Manejo del paciente con dm tipo 2
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1) El documento habla sobre la diabetes mellitus tipo 2, que se caracteriza por una deficiencia progresiva de la secreción de insulina combinada con resistencia a la insulina. 2) La prevalencia e incidencia de la diabetes está aumentando a nivel mundial, lo que conlleva un mayor coste socioeconómico y mortalidad. 3) Se describen las recomendaciones para el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Manejo del paciente con dm tipo 2
- 1. Beatriz Ramos Tejera MIR MFyC.
- 2. DM TIPO 2: por déficit progresivo de la secreción de insulina que se superpone a una situación basal de resistencia a la insulina. - ↑ Prevalencia e Incidencia mundial (se estima, según estudio, que en 2025, serán 366,000.000 de personas en el mundo, sobre todo a expensas de DM 2) - ↑Comorbilidad (> coste socioeconómico) ↑ mortalidad. - La distribución de la DM por Comunidades Autónomas (España) no es uniforme, variando con datos ajustados, desde un 2,8 en La Rioja y un 3,4% en Asturias hasta un 7,3% en Andalucía y un 8,1% en Canarias. Canarias: ↑ índice de complicaciones.
- 3. GP (glucemia plasmática) al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes. GP en ayunas (ningún apor te calórico durante al menos 8 horas) ≥ 126 mg/dl. * GP ≥ 200 a las 2 h de SOG (75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua) * Hb glicosilada (HbA1c) ≥ 6.5% (independientemente del control de glucemia) * * Confirmado repitiendo el análisis.
- 4. - Categorías de mayor riesgo de DM (=factores de riesgo): 1) AGA de 100 mg/dl a 125 mg/dl GAA (glucemia en ayunas alterada) 2) GP a las 2 h en la PTOG de 75 g, de 140-199 mg/dl ITG (intolerancia a la glucosa) 3) A1C 5.7-6.4%
- 8. Anamnesis (Hábitos tóxicos, FRCV, edad y características del dx de DM, AF…) Examen físico (incluyendo examen de los pies e ITB, si sospecha arteriopatía periférica) Laboratorio: Glucemia y HbA1c Perfil lipídico Cociente albúmina/creatinina. Creatinina y FG TSH en DLP y mujeres >50 años. Otros: Fondo de ojo ECG Cálculo de RCV Vacunas: gripe, neumococo y tétanos.
- 9. OBJETIVOS DE CONTROL (lo más precoz posible !!) HbA1c <7% • <70 años, <10 años evolución, no complicaciones: Hb <6.5% • >70 años, > 10 años evolución, complicaciones: Hb <7.5% Glucosa preprandial 70-130 mg/dl Glucosa postprandial < 180 mg/dl (medida 1-2 h después de comenzada la comida) Si DB tipo 1 ó 2 embarazadas - A1C <6% - Glu preprandial, al acostarse y durante la noche: 60-99 mg/dl - Glu posprandial máxima: 100-129 mg/dl.
- 10. RECOMENDACIONES - Determinar la A1C: - Al menos 2 veces al año en pacientes controlados. - Trimestralmente en pacientes no controlados o en los que se cambia el tratamiento.
- 13. En el momento del diagnóstico de DM tipo2, iniciar tratamiento con Metformina + modificaciones del estilo de vida (a menos que metformina esté contraindicada) Si DM recientemente diagnosticada con síntomas marcados o niveles altos de glucemia o A1C, considerar insulina +/- ADOs desde el prinicipio. Si la monoterapia sin insulina en dosis máxima tolerada no alcanza o no mantiene el objetivo de A1C durante 3-6 meses, añadir un 2º ADO, un agonista del receptor de GLP-1 o insulina. PREVENCIÓN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento
- 14. Evitar obesidad: Objetivo: IMC ≤ 25 Dieta hipocalórica, ↓ CH y grasas, ↓calorías o mediterránea, pueden ser eficaces a corto plazo (hasta 2 años) controlar curvas de lípidos, fx renal y el consumo de proteínas (si nefropatía) ↓ 7-10 % del peso inicial en 6 m. Si IMC > 35 IC Endocrino Dieta equilibrada Ejercicio físico 150 min./semana de ej. Aeróbico de actividad física moderada (50-70% de FC máxima), distribuida en al menos 3 días/semana sin más de 2 días consecutivos sin ejercicio. Si no hay contraindicaciones ejercicios de resistencia al menos 2 veces/semana. No fumar
- 19. - Obesidad - Sedentarismo - Tabaquismo - HTA - Colesterol
- 20. PREVENCIÓN PRIMARIA Objetivo: 130-135/80-85 (INDIVIDUALIZAR) PA 130-139/80-89 Cambios del estilo de vida + revisión en 3 meses. Si microalbuminuria, tratamiento farmacológico de entrada. PA ≥ 140/90 Cambios del estilo de vida + F. entrada. Recomendable IECA o ARA II Monitorizar función renal y K en 15 días DM tipo 2 > 60 años o ateromatosis Reducción FG ≤ 25 % 2 ó 3 fármacos hipotensores (IECA/ARA + Ca + D)
- 21. PATOLOGÍA AGENTE ANGINA BB, antagonista del calcio IAM previo o enf. Coronaria BB, IECA Insuficiencia cardiaca IECA, ARA II, BB y diurético distal DM 1 con microalb/proteinuria IECA DM 2 con microalbuminuria IECA o ARA II DM 2 con proteinuria + ERC ARA II
- 22. OBJETIVOS DE CONTROL: LDL < 100 mg/dl, si ECV < 70 mg/dl (Guía dislipemia europea 2011: DM tipo2, DM tipo1 + microalbum < 70) TGL < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl ♂, > 50 ♀ Principal: estatina para LDL
- 23. Prevención 2ª (ECV): (GR A) Estatinas, independientemente del nivel inicial de LDL reducir 30-40 % LDL. Prevención 1ª (GR A) · > 40 años + otro FRCV: Estatina, independientemente del nivel inicial de LDL. · < 40 años y pocos FRCV: a) Si LDL 100-130 mg/dl: dieta reevaluar en 3-4 meses Si LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto. b) Si LDL > 130 mg/dl: estatinas.
