Manejo del dolor torácico
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Este documento proporciona guías sobre el manejo del dolor torácico en atención primaria. Recomienda evaluar factores de gravedad de inmediato mediante constantes vitales y electrocardiograma en menos de 5 minutos. Describe las causas potencialmente mortales de dolor torácico y los pasos para realizar la historia clínica, exploración física y manejo inicial antes de determinar si el paciente requiere traslado al hospital o observación. Finalmente, detalla los patrones de dolor torácico según la eti
Manejo del dolor torácico
- 1. Manejo del Dolor Torácico Enrique Fernández Pérez R4 C.S. Cartuja
- 2. Introducción: Es una de la causas más frecuentes de consulta médica tanto ambulatoria como en Urgencias. Dolor torácico: nos referimos al que, al menos aparentemente, no esté relacionado con traumatismo y sea de una intensidad significativa. La etiología es múltiple. Siempre descartar causa potencialmente grave.
- 3. ¿Cómo se debería actuar ante un paciente con dolor torácico?
- 4. A. Recepción del paciente Aproximación diagnóstica INMEDIATA que valore factores de gravedad: Obstrucción de la vía aérea. TAS < 90 mmHg o HTA extrema Pulso < 50 ó > 120 Respiraciones por minuto (<10 ó > 29) Glasgow < 12. ¡SIEMPRE TOMA DE CONSTANTES! y… ECG en menos de 5 minutos.
- 5. Causas de dolor torácico potencialmente mortales. Síndrome coronario agudo (SCACEST, Infarto no Q, Angina inestable) TEP Disección de aorta Pericarditis Mediastinitis aguda Neumotórax espontáneo. Neumonía Procesos abdominales (perforación, colecistitis, pancreatitis)
- 6. B. Historia clínica Descripción del dolor Localización Irradiación Tipo Inicio y evolución Intensidad Duración Factores que lo alivian/empeoran Sintomatología asociada Cuadros similares previos AP y Factores de riesgo. Medicación actual
- 7. D. Electrocardiograma En los primeros 5 minutos. NUNCA debe faltar. Si es posible realizarlo con y sin dolor. Alteraciones basales dificulta su interpretación. Comparar con previos si es posible. Patrón S1Q3T3: TEP Alteraciónes repolarización/elevación ST: cardiopatía isquémica. Pericarditis: bajo voltaje, elevación del ST en todas las derivaciones. Taponamiento cardiaco: Clínica + bajo voltaje. Arritmias
- 8. C. Exploración Física Constantes vitales: inmediatas. Signos vitales: Alteración de pulso, patrón respiratorio y/o TA, fiebre Apariencia general (coloración, sudoración, lesiones..) Auscultación CR: soplos, extratonos, disminución MV, ruidos añadidos, roce pleural Abdomen: distensión, megalias, masas, soplos Extremidades: pulsos, temperatura, edemas, signos de TVP
- 9. E. Manejo en AP Hipotensión Administración volumen Arritmias Antiarrítmico adecuado Disnea O2 y/o aerosoles. Corticoides iv Parada Cardiorrespiratoria RCP Si el diagnóstico no precisa atención hospitalaria tratar la causa.
- 10. Perfil isquémico: ¡cuidado con vía im! AAS: 200-500 mg Nitroglicerina sublingual 5-10 mg morfina subcutánea (dolor intenso) TEP: Heparina bajo peso molecular Enoxaparina (clexane): 1mg/kg/12 h ó 1.5 mg/kg/24 h Bemiparina (hibor): 115 U/kg/24 h Psicógeno: respirar su propio aire con bolsa
- 11. F. Indicaciones de traslado al hospital: Dolor con perfil isquémico Dolor pleuropericárdico (si no se dispone de ECG y Rx) En los que se llega a Dx o precisa valoración hospitalaria, excepto herpes zoster, traumatismos leves y psicógeno que mejora con tratamiento en CS.
