Dolor toracico en emergencia 2015
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Este documento resume información sobre el dolor torácico, incluyendo su prevalencia, causas, características, evaluación e importancia del electrocardiograma. Cada año se presentan 6 millones de consultas por dolor torácico agudo en EEUU. Es importante diferenciar los cuadros que amenazan la vida de los benignos. Aunque la enfermedad coronaria representa el 35% de las muertes, muchos pacientes con síndrome coronario agudo se presentan sin dolor torácico. La evaluación incluye interrogatorio, exam
Dolor toracico en emergencia 2015
- 1. DOLOR TORACICO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA 2015
- 2. DOLOR TORACICO *Cada año se presentan en el servicio de emergencia 6.000.ooo de consultas por dolor toracico agudo en EEUU *Clave es diferencias los cuadros que amenazan la vida de los cuadros benignos *Muchos pacientes con sindrome coronario agudo se presentan sin dolor toracico!!
- 3. DOLOR TORACICO *Representa 9 % de todas las consultas en los departamentos de emergencia y es la segunda causa más común de consulta *El 70% de los hospitalizados no tienen origen coronario *El 2-5% de pacientes con IAM (por error) son enviados al domicilio del departamento de emergencia( duplica la mortalidad de los internados) *La enfermedad coronaria representa el 35% de todas las muertes, siendo la primera causa de muerte *El 20% de las muertes ocurren en el prehospitalario: arritmias
- 4. DOLOR TORACICO *Grupos de estructuras que provocan dolor torácico: Cardíaco: corazón y pericardio Pulmonar: pulmón y pleura Gastrointestinal: esófago y estructuras de abdomen superior Vascular: aorta y grandes vasos Musculoesquelético: pared torácica
- 5. DOLOR TORACICO *Vías a través de las cuales se experimenta el dolor: Dolor visceral: de estructuras internas: corazón , pulmones, esófago, aorta. Dificil de localizar o definir para el paciente. Disconfort o sensación vaga. Dolor somático: de estructuras de la pared y pleura parietal. Fácil de describir y localizar. Puede ser agudo o en puñalada y aumenta con movimientos o cambios de posición Referido: por irritación o inflamación del contenido abdominal superior. Es una forma de dolor visceral que puede percibirse en la pared torácica, hombro y parte superior de la espalda.
- 6. DOLOR TORACICO Diagnósticos críticos: primeros diagnósticos a excluir Cardiovascular IAM Isquemia miocárdica aguda Disección aórtica Pericarditis-miocarditis Taponamiento cardíaco Pulmonar TEP Neumotorax a tensión Gastrointestinal Ruptura esofágica (Boerhaave)
- 7. DOLOR TORACICO Resultado de consultas o internaciones en el departamento de emergencia: *El 30% de los dolores torácicos no traumaticos son sindromes coronarios agudos *El 70% de los dolores toracicos no traumaticos no son de origen coronario
- 8. DOLOR TORACICO *Dolor toracico no traumaticos de origen no coronario Enfermedad gastroesofágica y biliar (42%) Reflujo GE 30% Trastorno de motilidad esofágica 13% Enfermedad ulceropeptica 10% Litiasis vesicular 5% Pared toracica (28%) Pericarditis (4%) Pleuritis-neumonía (2%) TEP (2%) Ca. De pulmón (1,5%) Aneurisma de aorta (1%) Estenosis aórtica (0,5%) Herpes Zoster( 0,5%) Trastornos de ansiedad
- 9. DOLOR TORACICO SCA: causas de errores: estudio retrospectivo sobre 10.500 pacientes: *Sexo femenino *Edad < 55 años *Disnea sin dolor torácico *ECG normal
- 10. DOLOR TORACICO Causas comunes no criticas de dolor torácico: Gastrointestinal Colico biliar Reflujo gastroesofágico Enfermedad ulceropéptica Pulmonar Neumonía Enfermedad pleural Síndromes de la pared torácica Dolor musculoesquelético Costocondritis Radiculopatía torácica Enfermedad psiquiátrica Ansiedad Herpes Zoster
