Martin zurro

Atención primaria de salud
y atención familiar y comunitaria 1
Amando Martín Zurro y Gloria Jodar Solà

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO • La atención familiar y comunitaria es el elemento de
intervención nuclear de la APS.
Qué es la atención primaria de salud . . . . . . . . . . . . . . . 3
• El sistema sanitario español se estructura en dos niveles
La definición de Alma-Ata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 principales: atención primaria y hospitalaria especializada.
Conceptos y organización en atención • El proceso de reforma de la atención primaria es
primaria de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 abierto y continuo y debe ir abordando las soluciones
adecuadas para los nuevos problemas que se van
Elementos conceptuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 presentando.
Centro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 • Un desarrollo importante de la estrategia de APS
Equipo de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 solamente es posible en países con sistemas nacionales
de salud de financiación pública y cobertura universal.
Características del trabajo en atención primaria . . . . . 6
Atención primaria y efectividad y eficiencia
del sistema sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Qué es la atención primaria de salud
APS como puerta de entrada del sistema . . . . . . . . . . 8
Orientación comunitaria de la APS . . . . . . . . . . . . . . . 8 La atención primaria de salud (APS) puede ser definida y con
Qué es la atención familiar y comunitaria . . . . . . . . . . . . 9 ceptualizada desde distintas perspectivas. Frecuentemente, en
nuestro entorno, se la considera como una parte esencial o nu
Longitudinalidad y continuidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
clear del sistema sanitario: la puerta de entrada a través de la
Perfiles profesionales y de actividad . . . . . . . . . . . . . . 10 que los usuarios y pacientes toman inicialmente contacto con los
Características principales de los problemas servicios de salud. Esta aproximación es ciertamente simplista y
atendidos en atención primaria de salud . . . . . . . . . . . . . 10 no permite visualizar de forma suficiente la importancia y com
Sistema sanitario español. Cronología evolutiva plejidad del papel que la APS debe desempeñar en el conjunto
y datos esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 de los procesos de atención de salud individual y colectiva.
Atención primaria de salud en España y otros países . . . 12
Antecedentes en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
La definición de Alma-Ata
Reforma de la atención primaria española . . . . . . . . . 13 La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata (1978) esta
Atención primaria reformada: problemas bleció la siguiente definición de la APS: «Asistencia esencial,
y propuestas de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente
Atención primaria en otros países . . . . . . . . . . . . . . . . 15 fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena
participación, y a un coste que la comunidad y el país puedan
CLAVES PARA EL APRENDIZAJE soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo,
con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
• La potenciación de la estrategia de APS es esencial para
mejorar la efectividad y la eficiencia de los procesos de La atención primaria es parte integrante tanto del sistema
atención de salud. nacional de salud, del que constituye la función central y el
• El centro y el equipo de salud son los pilares organizativos núcleo principal, como del desarrollo social y económico glo
de la APS. bal de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Atención familiar y salud comunitaria

de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema (Bárbara Starfield) que los sistemas sanitarios de aquellos paí
nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de ses desarrollados en los que el peso y desarrollo de la APS es
salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y cons mayor son más eficientes y contribuyen más a mejorar el nivel
tituye el primer elemento de un proceso permanente de asis de salud de la población.
tencia sanitaria». En la determinación de las vías y procesos de desarrollo
de la APS es preciso tener siempre en cuenta la necesidad de
adaptar a cada país o comunidad los principios esenciales seña
lados antes. No existen «recetas universales» para su aplicación
operativa; lo que es prioritario en un país puede no serlo en
La atención primaria es parte integrante tanto del sistema otro, como hemos visto, por ejemplo, en razón de su nivel de
nacional de salud, del que constituye la función central desarrollo socioeconómico.
y el núcleo principal, como del desarrollo social
y económico global de la comunidad.

