Manejo de la via aerea 2020

EMBRIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA
Formado a partir de
la 4ta. semana de
una invaginación del
intestino anterior.
De origen
endodérmico y
mesodérmico
Cita

• Formación de yemas bronquiales
secundarias y su ramificación, aun sin
bronquiolos respiratorios.
PERIODO
PSEDUOGLANDULAR
Semana 16
• Formación de los bronquiolos terminales.
PERIODO CANALICULAR
16 a 26 semanas
• Formación de neumocitos tipo I y tipo II
• Formación barrera hemato gasesosa
PERIODO SACO
TERMINAL 26 semanas
hasta el nacimiento
• subdivisiones vida posnatal
PERIODO
ALVEOLAR 8 meses
a 8 años
EMBRIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA
Cita

Miller RD (2010). Anestesia de Miller (7ma. Edición): Churchill Livingstone/Elsevie
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA

C AV I D A D N A S A L C AV I D A D O R A L
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
NASAL - ORAL

NASOFARINGE
Tramo comprendido
entre la base del
cráneo y el paladar
blando.
OROFARINGE
Va desde el paladar blando
hasta la punta de la epiglotis.
HIPOFARINGE
Comprende el
segmento que está
entre la punta de la
epiglotis y el cartílago
cricoides.
.
FARINGE

Limites: epiglotis- cricoides.
Fonación y protección.
Entramado de cartílagos
(epiglotis, tiroides, cricoides y
los cartílagos posteriores)
Músculos clasificados según
efecto en las curdas vocales.
LARINGE

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

Los neonatos tienen narinas estrechas, la
obstrucción nasal, puede desencadenar
dificultad respiratoria .
En lactantes la lengua ocupa completamente la cavidad oral
y oro faríngea, constituye la principal causa de obstrucción
de la vía aérea y factor de dificultad al abordar la vía aérea.
En la edad preescolar y escolar, el tejido linfático alcanza su
mayor tamaño , pueden ser causa común de obstrucción en
la vía aérea superior del niño.
La posición más alta y proporcionalmente más larga de la
epiglotis en menores de cuatro años, hace que sea mucho
más fácil visualizarla usando hojas rectas en el laringoscopio.
En cuanto a la tráquea, la diferencia es en tamaño y calibre. El
diámetro aumenta progresivamente, pero las proporciones se
mantienen constantes. La edad y el peso son las que
determinan el tamaño de la vía aérea y no el género.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS EN NIÑOS
Garrido C. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 20 (2). 2007

• Anestesia general
• TEC, ECV , intoxicaciones , Glasgow
< 8
Pérdida de
reflejos
protectores de la
vía aérea.
• Quemaduras faciales o en la vía
aérea.
• Anafilaxis grave
Riesgo de
Laringoespasmo.
• Abundante trabajo respiratorio, fr > 40
, disociación toraco abdominal
• Gasométrico: po2 < 60 rebelde a tto.
Patrón
Respiratorio
Inefectivo
CRITERIOS DE ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA

ABORDAJE ALGORITMO DE LA VIA AEREA EN
UCI

Preparación y valoración fundamental en el manejo de la vía
aérea.
Interactúan factores del paciente, ambiente clínico y
habilidades del personal .
La valoración de un solo aspecto tiene un valor pronostico
limitado .
Muchas veces en pacientes de vía aérea conocida
previamente difícil, en situaciones no vitales ,lo mas
razonable es diferir el procedimiento, hasta contar con el
equipo necesario.
El control de la vía aérea en el paciente crítico resultar a
menudo mas difícil, en comparación al paciente
programado , esto debido a inestabilidad y pobre reserva
fisiológica del paciente.
VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Vera MM, Kattan E, Bravo S. Rev. Chil. Med Intensiva. 2019. 34(3): 1-10

DEFINICIONES IMPORTANTES DE ABORDAJE
Alvarado Arteaga IM. Rev Colomb Anestesiol. 2018; 46:58–67
Vía aérea difícil
• La American Society of Anesthesiologist (
ASA) define como vía aérea difícil a la
existencia de factores clínicos que
complican la ventilación administrada por
una mascarilla facial o la intubación
realizada por una persona experimentada.

