Pared toráccica
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Este documento describe varias anomalías congénitas de la pared torácica como la depresión esternal posterior y el tórax en embudo, así como procedimientos como la toracocentesis, el drenaje pleural y la toracotomía. Explica los diferentes sistemas de drenaje pleural cerrado y sus componentes, así como los cuidados requeridos.
Pared toráccica
- 15. Es la deformidad mas frecuente de la pared toracica Afectan a varones (4:1) Predisposicion familiar Se debe: crecimiento desequilibrado o excesivo de los cartilagos inferiores, dando lugar a una depresion esternal posterior. TORAX EN EMBUDO(PECTUS EXCAVATUM):
- 19. Se caracterizan por: deformidad por protusion anterior del esternon y de los cartilagos costales Afecta mas a hombres (4:1) El defecto empeora a medida que crece el nino Predisposicion familiar Hay 3 tipos de defectos: PECTUS CARINATUM
- 20. Enfermedad poco frecuente De causa desconocida Los componentes del sindrome incluyen: Ausencia del pectoral mayor Ausencia del pectoral menor Hipoplasia de los cartilagos costales Hipoplasia de mama y del T. C. subbcutaneo AGENESIA DE POLAND
- 21. De manera ocasional el sindrome de poland se a asociado a sindrome de Mobius(paralisis facial y paralisis del nervio ocular externo) Tecnica quirurgica Abordaje que utiliza colgajo de musculo dorsal ancho con injerto autologos de costilla para reconstruir la pared toracica
- 22. TORACOCENTESIS
- 23. Es un procedimiento que consiste en realizar una punción en la pared torácica para llegar al espacio pleural y extraer el contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.
- 25. INDICACIONES DERRAME PLEURAL EMPIEMA NEUMOTORAX QUILOTORAX
- 26. CONSIDERACIONES ESPECIALES: Examinar al paciente. Revisar la Radiografía de tórax. Delimitar el derrame pleural. Determinar la silueta cardiaca. Delimitar el diafragma.
- 27. EQUIPO DE CURACION GUANTES ESTÉRILES CAMPOS ESTERILES GASAS LIDOCAINA 2% JERINGAS DESCARTABLES: 10cc- 20 cc-50 ccd AGUJA DE PUNCION:ABOCATH N°14-16 LLAVE DOBLE VIA FRASCOS ESTERILES: - 3 PEQUEÑOS - 1 LITRO(CELULAS) EQUIPO VENOCLISIS TORACOCENTESIS: MATERIAL
- 29. ZONA DE PUNCION Derrame - Línea escapular: sitio de elección. 6 - 7 eii - Línea axilar posterior. 5 - 7 eii Neumotorax - Línea media clavicular. 2 eii. Posicion del paciente: Sentado en la cama con los pies colgando y con la mano en el hombro contrario.
- 31. PROCEDIMIENTO Antisepsia y asepsia. Preparación y colocación del campo. Anestesia local. Lidocaína 2% Introducir lentamente la aguja N° 18 con jeringa de 10cc. Dirigirse sobre el borde superior de la costilla, avanzar aspirando el contenido Repetir el procedimiento con la aguja – catéter N°14-16 hasta obtener contenido y deslizar el catéter a la cavidad pleural.
- 32. La primera aspiración, es para muestras. Colocar una llave doble o triple vía. Aspiración del contenido pleural con jeringa de 20 ó 50 cc hasta 1000cc como promedio. Retirar el catéter y colocar una gasa compresiva. Enviar muestras para examen bacteriológico, bioquímico y celular. Tomar radiografía de control.
- 33. COMPLICACIONES Hemorragia: Debida a lesión de vasos intercostales (borde inferior de la costilla). Neumotórax: por uso incorrecto de la llave de tres vías . Laceración del pulmón . Punción hepática o esplénica: Por punción en un sitio demasiado bajo y/o demasiado profundo.
