Toracostomía

AGENDAAGENDA
 Definición
 Aspectos generales
 Procedimientos de rigor
 Procedimiento de toracostomía
 Indicaciones
 Riesgos
 Normas para colocación y control de los tubos
 Retiro del tubo
 Convalecencia
 Terapia respiratoria

ToracostomíaToracostomía
Se refiere a la inserción de un tubo a
través de una pared torácica cerrada, con
el fin de drenar liquido, aire o ambos
derramados en el espacio pleural.
Toracotomía es el agujero o incisión que
se hace para confeccionar una
toracostomía.

 En terminos generales toracostomia se refiere a la colocación o
insercion de un tubo de torax
 Tanto la toracentesis como la toracostomía cerrada son
procedimientos sencillos, que se ejecutan como rutina diaria en
los servicios de un hospital general; en ciertas condiciones
clínicas pueden ser salvadores de la vida de un paciente. Ambos
procedimientos deben ser ejecutados en forma ordenada y con
meticulosa atención a los detalles de asepsia y de técnica por
personal idóneo, por cuanto debido a su naturaleza invasiva
conllevan un importante potencial de complicaciones graves.
 Hasta ahora el acceso a la cavidad pleural se ha hecho en forma
"ciega", introduciendo el catéter o el tubo a través de una
punción o de una pequeña incisión en la pared del tórax. Es ya
evidente que en un número creciente de pacientes se hará por la
técnica toracoscópica, bajo visión directa, lo cual, además de
significar mayor seguridad, permite la inspección amplificada, la
toma de citología tisular o de líquido, la biopsia y, en algunos
casos, la ejecución de procedimientos terapéuticos. La colocación
de un tubo de tórax con ayuda toracoscópica se perfila como un
procedimiento de creciente utilización en la práctica clínica diaria.

 El propósito del procedimiento de acceso a la cavidad pleural debe ser
claro y la naturaleza del trastorno que se pretende corregir debe estar
bien definida. Esto se logra mediante la apreciación clínica en ciertas
condiciones de emergencia extrema (un neumotórax a tensión, por
ejemplo, en que el drenaje inmediato significa la vida misma del
paciente) o por imágenes diagnósticas. Aunque la radiografía simple
de tórax es el método usual de diagnóstico en la mayoría de los casos,
con frecuencia son la fluoroscopia o la ultrasonografía los métodos que
guían la ejecución de una toracentesis.
 La posición del diafragma debe ser tenida en cuenta, recordando que
éste se halla a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la
radiografía (en inspiración) del tórax, y que cuando existen condiciones
patológicas de la pleura se lo puede encontrar anormalmente elevado.
La cardiomegalia pronunciada representa un riesgo real de lesión del
miocardio en el curso de una toracentesis.
 Los procedimientos de toracentesis, toracostomía de tubo y succión
torácica aparecen bien descritos e ilustrados en los artículos y
monografías que se enumeran al final en las referencias bibliográficas.

ProcedimientoProcedimiento
 La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes
con:
a. Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax
espontáneos.
b. Hemotórax de consideración.
c. Lesiones penetrantes toracoabdominales.
d. Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de
fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin
evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga
iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica
con un ventilador.
e. Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes
quimioterapéuticos (pleurodesis).
f. Piotórax
 La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es
un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo
cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional
debidamente capacitado y con experiencia.

 Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a
nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, cuando
se trata de neumotórax, o de un hemotórax sse colocará aa nivel
deel 5to. Espacio intercostal. No deben insertarse tubos sobre la
pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y
obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la
posición de decúbito dorsal. Tal ubicación, sin embargo, puede ser
necesaria en casos de colecciones loculadas.
 El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia
con buena iluminación y con el equipo adecuado, mediante la
secuencia siguiente:
a. Infiltración local, igual que para una toracentesis, pero utilizando
una dosis mayor del agente anestésico (10 ml de lidocaína al 1%).
b. Incisión de 2 cm de longitud al nivel escogido para que el tubo
quede en una posición levemente oblicua se tunelizará con el dedo
a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor
del tubo.
c. Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 ml
para ubicar la costilla inferior y su borde superior, así como la
profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad
pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja
exploradora.

a. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe
ser introducido a la cavidad torácica, marcando tal nivel con una ligadura de seda
o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el
tubo por una longitud de unos 15 cm.
b. Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo; se
explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca
el límite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostásica de
tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y
con disección digital, siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que
marca el límite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que
corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal
y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan
adherencias del pulmón a la pared torácica.
c. La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de
un trócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al
tubo escogido. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del
pulmón.
d. Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de
aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester, según su tamaño) o
a través del trócar, dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de
unos 35°, y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente
determinada.
e. Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o
una sutura de tipo "colchonero". Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante
suturas, de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon,
calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier
escape, se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo
de tela. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo
ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente.
f. Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico de
succión torácica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas,
según el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados sólo
temporalmente y durante el transporte del paciente. La succión torácica usual es
mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua.

