Manejo de factores de riesgo cardiovascular

Dr Hugo Molina Zamora
Cardiología R3

Valoración de Riesgo de
Dislipidemia
 NEP ATP III ( National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III ) divide a los pacientes en 3
categorias:
 Enfermedad Coronaria establecida y equivalentes de
enfermedad coronaria (otras formas de enfermedad
arterial, DM, múltipes factores de riesgo coronario por 10 años
o más).
 Múltiples factores de riesgo (2+).
 Pacientes con cero a uno factores de riesgo.

 Todos los pacientes con Enf. Arterial Coronaria (EAC) o FR
factores de riesgo equivalentes son llamados de “alto
riesgo”.

 La meta de reducción de LDL en pacientes de alto
riesgo es <100 mg/dL.
 Pacientes de muy alto riesgo (SICA reciente o Sx
metabólico) la meta es LDL <70 mg/dL.
 Todos los pacientes con LDL >100 mg/dL debe iniciar
Tx dietético.
 Cuando en el LDL basal es >130 mg/dL debe iniciarse
Tx médico simultáneamente con Tx dietético.
 LDL de 100-129 mg/dL: Tx médico es opcional aunado
a Tx dietético en pacientes de alto riesgo.

Sx Metabólico
 Pacientes con Sx metabólico además de reducción de
LDL, también deben mantenerse en niveles deseados
triglicéridos y HDL.

Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection/Thrombolysis in Myocardial Infarction 22
(PROVE IT/TIMI 22)
 Este estudio fue diseñado para determinar si el Tx
intensivo para reducir LDL reducirá eventos coronarios
mayores, incluyendo mortalidad, más que el Tx
“estandar” con estatinas en pacientes de alto riesgo.
 Se compararon 2 estatinas a diferentes dosis:
atorvastatina 80 mg contra pravastatina 40 mg.
 Estudios previos habían mostrado que pravastatina 40
mg producía una reducción de LDL equivalente
aproximadamente a 10 mg de atorvastatina.

(PROVE IT/TIMI 22)
 Previos estudios habían mostrado que el Tx de
pacietnes con enf. Coronaria establecida con
pravastatina 40 mg reduce el riesgo de eventos
coronarios mayores aproximadamente 27%.
 El objetivos a evaluar eran muerte por cualquier
causa, IAM, angina inestable que requería
rehospitalización, revascularrización (realizada al
menos 30 días después de la aleatorización) y EVC.
Seguimiento 24 meses.

(PROVE IT/TIMI 22)
 El nivel de LDL alcanzado con pravastatina fue de 95
mg/dL, mientras que el nivel alcanzado por
atorvastatina fue de 62 mg/dL.
 Los desenlaces finales fueron reducidos 16% con
atorvastatina comparado con pravastatina (p<0.005).
 No se observaron tendencias significantes con
atorvastatina respecto a mortalidad total (p<0.07) y
por IAM (p<0.06).

(PROVE IT/TIMI 22)
 La dosis más alta de atorvastatina fue bien tolerada y
no se observaron casos de miopatía severa en ninguno
de los dos grupos.
 Más de 3 veces de elevación de ALT fue observada en
3.3% de pacientes tratados con atorvastatina contra
1.1% de pacientes tratados con pravastatina (p<0.003).
 Se encontró que Triglicéridos <150 mg/dL fueron
asociados con disminución de riesgo de Enf. Coronaria
comparado con niveles elevados de TGs.

(PROVE IT/TIMI 22)
 Cada disminución de 10 mg/dL de TGs disminuía la
incidencia de muerte, IAM, o SICA recurrente 1.4 a
1.6%.
 El menor riesgo fue visto con nivel de TGs <150 mg/dL
y LDL <70 mg/dl.
 Se concluyó que TGs son independientemente
asociados con un menor riesgo de recurrente enf.
Coronaria en pacientes después de un SICA.

Objetivos de Tx de Dislipidemia
 Reducción intensiva disminuye sustancialmente enf.
Arterial coronaria y riesgo cardiovascular.
 El beneficio óptimo se obtiene al reducir LDL a 70
mg/dL o menos.
 Aumentar HDL al menos 6% o 10 mg/dL y disminuir
TGs a < 150 mg/dL refuerza la reducción de riesgo CV.
 Cambios en el estilo de vida incluyen
ejercicio, cambios en nutrición, abandono de
tabaquismo.

 Estatinas son los medicamentos más potentes y preferidos
para el tratamiento farmacológico inicial de reducción de
LDL.

 Debe realizarse una selección apropiada del tipo y dosis de
estatina de acuerdo al grado de reducción de LDL
requerida.