La aplicación de la estrategia de APS exige una estricta
En esta definición está incluida la conceptualización de la adaptación a las características y necesidades de
APS como el primer nivel de contacto del sistema sanitario, cada lugar.
pero además contempla otros elementos esenciales, como su
carácter accesible y próximo, su necesaria adaptación a las
posibilidades y necesidades de cada entorno o país y el enfo
que a las familias y a la comunidad de la atención de salud que
se presta en su seno. También se señala que la APS puede y Conceptos y organización
debe actuar como puente y enlace entre el sistema sanitario en atención primaria de salud
y otros componentes del desarrollo social y económico de la
comunidad, abriendo así la puerta a la imprescindible colabo
ración intersectorial en el abordaje de muchas necesidades y Elementos conceptuales
problemas de salud.
Un elemento conceptual clave de la estrategia APS tam Los que caracterizan a la APS, con independencia del país o
bién incluido en la definición anterior y que se minusvalora comunidad en que se desarrolle, son los siguientes:
u olvida frecuentemente es el que hace referencia a la par • Integral: abordando los problemas y necesidades de
ticipación individual y comunitaria en todas las fases de la salud de la persona desde una perspectiva biopsicosocial,
construcción de los sistemas y procesos de atención de salud. considerando siempre sus componentes biológicos,
No se trata solamente de la participación formal en el marco psicológicos y sociales como partes indisociables de los
de las instituciones de gobierno local (ayuntamientos) o procesos de salud-enfermedad.
nacional, sino de la generación de dinámicas potentes y con • Integrada: asumiendo que los procesos de atención
tinuas de interacción entre los líderes del sistema sanitario sanitaria deben contemplar de forma constante y
y las organizaciones, y estructuras de participación y gestión coordinada actuaciones de promoción de la salud,
de la comunidad. La formulación operativa concreta de esta prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,
interacción debe adaptarse a la cultura política y sociológica rehabilitación y análisis del entorno social.
de cada lugar. • Continuada y longitudinal: desarrollando sus actividades
No se debe confundir el concepto de APS con el de asis a lo largo de toda la vida de las personas, en los diferentes
tencia médica primaria o atención familiar. La APS incluye lugares en que vive y trabaja y en el seno de los distintos
un abanico más amplio de actividades, algunas de las cuales recursos, centros y servicios del sistema sanitario (centro
no son responsabilidad directa o exclusiva de los sistemas de salud, hospital, urgencias...).
sanitarios de muchos países desarrollados, pero sí forman • Activa: realizada por unos profesionales que no se limitan
parte de los determinantes del nivel de salud colectivo o a actuar como receptores pasivos de los problemas y
comunitario. Hablamos, por ejemplo, de la nutrición y la demandas, sino que trabajan de forma activa y anticipatoria
garantía de provisión de alimentos esenciales, de la salubri detectándolos en sus fases más precoces.
dad del agua y el saneamiento básico, y de la contaminación • Accesible: sin existencia de barreras que dificulten
medioambiental. Estos grupos de actuaciones pueden ser las la utilización de sus recursos por las personas que los
prioridades más importantes de la APS en países con menor necesiten o que las discriminen en función de su raza,
nivel de desarrollo. creencias o situación económica.
Siempre han existido interpretaciones erróneas o restricti • Desarrollada por equipos: formados por profesionales
vas de la APS. Algunos siguen pensando que es sólo o prin sanitarios (medicina, enfermería…) y no sanitarios
cipalmente útil para países subdesarrollados. Otros visualizan (trabajo social, administración…).
su aplicación como una fuente de ahorro económico que com • Comunitaria y participativa: enfocando la atención de
pense los gastos crecientes generados por el desarrollo tecno las necesidades y problemas de salud tanto desde una
lógico de los modernos sistemas sanitarios. Se ha demostrado perspectiva personal como colectiva o comunitaria,

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Atención primaria de salud y atención familiar y comunitaria Capítulo 1

