Manejo del paciente con DM2 de difícil control
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El documento presenta un enfoque integral para el manejo y control de pacientes con diabetes tipo 2 de difícil control, destacando la importancia de un plan de alimentación, ejercicio y tratamiento farmacológico. Se discute la evaluación de factores que contribuyen al descontrol, así como la selección y modificación del tratamiento en función de la evolución del paciente y resultados de laboratorio. Además, se enfatiza que una buena adherencia al tratamiento mejora los desenlaces cardiovasculares y reduce las hospitalizaciones.
![Falla de la célula β
[Disminución de la secreción
de insulina]
Disminución del efecto
incretina
Aumento de la secreción
de glucagon
Aumento de la lipólisis
Aumento de la
reabsorción renal de
glucosa
Disminución de la
captación de glucosa
[Resistencia a la
Insulina]
Aumento de la
producción hepática de
glucosa
Disfunción de
neurotransmisores
[SNC]
HIPERGLUCEMIA
Fisiopatología de la diabetes tipo 2: el octeto
ominoso (2009)
Basado en: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a
new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773-795](https://image.slidesharecdn.com/s06zacariasmanejo-171003164525/85/Manejo-del-paciente-con-DM2-de-dificil-control-5-320.jpg)
![Falla de la célula β
[Disminución de la secreción
de insulina]
Disminución del efecto
incretina
Aumento de la secreción
de glucagon
Aumento de la lipólisis
Aumento de la
reabsorción renal de
glucosa
Disminución de la
captación de glucosa
[Resistencia a la
Insulina]
Aumento de la
producción hepática de
glucosa
Disfunción de
neurotransmisores
[SNC]
HIPERGLUCEMIA
Manejo del paciente con DM-2 de difícil control.
Se puede realizar cobertura total del octeto?
Basado en: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new
paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773-795
ar-GLP-1
iDPP4
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Manejo del paciente con DM2 de difícil control
- 1. Manejo del paciente con diabetes tipo 2 de difícil control Dr. Rogelio Zacarías Castillo Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA Ciudad de México No conflictos de interés que declarar en esta presentación rzac99@hotmail.com
- 2. Quién dijo: . . .dadme una palanca y moveré el mundo? Arquimedes Siracusa 287 antes de cristo Cuál es la palanca para mover (controlar) a los pacientes con diabetes?
- 3. Las medidas de tratamiento y control para los pacientes con diabetes tipo 2 •Plan de alimentación •Plan de ejercicio •Tratamiento farmacológico •Monitoreo, vigilancia, visitas médicas E D U C A C I O N
- 4. Modelos de atención de enfermedades agudas vs crónicas Modelo de atención de las enfermedades agudas Amigdalitis Médico evalúa: Indica Penicilina IM Curación Modelo de atención de las enfermedades crónicas Diabetes tipo 2 Médico evalúa: Acciones ??? Buen control Paciente, familia, médico, nutriólogo, psicólogo, educador en diabetes, etc
- 5. Falla de la célula β [Disminución de la secreción de insulina] Disminución del efecto incretina Aumento de la secreción de glucagon Aumento de la lipólisis Aumento de la reabsorción renal de glucosa Disminución de la captación de glucosa [Resistencia a la Insulina] Aumento de la producción hepática de glucosa Disfunción de neurotransmisores [SNC] HIPERGLUCEMIA Fisiopatología de la diabetes tipo 2: el octeto ominoso (2009) Basado en: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773-795
- 6. El paciente con DM-2 de difícil control. Qué hay que revisar? Hace la dieta? Hace ejercicio? Toma los medicamentos? Tiene enfermedades intercurrentes? Está bien clasificado? LADA? Es la evolución natural de la enfermedad? HbA1c: 9.1%
- 7. Qué tanto DURA el efecto de los agentes orales usados comúnmente en el tratamiento de la DM-2?