- 11. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Sexo: el masculino tiene mayor prevalencia de SCA a cualquier edad Edad: a mayor edad mayor prevalencia y severidad de SCA. Edad avanzada tiene mayor mortalidad y complicaciones Disconfort , Dolor: típico, atípico y no anginoso
- 12. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Dolor: Tipo : opresivo, puntada, quemante, desgarrante, retorcimiento, molestia, indigestión Intensidad: escala de 1-10 Instalación: súbita , gradual Circunstancias de aparición: reposo, esfuerzo, vómitos, tos. Duración Localización e irradiación Modificadores: que aumentan o disminuyen Asociación a síntomas
- 13. DOLOR TORACICO Probabilidad pretest de enfermedad coronaria basada en edad, sexo y síntomas Asintomatico Dolor torácico Angina atípica Angina tipica no anginoso _______________________________________________________________________________ Edad Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer _______________________________________________________________________________ 30-39 1,9 0,3 5,2 0,8 21,8 4,2 69,7 25,8 40-49 5,5 1 14,1 2,8 46,1 13,3 87,3 55,2 50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 92 79,4 60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 94,3 90,6 _______________________________________________________________________________
- 14. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Historia previa de IAM o enfermedad coronaria: eleva el riesgo 5 veces Dolor similar al IAM previo o peor que la angina previa : aumenta el riesgo relativo 2,8
- 15. DOLOR TORACICO Factores de riesgo: SCA: Pasado o historia familiar de enfermedad coronaria Edad : hombre > 33 años , mujer > 39 años DBT/HTA/Tabaquismo activo o pasivo/LDL alto Sedentarismo//Obesidad/Postmenopausia/HVI Cocaina Recordar: hay muchos pacientes que no tienen factores de riesgo conocidos
- 16. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Body (2008):” 12,2% de los pacientes sin factores de riesgo tenian IAM comparado con 21,3% de los pacientes con 4-5 factores de riesgo” Los tradicionales factores de riesgo no ayudan a confirmar o excluir un IAM en el departamento de emergencia
- 17. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Carácter del dolor: El 40% de los pacientes con IAM se presentan con dolor atípico y el 35% de los pacientes sin IAM tienen un “dolor típico”. El 50% de los IAM se presentaron en el servicio de emergencia sin dolor torácico: disnea, debilidad, mareos, sincope, dolor abdominal, en especial en añosos.
- 18. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Carácter del dolor: En 14 estudios con 30.000 pacientes con síntomas sugestivos de SCA, tenían más probabilidad de IAM si: el dolor irradiaba al brazo izquierdo, hombro derecho o ambos miembros o si tenían diaforesis y menor probabilidad si tenían dolor pleurítico, agudo o en puñalada, posicional o reproducido con la palpación (Panju 1998)
- 19. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Carácter del dolor: En el grupo de probabilidad intermedia de SCA un dolor tipo quemante o tipo indigestión se asoció con IAM (Goodacre 2002)
- 20. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Duración del dolor: Una duración < a 5 minutos o > a 6hs disminuye la probabilidad de IAM pero no lo excluye (Mc Curren 2001)
- 21. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Alivio del dolor con nitroglicerina: El 88% de los pacientes con dolor torácico cardíaco responden a nitritos sublinguales, el 92% de los pacientes con dolor torácico no cardíaco mejoran también con dicho tratamiento.
- 22. DOLOR TORACICO Interrogatorio: El alivio del dolor con nitroglicerina o con un «cocktel gastrointestinal» no permite diferenciar la etiología del dolor torácico.
