Manejo de paciente quemado
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Este documento trata sobre el manejo de pacientes quemados. Define una quemadura y discute su etiología, epidemiología, diagnóstico, clasificación de gravedad, manejo de quemaduras de vía aérea y diferentes fórmulas de fluidoterapia. También cubre criterios para derivación a una unidad de quemados y fórmulas específicas como la de Parkland.
![ Presión
intraabdominal
a través de la
sonda vesical
para detectar
precozmente
síndromes
compartimental
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fluidos >300
ml/kg/24 h.
FLUIDOTERAPIA
InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN INICIAL TRAS QUEMADURA GRAVE
Cálculo de requerimientos Parkland (4 ml x kg x SCTQ). Ringer
Lactado.
• A partir de 1ra hora modifica velocidad de infusión de acuerdo a:
- diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta
quemadura eléctrica)
- y/o monitorización: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], vol sang
intratorácico
[600 ml/m2, no >800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar.
• A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x
SCTQ, manteniéndose RL ajustándose diuresis durante 48 h.
• A las 48 horas, se mantiene coloide a la misma velocidad de
infusión hasta estabilización permutándose el RL por glucosado al 5%
con iones. Iniciar soporte nutricional específico.
• Si tras reposición volémica bajo índice cardiaco con mantenimiento
de acidosis láctica inicial, iniciar drogas vasoactivas (noradrenalina)
y/o inotropos (dobutamina).](https://image.slidesharecdn.com/manejodepacientequemado-151118043441-lva1-app6892/85/Manejo-de-paciente-quemado-30-320.jpg)
Manejo de paciente quemado
- 1. Expositora: Dora Herminia Bojórquez García R2MI Asesores: Guillermo Mo Ye MAU Zeithel Karely Verdugo R4MI MANEJO DE PACIENTE QUEMADO
- 2. DEFINICIÓN ETIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO GRAN QUEMADO QUEMADURA DE VÍA AÉREA FÓRMULAS FLUIDOTERAPIA REHABILITACIÓN CONTENIDO
- 3. Las quemaduras son lesiones manifestadas por daños físicos o traumatismos causados por la transferencia aguda de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química, radiación) que genera, de forma local, zonas de hiperemia, estasis, necroptosis así como respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño. Ya no deben ser consideradas “accidentes” Siniestro DEFINICIÓN FACTORES DE RIESGO La falta de cultura preventiva (teóricapráctica) de población • Pobreza • Falta de normatividad de realización de actividades de riesgo • Mal control de violencia social Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
- 4. Líquidos calientes (escaldadura) Llama Contacto con objetos sólidos calientes Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos). Electricidad Flash Radiación solar ETIOLOGÍA InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
- 5. De acuerdo con los datos de la Asociación Nacional de Protección de Incendios 2005, en EEUU, se quemaron 600 000 personas, 25 000 requirieron manejo hospitalario, 4 000 fallecieron. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2013 126 786 nuevos casos por quemadura, enero-junio de 2014 hubo 65 182. 56% adultos 20 a 50 años, 32% 0-19 años. 85% de quemaduras de adultos sucedieron al realizar actividades laborales. 93% fueron atendidos en hospitales públicos (IMSS atendió 67.5%, la SSA 19.8%) EPIDEMIOLOGÍA Hospital Shrinners de Galveston, Texas 1989- 2008: 67% por fuego, 23% escaldadura y 11% por otras razones. Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82. Costos por paciente varían de 30 mil a 499 999 pesos
- 6. EN MÉXICO Epidemiología de las quemaduras en México, Rev Esp Méd Quir 2015;20:78-82.
- 7. FISIOPATOLOGÍA Liberación masiva citocinas Permeabilidad capilar Fuga de EIV a Espacio intersticial Hipovolemia, Edema Disfunción miocárdica = Choque 12-24h = MáximoManejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011.
- 8. SIRS SIRA Sepsis FOM Síndrome compartamental Trobocitopenia inicial colágeno subendotelial Trombocitosis Riesgo alto de tromboembolia FISIOPATOLOGÍA Manejo de líquidos en paciente quemado, revista mexicana de anestesiología, Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio
- 9. I. La extensión de las quemaduras II. La profundidad de las quemaduras III. La localización de las quemaduras IV. La edad del paciente V. La gravedad DIAGNÓSTICO Outcome measures in burn care is mortality dead? Burns 2004;30:761-771.