y contando con la participación activa y constante de los
actores implicados.
• Programada y evaluable: a partir del desarrollo de
actuaciones que respondan a objetivos y métodos El centro de salud integral es una buena opción
predeterminados y con herramientas de evaluación organizativa para el desarrollo de los conceptos y
adecuadas. actividades esenciales de la estrategia de APS.
• Docente e investigadora: con capacidad y
reconocimiento docente e investigador en los ámbitos
que le son propios.
Para desarrollar en la práctica una APS que responda a En el centro de salud, con un número y extensión que
los conceptos anteriores se pueden diseñar distintos entor- dependerá del tamaño de la población atendida (entre 5.000 y
nos organizativos que van desde la asistencia en consultas 25.000 habitantes en España), existirán espacios para la aco
individuales aisladas hasta el trabajo en equipo en el seno gida de los usuarios y la programación de visitas, para las con
de centros de salud integrales, con múltiples variantes sultas a cargo de los distintos profesionales del equipo, salas
dependiendo del contexto. Sin menospreciar los valores de comunes (reuniones y sesiones, educación para la salud...),
los diferentes modelos, parece existir un consenso mayori espacios para actividades de salud comunitaria y otros para el
tario sobre las ventajas que ofrece la organización en equi soporte e infraestructuras.
pos multidisciplinarios al incrementar la efectividad y la
eficiencia de muchos de los componentes de los procesos
de atención.
Equipo de salud
El equipo de salud, definido a partir de objetivos y metodolo
gías de trabajo comunes de sus componentes y contando con
Centro de salud su participación y responsabilización conjunta en la génesis y la
evaluación de los resultados obtenidos, es el pilar fundamental
El centro de salud integral, entendido no sólo o principalmente
de la organización del trabajo en el centro de salud. No es fácil
como un edificio (fig. 1.1) sino como una estructura funcional
conseguir desarrollar un verdadero trabajo en equipo; sus com
que permite el desarrollo de la mayor parte de las actividades
ponentes tienen profesiones y procedencias diversas, y a veces
propias de la APS, es una opción organizativa adecuada para
carecen de experiencia en dinámicas de funcionamiento basa
que los distintos profesionales que integran los equipos de
das en la asignación de responsabilidades y tareas en función
salud puedan realizar sus funciones: desde las de acogida ini
de la propia capacidad competencial del profesional y no bajo
cial del usuario hasta las asistenciales curativas y de promoción
una simple perspectiva estamental vertical (fig. 1.2).
y prevención. En el centro de salud integral se pueden asumir
El desarrollo de la APS no puede centrarse de forma exclu
los siguientes grandes grupos de actividades:
siva en los profesionales médicos. Esta afirmación categórica
• Diagnóstico y tratamiento de pacientes. implica la necesidad de reconocer el papel esencial de todos
• Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. y cada uno de los componentes de los equipos de salud en el
• Atención domiciliaria. desarrollo de las funciones y tareas propias de la APS y, por
• Rehabilitación (no en todos los centros). tanto, en la consecución de los objetivos y la generación y eva
• Atención continuada y urgente (no en todos los centros). luación de los resultados obtenidos.
• Vigilancia epidemiológica. La composición de los equipos de salud no puede responder
• Docencia e investigación. a criterios con validez universal y, por el contrario, debe adap
• Gestión (funcionamiento interno y soporte). tarse a las posibilidades y necesidades locales, de su ámbito de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 1.1 • Centro de Salud. La Unión (Murcia, España). Figura 1.2 • Equipo de Salud y Comunidad.