- 34. DRENAJE PLEURAL
- 36. SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL ABIERTO: No sello de agua CERRADO. Si sello de agua -Sin succión: Por gravedad. .Con un frasco: sello de agua .Con dos frascos: 1° frasco colector 2° frasco con sello de agua -Con succión: .Sistema de tres frascos: 1° frasco colector 2° frasco con sello de agua 3° frasco regulador .Sistema descartable: PLEUROVAC
- 37. CERRADO: No hay comunicación entre cavidad pleural y exterior Posee SELLO DE AGUA. Tiene columna de agua. ABIERTO: Si hay comunicación entre cavidad pleural y exterior. No sello de agua No tiene columna de agua. Se usa en empiemas crónicos SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
- 38. Este dispositivo consiste en un dren torácico, instalado en la cavidad pleural, unido mediante tubos flexibles y rígidos a un frasco con sello de agua; permite el drenaje unidireccional, de la cavidad pleural al exterior, por gravedad o por succión. SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL CERRADO
- 40. SISTEMA CERRADO: UNIDAD BASICA
- 41. SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO 1.- DREN TORACICO: a la cavidad pleural SONDA TORÁCICA * Revestimiento de silicona * Línea radiopaca * Esta fenestrada (con agujeros) SONDA RECTAL * Se tapona fácilmente * No tiene línea radiopaca 2.- CONECTOR: une el dren torácico al tubo de vidrio largo del frasco(tubo de seguridad). * Látex (anodex) * Tamaño 1.40 m
- 42. SISTEMA CERRADO CON UN FRASCO 3.- Frasco de drenaje El frasco: de vidrio, con agua estéril mas de un litro. Tubo de vidrio largo (tubo de seguridad): sumergido 2 cm en el agua. Conectado al látex. Tubo de vidrio corto: comunica el interior del frasco con el exterior. No interesa la cantidad de agua en el frasco de vidrio Lo importante es que el tubo de seguridad este sumergido 2 cm en el agua
- 43. Cuando el tubo de seguridad se introduce 2 cm en el agua contenida en el frasco de vidrio se produce el sello de agua. Impide que la presión atmosférica se trasmita a la cavidad pleural. Actúa como válvula, permite solamente el drenaje de la cavidad pleural al exterior. ¿Por qué 2 cm? La presión pleural es -20cm de agua y el tubo de seguridad está a 2cm bajo el nivel del agua; la inspiración hará que el agua suba 1cm por el tubo de seguridad, quedando todavía 1cm por debajo del nivel del agua L SELLO DE AGUA
- 44. Es el agua que asciende por el tubo de seguridad, debido a que la presión atmosférica positiva incide sobre el agua del frasco y a que la presión pleural negativa aspira . La columna oscila con los movimientos respiratorios. - Inspiración: asciende - Espiración: desciende. La oscilación de la columna significa permeabilidad del sistema. La oscilación normal es 5 cm. COLUMNA DE AGUA
- 45. SISTEMA CERRADO CON DOS FRASCOS El primer frasco es el recolector, ubicado entre el tubo de tórax y el frasco con sello de agua. Impide que el drenaje de la cavidad pleural ingrese al frasco de sello de agua. El segundo frasco es el sello de agua. FRASCO 2FRASCO 1
- 46. SISTEMA CERRADO CON SUCCION Primer frasco: es el colector Segundo: el sello de agua. Tercero: es el regulador, determina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua, entre 15-20 cm. Aspirador: dispositivo que inicia la succión
- 48. CUIDADOS DEL SISTEMA CERRADO Verificar adecuada posición del dren Fijar el dren torácico a la piel del paciente Verificar que el dren no este obstruido No adherir el dren a la cama Verificar que no exista escape de aire o líquido. Fijar hermeticamente las conexiones del sistema. No elevar el frasco por arriba del tórax Asegurarse que no exista dobleces, asas o puntos de presión que impidan el drenaje. Asegurarse la permeabilidad del sistema. “Ordeñar” el sistema, para evitar obstrucciones Rotular frasco: cantidad de agua, fecha, hora
- 49. CUIDADOS DEL PACIENTE Disponer que el sistema de drenaje no obstaculice los movimientos del paciente. Instruir al paciente a toser y respirar profundamente cada hora. Vigilar el la cantidad del drenaje, color y consistencia. Tomar radiografias de tórax de control La movilización del paciente debe hacerse con cuidado:clampar el sistema de drenaje con una pinza, solo si no existe fístula broncopleural o neumotórax a tensión..
