Ma 00441-01
- 1. Héctor Armando Cisneros Muñoz, Juan Carlos Mayagoitia Hospital Médica Campestre. León, Guajanato (México) Revista Hispanoamericana de Hernia S o c i e d a d H ispanoamerican a d e H e r n i a P r o Chirugia et Scien t i a www.grupoaran.com Revisión Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal Inguinal hernia management and clinical practice guide Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 http://dx.doi.org/10.20960/rhh.00441 2255-2677/© 2021 Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Publicado por Arán Ediciones, S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). *Autor para correspondencia: Héctor Armando Cisneros Muñoz. Hospital Médica Campestre. Manantial, 106. Futurama Monterrey. 37180 León, Guajanato (México) Correo electrónico: armandocisneros@yahoo.com.mx Cisneros Muñoz HA, Mayagoitia JA. Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal. Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Conflicto de intereses: los autores declaran no tener conflicto de intereses. INTRODUCCIÓN 1. A nivel global se realizan más de 20 millones de reparacio- nes de hernia inguinal (HI) anualmente. 2. Las HI casi siempre son asintomáticas y su tratamiento es quirúrgico, habitualmente con resultados favorables, pero las recurrencias (10-15 %) necesitarán reoperación y ten- drán molestias durante más de tres meses debido al dolor crónico (10-12 %). Pueden ser congénitas, aparecer duran- te la infancia o hacerse evidentes en cualquier etapa de la vida. 3. Los objetivos fundamentales de estas directrices son me- jorar los resultados en los pacientes, disminuir las tasas de recurrencia y evitar el dolor crónico, las complicaciones más temidas después de una hernioplastia inguinal. DEFINICIÓN La HI puede definirse como un defecto de la pared abdominal de cualquier índole que permite el paso o el deslizamiento de vísceras o de tejido graso a través del anillo inguinal o femoral, la pared posterior inguinal y los orificios contenidos dentro del orificio miopectíneo de Fruchaud. EPIDEMIOLOGÍA 1. Entre un 10 y un 15 % de la población mundial presenta o presen- tará una hernia de pared abdominal; de estas, las más frecuentes (aproximadamente el 60 %) serán en la región inguinal. 2. En cuanto a sexo, la HI predomina en el hombre, con una relación de 3-4:1 respecto a la mujer. 3. La aparición de la HI es más frecuente durante la etapa producti- va de los pacientes. El rango de edad entre los 30 y los 59 años es el que presenta entre el 40 y el 55 % de todas las hernias. 4. La encarcelación es la principal complicación de las hernias inguinales, con una frecuencia entre el 7 y el 30 % (prome- dio del 9.7 %), de las que se estrangulan aproximadamente el 10 %, lo que equivale a una frecuencia del 1 %, con límites en- tre el 0.034 y el 3 %, dependiendo del grupo etario estudiado. Resumen: se denomina HI a cualquier estructura ana- tómica o saco peritoneal que protruya a través del orificio miopectíneo de Fruchaud y se manifieste en los triángulos lateral, medial y femoral de la ingle. Su tratamiento siempre es quirúrgico, con resultados favorables (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 1A).
- 2. 62 H. A. Cisneros Muñoz y J. C. Mayagoitia Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 5. La recurrencia de la HI oscila globalmente entre el 11 y el 23 % empleando técnicas anatómicas con tejidos propios del paciente y aplicando tensión a las líneas de sutura, mientras que, con las técnicas sin tensión o libres de tensión, la recu- rrencia oscila entre el 0.2 y el 5 % mediante abordaje abierto o endoscópico. las dimensiones del piso inguinal, lo que predispone de forma importante a la formación de hernias inguinales. – El fenotipo y la antropometría de los individuos, así como la dismorfia pélvica, no han sido fehacientemente relacio- nados con la génesis de las hernias inguinales. 5. Factores fisiológicos o mecánicos: – Deficiente función del diafragma muscular. La oclusión deficiente del orificio inguinal profundo y de la pared pos- terior del conducto inguinal en el descenso del oblicuo menor y transverso sobre el ligamento inguinal (acción de diafragma o persiana) desprotege el piso inguinal. – La asincronía entre el aumento de la presión intraabdomi- nal y la contracción simultánea de la pared abdominal, así como el desequilibrio mecánico entre la presión intraab- dominal y la resistencia muscular, también se han relacio- nado como factores generadores de hernia. 6. Aumentos crónicos y sostenidos de la presión intraabdominal: predisponen a la aparición de hernias inguinales los aumentos repetidos, constantes y prolongados de la presión intraabdominal en pacientes cirróticos, tosedores crónicos, prostáticos, ascíticos, insuficientes renales con diálisis peritoneal, con estreñimiento crónico, embarazos múltiples, esfuerzos extremos y en todas las condiciones que estiren las fibras musculares de forma constante. Resumen: la HI es la más frecuente de las hernias de pa- red abdominal (del 10 al 15 %), predomina en el hombre 4:1 en relación a la mujer, es más frecuente en la etapa pro- ductiva de la vida (30-59 años) y sus complicaciones más frecuentes son la encarcelación (9.7 %) y la estrangulación (1 %). La recidiva después de repararlas varía del 0.2 al 5 % (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 1A). ETIOLOGÍA 1. La etiología y la génesis de la HI primaria, congénita o ad- quirida, es multifactorial. Se reconoce que la hernia es una manifestación local de una enfermedad sistémica que implica alteraciones estructurales del colágeno por anomalías en la matriz extracelular, lo que altera la relación de colágeno de tipo I/III. 2. Factores predisponentes o de riesgo: raza, historia familiar positiva, edad, sexo masculino, hernia contralateral, meta- bolismo anormal de la colágena, tabaquismo, obesidad, en- fermedad pulmonar obstructiva crónica, aneurisma de aorta, trabajo físico pesado por tiempo prolongado, índice de masa corporal bajo, antecedente de apendicectomía, prostatectomía y diálisis peritoneal. Enfermedades raras del tejido conectivo (nivel de evidencia muy bajo). 