 Cuando LDL > 160 mg/dL es probable que la dosis estandar
de estatina no sea suficiente para alcanzar la mta de <70-
100 mg/dL. De acuerdo a esto debe considerarse
incrementar la dosis o el uso de otro agente
(ezetimibe, secuestrador de acido biliar o ácido nicotínico).

Tx Colesterol no-LDL
 La combinación de estatina con niacina produce una
reducción marcada de LDL y un notable aumento de
HDL, lo cual doble la reducción de riesgo de enf.
Coronaria, comparado con redducción aislada de LDL.

Efectos adversos del Tx de Lipidos
 Contraindicaciones absolutas de estatinas: enfermedad
hepática activa.
 CI relativas: uso de
ciclosporina, gemfibrozil, niacina, macrólidos, antifúngicos
, o medicamentos inhibidores de CP 450.
 Monitorización de efectos adversos incluye: AST y CPK
basal y ALT a las 12 semanas y anualmente. Descontinar
medicamento si hay elevación mayor de 3 veces rango
normal.
 CPK debe repetirrse solo cuando hay dolor significante y la
dosis debe reducirrse o discontinuarse si CPK es >10 veces
lo normal.

Efectos adversos del Tx de Lipidos
 Rabdomiolisis es rara, asociada a muerte en
10%, prevalencia <1 muerte porr millon de pacientes.
 Solo 1 po3 muertes ocurrión en paciente tomando
estatinas y fibratos.
 Dolor muscular inespecifico con elevación mínima de
CPK o sin ellase presenta en 5%.

Introducción
 Fumar sigue el factor de riesgo cardiovascular aislado
más evitable.

 En EUA 45.3 millones de personas fuman
actualmente, lo que representa enl 20.8% de la
población.

 A pesar de las estadísticas, 1 de c/5 adultos continua
fumando.

Tabaquismo y Fisiopatología de
Enfermedad Cardiovascular
 Múltiples mecanismos han sido identificados entre el
tabaquismo y el desarrollo de ECV:
 Disfunción vasomotora, trombosis, activación de
leucocitos y plaquetas, peroxidación de
lípidos, inflamación y proliferación de células de
músculo liso.
 Todos estos mecanismos contribuyen al desarrollo de
ateroesclerosis.

Tabaquismo y Fisiopatología de
Enfermedad Cardiovascular
 Inflamación es un predictor temprano de
ateroesclerosis y está directamente relacionado con su
progresión.
 Inflamación está ligada con la formación de lesiones
muy tempranas como:
 Estrías de grasa: atraen monocitos, daña el endotelio .
 Participa en el proceso de ruptura de la placa.

 Nivel de PCR refleja la exposición a
tabaquismo, niveles de obesidad, fibrinolisis, DM y
nivel subclínico de enfermedad ateroesclerótica.

 Disfunción endotelial desencadena un ambiente
proinflamatorio, procoagulante y proliferativo llamado
activación endotelial.

 Tabaquismo es asociado con significantemente mayor
concentración sérica de colesterol
total, triglicéridos, VLDL, LDL y menor concentración
de HDL y apolipoproteina A.

 Bupropión
 Antidepresivo. Inhibe la recaptación de dopamina en el
sistema mesolímbico.

Programas de Intervención para
Abandonar Tabaquismo

Tx Farmacológico: Vanericiclina
 Es el medicamento más efectivo para abandonar
tabaquismo.
 Tartrato de Vareniclina
 Agente no nicotínico, agonista parcial del receptor de acetilcolina
nicotínoc que se une especificamente al subtipo alfa 4 beta 2
receptor de nicotina.
 Recp alfa 4 beta 2 se considera que media las propiedades de la
nicotina al modular la liberación de dopamina en el núcleo
acumbents.
 Éxito 4 veces más que placebo para dejar tabaquismo.
 Iniciar 1 semana antes de suspender tabaquismo.
 Puede disminuir parcialmente en esa semana la necesidad de fumar
por bloquear los efectos placenteros de nicotina fumada

Vanericiclina
 Iniciar 0.5 mg/día x 3 días, después 0.5 mg c/12 hrs x 4
días. El paciente debe dejar de fumar al 8vo día.
 Del día 7 a la semana 12: tomar 1 mg c/12 hrs.
 Para los pacientes con alto riesgo de recaída, se sugiere
un segundo curso de 12 semanas.
 Nausea es el efecto adverso más común, es leve a
moderada y disminuye con el tiempo.
 Síntomas neuropsiquiátricos:
 Cambios en comportamiento, agitación, depresión, ideación
suicida, intento de suicidio o suicidio consumado.

