicleta están presentes aún después de largos períodos sin ejercitación. • El desarrollo tiene una secuencia fija: Para que aparezca una función determinada se requiere la adquisición previa de una función de base. Esto es lo que genera una secuencia fija. Así, en el área motora aparece primero la posición sentada sin apoyo, el pivoteo sobre la pelvis, luego la postura de pie con apoyo, la postura sin apoyo y al final, la marcha. Las inconsistencias al tomar datos anamnésicos sólo tienen que interpretarse como olvido de las madres de los detalles de la maduración de funciones determinadas. Es posible detectar diferentes velocidades de las etapas de la secuencia, pero la secuencia es la misma de un niño a otro. • Las características del desarrollo persisten por una generación: En cada niño e individuo, existen características propias de un desarrollo. Son variables la intensidad, la cualidad, la persistencia de funciones determinadas en un sujeto. En las generaciones siguientes no necesariamente persisten las características previas. Así por ejemplo, una especial musicalidad o el desarrollo de algunas habilidades cognitivas no tienen necesariamente que aparecer en hijos o nietos. Principios del desarrollo Cuando se evalúa el desarrollo de un niño en situación de normalidad o de enfermedad es conveniente tener en cuenta algunos principios de la maduración del sistema nervioso: • La velocidad cambia en etapas: Existen etapas del desarrollo donde se producen grandes cambios en diferentes funciones, alrededor del año de vida. Así, aparecen el lenguaje y la marcha y se inician los primeros procesos cognitivos. También, en la adolescencia, el desarrollo avanza con gran velocidad en lo social en lo cognitivo y en lo afectivo. Por otro lado, en el período preescolar la velocidad es menor y existe a veces la dificultad para discriminar entre un niño con leve retraso y un niño con velocidad normal de desarrollo. • La velocidad del desarrollo normal es diferente de un niño a otro: Siempre hay que tener en cuenta una variabilidad del desarrollo entre un niño y otro, aun con estimulación similar, como ocurre en el caso de hermanos. Lo importante es que alcancen metas finales parecidas, considerando que pueden hacerlo a velocidades distintas. • La velocidad es diferente de un área a otra en una etapa dada del desarrollo: Si consideramos un lactante, éste evoluciona con gran velocidad en el área motora hasta alcanzar la marcha y la pinza madura. La velocidad de los logros cognitivos es menor si se la considera comparativamente con el área motora. En la edad escolar, el área cognitiva avanza rápidamente y, con menor velocidad, el área motora. • El desarrollo progresa en dirección céfalo caudal: Funciones precoces y complejas como la visión, la audición, la succión y la deglución se desarrollan en el cráneo en un momento en que a distal existen sólo movimientos gruesos con poca coordinación. • El desarrollo tiene como base la maduración del sistema nervioso: La evolución clínica del desarrollo se asienta en procesos que van ocurriendo en el encéfalo: la migración neuronal, el aumento de la arborización dendrítica, la mielinización y la mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral. • El desarrollo no es paralelo al crecimiento: Crecimiento y desarrollo son dos procesos diferentes. Dentro de ciertos rangos posible que el crecimiento evolucione lentamente sin afectar 2
- 3. la velocidad del desarrollo funcional y anatómico del sistema nervioso. En casos de desnutrición grave puede verse afectado el desarrollo, aunque en estas situaciones es habitual que exista también una deficiente estimulación en varias áreas, producto de marginalidad cultural, social y económica. 3