- 8. HOMA=homeostasis model assessment. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5. DISFUNCION PROGRESIVA DE LA CELULA en DM tipo 2 Funciómcélula-) Tiempo (años) 0 20 40 60 80 100 ―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6 Al Diagnóstico Función Pancréatica = 50% de lo normal Pérdida anual 2 – 3 %
- 9. Falla de célula GenéticaEdad Glucotoxicidad Lipotoxi- cidad (AGL ↑) FNT- ↑ Stress oxidativo Amilina Sulfonilureas ? ↓ Efecto incretina Modificado de: De Fronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787-835 Por qué falla la célula beta. . .y deja de producir insulina?
- 10. Opciones de tratamiento farmacológico en diabetes tipo 2 Metformina Inhibidores de DPP4 Sulfonilureas a r GLP-1 TZDs Inhibidores de glucosidasas INSULINA ? Inhibidores de SGLT2
- 11. ADA 2017. Abordaje farmacológico para el tratamiento glucémico Inicie con Metformina a menos que o A1C es mayor que 9%: Considerar terapia dual o A1C es mayor que 10% Glucosa > 300 mg/dL: Considerar terapia inyectable combinada Monoterapia Metformina Manejo de estilo de vida Si el objetivo de A1C no se consigue a los 3 meses proceda a: Terapia dual Metformina + Manejo de estilo de vida Eficacia Alta Alta Intermedia Intermedia Alta La mas alta Riesgo hipoglucemia Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Alto Peso Aumento Aumento Neutral Reduce Reduce Aumento Efectos adversos Hipoglucemia Edema, ICCV, Fx Raros Inf. gen, Fxs GIs Hipoglucemia Costo Bajo Bajo Alto Alto Alto Alto Sulfonilurea TZDs iDPP-4 iSGLT2 arGLP-1 Insulina basal Si el objetivo de A1C no se consigue a los 3 meses proceda a: American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64-S74 | DOI: 10.2337/dc17-S011
- 12. Terapia triple Metformina + Manejo de estilo de vida Sulfonilurea + TZDs + iDPP-4 + iSGLT2 + arGLP-1 + Insulina Basal + SUTZDs iDPP-4 iSGLT2 arGLP-1 Insulina basal ADA 2017. Abordaje farmacológico para el tratamiento glucémico SU SU SU TZDs or or or or iDPP-4 iSGLT2 arGLP-1 Insulina basal or or or or TZDs iSGLT2or Insulina basal or or TZDsor iDPP-4or arGLP-1or Insulina basal or TZDsor iSGLT2or Insulina basal or iDPP-4 iSGLT2 arGLP-1 or or or Si el objetivo de A1C no se consigue a los 3 meses proceda a: Terapia inyectable combinada American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64-S74 | DOI: 10.2337/dc17-S011
- 13. Iniciar Insulina Basal Usualmente con metformina +/- otro agente no insulínico Iniciar: 10 U/día ó 0.1 – 0.2 U/kg/día Ajustar: 2 – 4 U 1 ó 2 veces por semana Agregar insulina rápida antes de alimento principal Iniciar: 0.1 U/kg ó 4 U Ajuste: ↑ 1-2 U 1 ó 2 veces por semana Agregar arGLP-1 Régimen de 1 ó 2 aplicaciones de insulina Cambiar a Premezcla de insulina Iniciar: Dividir la dosis basal 2/3am y 1/3pm Ajuste: ↑ 1 ó 2 U una o dos veces por semana Basal – bolo Agregar insulina rápida antes de cada alimento Iniciar: 0.1 U/kg ó 4 U antes de cada alimento Ajuste: ↑ 1-2 U 1 ó 2 veces por semana Premezcla 3 veces al día Iniciar: Agregar inyección adicional al medio día Ajuste: ↑ 1 ó 2 U una o dos veces por semana Si meta A1C no se consigue Si meta A1C no se consigue American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64-S74 | DOI: 10.2337/dc17-S011 Si meta A1C no se consigue considerar cambio a régimen alternativo de tratamiento
