Manejo trauma grave

Tema 2. Atención al politraumatizado.
1. Introducción.
Cada año mueren en España más de 7000 personas como consecuencia de un accidente
traumático, aproximadamente 1000 en Andalucía. Las cifras de víctimas no mortales
ascienden a varios millones de personas en España y a varios miles en nuestra
comunidad autónoma.
La principal causa de muerte y lesiones traumáticas es el accidente de tráfico, siendo la
lesión medular y el traumatismo craneoencefálico los principales motivos de
discapacidad en la población joven.
La mortalidad relacionada con el trauma grave sigue una distribución temporal:
 Primeros diez minutos: 10% de las muertes. Mortalidad inmediata. Destrucción
de estructuras vitales. La intervención sanitaria no modificaría esta tasa de
mortalidad.
 Primeras dos horas: 77% de las muertes. Alteraciones de la función respiratoria
y hemorragias. Una proporción elevada de la mortalidad es evitable con
asistencia sanitaria especializada desde el lugar del accidente.
 Dos semanas a 1 mes: 13% de las muertes. Sepsis y fallo multiorgánico. Una
atención adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad
asociada.

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Identificación del problema y valoración.
Definimos trauma grave como aquella entidad clínica en la que las lesiones producidas
al paciente suponen, aunque sea potencialmente, un compromiso vital para el
accidentado. A priori, deben sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:
 Muerte de otro ocupante del mismo vehículo o involucrado en el mismo accidente
 Eyección de paciente de vehículo cerrado
 Caída mayor a dos veces la altura del paciente
 Colisión a gran velocidad
 Si el tiempo de rescate es > 20 minutos o éste ha sido dificultoso
 Edad > 60 años, embarazo y/o patología grave de base
2. Valoración inicial.
Es imprescindible que el escenario sea seguro para poder proporcionar una asistencia
sanitaria de emergencias. En caso contrario, debe esperarse a que los servicios de
rescate y/o fuerzas de orden público lo garanticen o extraigan las victimas por
imposibilidad en el control de riesgos. Desde la llegada al lugar del accidente, es
importante una impresión rápida sobre el mecanismo lesional.
Para una atención adecuada a un paciente con trauma grave es preciso establecer unas
pautas asistenciales que vendrán dadas por una valoración rápida y ordenada, basada
en la detección, priorización y tratamiento de problemas potencialmente letales
(muertes evitables). Se denomina Valoración Primaria y debe suponer una adherencia
total a la sistemática ABCDE, independientemente del escenario y las circunstancias.
La Valoración Primaria debe ir ligada a un examen más detallado del paciente para
detectar otras lesiones, principalmente aquellas que, aún no comprometiendo la vida
del paciente de manera inmediata, puedan hacerlo en las siguientes 2 horas. Este
examen se conoce como Valoración Secundaria e incluye una reevaluación de la
valoración primaria, una exploración de cabeza a pies, una recogida de datos sobre el

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mecanismo lesional y una anamnesis del
paciente en la medida de lo posible.
La valoración primaria del paciente prima sobre la movilización e inmovilización del
paciente, aunque, en ocasiones, para poder valorarlo adecuadamente, es preciso
movilizarlo o extraerlo previamente. No obstante, estas maniobras deben ejecutarse
con control espinal y empleando material apropiado.
2.1. Valoración primaria.
Identificación y tratamiento inmediato de situaciones de compromiso vital.
A. Apertura y control de la vía aérea y columna cervical
- Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso)
- Retirada de casco (si fuera preciso)
- Comprobar el nivel de conciencia
- En caso de inconsciencia, efectuar apertura de vía aérea con elevación
mandibular
- Inspeccionar la cavidad oral en búsqueda de cuerpos extraños, sangre, vómito,
etc.
- Limpiar la cavidad oral mediante pinzas de Magill y aspiración con sonda
Yankauer
- Colocar cánula orofaríngea de tamaño adecuado (distancia incisivos a ángulo
mandibular)
- Comprobar si el paciente tiene ventilación espontánea eficaz
- Si el paciente está en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotídeo):
o Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio
a las causas reversibles.
o Si tiene pulso central, iniciar ventilación artificial con bolsa – mascarilla
conectada a reservorio y fuente de oxígeno a 15 lpm. Al realizar la
primera ventilación, identificar si la expansión torácica es adecuada. si no
hubiese expansión o fuese dificultosa, realizar laringoscopia directa para
visualizar la zona glótica. Si existe cuerpo extraño, retirar con pinza de