3. Factores biológicos (metabólicos y bioquímicos): – Disminución de la síntesis de colágeno en cantidad o de mala calidad secundaria a trastornos en la matriz extrace- lular de origen genético: Ehlers-Danlos, Marfán, Hunter, osteogénesis imperfecta, Hürler, aneurisma de aorta, en- fermedad poliquística renal, etc. Como factores adquiri- dos, los más frecuentes son: desnutrición, obesidad, es- corbuto, latirismo y edad avanzada. – Aumento en la degradación del colágeno como consecuen- cia de un aumento en los niveles sistémicos de las meta- loproteinasas. El mejor ejemplo de ello es el tabaquismo, pues crea un desequilibrio en el sistema proteasa/antipro- teasa que incrementa la destrucción y el debilitamiento del colágeno, así como un estado de hipoxia tisular crónica. 4. Factores anatómicos: – La persistencia del conducto peritoneo-vaginal en el hom- bre y del conducto de Nuck en la mujer predisponen a la aparición de hernia inguinal. – Dimensiones aumentadas de los triángulos de Hessert y Hesselbach. – Las observaciones de Askar atribuyen la formación de hernias inguinales a la falta de fibras aponeuróticas del músculo transverso en su porción lateral y de la pared posterior del conducto inguinal. – La inserción alta del oblicuo menor y del transverso en el borde lateral del recto y en el ligamento inguinal aumenta Resumen: – La etiopatogenia de la HI es multifactorial y se eng- loba bajo el término de herniosis. Existe evidencia firme de alteraciones en la matriz extracelular y alte- raciones estructurales de las fibras de colágeno como factores etiológicos principales (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 2B). – Otros factores secundarios son los anatómicos, fisio- lógicos o mecánicos y ambientales que, junto a los metabólicos, ocasionarán la formación de una hernia inguinal (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 3B). CLASIFICACIÓN 1. Clasificar las hernias nos sirve para «hablar un mismo idio- ma» al hacer comparaciones de pacientes y de resultados en estudios de investigación. 2. La clasificación de Caspar Stromayr (1559) se encuentra aún vigente y sirve como base para las actuales clasificaciones mo- dernas de hernia inguinal: indirecta, directa, femoral y mixta. 3. Actualmente existen múltiples clasificaciones: Gilbert, Gil- bert modificada por Rutkow y Robbins, Nyhus, Bendavid, Chevrel y Stoppa, Schumpelick (unificada de la EHS)… 4. Las de mayor uso y practicidad: Nyhus (1991), Gilbert modi- ficada por Rutkow y Robbins (1993) y la de la EHS. Clasificación de Nyhus Tipo I HI indirecta con anillo inguinal profundo de diámetro normal, pared posterior normal y saco herniario que alcanza la porción medial del conducto inguinal.
- 3. 63 Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal Tipo II HI indirecta con anillo inguinal profundo dilatado, pared pos- terior normal y vasos epigástricos no desplazados. Tipo III Defectos de la pared posterior. III a. HI directa, pequeña o grande. III b. HI indirecta con dilatación importante del anillo inguinal profundo, pared posterior involucrada, hernia inguinoescrotal y hernia mixta en pantalón. III c. Hernia femoral. Tipo IV Hernias recurrentes: IV a. Hernia inguinal directa. IV b. Hernia inguinal indirecta. IV c. Hernia femoral. IV d. Combinación de cualquiera de las anteriores. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins Tipo I Indirectas y anillo inguinal profundo apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño. Tipo II Indirecta y anillo inguinal profundo dilatado menor de 4 cen- tímetros. Tipo III Indirecta, anillo inguinal profundo dilatado mayor de 4 cm, saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal y desplazamiento de vasos epigástricos. Tipo IV Directa, con defecto de la pared posterior del conducto inguinal. Tipo V Directa con defecto diverticular de la pared posterior de no más de 2 centímetros de diámetro. Tipo VI Hernia mixta, con componente indirecto y directo o en pan- talón. Tipo VII Hernias femorales. Clasificación de la Sociedad Europea de Hernia (EHS) Lateral (L), medial (M) y femoral (F). Primarias o recurrentes, numeradas con 0 si es primaria, y R 1, 2, 3, etc., de acuerdo con el número de recurrencias. Resumen: clasificar las hernias nos sirve para comparar- las objetivamente, así como los resultados de su tratamien- to. Aun así, existen varias clasificaciones. Tres de las más usadas son la de Nyhus, la de Gilbert modificada por Ru- tkow-Robins y la de la EHS, todas con ventajas y desventa- jas (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 5A). Resumen: los métodos auxiliares diagnósticos de imagen son los ideales para el diagnóstico y la evaluación de las her- nias. Siempre deben practicarse en reposo y en Valsalva y re- visarse con el estudio dinámico para una mejor evaluación. El ultrasonido, la tomografía y la resonancia tienen su mayor sensibilidad y especificidad para la región inguinal y se soli- citarán dependiendo de las características de la hernia y del paciente (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 1-2B). AUXILIARES DIAGNÓSTICOS 1. En el 95 % de los casos la exploración física es suficiente para diagnosticar la HI. Puede complicarse en pacientes obesos mór- bidos, en niños pequeños, en algunos ancianos y, en general, en quienes no cooperan para una adecuada exploración. 