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actuación. En España, los equipos pueden incluir médicos de familia, En relación con el tema de la accesibilidad, pero influido de
pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de clínica, farma forma clara y principal por una cultura dominante de hiper
céuticos, veterinarios, trabajadores sociales y personal auxiliar po consumo en las sociedades desarrolladas, se puede situar el
livalente. En Cataluña también forman parte de los equipos los problema de la medicalización a todas luces excesiva de la vida
odontólogos, mientras que figuran como colaboradores los farma cotidiana de las personas en los países desarrollados y, también
céuticos y las matronas, y no se incluyen los veterinarios. Los com relacionado con éste, el depósito de unas expectativas muchas
ponentes básicos de los equipos son los médicos, las enfermeras, veces injustificadas en el sistema sanitario como fuente de
los trabajadores sociales y el personal auxiliar polivalente. solución para problemas y situaciones íntimamente ligadas a
El director o coordinador del equipo de salud es una figura la propia biología humana, a los procesos de envejecimiento,
de gran importancia para que éste alcance un nivel óptimo de y a la misma muerte. Una verdadera estrategia de APS debe
funcionamiento. Su capacidad de liderazgo participativo es potenciar de forma decidida la autorresponsabilización per
esencial y por ello debe cuidarse especialmente su elección. sonal en el cuidado de la propia salud y la capacidad para la
En muchos centros de salud también pueden trabajar otros toma informada por parte de cada individuo de las decisiones
profesionales que desarrollan tareas de apoyo especializado en importantes en relación con sus procesos de salud-enferme
distintos ámbitos relevantes para la atención primaria. Es el dad. Las actuaciones del sistema sanitario no están exentas de
caso de salud mental, salud pública, rehabilitación, laboratorio riesgo para los que las reciben; la ciudadanía y los profesiona
y radiología, entre otros. les deben evitar creer que la intensificación de las atenciones
Las actividades de los distintos componentes de los equi siempre significa o proporciona más salud.
pos de salud son las propias del centro señaladas previamente De acuerdo con los datos estadísticos del Ministerio de
y tanto desde una perspectiva de atención personal individual Sanidad y Política Social de España (2008), la media de tarje
como familiar y comunitaria. Para conseguir un desarrollo ade tas sanitarias individuales por médico de familia es de 1.410,
cuado de todas las actividades es importante programar una de 1.029 para los pediatras y de 1.663 para las enfermeras.
introducción progresiva de éstas y diseñar un cronograma de Sin embargo existen importantes oscilaciones entre las distin
implantación que permita a sus miembros asumirlas de forma tas Comunidades Autónomas del Estado y entre los ámbitos
positiva, huyendo del riesgo de fracasos y desmotivaciones que urbano y rural. Por otro lado, las cargas asistenciales generadas
puedan hipotecar el futuro del equipo. por cada persona varían también en relación con la existencia
En la mayoría de las ocasiones en cada centro de salud sola de doble aseguramiento (público y privado) y con el nivel
mente trabaja un equipo, con más o menos recursos de apoyo socioeconómico, siendo menores cuando tienen cobertura
especializado, pero a veces, sobre todo en las ciudades, en un mixta pública y privada y mayores en las que pertenecen a las
mismo centro están radicados varios equipos de salud. En la capas sociales más desfavorecidas. La realidad es que los pro
primera situación coincide la cantidad de población atendida fesionales sanitarios de atención primaria perciben estar some
con la asignada al centro. El territorio geográfico asignado a cada tidos a una importante sobrecarga asistencial que les impide
equipo se denomina en España Zona o Área Básica de Salud. disponer de tiempo suficiente para el desarrollo de otras
actividades como las de docencia e investigación al tener que
atender a más de treinta pacientes diarios en la consulta, cifra
Características del trabajo que, en el caso de los médicos de familia del ámbito urbano,
en atención primaria puede ser mayor de cuarenta en bastantes centros.
La disponibilidad de tiempo para cada consulta es uno de los
La accesibilidad es una característica fundamental de la aten puntos críticos para la garantía de la calidad asistencial en aten
ción primaria. Los usuarios de los centros de salud pueden ción primaria. En España, a pesar de los avances conseguidos
demandar consulta a sus profesionales de referencia (médicos desde el inicio del proceso de reforma de esta parte del sistema
y enfermeras) por propia iniciativa, con o sin cita previa, o a mediados de los años ochenta del siglo pasado, todavía esta
por indicación de los propios profesionales del equipo o de los mos lejos de una situación que podamos considerar óptima. El
especialistas consultores. En muchos centros de salud también tiempo promedio que pueden dedicar los profesionales médi
existen servicios de urgencia y de atención continuada que cos de APS a cada paciente está aún bastante por debajo de
posibilitan que el paciente pueda recibir asistencia de forma los 10 minutos (en general, entre 6 y 9). Este tiempo suele ser
inmediata. La accesibilidad desde la perspectiva económica es menor para las visitas por propia iniciativa en relación con las
un elemento esencial y que es objeto de discusión y análisis programadas por indicación de los profesionales, generalmente
frecuente en nuestros días: la instauración de mecanismos de para el control de problemas de salud crónicos.
copago directo por parte de los pacientes que utilizan o reci Un bloque importante de actividad de los profesionales
ben determinados servicios y prestaciones es preconizada desde de atención primaria es el desarrollado en el ámbito domi-
diversos sectores como una herramienta eficaz para disminuir ciliario. A pesar de ello es frecuente que estas actuaciones
una excesiva utilización de los recursos. Sin embargo no debería no se organicen correctamente y que no sean objeto de
olvidarse que, con independencia de la discutible efectividad atención prioritaria por parte de los responsables y profe
de este tipo de medidas para frenar a largo plazo el consumo sionales de los equipos de salud. Los médicos, enfermeras
sanitario, estas barreras económicas al final siempre gravan prin y trabajadores sociales deben dedicar más tiempo a la aten
cipalmente a las personas y colectivos con menor disponibilidad ción domiciliaria ya que es en este contexto donde mejor
económica y pueden dar lugar a que no acudan a los servicios en puede valorarse la funcionalidad del soporte familiar de sus
situaciones en que realmente sería necesario que lo hicieran. pacientes. Por otro lado, el envejecimiento progresivo de