- 10. EXTENSIÓN Revisión del tratamiento de quemaduras, Revista SEAPA 2013
- 11. PROFUNDIDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
- 13. Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional: Cara Cuello Manos y piés Pliegues articulares Genitales y periné Mamas LOCALIZACIÓN Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
- 14. Los pacientes mayores de 65 años y los menores de 2 años tienen peor pronóstico a igual extensión y profundidad. También El mecanismo eléctrico y la presencia de síndrome de inhalación o de síndromes compartimentales suponen una evolución más tórpida. Las enfermedades concomitantes empeoran el pronóstico, especialmente las cardiovasculares y hepáticas. EDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
- 16. GRAVEDAD Rev. argent. dermatol. v.89 n.3 2008
- 17. GRAVEDAD GRAVE: • Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B • Quemadura respiratoria. • Quemadura de alta tensión. • Politraumatismo. • Quemados con patologías graves asociadas • Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal Prediction of Mortality After Major Burn: Physiological Versus Biochemical Measures, WOUNDS Volume 21 - Issue 7 - July, 2009
- 18. Retirar ropa o prendas quemadas. Cubrirlo y trasladarlo Si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C o CO2, quemadura de vía aérea, administar oxígeno. Quemaduras por ácidos o álcali, lavado con solución salina 30- 60 min. MANEJO INICIAL ABC Traumatismos asociados Historia Clínica completa 1. Edad 2. Fecha y hr del evento 3. Agente lesivo 4. Mecanismo del trauma 5. Lugar del evento 6. Tx extrahospitalario 7. Consciencia?? 8. Antecedentes Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
- 19. Guantes estériles y tapabocas Retirar prendas quemadas Sábanas estériles y abrigarlo Si necesario oxígeno, administrarlo humidificado FI02 40% con máscara. Catéter IV de buen calibre piel sana Pesar al paciente Analgésicos potentes (opioides): 1. Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis 2. Meperidina 1-2mg/Kg/dosis Profilaxis antitetánica?? SNG si distensión abdominal NO ANTIBIÓTICOS si no hay foco infeccioso. MANEJO INTRAHOSPITALARIO Q. química = Irrigación Q. Eléctrica: ECG Fasciotomía Escarotomía Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
- 20. Además… Sonda vesical CVC Protector de mucosa gástrica Laboratorio: Hto, hb, Na+, K+, BUN, Cr, Glicemia y EGO. Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación por monóxido de C. EN PACIENTES CON QUEMADURAS GRAVES POR EXTENSIÓN Profilaxis antitetánica: 2 pautas Inmunización desconocida o < 3 dosis: toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) IM + Inmunoglobulina antitetánica 250 – 500 UI IM 3 o >dosis: aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis . Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 No fumadores: 0 - 1,5 % (0,0 - 0,015) Fumadores: 4 - 9 % (0,04 - 0,09) Inconsciencia y muerte: > 50 % (> 0,50) • Cefalea, náusea (20%–30%) • Confusion (30%–40%) • Coma (40%–60%) • Muerte (>60%)
- 21. QUEMADURA VÍA AÉREA Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009 Esputo con partículas de carbón?? Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
- 22. Edema en tejidos distantes de áreas quemadas (cara, faringe y laringe). Intubación puede ser más difícil por compromiso de vía aérea superior siendo ésta totalmente inaccesible. El edema puede volverse tan intenso que cuando se indique traqueotomía, ésta puede ser técnicamente imposible. Consideración importante en pacientes con quemaduras que involucran >20% de SCT. Primeras 24 h tejido blando puede volverse duro, extenderse y ceñir a tal grado que movs de columna cervical y las articulaciones temporomandibulares se limitan + Edema = Fatal. QUEMADURA DE VÍA AÉREA Manejo de la vía aérea en el paciente quemado, Rev Mex Anest Volumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009
- 23. Moderadas y mayores (>10% SCQ) necesitan tratamiento Qx y fluidoterapia monitorizada. Profundas (subdérmicas) mayores del 1-5% SCQ. Localizadas en cara, cuello, genitales, manos, articulaciones, piés y periné. De origen eléctrico y químico. Asociadas a síndrome de inhalación. Asociadas a síndromes compartimentales. Edades extremas. Con patología previa o lesiones asociadas. Asociadas a otros traumas. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DE PACIENTE QUEMADO Cir. plást. iberolatinoam. vol.38 no.3 Madrid jul.-set. 2012