2. Disponemos de algunos métodos auxiliares diagnósticos para detectar la HI: – Ultrasonidos (especificidad del 81 % y sensibilidad del 100 % en caso de hernia clínica). – Tomografía axial computarizada (sensibilidad del 83 % y especificidad del 67-83 %). Resonancia magnética nuclear (sensibilidad del 94.5 % y una especificidad del 96.3 %). – Ambas deben realizarse en reposo y con maniobra de Valsal- va para que sean adecuadas. – Puede solicitarse que se dinamicen los estudios solicitan- do videoultrasonidos, videotomografía o videorresonancia magnética. 3. La herniografía actualmente está en desuso por ser un método invasivo y arriesgado y por tener menor valor que los otros men- cionados. 4. La ventaja de estos procedimientos diagnósticos es que son úti- les para evaluar los planos anatómicos músculoaponeuróticos en cuanto a su integridad, tamaño del defecto, volumen y contenido del saco herniario, así como la ubicación de las prótesis coloca- das previamente. 5. Su utilidad en casos de hernias gigantes, hernias complejas y her- nias con pérdida de domicilio es evidente. Se trata de una herra- mienta imprescindible. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Abultamiento en la ingle: hernia femoral, hernia incisional, ganglios linfáticos aumentados de volumen, aneurisma, vari- ces en el cayado o colaterales de la safena, tumor de tejidos blandos, absceso y anomalías genitales como la ectopia testi- cular o criptorquidia y la endometriosis. 2. Si existe dolor inguinal sin el abultamiento característico: tendi- nitis del aductor, osteítis púbica, artrosis de cadera, bursitis ilio-
- 4. 64 H. A. Cisneros Muñoz y J. C. Mayagoitia Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 pectínea, irradiación de dolor bajo de espalda, trombosis de va- sos espermáticos, infecciones de vías urinarias y endometriosis. INDICACIONES Y OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES SINTOMÁTICOS Y ASINTOMÁTICOS 1. Toda HI diagnosticada debe operarse para evitar complica- ciones como el crecimiento exagerado, la encarcelación o la estrangulación. 2. Recientemente se ha investigado sobre la espera vigilada en pacientes asintomáticos o poco sintomáticos por su baja in- cidencia de complicaciones, pero el 70 % de estos pacientes terminan siendo operados al tornarse sintomáticos. PROCEDIMIENTOS DE HERNIOPLASTIA INGUINAL 1. La mejor técnica quirúrgica para HI debe tener las siguientes cualidades: riesgo bajo de complicaciones (recurrencia y do- lor), debe ser fácil de aprender y de enseñar, tener una pronta recuperación y costos accesibles. Además, debe ser fácilmen- te reproducible en costos y resultados. 2. La elección también debe hacerse en función de las caracte- rísticas del paciente y de la hernia (tipo y tamaño), del método anestésico, de la preferencia y de las habilidades del cirujano y de los recursos e infraestructura de su entorno hospitalario. Tipos de técnica 1. En la actualidad existe una amplia gama de hernioplastias in- guinales libres de tensión por abordaje abierto o endoscópico con uso de malla, pero la mayoría con poco uso y de poca utilidad práctica. 2. Las técnicas más utilizadas de forma global son por aborda- je anterior abierto: Lichtenstein, mesh-plug, Gilbert, Cisne- ros y Celdrán/HERD; por abordaje abierto posterior: Stoppa, Wantz, Nyhus y Dávila; por abordaje endoscópico transabdo- minal preperitoneal (TAPP), totalmente extraperitoneal (TEP) y su variante totalmente extraperitoneal de visión extendida (e TEP) y, en casos muy esporádicos, la intraperitoneal ingui- nal (IPOM inguinal). 3. En caso de no disponer de malla o de que el paciente rechace su implante, la técnica recomendada es la Shouldice con una recu- rrencia del 1.9 % sin incremento de la inguinodinia posoperatoria. Hernioplastia por edad 1. En la población pediátrica de cualquier edad, incluso sin su desarrollo antropométrico completo, se recomienda una repa- ración sin material protésico. En los niños se sugiere única- mente la ligadura alta del saco herniario y el cierre del anillo profundo con uno o más puntos si se encuentra dilatado (anu- lorrafia, técnica de Marcy). 2. El material protésico en niños está contraindicado. Hay casos particulares en los que tiene que utilizarse malla en estas eda- des, como en los portadores de alteraciones anatómicas en la ingle o en casos de hernias inguinales gigantes por recurren- cias múltiples. Resumen: existen diagnósticos diferenciales de hernia in- guinal por abultamiento de la región o por dolor inguinal, con o sin abultamiento. Las causas más comunes son por proble- mas urológicos, traumatológicos, tumorales, infecciosos y gi- necológicos (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 2B). Resumen: aunque el tratamiento expectante de las HI se ha documentado en algunos estudios, no hay evidencia de que sea la mejor opción. En la mayoría de los estudiados con este método las hernias son operadas tarde o temprano (consenso: 90 %; nivel de evidencia: 2-3C). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA INGUINAL Con malla o sin malla 1. La utilización de material protésico en una hernioplastia redu- ce la posibilidad de recurrencia hasta en un 75 % respecto de la obtenida en las técnicas sin malla. 2. Desde 2009 la Sociedad Europea de Hernia (EHS) concluyó que todo hombre adulto joven debe ser operado con una téc- nica que incluya una malla para minimizar las recurrencias. 3. La utilización de material protésico en la HI no aumenta per se el riesgo de infección ni de complicaciones relacionadas con la herida. 4. La evidencia muestra, en especial en las hernioplastias incisio- nales, que la malla o el material protésico va generando compli- caciones a largo plazo (a mayor tiempo de seguimiento, mayor porcentaje de aparición de complicaciones). Sin embargo, esto solo se ha extrapolado a las plastias de la región inguinal por abordaje endoscópico, no así a las reparadas por abordaje abierto. 5. Aunque no hay estudios con evidencia 1-2 que lo avalen, se su- giere no utilizar material protésico en menores de 16-18 años (pacientes pediátricos que no alcanzan todavía su crecimiento corporal final o de adulto). El motivo es que el encogimiento de la malla con el tiempo sumado al crecimiento corporal del niño pueden dejar sin cubrir zonas potenciales de hernia en la ingle. 6. No existen estudios suficientes a muy largo plazo sobre el efecto carcinogénico y las alteraciones sobre las paredes de los conductos deferentes. 7. Una hernioplastia inguinal sin malla en el adulto solo deberá considerarse en caso de que el paciente rechace la prótesis y tomando siempre una decisión conjunta con él. Resumen: la recomendación en adultos es utilizar ma- terial protésico en toda hernioplastia inguinal, que reduce en un 75 % las posibilidades de recurrencia sin aumentar el índice de complicaciones. Solo en casos especiales de ne- gativa del paciente a su uso, y en pacientes pediátricos que no han alcanzado su crecimiento corporal como adultos, se realizarán plastias con tejidos propios sin prótesis.
- 5. 65 Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal 3. Al alcanzar el desarrollo físico similar al del adulto, entre los 16 y los 18 años de edad, podrán utilizarse malla y técnicas libres de tensión. Por características de la hernia 1. Hernia primaria. Cualquier hernioplastia libre de tensión por cualquiera de los abordajes existentes, bien ejecutada, tiene excelentes resultados, con una recurrencia inferior al 1 %. 2. Hernia recurrente. La técnica deberá individualizarse de acuerdo al abordaje previo utilizado y podrá intentarse solo un par de veces más por el mismo abordaje antes de cambiar- lo si no se domina el otro abordaje. Se elegirá la técnica que ofrezca mayor beneficio y menor riesgo en relación con el procedimiento primario. Se recomienda idealmente, en teoría y por prudencia, utilizar el abordaje opuesto al primario; es decir: recurrencia de reparación anterior previa, ofrecer repa- ración posterior y viceversa. 3. Directa, indirecta, mixta o en pantalón. Estos tres tipos de hernia se manejan de la misma manera y se obtienen buenos resultados con cualquier técnica sin tensión. Debemos recor- dar que en las hernias directas reparadas por abordaje anterior abierto con dispositivos preperitoneales (Gilbert, mesh plug y Cisneros) es imperativo abrir la fascia transversalis para cer- ciorarnos de que quede alojada en el espacio adecuado. Los procedimientos endoscópicos también son igual de efectivos en estos tipos de hernias. 4. Hernia femoral. Para este tipo de hernia los procedimientos recomendados por abordaje abierto anterior son Gilbert, mesh plug y Celdrán/HERD; por abordaje abierto posterior, Stoppa, Wantz y Dávila, y por procedimientos endoscópicos, TAPP, TEP o eTEP. El abordaje posterior es adecuado, ya que tiene la ventaja de cubrir todos los sitios potencialmente hernióge- nos de la ingle si se coloca una prótesis de tamaño adecuado. Por tamaño del defecto herniario 1. Las HI generalmente no presentan defectos superiores a 7 centímetros, que es la longitud del piso inguinal. En defectos de 4.5 centímetros o menos, todas las técnicas libres de ten- sión dan buenos resultados. 2. Cuando son defectos mayores de 4.5 centímetros se recomien- da la técnica de Lichtenstein (abordaje anterior) o un procedi- miento endoscópico, ya que, si se usan dispositivos preperito- neales, estos quedan inestables y tienden a salirse del espacio preperitoneal cuanto más grande sea el defecto. 3. Cuando hay defectos muy pequeños (menores de 1 cm), como las hernias femorales, las técnicas más sencillas son la de mesh- plug y la de Gilbert (UHS), que pueden adaptarse al tamaño del defecto. Las técnicas abiertas preperitoneales y las endoscópi- cas dan una protección efectiva de la región femoral. HERNIA INGUINAL EN LA MUJER 1. Las HI ocurren de 3 a 4 veces más frecuentemente en los hombres, mientras que las hernias femorales son 4 veces más frecuentes en las mujeres. 2. Estas diferencias pueden explicarse por la mayor distancia entre el tubérculo púbico y el anillo inguinal profundo en el hombre, y en las mujeres, por los músculos rectos más anchos y la longitud más corta del conducto inguinal. 3. No hay prueba clínica o diagnóstica que pueda distinguir con seguridad la hernia inguinal de la femoral en la mujer. La combinación de examen clínico, el ultrasonido y la alta sospecha es la mejor estrategia. 