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la población y el aislamiento de las personas mayores están Un problema emergente en este contexto de desarrollo
generando cada vez más situaciones de dependencia graves rápidamente progresivo de los procesos de informatización y
que requieren actuaciones domiciliarias frecuentes, tanto almacenamiento centralizado de los datos clínicos personales
desde la perspectiva sanitaria como de soporte social. En y de gestión es el de la garantía de la confidencialidad y de
los capítulos 8 y 18 se abordarán de forma más amplia y acceso seguro a los mismos, así como de su integridad, impi
concreta estos problemas. diendo que puedan ser destruidos o utilizados de forma inade
Ya hemos señalado previamente que la organización de la cuada o delictiva. No es necesario remarcar el carácter íntimo
APS puede y debe variar en relación con el contexto en que de muchas de las informaciones y datos que se registran en
se desarrolla. Este axioma también es válido cuando hablamos las consultas, y en nuestro país, la Ley Orgánica de Protección
de las diferencias existentes a nivel organizativo y estructural de Datos de Carácter Personal es muy exigente en la defensa de
entre los ámbitos urbano y rural. El primero de ellos se carac la privacidad.
teriza por la concentración de cantidades elevadas de pobla La prescripción de fármacos y de otras medidas terapéuticas
ción en un territorio reducido (mayor densidad de habitantes) forma parte de la actividad sanitaria y, por tanto, de la APS.
y, concomitantemente, de los recursos sanitarios necesarios. La financiación de los medicamentos es objeto de atención y
En el ámbito rural, la situación es prácticamente la contraria, discusión por parte de los políticos, gestores y profesionales
con población escasa y radicada en núcleos distantes entre sí, ya que el gasto en farmacia supone una parte considerable
lo que obliga a dispersar los centros y profesionales para man del gasto sanitario total; concretamente, en España, más del
tener un grado suficiente de accesibilidad y proximidad geo 20%. La participación de los pacientes en la financiación de
gráfica. Así, mientras que en el ámbito urbano los centros de los medicamentos (copago) es habitual en diversos países y
salud suelen estar radicados en un edificio único, en el rural sistemas sanitarios. En cualquier caso es necesario que no se
es frecuente que exista un centro de salud principal (en la generen barreras económicas para el acceso a los tratamientos
población mayor) y varios consultorios locales (en los núcleos más esenciales y que se pongan en marcha acciones legales,
menores) en los que se presta atención durante algunos días y informativas y de formación dirigidas a la ciudadanía y a los
horas de la semana. propios profesionales para conseguir instaurar una utilización
En todo el sistema sanitario, y de forma prioritaria en APS, racional de los medicamentos basada en la calidad y en la evi
el desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación dencia científica disponible. La potenciación de la utilización
(TIC) es un pilar fundamental para mejorar la accesibilidad de de fármacos genéricos y de la dispensación en forma de unido
los pacientes y la interacción con sus profesionales de referen sis puede contribuir de forma decisiva a mejorar la efectividad
cia. La programación de visitas a través del teléfono o de la red y eficiencia de las prescripciones.
Internet, la generación de consultas y su resolución mediante el
correo electrónico, la transmisión de datos e imágenes a distan
cia (p. ej., electrocardiográficos) y las consultas por videoconfe
Atención primaria y efectividad
rencia son formas de actividad y organizativas emergentes que y eficiencia del sistema sanitario
están cambiando de forma muy rápida el panorama asistencial
en atención primaria. En el capítulo 14 se desarrolla con mayor Ya hemos señalado antes que los sistemas sanitarios que están
detalle el papel de las TIC en este campo. centrados en la APS son más efectivos y eficientes que aque
Una buena organización de la atención primaria necesita de llos otros en los que las prioridades en términos de recursos y
la existencia de potentes sistemas de registro y documenta organización se dirigen hacia la atención especializada hospi
ción clínica y epidemiológica. Los sistemas de información y talaria. También apuntábamos que el desarrollo de la APS no
registro permiten gestionar datos de diversos orígenes, desde tiene necesariamente que implicar una disminución impor
el proceso asistencial del paciente individual hasta la planifi tante de los gastos del sistema sanitario. La APS contribuye
cación y organización de los servicios y centros y la evidencia a una mejor racionalización de las decisiones económicas y
científica disponible, entre otros. Por ello, la fiabilidad de los planificadoras, lo que se traduce en un cociente más favorable
datos recogidos en estos sistemas es esencial para garantizar un entre resultados y costes.

nivel de calidad adecuado de la atención prestada, tanto a nivel Barbara Starfield es la autora que más ha contribuido al aná
personal y familiar como comunitario. Para conseguir este lisis de las repercusiones que tiene sobre los distintos sistemas
objetivo es imprescindible definir previamente a la implanta sanitarios el desarrollo de la APS. Estas repercusiones no sólo
ción de un sistema de registro y documentación sus objetivos —o principalmente— atañen al ámbito económico, sino que se
y utilidades, así como valorar la factibilidad de la recogida de extienden a la mejora de la calidad de la atención, los indica
datos y de su procesamiento posterior. dores de salud y la satisfacción de la población con la sanidad
del país. El análisis de los principales elementos característicos
de la atención primaria (primer contacto, longitudinalidad,
integralidad y coordinación) permite medir con cierta preci
sión estas contribuciones.
El desarrollo de un sistema sanitario centrado en la APS, al
Una buena organización de la atención primaria necesita favorecer la redistribución de los recursos y mejorar la accesibi
de la existencia de potentes sistemas de registro y
lidad universal a éstos, puede contribuir también de forma deci
documentación clínica y epidemiológica
siva a potenciar la equidad de la atención de salud y permitir
corregir la distribución desigual de la carga de enfermedad en

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Cuando los miembros de los equipos son los responsables
máximos de la planificación y gestión de los recursos y
gozan de un grado elevado de autonomía, mejoran algunos
de los resultados de la atención prestada así como la
motivación y la satisfacción profesional.