- 25. ° Localizar el valor de LDL de partida. o Comprobar el descenso requerido para conseguir objetivo de LDL<130 mg/dl, <100 mg/dl o <70 mg/dl en columnas adyacentes. 1 Seguir la fila. 1 Las celdas en verde señalan los tratamientos que permitirán alcanzar objetivos en prevención primaria. o Naranja señalan los tratamientos que permitirán alcanzar objetivos en prevención secundaria, diabetes, sdme. Metabólico, RCV global alto… g Rojo señala las nuevas recomendaciones LDL=70 mg/dl.
- 26. PREVENCIÓN 1ª: (GR C) RCV > 20% (RCV ALTO) DM 1-2 >50 ♂ + otro FRCV AF de ECV, HTA, tabaquismo, DLP o albuminuria. DM 1-2 >60 ♀ + otro FRCV PREVENCIÓN 2ª: (GR A) Todos deben estar antiagregados (AAS) Dosis 75-162 mg/dl A los alérgicos a AAS: clopidogrel Clopidogrel + AAS durante 1 año después de evento agudo coronario.
- 27. 1. Nefropatía 2. Retinopatía 3. Cardiopatía 4. ACV 5. Vasculopatía periférica 6. Neuropatía 7. Pie diabético
- 28. DETECCIÓN En asintomáticos, no se recomiendan pruebas de detección sistemáticas siempre y cuando se traten los FRCV. TRATAMIENTO (si ECV comprobada) IECA/ARAII + AAS + estatinas (si no hay contraindicación) si IM previo, se debe continuar con BB durante al menos 2 años después del episodio. Evitar TZD si IC sintomática. Se puede administrar metformina si ICC estable (si función renal normal) evitar en
- 29. Indicador de nefropatía incipiente y FRCV impor tante. Despistaje: A los 5 años del diagnóstico de DM tipo 1 En el momento del diagnóstico de DM tipo 2 Diagnóstico: índicealbúmina/creatinina= 30-300 mg/g. 2 de 3 positivas en 3 meses. Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC…
- 30. Control global de DM: Control metabólico Control de PA Control lípidos Objetivo: ↓microalbuminuria 50 % DM tipo 1: IECAS DM tipo 2: IECAS o ARA Manejo en Atención primaria.
- 31. INICIO CADA 3 CADA 6 ANUAL MESES MESES SÍNT/COMPLI - - C. CUMPLE TTO. - AUTOANÁLISI - S SANGRE PESO Y TA - - HbA1C y - - Hasta objetivo - Estable Lípido FG - - Si normal Alb/creatinin - Si +, x2 - Si patológico - Si normal a (MICROALB) ECG, FO, - - Retinografía c/ exploración 3 años si pies normal GRIPE (vac.) -
- 32. DM tipo 1 (Endocrino) Diabetes gestacional (Endocrino) DM tipo 2 con IMC <25% y signos cardinales (Endocrino) Despistaje LADA-ac antiGAD. DM tipo 2 con mal control metabólico a pesar de optimizar tto (Endocrino) DM con mal control de PA a pesar de 3 fármacos hipotensores a dosis plenas (Nefrología, poner 4º fármaco y derivar) DM en fase de macroalbuminuria (persiste índice alb/cr > 300 mg/g a pesar de tto global instaurado) (Nefrología) Según hallazgos (Fondo de ojo, ITB < 0.7…)
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