4. Las hernias femorales son más proclives a encarcelarse o estrangularse que las inguinales (37 % frente a 5 %). Debe considerarse siempre a la hernia femoral en el diagnóstico di- ferencial de cualquier abultamiento en la ingle de las mujeres. 5. En aproximadamente el 40 % de las reoperaciones de HI en mujeres por abordaje anterior se encuentra la recurrencia como hernia femoral. Muchas de estas son hernias femorales «olvidadas o pasadas por alto» en la cirugía inicial. 6. La reparación preperitoneal por abordaje abierto con malla tiene menos recurrencias, menor dolor posoperatorio y sensa- ción de cuerpo extraño respecto a la reparación por abordaje abierto anterior con malla. 7. Los procedimientos endoscópicos para hernia femoral tienen menos recurrencias y menor dolor posoperatorio que los pro- cedimientos por abordaje abierto anterior. Resumen: – En los niños debe evitarse el uso de material pro- tésico si no han alcanzado su crecimiento corporal adulto. Se repararán con ligadura alta del saco y anu- lorrafia (Marcy). La excepción para usar malla será en grandes defectos y con las precauciones debidas. – En las hernias primarias, todas las técnicas sin ten- sión (correctamente ejecutadas) tendrán buenos re- sultados. En hernias recurrentes se evaluará el abor- daje primario, la técnica usada y si hubo invasión del espacio preperitoneal para decidir la nueva forma de abordaje y la técnica de reparación. Para recurrencias de reparación anterior se recomienda ofrecer una re- paración posterior y viceversa. – En defectos pequeños, como los femorales, los abor- dajes abiertos con dispositivos preperitoneales (ta- pón, UHS…) o las técnicas endoscópicas dan buenos resultados. Por el contrario, en defectos muy exten- sos los dispositivos preperitoneales quedan inesta- bles, por lo que se prefiere una malla plana (Lich- tenstein) o un procedimiento endoscópico (consenso: 90 %; nivel de evidencia: 2B). Resumen: la hernia femoral se encuentra frecuentemente en mujeres que son intervenidas por HI, pero el diagnóstico preoperatorio correcto es poco común. Cerca del 17 % de las mujeres con hernia inguinal son intervenidas de urgencia respecto al 5 % en los hombres. La reparación oportuna con malla preperitoneal y preferentemente por abordaje endos- cópico es la mejor opción de tratamiento (consenso: 95 %; nivel de evidencia: IA).
- 6. 66 H. A. Cisneros Muñoz y J. C. Mayagoitia Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Retención urinaria Es frecuente en los pacientes jóvenes musculosos, seniles y con el uso de anestesia regional. Se disminuye restringiendo el aporte de líquidos intravenosos. Las hernioplastias inguinales con anestesia local tienen baja incidencia de retención urinaria. No se recomienda el uso rutinario de sonda vesical (incluyendo a la reparación endoscópica), excepto que haya historia de pro- blemas prostáticos o dificultad en el vaciamiento vesical previos. Seroma Solo debe considerarse como complicación cuando sea sinto- mático. Los factores de riesgo para desarrollar seroma posope- ratorio son: hernia inguinoescrotal, coagulopatía e insuficiencia hepática o cardíaca congestiva. No se recomienda el uso de dre- najes si no hay indicación específica. Hematoma Es más frecuente en el abordaje abierto que en el endoscópico. No hay evidencia de que el riesgo de formación de hematoma esté relacionado con la experiencia del cirujano. El manejo pe- rioperatorio de los pacientes anticoagulados, o que usen antia- gregantes plaquetarios, debe regularse por el protocolo habitual. Infección de la herida quirúrgica Es la principal causa de recurrencia, por lo que es primordial su prevención con profilaxis antibiótica cuando haya factores de riesgo, evitar el sangrado profuso, hacer un uso racional del electrocoagulador, evitar la contaminación de la malla y de la herida quirúrgica, evitar espacios muertos y aplicar una técnica quirúrgica depurada. Disfunción sexual La cirugía de HI puede causar diversas alteraciones de la vas- cularización testicular y del conducto deferente con secuelas a largo plazo, como la orquitis isquémica y luego atrofia testicular con afectación de la producción hormonal, fibrosis del conducto deferente y diseyaculación e infertilidad en caso de obstrucción completa del conducto. Dolor inguinal crónico posoperatorio – Se define como el dolor o la molestia moderada que in- terfiere con actividades diarias y que dura más de 90 días después de la cirugía. – La incidencia global de dolor clínicamente significativo es del 10-12 % y disminuye con el tiempo (somático). – El dolor severo e incapacitante (neuropático) que afecta a las actividades cotidianas y al trabajo está entre el 0.5 y el 6 %. – Los factores de riesgo para desarrollar dolor inguinal cró- nico son: edad joven, sexo femenino, existencia de do- lor desde el preoperatorio, hernia recurrente y reparación abierta con malla. – Se previene con un conocimiento preciso de la neuroana- tomía, la identificación y la preservación de los nervios inguinales. Recurrencia Sigue siendo una de las principales preocupaciones de la ci- rugía de HI. A pesar de las innovaciones con el uso de mallas y de la cirugía endoscópica, su incidencia permanece alta y difícil de precisar (0.5-15 %). Predisponen a la recurrencia: la infec- ción, no usar malla, el desconocimiento anatómico y los factores