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Magill; ante la
imposibilidad de la extracción o edema de glotis instaurado (por lesión
inhalatoria), proceder a la realización de cricotiroidotomía de
emergencia. Si hubiese asimetría izq/dcha en la ventilación manual,
sospechar neumotórax a tensión, por lo que debe confirmarse y, en dicho
caso, detenerse la ventilación manual y realizarse drenaje torácico de
emergencias (se describe en el siguiente apartado)
En el caso de que el paciente ventile espontáneamente, antes de la colocación del
collarín, inspeccionar el cuello a fin de detectar signos clínicos de situaciones que
puedan comprometer la vida de manera inmediata (ingurgitación yugular, desviación de
tráquea, enfisema subcutáneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de
neumotórax a tensión o roturas traqueobronquiales.
- Colocar collarín cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente y
correctamente fijado.
- Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotación hasta
colocar el inmovilizador de cabeza.
- Realizar intubación endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
o Apnea
o Traumatismo maxilofacial severo
o Lesiones inhalatorias (mecanismo lesional sugerente, estridor,
quemaduras en cara y vibrisas nasales, restos carbonáceos en cavidad
oral y esputos, mucosa oral edematizada, dificultad respiratoria)
o Agitación grave
B. Ventilación y Oxigenación.
- Una ventilación adecuada se define por:
o Vía aérea permeable
o Frecuencia y volumen adecuados
o Ausencia de ruidos y trabajo respiratorio
o Integridad de la pared torácica

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- Descubrir el tórax del paciente
- Realizar exploración del tórax en búsqueda de signos de alarma:
o Inspección: asimetría torácica, heridas abiertas (soplantes), tórax
inestable, contusiones, trabajo y patrón respiratorio
o Auscultación: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados,
crepitantes (por ahogamiento)
o Palpación: inestabilidad torácica, crepitaciones, enfisema subcutáneo
o Percusión: timpanismo, matidez
- Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:
o Neumotórax a tensión:
 Disminución del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitación
yugular, desviación traqueal contralateral, enfisema subcutáneo,
gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetría izq/dcha,
ausencia del murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo,
signos de shock
 Drenaje torácico de emergencia en 2º espacio intercostal a nivel
de la línea medioclavicular (por encima de la 3ª costilla) con
angiocatéter de calibre 14G conectado a jeringa de 10 ml con 3 ml
de SSF, en 90º con la línea de la piel. Una vez colocado, retirar el
trocar y colocar una llave de tres pasos conectada a una válvula
de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
o Neumotórax abierto:
 Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilación en lado
afecto, compromiso hemodinámico
 Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocación
de sonda pleural en 5º espacio intercostal, línea medioaxilar (por
encima de la 6ª costilla)
o Hemotórax masivo:

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 Trabajo respiratorio
y progresivo, asimetría izq/dcha, disminución del murmullo
vesicular en lado afecto, matidez y signos de shock
 Toracocentesis: colocación de drenaje torácico ipsilateral.
Tratamiento de la hipovolemia
o Tórax inestable:
 Segmento de pared torácica desprendida (3 o más costillas
consecutivas o esternón fracturados en al menos dos puntos),
movimiento paradójico, trabajo respiratorio, hipoventilación en
zona afecta, contusión pulmonar subyacente, dolor en la
ventilación
 Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluación
frecuente; auscultar la zona lesionada y la adyacente para
determinar el grado de hipoventilación . En caso de fracaso
respiratorio: sedorrelajación e intubación endotraqueal con
conexión a ventilación mecánica, evitando la sobrecarga de
líquidos.
o Taponamiento cardiaco:
 Tonos cardiacos apagados, hipotensión arterial refractaria a
fluidoterapia e ingurgitación yugular (Triada de Beck), signos de
shock, disminución del nivel de conciencia, PCR (posible AESP),
disminución de la amplitud del registro electrocardiográfico,
alternancia eléctrica
 Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo
ECG. Realizar punción con angiocatéter largo de calibre 14G,
conectado a jeringa de 20 – 50 ml con 5 ml de SSF, a través de la
vía subxifoidea.
- Monitorizar pulsioximetría

