Manejo Practico con Insulinas
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Este documento resume las aplicaciones clínicas de la insulina. Explica la fisiología de la insulina, sus diferentes tipos y galenicas. Detalla las indicaciones para iniciar terapia insulínica en diabetes tipo 1 y 2. Describe el seguimiento requerido y complicaciones potenciales. Resalta la importancia histórica del descubrimiento de la insulina pero también sus limitaciones como tratamiento definitivo para la diabetes.
Manejo Practico con Insulinas
- 1. APLICACIONES CLINICAS DE LA INSULINA Dra. Xiomara Emely Juárez Endocrinologa
- 2. Total Direct Costs of Type 2 Diabetes Hospital 37.2 Outpatient Care 6.2 Nursing Home 1.8 Prescription Costs 15.6 0 10 20 30 40 US $ Billions Rathman W. Drug Benefit Trends. 1998;10:24-27.
- 4. Hiperglicemia Pico Sostenida Toxicidad Aguda Toxicidad crónica Lesión Tisular Complicaciones Diabéticas Adaptado de Del Prato S
- 5. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.
- 9. Normal vs IG/Diabetes Glucosa Insulina IG/Diabetes Normal Tiempo Adaptado de Grodsky GM. Diabetes 1989;38:673–678
- 10. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
- 12. Nonpharmacologic therapy Very symptomatic Severe hyperglycemia Monotherapy Ketosis Sulfonylureas/Benzoic acid Latent autoimmune diabetes Pregnancy analogue Biguanide Alpha-glucosidase inhibitors Thiazolidinediones Insulin Combination therapy Insulin
- 13. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Sulfonylureas (glyburide, glipizide, glimepiride) Biguanides (metformin) Alpha-glucosidase inhibitors (acarbose, miglitol, voglibose) Benzoic acid analogues (repaglinide) Thiazolidinediones (troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone) Insulin (human insulin, insulin analogues)
- 14. The Kumamoto Trial: Effects of Conventional vs. Intensive Insulin Therapy 50 44% Conventional Intensive Cumulative Development or 40 32% 32% 28% Progression (%) 30 19.2% 20 11.5% 7.7% 7.7% 10 0 Primary Secondary Primary Secondary Prevention Prevention Prevention Prevention Retinopathy Nephropathy Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
- 15. UKPDS: Effect of Intensive Therapy on Glycemia FPG, Conventional (N=1138) FPG, Sulfonylurea (N=1573) or Insulin (N=1156) 10 HbA1c, Conventional (%) HbA1c, Sulfonylurea or Insulin 1c 9 FPG (mmol/L) or HbA 8 7 6 0 1 3 Years 5 7 9 UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.
- 16. INTRODUCCION La insulina fuè producida en 1921 por Banting & Best. Es el descubrimiento que mayor impacto ha generado en el tratamiento de la diabetes. El tratamiento Insulinico a pesar de todo no logra el fino control de la Glicemia del individuo normal.