- 4. Factores que afectan el desarrollo 1. Factores biológicos: • Factores genéticos: En cada evaluación debe tenerse en cuenta el patrón genético familiar. Ciertas características de la maduración son propias de la carga genética, como pequeñas demoras en la aparición del lenguaje, cierto grado de hiperactividad o habilidades cognitivas. También es importante considerar el patrón genético individual: existen niños que se apartan de las características básicas del desarrollo de sus hermanos sin que ello constituya una anormalidad. Uno de los aspectos más controvertidos es la influencia del género en las características del desarrollo infantil. Clásicamente se dice que las mujeres tendrían un mejor desarrollo del lenguaje y que los niños tendrían un mejor desarrollo motor. La controversia sigue cuando existen trabajos que demuestran la influencia de los roles dados precozmente a niños o niñas, que generan estimulación preferencial de ciertas área y no de otras. • Factores prenatales: Es posible que las variaciones del desarrollo estén influenciados por características fisiológicas de la madre (edad, nº de la gestación, estado emocional, etc.) Se desconoce la influencia sutil de algunas patologías leves durante el embarazo: cuadros virales, traumatismos, clima, tipo de alimentación en relación a macro y micronutrientes, etc. La gemelaridad y la prematuridad (sin patologías agregadas) determinan variaciones en el desarrollo al menos durante los primeros años de vida. • Factores perinatales: Son conocidos los factores perinatales que determinan retraso o anormalidades del desarrollo. En el plano de pequeñas variaciones del desarrollo tienen también influencia los fenómenos de hipoxia leve, hipoglicemias traumáticas, hiperbilirrubinemias tratadas, etc. ya que existen una gradiente de secuelas desde las que producen variaciones de lo normal hasta las que determinan patologías severas. • Factores postnatales: Diversos factores fisiológicos como la alimentación, las inmunizaciones, ciertas patologías de poca gravedad pueden modular el desarrollo postnatal, dentro de un plano normal. Sin embargo dentro del rango normal. Sin embargo, se sabe poco en relación a eventos biológicos de poca intensidad que afectan el desarrollo. 2. Factores ambientales: Tanto o más importante que los factores biológicos, son los factores ambientales en la determinación de un desarrollo normal. Todos los factores que se analizarán interactúan entre si y con factores de tipo biológico. • Estimulación: Este factor condiciona variaciones de lo normal y también causa alteraciones del desarrollo en grado variable. Es posible que el mayor desarrollo específico de determinadas áreas en un niño determinado esté dado por factores culturales que generan mayor estímulo en ciertos aspectos. El lenguaje, la socialización, el desarrollo de hábitos, son áreas donde la estimulación tiene efecto muy importante. • Afectividad: Es un factor omitido (por lo general) en las anamnesis del desarrollo. Su importancia es indiscutible en el desarrollo de un niño equilibrado, en sus aspectos emocionales, sociales y laborales. • Normas de crianza: Aunque las normas de crianza pueden incluirse en estimulación, vale la pena comentarlas aparte. El desarrollo de hábitos, la interacción con hermanos, el grado de independencia y variados aspectos valóricos caen bajo las normas de crianza que afectan el desarrollo normal y sus variantes. • Factores culturales y socioeconómicos: El desarrollo de cada niño está influenciado por la cultura del grupo humano al que pertenece (por ej. localidad rural o urbana) y por la cultura de su familia. Así, existen determinados factores de estimulación, promoción de ciertos intereses; modelos conductuales específicos; valores sociales, religiosos, etc. A pesar de ser conocido, debe destacarse la influencia que tiene sobre el desarrollo el nivel socio económico al cual pertenece el niño. Este nivel determina distintas oportunidades de estimulación, de educación, valores sociales diferentes. 4
- 5. • Condiciones de la familia: Debemos destacar la importancia de las características de la familia sobre el desarrollo del niño, la cercanía afectiva, la jerarquía parento-filial, el establecimiento de límites y normas de comportamiento, entre otros. 5