técnico-quirúrgicos del cirujano, así como factores inherentes al paciente como la herniosis y otras comorbilidades. Resumen: no existe una sola malla ideal para todas las cirugías. El cirujano de hernia debe ser consciente de las características intrínsecas de las mallas que utiliza y conocer sus propiedades físico-mecánicas y su biocompatibilidad. El polipropileno ligero o de media densidad parece ser la mejor elección para plastias inguinales, independientemente del abordaje (consenso: 100 %; nivel de evidencia: 2B). Resumen: las principales complicaciones posoperatorias son: la recurrencia, el dolor inguinal crónico posoperatorio y la infección de sitio quirúrgico. Existen otras complicacio- nes secundarias como el hematoma, el seroma y la retención urinaria, de manejo conservador. La disfunción sexual y las complicaciones derivadas de la hernioplastia inguinal pue- den ser desde leves hasta verdaderos desastres en el paciente joven (consenso: 98 %; nivel de evidencia: 2A). Materiales protésicos – El tamaño del poro, la porosidad efectiva, el tipo de po- límero y la estructura del filamento son parámetros para evaluar la biocompatibilidad de las mallas y no es acepta- ble solo evaluarlas por el peso. – Una malla adecuadamente construida debe incluir sufi- ciente fuerza, elasticidad, capacidad de integrarse a los tejidos con la menor cantidad de placas de cicatriz, bajo riesgo de adherencia bacteriana, adecuado aclaramiento bacteriano y producir baja inflamación crónica. Por ello, la selección de la malla es un punto importante para obte- ner buenos resultados. – No existe una malla única, perfecta para todas las ciru- gías. El cirujano debe conocer las propiedades biomecáni- cas de las prótesis para evitar complicaciones potenciales. – En general, las mallas de polipropileno de media densidad o ligeras son las de elección en cualquier vía de abordaje en hernioplastia inguinal.
- 7. 67 Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal FIJACIÓN PROTÉSICA La fijación del material protésico en la región inguinal es obligada por ser una región dinámica. No hacerlo predispone al desacomodo de la misma, lo que puede generar mallomas, dobleces, migración, erosión, infección, dolor crónico y favorecerá las recurrencias. Suturas – Las suturas para fijar la malla deberán elegirse en fun- ción de la prótesis elegida, así como del abordaje y de la técnica empleados; preferentemente monofilamento, de absorción lenta por hidrólisis, con lo que se disminuirá la incidencia de infección por no ser trenzados y habrá menor reacción inflamatoria. – Las suturas monofilamento no absorbibles, como el nai- lon y el polipropileno, tienen una permanencia constante y una reacción granulomatosa a cuerpo extraño. – Si se utiliza malla de polipropileno, esta se integra a los te- jidos entre los 30 y los 60 días, por lo que puede fijarse con sutura monofilamento de absorción mediana a lenta, como la polidioxanona de calibre 2 ceros. Esta opción también es compatible para fijar prótesis biológicas o de poliéster. Grapas – Las grapas para fijar la prótesis en la región inguinal por un abordaje anterior abierto no son muy recomendables, ya que no ofrecen ninguna ventaja sobre la sutura o los adhesivos y pueden producir dolor inguinal crónico de tipo somático. – Son poco usadas en general para cirugía por abordaje abierto. Adhesivos sintéticos – Una alternativa para la fijación protésica en la región in- guinal son los cianoacrilatos, que provocan una reacción inflamatoria leve y se absorben a largo plazo (un año). Solo se recomiendan para fijar mallas con buena integra- ción tisular, como el polipropileno. – Tienen más ventajas que los adhesivos biológicos, espe- cialmente en costo y fuerza de fijación. Asimismo, tienen la capacidad de adherir la malla a estructuras óseas. – La evidencia actual nos indica que no se relaciona con un aumento de las recidivas y sí disminuye el dolor posope- ratorio de tipo somático. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA – La cirugía de HI electiva es una herida de clase limpia. No debe superarse un índice de infección del 3-4 %. – No hay evidencia de que una malla bien manejada aumen- te el riesgo de infección del sitio quirúrgico. – Existe evidencia firme por metaanálisis de que en hernio- plastias inguinales el uso profiláctico de antibiótico sisté- mico, local o mixto no modifica los índices de infección posoperatoria con significancia estadística, con o sin uso de material protésico. – La profilaxis antibiótica es ampliamente aceptada cuan- do hay factores de riesgo en el paciente, como obesidad, desnutrición, senilidad, diabetes, inmunosupresión, an- tecedente de infección en plastia previa de hernias recu- rrentes, cuando el ambiente hospitalario sea de riesgo y en hernias contaminadas o infectadas (encarcelación o estrangulación). – En pacientes operados por abordaje abierto de HI bilateral y hernia recurrente aumenta el riesgo de infección del si- tio quirúrgico y podrá utilizarse la profilaxis. – Las formas sugeridas para la profilaxis antibiótica son: • Por vía sistémica con administración intravenosa de una cefalosporina o quinolona de segunda o tercera generación, entre 30 y 60 minutos antes de iniciar la cirugía. • En forma local, aunque sin evidencia científica, con irrigación continua del campo quirúrgico y la inmersión de la malla en solución con antibiótico (250 ml de solu- ción salina con 160 mg de gentamicina). • En