- 14. Resumen: Reducción de HbA1c esperada Cambio del estilo de vida 1-2% Metformina 1-2% Sulfonilureas 1-2% Glinidas 1-1.5% TZD 0.5 a 1.4% Inhibidores de la -glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonista de receptor GLP-1 0.6 a 1.5% Inhibidores de la DPP-4 0.5 a 0.8% Inhibidores de SGLT-2 0.5 a 0.8% I n s u l i n a 1.5 a 3.5% Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-1972 Thong K et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2014;14:52-59 Neumiller JJ et al. Drugs 2010;70:377-385
- 15. Falla de la célula β [Disminución de la secreción de insulina] Disminución del efecto incretina Aumento de la secreción de glucagon Aumento de la lipólisis Aumento de la reabsorción renal de glucosa Disminución de la captación de glucosa [Resistencia a la Insulina] Aumento de la producción hepática de glucosa Disfunción de neurotransmisores [SNC] HIPERGLUCEMIA Manejo del paciente con DM-2 de difícil control. Se puede realizar cobertura total del octeto? Basado en: DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773-795 ar-GLP-1 iDPP4 ar-GLP-1 ar-GLP-1 iDPP4 ar-GLP-1 iDPP4 ar-GLP-1 iDPP4 ar-GLP-1 iDPP4 iSGLT2 SU SU SU METF METF METF TZDs TZDs TZDs
- 16. Cómo identificar a un paciente que está en falla secundaria a hipoglucemiantes? DATOS Glucosa de ayunas > 140 mg/dL HbA1c > 8 % CAUSAS Sedentarismo Obesidad No adherencia al tratamiento Infecciones intercurrentes Falla de función de cels. TASA Predecible Es muy importante corregir el descontrol metabólico! • Tipo de paciente • Etapa y meta de control • Complicaciones • Riesgo de hipoglucemia • $ $ Costos $ $ • Individualizar tratamiento! Elección del tratamiento: Terapia doble, triple oral, combinación con insulina, Insulina, GLP-1 ?
- 17. La adherencia al tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 mejora desenlaces cardiovasculares y reduce hospitalizaciones? Un metanálisis 8 estudios, 318,125 pacientes Mortalidad Hospitalización Favorece buena adherencia Favorece mala adherencia Favorece buena adherencia Favorece mala adherencia Khunti K et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online August 11, 2017 Conclusión: La buena adherencia al tratamiento farmacológico reduce mortalidad y hospitalizaciones en pacientes con diabetes tipo 2
- 18. Pacientes con DM-2 en descontrol metabólico: comparación de diferentes estrategias de control • Revisión sistemática de 6 estudios, 1699 pacientes con DM-2 con HOs • Edad: ~ 59 años, tiempo de evolución ~ 9 años • HbA1c inicial: ~ 8.7% • Manejo con diferentes esquemas: i. intensificación con HOs, ii. insulina basal, iii. Insulina premezcla, iv. Insulina rápida preprandial • Perfiles de glucosa de 7 puntos seriados • Evaluación de la contribución de la glucosa basal y posprandial a las 24 a 28 semanas Riddle M et al. Diabetes Care 2011;34:2508-2514
- 19. Resultados HbA1c por tipo de tratamiento Glargina NPH Otros tratamientos • Triple oral • Premezcla • bolos No. Casos 224 235 438 HbA1c Basal 8.66 8.62 8.62 HbA1c 24-28 sem. 7.0 6.90 7.09 Riddle M et al. Diabetes Care 2011;34:2508-2514
- 20. Usando terapia combinadas en pacientes con Diabetes tipo 2 en pacientes con difícil control Metformina + Sulfonilurea Gran experiencia en México NO se sostiene el control Metformina + iDPP4 Parece lograr alargar periodo de mejor control Metformina + iSGLT-2 Buenos resultados Poco tiempo de uso Triple terapia oral Mas tiempo de evolución, mas necesario su uso Triple terapia oral + Insulina y/o arGLP-1 Si hay acceso . . .usarla!