- 6. DESARROLLO NEURO-MOTOR NORMAL MES A MES MES 0 (NACIMIENTO): Postura fetal. Actitud en flexión con hipertonía de los músculos flexores de los miembros e hipotonía de los músculos cervicales y de tronco (hipotonía axial). Superficie de apoyo primitiva con centro de gravedad en ombligo. No sostiene la cabeza. Está alerta a los sonidos, y reacciona con sobresaltos, apertura de los ojos, llanto. Reflejos primarios o arcaicos presentes. MES 1: Decúbito prono levanta el mentón y flexiona la cadera, rodilla y brazos. Decúbito supino mueve la cabeza hacia los lados. Mantiene las manos cerradas. Distingue lo brillante. Se mueve simétricamente. Deben desaparecer los reflejos de marcha y de extensión cruzada. Debe establecerse el reflejo acústico facial. MES 2: Decúbito prono, levanta y endereza la cabeza de vez en cuando. Empieza a explorar visualmente los objetos. Se arrulla (sonidos inconexos). Debe desaparecer el reflejo de enderezamiento de las piernas y aparecer el reflejo de Galant. Mantiene pulgar incluido. Movimientos en masa: movilidad distónica fisiológica. MES 3: Adquiere control cefálico con orientación en la línea media. Decúbito prono, apoyo simétrico sobre los codos y antebrazos, centro de gravedad en pubis y sostiene la cabeza. Convergencia ocular establecida. Abre completamente las manos, las mantiene dentro de su campo visual y agarra objetos situados frente a él. Se prepara para ampliar la extensión del tronco y de las extremidades inferiores. Decúbito supino, levanta la cabeza y los pies. Posible aparición del reflejo de Landau (entre los 3 y 7 meses). MES 4: Permanece sentado con ayuda (con soporte posterior y lateral). Sostiene la cabeza adecuadamente. Extiende totalmente los miembros superiores. Se establece la visión binocular. Coordinación oculomanual establecida y, por lo tanto, comienzo de la prensión. Orientado hacia los sonidos, responde a su propio nombre. Ríe y balbucea con facilidad ("ah-gu"). Deben desaparecer los reflejos de Moro y prensión palmar, y debe aparecer el reflejo óptico facial. En la tracción a sentado, la cabeza debe ir alineada con el tronco. MES 5: Sedestación asistida. Puede permanece sentado en las piernas de un adulto. Sostiene objetos con las manos y juega con ellos. Adquiere rolado, primero de decúbito prono a supino. En esta etapa hay más extensión y más simetría. En decúbito prono, el niño levanta bien la cabeza, extiende y abduce sus extremidades, se sostiene con los brazos extendidos y comienza a tratar de alcanzar objetos. Realiza elevación pélvica apoyándose sobre los pies, preparándose para la actividad extensora de la bipedestación. En esta etapa existen las reacciones de Landau y de paracaidismo, que forman parte de la creciente aptitud del niño para la extensión antigravitacional. Todavía falta el equilibrio del tronco estando sentado, pero aparecen las primeras reacciones de equilibrio en decúbito supino y prono. Se lleva objetos a la boca. Reconoce a las personas y se asusta con extraños. 6
- 7. MES 6: Mejoramiento del tono axial. Sedestación inestable porque las reacciones de equilibrio son insuficientes, manteniéndose con apoyo anterior de los miembros superiores, con la espalda casi recta, a excepción de la región lumbar. Hace rolado segmentario, de supino a prono y de prono a supino. En decúbito prono, el apoyo es con manos abiertas y brazos extendidos (posición de palanca), el centro de gravedad se desplaza a piernas. Adquiere posición de cuatro puntos. En decúbito supino se agarra los pies (exploración corporal) y se sienta con ayuda. Adquiere prensión global y es capaz de sostener un objeto en cada mano. Balbucea (consonantes añadidas a sonidos vocales). Desaparece el reflejo de succión, tónico simétrico y asimétrico del cuello, y comienzan a aparecer los reflejos de maduración. Valoraremos en esta edad: mano abierta / cerrada, inclusión de pulgares, manos al centro / brazos en asa, intentos de prensión, asimetrías, desviación atetósica / movimientos en masa, dorsiflexión de pies / equino, coge objetos con ambas manos, cruza línea media, se voltea a DP, se coge los muslos / los pies, etc. MES 7: Rolado eficiente. Se sienta solo en una superficie