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Este documento resume información sobre infecciones de transmisión sexual. 1) Explica que la vagina mantiene un pH ácido gracias a lactobacilos que producen ácido láctico, pero cambios hormonales pueden alterar esta flora. 2) Detalla algunas infecciones comunes como vaginosis bacteriana, candidiasis, tricomoniasis, gonorrea y clamidia, describiendo sus síntomas, causas y tratamientos. 3) Resalta que estas infecciones pueden causar complicaciones como esterilidad si no son tratadas adecuadamente
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- 1. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Hospital Cesar Amador Molina. Rotación Gineco-obstetricia Dr. Jonathan J. Tijerino Ortega.
- 2. La vagina es un ecosistema • El Estrógeno mantienen glucógeno en las paredes vaginales • Bacilo de Dôderlein produce Ac. Láctico • Acidéz vaginal mantiene una flora normal de la vagina Baja de Estrógenos y perdida de acidéz alteran el equilibrio Premenarquia, Menopausia, E mbarazo, Peri menstruación
- 3. CELULAS VAGINALES CON GLUCOGENO Actividad enzimática celular Producción de Glucosa – 6- Fosfato Reproducción de Lactobacillus spp. Producción de Acido Láctico pH : 3.8 a 4.4 Dificultad de reproducción de especies que no se multiplican a pH acido (Ej: Enterobacterias) Liberación de H2O2 por Lactobacillus spp. Difícil reproducción de especies que no poseen Catalasa (Anaerobios G. Vaginalis ,Mobiluncus, streptococcus ssp.) MAYOR adhesión de Lactobacillus
- 4. SECRECIÓN VAGINAL FISIOLÓGICA Composición: • Muco cervical • Descamación de epitélio vaginal (acción estrogénica) • Transudado vaginal • Secreción de glándulas vestibulares (Bartholin - Skene)
- 5. Comunicación Social-Periodismo Universidad de Bogotá jueves 26 de marzo de 2009 Epidemiología • OMS :250 millones de nuevos casos por año • En el 2008, tan solo en Estados Unidos se estimaron 10 millones de consultas ginecológicas • De cada 3 millones de casos de Vaginosis Bacteriana …800,000 son embarazadas • La prevalencia es 15 – 35 % en embarazadas • La frecuencia de vulvovaginitis es incierta
- 6. Infecciones: 7-20% de las mujeres por año • Infecciones fúngicas • Infecciones parasitarias • Infecciones bacterianas • Infecciones inespecíficas • Infecciones virales Afecciones Cervicovaginales Martin M, Monif G. Douching: A Risk to Women's Healthcare? Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2003; 11: 135- 137.
- 7. Vaginosis Bacteriana: ETS/N0 ETS?? • 12% de 52 escolares vírgenes • 15% de 68 escolares no vírgenes Bump RC y Buesching WJ. Am J Obstet Gynecol. 158: 935, 1988 • Alta prevalencia entre lesbianas Berger et al. Clin Infect Dis. 21:1402, 1995 Skinner el al. Genitourin Med. 72: 277, 1996
- 8. Fisiopatología Aumento de amonio Aumento de Aminas Trimetil-amina Triptamina Putresina Cadaverina Sobrecrecimiento de microorganismos catalasa negativos Aumento de gardnerella vaginalis Mal olor Exfoliación de celulas epiteliales vaginales Aumento de células clave Flujo vaginal
- 10. Se da por presencia de cuando menos tres de los cuatro criterios clínicos Amsel y colegas en el Simposio Internacional sobre Vaginosis Bacteriana en Estocolmo: • Descarga fina, blanca adherente y homogénea. • pH superior a 4,5. • Prueba de amina positiva (94%) • Células indicadoras (células guía) en preparación salina.