forma combinada, sistémica intravenosa y local con irrigación del campo operatorio. – Si existe contaminación grave o infección franca del cam- po operatorio por complicaciones (encarcelación o estran- gulación, perforación visceral, etc.), el antibiótico deberá continuarse en el posoperatorio con esquema completo y de acuerdo con el tipo de víscera involucrada y los resul- tados del cultivo. Resumen: el uso de suturas monofilamento de absorción lenta ofrece ventajas sobre las multifilamento y las no absor- bibles, por lo que son la primera opción para fijar la prótesis en hernias inguinales por abordaje anterior. El uso de los cianoacrilatos parece reducir el dolor temprano y crónico posoperatorio de tipo somático (consenso: 85 %; nivel de evidencia: 3B). Resumen: la colocación de material protésico no incre- menta el índice de infección del sitio quirúrgico en hernio- plastias inguinales. No hay evidencia de que la profilaxis antibiótica en hernioplastias inguinales disminuya la fre- cuencia de infecciones del sitio quirúrgico. Hay tres mane- ras de aplicar la profilaxis antibiótica: intravenosa sistémica, local con irrigaciones de campo operatorio e inmersión de la malla en solución con antibiótico y una combinación de las dos anteriores (consenso: 95 %; nivel de evidencia: 2B). ANESTESIA Y ANALGESIA MULTIMODAL – El manejo del dolor se inicia desde la consulta externa, con una adecuada información al paciente que le genere con- fianza y una mejor comprensión de los procedimientos. – En el preoperatorio inmediato, la administración de anal- gésicos parenterales se sigue con una inducción anesté-
- 8. 68 H. A. Cisneros Muñoz y J. C. Mayagoitia Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 sica intravenosa de corta duración y se continúa con el procedimiento anestésico elegido. Finalmente, en el po- soperatorio, el dolor se controla con analgésicos orales y otros métodos como la bomba de infusión continua de anestésicos y analgésicos y los parches analgésicos trans- dérmicos. – La anestesia general, regional y local pueden utilizarse para la hernioplastia inguinal abierta. La anestesia ideal debe proveer de una buena analgesia peri- y posoperato- ria, inmovilidad durante el procedimiento y asociada a baja tasa de complicaciones. Debe facilitar el alta tempra- na del paciente y ser coste efectiva. – El orden ideal en que debe elegirse el método anestésico para la hernioplastia inguinal será: primero, anestesia lo- cal más sedación profunda; segundo, bloqueo peridural y, excepcionalmente, anestesia general. – La técnica idónea es la anestesia local (locorregional) con inducción anestésica, con o sin sedación, para disminuir los riesgos generales. Se tolera bien, permite realizar fe- nómenos intraoperatorios de Valsalva y reduce el dolor posoperatorio (teoría del asta posterior), lo que facilita la deambulación inmediata al terminar la cirugía. Y es muy económica, comparada con el resto de procedimientos anestésicos. – Cuando se comparan la anestesia general y la regional con la anestesia local, esta última se asocia con una rápida mo- vilización posoperatoria, una rápida alta hospitalaria, cos- tos hospitalarios menores, menos complicaciones, como retención urinaria, y menos dolor posoperatorio tempra- no. Como consecuencia, la anestesia local se recomienda para las hernioplastias abiertas anteriores con hernias re- ductibles y cuando el equipo quirúrgico tenga experiencia con el uso de la anestesia local. – La anestesia local correctamente aplicada se recomien- da como una buena alternativa de la anestesia general o regional en pacientes con enfermedad sistémica grave. No es recomendable en hernias complejas: gigantes con pérdida de «domicilio», complicadas con encarcelación o estrangulamiento. – La segunda elección anestésica es la regional, con la ven- taja de que anestesia toda la región y de forma bilateral, siendo raro que haya dolor, pero dificulta los fenómenos de Valsalva, la recuperación tarda más para deambular y dar el alta hospitalaria y puede haber retención aguda de orina e hipotensión ortostática. Se aconseja infiltrar local- mente antes de incidir la piel para prolongar la anestesia residual posoperatoria (teoría del asta posterior). – La anestesia general solo debe reservarse para los pacien- tes en los que se contraindiquen los métodos anteriores o por petición expresa del paciente. – Para las hernioplastias inguinales endoscópicas, el méto- do de elección es la anestesia general. El bloqueo peridu- ral o la anestesia local solo debe emplearse en casos bien seleccionados y con sedación. CIRUGÍA AMBULATORIA O DE CORTA ESTANCIA – La hernioplastia inguinal ambulatoria se recomienda para la mayoría de los pacientes siempre y cuando se tengan buenos cuidados posoperatorios, ya que es factible, segu- ra y coste efectiva. – A los pacientes que se les realice abordaje abierto o en- doscópico, pueden operarse en modalidad de cirugía am- bulatoria. – No es recomendable en caso de hernias complejas, como las hernias gigantes, con pérdida del domicilio, infectadas o complicadas con encarcelación o estrangulación. – Tampoco se aconseja en los casos de pacientes con co- morbilidades cardiovasculares, respiratorias, hepáticas, endócrinas, desórdenes mentales, inmunodepresión pos- transplante, etc. – Las ventajas de la cirugía ambulatoria en este tipo de ciru- gía son: comodidad para el paciente y los familiares, me- nores costes del procedimiento, recuperación