- 18. “La insulina no es la cura de la diabetes... Es el tratamiento...” Frederick Grant Banting (Premio Nobel de Medicina 1925)
- 19. FISIOLOGIA La insulina es producida por la celula beta Pancreatica. La produccion diaria de Insulina es de 40 a 50 unidades. La secrecion se produce en dos formas. Insulenemia post estimulo. Primera Fase: Insulina preformada. Segunfa fase: Insulina de Biosintesis. Insulinemia Basal El principal estimulo para la biosistesis y secrecion de Insulina es la Glucusa
- 20. FISIOLOGIA El gen de la Insulina esta ubicado en el brazo corto del cromosoma 11. Se expresa como una pre prohormona. La Insulina contiene 2 cadenas Alfa con 21 aminoacidos Beta con 30 aminoacidos La insulina es almacenada en forma de Hexameros. La Insuluna y el peptido C son liberados en forma equimolar
- 21. Molécula de la Insulina
- 22. GALENICA DE LAS INSULINAS Insulina de extracto de pancreas de animales. Se obtenía a partir de Bovinos y Porcinos. Insulinas Humanas Insulinas Analogas
- 23. FARMACOPEA •Con sensacion de 100 U/Ml. •Presentacion •Frascosde 10 y 5 ml •Cartuchos de 3 Ml •No agitarse ni congelarse •Los frascos o cartuchos en uso disminuyen su actividad •La insulina no debe de ser usada despues de su fecha de vencimiento
- 24. USOS CLINICOS DE LA INSULINA •Diabetes Mellitus tipo 1 •Diabetes Gestacional o diabetica embarazada •Diabetico tipo 2 en las siguientes condiciones •Descompensacion aguda severa •Enfermedad intercurrente. •Uso de medicamentos que alteran la glicemia •Cirugia •Falla de celula Beta
- 25. INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA DIABETES MELLITUS TIPO 2 1. Requerimiento por descompensaciones agudas severas. 2. Requerimiento transitorio por problemas interecurrente. 3. Requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glicemia. 4. Requerimiento transitorio por cirugía. 5. Requerimiento definitivo por falta de la célula beta. Revista ALAD 2000
- 26. Enf.Interrrecurrente Observaciones Infecciones Necesaria cuando ocasionan inestabilidad clínica IAM Mejora pronóstico ACV Mejora pronóstico Alteraciones GI agudas Especialmente cuando no se tolera la vía oral Politraumatismo Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica Quemadura Necesaria cuando ocasiona inestabilidad clínica
- 27. OTRAS INDICACIONES Severa hiperglicemia con cetonemia y cetonuria. Perdida de peso NO CONTROLABLE. Enfermedad renal. Alergias u otras reacciones severas a los antidiabéticos. Preferencia por la terapia insulínica por el paciente. Simposium Terapia insulínica PGM Sept/00.
- 28. Williams Textbook of Endocrinology. 10° Edition, 2003
- 29. Características ideales de una Insulina de acción prolongada Una inyección al día que cubre las 24 horas. No presente picos Segura Baja incidencia de hipoglucemias Baja variabilidad intra e intersujeto Fácilmente manejable (Inyección en distintos sitios, a diferentes horas,no necesita mezclarse). Alta satisfacción y aceptación del Tratamiento
- 30. Prandial Basal
- 31. Perfil de acción sin picos/ administración única diaria 6 Valores horarios medios 5 Tasa de utilización Insulina Glargina (n=20) de la glucosa 4 (mg/kg/min) Insulina NPH (n=20) 3 = Final del período 2 de observación 1 0 0 10 20 30 Horas después de la inyección SC SC, subcutánea. Adaptado de: Lantus® (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.
- 35. Mecanismo de acción de Insulina Glargina Inyección de la solución ácida (pH 4,0) Microprecipitación de la Insulina en el tejido subcutáneo (pH 7,4) Liberación lenta de hexámeros de Insulina Glargina a partir de los microprecipitados (agregados estables) Acción prolongada
- 36. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA INSULINA EN EL DIABETICO Servicio Endocrinología
- 38. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica? Diabético tipo 1. 0.5 U/kgr/ día: si hay cetonas moderadas o son negativos. 0.7 U/Kgr/día si hay gran cantidad de cetonas
- 39. ¿Cómo iniciar la terapia insulínica? Diabetes tipo 2 0.3 a 0.5 U/Kgr/día
- 40. . Indications for Intensive Diabetes Management •Otherwise healthy adults with either type 1 or type 2 diabetes (selected adolescents and older children) • Purposeful, therapeutic attempt to avoid or lessen microvascular complications • All pregnant women with diabetes; all women with diabetes who are planning pregnancy • Management of labile diabetes • Availability of health care professionals with appropriate expertise • Patients who have had kidney transplantation for diabetic nephropathy SOURCE: Adapted from Farkas-Hirsch, 1998. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.
- 41. Harrison, Principios de Medicina Interna. 15° Edición.