VENTILACIÓN DIFÍCIL
Cuando no es posible para
el medico que aborda la vía
aérea, el proveer adecuada
ventilación a través de la
mascarilla facial.
LARINGOSCOPÍA
DIFÍCIL
Cuando no es posible
visualizar alguna porción o la
totalidad de las cuerdas
después de múltiples intentos
con laringoscopía
convencional.
INTUBACIÓN DIFÍCIL
Cuando la canulación de la
tráquea requiere múltiples
intentos en presencia o
ausencia de patología
traqueal.
DEFINICIONES IMPORTANTES DE ABORDAJE
Alvarado Arteaga IM. Rev Colomb Anestesiol. 2018; 46:58–67

Antecedente de Cx Maxilofaciales.
Obesidad
Apnea Obstructiva del Sueño
Antecedente de Ventilación Difícil
Edad >65 años (Mala dentición)
Barba
PREDICTORES DE VENTILACIÓN DIFÍCIL

Apertura bucal <4 cm
Cuello corto , Distancia Tiromentoniana <6
cms
Distancia Esternomentonianana <10 cms
Mallampati III / IV
Piezas Dentales Aisladas/Sobresalientes
PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

Grado I:
Paladar
Blando +
Pilares +
Úvula
Completa
Grado II:
Paladar
Blando +
Úvula
Grado III:
Paladar
Blando +
Base de
Úvula
Grado IV:
Paladar
Blando
Invisible
CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI
Coloma R, Alvarez JP. Rev. Med. Clin. Condes. 2011. 22(3): 270-27
Sensibilidad 50% - Especificidad 75%

ESCALA DE MACOCHA

Uso de Elementos de
Proteccion Personal
Monitorización de
signos vitales
Acceso venoso
garantizado
Revisión de equipos
LISTA DE CHEQUEO
Difficult Airway Society Intubation Guidelines. 2015. Br. J. of Anesthesia. 115(6): 827-84

LISTA DE CHEQUEO

KIT DE INTUBACIÓN

Alineación de los
ejes, oral,
faríngeo y
laríngeo
Alineación orificio
auditivo externo –
escotadura esternal
Hiperextensión de
cuello
(Contraindicado en
TEC)
POSICIÓN OLFATEO
Coloma R, Alvarez JP. Rev. Med. Clin. Condes. 2011. 22(3): 270-27

POSICIÓN RAMPA PARA PACIENTES OBESOS
De gran ayuda en
pacientes con IMC >
35.
Elevacion de Cabeza,
Cuello y Parte Superior de
Torax en un angulo de 20
a 30 grados por encima de
la horizontal.
Alineación del Conducto
Auditivo Externo con el
Manubrio Esternal
Carrillo Esper et col. Revista Mexicana de Anestesiologia. 2013. 36 (3): 209-21

Aumento
reservas de
O2
Barrido de
nitrógeno
Tolerar periodo
de apnea
CRF
PRINCIPAL
RESERVORIO
DE O2
Hubert S, Raucoules-Aimé M. EMC - Anestesia-Reanimación. 2016. 42 (3): 1-
PREOXIGENACIÓN

• FiO2 100%
• Respiración normal por 5 minutos.
A volumen
corriente
• Cuatro inspiraciones forzadas.
• Puede ser al aire ambiente.
• 30 seg. de duración
A capacidad
forzada
• Posterior a Inducción Anestesica
• Administración de O2 continuo a flujos altos
• Permite mayor tiempo para de toma de decisiones
Oxigenación
en Apnea
Ángel AM, Bustamante LA. Acta Col Cuidado Intensivo. 2020. 20(4): Pages 261-271,
PREOXIGENACIÓN

VENTILACION CON MASCARILLA FACIAL
Dominio
de técnica
Garantizar
sello
hermético
Signos de
ventilación
difícil.
Evitar
Ventilación
excesiva
riesgo de
emesis.

Técnica para facilitar ventilación en
pacientes con sospecha de lesión
cervical.
Manos a ambos lados de la mandíbula,
colocando ambos pulgares sobre la
mandíbula y el resto de los dedos
sujetando los arcos mandibulares.
Realice tracción mandibular, hacia
delante y hacia arriba. Se requiere un
ayudante para la ventilacion.
SUBLUXACION MANDIBULAR

C Á N U L A D E G U E D E L
Indicado en fallos de
las maniobras para
vencer la
obstrucción.
Separa el paladar
blando de la lengua
y permeabiliza vía
aérea .
C Á N U L A N A S O
F A R Í N G E A
Imposibilidad de
apertura oral.
menor riesgo de
emesis
Contraindicado en fx
de base de craneo.
DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA PARA VENTILACIÓN
Miller RD (2010). Anestesia de Miller (7ma. Edición): Churchill Livingstone/Elsev