más rápida para sus actividades habituales, disminución del riesgo de infecciones intrahospitalarias y seguridad y satisfacción para paciente y cirujano. Resumen: – El manejo del dolor en la hernioplastia inguinal debe hacerse con el concepto de analgesia multimodal, que incluye preparación psicológica, buena comuni- cación y relación médico-paciente, analgésicos pa- renterales preoperatorios, técnica anestésica elegida y control del dolor posoperatorio. – La técnica que mejores ventajas ofrece y con me- nores molestias posoperatorias es la anestesia local (modalidad locorregional) con sedación. – Si se opta por la anestesia regional peridural, se reco- mienda infiltrar locorregionalmente, lo que prolon- gará la anestesia residual posoperatoria. – La anestesia de elección para los procedimientos en- doscópicos es la general (consenso: 85 %; nivel de evidencia: 2B). Resumen: la cirugía en modalidad ambulatoria es factible casi en la totalidad de los procedimientos inguinales y es confiable y segura. Proporciona seguridad al paciente y al cirujano, independientemente del abordaje utilizado. Gene- ra menores costes hospitalarios y disminuye las infecciones intrahospitalarias (consenso: 95 %; nivel de evidencia 2B). RECUPERACIÓN POSOPERATORIA (CONVALECENCIA) – La convalecencia es el periodo de tiempo en el que el paciente permanece incapacitado para sus actividades ha- bituales y laborales. Es un buen indicador de la recupera- ción para las hernioplastias inguinales. – Las recomendaciones de restricción de actividad física dadas por el cirujano son muy variables y no basadas en la evidencia. La mejor recomendación es que el paciente realice las actividades que el dolor quirúrgico le permita.
- 9. 69 Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Guía de práctica clínica y manejo de la hernia inguinal – Ningún estudio ha demostrado que el retorno temprano a las actividades cotidianas y al trabajo después de una plastia inguinal aumente el riesgo de recurrencia o de complicaciones. – El dolor y los problemas relacionados con la herida qui- rúrgica son los argumentos más frecuentes para no reanu- dar actividades. – Habitualmente el periodo de convalecencia es de una se- mana para actividades diarias, de dos semanas para el re- torno al trabajo y de tres semanas para actividades físicas demandantes y deportivas. HERNIA INGUINAL RECURRENTE – Los índices de recurrencia permanecen altos a pesar de las innovaciones en cuanto a abordajes, material protésico y téc- nicas quirúrgicas, con tasas que varían entre el 1 y el 15 %, y con alta variabilidad según el tiempo de seguimiento. – Es importante conocer los detalles de la cirugía previa para una adecuada planificación de la reintervención qui- rúrgica. Independientemente del procedimiento elegido para la reintervención, es altamente probable que esta sea más difícil que la cirugía primaria. – Un abordaje anterior para una recurrencia por vía anterior nos enfrentará a tejido fibroso de cicatriz y planos ana- tómicos distorsionados, escenario que incrementará el riesgo de atrofia testicular y el daño nervioso, que podrán dejar como secuela dolor inguinal crónico posoperatorio. – Las opciones quirúrgicas para una recurrencia de abordaje anterior primario son los procedimientos endoscópicos, lo que evita el dolor crónico y genera un retorno rápido a sus actividades. – Teóricamente, las hernias recurrentes deberían repararse por un abordaje en el que la anatomía no ha sido alterada. Así, las recurrencias de hernioplastia anterior debemos abordarlas por vía posterior y viceversa por el abordaje disponible. – Si no se dispone del recurso o del adiestramiento endoscó- pico suficiente, un abordaje abierto posterior es una buena alternativa. – No es obligatorio cambiar el abordaje en la primera recurren- cia; puede intentarse una o dos veces por el mismo abordaje. Resumen: las restricciones de la actividad física son in- necesarias después de una hernioplastia inguinal no com- plicada, sin afectar a la tasa de recurrencia. Debe motivarse a los pacientes para que reanuden sus actividades normales lo más tempranamente posible. Debemos recomendar al paciente reanudar sus actividades normales de tres a cinco días después de la cirugía en cuanto las molestias sean leves (consenso: 90 %; nivel de evidencia: 3B). BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Abrahamson J. Factors and mechanisms leading to recurrence. Problems in General Surgery. 1995;12:59-67. 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- 10. 70 H. A. Cisneros Muñoz y J. C. Mayagoitia Rev Hispanoam Hernia. 2021;9(2):61-70 Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg. 1989;157:331-3. DOI: 10.1016/0002-9610(89)90564-3 Hay J, Boudet M, Fingerhut A, et al. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg. 1995;222:719-27. DOI: 10.1097/00000658- 199512000-00005 Henriksen NA, Thorup JJL. Unsuspected femoral hernia in patients with a preoperative diagnosis of recurrent inguinal hernia. Hernia. 2012;16:381-5. DOI: 10.1007/s10029-012-0924-3 Hessert W. Some observations on the anatomy of the inguinal region, with special reference to absence of the conjoined tendon. Surg Gynecol Obstet. 1913;16:566-8. Kingsnorth A, Leblanc K. Hernias: inguinal and incisional. Lancet. 2003;362: 1561-71. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)14746-0 Lau H, Fang C, Yuen WK, et al. 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