- 24. Aquél con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo. 1. Quemaduras de 2º y 3º grado >20% SCT. 2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y perineo. 3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración. 4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas. 5. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos importantes. 6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y mayores de 60 años GRAN QUEMADO Epidemiología, manejo inicial y análisis de morbimortalidad del gran quemado, Med. Intensiva v.30 n.8 Barcelona nov. 2006
- 25. Fórmula de Parkland. Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 h postquemadura, el resto en las siguientes 16 h. Parkland modificada Primeras 24 h: Ringer lactado en cantidades de 4 mL/kg/% SCQ (adultos). Siguientes 24 h: Infusión de coloide de albúmina al 5% en cantidad de 0.3-1 mL/kg/% SCQ/16 h. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
- 26. Fórmula de Brooke Primeras 24 h: Ringer lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ + Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. La mitad, se administra en primeras 8 h. Siguientes 24 h: RL 0.5 mL/kg/% SCQ + Coloides a 0.25 mL/kg/% SCQ + 2,000 mL de glucosa 5% en agua. Fórmula de Brooke modificada Primeras 24 h: No coloides. Cristaloides (RL) en cantidades de 2 mL/kg/% SCQ en adultos. La mitad se administra en las primeras 8 h. Siguientes 24 h: Coloides en cantidad de 0.3–0.5 mL/kg/% SCQ y sin cristaloides. Se agrega glucosa 5% en cantidades requeridas para mantener gasto urinario adecuado. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
- 27. Fórmula de Monafo (Salina hipertónica) Se utiliza una solución conteniendo 250 mEq de Sodio, 150 mEq de Lactato y 100 mEq de Cloro. La cantidad se ajusta por gasto urinario. En las siguientes 24 h la solución es tratada con 1/3 de salina normal de acuerdo a gasto urinario. Fórmula salina hipertónica modificada: RL + 50 mEq NaHCO3. Para mantener volumen urinario mayor a 30 mL/h. Fórmula Hayfa: Ventaja es la reanimación basada en proteínas para disminuir edema síndrome compartimental y fasciotomías además de menor incidencia de íleo. FÓRMULAS Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 Hindawi Publishing Corporation, BioMed Research International Vol 2015Mejor fórmula ??
- 28. Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos: Adultos con quemaduras >20% de SCT. Niños con quemaduras >10% de SCT. Quemaduras eléctricas. Quemaduras de vía aérea. Edades extremas. Pacientes con enfermedad cardíaca, pulmonar o renal previa FLUIDOTERAPIA Manejo de líquidos en el paciente quemado, Rev Mex, Anest Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 Quemaduras leves pueden ser manejadas ambulatoriamente en unidades de atención básica. Quemaduras moderadas pueden ser manejadas en hospitales de nivel II. Quemaduras graves deben ser manejadas en centros especializados en manejo de quemados.
- 29. La reanimación debe comenzarse con Ringer lactato y añadir posteriormente coloides para intentar limitar exceso de volumen. Administrar solución según cálculo por fórmula de Parkland. Se discute si ésta infraestima requerimientos, pero se advierte que el exceso de cristaloides puede dar el fenómeno “fluid creep” que incrementa la morbilidad. “Hipovolemia permisiva” solo posible con meticulosa monitorización y añadiendo hidroxietilalmidones de nueva generación (HES 130/0.4) FLUIDOTERAPIA OBJETIVOS InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011
- 30. Presión intraabdominal a través de la sonda vesical para detectar precozmente síndromes compartimental es abdominales, sobre todo px que precisen fluidos >300 ml/kg/24 h. FLUIDOTERAPIA InfoCOLLOIDS no 11: fluidoterapia en los pacientes quemados críticos, Fresenius Kabi España, S.A.U., 2011 PROTOCOLO DE RESUCITACIÓN INICIAL TRAS QUEMADURA GRAVE Cálculo de requerimientos Parkland (4 ml x kg x SCTQ). Ringer Lactado. • A partir de 1ra hora modifica velocidad de infusión de acuerdo a: - diuresis (0,5-1 ml x kg x h; > 1 ml x kg x h si el paciente presenta quemadura eléctrica) - y/o monitorización: índice cardiaco [> 2,2 l/mn/m2], vol sang intratorácico [600 ml/m2, no >800 ml/m2] y agua extravascular pulmonar. • A las 12-24 horas, se introducen coloides (Voluven) a 0,2 ml x kg x SCTQ, manteniéndose RL ajustándose diuresis durante 48 h. • A las 48 horas, se mantiene coloide a la misma velocidad de infusión hasta estabilización permutándose el RL por glucosado al 5% con iones. Iniciar soporte nutricional específico. • Si tras reposición volémica bajo índice cardiaco con mantenimiento de acidosis láctica inicial, iniciar drogas vasoactivas (noradrenalina) y/o inotropos (dobutamina).