M E D I C A M E N T O I D E A L
inicio rápido y
predecible
mejorar las
condiciones
de intubación
mínima
repercusión
hemodinámica
No existe
A B O R D A J E
F A R M A C O L Ó G I C O
Analgésico,
inductor y
relajante.
Exige
ventilación
eficaz en
apnea.
Varia según
escenario
Dosis
previamente
calculada
FARMACOLOGÍA EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA

F E N T A N I L
Control del dolor durante
laringoscopia .
Disminuye actividad
simpatica
Hipotension dosis
dependiente
Dosis 1 a 10 ug /kg (2 ug
/kg)
Inicio de accion < 30 seg
ANALGÉSICOS

P R O P O F O L
AGONISTA GABA
HIPNOTICO, BRONDILATADOR–
ANTICONVULSIVO
EFECTOS ADVERSOS: HIPOTENSION-
DOLOR EN LA INYECCION.
DOSIS: 1 – 3 mg/kg (2 mg/kg)
INICIO DURACION 15-45 SEG.
DURACION 5-10 MIN
HIPNÓTICOS

E T O M I D A T O
Agonista Receptor GABA
Pocos efectos hemodinámicos
Efectos secundarios: mioclonias
Dosis 0.4 mg/ kg
Inicio de acción 15-45 seg
Duración 3 -12 min
HIPNÓTICOS

K E T A M I N A
Unión receptores NMDA- Agonista
Opiáceos
Anestesia disociativa, brocncodilatador-
libreacion de catecolaminas
Efecto adversos: psicosis al despertar
Dosis 1-2 mg kg
Inicio de acción 30 seg.
Duración 10-20 min
HIPNÓTICOS

M I D A Z O L A M
AGONISTA RECEPTOR GABA
HIPNOTICO-ANTICONVULSIONANTE
EFECTOS ADVERSOS HIPOTENSION.
DOSIS DE 0.1-0.3 MG KG
INICIO DE ACCION 60-90 SEG
DURACION 10-30 MIN
PRESENTACION AMP 5MG/5ML – AMP
15MG /3 ML
HIPNÓTICOS

HIPNOTICO-
T I O P E N T A L
Barbiturico de acción ultra
corto
Agonista gaba
Dosis 2.5 a 4.5 mg kg iv en
el adulto
Inicio acción 60 seg
Duración 10-20 min
Efectos adversos :
broncoespasmo-
hipotension
Presentacion : amp 1 GR

S U C C I N I L C O L I N A
INHIBIDOR COMPETITIVO DE LOS RECPTORES
ACETILCOLINA.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
FASICULACIONES PREVIAS POR
DESPOLARIZACION PREVIA A LA RELAJACION
ACCION ULTRA CORTA
DOSIS : 1-2 MG KG IV
INICIO ACCION 60 SEG.
DURACION 3 A 4 MIN.
PRECAUCIONES: AUMENTA PIC, QUEMADOS E
HIPERKALEMIA.
RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

R O C U R O N I O
INHIBIDOR COMPETITIVO DE LA
ACETIL COLINA
BLOQUEO NEUROMUSCULAR NO
DESPOLARIZANTE
DOSIS 1.2 MG KG IV
INICIO DE ACCION 45-60 SEG
DURACION 20-70 MIN
PRESENTACION: AMP 50MG/ 5ML
ANTIDOTO: SUGAMMADEX 16MG/KG
RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

FARMACOLOGÍA EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA

Serie de pasos para
asegurar vía aérea de un
paciente de manera rápida.
Garantiza seguridad
durante la intubación .
Mas que solo la medicación
pre intubación
No indicado en todas las
vías aéreas
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
Almarales JR et col. Repert. Med. Cir. 2016; 25 (4): 210-218

VIA AEREA
CRASH
No Sedoanalgesia
SUCCINILCOLINA
- ROCURONIO
EPOC
FENTANILO
PROPOFOL-
KETAMINA
SUCCINILCOLINA
- ROCURONIO
NEUROLOGICOS
FENTANILO
ETOMIDATO -
PROPOFOL
ROCURONIO-
SUCCINILCOLINA
INESTABLES
FENTANIL
KETAMINA -
ETOMIDATO
SUCCINILCOLINA -
ROCURONIO
CARDIOVASCULARES
FENTANILO
ETOMIDATO -
MIDAZOLAM
SUCCINILCOLINA -
ROCURONIO
QUEMADOS
FENTANILO
PROPOFOL-
ETOMIDATO -
MIDAZOLAM-
ROCURONIO
ESCENARIOS CLÍNICOS Y ABORDAJE FARMACOLÓGICO

