Manejo Gran Quemado

Manejo del Paciente Gran Quemado en Pediatría Dr. Benjamin Pimentel Román Pediátra - Nefrólogo Pediátra Servicio de Quemados del I.S.N.

PIEL Órgano más extenso: 1.72 mts Comprende el 15% del peso corporal Tejido complejo de diferentes células Protección, regulación de Tº, sensibilidad, inmunológica, etc.. Sola epidermis capaz de verdadera regeneración Si es dañada el medio interno se ve alterado

QUEMADURA Quemadura es todo trauma térmico producida por la acción de agentes físicos, químicos o biológicos que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales. El daño del tejido esta en función de la cantidad de calor del agente térmico, el tiempo de exposición y la conductividad térmica del tejido comprometido El daño térmico continua aún después de que el agente injuriante es removido o extinguido.

El síndrome Quemado Alteraciones de líquidos y electrolíticos. Disturbios metabólicos: hipermetabolismo (  de consumo de O2) y hipercatabolismo (  de perdidas de nitrógeno) Contaminación bacteriana de los tejidos. Complicaciones de órganos vitales: IRA, disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP, SR o BNM. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia intestinal y TB. FOM

Etiología AGENTE PORCENTAJE LIQUIDOS 65 FUEGO 30 CORRIENTE ELECTRICA 2.5 OTROS 2.5

Servicio de Quemados Hospitalizados Según Grupo Etareo 9% 55% 20% 15% 1% GRUPO ETAREO NUMERO DE CASOS

Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura CLASIFICACION DE QUEMADURA PORCENTAJE 18 31 41 7 3 32 % 47 % 21 %

Servicio de Quemados: Mortalidad por Años 18 31 41 7 3

Cuidados Inmediatos Remover la fuente de la quemadura Remover ropa, anillos relojes, cinturones: retienen calor y producen efecto similar al torniquete con isquemia vascular digital Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la profundidad de la quemadura y calma dolor Si agente es químico: rociar agua copiosamente

Evaluación Inicial en el Lugar del Accidente Establecer adecuada vía aérea: intubación Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria. Controlar las hemorragias externas y estabilizar fracturas si las hubiesen. Cubrir las quemaduras con una tela limpia. Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral o endovenosa (400-500 ml/m2 scq/h) Traslado a un Hospital general o a un centro especializado

Hospitalización Todo paciente Gran Quemado debe ser hospitalizado en una Unidad de Cuidados Intensivos

Clasificación de la Quemaduras Gran Quemado Mayor al 25% de SCT Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT Injuria inhalatoria Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico. Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos, pies o perine.

Tratamiento Integral del Gran Quemado Reanimación Hidroelectrolítica Soporte Nutricional Terapia del dolor TX Quirurgico: CIRUGIA PRECOZ Antibioticoterapia Terapia Física Psicoterapia.

Ante una injuria el organismo pone En funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a mantener el equilibrio en forma transitoria o permanente Dependiendo básicamente de las condiciones previas del paciente y de la magnitud de la injuria .

Determinan el futuro del paciente La intensidad de la injuria, E l tratamiento oportuno y adecuado y el estado previo.

Monitorización Hemodinámica Ventilación Asistida Gran Quemado Unidad de Cuidados Intensivos Distres

Hospitalizado Evaluar ABC Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda foley y sonda naso gástrica HC:alergias, medicaciones, enfermedad pre-existente, última comida, FTT, hora, ambiente, mecanismo. Examen físico minucioso: Estado hemodinámica, traumas asociados, evaluación de quemaduras circunferenciales (pulsos en extremidades)

Gran Quemado Evaluación de Vías Aereas

Insuficiencia Respiratoria Aguda Causas Efectos térmicos directos Inhalación de vapor Inhalación de tóxinas Constricción mecánica Edema iatrogénico

Efectos Térmicos Directos: Calor Tº del aire > 65 ºC produce quemaduras: cara, nariz, orofaringe y laringe. El cierre reflejo de la glotis evitará daños a las vias respiratorias bajas. Lesión térmica directa causa eritema, necrosis coagulativa y edema.

Inhalación de Vapor El vapor tiene capacidad de transporte 4,000 veces mayor que el aire, es capaz de causar lesiones térmicas directas por debajo de la laringe.

Inhalación de Tóxinas El área traqueo bronquial: afectada por el contenido gaseoso y particulado del aire que se inspira. Los óxidos de S y de N se combinan con el agua endogena para producir ácidos y álcalis corrosivos El Cloruro de polivinilo: 75 sustancias tóxicas, incluyendo ácido clorhidrico y cloro gaseoso. El humo del keroseno al to contenido de particulas semejantes al hollin, pero pocas sustancias tóxicas.

