Manejo del-espacio-pleural
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El manejo del espacio pleural implica la regulación de la presión pleural, el uso de tubos de tórax para drenar condiciones como neumotórax y hemotórax, y la vigilancia de posibles complicaciones como la acumulación de líquidos o la presencia de fistulas. Se detalla el procedimiento para la colocación del tubo, el drenaje de líquidos, y el monitoreo del estado del paciente, así como las indicaciones para retirar el tubo. La atención cuidadosa a la técnica y el seguimiento postoperatorio son cruciales para evitar complicaciones.
Manejo del-espacio-pleural
- 2. El espacio pleural tiene una presión levemente negativa, oscila entre los -4 y -8 cm H2O, según se la mida durante la espiración o la inspiración. La presión se positiviza en cualquier esfuerzo expiratorio, como la tos, estornudos y la maniobra de Vasalva; por el contrario se negativiza en cada movimiento inspiratorio, permitiendo así el ingreso de aire desde el exterior. La absorción de líquidos desde la pleura disminuye con el reposo, el neumotórax, la anestesia general y el engrosamiento pleural, y aumenta al ejercicio y la hiperapnea.
- 3. El tubo de tórax se usa para drenar un espacio pleural ocupado. Hay que tener en cuenta las causas y las características de lo que ocupa el espacio pleural. Trauma • Hemotórax • Quilotórax • Neumotórax sintomático • Herida toracoabdominal • Fracturas costales o heridas torácicas Derrames pleurales • Presencia de exudados que sugieran ser empiemas no tuberculosos
- 4. Antes de colocar el tubo, se realiza un examen físico exhaustivo, lectura radiográfica incluso toracocentesis. Teniendo presente una herniación de órganos intraabdominales. Debe evitarse colocar el tubo de tórax en partes musculares, hueco axilar y la vecindad de los senos. Se coloca entre el tercero a quinto espacio intercostal, línea axilar anterior o media. De preferencia a dos traveses de dedo por detrás y por arriba de la tetilla; en neumotórax puro se prefiere segundo espacio intercostal, línea medio clavicular El ultimo orificio de los tubos torácicos, debe estar al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural La presencia de enfisema subcutáneo puede sugerir que el drenaje torácico es insuficiente y deberá mejorarse mediante aumento de la succión o colocación de un segundo tubo.
- 5. Todo tubo cuyo contenido oscila con los movimientos respiratorios esta permeable. Cuanto mayor es la oscilación, mayor es la cavidad pleural no rellenada por parénquima pulmonar, por lo que son muy importantes los ejercicios respiratorios, analgésicos o bloqueo intercostal, después del avenamiento pleural. Si el tubo recién colocado no oscila, debemos pensar que se encuentra en la cavidad pleural o se ha acodado dentro de ella. Si el tubo funcionaba y dejo de hacerlo es probable que a) Se construyo algún tapón fibrinoso. B) Puede haberse expandido todo el pulmón. Si el frasco burbujea, la primera comprobación que se hará es si el aire viene realmente del tórax. Con ese objeto a) revisamos la herida y la salida de la sonda para verificar que no se encuentre un orifico afuera. B) Clampearemos la sonda a unos pocos cm de su entrada en el frasco. Si continua burbujeando es obvio que el aire viene del conector de sistema de drenaje.
- 6. Si se han hecho las comprobaciones anteriores y sin embargo sale aire. Esto indica perdía aérea bronquial o parenquimatosa. A) en las resecciones pulmonares, aerorragia, en los primeros días del postoperatorio. Se ocluye con fibrina. B) burbujeo en la tos, es señal de una fistula pequeña. C) Si el burbujeo es permanente, indica una fistula bronquial de importancia. Diariamente debe marcarse el nivel de liquido que se deja al cambiarlo, con el objeto de medir con exactitud la perdida, medición que se realiza cada 6 horas durante el primer postoperatorio y luego cada 24 horas. En hemotórax observar: si el debito es hemático, serohemático, seroso, se pensara que el hemotorax ha sido drenado. Si en cambio se observa que el debito es hemático, pensaremos que se trata de un hemotórax coagulado, y se cambia de táctica. Realizándose una toracotomía amplia. Se debe observar diariamente la base del frasco en busca de algún sedimento premonitorio de un empiema en formación Cuando se lave la cavidad, comúnmente en los empiemas es aconsejable medir la cantidad de liquido que admite. Si en el curso de un lavaje aparece tos y expectoración o gusto amargo en la boca, estamos en presencia de una fistula broncopleural, se suspende los lavajes.
- 8. Para drenar el EP preferimos el uso de sondas de goma o látex. En el neumotórax simple se colocara un tubo mas pequeño de 20 a 28 Fr. Los fluidos son drenados con un tubo de mayor calibre de 32 a 36 Fr, y la longitud deberá ser no menor a 1,5 m de largo (total) Dren + manguera (dren de 25 – 30 cm, manguera 100 – 120 cm.) Se debe tener conectores para unir el dren con la manguera cuyo dm interno no debe ser mayor que el dm externo del dren y la manguera. Unos 10 a 20 cm del tubo quedan dentro del tórax .