- 31. FLUIDOTERAPIA Día 1 • Lactato de ringer: • 2 cc/kg/% Q + necesidades basales • 70cc/h diuresis Día 2 • Lactato de ringer • 1 cc/kg/% + necesidades basales. • Quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3- 0.5cc/kg/% de quemadura. Día 3 • Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación • Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q • Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%). • Inicio vía oral Día 4 y post • Igual al día 3. • Cálculo de las Necesidades Básales: • 20 cc por kilo por encima de 20 kg Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
- 32. FLUIDOTERAPIA Necesidades calóricas: Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q. Repartidas: 60% Carbohidratos 25 % Proteínas 15 % Grasas Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, directamente proporcional al grado de lesión y las necesidades nutricionales llegan a ser 2 a 3 veces mayores a las normales
- 33. Líquidos para mantener diuresis mínima 100 mL/h. Accidentes domésticos: cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodomésticos bajo voltaje (110-120 v), Accidentes industriales: voltajes 500-5,000 voltios. Accidentes profesionales: electricistas y empleados de compañías eléctricas 5,000-50,000 voltios. QUEMADURA ELÉCTRICA CHAPTER 9 n Thermal Injuries, ATLS 9 Lesiones de alto voltaje: >1000 V
- 34. Pacientes con quemaduras >80% SCT requieren volúmenes mayores a calculados. Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico (1ra elección sulfadiazina de plata al 1%, en caso de resistencia otros como nitrato de plata o nitrofurazona). Apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para manejo de zonas donantes de injerto o quemaduras superficiales pequeñas. No utilizar en quemaduras profundas, de 3er gdo ni infectadas. Considerar el uso de corticoides y NUS c/6 h en quemadura de vía aérea. CONSIDERACIONES GENERALES Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007
- 35. Escisión quirúrgica de escara infectada, drenar abscesos si presentes, retiro de tejido desvitalizado. Cefalosporina o penicilina penicilinaza resistente + aminoglucósido. Al confirmar germen y sensibilidad= antibiótico específico. Infección de catéteres = flebitis supurativa Antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de pérdida del injerto por infección y bacteriostático tópico. INFECCIÓN Manejo del Paciente Quemado, art de revisión, Rev Salud UIS, Col, Dic 2007 + Frec: P. aeruginosa y S. aureus Otros: klebsiella, enterobacterias, cándida, herpes virus raro.
- 37. Quemaduras que afectan: Piel que recubre articulaciones Segmentos corporales muy móviles Aberturas naturales Cicatrices retráctiles y queloides Afectaciones del tronco en pacientes en edad de crecimiento Amputaciones REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO PreventivoPrecoz Prolongado Reposo Alta prevalencia de cicatrices hipertróficas en las Quemaduras severas (32%-67%), así como en individuos no blancos. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns?, Burns 2003;29:299–302
- 38. Complicaciones Termorregulación Prurito Alteraciones óseas y articulares Alteración del crecimiento del hueso 1. Osteofitos 2. Escoliosis y cifosis 3. Osificación heterotópica 4. Artritis séptica 5. Disminución de masa ósea Lesiones neurológicas periféricas. Lesión SNC REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8 Correcta colocación del paciente para evitar contracturas, y úlceras de decúbito y neuropatías. Colocar los tejidos en máxima elongación
- 39. Fase aguda Movilizaciones pasivas Ejercicios activos asistidos Drenaje linfático si edema Fisioterapia pulmonar Hidratación y lavado frecuente en piel en fase estable Ortesis: prevenir contracturas, mantener la posición adecuada. Fase Subaguda Ambulatorio Masaje y estiramiento de cicatrices Potenciación muscular Presoterapia ?? Siliconas?? REHABILITACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO Burn injury: rehabilitation management Arch Phys Med Rehabil 1982;63:8
- 42. El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede enfrentarse un individuo. Requiere un manejo especial, rápido y oportuno desde el inicio del evento. En el paciente quemado crítico se liberan mediadores inflamatorios que aumentan la permeabilidad vascular y provocan hipovolemia y edema. La actuación inicial consistirá en detener el proceso de la quemadura y tratar la urgencia vital asegurando la vía aérea, siguiendo los protocolos de atención al paciente politraumatizado y canalizando vías venosas para iniciar la fluidoterapia. La fluidoterapia es fundamental en la fase inicial y debe comenzarse con Ringer lactato, añadiéndose a las 12 horas un coloide. CONCLUSIONES
Notas del editor
- #4: necroptosis (necrosis, apoptosis, autofagia asociada con muerte celular), así como una respuesta inflamatoria sistémica que busca detener y reparar dicho daño. En años recientes dicha definición ha sido ampliada integrando el daño psicológico y el daño económico que acompañan tanto de forma aguda como crónica a los pacientes, a sus familiares y a la sociedad.