- 21. Estudio del tratamiento inicial combinado con sitagliptina más metformina: Cambio en HbA1c a las 24 semanas respecto al inicio aCambio promedio en mínimos cuadrados respecto al inicio con ajuste para placebo. bCambio promedio dentro del grupo respecto al inicio. 2/d=dos veces al día; 1/d=1 vez al día. Goldstein B y cols. Diabetes Care. 2007;30:1979–1987 117 -2.9b Metformina 1000 mg 2/d Sitagliptina 100 mg 1/d Sitagliptina 50 mg + metformina 500 mg 2/d Metformina 500 mg 2/d Sitagliptina 50 mg + metformina 1000 mg 2/d CambioenHbA1crespectoalinicio,% –3.5 –3.0 –2.5 –2.0 –1.5 –1.0 –0.5 0.0 0.5 178 177 183 178175n = -0.8a -1.0a -1.3a -1.6a –2.1a Resultados de 24 semanas ajustados para placebo HbA1c promedio = 8.8% Abierto Cambio promedio respecto al inicio en HbA1c promedio = 11.2% Población de todos los pacientes tratados Cambio en HbA1c a la semana 24 respecto al inicio en el grupo de placebo (n=165) = 0.17%
- 22. -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 0.2 CambioenlaHbA1cbasal(%) Semanas de estudio +0.02% IC 95% (–0.20% to –0.23%); (n=28) –0.78% IC 95% (–0.97% to –0.60%) (n=57) Dapagliflozina 10 mg + metformina Media de la HbA1c basal (7.95%) Placebo + metformina Media de la HbA1c basal (8.13%) 0 102 –0.80% diferencia 8 16 24 37 6350 76 89 Objetivo primario 24 semanas (p<0.0001) Terapia combinada: metformina + dapagliflozina Bailey CJ, BMC Med. 2013 Feb 20;11:43. 15.4% logró HbA1c <7% 31.5% logró HbA1c <7%
- 23. Adición de Dapagliflozina a pacientes tratados con Sitagliptina sin buen control Jabbour S et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online October 21, 2013 Semanas CambiosenHbA1c 432 pacientes con DM2 HbA1c 8.0% Metformina ≥ 1500 mg/dia + Sitagliptina 100 mg día Aleatorizados doble ciego: Placebo ó DAPA 10 mg día Seguimiento 48 semanas
- 24. 7 6 9 8 10 Promedio HbA1c de pacientes Adaptado Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355. HbA1c, % Duración de Diabetes ADO monoterapia Dieta y ejercicio ADO Combinación ADO titulación ADO + Inyecciones múltiples diarias ADO + insulina basal Intervención Temprana y Agresiva Abordaje conceptual publicado
- 25. Insulina con un agonista de receptor GLP-1 en el mismo dispositivo ? Insulina ar-GLP-1 +
- 26. arGLP-1 + Insulina en premezcla mismo dispositivo Sanofi
- 27. arGLP-1 + Insulina en premezcla mismo dispositivo NovoNordisk
- 28. arGLP-1 + Insulina en premezcla mismo dispositivo NovoNordisk
- 29. Tratamientos para 2018 (Análogo de insulina + arGLP-1)
- 30. Caso clínico Dr. José B. • Visita inicial Febrero 1999 • Masculino de 51 años • Diagnóstico de diabetes 2 años antes, tratado con Euglucón 1 x 2 • Peso: 118.0 Estatura 1.70 IMC 40.0 • Glucosa 337 HbA1c: 10.2 % • Manejo: Dieta! Ejercicio! Euglucón 1 – 0 – 1 + Metformina 850 1 x 3