plana. El niño adquiere rotación dentro del eje del cuerpo (reacción de enderezamiento corporal, que modifica a la rotación total de la temprana reacción de enderezamiento cervical). Esta rotación le será necesaria para gatear y para sentarse a partir del decúbito prono. En decúbito supino levanta la cabeza. Empieza a mantener el peso del cuerpo sobre los miembros inferiores. Inicio de la reptación. No opone el pulgar, agarrando los objetos con toda la mano. Se pasa objetos de una mano a la otra. Dice adiós con la mano. MES 8: Inicio de la bipedestación, con apoyo o ayuda. Reptación. Oposición del dedo pulgar. Sedestación independiente. Reacciones de equilibrio y reflejos de defensa laterales. Comienza a traccionar con las manos para ponerse de pie, pero todavía no sabe sostenerse con las manos sobre las rodillas. Con el rolado de DS a DP se consigue la sedestación lateral sobre el codo. MES 9: Se arrodilla. Bipedestación asistida. Sosteniéndolo por debajo de los brazos efectúa movimientos de marcha. Comienzo del gateo con las cuatro extremidades. Hace rotación en sedestación. Marcha con apoyo, camina siguiendo el moblaje o tomado de las manos. Buenas reacciones de equilibrio, aunque no suficiente para alcanzar la marcha y, por lo tanto, no camina sin ayuda o lo hace con una amplia base de sustentación. Reflejo de paracaidista anterior y lateral. Comienza a efectuar la pinza fin o prensión entre índice y pulgar. Utiliza el índice para señalar lo que quiere. Puede golpear dos cubos uno contra otro. Comienzan a salir los dientes. A partir de este mes debe desaparecer el reflejo de prensión plantar. Aparece el reflejo de enderezamiento corporal, que le permite el pasaje de decúbito a de pie, y el reflejo rotativo de columna, disociación de cintura escapular y pelviana. OJO: Los niños atáxicos, levantan mucho los pies en el gateo y tienden a caerse hacia delante. 7
- 8. MES 10: Posición de cuatro puntos. Gateo. Bipedestación que mantiene mientras que cuente con un apoyo cercano. Desplazamiento lateral. Puede beber de una taza. Entiende lo que es “no”. MES 11: Inicio de la marcha asistida, sujetándole de una o de las dos manos. Pasa de la bipedestación a la sedestación. Se arrodilla. Mete y saca objetos de una caja. MES 12 (UN AÑO): Bipedestación independiente. Valorar en la bipedestación si hay tendencia al entrecruzamiento, o apoyo en equino. Inicio de la marcha independiente. Camina en Stacato o como un robot, con amplia base de sustentación, cadencia rápida y pasos cortos. Realiza pinza superior (entre las extremidades del pulgar e índice). Estando en bipedestación, se apoya para se agacharse a recoger un juguete. Sigue ordenes sencillas acompañadas de un gesto (por ejemplo, "trae el tetero"). Uso discriminativo de "mamá" y papá, Vocabulario de 3 a 5 palabras. Dice expresiones de una palabra. Habla mucho y se le entiende poco. MES 13-14: Marcha independiente con amplia base de sustentación. Corre tras su centro de gravedad. Comienza a garabatear. MES 15: Anda solo. Sube las escaleras gateando o caminando agarrado de la mano. Juega agachado. Hace torres de dos cubos. Puede caminar hacia atrás. MES 18: Se sienta y levanta de una silla a voluntad. Se levanta solo del piso. Anda solo, todavía con cierta rigidez y precipitación. Comienza a correr. Trepa. Desarrollo total de la prensión. Comienza a comer solo. MES 19: Sube y baja escaleras solo. DOS AÑOS: Corre bien. Sube y baja escaleras. Salta con los dos pies. Da patadas a un balón. Rodea los obstáculos. Desarrollo de la habilidad manual. Aprende a controlar esfínteres durante el día. TRES AÑOS: Disminuye la base de sustentación y la cadencia de la marcha, pero aumenta la velocidad, y se inicia la dorsiflexión y apoyo de talón. Monta en triciclo de pedales. Salta con los pies juntos. Comienza a vestirse y a desvestirse solo. Hace torres de 10 cubos. Comienza a copiar figuras geométricas, dibuja un círculo si se le solicita. Comienza la preferencia por una mano. CUATRO AÑOS: Puede pararse en un solo pie. Monta, pedalea y dirige bien el triciclo. Puede dibujar un cuadrado. CINCO AÑOS: Salta sobre un solo pie. Se viste solo. Se define la mano dominante. SEIS AÑOS: Adquiere el patrón de marcha de un adulto y la dorsiflexión suficiente. 8