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- Administrar oxígeno en función de
la demanda inspiratoria del paciente
o Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable
o Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio
- En pacientes con trauma grave asociado a ahogamiento valorar la necesidad de
oxigenoterapia, CPAP o ventilación mecánica.
- Realizar intubación endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
o Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas
o Deterioro ventilatorio progresivo y rápido
C. Circulación y control de hemorragias
- Detectar y controlar hemorragias exanguinantes mediante compresión directa
- Realizar una valoración de:
o Signos cutáneos: coloración, temperatura, sudoración
o Relleno capilar
o Pulsos: amplitud, ritmo y frecuencia en arterias radial, femoral y
carotídea
* Signos de alarma: palidez, sudoración, frialdad, relleno capilar > 2 segundos o ausente,
pulsos distales filiformes o ausentes
- Auscultar tonos cardiacos (si no se hizo en B, no debe pasar de este punto)
o Si los tonos cardiacos fueran apagados y estuvieran presentes
hipotensión que no responde a líquidos e ingurgitación yugular, que
evidenciarían taponamiento cardiaco, realizar pericardiocentesis de
emergencia.
- Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (al menos una):
o Sistema de suero con llave de tres pasos y suero salino fisiológico 0’9%
o Si fuese imposible, instaurar vía intraósea como alternativa o vía central
(en caso de trauma múltiple de extremidades), en última instancia.
o Extracción de analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, coagulación
y pruebas cruzadas)
- Si se evidencian signos de shock, administrar SSF 0’9% 30 ml/kg

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- Cada 1500 ml administrados de
SSF pueden administrarse 500 ml de hidroxietilalmidon 6%
- En pacientes con shock hemorrágico instaurado, administrar:
o 1 g de ácido tranexámico en 100 ml SSF en 10 minutos
o Seguidamente, 1 g de ácido tranexámico en 100 ml SSF en 8 horas
- En amputaciones y hemorragias externas de difícil control mediante presión
directa, utilizar gránulos hemostáticos en punto sangrante y aplicar nuevamente
presión. Si esto no fuese suficiente, valorar la necesidad de torniquete durante
un máximo de 2h (presión 200 – 300 mmHg)
- En caso de hemorragias internas, causadas por traumatismo penetrantes o
externas de difícil control, la administración de líquidos debe seguir un patrón
hipotensivo, guiado por la presencia de pulso radial (TAS 80 – 90 mmHg)
- Determinar el tipo de shock que presenta el paciente para dar adecuado
tratamiento:
o Shock hipovolémico: hemorragias, trauma térmico, Sd. Aplastamiento
o Shock obstructivo: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco
o Shock cardiogénico: rotura de arterias coronarias, contusión miocárdica
o Shock distributivo: lesión medular aguda completa
- Ante pacientes con signos de shock sin hemorragias externas visibles, identificar
y tratar activamente la causa del mismo:
o Neumotórax a tensión: drenaje torácico de emergencias
o Hemotórax masivo: toracocentesis
o Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis
o Traumatismo abdominal: identificación y activación de protocolo
quirúrgico
o Fractura de pelvis: cinturón pélvico y activación de protocolo quirúrgico
o Trauma cerrado múltiple de extremidades: alineación – inmovilización
o Trauma térmico: 4 ml / kg / % SCQ de SSF en 24 h (50% en primeras 8h)
o Shock neurogénico: dopamina a dosis alfa ( >10 mcg/kg/min)
- Monitorización ECG y determinación de TA
o Riesgo de arritmias en trauma torácico cerrado y electrocución