Intoxicación por Monóxido de Carbono % de CO en Hb Síntomas 0-10 Ninguno 10-20 Cefalea, confusión 20-40 Desorientación, fatiga, nausea y cambios visuales 40-60 alucinaciones, agresividad, coma y shock >60 Muerte >50%

Edema Laringeo Por calor directo: eritema, necrosis coagulativa con ulceración subsecuente y edema. Por irritantes químicos producidos por la combustión: radicales libres, aldheidos y ácidos. Daño traumático con la intubación endotraqueal sobre todo en condiciones de urgencia

Edema Laringeo Se inicia varias horas después de quemadura. Dura 2 a 4 días. Dx clínico y por visualización directa. Control de visualización cada 48 horas Tx intubar hasta que edema cese.

Injuria Inhalatoria: Signos Indirectos Quemadura en espacio cerrado Quemadura en vehículo motorizado

Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos Estridor Disnea Ronquera

Injuria Inhalatoria: Signos Clínicos Quemadura de cara Vibrisas nasales chamuscadas Esputo carbonáceo Partículas carbonáceas en la laringe

F alla R espiratoria F R <5 o > 49 r pm Pco2 > 50 mm Hg P O2 < 60 mm Hg A-a Do2 > 350 mm Hg

Intubación Precoz Intubación con Fibroscopio Traqueostomía

Gran Quemado Establecer Circulación

Via de perfusión adecuada. Sonda vesical. Drenaje gástrico.

Gran Quemado Evaluación de Lesiones Externas y Sangrados

Evaluación de las Quemaduras Según profundidad

Clasificación de las quemaduras: según profundidad I Grado II Grado Superficial Intermedio Profundo III Grado IV Grado

Diagrama de Profundidad de Quemadura

Evaluación de las Quemaduras Según Extensión

ESQUEMA DE AREA DE QUEMADURA EN ADULTOS REGLA DE LOS 9

NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER

Reanimación Hidroelectrolítica Prevención del Shock por Quemadura

Shock por Quemadura Cambios Hemodinamicos Específicos Disminución del Gasto Cardiaco Disminución del fluido extracélular Disminución del volumen plasmático Oliguria.

Componente Principal del Shock por Quemadura Incremento de la Permeabilidad Capilar Total

Mediadores Incremento de la Permeabilidad vascular Incremento de la presión hidrostática microvascular Alteración de la permeabilidad venular

Primeros Minutos y Horas Histamina y Serotonina:  permeabilidad capilar Bradiquinina:  permeabilidad venular Prostaglandinas:  el edema por vasodilatación Tromboxano: vasoconstricción-isquemia PAF:  permeabilidad capilar. Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia. Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores - isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS AGUDAS INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR EDEMA PULMONAR DISFUNCION MIOCARDICA

Edema Pulmonar La hipoproteinemia es el factor que más contribuye para el edema pulmonar por quemadura.

Disfunción Miocardica Compromiso de función miocardica por: - Aumento de post carga derecha - Directa depresión de la contractilidad. El suero de pacientes gran quemados tiene marcado efecto inotrópico negativo Los radicales de oxígeno podrían tener un rol causal en la disfunción de la membrana. Los barrenderos de estos mejoran la contractilidad miocardica.

Complejidad de la Resucitación Edema Primario. Voluminoso movimiento transvascular, el cual es único y mayor en el trauma térmico.

Objetivos del Tratamiento Reestablecer y Preservar la Perfusión Tisular para evitar la Isquemia.

Resucitación Las Primeras 24 a 48 Horas Periodo de Hipovolemia

Lactato Ringer Na 130 mEq/L K 5.4 mEq/L Ca 2.7 mEq/L Cl 111 mEq/L Lactato 27 mEq/L Osmolalidad 276 mOsm/L pH 6.2

Formulas de Resucitación Parkland Lactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx Brooke modificada Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx

Rosenthal - Evans PRIMERAS 24 Hs 10% del Peso Corporal 50% Primeras 8 Hs. 50% siguientes 16 hs. Plasma: P.C. x % Q x 1 SIGUIENTES 24 Hs. 5% del Peso Corporal Infusión constante 24 hs. Plasma: P.C. x %Q x 0.5

Shriners Burns Institute: Unidad de Galveston - Texas PRIMERAS 24 Hs. 2000 ml x m2 SCT + 5000 ml x m2 SCQ 50% Primeras 8 hs. 50% Siguientes 16 hs. Lactato de Riger en Dextr. 5% + 12.5 gr Albúmina. SIGUIENTES 24 Hs. 1500 ml x m2 SCT + 3750 ml x m2 SCQ Infusión constante 24 hs.