- 11. Infección genital como causa de RPM, inductora de trabajo de parto prematuro y relación con mortalidad perinatal prevenible. Knox JC, Hoerner JK. Am J Obstet Gynecol. 1950: 59: 190-4 Infección >>Inflamación >>Activ. citoquinas >>liberación de PgE2 y F2 CRH por amnios y decidua, y expresión del gen de oxitocina Challis JR, Mitchell MD. Res Clin Forums. 1994; 16: 39-58 Hilli &Hiller 2,001 Vaginosis Bacteriana y Embarazo. Resultado adverso
- 12. EN LAS PACIENTES DE ARO 2,003 CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 45 % 60% CANDIDIASIS 38 % 22% VAGINOSIS BACTERIANA 17% 18% INFECCION MIXTA VAGINITIS MIXTA Y EMBARAZO CON AMENAZA DE PARTO PRETERMINO ARCHIVOS DE ARO H BC R 2003 Dr. Erick Bonilla
- 13. •Episodio aislado •Episodio recurrente •Embarazo Tratamiento de elección: Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días Tratamientos alternativos (mayor tasa de recurrencias): Metronidazol gel 0,75% intravaginal c/24h al acostarse, 5 días Clindamicina crema 2% intravaginal c/24h al acostarse, 7 días Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 7 días (2º y 3er trimestre) Metronidazol 500 mg por vía oral c/12h, 10-14 días Clindamicina 100 mg óvulos intravaginales c/24h al acostarse, 3 días
- 14. CANDIDIASIS HONGO DIMORFO -Blastosporas -Fenotipo para la extensión , diseminación y transmisión Hace la colonización asintomática -Micelos -Fenotipo con capacidad invasora tisular y provoca la sintomatología propia de la infección
- 15. 91.6% 4.21% 2.27% 0.97% 0.32% 0.97% 0% 20% 40% 60% 80% 100% C albicans: EL PATÓGENO MICÓTICO MÁS COMÚN AISLADO en el área VULVO VAGINAL Sobel JD et al, Am J Obstet Gynecol, 2001. Patógenos micóticos aislados (%) C albicans (283/309) C glabrata (13/309) C parapsilosis (7/309) C krusei (1/309) Otros (3/309)
- 16. Moniliasis o Candidiasis Signos y síntomas. • Leucorrea marcada, enrojecimiento de la vulva, Prurito extremo.(reacción alérgica) premenstrual más por las noches , alivia durante la menstruación( alcalinidad) • Descarga blanquecina, cremosa, como queso, agri- dulce, parches blancos …más común durante la ovulación. • Vulvovaginitis crónica recurrente (>=3 episodios por año): • Afecta a <5% mujeres.(85% casos reservorios genitales y extragenitales)
- 17. CANDIDIASIS Y EMBARAZO Rev. argent. microbiol. v.38 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006 Prevalencia 35% en el embarazo . Se estima que hasta un 75% de las mujeres sexualmente activas sufren candidiasis vaginal al menos una vez durante la gestación
- 18. Participacion de la CANDIDIASIS en la GESTACIÓN 1. No existen pruebas de que la Candidiasis en el embarazo sea perjudicial para el recién nacido 2. Prácticamente ninguna influencia para la R P M y el parto pretérmino o Recién nacido de bajo peso 3. Raras veces se ha aislado Cándida Albicans en el liquido amniótico. 4. Rarísimas veces el lactante desarrolla infección Rev. argent. microbiol. v.38 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2006 Prevalencia de candidiasis vaginal en embarazadas. Identificación de levaduras y sensibilidad a los antifúngicos M. García Heredia1, S. D. García E. F. Copolillo. M. Cora Eliseth, A. D. Barata