Bupropión
 Previo a Vareniciclina (2006) Bupropión de liberación
prolongada había demostrado la más alta eficacia para
abandonar tabaquismo.
 Sigue siendo efectivo.
 Iniciar 150 mg /día x 3 días. Después 150 mg c/12 hrs por 12
semanas.
 Muchos Médicos continuan el Tx con bupropión despues de 12 semanas
porque atenúa la ganancia de peso.
 Efectos secundarios + frecuentes:
 Insomnio y boca seca.
 Contraindicaciones:
 Pacientes con historia de convulsiones, TCE severo con pérdida de
estado de consciencia, uso de medicamentos que disminuyen el umbral
convulsivo, trasntornos de alimentación como anorexia y bulimia.

Sustitución de Nicotina
 Goma o parches
 Dobla los rangos de éxito en la terapia p/ dejar tabaquismo.
 Tx seguro y debe ser recomendado de rutina a fumadores.
 Pacientes que fuman menos tienen más éxito.
 La dosis del parche o goma debe ser ligeramente mayor que
la calculada de nicotina que se consume diariamente con
los cigarrillos.
 Si a las 2 semanas no ha disminuido consumo de cigarrillos debe
modificarse esquema. A las 4 semanas debe haber disminiudo y se
inicia la disminución de dosis de sustitución de nicotina hasta no
requerirla.

 Fisiopatología de ateroesclerosis por DM es
multifactorial:
 Anormalidades en la función endotelial debido a
balance anormal de óxido nítrico y elevados ácidos
grasos libres.
 Células de músculo liso anormales, llevando a placas
más inestables.
 Incremento en activación y agregación plaquetaria.

Glucosa alterada en ayuno

Intolerancia a la glucosa

Dislipidemia en Diabéticos
 Modesta elevación de LDL, Triglicéridos y disminución
de HDL.
 partículas de LDL oxidado y son más densas. Así, a
pesar de niveles casi normales, lipoproteínas LDL en DM
son más aterogénicas y requieren Tx más agresivo.
 Meta: LDL <100 mg /dL.
 <70 mg/dL en pacientes de alto riesgo.

Hipertensión en diabéticos
 Meta: TA < 130/80
 Reduce el desarrollo de complicaciones macro y
microvasculares.

 El reconocimiento temprano de pacientes con
resistencia a la insulina y la exitosa modificación al
estilo de vida, incluyendo pérdida de peso y
ejercicio, disminuye el riesgo de progresión a diabetes.
 El tratamiento agresivo de Px diabéticos con daño a
órgano blanco (ej. Microalbuminuria), disminuye el
riesgo de eventos cardiovasculares.
 El control estricto de TA en diabéticos disminuye la
morbilidad y mortalidad.

Síndrome Metabólico
 3 o > de los siguientes:
 Circunferencia de cintura >102 cm hombres y >88 cm en
mujeres.
 Triglicéridos > 150 mg/dL.
 HDL <40 mg/dL hombres y <50 mg/dL mujeres.
 TA > 130/85 mmHg
 Glucosa > 110 mg/dL.

Síndrome Metabólico
 Metformina reduce el riesgo de desarrollo de diabetes
en 31% en pacientes con resistencia a la insulina.
 Tiazolidenionas disminuyen el riesgo de desarrollo de
diabetes
 por reducir la producción de glucosa endógena y mejorar
la utilización de glucosa por el músculo.
 Disminuyen ácidos grasos libres, reduce el nivel del
inhibidor de activador de plasminógeno 1, LDL, aumenta
HDL.

¿Deben utilizarse los marcadores de
inflamación para valorar el riesgo
cardiovascular y la respuesta al manejo de los
factores de riesgo?

 Marcadores inflamatorios pueden proveer
información útil para valoración de riesgo CV y
tratamiento.
 PCR elevada: Riesgo Relativo para futuros eventos
CV.
 factores de riesgo CV son asociados con de
marcadores inflamatorios.
 Aunque otros marcadores inflamatorios han sido
evaluados, como el fibrinógeno, parece que PCR e IL-
6, pueden ser los reactantes de fase aguda más útiles
en la evaluación.

 Es necesario repetir la determinación de marcadores
inflamatorio para evaluar el manejo de factores de
riesgo de Enf. CV?
 Puede ser utilizada la determinación seriada de
marcadores inflamatorios para valorar la estabilidad
de la placa de ateroma (predecir la ruptura de la
placa)?
 Modificación al estilo de vida y Tx con estatinas
disminuye la concentración de PCR.