Consideraciones en Niños Requieren mayor aporte de fluidos. Menor rango fisiológico. Requieren endovenoso en quemaduras pequeñas del 10 al 20%.

Falla en la Resucitación Edades extremas. Compromiso masivo. Injuria inhalatoria. Demora en el inicio de resucitación. Enfermedad subyacente.

Signos y Síntomas de Fallo Hemodinámico Oliguria Disminución del tono de los latidos cardíacos Disminución de los pulsos periféricos Vasoconstricción cutánea Acidosis metabólica Aumento del ácido láctico Exceso de bases

Signo de Sobrecarga de Volumen Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar Estertores o roncus pulmonares Ritmo cardiaco de galope Aumento de la PVC Ingurgitación yugular Hepatomegalia

Monitoreo Durante la Fase Aguda SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow. Respiración: Freq., AGA, Sat. O2. Presión arterial, pulso, PVC. Llenado capilar. Temperatura corporal. Flujo de orina (horaria o c/4 hs). Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica). Peso corporal.

Laboratorio Durante Fase Aguda Hemograma completo Hematocrito Urea, creatinina, Osmolaridad Electrolítos Proteinas Gases arteriales

Tratamiento Quirurgico Escarotomia Escarectomia Xenoinjerto Aloinjerto Homoinjerto Autoinjerto

Tratamiento Quirúrgico Escarotomia

SITIOS DE ESCAROTOMIA EN TORAX SITIOS DE ESCAROTOMIA EN DEDOS

Tx Quirúrgico Cirugía Precoz

Cirugía Precoz: Ventajas Menor sangrado Mayor prendimiento de AIDE Menor riesgo de infección Menor estancia y costo hospitalario Mejor resultado estético

Gran Quemado Soporte Nutricional

Soporte Nutricional Nutrición Enteral Temprana Beneficios: Disminuye el hipermetabolismo Disminuye el nivel hormonas catabólicas Mejora el balance de nitrogeno Mantiene la integridad de la mucosa intestinal Disminuye la incidencia de diarrea Disminuye la estancia hospitalaria

Cálculo de Requerimientos calóricos Menores de 1 año: 2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día Mayores de 1 año hasta 15 años: 1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia Mayores de 15 años: 25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx J Burn Care rehabil 1993 Curreri P. J Trauama 1979

Cálculo de Requerimientos Protéicos De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx Galveston Daves y Lilijedahl

Distribución de Macronutrientes Proteinas 15 - 20% VCT Carbohidratos 55 - 60% VCT Grasa 20 - 30% VCT

Monitoreo Metabólico y Observación Clínica Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas Calcio, fósforo y magnesio séricos Prealbúmina Enzimas hepáticas Nitrógeno ureico urinario en 24 horas Cálculo de la ingesta de los nutrientes Ingesta y excreción de líquidos

Gran Quemado Control de las Infecciones

Curaciones Terapia Antimicrobiana Tópica: Yodo povidona Sulfadiazina de plata 1% Nitrofurazona Rifamicina

Infecciones en Quemados Colonización o Contaminación Bacteriana. No implica actividad. Infección local : Septic wound burn. El microorganismo alcanza tejido viable. Infección sistémica : Diseminación sistémica linfática o hemática de los microorganismos o sus toxinas.

Infecciones en Quemados Factores determinantes: Edad Extensión y profundidad de la lesión. Condiciones locales de la herida. Enfermedades previas. El microorganismo. Causas iatrogénicas.

Infecciones en Quemados Factores Exogenos: Perdida de la barrera epitelial Presencia de tubo endotraqueal Presencia de vía venosa central Presencia de cateter vesical Factores Endogenos: Malnutrición inducida por la respuesta hipermetabolica Inmunosupresión Translocación bacteriana

Infecciones en Quemados Infección local: Evidencias Manchas negras o marrones. Separación rápida de la escara. Profundización. Eritema. Punteado. Lesiones hemorrágicas bajo la escara. Lesiones violáceas o negras en tejido sano (ectima gangrenoso)

Infecciones en Quemados Infección de Herida: Se debe cumplir: Identificación bacteriana. Estudio histopatológico. Signos clínicos.