- 50. SISTEMA DE DRENAJE PLEURAL Cuando retirar Expansión pulmonar: clínica y radiológica. No drenaje de líquido ni aire. No hay oscilación de la columna de agua. Como retirar: Previamente liberar el dren torácico y se le instruye al paciente que haga la maniobra de VALSALVA Luego pedirle que realice una inspiración profunda y sin eliminar el aire , puje fuerte y prolongado. Rápidamente jalar el dren con una mano y con la otra simultáneamente comprimir con gasa o apósito, Sutura del orificio de toracostomia o compresión.
- 51. TORACTOMÍA Y ABORDAJES QUIRÚRGICOS
- 52. TORACOTOMÍA Es una incisión en el espacio pleural del tórax. Permite acceder a los órganos del tórax: - Corazón - Pulmones - Esófago - Aorta torácica - Columna dorsal anterior
- 54. ACCESOS Esternotomía media - Ofrece un amplio acceso al mediastino - incisión de elección para la mayoría de cirugías a corazón abierto - Acceso al mediastino anterior.
- 57. ACCESOS Toracotomía posterolateral: - Incisión a través de un espacio intercostal en la espalda - Acceso muy común para Qxs de pulmón o mediastino posterior, incluyendo el esófago - Cuando se realiza en el 5 EIC, permite un acceso óptimo al hilio pulmonar . Técnica de elección para la resección pulmonar (neumonectomía y lobectomía).
- 60. ACCESOS Toracotomía anterolateral: - Realizada en la pared torácica anterior - TAL Izq.: Incisión de elección para masaje cardiaco abierto
- 63. ACCESOS Toracotomía anterolateral: - Toracotomía anterolateral bilateral combinada con esternotomía transversa (Clamshell)
- 67. DEFINICION Es un procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida al saco pericárdico para extraer su contenido anómalo con fines diagnósticos o terapéuticos.
- 68. TAPONAMIENTO CARDIACO TRAUMATICO: ¿PERICARDIOCENTESIS?
- 69. INDICACIONES Derrame pericárdico Taponamiento cardiaco por derrame crónico. Taponamiento cardiaco por trauma (?) Pericarditis purulenta Pericarditis tuberculosa con derrame Pericarditis urémica
- 72. MATERIAL Antisépticos Gasas estériles. Guantes estériles Campos estériles Anestésico : lidocaína 2% Jeringas 10, 20 y 50 cc Catéter N° 14- 16 Llave 3 vías Frascos para muestras
- 73. VIAS DE ACCESO SUBXIFOIDEA - LA MAS EMPLEADA APICAL PARAESTERNAL IZQUIERDA.
- 74. PERICARDIOCENTESIS Aplicar succión continua, mientras se introduce la aguja. Detenerse cuando se obtiene contenido anómalo o se siente latido cardiaco. Al concluir el procedimiento aplicar gasa estéril.
- 75. PERICARDIOCENTESIS : VIA SUBXIFOIDEA
- 76. PERICARDIOCENTESIS En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesionar el miocardio. Se coloca el electrodo de la derivación precordial a la aguja de punción, observando el trazado electrocardiográfico en la medida que avanza la aguja . Si se toca el miocardio se observa: elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS.
- 77. PERICARDIOCENTESIS RIESGOS: Punción del miocardio o de una arteria coronaria. Neumopericardio. Infarto del miocardio. Arritmias inducidas por las agujas. Infecciones. Punción del pulmón, hígado o estomago.
- 79. VENTANA PERICÁRDICA Procedimiento - dx - terapéutico: drenaje de fluido pericárdico Implica una incisión en una porción del pericardio Permite drenar en forma continua el fluido al peritoneo o al tórax. El líquido puede drenarse de 3 maneras: - incisión pequeña subxifoidea - Toracoscópicamente - A través de una toracotomía.
