Laringe

Una gran cantidad de procesos benignos afectan la función de la laringe. La severidad de los síntomas dependen del grado de: pérdida de aire Extensión de superficie de contacto entre los pliegues vocales alteración en la masa y rigidez de los mismos. Estos trastornos afectan la estructura anatómica e histológica básica de los pliegues vocales. D Debe considerarse tx qx cuando estas lesiones son muy sintomáticas para el paciente.

Las causas más comunes de estas lesiones son: micro-trauma con lesiones vasculares y depósito de fibrina, abuso y mal uso vocal y efectos sistémicos o de factores externos como cigarrillo, reflujo faringo-laríngeo, alergias, irritantes ambientales, trastornos endocrinos, medicamentos, etc.

Entre los trastornos benignos más frecuentemente encontrados tenemos: nódulos, quistes, pólipos, papilomas, edema de Reinke, cicatrices, granulomas, sulcus vocalis, y Hematomas.

Neofomación benigna de la cuerda vocal, mayor que el nódulo, resultado de un fenómeno inflamatorio crónico 2rio a 1 fonación defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Lesión benigna más común tratada quirúrgicamente. 76% hombres con edad promedio de 40 años. 85% unilaterales, 10% bilaterales y 5% múltiples y bilaterales. 15% se asocian a otras lesiones benignas. 80-90% de los pacientes son fumadores.

La mayoría ocurren en el borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales. Existen dos subtipos de estos: pólipo gelatinoso: compuesto de estroma edematoso y algunas fibras de colágeno, pólipo hemorrágico en el cual existe entre los organizados depósitos de fibrina unos canales vascularizados que le dan su apariencia rojiza; existe un tipo combinado, el más frecuentemente

Síntomas: Disfonía, tos irritativa, cansancio vocal, esfuerzo por aclarar la voz. Examen : Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía: aumento de vol de tamaño variable, generalmente único localizado en el borde libre, redondeado, sésil o pediculado, superficie lisa, brillante, rosado pálido. Dx: Síntomas, laringoscopía indirecta, fibroscopía, laringoscopía directa y biopsia. Tx: Extirpación qx vía laringoscopía directa y biopsia, tx fonoaudiológico. Histología : Constituído x epitelio no queratinizado y 1 zona central de estroma conectivo, generalmente laxo, con cél de inflamación crónica.

Neoformación benigna y pequeña de la cuerda vocal 2ria a fonación defectuosa. Lesión benigna + frecuentemente en niños y adultos. > niños y mujeres entre los 20 y 40 años, (maestras, madres, locutores y cantantes.) 15% consideradas como “nódulos” realmente lo son. Producidos xr abuso vocal en niños y mal uso vocal en adultos. Ocurren alrededor del borde libre de la unión entre el 1/3 medio y anterior de los pliegues vocales, sitio de mayor contacto de los pliegues vocales en estos pacientes.

Características típicas son: lesiones blanquecinas, pequeñas, simétricas y bilaterales. Comienzan con edema y vasodilatación pero a medida que el proceso se vuelve crónico aparecen depósitos de fibrina que le dan una consistencia más firme y dura.

Síntomas: Disfonía, fatiga vocal. Examen: Laringoscopía indirecta, directa, fibroscopía: Aumento de volumen pequeño, generalmente bilateral y simétrico localizado en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores de la cuerda vocal, redondeado, sésil, de superficie lisa, blanquecino o rosado. Durante la fonación se forma un espacio o hiatus posterior al nódulo. Dx: Sintomatología, laringoscopía indirecta, fibroscopía, laringoscopía directa y biopsia. Tx: Nódulos de corta evolución y/o pequeños: Reposo vocal, tratamiento fonoaudiológico. Nódulos de larga evolución y/o grandes: Extirpación qx vía laringoscopía y biopsia, tx fonoaudiológico. Histología: Reacción subepitelial mesenquimática donde se puede encontrar edema, dilatación vascular, fibrosis e hialinización.

Ocurren por igual en ambos sexos. Se localizan en la capa superficial de la lámina propia de los pliegues vocales. Se dividen en: quistes epidermoides “ colesteatomas” del pliegue vocal por su contenido epitelial de color blanco aperlado quistes de retención de moco en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales; existen además los quistes ventriculares, saculares y epiglóticos, los cuales se ubican en esos sitios anatómicos mencionados se debe sospechar de un tumor oculto, + saculares y ventriculares.

Pueden aparecen congénitamente o por obstrucción de los conductos de drenaje de glándulas mucosas y por crecimiento interno de elementos del epitelio escamoso del borde libre de los pliegues vocales 2rio a trauma vocal. Síntomas: voz ronca, aunque en los ventriculares, saculares y epiglóticos pueden ser asintomáticos inicialmente En la endoscopia laríngea se aprecia una inflamación submucosa unilateral con un posible edema traumático del pliegue vocal contra-lateral. Diagnóstico: es difícil sólo 10% se puede estar seguro, un 55% se diagnostican x endoscopia laríngea y 35% x resección qx. Tratamiento: quirúrgico, y el objetivo es resecar toda la cápsula que recubre su contenido para evitar la recidiva, es frecuente que durante la disección la pared del quiste se rompa y drene.

Tumoración benigna epitelial de etiología viral (VPH 6 y 11). Se contagia al RN por el paso a través de un canal del parto infectado. + frecuente en niños y tiende a recidivar. Puele existir de base un déficit inmunológico. Tienden a presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie laríngea de la epiglotis. Su proliferación silenciosa, múltiple y desordenada puede llegar a obstruir la vía aérea. Otras complicaciones son la extensión al árbol traqueo-bronquial y la degeneración maligna a carcinoma escamo-celular, principalmente en adultos.