 Reducción de PCR se correlaciona en general con respuesta
ateroesclerótica y de Enf CV.
 El estudio JUPITER demostró que las estatinas disminuyen
la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con
PCR >2mg.
 No existe suficiente evidencia que apoyen la medición de
marcadores inflamatorios durante el tratamiento o
medirlos de forma seriada.
 El uso de marcadores inflamatorios provee información
limitada para la toma de decisiones terapeúrticas.
 No hay indicaciones actuales para la monitorización de
marcadores inflamatorios durante el tratamiento.

¿Se debe aconsejar al paciente que consuma
cápsulas de aceite de pescado (ácidos grasos
Omega-3) para la prevención de eventos
cardiovasculares?

 Los ácidos grasos polinsaturados (PUFAs) son el ácido
eicosapentaecoico y docosahexaenoico (derivados de alimentos
de mar) y ácido linoléico (derivado del aceite de nuez y canola).
 Estudios animales sugieren que los PUFAs reducen muerte
súbita cardiaca.
 Mecanismo de acción: probablemente actúe como anti
arritmogénico por modular los canales iónicos, por
tanto, estabilidad electricamente los cardiomiocitos.
 Mecanismo alternativos: acción en lípidos
séricos, infmalación, función
endotelial, ateroesclerosis, vulnerabilidad de la placa y trombosis.
 Si la ingesta de PUFAs en la dieta más suplementos a dosis baja
impacta en uno o más de los mecanismos de acción en humanos es
DESCONOCIDO.

 Ingesta dietética moderada de PUFAs puede ser
alcanzada comiento pescado 1 a 2 veces por semana.
 Suplementos a bajas dosis 850 mg/día
 Puede utilizarse de forma alternativa en pacientes con
previo IAM.
 Guías de prevención primaria de AHA recomienda que
todos debemos comer pescado 1 a 2 veces por semana.
 Guías de prevención secundaria AHA/ACC sugiere
igual comer pescado 1 a 2 veces por semana o tomar
cápsulas de aceite de pescado (1 gr vo/día) IIb.

¿Cómo debería ser Aspirina y otros
antiagregantes plaquetarios óptimamente
prescritos para la prevención de eventos
cardiovasculares?

 Guía 2002 AHA/ACC recomienda el uso de aspirina en
parsonas con alto riesgo coronario y de EVC con > o =
10% a 10 años.
 Women´s Health Study: Low-Dose Aspirin in Prrimary
Prevention demostró que la dosis baja de aspirina
previene el primer ECV en mujeres de todas las
edades, y primer IAM en mujeres arriba de 65 años.
 Recomienda uso de aspirina para la prevención primaria
en mujeres de alto riesgo. (IIa evidencia B).

 En pacientes con riesgo estimado de >1% de eventos
CV por año, medido por
Framingham, cardioprotección con aspirina es
recomendable.
 En pacientes con enf. CV el Tx con aspirina redujo
cerca de 25% de subsecuentes eventos vasculares (IAM
no fatal + EVC no fatal + muerte vascular).
 Aspirina está recomendada actualmente para todos los
pacientes con enf CV.

 Aspirina actúa acetilando de forma irreversible la
ciclooxigenasa y por tanto evita el metabolismo del
ácido araquidónico por el tiempo de vida de la
plaqueta.
 Otros AINEs son inhibidores competitivos y reversibles
de la ciclooxigenasa, inhibiendo la agregación
plaquetaria solo durante el intervalo de dosificación.
 Otros AINEs diferentes a ASA no disminuyen el riesgo
de enf. CV.
 Dosis de Aspirina recomendada 72-325 mg c/24 hrs.

 Hay una relación inversamente proporcional entra la
cantidad de actividad física que realiza un individuo y
los eventos CV y todas las causas de muerte.
 Los beneficios del ejercicio parecen ser “relacionados
con la dosis”, con aumento en la cantidad de ejercicio
disminuye el riesgo CV.
 Además de reducción de riesgo CV, el ejercicio es
efectivo en prevención y tratamiento de
obesidad, HAS, dislipidemia, intolerancia a la glucosa.

Programas de Rehabilitación
Cardiaca

Ejercicio de Resistencia
 Incrementa la fuerza y resistencia muscular.
 Mejora la salud CV, movilidad e independencia a largo
plazo.
 En pacientes con un evento CV reciente, un programa
de ejercicio supervisado es apropiado.
 En pacientes de bajo riesgo CV sin contraindicaciones
que pueden realizar al menos 4 METs de
ejercicio, pueden realizar ejercicio de resistencia de
baja a moderada intensidad.