- 19. Tratamiento de la CANDIDIASIS VULVOVAGINAL •Episodio aislado Elección: Clotrimazol óvulos 500 mg vía intravaginal, dosis única Alternativas: Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días Miconazol 200mg vía intravaginal c/24h, 3 días Fluconazol 150 mg vía oral, dosis única Nistatina 100.000 UI vía intravaginal c/24h, 14 días •vaginitis candidiásica complicada •Embarazo Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7 días Clotrimazol óvulos vía intravaginal 100 mg c/24h, 7-10 días Profilaxis: clotrimazol óvulos 500 mg intravaginal semanal, 6 meses
- 20. TRICOMONIASIS VAGINAL • Etilogía: Trichomonas Vaginalis, protozoos flagelados • Patogenia: contacto sexual y vertical (2-15%) Proteínas de Superficie Daña Células Epiteliales (mucosa vaginal exocervix y uretral) Microulceraciones Contacto Directo con adhesinas y 5 flagelos 25% (20-50% asintomáticas)
- 21. Cuadro Clínico - Mujer • Incubación: 5-30 días • comienzan o exacerban periodo menstrual • 50% asintomáticas • Flujo vaginal: copioso, blanca o amarillento-verdoso, burbujas, acumula fondo de saco, pH >4.5 • Cervix: hemorragias puntiformes (fresa- colpitis macular) • Uretra: disuria y poliaquiauria
- 22. Variable Inicio (%) Control 1 sem (%) Control 2 sem (%) Prurito 39.8 2.9* 7.0** Irritación 36.5 5.0* 5.1 Dolor vaginal 21.0 3.2* 2.8** Dolor pélvico 13.1 2.6* 1.0** *p= 0.0000 ( entre inicio y control 1 sem ) **p>0.5 ( entre control 1 y 2 sem = sin cambio significativos) Evolución de los Síntomas Estudio Latinoamericano - Metronidazol 750 mg + Miconazol 200 mg vag. Evolución de los Síntomas Revista Iberoamericana de Educación Médica Continuada 2007, Vol. 26, No. 1, pp 27-33
- 23. •Parto Prematuro •R.P.M. •E.P.I. IL-8 Degranulacion de neutrófilos •Endometritis •Celulitis del fornix vaginal Procedimientos Invasivos
- 24. Una dosis única de 2 g de metronidazol (se puede utilizar en el segundo trimestre del embarazo). Fracaso terapéutico: se recomienda repetir metronidazol 500 mg dos veces al día durante 7 días (salvo en mujeres embarazadas).
- 25. DIFERENCIACIÓN ENTRE TIPOS DE VAGINITIS Adapted from Sobel JD, N Engl J Med, 1997. PMN denotes polymorphonuclear leukocytes; EC denotes vaginal epithelial cells. CV V BV Tricomoniasis Síntomas Prurito, dolor, ardor ,cambio en la secreción, dispareunia Secreción maloliente, abundante NO HAY dispareunia Secreación purulenta maloliente, dispareunia Signos Eritema vulvar, edema, fisura Secreción adherente Eritema, Secreción purulenta pH vaginal 4.0 - 5 > 4.5 5 - 6.0 Prueba de Aminas Negativo Positivo (˜70%-80%) Positiva frecuentemente Examen Microscópico Seudohifa, PMN:EC<1 Células epiteliales Células “Clue”, aumento de coccobacilli, PMN:EC<1 Tricomona (60%) PMN++++
- 26. GONORREA • Blenorragia, purgación, gota militar. DEFINICION • Infección bacteriana aguda de transmisión sexual. • Causada por Neisseria gonorrea ; diploccoco Gram - el ser humano único reservorio natural del M.O. • Afecta las cel. del epitelio cilíndrico y de transición de la uretra y trompas de Falopio, destruyéndolas. • Se transmite por contacto sexual.
- 27. PATOGENIA GONOCOCO Afinidad por el epitelio cilíndrico Inflamación submucosa Ptedominio leucocitos, PMN. Exudado purulento. IGD (1%) Formación y depósito de inmunocomp. Escasa inflamación de genitales pero sintomas asociados.