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- Realizar intubación endotraqueal
a aquellos pacientes que presenten:
o Shock instaurado sin respuesta a medidas terapéuticas
D. Déficit Neurológico
- Realizar Escala de Coma de Glasgow (EG)
- Efectuar un examen pupilar:
o Tamaño, simetría y reflejos fotomotor y consensual.
- Explorar fuerza, movilidad y sensibilidad
- Detectar necesidad de sedoanalgesia (si se precisa con anterioridad, administrar
con valoración previa de EG y pupilas)
- Medir glucemia en todos los pacientes con Glasgow < 15
- Identificar signos de Hipertensión Intracraneal (HIC):
o Alteración del nivel de conciencia
o Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilación irregular
o Anisocoria
o Cefalea + náuseas / vómitos
- Manejo inicial del paciente con TCE grave con HIC:
o Evitar hipoxia e hiperventilación sistemática
o Asegurar tensión arterial media (TAM > 90 mmHg)
o Antitrendelemburg 30º (salvo en casos de shock)
o Administrar manitol al 20%: 0’5 – 2 g/kg en 20 – 30 min
o Evitar hiper/hipoglucemia e hipertermia
- En pacientes con Lesión Medular Aguda (LMA):
o Si la lesión es superior a C3-C5: compromiso ventilatorio
o Puede producirse shock neurogénico (hipotensión,
normocardia/bradicardia, con signos cutáneos negativos) acompañado
de shock medular (parálisis flácida, anestesia y arreflexia distal a la
lesión).
 Hipotensión: dopamina 10 mcg/kg/min
 Bradicardia: atropina 0’6 mg cada 2 minutos (Máximo: 3 mg)

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- Realizar intubación endotraqueal
a aquellos pacientes que presenten:
o Inconsciencia (EG < 9)
o LMA con compromiso ventilatorio
o Signos de HIC
E. Exposición del paciente con control de la temperatura
- Exposición completa del paciente, evitando pérdidas de temperatura
- Identificar y corregir hipotermia accidental o hipertermia secundaria a TCE/TRM:
o Hipotermia: temperatura epitimpánica < 35º
 Calentamiento externo pasivo y activo (sábana isotérmica)
 Calentamiento interno: infusión de 2000 ml de SSF a 42º (sistema
y llave caliente; evitar sobrecarga de líquidos)
 No administrar fármacos ni terapia eléctrica si la temperatura <
30º
o Hipertermia: temperatura > 37º
 1 g de paracetamol (100 ml) en 15 minutos
 Medidas físicas (conducción + convección): pulverizar/mojar
cuerpo del paciente con agua y generar una corriente de aire
intensa (disminución 0’1 – 0’3º /min)
- Informar al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) para la alerta
hospitalaria (Código Trauma) del centro y servicio receptor del paciente
(información clave ABCDE, Escala de Gravedad del Trauma – “Trauma Score
Revisado** (TSR)” y sospecha diagnóstica).
Trauma score revisado**
Escala de Glasgow
(GCS)
Tensión arterial
sistólica
(TAS)
Frecuencia
respiratoria
(FR)
Puntos
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1