- 23. DOLOR TORACICO Interrogatorio: Medicación y drogas: Antianginosos Antiarritmicos Cocaina
- 24. DOLOR TORACICO Caracteristicas que elevan la probabilidad de IAM: Alta (>2): Edad > 60 años (2,2) DBT (2,4) Irradiación del dolor a ambos brazos, hombros o mandíbula (3) ICC(3) Similar a angina o IAM previos (4) Isquemia en el ECG (5-50) Moderada(<2): Tabaquismo (1,5) Historia familiar de muerte prematura cardíaca(1,5) Historia de IAM (2) Dolor torácico como principal síntoma(2) Náuseas o vómitos(2) Sudoración (2) Sexo masculino (1,6)
- 25. DOLOR TORACICO Caracteristicas del dolor torácico de baja probabilidad de IAM: Característica Frecuencia en pacientes con isquemia aguda (%) _______________________________________________________________________________ Dolor pleurítico 13 Dolor reproducible con 7 palpación o movimientos Dolor agudo no definido 22 _______________________________________________________________
- 26. DOLOR TORACICO Triage en el servicio de emergencia: ECG inmediato a todo paciente > 30 años con dolor torácico( excluyendo infección respiratoria o trauma) o > 50 años con taquicardia, debilidad, síncope, o disnea. Aumentó la sensibilidad del 67 al 93% para el diagnóstico de IAM y redujo la demora del tratamiento de 37 a 26 minutos.
- 27. DOLOR TORACICO Triage en el servicio de emergencia: ECG inmediato a todo paciente masculino > 33 años o femenino > 39 años con dolor desde el ombligo hasta la mandíbula a menos que tenga una causa no cardíaca obvia. Emergency Medicine Rosen 2013
- 28. DOLOR TORACICO Evaluación inicial: Interrogatorio Examen físico Simultaneamente: ECG dentro de los 10 minutos de la consulta Rx torax dentro de los 30 minutos del ingreso TAC de torax/angioTAC/esofagograma con cte soluble al agua o esofagoscopia /Ecocardiograma
- 29. DOLOR TORACICO “Un ECG con isquemia no excluye la disección aórtica. Siempre considerarlo en IAM con supradesnivel del ST inferior; la mayoría de las disecciones de la aorta ascendente comprometen la pared lateral derecha de la aorta y ocasionalmente la arteria coronaria derecha puede ocluirse”.
- 30. DOLOR TORACICO ECG dentro de los 10 minutos de la consulta En el IAM: 30-50% tienen hallazgos diagnósticos en el ECG 40-70% tienen hallazgos no específicos 1-10% tienen ECG normal
- 31. DOLOR TORACICO ECG dentro de los 10 minutos de la consulta En el IAM: Si los hallazgos son inespecíficos o normal ECG seriados Comparar con ECG previos
- 32. DOLOR TORACICO ECG en el IAM: Un solo ECG Sensibilidad 60% y especificidad 90% Hasta el 50% de los IAM el ECG inicial no es diagnóstico
- 33. DOLOR TORACICO La observación y la repetición de estudios tienen un valor relevante en pacientes con dolor torácico con diagnóstico incierto o no claro.
- 34. ELECTROCARDIOGRAFO *Equipo: registro desde una derivación hasta 12 en forma simultánea.
- 35. ELECTROCARDIOGRAFO *Equipo: *4(cuatro terminales) para las extremidades (colorado: brazo derecho, negro miembro inferior derecho, verde: miembro inferior izquierdo, amarillo: miembro superior izquierdo= «colegio nacional buenos aires») y 1 a 6 terminales para la región precordial
- 38. DERIVACIONES PRECORDIALES (PLANO HORIZONTAL) Derivaciones posteriores: V7: linea axilar posterior a nivel de la derivación V4 V8: linea medioescapular a nivel de la derivación V4
- 39. ECG Bipolares: DI,II,III Monopolares: aVR , aVL ,aVF Precordiales: V1,2,3,4,5,6 Derechas: v3r, v4r Posteriores: v7,v8 Derivaciones
- 40. OTROS ESTUDIOS *Rx de torax *Ecografía *TAC de torax *Angiotomografía *Troponina *Dimero D
- 41. BIBLIOGRAFIA *Cardiovascular emergencies. Mattu. 2014; pag 1 *Emergency Medicine Rosen 2013