- 80. INDICACIONES Derrame pericárdico sintomático Derrame pericárdico asintomático que requiere una ventana pericárdica para el diagnóstico Pacientes hemodinámicamente estables con un derrame pericárdico sin diagnosticar (una toracoscopía es lo ideal) Coexistencia de patología pericárdica, pleural y pulmonar que requiere Dx o terapia (una toracoscopia es lo ideal) Derrames benignos conocidos que se reacumulan después de la aspiración Drenaje de derrame pericárdico purulento
- 81. INDICACIONES Pericarditis micótica o tuberculosa precoz que requiere resección del pericardio para evitar constricción pericárdica futura Como parte del desbridamiento mediastínico, en pacientes con mediastinitis descendente Derrames tabicados situados en forma unilateral o posterior (más fácil por toracoscopía) Quilopericardio (ventana toracoscópica y ligadura del conducto torácico) Hemopericardio tardío o derrame después de la Qx cardiaca
- 82. EQUIPO Equipo necesario para acceso subxifoideo y toracotomía: Pinzas Allis curvas largas Aguja de aspiración utilizada para la mediastinoscopia Tijeras toracoscópicas Grapadora con la carga de grapas vasculares Disector Peanut Tubo de aspiración Yankauer Desfibrilador externo
- 83. TÉCNICA: ACCESO SUBXIFOIDEO Una pequeña incisión vertical (5 - 8 cm de largo) desde el xifoides, extendiéndose hacia la línea media del abdomen. Incisión de la línea alba y el xifoides a menudo se extirpa por completo. Disección digital del espacio retroesternal y visualización de la cara diafragmática del pericardio El pericardio se sujeta con una pinza Allis y se incide Se aspira el líquido del espacio pericárdico Se toma una muestra del pericardio Evaluación digital del espacio pericárdico Por último, un tubo se inserta en el espacio pericárdico y conectado; se cierra la incisión en capas.
- 84. CIRUGÍA DE TÓRAX ASISTIDA POR VIDEOLAPAROSCOPÍA (VATS)
- 85. VATS Video assisted thoracoscopic surgery (VATS) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que se utiliza para diagnosticar y tratar patologías torácicas. Durante esta cirugía, una pequeña cámara (toracoscopio) y los instrumentos quirúrgicos se insertan en el tórax a través de pequeñas incisiones. El toracoscopio transmite imágenes del interior del tórax a un monitor de vídeo, guiando al cirujano a realizar la cirugía.
- 86. VATS La cámara y los instrumentos son insertados a través de incisiones pequeñas separadas en la pared torácica también conocida como puertos. Estos pequeños puertos son ventajosos en relación a dolor postoperatorio, infección , hemorragia, etc. Conduce a una rápida recuperación del paciente y cicatrización de las heridas.
- 88. INDICACIONES DE VATS Biopsia para Dx. de patología pulmonar, pleural o mediastinal Decorticación de empiema Pleurodesis para derrames pleurales recurrentes o neumotórax espontáneo Resección quirúrgica masas pulmonares, mediastínicas o pleurales Simpatectomía torácica para la hiperhidrosis Qx de hernias diafragmáticas, o parálisis Resección esofágica, de masas o divertículos del esófago Lobectomía, linfadenectomía mediastínica del cáncer de pulmón.
- 89. PROCEDIMIENTO Anestesia general. Un tubo endotraqueal de doble lumen es colocado para intubación selectiva y ventilación pulmonar unilateral. El paciente es colocado en decúbito lateral derecho o izquierdo Asepsia y antisepsia El paciente es posicionado para apoyarse anteriormente y la mesa es flexionada para aperturar los EIC y la parte inferior de la cresta iliaca.
- 90. COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS Dos puertos de 10 mm, uno en el 5 EIC a nivel de la LAA y 7 EIC posterior a la escápula. Un puerto de 10 mm para el toracoscopio en el 8 EIC a nivel de la LAA Un puerto de trabajo de 4 cm en el 4 EIC
Notas del editor
- #71: Figure 3a. Cardiac tamponade secondary to tuberculosis in a 32-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome. (a) Chest radiograph shows significant enlargement of the cardiac silhouette with the characteristic “water bottle” appearance. (b) Axial nonenhanced CT image of the chest shows a large pericardial effusion flattening the anterior cardiac contour.