- #5: Líquidos calientes (escaldadura): es la causa más frecuente y suele producir quemaduras dérmicas. • Llama: segunda causa más frecuente y produce quemaduras más profundas (dérmicas y subdérmicas) • Contacto con objetos sólidos calientes: su profundidad depende de la temperatura del objeto y del tiempo de contacto. • Contacto con agentes químicos (ácidos, álcalis, compuestos orgánicos...): desnaturalizan las proteínas de la piel, suelen ser profundas y progresan si no se elimina el agente precozmente. • Electricidad: suelen ser muy profundas. Tienen puerta de entrada y salida y discurren por las zonas de menor resistencia (vasos y nervios), sin embargo si pasan por zonas de mayor resisten-cia como los huesos producen gran temperatura y ocasionan más trombosis e isquemia de las zonas afectadas. Si existe daño muscular liberan mioglobina que puede provocar insuficiencia renal y si en su recorrido se encuentra el corazón pueden ocasionar arritmias o lesiones isquémicas. • Flash (explosión fugaz): suele ser superficial. • Radiación solar (que suele ser superficial) o química (que es más profunda).
- #8: Después de la quemadura, se presentan tres zonas concéntricas: de coagulación, estasis e hiperemia. El área de contacto con el calor resulta en una zona blanquecina de coagulación necrótica irreversible. El área circundante de estasis presenta perfusión tisular lenta, está dañada pero no destruida, representa una penumbra isquémica y lo esencial aquí es prevenir la hipotensión, infección y edema para asegurar que en esta área no disminuya el flujo sanguíneo y no progrese a la pérdida La lesión térmica destruye la membrana celular fosfolipídica provocando estimulación de fosfolipasa A que convierte los fosfolípidos a ácido araquidónico con producción de prostanoides y leukotrienos, mediadores de la vasoconstricción y vasodilatación, incremento de permeabilidad capilar y quimiotaxis de neutrófilos. También se activa la cascada de la coagulación produciendo bradicinina y serotonina. Estos mediadores causan activación de neutrófilos; la infiltración neutrofílica en la quemadura a los 4 a 5 días, son reemplazados por macrófagos (Peng D. Burns 2006; 32: 946-50). Los neutrófilos liberan radicales libres de oxígeno (Horton JW. Toxicology 2003; 189: 75-88) que dañan la membrana celular y estimula la respuesta inflamatoria(4). La inflamación se hace pronunciada a los 7 a 10 días, incrementando el flujo sanguíneo al área cruenta, de ahí la necesidad de realizar escisión temprana para evitar pérdida sanguínea masivA A nivel local la quemadura presenta una zona necrótica rodeada de una zona de estasis y esta a su vez de una zona de hiperemia (Figura 1). Una mala perfusión sanguínea puede hacer que la zona de estasis evolucione hacia la necrosis, por eso es fundamental realizar una adecuada reanimación en los quemados críticos. Ocurre disminución del gasto cardíaco inmediatamente después de la quemadura; la depresión miocárdica persiste a pesar del adecuado volumen de reanimación; se desarrolla el estado hipermetabólico y el gasto cardíaco se mantiene elevado de 3 a 6 días postquemadura.