- 42. N Engl J Med,Vol.347,No.17 ·October 24,2002 ·www.nejm.org
- 43. SEGUIMIENTO EL SEGUIMIENTO MEDICO DEBE REALIZARSE CADA SEMANA MIENTRAS SE AJUSTE LA DOSIS, LUEGO LA CONSULTA EN LA CLINICA EN 1 A 2 MESES
- 44. Other Long-Acting Insulin Analogues Glycemic objectives: Provide constant, reproducible supply of basal insulin Adequately suppress hepatic glucose production NovoSol Basal First long-acting insulin analogue Discontinued because of local inflammatory reactions In development Di-arginyl human insulin analogue (Gly, Arg) C16 fatty-acid-acylated analogue
- 45. Inhaled Insulin Formulations Changes in Glycemic Parameters 0 -5 -10 % Change From Baseline -15 Inhaled human insulin -20 -25 Subcutaneously injected -30 insulin -35 -40 -45 -50 HbA1c 2-hr PG Gelfand RA, et al. Presented at ADA 58th Annual Meeting. 1998:Abstract 0235.
- 46. Need for Novel Delivery Systems of Insulin Disadvantages of conventional subcutaneous injection: Discomfort Inconvenience Systemic delivery Inconsistent pharmacokinetics Irreversible after injection Insulin pumps: too complex, limited experience and utility with type 2 Insulin pen: beneficial but underutilized Systems in clinical testing Inhaled formulation Jet-injected systems
- 49. Ventajas y complicaciones más frecuentes del uso de bombas de infusión contínua de insulina Ventajas: Insulinemias más similares a las fisiológicas Muy buen control metabólico. Horario de comidas más flexible.
- 51. Complicaciones de la terapia Insulínica 1. Hipoglicemia 2. Inmunológicas: Alergia local, alergia generalizada, lipodistrofia atrófica, lipodistrofia hipertófica, resistencia a la insulina 3. Infección en el sitio de la inyección 4. Otras: Edema insulínico Cambios de refracción del cristalino
- 52. Complicaciones: Cutáneas: Sensibilidad dérmica a los medios de fijación. Nódulos en los sitios de inyección. Infecciones Metabólicas: CAD Hipoglicemias Muerte inesperada
- 53. LOS TABUS DE LA INSULINA 1. Ceguera. 2. Muerte cercana. 3. Absoluta dependencia
- 54. GRACIAS!!!!
Notas del editor
- #32: En los resultados de este clamp, extrapolando de datos indirectos como es la tasa de infusión de glucosa necesaria para mantener un control glucémico estable, se aprecia el típico y conocido perfil de acción de la NPH y se recalcan sus dos principales debilidades. Por un lado se aprecia como tras su administración presenta un pico de actividad que alcanza su máximo hacia las 5-6 horas (responsable de aumentar el riesgo de hipoglucemias si se administra por la noche). Su segunda debilidad se aprecia en la duración de su efecto. A partir de las 12-14 horas la actividad ha regresado prácticamente a niveles basales pre-administración. A diferencia de lo que ocurre con la insulina NPH, la insulina glargina (linea amarilla) tiene un perfil farmacodinámico completamente diferente. En primer lugar es importante destacar que a diferencia de la NPH (linea gris) se mantiene constante a lo largo del tiempo del estudio sin picos de acción pronunciados. En segundo lugar se aprecia como también a diferencia de la NPH la actividad se mantiene constante a lo largo de las 24 horas de duración del estudio. Estas dos diferencias fundamentales (perfil sin picos pronunciados y mayor duración de acción), que remedan el perfil de secreción fisiológica basal de insulina, ayuda a reducir el riesgo de hipoglucemias nocturnas en los pacientes diabéticos.
- #36: Exponga las acciones que recomienda. Describa el proceso de forma específica, clara y breve. Compruebe que es capaz de imaginarse a la audiencia emprendiendo la acción propuesta; si usted no puede hacerlo, ellos tampoco. Exponga el plan de acción con firmeza y tendrá más posibilidades de motivar a la audiencia para que lo adopte.