- 28. Etiología: chlamydia y la gonorrea Enfermedades de transmisión sexual (ETS) - La mucosidad es opaca, turbia o purulenta - Cuello edematoso - Ectopia polipoide sangrado friable en contacto - Pareja puede referir secreción del pene (uretritis)
- 29. Colo padrão Ectopia (eversão) CERVICITE
- 31. TRATAMIENTO • INFECCIÓN ANOGENITAL NO COMPLICADA Gonorrea Régimen recomendado • n ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, como dosis única O • n ceftriaxona, 125 mg por vía intramuscular, como dosis única O • n cefixima, 400 mg por vía oral, como dosis única O • n espectinomicina, 2 g por vía intramuscular, como dosis única • INFECCIÓN ANOGENITAL NO COMPLICADA Chlamydia Régimen recomendado • n doxiciclina, 100 mg por vía oral, dos veces al día durante 7 días O • n azitromicina, 1 g por vía oral, como dosis única
- 33. Ulceras genitales • Herpes simple • Sífilis • Chancroide
- 34. Herpes simple • Agente etiológico: Herpes hominis o virus del herpes simple (VHS) • Infección más frecuente en el mundo • Replicación intranuclear/Inclusiones intranucleares • 2 tipos de virus HSV-1 orofacial (15-20% recurrencia) y HSV-2 genital (50%recurrencia)
- 35. • El virus penetra en las terminaciones nerviosas sensitivas y se transporta por vía axonal retrograda hasta el ganglio de la raíz dorsal, donde permanece latente por el resto de la vida. • La reactivación espontánea provoca el transporte anterogrado de las partículas víricas hasta la superficie donde se disemina con o sin formación de lesiones.
- 36. Clínica • El período de incubación del herpes genital oscila entre 2 – 20 días, 10 dias despues de la exposicion Lesiones vesiculares Iniciales Dolor urente e intenso Polaquiuria o disuria O ambas (si la lesión es en vulva) •Eritema •Formación de Papulas Flictenas Ulceras Costras
- 37. 3 fases de las lesiones Vesículas con o sin formación de pústulas Ulceras Costras
- 38. Diagnostico • Historia clínica y examen físico • Test de Tzanck (citología) Células multinucleadas y con inclusiones intranucleares • Cultivo de tejidos- especificidad elevada pero sensibilidad reducida • PCR- 1.5 a 4 veces mejor que el cultivo • Serológico (glucoprotenia G para ac vs HSV-1y2) especificidad 96% y sensibilidad 80-98%
- 39. Tratamiento
- 40. • Agente causal Treponema pallidum. • Espiroqueta móvil. • Se elimina: calor, sequedad, agua, jabón. • No cultivable en medios de laboratorios. • Cultivable: Conejo SÍFILIS
- 41. Sífilis primaria • Lesión principal de la infección Chancro (ulcera aislada no dolorosa con bordes redondeados y elevados y una base integra no infectada) • Lesión aparece en entre 10 días y 12 semanas después del contacto • Los chancros aparecen por lo general en cuello uterino, vagina, o vulva aunque puede aparecen en boca o alrededor del ano
- 42. Sífilis secundaria • Aparecen entre 6 semanas y 6 meses después del chancro • Acompañada de bacteriemia • Signo principal es el eritema maculopapular que se extiende en todo el cuerpo • En áreas del cuerpo húmedas y calienten el eritema genera placas amplias de color rosado o grisaseo • Es generalizada por lo cual manifestara fiebre y malestar general • Puede haber daño a órganos (riñón, hígado, Art, SNC)
- 43. Sífilis latente • Sífilis latente precoz (durante el 1er año de la sífilis secundaria sin tratamiento) signos y síntomas secundarios • Sífilis latente tardía (periodo mayor de 1 año después de la infección inicial)
- 44. Sífilis terciaria • Puede aparecer hasta 20 años después de la latencia • Alteraciones cardiovasculares 1. Aortitis 2. Insuficiencia aórtica 3. Aneurisma 4. Estenosis de las bocas coronarias • Alteraciones del SNC 1. Meníngea 2. Meningovascular 3. Parenquimatosa 4. Tabes Dorsal • Alteraciones músculoesqueléticas
- 45. Diagnostico • Examen de campo oscuro • Prueba directa de ac fluorescentes en el exudado de la lesión • Serológicos : VDRL y RPR (inespecíficas) - Pruebas no treponémicas: + 14-20 d RPR y VDRL. FTA-ABS y TP-PA (específicos) - Pruebas treponémicas: + 7-10 d.