- #9: Como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios puede producirse una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y un distrés respiratorio (SDRA), que junto con la sepsis de origen cutáneo o de otro origen (neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemia por catéter, etc) pueden llevar a fallo multiorgánico y muerte. El síndrome compartimental es la compresión de estructuras dentro de un espacio cerrado que produce daño a nervios y músculos y compromete el flujo sanguíneo. En las quemaduras el edema y la alteración en la distensibilidad de los tejidos puede ocasionar síndromes compartimentales en miembros (donde el aumento de la presión impide el flujo sanguíneo), en tórax (donde la falta de distensibilidad dificulta la expansión torácica provocando presiones elevadas durante la ventilación mecánica), en abdomen (donde el aumento de presión puede impedir una adecuada presión de perfusión del riñón y de otros órganos) y también puede haber síndrome compartimental en otras zonas como la órbita, todo esto ha originado el término síndrome poli-compartimental. La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es provocada por la activación de la cascada de complemento y liberación de mediadores inflamatorios afines a factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y varias interleucinas. El estado hipermetabólico de la quemadura con incremento en permeabilidad vascular y afectación de las resistencias vasculares sistémicas compromete la perfusión orgánica que puede progresar a estado de choque potencialmente irreversible. El sistema inmune es afectado por disrupción en los sistemas de defensa local en la piel, anormalidades en la quimiotaxis, fagocitosis, destrucción bacteriana intracelular, inmunidad celular y producción de anticuerpos que contribuyen a disminuir en el paciente quemado la capacidad para combatir la infección(8). Si la reanimación con líquidos es inadecuada, puede ocurrir isquemia en varios órganos particularmente el riñón (Kuwat T. Burns 2006; 32: 706-13), también afectado por la liberación de estroma libre de hemoglobina y mioglobina de las células dañadas; en tracto gastrointestinal hay susceptibilidad de is, la respuesta a la vasoconstricción es el desarrollo de íleo y distensión gástrica con predisposición a ulceración gástrica por hiperacidez y daño a la mucosa. Puede ocurrir daño hepático por apoptosis de hepatocitos probablemente debida a hipoperfusión, isquemia y lesión de reperfusión (Ozturk G. J Burn Care Res.2009; 30(4):711-6); el hígado inicia la respuesta de fase aguda y disminuye la producción de proteínas, albúmina, pre-albúmina, transferrina y proteína ligada a retinol. Las proteínas de fase aguda promueven funciones inmunes y cicatrización de la quemadura, sin embargo una respuesta prolongada o excesiva puede causar un estado hipercatabólico con incremento en el riesgo de sepsis (White MC. Burns.2005;31:193-7), falla multiorgánica, morbilidad y mortalidad.
- #10: La extensión de las quemaduras, mediante regla de los 9 en adultos, y la gráfica de Lund y Browder en niños. • La profundidad de las quemaduras, mediante la clasificaciones de Benaim, Converse- Smith, o ABA • La localización de las quemaduras, considerando las áreas funcionales o estéticamente especiales • La edad del paciente (extremos de la vida) • La gravedad, según índices de Garces (adultos), Garcés modificado por Artigas (2 a 20 años) o Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 años). Se consideran graves los pacientes con índice > 70, o con: - Quemadura respiratoria. - Quemadura de alta tensión. - Politraumatismo. - Patologías graves asociadas - Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal
- #19: retirar la ropa o prendas quemadas, se debe enfriar la quemadura, si es posible con solución salina fría o agua fría, teniendo gran precaución de no producir hipotermia.} Se debe cubrir al paciente con una sabana limpia y trasladarlo lo antes posible a un centro médico. No se debe aplicar ningún tipo de ungüento o “tratamiento casero” sobre el paciente quemado, esto solo predispone aún mas al paciente quemado a la infección. Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, dióxido de carbono o quemadura de la vía aérea (Ej. quemaduras producidas en incendios, o en recintos cerrados, o en explosiones de gas) se debe administrar oxigeno. raumatismos asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente. (Ej. Trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral, fracturas de huesos largos, etc.).