 La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor
y tos cuando las hojas pleurales se adosan, sobre lo
cual debe ser advertido el paciente.
 La toracostomía cerrada para inserción de un tubo de
tórax usualmente no requiere el uso de antibióticos
profilácticos; los antibióticos se utilizan en obediencia a
otras indicaciones.

indicacionesindicaciones
Las sondas pleurales se usan para tratar
afecciones que pueden ocasionar colapso en el
pulmón, tales como:
Escape de aire desde el pulmón hacia el tórax (
neumotórax)
Sangrado en el tórax (hemotórax)
Luego de una cirugía o trauma en el tórax
(neumotórax o hemotórax)
Abscesos pulmonares o pus en el tórax (
empiema)

Normas para colocación y control de losNormas para colocación y control de los
tubos de tóraxtubos de tórax
a. La colocación debe ser oportuna a fin de evitar la
hipoxia,coloque O2 a 4 ltrs.min al Pac.
b. Los tubos deben ser de calibre 28 Fr hasta 32 Fr
c. Debe colocarse buena dosis de anestesia local para
lograr la mejor colaboración por parte del enfermo.
(Técnica)
d. Salvo casos muy evidentes, la sonda debe colocarse
previa punción torácica.
e. La experiencia demuestra que la penetración de la
pleura debe hacerse con el dedo
f. El sitio normal de colocación es el 5º espacio intercostal
sobre la línea medio axilar o anterior.
g. Los tubos deben retirarse cuando se supere la causa por
la cual se colocó.En el hemotórax, 24 horas más tarde
de no saangrado y en el neumotórax que haya tenido
fístula bronco-pleural, 48 horas más tarde.
h. Cada turno vigilar que la columna de liquido oscile con
los movimientos respiratorios.

RiesgosRiesgos
 Los riesgos que implica cualquier procedimiento de
anestesia son:
 Reacciones a los medicamentos
 Problemas respiratorios
 Los riesgos que implica cualquier cirugía son:
 Sangrado
 Infección
 Perforación de víscera abdominal
 Perforación transdiafragmática
 Perforación de estructura torácica y mediastinal

Procedimiento para el retiro de losProcedimiento para el retiro de los
tubos torácicostubos torácicos
 Aerostasia completa.(no burbujas)
Drenaje liquido color amarillo citrino no más de
70cc en últimas 24 horas.
No exista la causa por la cual fue colocado el
tubo.
Pinzar el tubo durante 24 horas, mínimo 12
horas.
Succión máxima con el aparato Emerson.
Rotar el tubo antes de extraerlo rápidamente.
Extraerlo en espiración larga y forzada
Listo a ocluir toracotomía con el nudo de sutura.

La convalecenciaLa convalecencia
 El paciente debe permanecer hospitalizado hasta que se
retire la sonda y mientras ésta se encuentre en el lugar, el
personal de enfermería debe observar cuidadosamente
posibles filtraciones de aire, dificultad para respirar y
necesidad de oxígeno adicional que tenga el paciente. La
persona necesitará respirar profundamente y toser con
frecuencia para ayudar a re-expandir el pulmón, ayudar
con el drenaje y evitar que los líquidos se acumulen en los
pulmones.

Terapia respiratoriaTerapia respiratoria
 Constituye un soporte fundamental en la prevención de
complicaciones pulmonares y consiste en:
a. Humectar el aire inspirado por medio de nebulizaciones, a través
de las cuales se pueden suministrar drogas
b. Oxigenar en caso de que exista hipoxia. Se pueden usar cánulas
nasales, catéteres nasofaríngeos, máscaras de oxígeno y venturi
o sistemas de alto flujo
c. Drenaje postural para permitir el flujo de las secreciones de los
diferentes segmentos pulmonares
d. Tos asistida: después de una inspiración breve se invita a una
espiración forzada con la glotis cerrada, ayudando con maniobras
tales como la percusión torácica
e. Educar la respiración para fortalecer los músculo abdominales y
de ese modo ayudar al diafragma en la espiración. Inspiración
nasal para disminuir el débito y espiración lenta, suave y
prolongada con los labios recogidos, buscando el automatismo
respiratorio.

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