- 9. PSICOMOTRICIDAD La neuromotricidad, es la función motriz según el nivel de maduración del sistema nervioso central, y donde el movimiento es un acto funcional que está determinado por un impulso motor, proveniente de una estimulación nerviosa periférica. Desde este punto de vista, la neuromotricidad tiene un fuerte componente anatomofisiológico, donde los errores motores son consecuencia del mal funcionamiento de la estructura orgánica correspondiente. Por otra parte, está la psicomotricidad, que plantea una relación interdependiente de la actividad psíquica y la función motriz, en la que el movimiento es visto como una forma de expresión del pensamiento e inseparable del psiquismo. Este concepto tiene una profunda base psicológica, según la cual el psiquismo determina la razón del movimiento y, desde este criterio, cualquier alteración motora nunca es anatómicamente localizada, y afecta a todo el sistema nervioso. De acuerdo con este concepto, la actividad psicomotriz tiene una función preponderante en el desarrollo de la infancia, especialmente durante los primeros años de vida, en los que los niños descubren sus habilidades físicas y adquieren un control corporal que les permite relacionarse con el mundo de los objetos y las personas, hasta llegar a interiorizar una imagen de sí mismos. Toda acción que realizan los infantes, bien sea una simple actividad con objetos, un juego o una actividad motora, implica siempre un movimiento, una traslación, un desplazamiento. Así, su acción psíquica y la expresión corporal gestual y afectiva reflejan su vida interior, sus ideas, sus pensamientos, emociones, inquietudes, y hacen evidentes los procesos internos mediante los cuales estos se llevan a cabo. DESARROLLO MOTOR DE LAS MANOS El mantener las manos cerradas a manera de puño es característico en los bebés hasta los dos meses aproximadamente, cierran el puño fuertemente colocando su pulgar sobre sus demás dedos, pero su uno le da su dedo, el bebé lo agarrará firmemente, un claro ejemplo de su reflejo de prensión por lo que el bebé aún no sabe qué está agarrando. Cumplidos los dos meses de edad, esas manos cerradas pasan a abrirse para relajarse con más frecuencia; el bebé comienza a tocar torpemente lo que esté cerca de él, podrá sostener por unos segundos algún juguete liviano e inclusive jalar sus propios dedos. Si le acercas algo llamativo intentará cogerlo; trata de ejercitarlo pasándole juguetes, pelotitas u objetos llamativos cerca de él para que intente atraparlo, recuerda que debes hacerlo lentamente, pronto lo verás golpeando su gimnasio con sus manos aunque él todavía no se da cuenta que sus manos son suyas y forman parte de su cuerpo. Luego hacia el cuarto mes, el bebé descubrirá que esas manos son de él, que puede moverlas, utilizarlas, chuparlas, etc. El bebé pasará largos momentos observando sus manos mientras las mueve y le resultará fascinante poder hacer cosas con ellas o poder agarrar o al menos intentar, coger algo que desee aunque lo haga torpemente. Es muy importante que en esta etapa se deje que el bebé haga el esfuerzo para conseguir lo que desea, con el fin de desarrollar su habilidad de calcular la distancia entre él y el objeto deseado y también para que sea perseverante; no se debe truncar este aprendizaje acercándole todo lo que él quiera. Hacia el sexto mes ya podrá tener una coordinación ojo-mano bastante avanzada que le permitirá explorar su entorno por sí mismo aprendiendo conceptos como cerca, lejos, grande, pequeño, etc. Cuando el bebé aprende a sentarse necesita de sus manos para sostenerse, por lo que coloca sus manos frente a su cuerpo empezando a anteponer el pulgar a los demás dedos, con lo que empezará a usar su “pinza gruesa” utilizando la palma de la mano y sus dedos en conjunto para sostener objetos, inclusive usará con ambas manos independientemente y hasta sostener su