- 10. En el lugar de salida, en todos los casos, son sujetadas de tres maneras: •Cerca de la salida de la sonda se da un punto en U que toma piel y tejido celular subcutáneo, rodeando la sonda. Mediante un punto en U •Sobre los bordes del lugar de salida de la sonda se hace un punto simple tomando unos 5 mm de piel. Con un punto simple de la piel. •Finalmente para mayor seguridad, se coloca una rienda de esparadrapo de unos 30 a 40 cm. De largo y 2 de ancho, que tomando una larga base de implantación en la piel del tórax, se pega a la sonda acompañándola unos 10 a 15 cm. Par mayor seguridad, esta rienda puede ser cruzada por otra tela adhesiva ancha pegada sobre el tórax. Con una rienda de tela adhesiva.
- 11. Rasura del hueco axilar y hemotórax del lado afecto. Vía en el miembro superior del mismo lado del tórax afectado. Frasco de tórax
- 12. Drenaje bajo agua (sello de agua, “Trampa de agua”) Es el sistema mas sencillo; puede ser instalado en cualquier lugar, con los frascos a cada lado de la cama del paciente, siempre ubicados en su carro móvil a un nivel inferior (sobre el piso) y debidamente asegurados para evitar voltearlos accidentalmente. Pueden utilizarse uno o dos frascos pero de preferencia dos, para mayor seguridad. La extremidad del tubo de seguridad debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. No de quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evaporación haga descender el nivel y se pierda el sello de agua y tampoco demasiado profundo por cuanto esto anularía su capacidad de drenar. El frasco debe ser rotulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha y la hora.
- 13. Con este sistema se evita el peligro que exista en el sistema de un solo frasco. Al ingreso potencial de agua al tórax si el frasco de sello de agua es levantado a un nivel superior al del tórax del paciente.
- 14. Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solución fisiológica y que tiene como función regular la presión a la cual aspirara el sistema. Tiene además otras 2 varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiración.
- 15. Inicialmente se colocan dos frascos estériles En el postoperatorio temprano es conveniente que cada vez que se cambie el frasco se lo reemplace por otro estéril. En un derrame importante o una supuración prolongada, se aconseja la limpieza diaria del mismo frasco. Se procederá de la siguiente manera: 1)Clampeo de la sonda que sale del tórax al frasco 2) Desconexión de la sonda al frasco 3) Dejando la sonda clampeada, se lava el interior del frasco con abundante agua jabonosa o con detergente. Se enjuaga y se lava con agua y lavandina. 4) Se vuelve a conectar la sonda al extremo X del frasco 5) Se coloca el frasco en su posición original y recién entonces se desclampea la sonda.
- 16. Es una maniobra que estará indicada ya sea porque el debito pleural se ha hecho purulento o bien porque hay necesidad de destapar una sonda obstruida por coágulos o grumos de fibrina. 1) Se clampea la sonda con la pinza de kocher a unos 10 cm de la salida del tórax, con todas las medidas de asepsia y antisepsia. 3) Se carga una jeringuilla de lavado vesical con unos 50 cc de solución fisiológica estéril y se introduce en el orificio del dren del tórax. 6) Cada vez que se desconecte la jeringa del dren, deberá campearse esta para evitar que entre aire en el tórax. Si se requiere un examen bacteriológico se toma una muestra del mismo, guardando el material en tubo estéril para laboratorio. 4) Solo entonces se retira de la pinza kocher. 7) Se repetirá el procedimiento cuantas veces sea necesario. Antes de volver a unir los extremos con el conector, es conveniente lavar el segmento distal, desde el orificio hacia el frasco. 2) Se desconecta el dren del tórax 5) Se aprieta la pera de goma de la jeringa (el embolo), aflojando en forma alternada con el objeto de producir variaciones de presión que destapen y limpien la sonda e introduzcan y extraigan liquido de la cavidad pleural. 8) Se unirán nuevamente los extremos colocando un conectar y se retirara la pinza kocher. Se recalca que la existencia de una fistula broncopleural contraindica este procedimiento por el peligro de inundación de los bronquios.
- 17. Indicaciones para retirar un tubo de tórax La decisión de cuando retirar un tubo se toma en ausencia de drenaje de aire en las ultimas 24 horas. Cuando el drenaje de liquido es menor de 100 a 150 cc en 24 horas. La ausencia de drenaje puede indicar que el sistema esta ocluido, lo cual es también una indicación de retirar el tubo, aunque generalmente se requiere colocar un nuevo tubo en esos casos. En empiemas debe considerarse además el estado de evolución de la enfermedad de base, pues en presencia de neumonías o abscesos debe esperarse además de la desaparición de la fiebre, la mejoría clínica del proceso. En casos de duda respecto a la ausencia de drenaje aéreo en las ultimas horas, se podrá pinzar el tubo por unas horas, al cabo de las cuales se tomara una radiografía para asegurar que no se reproducirá el neumotórax al retirar el tubo. Esta oclusión nunca debe hacerse cuando haya evidencia clara de un drenaje activo.
- 18. Se le pide al enfermo que realice una maniobra de vasalva, con lo que la presión pleural llega a ser positiva, impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa que sella el orificio, después se le pone un apósito comprensivo. No suele ser necesario suturar el orificio.