- #20: En quemaduras químicas se debe realizar irrigación - profusa con solución salina normal o con el agente neutralizante especifico si esa disponible. 4 En quemaduras eléctricas se debe tomar un - electrocardiograma en busca de arritmias; se debe forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diuréticos como el manitol. Se debe pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de diuresis horaria exacta. En caso de presentar síndrome compartimental, se debe realizar fasciotomía.11-12-13 (realizada por especialista) Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en - los miembros, se deben evaluar los pulsos periféricos cada 30 minutos. En caso de disminución o ausencia de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad de una escarotomía. Algunas quemaduras de tercer grado, circulares en tórax pueden llegar a impedir la expansión torácica adecuada, alterando la respiración y pueden llegar a necesitar escarotomias. En quemaduras oculares se realiza lavado con - solución salina abundante y se solicita valoración y manejo por oftalmología.
- #21: La profilaxis antitetánica en pacientes quemados se debe administrar en los siguientes casos y de la siguiente forma: Si el estado de inmunización del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetánica 250 – 500 UI intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas individuales.16-17 Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo requiere aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis antitetánica.
- #22: Muchos pacientes son intubados prematuramente debido a que presentan hollín en sus caras. Otros pacientes están en riesgo de obstrucción de la vía aérea debido a lo blando de los tejidos y que presentan saliva abundante en la fase de reanimación de estas lesiones. Debido a la inexperiencia médica, algunos pacientes permanecen sin intubar hasta el punto en el cual no es posible sostenerlos de esta manera(El esputo con partículas de carbón es un signo utilizado para detectar lesiones por inhalación en el paciente quemado. Este es un signo pobre. La conclusión definitiva con este tipo de hallazgo es que el paciente ha inhalado aire con partículas de carbón lo que puede ocurrir debido a un gran número de causas(2). La mayoría de las veces es debido a quemadura facial, quemadura faríngea o vellos de la nariz quemados. La ronquera y/o estridor es un signo de amenaza e indica la necesidad de terapia inminente. Personas que inhalaron vapor presentan dificultad extrema para mantener la vía aérea como resultado de la presencia de edema masivo.
- #23: El edema en la cabeza y cuello puede ser minimizado colocando al paciente en una posición de 30 grados con la cabeza hacia arriba para facilitar el drenaje linfático y venoso(9). Otra consideración es la severidad de la lesión total del paciente. Las quemaduras de más del 50% de la superficie del cuerpo, aun en pacientes saludables, requieren intubación endotraqueal durante la primera semana después de la lesión, en el momento en que la intubación puede ser difícil o imposible.
- #31: La hipertensión intraabdominal y su grado extremo que es el síndrome compartimental abdominal es frecuente en los pacientes quemados críticos con quemadura mayor del 30% y que requieren mucho fluido de reposición y se asocia a mortalidad elevada. (47, 48) Varios estudios han demostrado la relación entre PIA y fluidos administrados (8, 49‑50) por lo que es lógico pensar que el uso de coloides podrá disminuir la incidencia de hipertensión intraabdominal.
- #32: DIA 1: Lactato de ringer: Adultos: 2 cc/kg/% Q + necesidades basales; Niños: 3 cc/kg/% Q + necesidades basales. Se pasa la mitad de los requerimientos calculados en la primeras 8 horas postquemadura, y la otra mitad en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener diuresis a 1cc/kg/hora en niños y a 70 cc/hora en adultos No se usan coloides. DIA 2: Lactato de ringer Adultos 1 cc/kg/% + necesidades basales; Niños 1.5 cc/kg/% + necesidades basales. En pacientes con quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3 a 0.5cc/kg/% de quemadura. 25-26–27–28-29 Se debe tener en cuenta que al cálculo de líquidos para el segundo día, se le resta el cálculo de coloides a administrar. Esto quiere decir que los coloides reemplazan parte de los cristaloides que se van a pasar. DIA 3: Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación O sea Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q Se dan en Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%). Para el tercer día ya se debe haber iniciado la vía oral, si el paciente no la acepta o no la tolera, se debe pasar una sonda preferiblemente al yeyuno para iniciar alimentación enteral idealmente en las primeras 48 horas.30 Se ira aumentando progresivamente el volumen pasado por sonda hasta que el paciente tolere por esta vía el volumen necesario. En este momento se retiran los LEV.