- 46. Tratamiento
- 47. CHANCRO BLANDO • Sin: Chancroide. • Enfermedad bacteriana aguda transmitida por contacto sexual. • Causada por Haemophilo Ducreyi (Streptobacilo Gram - ). • P.I: 2-5 días. • Limitada a los genitales, con desarrollo de linfadenopatía regional supurativa.
- 48. Infección primaria Linfadenitis Lugar de inoculación Sol. De continuidad . Ulcera Hipersensibilidad retardada infiltrado perivascular e intersticial macrófagos, linf,CD4+y CD8+. PATOGENIA
- 49. • Localización femenina: Horquilla vulvar, labios menores, vestíbulo vaginal, vagina, cérvix, perianales, mamas, dedos, muslos, mucosa oral Adenopatía inguinal abscesificada dolorosa con eritema de la piel suprayacente (bubón) • Localización masculina: Prepucio, frenillo, glande, meato uretral, cuerpo del pene y Perianal
- 50. ULCERA • Dolorosa, bordes bien definidos, socava dos, no indurados. ULCERA • Base es friable con tejido de granulación, exudado gris o amarillento. EDEMA • En prepucio es frecuente.
- 51. Diagnostico diferencial CHANCRO LUÉTICO • • Incubación 21 días • Única • Indolora • Base indurada • Fondo exudativo CHANCROIDE • • Incubación 3-7 días • Múltiple • Dolorosa • Base no indurada • Fondo supurativo
- 52. Tratamiento • Régimen recomendado: 1. Ciprofloxacina, 500 mg por vía oral, dos veces al día durante 3 días 2. Eritromicina, 500 mg por vía oral, 4 veces al día durante 7 días 3. azitromicina, 1 g por vía oral, como dosis única • Régimen alternativo 1. Ceftriaxona, 250 mg por vía intramuscular, como dosis única
- 53. Virus del Papiloma Humano Constituido de ADN. Es el agente etiológico del CaCu. Se encuentra relacionado a otras neoplasias extravaginales como: Ca. Laringeo, Faringeo, Amigdalas. Leucoplasias orales benignas. Ca. Nasal. Virus de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 Virus de bajo riesgo: 6, 8, 11, 42, 43, 44 Causa necesaria pero no suficiente. En papanicolaou “normales”: 3.7% - 47.9 % hay VPH. 1995, Bosch: 1000 muestras de Ca Cu (22 países) VPH 16 : 49.9 % las verrugas genitales son consecuencia de infecciones por los VPH 6 y 11. los VPH 16 y 18 son los principales causantes de cáncer
- 54. Condiloma acuminado • Agente causal: Papilomavirus Humano (HPV) tipo 6 y 11. Es un virus DNA perteneciente a la familia Papovaviridae • Son lesiones benignas de la piel y de las mucosas, que resultan de la proliferación de queratinocitos infectados por el virus • La prevalencia es mayor aún entre los pacientes HIV+, alcanzando un 40% entre los varones homosexuales portadores
- 56. • Algunos aspectos epidemiológicos de los condilomas acuminados. Estudio de 307 casos • Hospital Provincial Universitario «Manuel Ascunce Domenech», Camagüey. Cuba.
- 58. PATOGENIA Replica núcleo cel. huésped VPH Fractura genoma viral (E1-E2) Se Integra al cromosoma del huésped. Desregulación E1-E2. Lesiones Maligna Lesiones Benignas (virus existe en forma de plásmido en el citoplasma de la cel.) Replicación extra- cromosomal. Transformación cel.
- 59. LABORATORIO • Blanqueamiento con acido acético. • PAP. • Dermatopatologia. • Detección del ADN de VPH. • Serología (VDRL,VIH).