LARINGOSCOPIO
INSTRUMENTO QUE FACILITA LA
INTRODUCCION DEL TUBO YA SEA
NASOTRAQUEAL U OROTRAQUEAL
PARTES:
1. MANGO
2. CONTACTO ELECTRICO
3. PESTANA DE ADAPTACION
4. HOJA ADAPTABLE
5. FUENTE DE LUZ

Hoja mas usada en
laringoscopia
directa
La punta de la hoja
se posiciona en la
vallecula
TIPO DE HOJAS PARA LARINGOSCOPIA
HOJA MACINTOSH

La punta de la hoja se ubica por
debajo de la superficie laríngea de
la epiglotis, elevándola.
Alta tasa de éxito de intubaciones
difíciles en neonatos, lactantes y
preescolares.
HOJA MILLER

Basado en la hoja Macintosh.
Hoja con punta articulada que facilita
la elevación de la epiglotis y la
visualización de la glotis.
Reduce el contacto con los incisivos
superiores.
Misma elección de tamaño que la hoja
McIntosh
HOJA MCCOY

INTRODUCION DE SONDA FLEXIBLE EN LA
TRAQUEA PARA MANTENER LA
PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA .
TECNICA DE ELECCION EN LA MAYORIA DE
LOS PACIENTES CRITICOS.
ELECCION DE TUBO OROTRAQUEAL
DEPENDE DE LA EDAD/SEXO
SE ACONSEJA SIEMPRE USAR EN
COMPAÑÍA DE GUIA MALEABLE.
UTILIZACION DE LA TECNICA DE
LARINGOSCOPIA DIRECTA O INDIRECTA
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Mujer 7-7.5
Hombre7.5– 8

PREVIA PREPARACION,
PREOXIGANACION.
POSICIONAMIENTO
ADECUADO DEL
PACIENTE
TOMAR LARINGOSCPIO
CON LA MANO
IZQUIERDA
INTRODUCIR LA HOJA EN
COMISURA LABIAL
DERECHA.
DEZPLAZAR LA LENGUA
HACIA LA IZQUIERDA Y
AVANZAR LA HOJA
LENTAMENTE.
TÉCNICA DE LARINGOSCOPIA

Grado I: Cuerdas vocales
son visibles en su
totalidad.
Grado II: Cuerdas vocales
visibles parcialmente.
Grado III. Sólo se observa
la epiglotis.
Grado IV. No se ve la
epiglotis
CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE
Maniobra de B.U.R.P.
Maniobra SELLICK

LEVANTAR VALLECULA O
EPIGLOTIS
EJERCIONDO LIGERA
FUERZA HACIA ARRIBA.
Y CAUDAL AL
PACIENTTE, NO
APALANCAR
INTRUCIR TUBO
OROTRAQUEAL POR
COMISURA DERECHA, A
LO LARGO DEL CANAL
DE LA HOJA ,SIN
OBTRUIR LA VISION DE
LAS CURDAS VOCALES.
VER TUBO OROTRAQUEAL
PASAR POR CUERDAS
VOCALES=
TÉCNICA DE LARINGOSCOPIA

COMPARACIÓN EN LARINGOSCOPIA
H O J A C U R V A O
M A C I N T O S H H O J A R E C T A O M I L L E R

Dispositivo medico que
facilita la intubación.
Curvatura no mayor
a 30 grados
Evitar punta sobre
salga del tubo.
GUÍA DE INTUBACIÓN

BOUGIE DE INTUBACIÓN
guías elásticas de
intubación táctil
intubación oro traqueal o
naso traqueal difícil.
angulación en la parte
distal de 25-30º
Laringoscopia directa o
intubación a ciegas.
Sensación táctil del paso
por los anillos traqueales.
Guías elásticas de intubación. Descripción, manejo y maniobras en la
vía aérea Dr. José Antonio Cortés-Lares*

ESTILETE LUMINOSO
Estilete con punta
luminosa
Intubación a ciegas
Luz localizada central
señala intubación traqueal
Luz difusa intubación
esofágica.
Miller RD (2010). Anestesia de Miller (7ma. Edición): Churchill Livingstone/Elsevier.