propio biberón para tomar su leche. En esta etapa es ideal proporcionarle al bebé juguetes que puedan hacer practicar su habilidad de “pinza gruesa” siendo adecuados los juegos de bloques, pelotas, libros de páginas gruesas que muestran colores, formas, texturas que además estimularán su desarrollo táctil. Hacia el sétimo u octavo mes, el bebé sabrá abrir lo suficiente sus manos para agarrar un objeto grande y podrá pasar un objeto de una mano a otra. El desarrollo de la “pinza fina” se iniciará hacia el noveno mes, pudiendo coger entre sus dedos índice y pulgar objetos pequeños dando importancia a la utilización de los dedos para poder coger y tocar cualquier cosa. Se debe tener cuidado en esta etapa porque el bebé podrá agarrar cualquier 9
- 10. cosa que encuentre en el piso e instintivamente se la meterá a la boca (es su forma de explorar) inclusive intentará meter sus dedos en cualquier orificio como el de los enchufes por lo que debes extremar las medidas de seguridad. Luego cuando tenga diez meses hará otro descubrimiento, el sonido y trayecto de las cosas al caer. Agarrará las cosas y las soltará, le distraerá mucho ver cómo caen y qué sonido emiten al hacerlo, desarrollando el concepto de causa efecto que luego se dará cuenta que funciona con todo acción que realice. Al año sus capacidades estarán tan desarrolladas que podrán deslizar un carrito, apilar cubos, encajar figuras, sostener un crayón, señalar las cosas que le son interesantes o que quiere, aplaudirá y te dirá hola y adiós agitando su mano. Este desarrollo no concluye allí sino que recién empieza. La prensión Existe una correlación importante entre el psiquismo y la prensión, quizás mayor que entre el psiquismo y el caminar. La mano es un órgano cortical por excelencia. Durante varios meses el niño de pecho conoce el mundo exterior gracias a sus manos y ayudados por ellas explora su propio cuerpo. Existen cuatro etapas en la prensión: 1. La localización visual del objeto 2. La aproximación de la mano (llevada por todo el cuerpo superior) 3. La prensión propiamente dicha o Grasping. 4. La exploración En realidad este análisis objetivo prescinde del elemento esencial que llamaremos iniciativa ideomotriz, antes de ella o sin ella no existe prensión. Hacia los tres meses la iniciativa ideomotriz se manifiesta por primera vez. Cuando el niño ve un objeto agita los brazos como una marioneta, todavía es incapaz de tomarlo, pero tiene esta reacción refleja, especifica. La prensión voluntaria empieza a los cuatro meses, edad en la que podemos ver el período de simetría (los dos miembros superiores se dirigen en completa simetría a la línea media). Veremos a partir de esta edad, es decir, los cuatro meses, los dos componentes cinéticos esenciales, a saber: la aproximación y el Grasp. Aproximación Si se mira desde lo alto el trayecto realizado por la mano se puede describir tres periodos. • 1º periodo: 4 o 5 meses, en el cual la aproximación es sobre todo lateral, se hace prácticamente con el extremo del brazo, y el hombro que es la única articulación móvil. Este tipo de aproximación se llama Grasp cúbito palmar. • 2º periodo: Es intermedio, el objeto se aborda después que la mano describió un trayecto parabólico (7/8 meses). El codo realiza un movimiento relativamente amplio, si bien muy imperfecto, todavía domina la movilidad del hombro. En este periodo, el Grasp es esencialmente una prensión entre los cuatro últimos dedos y la palma. • 3º periodo: la aproximación directa, que pone en juego hombro, codo, articulaciones de la muñeca y de la mano. Esta, que primero se halla en flexión cubital, se dobla finalmente en pronación y la pinza pulgar-índice llega al objeto como la mandíbula de una grúa. Grasp Evoluciona siguiendo dos ejes: Eje transversal, del borde cubital al radio Eje longitudinal, que va de la palma a la yema de los dedos. • 1º Primera prensión (4 meses): Es cúbito palmar, solo se hace distancia fija porque el codo no es funcional, es torpe, el niño suelta rápidamente lo que sujeta, por último, como os hallamos en el periodo de espejo, suele ser muchas veces bimanual simultánea. • 2º Prensión palmar simple (5 o 6 meses): Todo sucede entre los cuatro, y sobre todo los tres últimos dedos y la palma. Este periodo corresponde al periodo intermedio de aproximación, caracterizado por los siguientes elementos: 10