- #36: Cuando se inicia el tratamiento antibiótico este no se debe interrumpir tempranamente o mantener por largos periodos. Se recomienda darlo por 5 a 7 días. En caso de Estafilococo darlo por 10 a 14 días. En caso de osteomielitis o endocarditis, se da por 4 a 6 semanas.72 Cuando la infección es causada por un hongo, se da tratamiento con Anfotericina B, a 0.5 mg/kg/dia por 12 a 14 días. (la administración de anfotericina B debe ser supervisada por un especialista en enfermedades infecciosas). Se puede dar tratamiento tópico adyuvante con nistatina.73 La infección por catéteres vasculares es frecuente, la más común es la flebitis supurativa que se manifiesta por material purulento en la luz de la vena. Tiene gran incidencia en la sepsis. Se recomienda administrar 3 dosis de cefalosporina (Cefazolina 15mg/kg/dosis).77 - Primera dosis se da con la premedicación - Segunda dosis se da con la incisión - Tercera dosis se da 4 horas después de la incisión (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A) El uso de bacteriostáticos tópicos como la sulfadiazina de plata reduce la perdida de injertos de piel debido a infección en un 20 – 40%
- #38: Tratamiento de inicio precoz y de forma preventiva Tratamiento de larga duración (hasta la maduración de la cicatriz) Interrupción temporal del tratamiento durante el reposo requerido por la cirugía reparadora Colaboración del paciente El tratamiento debe realizarse varias veces al día → autotratamiento: Automovilizaciones articulares y los estiramientos de las cicatrices La hidratación y lavado frecuente de la piel La rehabituación a las sensaciones táctiles Precisa de la colaboración del paciente, y en su defecto, de sus familiares
- #39: Las quemaduras de 3º grado lesionan los anejos cutáneos, incluyendo las glándulas sudoríparas: la curación de estas quemaduras con injertos no sustituye estas glándulas, por lo que disminuye la sudoración en las zonas de quemaduras profundas, siendo esto especialmente importante durante el ejercicio. Se ha observado problemas con la termoregulación en pacientes con quemaduras superiores al 40% SCT en entornos cálidos, no demostrándose intolerancia cuando la SCT es inferior a esta por aumento de sudoración en piel sana. Esto puede dar lugar a una dificultad para el retorno a la actividad física o al trabajo en entornos con alta temperatura. Prurito Prevalencia oscila entre el 15% de prurito persistente/ 44% ocasional Mecanismo desconocido: Fases agudas: crecimiento ramas sensitivas desprotegidas (?) Fases más tardías: falta de lubricación de la piel (?) Quemaduras >40% SCT tienen más riesgo Más frecuente en EEII y luego EESS. La cara no es pruriginosa Tratamiento con antihistamínicos orales, presoterapia y cremas tópicas hidratantes ( no evidencia de tratamiento recomendado) Gran impacto sobre la calidad de vida Suele asociarse a parestesias ( tt con gabapentina) Hueso en crecimiento Niños con quemaduras que afecten a las articulaciones o con contracturas articulares persistentes. Fusión prematura de toda una epífisis →acortamiento del hueso Fusión parcial de la epífisis → deformidad ósea Osteofitos Alteración esquelética más frecuente en pacientes adultos quemados Más frecuente en el codo ( márgenes olecranon y coronoides) Escoliosis y cifosis Quemaduras asimétricas de tronco, caderas y hombros Mantenimiento de una postura incorrecta → escoliosis funcional → escoliosis estructurada Quemaduras en cuello, hombros, tórax anterior→ anteropulsión de los hombros por acortamiento de la cicatriz , postura de protección → tórax hendido→ cifosis Osificaciones heterotópicas Incidencia del 0.1 – 3.1% Atmósfera ósea en la RX → 50% de los casos se reabsorbe Aparición: 5ª - 6ª semana hasta los 3 - 4 meses post quemadura No alteraciones en la analítica Más frecuente :Quemaduras de 3º grado en EESS y >20% SCT Factores predisponentes: Inmovilidad, microtraumatismos repetitivos y presión Primer signo: pérdida de movilidad articular Más frecuentes en el codo, seguido de las caderas en los niños y el hombro en los adultos Una vez diagnosticada hay que evitar las movilizaciones forzadas que empeoran la osificación. Realizar movilizaciones suaves Si no se resuelve: cirugía. Suele posponerse hasta la maduración de la osificación (12-18 meses)
- #40: Mantener la amplitud articular Alineación corporal correcta Debe interrumpirse tras la cirugía un mínimo de 7 días. El ejercicio se reinicia de forma activa suave, sin producir estiramientos de la zona injertada. Piel en fase estable: Hidratación y lavado frecuente ( falta de lubricación , evitar jabones perfumados y agua caliente)