Infecciones en Quemados Diagnóstico: Biopsia de la herida con más de 10 organismos/gr de tejido y/o evidencia histológica de invasión de tejido viable. Hemocultivo positivo. ITU con > 10 organismos /cc de orina. Infección pulmonar con bacterias + y leucocitos en esputo. 5 5

Infecciones en Quemados Diagnóstico: 5 criterios Hiper-hipotermia (<36.5 ó >38.5) Alteración del estado mental. Taquipnea. Ileo paralítico prolongado. Leucocitosis o leucopenia Trombocitopenia (<50,000 / mm) Acidosis metabólica inexplicable. Hiperglicemia

Indicaciones de Antibióticos Sistémicos Sepsis. Infección masiva de tejidos. Condritis (oreja / nariz). Injuria inhalatoria. Infección no relacionada a quemadura. Sistema Inmunológico disminuido.

Infecciones en Quemados Responsables del 60 a 80% de las muertes Profundizan las lesiones de segundo grado Retardan las coberturas con autoinjertos Incrementa los requerimientos nutricionales Prolonga la estancia hospitalaria Incrementa los costos

Infecciones en Quemados Terapia Antimicrobiana Sistémicos: Gram Positivos Estreptococos: Penicilinas Estafilococos: Penicilinas meticilino sensibles, oxa- cloxa-dicloxa, vancomicina Teicoplamina. Enterococos:Vancomicina, Imipenem + Gentamicina.

Infecciones en Quemados Terapia Antimicrobiana Sistémicos: Gram Negativos: Pseudomona, Klebsiella, Enterob. Aminoglucosidos: Genta, Tobra, Amikacina. Penicilinas: Carbenicilina, Mezlocilina, Piperacilina, Ticarcilina. Cefalosporinas de 3 G: Ceftazidima, Sulfoperazona Cefalosporinas de 4 G : Cefepime, Cefpirome Betalactámicos: Imipenem + cilastatin, Aztreonam, Meropenem Quinolonas: Ciprofloxacino

Tratamiento Sedoanalgesia Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis Atropina 0.01 mg/kg/dosis Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM Oxido Nitroso Halotano Sevofluorane

Tratamiento del Dolor Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h

Falla Orgánica Multisistemica Disfunción progresiva y secuencial de dos o más órganos o sistemas.

Insuficiencia Renal Aguda en el Paciente Quemado Precoz Hipovolemia Tardía Sepsis

Factores Etiologicos en la IRA Hipovolemia Depresión Miocardica Hormonas de Stress Mediadores Inflamatorios Pigmenturia Agentes Nefrotoxicos Disfunción Respiratoria

HEMODINAMICA RENAL Lesión del Tubulo Flujo sanguineo Resorción Alterada cortical disminuido de Soluto y Agua Resistencia vascular Liberación de cortical aumentada compuestos vasoactivos Dinamica de filtración glomerular disminuida Indice de filtración glomerular disminuida INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

FACTORES DE NEFRONA Lesión del Tubulo Proximal Necrosis de Célula Epitelial Deshecho celular Perdida de Integridad Impactado del Tubulo Obstrucción tubular Escape de soluto/liquido Filtración Glomerular Disminuida Flujo del Tubulo Disminuido INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA NECROSIS TUBULAR AGUDA

ANATOMIA PATOLOGICA REGENERACION DE NTA

Pronostico Mortalidad reportadas entre 73-100%. Sobrevida en pacientes con IRA (Cr > 2.5 mg/ dl) fue de 30%. En pacientes con falla orgánica multiple la tasa de mortalidad fue de 88% en aquellos con IRA.

Diagnostico El flujo urinario es el mejor parametro para evaluar la función renal y el estado circulatorio del paciente. Flujo de 0.8 - 1.0 ml / kg / h refleja adecuada presión de perfusión. En un estado oligurico debe primero determinarse si este estado es debido a un estado funcional renal(pre renal) o debido a una falla organica (renal). IRA prolongada en FOM. IRA no oligurica, volumen urinario no valido en DX.

Prevención : Estabilización Circulatoria Adecuada fluidoterapia. Formulas son solo guias de inicio de Tx. Resucitación individualizada. En quemaduras extensas de 3º grado y/o en injuria inhalatoria: más fluidos de lo calculado. Dopamina 3-5 ug/kg/min en oliguricos. Altas dosis de dopamina (5-12 ug/kg/min) o dobutamina (5-12 ug/kg/min) si el gasto cardiaco esta reducido

Correción de hipoxia y acidosis. Terapia anticoagulante (antitrombina III y heparina) en estado de hipercoagulabilidad. Excisión temprana de tejido necrotico y autoinjerto precoz. Alcalinización de la orina y uso de diureticos para prevenir la precipitación de la Hb a nivel tubular renal. Prevención: Otras medidas

Manejo de la IRA Balance hidrico Diureticos Manejo de la hiperkalemia Diálisis Soporte nutricional

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