APS como puerta de entrada del sistema
El desarrollo del papel de puerta de entrada del sistema y de
garante de la continuidad asistencial de la APS contribuye
Figura 1.3 • Relación entre la fuerza de la atención primaria de forma clara a mejorar la eficiencia de los procesos de aten
y el gasto sanitario global. De Starfield, 2001. ción a partir de una disminución de los costes asistenciales de
cada enfermedad; además, evita ingresos hospitalarios, así como
la realización de exploraciones y la prescripción de tratamientos
los distintos estratos socioeconómicos de la población: es bien
innecesarios y no exentos de riesgo. Pero el papel de la APS y
conocido que son las personas de nivel socioeconómico inferior
sus profesionales no se puede limitar a ejercer una función de
las que tienen una mayor morbilidad.
filtro o puerta de entrada del sistema sanitario con pérdida de
En un estudio realizado por Barbara Starfield en 1994
responsabilidades y posibilidades de actuación en fases posterio
se compararon doce países occidentales industrializados y se
res de los procesos de atención realizados en otros ámbitos del
demostró que aquellos en los que el sistema sanitario estaba
sistema como, por ejemplo, el hospitalario. Para poder hablar
más fundamentado en la APS existían mejores niveles de salud
de una verdadera APS es preciso mantener la longitudinalidad
en combinación con menores costes económicos (fig. 1.3).
de la relación profesional-paciente y la continuidad asistencial.
También se ha constatado, en estudios realizados en Estados
En España, los profesionales de atención familiar y comu
Unidos, que en aquellos lugares con mayor densidad de médi
nitaria de referencia (el médico y la enfermera de familia) no
cos de atención primaria en relación con otros especialistas era
actúan sobre todos los grupos de edad (los pediatras atien
menor la tasa de mortalidad ajustada por edad. En otro aná
den como puerta de entrada a la población hasta los 14 años
lisis en cincuenta estados norteamericanos se comprobó que
de edad) ni sobre todos los tipos de problemas de salud (en
diversos indicadores vitales eran mejores cuanto menor era el
muchas Comunidades Autónomas del Estado la atención del
número de habitantes por médico de atención primaria y la
embarazo normal no es responsabilidad habitual de los profe
cantidad de otros especialistas.
sionales de referencia y las mujeres son derivadas sistemática
Disponemos de muchos estudios que comparan la calidad
mente a los tocólogos en cuanto se detecta la gestación). Estas
y los costes de la atención en consultas ambulatorias que pres
circunstancias dificultan la consecución de grados óptimos de
tan los médicos de familia y enfermeras con la de otros espe
longitudinalidad y continuidad de la atención (v. más adelante)
cialistas. En la mayoría de ellos no se evidencian diferencias
y lesionan conceptualmente el papel de los profesionales de
significativas en la calidad y, por el contrario, sí que existen
referencia como responsables de la atención global de las per
en relación con la cantidad de exploraciones complementarias
sonas con independencia de la edad, sexo o tipo de problema
solicitadas o con la complejidad y el coste de los tratamientos
o necesidad de salud que presenten. Los médicos y enferme
prescritos, menores en las consultas de estos profesionales de
ras de familia deberían ser la puerta de entrada única para la
referencia.
atención de todos los problemas excepto en circunstancias
Con relación al papel de los profesionales no médicos en
de urgencia o emergencia, y los otros profesionales deberían
el seno de los centros y equipos de APS existen cada vez más
actuar como consultores, lo que no significa que no puedan y
evidencias de que pueden ser incluso más efectivos y eficientes
deban trabajar en el centro de salud y compartir la mayoría de
que los médicos para la atención de diversos problemas agudos
las actividades con el resto de los componentes de los equipos.
y crónicos, sin disminución de la calidad asistencial.
Estas contribuciones de la APS a la mejor efectividad y
eficiencia del sistema sanitario se potencian en aquellos con Orientación comunitaria de la APS
textos organizativos que permiten altos niveles de autonomía
de los equipos y de cada profesional tanto en la planificación La orientación comunitaria de la atención primaria y la puesta
y gestión de los centros como en la de las propias agendas de en marcha de mecanismos de colaboración intersectorial adap
trabajo individuales. Diversos estudios, entre ellos algunos tados a las características y necesidades de cada grupo pobla
realizados en Cataluña, demuestran que cuando los miembros cional, que forman parte de la definición de APS de Alma-Ata,
de los equipos son los responsables máximos de la planifica son elementos estratégicos que contribuyen a la corrección de
ción y gestión de los recursos y gozan de un grado elevado de desigualdades y a la mejora de la situación de salud. Es innega
autonomía, mejoran algunos de los resultados de la atención ble la influencia de las condiciones laborales, de las caracterís
prestada así como la motivación y la satisfacción profesional. ticas de la vivienda o del urbanismo y la seguridad en el tráfico,