- 31. Evolución Caso Dr. José B. Fecha Tratamiento Peso HbA1c % Mar 1999 Euglucón 1 – 0 – 1 Metformina 850 1-1-1 112.0 6.8 Jun 2001 Euglucón 1 – 0 – 1 Metformina 850 1-1-1 110.0 7.3 Nov 2003 Glimetal 4/1000 1-0-1 99.0 10.6 Ene 2005 Lantus 0-0-25 Glimetal 4/1000 1-0-1 105.0 9.2 Ene 2007 Glimetal 4/1000 1-0-1 Lantus 0-0-40 Péptido C: 4.3 (Nl 0.9-4.0) 102.5 8.7 2011 Desarrolla un cuadro de hipoglucemia que no requirió de asistencia por terceros 2013 Lantus 30u Metformina 850 1-1-1 93 6.9 2016 Lantus 30u Metformina 850 1-1-1 94 6.9 Conclusión: Dieta y ejercicio EFECTIVOS fueron los determinantes para mejorar el control de este paciente
- 32. Caso clínico Ciro M. • Visita inicial Diciembre de 2007 • Masculino de 41 años • Diagnóstico de diabetes 3 años antes • Peso: 103.6 Estatura 1.75 IMC 33.8 • Glucosa 213 HbA1c: 8.1% • Manejo: Bieuglucón M 1 – 0 - 1
- 33. Evolución Caso Ciro M. Fecha Tratamiento Peso HbA1c % Ene 2008 Bieuglucón M5 1 – 0 – 2 Acomplia 20 1 – 0 - 0 103.6 9.9 Mar 2009 Bieuglucón M5 1 – 0 – 2 Lantus 38u 102.5 7.3 Abr 2010 Bieuglucón M5 1 – 0 – 2 Lantus 50u 104 8.0 Dic 2012 Bieuglucón M5 1 – 0 – 1 Lantus 54u Victoza 1.8 mg 103.2 7.7 Ago 2015 Bieuglucón M5 1 – 0 – 1 Lantus 58u pm Victoza 1.8 mg 103.0 8.9 May 2016 Inicia Xigduo XR 5/850 1 – 0 – 1 Trulicity 1.5 Semanal Lantus 58u pm 102.5 9.2 Abr 2017 Xigduo XR 5/850 1 – 0 – 1 Trulicity 1.5 Semanal Lantus 58u pm 97.0 6.5 Conclusión: La adición de un fármaco (en este caso iSGLT-2) parece ser la respuesta en la mejoría del control de este paciente
- 34. Evidencias de combinación de arGLP- 1 + iSGLT-2? Lancet Diabetes Endocrinol 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30267-4
- 35. Caso clínico Marisol C. • Visita inicial Diciembre de 2013 • Femenino de 49 años • Acude a control de hipotiroidismo. Manejo levotiroxina 150 x 1 TSH: 3.55 • Peso: 87.0 Estatura 1.60 IMC 33.0 • Glucosa 89
- 36. Evolución Caso Marisol C. Fecha Tratamiento Peso HbA1c % Julio 2015 Glucosa 344 Inicia Glimetal 4/1000 1-0-1 79.6 12.6 Oct 2015 Inicia Bydureon semanal 80 9.0 Sep 2016 Lantus 30u pm Bydureon semanal Dabex 850 1-0-1 72.3 11.2 Ene 2017 Anti GAD 65 >250u (Normal 0.0 – 5.0) Anti TPO 144 (nl menos de 9) Anti TG 14.8 (Nl Menos de 4.0) 72.3 12.1 Se cambia tratamiento a Ryzodeg 16u – 0 – 16u Novorapid 0 – 5 u – 0 Feb 2017 Ryzodeg 30u – 0 – 30u Novorapid 0 – 8u – 0 76.0 7.3 Conclusión: La paciente tiene un tipo de diabetes denominado LADA con autoinmunidad y su manejo deber son con insulina con esquema de diabetes tipo 1
- 37. Factores asociados con diferentes formas de diabetes Leslie DR, et. Diabetologia 2016;59(1):13-20. No obesos Tx. Insulina Auto anticuerpos Células T HLA DQB1 Edad Péptido CTCF7L2 FTO Inflamación sistémica Síndrome metabólico DT1 LADA DT2
- 38. El paciente con DM-2 de difícil control. Qué hay que revisar? Hace la dieta? Hace ejercicio? Toma los medicamentos? Tiene enfermedades intercurrentes? Está bien clasificado? LADA? Es la evolución natural de la enfermedad? HbA1c: 9.1% rzac99@hotmail.com