Necesaria cuando no es factible apertura
oral.
Realizarse con el paciente despierto con
anestesia local
Intubación a ciegas o guiada por
laringoscopia
Riesgo de lesión en mucosas y epistaxis
Contraindicado en sospecha de fx de
base de cráneo
Tubo mas largo y estrecho, presiones en
la vía aérea mas altas.
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL

Intubación guiada por técnica de
seldinger
Punción en membrana cricotiroidea
Utilizado en intubaciones vigiiles.
Riesgo de sangrado y neumotórax.
En desuso por existencias de otras
alternativas menos cruentas
INTUBACIÓN RETROGRADA

CRITERIOS DE INTUBACIÓN EXITOSA
Condensación de aire
en tubo oro
traqueal
Auscultación en
ápices y bases
pulmonares
Oximetría de pulso y
capnografia
Ver el paso del tubo
oro traqueal por las
cuerdas bucales
Miller RD (2010). Anestesia de Miller (7ma. Edición): Churchill
Livingstone/Elsevier

DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS
M A S C A R A L A R Í N G E A
Dispositivo peri glótico
Diseñado 1988
mas confortable y menos invasivo
que el tubo oro traqueal.
Menos tasa de error.
Menor protección de la vía aérea
[MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA - DR. RAMÓN COLOMA O. Y COL.

MASCARAS LARÍNGEAS EN EL MERCADO
1RA GENERACION
• Mascarilla estándar
2DA GENERACION
• Aportan mayor seguridad,
mayor sello y menor riesgo
de bronco aspiración
• Facilitan intubación a través
de ella
• Lm proseal , lm suprem, fast
3ra generación
• Sin manguito insuflador ,
autopresurizadas
• ML BASKA- ML Q-SP

MASCARA LARINGEA
TAMAÑO DE
MASCARA
PESO EN
KG
1 <6.5
1.5 5-10
2 6.5-20
2.5 20-30
3 30-70
4 7’-90
5 >90

TÉCNICA CON MASCARILLA LARÍNGEA
Preparación, pre oxigenación,
inducción y
posicionamiento.
Ligera insuflación y lubricación
de la mascara.
Tomar la mascara laríngea con la
mano dominante , en forma
de lápiz.
Desplazar al dorso de la mascara
por el paladar duro con
ayuda del dedo índice.
hasta sentir resistencia
definitiva.
Insuflar mascara laríngea y
confirmar posición .
Miller RD (2010). Anestesia de Miller (7ma. Edición): Churchill
Livingstone/Elsevier

OBTURADOR ESOFÁGICO O COMBITUBO
Dispositivo supra glótico.
Intubación a ciegas.
Ideal ambientes extra
hospitalarios.
Es menos efectivo que la
mascara laríngea.
No maneja buenas presiones en
la vía aérea.
Miller anestesia séptima edición

TÉCNICAS DE LARINGOSCOPIA INDIRECTA
V I D E O
L A R I N G O S C O P I O
Puede usarse con la cabeza
neutra o hiperextendida.
Hoja con curva anatomicamente
adaptable.
Posicion ideal hasta la epiglotis.
Sistema integral para avanzar el
tot
Vias aereas dificiles
programadas o urgentes
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA - DR. RAMÓN COLOMA O. Y

LARINGOSCOPIA INDIRECTA
F I B R O B R O N C O S C O P I O
Laringoscopia flexible
Intubación difícil programada-
vigil
Posición sedestación o decúbito
.
Vía de acceso nasal u oral
No indicado en paciente critico
Miller anestesia séptima edición

VIA AEREA QUIURGICA-CRICOTIROTOMIA
Q U I R U R G I C A
HERIDA MEMBRANA
CRICOTIROIDEA
ACCESO QUIRURGICO
RAPIDO.
EN ANATOMIA DIFICIL
PREFERIBLE INCISION
VERTICAL.
P E R C U T A N E A
PUNCION MEMBRANA
CRICOTIROIDEA
POCO RIESGO DE
SANGRADO
FAMILIARIDAD TECNICA
DE SELDINGER
Miller
anestesia
séptima
edición

VIA AEREA QUIRURGICA
T R A Q U E O S T O M I A
VIA AEREA DE
EMERGENCIA
INCICION EN
CARA
ANTERIOR DE
TRAQUEA
RIESGO
SANGRADO Y
NEUMOTORAX

INTUBACIÓN EN COVID 19
• Para el personal y el paciente
• Evitar arolizacion
• Uso de epp completo.
• Intubar ambiente presión negativa > 12 cambios *
seguro
• Técnicas y equipo conocido.
• Personal mas capaz.
• Personal sin factores de riesgo.
apropiado
• Sin prisa o retraso.
• Evitar múltiples intentos.
• carro de vía aérea.
• Delimitar áreas y funciones.
oportuno
CONSENSO DE GUIAS PARA EL MANEJO DE LA VIA AEREA EN PACIENTES CON COVID-19
Guías de la Sociedad de Vía Aérea Difícil (DAS), la Asociación de Anestesistas, la Sociedad de Terapia Intensiva, la Facultad de Medicina

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