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por poner unos pocos ejemplos, en la morbimortalidad y nivel salud. La asistencia personal individual debe estar necesa
de salud y, por tanto, en el bienestar personal y colectivo. La riamente integrada con el enfoque familiar y comunitario y
APS orientada a la comunidad nos induce a abordar el origen esta perspectiva global ha de fundamentarse en la participa
primigenio de los problemas y necesidades de salud causados ción y corresponsabilización de todos los actores implicados
por déficits en estos y otros sectores sociales, y a actuar desde en el abordaje de los determinantes de salud a través de las
perspectivas de promoción de la salud y prevención de la acciones y programas de promoción, prevención, asistencia y
enfermedad. Los profesionales sanitarios de atención primaria cuidados que constituyen la atención familiar y comunitaria.
deben esforzarse por ampliar su visión clínica de los proble
mas con esta vertiente comunitaria, imprescindible para com
prender y conocer la historia natural de las enfermedades y su
Longitudinalidad y continuidad (fig. 1.4)
distribución en el seno de las poblaciones. La consecución de
Las actuaciones de los profesionales de atención familiar
este objetivo no es en absoluto una tarea fácil ya que, entre
y comunitaria en el marco de la APS, principalmente de
otras cosas, la propia enseñanza de las ciencias de la salud no
los médicos y enfermeras (que tienen población adscrita),
prioriza de forma suficiente este abordaje comunitario de los
implican asumir una relación personal asistencial basada en
problemas y necesidades sanitarias.
la longitudinalidad y continuidad de los cuidados. Ya hemos
La contribución de la APS a la efectividad y eficiencia del
señalado antes las características esenciales de la APS, pero es
sistema sanitario se optimiza en contextos de financiación
importante volver sobre estos dos conceptos, estrechamente
pública y de planificación que se rigen por principios de equi
relacionados pero diferentes: la longitudinalidad traduce el
dad y parten del análisis de las necesidades y desigualdades
mantenimiento a lo largo del tiempo de una vinculación profe
personales y colectivas. No es concebible una verdadera APS
sional con la persona basada en la confianza mutua, el respeto
en el marco de una atención de salud de financiación y gestión
y la corresponsabilidad y no está necesariamente relacionada
privada.
con un problema o diagnóstico. La continuidad hace referen
cia a la conexión entre las distintas actuaciones asistenciales
Qué es la atención familiar relativas a un problema de salud, actuaciones que pueden ser
y comunitaria realizadas por distintos profesionales y en diferentes ámbitos
del sistema sanitario. Los profesionales de atención familiar y
comunitaria deben poder garantizar la longitudinalidad de la
La atención familiar y comunitaria es la que presta el conjunto relación con sus pacientes y, al mismo tiempo, contribuir de
de servicios y profesionales que, desde una situación de proxi forma decisiva a la mejor coordinación de las actuaciones asis
midad a la población, enfocan sus actuaciones bajo una triple tenciales, base de la continuidad. Unos procesos de atención
perspectiva: personal, familiar y colectiva, con una orientación que desarrollen en grado óptimo la longitudinalidad y la conti
estratégica hacia la mejora de la salud a través del abordaje de nuidad contribuirán de forma decisiva a mejorar la efectividad
los problemas y necesidades existentes. La atención familiar y y la eficiencia del conjunto del sistema sanitario.
comunitaria se desarrolla esencialmente en el marco de la APS Los profesionales de referencia que prestan atención familiar
y constituye su elemento nuclear de intervención. y comunitaria han de actuar como verdaderos gestores de los
De la misma forma que para la APS no existen respuestas procesos de interacción de sus pacientes adscritos con los distin
de validez universal, para la atención familiar y comunitaria tos ámbitos del sistema de salud. Mantener la longitudinalidad
es también esencial la necesidad de adaptación estratégica y de la relación implica el desarrollo de esta perspectiva de ges
operativa a la gran diversidad y complejidad de los contextos tión y participar de forma activa en la toma de decisiones sobre
y modelos familiares y de cultura y organización colectiva, las intervenciones programadas. Esta actividad de gestión se
guiados siempre por valores de defensa de la dignidad humana, debe contemplar tanto desde una perspectiva individual como
equidad, solidaridad y ética profesional. familiar y de la comunidad, ya que las decisiones asistenciales
pueden variar de forma significativa en función de las caracterís
ticas y necesidades concretas del medio familiar y social.