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La valoración primaria efectuada debe reevaluarse constantemente; esto es, cada 5
minutos en pacientes inestables, tras procedimientos vitales (drenaje torácico,
pericardiocentesis, IET), ante deterioro brusco del estado del paciente y al cambiar de
nivel asistencial.
Esta reevaluación debe prestar especial atención no sólo a los hallazgos clínicos
característicos sino también a las medidas terapéuticas aplicadas y a la efectividad de
las mismas. Si por las dificultades del escenario u otros motivos quedase pendiente
algún procedimiento o cuidado concreto, es el momento de realizarlo (2ª vía venosa,
monitorización EKG, toma de TA, etc.).
** MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON TRAUMA GRAVE:
- Control cervical con collarín hasta el inicio de la maniobra de intubación, donde
se retoma el control manual por asistente y se retira el collarín, volviéndose a
colocar tras comprobar la adecuada colocación del tubo endotraqueal.
- Asegurar una vía aérea limpia de cuerpos extraños (aspiración y retirada con
pinzas de Magill) y permeable con cánula orofaríngea.
- Según proceda, oxigenoterapia (FiO2: 0’5 – 1) o ventilación bolsa-mascarilla con
oxígeno a 15 lpm, con maniobra de Sellick (presión sobre cartílago cricoides)
- Vía venosa con llave de tres pasos y SSF 0’9% 500 ml.
- Administración de analgesia:
o Fentanilo: 1-3 mcg/kg (contraindicación relativa en TCE)
o Cloruro mórfico: 0’05-0’1 mg/kg (contraindicado en shock)
- Administración de sedación:
o Etomidato: 0’3 mg/kg
o Propofol: 2 – 2’5 mg/kg (contraindicado en shock)
o Midazolam: 0’15 – 0’4 mg/kg (contraindicado en shock)
- Apoyo ventilatorio con bolsa – mascarilla hasta iniciar laringoscopia.
- Administración de relajación muscular:
o Rocuronio: 0’6-1’2 mg/kg
3 0 0 0

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o Succinilcolina 1-2 mg/kg
(contraindicada en TCE, gran quemado)
- Realizar laringoscopia (con control cervical permanente y sin hipertextensión).
- En caso de vía aérea difícil realizar maniobra “BURP” (desplazamiento del
cartílago tiroides hacia atrás, arriba y la derecha del paciente).
- Introducir tubo endotraqueal (Hombre: 8.5 – 8.0 // Mujer: 8.0 – 7.5),
aproximadamente, el diámetro del tubo por 3 (cms de tubo en comisura labial).
- Inflar balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire (comprobar
posteriormente que la presión es de 18 – 24 cm H2O).
- Comprobación de la correcta colocación auscultando epigastrio, hemitórax
izquierdo y hemitórax derecho.
- Fijación del tubo endotraqueal con dispositivo de Thomas, preferentemente.
- Ventilación mecánica controlada (Vol. tidal: 6-7 ml/kg; FR: 12; I:E: ½; FiO2: 1)
- En casos de intubación difícil o vía aérea no visible, se hace preciso emplear
dispositivos alternativos de vía aérea, recomendándose principalmente la
mascarilla laríngea con mango y elevador de epiglotis que permite, inicialmente,
ventilar al paciente y, posteriormente, la intubación.
** SITUACIONES ESPECIALES EN TRAUMA GRAVE:
- Traumatismo en gestante:
o Signos de shock retardados
o Elevación de tablero espinal 8 – 12 cm en lado derecho
o Desplazamiento manual del útero (si es posible)
o Evitar vasopresores (reducen flujo sanguíneo uterino)
- Trauma térmico:
o Aislamiento precoz de la vía aérea en lesiones inhalatorias
o Síndrome de inhalación de humos: monitorizar capnografía y
cooximetría; administrar hidroxicobalamina 70 mg/kg (antídoto del
cianuro)

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o En caso de pérdida de la
elasticidad torácica por quemadura de tercer grado, que impida
ventilación eficaz, proceder a escarectomía de líneas axilares anteriores
o Monitorización EKG precoz en electrocución/fulguración
o Administrar 4 ml / kg / % SCQ de SSF 0’9% en 24 h (50% en primeras 8h)
o Analgesia y sedación precoz
o Manejo de las quemaduras:
 Cubrir con compresas secas
 En caso de quemaduras químicas, lavar abundantemente
o Evitar hipotermia
o Traslado a Unidad de Quemados
- Síndrome de aplastamiento (entidad clínica caracterizada por rabdomiolisis por
presión prolongada más de 4 horas que produce, fundamentalmente, fallo renal
por mioglobinuria y arritmias por hiperpotasemia):
o Soporte Vital Avanzado al Atrapado:
 ABCDE previo a la liberación de la presión con establecimiento de
torniquetes en extremidades afectadas
 Hiperpotasemia:
 Gluconato cálcico 10% 10 ml en 10 minutos
 Insulina rápida 10 UI + 50 ml glucosa 50% en 20 minutos
 Furosemida 40 – 80 mg intravenoso
 Insuficiencia Renal Aguda:
 Fluidoterapia agresiva para diuresis 2ml/kg/h
 Manitol 20%: 1 – 2 g/kg
 Traslado a centro útil para hemodiálisis urgente
2.2. Valoración segundaria.
Identificar todas las lesiones del paciente, fundamentalmente, aquellas que puedan
generar compromiso vital en las siguientes 2 horas. La valoración secundaria consta de:

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- Reevaluación de la valoración
primaria (especialmente si han transcurrido más de 5 minutos desde la última
reevaluación del paciente)
- Exploración integral cráneo-caudal (de cabeza a pies)
- Recogida de datos sobre el mecanismo lesional
- Anamnesis del paciente (antecedentes, patologías, medicación, hábitos, etc.)
Exploración cráneo-caudal
- CABEZA Y CARA: inspección y palpación. Búsqueda de signos de fracturas
maxilofaciales o craneales (signos de fractura de base de cráneo: hematoma
periorbitario y retroauricular, sangrado por nariz u oídos). Tras la valoración se
debe proceder al sondaje orogástrico, si está indicado.
- CUELLO: inspección y palpación. Se realizará control cervical bimanual, se
retirará el collarín y se procederá a explorarlo. Detectar enfisema subcutáneo,
lesiones traqueales y cervicales. Volver a colocar collarín.
- TÓRAX: inspección, auscultación, palpación y percusión. Reevaluación y
exploración más exhaustiva que la realizada en B, en búsqueda de lesiones aún no
detectadas. Si hay traumatismo de tórax realizar EKG 12 derivaciones
- ABDOMEN: inspección, auscultación, palpación y percusión. Búsqueda de signos
de traumatismo abdominal: hematomas en banda, lesiones penetrantes,
distensión, dolor y defensa muscular, timpanismo o matidez
- PELVIS: inspección y palpación. Dolor, inestabilidad del anillo pélvico
- GENITALES Y RECTO: inspección y palpación. Sangre en meato, recto o vagina,
hematoma vulvar/escrotal. Si no existen lesiones uretrales ni trauma pélvico,
realizar sondaje vesical, si es preciso.
- EXTREMIDADES: inspección y palpación. Búsqueda de heridas, deformidades,
luxaciones, fracturas, zonas dolorosas, alteraciones de la sensibilidad
- ZONA POSTERIOR: inspección y palpación. Volteo a decúbito lateral en bloque.

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Búsqueda de lesiones en
hombros, escápulas, tórax posterior, región retroperitoneal y columna vertebral.
- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: movilidad, fuerza, sensibilidad, reflejos.
MOVILIZACIÓN E INMOVILIZACIÓN DE ACCIDENTADOS.
Las maniobras de movilización e inmovilización de accidentados precisan ser realizadas
en equipo, de manera firme y dirigidas por un solo mando, independientemente del
lugar donde se efectúen.
- Maniobras de movilización: respetando la alineación integral
o Puentes y bandejas: movimientos de elevación simple o elevación con
transferencia lateral
o Volteos: movimientos de rotación para pacientes en decúbito lateral o
prono
- Métodos de movilización con materiales para extracciones de pacientes:
o Inmovilizador espinal (Férula de Kendrick): para pacientes en sedestación
o en espacios de acceso reducido
o Tablero espinal largo: para pacientes en decúbitos
o Correas de inmovilización: arrastre en espacios de acceso reducido
- Inmovilización de accidentados:
Antes de inmovilizar al accidentado se habrá procedido a movilizar en bloque hasta el
material elegido.
o Inmovilización alineada (posición anatómica):
 Este sistema de inmovilización es el estándar.
 Collarín cervical + tablero espinal largo + inmovilizador de cabeza
+ fijador integral de 5 puntos
o Inmovilización no alineada (posición patológica):