Síntomas: Disfonía de >15 dias en un niño es un papiloma hasta no demostrar lo contrario, por la relevancia que tiene. Síntomas de obstrucción respiratoria alta: generalmente en el niño y por lo tanto el diagnóstico debe hacerse en forma precoz. Examen: Laringoscopía indirecta, directa o fibroscopía. Adulto: aumento de volumen, generalmente único y localizado en la cuerda vocal de aspecto irregular de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores") y de color rosado amarillento . Niño: aumento de volumen generalmente múltiple de localización difusa que puede ocupar toda la endolaringe y extenderse a la subglotis y árbol tráqueo-bronquial. Crecimiento rápido progresivo. Dx: Sintomatología, laringoscopía directa más biopsia, laringoscopía indirecta (adulto), fibroscopía. El diagnóstico definitivo es histológico. Histología: Tumor epitelial escamoso con un centro conjuntivo vascular. Emite prolongaciones (papilas). Evolución: Niño: tendencia a recidivar y es impredecible la edad de regresión. Puede ser un proceso auto-limitado (adolescencia). Adulto: 5-10% tendencia a malignizarse (Depende de la titulación viral)

Tx : Es necesario un dx y terapia precoz. Extirpación total de la lesión por laringoscopía directa. Múltiples intervenciones en el niño por recidiva. Siempre debe enviarse muestra para estudio histológico. Adecuada estabilización de la vía aérea. Intubación oro o naso traqueal Nunca debe efectuarse radioterapia por riesgo de malignización. En casos recidivantes estudio inmunológico y estimulación inmunológiga.

Lesiones benignas que representan la reacción de los tejidos traumatizados ante una irritación crónica. Etiologías + comunes: abuso vocal, el trauma por intubación, el reflujo faringo-laríngeo y el teflón. Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del proceso vocal del aritenoides.

Síntomas: grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo extraño en garganta. Tx: médico inicialmente. Reposo vocal relativo, terapia de voz, y siguiendo el protocolo de reflujo faringo-laríngeo, la mayoría de estas lesiones suelen involucionar. En algunos casos persisten y deben ser resecados qx dejando su base cubierta para evitar su recidiva, En ocasiones se debe sospechar una lesión maligna por lo que se deben enviar a patología.

CA + frecuente de las neoplasias malignas de cabeza y cuello 20 - 45 %. Edad máxima incidencia : 60 años (+ - 15 años). Sexo: principalmente masculino (8 - 10:). Factores de riesgo: tabaco, alcohol. Localización: Glótico : 50 % Supraglótico: 40 - 45 % Subglótico : 5 - 10 %

Sintomatología: Debe sospecharse siempre en persona de 50-70 años de edad, fumador, bebedor, con disfonía mayor de 2-3 semanas. Disfonía (en la ubicación glótica), disnea (ubicación subglótica), disfagia (supraglótica), sensación de cuerpo extraño laríngeo, tos, otalgia, aumento de volumen cervical.

Examen: Laringoscopía indirecta o fibroscopía: Morfología: lesión con características morfológicas variables, desde leucoplasia hasta gran aumento de volumen exofítico y ulcerado. Localización: supraglótico. glótico. subglótico. Movilidad cordal. Examen cervical: buscar compromiso ganglionar. Laringoscopía directa: permite precisar aspectos morfológicos, localización y extensión, tomar biopsia, etapificación según clasificación TNM.

Tratamiento: cx y radioterapia aisladamente o combinado. El tx elegido tiene indicaciones precisas dependiendo del TNM como también de la edad, estado general, criterio de inoperabilidad, etc., y debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario. Cáncer suplaglótico: en estados precoces es factible efectuar una laringectomía parcial. En casos más avanzados es necesario una laringectomía total y radioterapia postoperatoria. Cáncer glótico: En etapas precoces se obtienen muy buenos resultados con radioterapia o cirugía parcial de laringe. En casos más avanzados es necesario una laringectomía total y radioterapia post operatoria. Cáncer subglótico: Generalmente el diagnóstico es tardío. En general se efectúa laringectomía total y radioterapia post operatoria.

Histología: Carcinoma espinocelular: 90 - 95 %. Metástasis regionales: 1º cuello Metástasis a distancia: 1º pulmón Pronóstico: El cáncer glótico es el que posee mejor pronóstico (síntomas precoces).

Distribución de dosis y volúmenes de tratamiento en un cáncer avanzado de laringe.

TC helicoidal del cuello: lesión ocupante de espacio infiltrativa a nivel de la pared posterolateral derecha de la tráquea, la cual protruye en forma de mamelón hacia la luz con infiltración de su pared extendiéndose hasta los senos piriformes, con infiltración de cuerda vocal verdadera y cartílago cricoides casi en su totalidad, con erosión medial del cartílago tiroideo del lado derecho. Dichas lesiones heterogéneas de coeficiente de atenuación semisólido, de bordes mal definidos, con una extensión en longitud de aproximadamente 2 cm de largo por 2 cm en sentido transverso y antero posterior

RMN: cambios sugestivos de lesión infiltrativa que compromete la pared posterolateral derecha de la tráquea en su segmento más superior, infiltrando cuerdas vocales, áreas ventriculares, el área de la comisura posterior, con extensión hacia la zona para medial izquierda afectando en esta zona al repliegue ariteno-epiglótico derecho y en forma parcial la del lado izquierdo incluyendo el comprometimiento con el cartílago aritenoides

Imagen de TAC con contraste IV, en cortes axiales, de laringocele interno bilateral.

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