- 60. Categorías de los resultados de la IVAA: • Un área acetoblanca lejos de la unión escamoso-cilíndrica (UEC) y que no la toca es intrascendente. • Un área acetoblanca adyacente a la UEC es importante. Negativa Positiva Fuente de la foto: JHPIEGO
- 61. TRATAMIENTO • Podofilina 40% en sol. Alcohólica + TCA 25% 1 – 2 v/semana. • Criocirugía : 1 vez a la semana hasta la curación. • Lesiones gigantes: Electrodesecación, Cirugía, láser CO2.
- 62. I:40 – 70 % de VPH 69 – 91 % de VPH. 95% de VPH.
- 63. Vacuna tetravalente con VPH indicada en mujeres 9-26 años. Induce seroconversión contra VPH 6,11,16,18, protege 90% contra verrugas genitales y 70% contra CaCu. Vacuna bivalente que protege CaCu ( VPH 16,18).
- 64. Infección por VIH Y GINECOLOGIA • Los problemas ginecológicos ocurren hasta en el 47% de mujeres con VIH • En personas viviendo con VIH SIDA (PVVS): 9% requerirán hospitalización por complicación ginecológica • El 83% de PVVS hospitalizadas con SIDA tienen algún problema ginecológico
- 65. • Se recomienda examen de Papanicolau cuando se diagnostica una mujer con infección VIH • Repetir el examen luego de 6 meses y hacer control anual si ambos son negativos
- 66. Sensibilidad: 80% Especificidad: 99%. Falsos negativos: 6 – 55% Mujer con vida sexual activa. Mujeres que han tenido vida sexual. Luego de 3 resultados normales: reducir la frecuencia a cada 3 años. Población de riesgo. Embarazo: no contraindica per se el examen. PAPANICOLAOU: Indicaciones PAPANICOLAOU No realizar el examen cuando: La paciente esté menstruando. Infección vaginal importante. Aplicación de tratamientos tópicos / duchas vaginales 24 horas antes. Relaciones sexuales antes de 24 horas del examen.
- 67. TRANSMISION SEXUAL DEL VIH Factores de Riesgo • Presencia de Enfermedad de transmsión sexual (ETS) en pareja VIH positiva o negativa. • Factores anatómicos – ausencia de circuncisión – eversión cervical • Prácticas sexuales – relaciones sexuales con menstruación – sangrado durante las relaciones sexuales – sexo anal receptivo • Enfermedad avanzada en pareja infectada • Infección aguda • Uso de progesterona
- 68. Elección Reproductiva en la Pareja VIH Positiva • Mujer VIH negativa y pareja VIH positivo: – Riesgo de infección en la mujer y contaminación cruzada en laboratorios de infertilidad – En Italia, usando el procesamiento del semen (técnica de Percoll), han realizado 2000 IIU (Inseminacion Intra Uterina) sin ningún caso de contagio a la mujer.
- 69. PATOGENIA DE LA INFECCION PERINATAL • INFECCION DURANTE EL T DE P 60 – 75 %. • INFECCION POR LACTANCIA MATERNA 25 – 40%. • INFECCION INTRAUTERINA 20 – 25 %. • INFECCION POR LACTANCIA 10 – 15 %.
- 70. TRATAMIENTO • REDUCIR LA CARGA VIRAL EN LA MADRE A TRAVES DE LA TERAPIA ARV. • EVITAR LA EXPOPSICION A SECRECIONES MATERNAS CONTAMINADAS DURANTE EL PARTO . ( cesárea ). • EVITAR EL AMANTAMIENTO.
- 71. ACCION INHIBITORIA SOBRE ENZIMAS VIRALES. • ANALOGOS NUCLEOSIDICOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA. ZIDOVUDINA ,LAMIVUDINA, DIDANOSINA, STAVUDINA, ZALCITABINA ,ABACAVIR. • ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA. NEVIRAPINA, EFAVIRENZ, DELAVIRDINA. • INHIBIDORES DE LA PROTEASA: INDINAVIR, NELFINAVIR, RITONAVIR, SAQUINAVIR, AMPRENAVIR, LOPINAVIR. CADA VEZ MAS USADO EN GESTACIOIN MINIMO PASO P’LACENTARIO.