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 Este tipo de
inmovilización se usa en aquellos casos en los que es imposible
llevar al paciente a una posición alineada en decúbito supino:
 Traumatismos raquimedulares con deformidad evidente
 Traumatismos penetrantes en zona posterior con objeto
enclavado
 Collarín cervical (si es posible) + colchón de vacío + fijaciones de
seguridad
o Inmovilización de extremidades:
 Determinar pulso antes de la tracción/alineamiento, tras la
inmovilización y durante el traslado y transferencia
 Se recomienda el uso rutinario de férulas de vacío
 Se recomiendan férulas de tracción en fracturas de tercio medio
de fémur sin afectación de articulaciones proximales y distales
MANEJO Y ACTITUD HOSPITALARIA
La estrategia hospitalaria tiene como objetivo dar solución definitiva a las lesiones del
paciente con trauma grave, precisando para ello de un proceso organizado, bien
delimitado, conocido por todos los implicados y que dé continuidad a los esfuerzos de
los equipos prehospitalarios.
Debido a los recursos asistenciales y humanos de que disponen las áreas hospitalarias,
algunos pasos pueden tener lugar de manera simultánea, siempre y cuando se lleven a
cabo con orden (en base a prioridad), sin que supongan un retraso para acciones
emergentes.
- Alerta hospitalaria, previa a la llegada del paciente al centro sanitario (Código

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Trauma). Comunicación entre
CCUE y responsable del SHUCC:
o Información clave ABCDE, TSR y sospecha diagnóstica para activación de
los servicios hospitalarios necesarios (Urgencias, Radiodiagnóstico,
Cirugía, UCI, Unidad de Quemados, Banco de Sangre)
- Recepción en el área de críticos por parte del equipo hospitalario de emergencia:
o Personal, materiales y espacios dispuestos para la asistencia y
transferencia del paciente
- Transferencia:
o Médico - médico y enfermero - enfermero con reevaluación de la
valoración primaria del paciente (en caso de traslado por ambulancia
convencional o medios propios, inicio de valoración primaria y
secundaria)
o Movilización en bloque de soporte prehospitalario a soporte hospitalario
bajo la supervisión del jefe del equipo asistencial
- Identificación y apertura de historia clínica del paciente (incorporando datos del
equipo prehospitalario).
- Realización de pruebas complementarias:
o Analítica:
 Hemograma, bioquímica, coagulación y pruebas cruzadas (extraer
o cursar las extraídas por el equipo prehospitalario)
 Gasometría (pH, PaO2, PaCO2)
o Diagnóstico por Imagen:
 Ecografía FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma):
técnica de elección para la identificación de hemorragia interna
en pacientes inestables y para control de líquido libre peritoneal

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en pacientes
estables con lesiones de bazo o hígado con decisión de
tratamiento conservador. El tiempo medio de realización es de 2
– 3 minutos. Puede hacerse de manera simultánea a la
reevaluación, valoración secundaria y maniobras de
estabilización. Se revisan 5 espacios: Perihepático, hepatorenal
(Morrison), periesplénico, pélvico (saco de Douglas), pericárdico
 Radiografía simple (RX):
 Sospecha de fractura de cráneo (fracturas lineales sin
desplazamiento ni hundimiento)
 Examen sistemático de región cervical (lateral, AP,
transoral)
 Traumatismo torácico: estudio radiológico de tórax (PA)
 Sospecha de fractura de pelvis (AP y oblicuas)
 Extremidades (en caso de fracturas y luxaciones)
 TAC helicoidal:
 TCE con EG 3 – 13 (de cráneo y cervical)
 Lesiones cervicales
 Traumatismos torácicos
 Traumatismo abdominal con estabilidad hemodinámica.
 Sospecha de lesiones retroperitoneales e intestinales
 Fractura de pelvis pacientes hemodinámicamente
estables con sospecha de lesión abdominal
- Establecimiento o mantenimiento de medidas terapéuticas:

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o Administración de
hemoderivados
- Retirada de restos de ropa, anillos, objetos personales, maquillaje y custodia de
pertenencias (incluidas las entregadas por el equipo prehospitalario)
- Cuidado de fracturas y lesiones menores
- Filiación del paciente. Contacto con familiares.
- Toma de decisiones clínicas en base al estado del paciente y los resultados de las
pruebas complementarias (observación de Urgencias, ingreso en UCI, derivación
a quirófano de urgencias, etc.)
Criterios de derivación.
Es necesario el despistaje inicial de una serie de criterios que van a estratificar la
gravedad del paciente politraumatizado que fueron emitidos por el American Collage of
Surgeon Comitte of Trauma y que ayudan de manera esencial a orientar las posibles
lesiones que puede sufrir el paciente.
- Criterios fisiológicos de gravedad:
o Escala de Coma de Glasgow <14
o Trauma Score Revisado ≤ 11 de forma persistente tras ABCDE
- Criterios anatómicos de gravedad:
o Heridas penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de las
extremidades
o Alta sospecha de neumotórax a tensión, tórax inestable, hemotórax
masivo o herida soplante en tórax.
o Alta sospecha de lesión abdominal con distensión de la cavidad y/o
peritonismo
o Amputación traumática proximal a muñeca y tobillos

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o Al menos dos fracturas de
huesos largos proximales
o Fractura de la bóveda craneana (abiertas o deprimidas) o sospecha de
fractura de base de cráneo.
o Fractura con sospecha de afectación vascular
o Fractura de pelvis
o Parálisis o paresia de una extremidad
o Quemadura de 2º de más del 10% de la superficie corporal, lesiones por
inhalación o inmersión prolongada combinadas con el politraumatismo.
o Criterios de riesgo basado en el mecanismo lesional (biomecánica del
accidente)
o Accidente de automóvil:
 Cuando existe algún fallecido o eyección del paciente del vehículo
 Si se tarda más de 20 minutos en la extricación
- Accidente a más de 45 km/h
 Precipitación de más de 3 metros de altura
 Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales
y de mas de 30 cm en impactos laterales o vuelco
o Accidente de moto:
 A más de 32 km/h
 Despedido de la moto
o Accidente por onda expansiva
o Accidentes con mecanismo de alta energía

21
o Atropello de peatón o
ciclista con derribo o lanzamiento
- Criterios de riesgo por edad y comorbilidad
o Mayor de 55 años y menor de 5 años
o Comorbilidades graves
 Enfermedad cardíaca o respiratoria
 Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mórbida
 Inmunosupresión
 Discrasias sanguíneas o pacientes anticoagulados
o Embarazo
Se contemplará el traslado interhospitalario de pacientes con un trauma
potencialmente grave ante la necesidad de realizar pruebas complementarias
adicionales o terapias que no sean posibles en el hospital actual. Este traslado se
realizará siempre una vez conseguida la estabilización de la víctima y se realizará a:
- Servicios de Neurocirugía, en traumatismos craneoencefálicos con ECG menor o
igual a 13 (TCE moderados o graves), fracturas craneales, hematomas epidurales
o subdurales agudos y traumatismos medulares.
- Servicios de Cirugía Torácica y Vascular, si traumatismos torácicos con afectación
cardiaca o de grandes vasos.
- Servicios de Cirugía Maxilofacial, si fractura de órbita, cuerpo malar, arco
zigomático o mandíbula, afectación del conducto de Stenon y parótida,
afectación dentoalveolar compleja.
- Unidad de Quemados cuando presenten cualquiera de los criterios establecidos
para su derivación.

22
Estas derivaciones se realizarán previo
contacto telefónico entre el responsable del centro emisor y el equipo receptor
aportando la mayor cantidad de información posible: edad, información clave ABCDE,
datos referentes al accidente y procedimientos diagnósticos realizados.

Manejo trauma grave

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