Obesidad
 IMC > o = 25 – 30 Kg/m2: SOBREPESO.
 IMC > o = 30– 40 Kg/m2: OBESIDAD.
 IMC > 40 Kg/m2: OBESIDAD EXTREMA.

 Circunferencia de cintura >102 cm en hombres y > 88
cm en mujeres se asocia a desarrollo de obesidad y sus
factores de riesgo asociados.
 La meta de peso de la AHA es IMC 18.5-24.9 kg/m2.

Farmacoterapia
 En conjunto con manejo dietético y ejercicio es
sugerida en:
 Pacientes sin contraindicación y con IMC >27 kg/m2 con
complicaciones relacionadas con obesidad.
 Pacientes con IMC >o= a 30 kg/m2.
 Los únicos 2 medicamentos aprobados por la FDA son
Orlistat y Sibutramina.
 Otros medicamentos disponibles para pérdida de peso
son
Fentermina, Dietilpropion, Benzfetamina, Fendimetrazi
na.

Cirugía Bariátrica
 Recomendada en pacientes con IMC 35-39.9 kg/m2 y
al menos una complicación severa relacionada con
obesidad como HAS, DM, apnea obstructiva del
sueño, falla cardiaca, o para aquellos pacientes con
IMC >40 kg/m2.

Factores Dietéticos
 Antioxidantes
 Se ha sugerido posibles beneficios con vitaminas
antioxidantes como suplementes alimenticios.
 Actualmente no hay recomendaciones de la AHA para
uso de antioxidantes como vitamina C, vitamina E y
beta-caroteno para la prevención de enfermedades CV.

 Proteína de soya
 En 2006 AHA encontró que los beneficios de la proteína
de soya en LDL y otros factores de riesgo CV son
mínimos, con disminución de LDL aproximadamente
3% comparado con proteína de leche y otras. No
encontró efecto significante en HDL, TG, lipoporteína a
y presión arterial.
 AHA encontró que proteína de soy ano tiene ventaja en
disminuir lípidos, pero sirve como excelente proteína
vegetal.
 Suplementos con isoflavona no es recomendada.

 Planta de Estanol / Esterol (Fitosterol)
 Estructuralmente similar a colesterol.
 Compite con Colesterol total y LDL en su absorción
gastrointestinal.
 Mínimo efecto en HDL y TG.
 NCEP ATP III reconoce estos beneficios y recomienda
ingesta de 32 gr/día de Planta de estanol /Esterol para
disminuir colesterol.
 La ingesta de 2-3gr/día ha demostrado disminuir LDL
tanto como 13%.

 Fibra
 Dieta alta en fibra y granos enteros está asociada a
disminución del riesgo CV.
 Disminuye Chol total, LDL y TG y reduce todas las cusas
de mortalidad CV.
 AHA respalda dieta incrementada en fibra, con al menos
la mitad de los granos ingeridos enteros, pero no
recomienda suplementos de fibra.

 Ácidos grasos N-3
 Son el ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico.
 Se encuentra en pescados de agua helada como
salmón, trucha, sardinas, atún, así como aceita de
linaza, aceita de canola, nueces y aceita de soja.
 Están asociados a disminución de riesgo y muerte por
enfermedad arterial coronaria.
 Para prevención primaria AHA recomienda al menos 2 o más
porciones de aceite de pescado por semana.
 Para prevención secundaria AHA recomienda 1 gr/día de
aceite de pescado y 2-4 gr/día para aquellos con
hipertrigliceridemia.

Homocisteina y Complejo B
 Niveles elevados de homocisteina son asociados con
aumento dde riesgo de enf. Coronaria.
 Cada incremento de 5 umol/L de homocisteina es
equivalente a aumento de 20 mg de colesterol.
 Metabolismo de homocisteina requiere adecuados
niveles de folato, vitamina B6 y B12, por lo que estas
vitaminas han estado bajo investigación.
 Los hallazgos han sido inconsistentes, pero la mayor
parte, folato y vitamina B disminuyen los niveles de
homocisteina, pero no el riesgo de enfermedad cardiaca.
 AHA no recomienda suplementación de folta y complejo
B para disminuir el riesgo CV.

 Alcohol
 Estudios prospectivos observacionales y datos
epidemiológicos ha mostrado beneficio CV con el
consumo moderado de alcohol.
 La cantidad óptima de alcohol para disminuir eventos
CV no es clara.
 AHA no defiende la adición de alcohol para efectos
cardioprotectores, pero recomienda limitar su consumo
para los que beben.
 NECP ATP III sugiere no más de 2 bebidas por día para
hombres y no más de una bebida por día para mujeres.

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