- 11. Juego del hombro y extensión del codo, pero sin prono-supinación. El eje transversal de la mano esta en plano horizontal (ya no vertical como a los cinco meses). El predominio de los últimos cuatro dedos se traduce por otro fenómeno frecuente a los seis meses, cuando el niño quiere tomar un objeto rasca la superficie de la mesa con esos cuatro dedos, es decir, prensión en zarpa. En este momento el niño no puede tomar dos objetos a la vez. Al principio le basta ver un objeto nuevo para soltar el primero, al final de este periodo lo soltara con una mano y tomara otra cosa con la otra. • 3º Palmar - Pulgar (7 - 8 meses): El pulgar ya no es un accesorio inútil como sucede en el recién nacido, sirve de tope. En este periodo hace igualmente su aparición la prensión fina, que aún se realiza muy torpemente, entre el pulgar inmóvil, pegado contra la mesa y el borde lateral de la última falange del índice. A. Gesell le da el nombre de pinza inferior. Es importante destacar que el niño en este periodo puede pasar un objeto de una mano a la otra. • 4º Radio digital (9 meses): El tipo definitivo de prensión se inicia a partir de los 9 meses. La localización del objeto y el desarrollo del gesto más económico destinado a llevar la mano al contacto se hallan en estado de funcionamiento. Se deben a una coordinación activa de las percepciones propioceptivas cinestésicas y exteroceptivas visuales. La aproximación es directa en esta fase, todas las articulaciones participan, en particular la radio cubital inferior, que ejecuta un ligero balanceo en pronación que pone a la pinza pulgar-índice en contacto con el objeto a asir. El niño no posee todavía una clara representación del tamaño del objeto a asir, por eso abre desmesuradamente la mano antes de alcanzarlo. Va a precisarse además, la individualidad de esta pinza pulgar-índice, por eso vemos en el niño del primer semestre del segundo año la pinza formada en el aire, mientras los tres últimos dedos están dispuestos en escalones ascendiendo del cordinal al meñique, con extensión de las primeras falanges y una semiflexión de las demás. Esta extensión permite dar gran precisión a la delicada flexión del índice que frena, mas adelante veremos como esta ajustada precisión del niño de dos años constituye una característica tan frecuente como típica. El índice sirve de guía, de localización: el es el que infaliblemente se dirige al objeto a asir, además parece ser el dedo más rico en terminaciones sensitivas. Del cuarto al séptimo u octavo mes, la prensión es esencialmente palmar, un palmamiento. La prensión final se efectúa, al final del primer año mediante la pinza superior, que se realiza entre la yema del pulgar y la del índice, opuestas frente a frente. Este hecho no solo posee un significado motor; constituye un importante acontecimiento en el terreno de la sensibilidad y del análisis; el niño, hasta ese momento, se lo llevaba todo a la boca. La riqueza en terminaciones de las mucosas bucales le permitían informarse del mundo exterior, de ahora en adelante podrá explorar la consistencia, la forma, la superficie, la temperatura del objeto y de su propio cuerpo con la punta de los dedos y con ayuda de la vista, crear verdaderos engramas. Hasta el final del primer año el niño o bien dejaba caer involuntariamente el objeto que sostenía, o bien hacia los seis, siete, u ocho meses, lo soltaba al ponerlo en una superficie firma, lo cual aflojaba la contracción de sus flexores. A partir de este momento abre la mano voluntariamente, puede dar un objeto, colocarlo en una taza, pronto será capaz de arrojarlo, etc. El estudio de la prensión demuestra, una vez más, la ley céfalo-caudal. La prensión empieza de forma esquemática, por el hombro, para llegar a los dos años a la pinza superior. 11