- 12. G. Manejo hospitalario Constantes, signos vitales, vía iv y ECG. Antes de 30 min fibrinolisis si IAM Pruebas complementarias Rx tórax HG/BQ: ampliada con amilasa, transaminasas y bilirrubina. PCR. Marcadores cardíacos (al menos 2 determinaciones con separación de 6-8 horas) Coagulación si se sospecha proceso trombótico. GSA: sospecha de patología pleuropulmonar, cianosis, disnea o desaturación
- 13. Tipos de dolor y actuación primaria Dolor opresivo intenso, constante (Sínd. Coronario Agudo) Canalizar vía iv + O2 Nitratos + AAS + analgesia (valorar Beta-bloq) ECG + Rx Tórax en espiración Enzimas cardiacas Ingreso con monitorización Dolor irradiado a espalda, desgarro, asimetría en pulsos o TA en MMII (Disección de aorta) Canalizar vía iv gruesa + O2 Analgesia ECG + Rx Tórax. TC/RMN con contraste o ECO transesofágica. Ingreso con monitorización
- 14. Dolor pleurítico con disnea o hemoptisis, AP de TVP/TEP o diátesis trombótica (TEP) Canalizar vía iv + O2 Analgesia Valorar anticoagulación empírica ECG + Rx Tórax. Gammagrafía/TAC Ingreso + monitorización Dolor pleurítico no sospechos de TEP/dolor sordo postprandial acompañado de pirosis o acidez Rx en espiración ECG GSV Valorar patología digestiva: RGE, úlcera Dolor + síncope ECG, Rx, Hto. Valorar ingreso monitorizado/Eco cardio/Holter.
- 15. Antecedentes de angina Dolor atípico + FRCV Alt. ECG: isquemia, Bloq.rama Medidas de Síndrome coronario agudo B-bloqueantes Técnicas de imagen: coronariografía
- 16. Patrones de dolor: Neuromuscular Radiculoneuritis herpética: Lesión en metamera. Dolor lancinante Condritis costal (sdme. Tietze): Palpación a punta de dedo hipersensible Otras: traumatismos, cambio en la actividad física… Esofágico Acalasia: disfagia, regurgitación,… RGE: dolor que aumenta después de comer y en decúbito supino. Tos nocturna. Tto: antiácidos Espasmo esofágico: Dolor intenso y agudo en reposo o tras la deglución. Disfagia (síntoma cardinal). Tto: parasimpaticomiméticos + miorrelajantes. Trast. Abdominales Dolor interescapular irradiado a epigastrio o hipocondrio derecho: Ulceras peptídicas Pancreatitis agudas Colecistitis Cólico biliar
- 17. Trast. Pleuropulmonares: Se localizan en 1 hemitórax Suelen asociar disnea, fiebre, tos, expectoración… El TEP y los tumores mediastínicos cursan con dolor retroesternal, irradiado a hombros. Neumonías e infartos son muy dolorosos. Trast. Cardiovascular: Cardiopatía isquémica: dolor gradual que se desencadena con el esfuerzo,estrés o ingesta. Quemante, opresivo, asfixiante. Alivia con reposo o con nitritios (no siempre en IAM). Asocia cortejo vegetativo. FR Asociados en 1%. Disnea asociada en 1%. Pericarditis: dolor intenso, agudo, irradiado a cuello o espalda. Se alivia sentado, se agrava al levantarse, con la tos…Antecedentes de sindrome gripal. Dx dif con IAM (enzimas) Prolapso valvula mitral: dolor subesternal sordo y errático. Disección Aorta: dolor muy intenso que irradia a espalda (o que se inicia en espalda e irradia a precordial si se inicia en Ao. Descendente)
- 18. H. Indicaciones de ingreso hospitalario y observación en urgencias Observación: Dolor de perfil isquémico de menos de 8 horas de evolución (para repetir enzimas y ECG) Dolor que impresiona de gravedad, sin diagnóstico Ingreso: Dolor de causa que requiera ingreso Evolución desfavorable Dolor que impresiona de gravedad tras estudio inicial