Alcanzar el pleno desarrollo de una verdadera y completa
estrategia de atención familiar y comunitaria no es tarea fácil.
La atención familiar y comunitaria se desarrolla
esencialmente en el marco de la APS y constituye su
elemento nuclear de intervención.

Las personas viven y se desarrollan en colectividad, y es
en este contexto en el que adquieren y comparten valores
y objetivos. La estructuración social en núcleos familiares o
de convivencia habitual, y la de éstos en comunidades más
o menos amplias, son elementos que no pueden quedar al
margen de la estrategia e implementación de la atención de Figura 1.4 • Longitudinalidad y continuidad en APS.

9


El abordaje holístico (biopsicosocial) de los problemas y nece Las alternativas a las visitas convencionales proliferan y
sidades de salud, la comprensión de los factores culturales, empiezan a ocupar un lugar relevante la visita telefónica, la
religiosos, socioeconómicos y de clase social, y del sistema de consultoría virtual o los espacios de consulta por e-mail, donde
valores personales y colectivos o la consideración de la influen la estructura física es innecesaria pero no así el conocimiento
cia del entorno laboral, son elementos que es necesario analizar que pueden aportar otras visiones profesionales y las de los
en la perspectiva de una atención familiar y comunitaria que propios pacientes. Este conocimiento compartido es y será uno
pretenda ser innovadora y efectiva en la consecución de mejo de los activos principales de los equipos de atención primaria;
ras apreciables en el bienestar y salud individual y colectivo. invertir tiempo y esfuerzo para la cooperación y el trabajo en
red será la mejor estrategia para consolidar una atención pri
maria nueva y capaz de afrontar los retos del futuro.
Perfiles profesionales y de actividad
Los profesionales de la atención familiar y comunitaria nece
sitan adquirir competencias específicas en este ámbito para
Características principales de los
poder actuar con un nivel de calidad adecuado. Esta necesi problemas atendidos en atención
dad se traduce en su reconocimiento como disciplina y espe primaria de salud
cialidad en el campo de las ciencias de la salud, tanto en la
formación de grado como posgraduada. En el capítulo 21 se La frecuencia de presentación de los distintos problemas de
desarrollan más ampliamente diversos aspectos relativos a la salud en las consultas de APS varía de forma significativa
formación en este ámbito. de acuerdo con las características del país y locales y la propia
Diversos factores como el envejecimiento de la población, organización del sistema sanitario.
el auge de las patologías crónicas con sus consiguientes des Las necesidades y problemas de salud que son atendidos en
compensaciones, el aumento de la supervivencia y la creciente el ámbito de la atención primaria tienen características distin
complejidad multifactorial de las causas de las necesidades y tas de los que son abordados en los hospitales, sobre todo en
problemas de salud, están introduciendo cambios significativos los altamente especializados. En las consultas de APS, a dife
en los perfiles profesionales de los miembros de los centros y rencia de las hospitalarias centradas habitualmente en grupos
equipos de salud, y ampliando la red de profesiones que pue concretos de patologías, se atiende una gran variedad de pro
den y deben intervenir en el marco de la APS. blemas de salud y en bastantes ocasiones es difícil o imposible
Desde un punto de vista teórico, los perfiles de los profesio etiquetar con un diagnóstico preciso el motivo o motivos por
nales de atención primaria especialistas en atención familiar y los que acude el paciente. El profesional de APS trabaja en un
comunitaria (médicos y enfermeras) contienen los elementos contexto epidemiológico y clínico de elevada incerteza y baja
teóricos y prácticos necesarios para el manejo de las situaciones prevalencia diagnóstica.
de salud y enfermedad, y resolver aquellos problemas que no En el capítulo 16 se analizan las dinámicas asistenciales
siempre se pueden ubicar bajo un epígrafe diagnóstico concreto. generadas por los problemas crónicos más habituales en APS.
Los profesionales de referencia, al actuar como agentes de salud Señalar aquí únicamente que, además de estos problemas
que observan desde todas las dimensiones de la persona sus clínicos, tienen también gran impacto otras demandas de
problemas y necesidades, pueden realizar un abordaje general e atención de la esfera social y laboral (certificaciones, bajas
integrar los cuidados de promoción, prevención, rehabilitadores laborales) que incrementan la carga burocrática de la actividad
y clínicos que precise. Deben adquirir los conocimientos, habi profesional.
lidades y actitudes necesarias para interpretar y priorizar estas En la mayoría de los pacientes, sobre todo en los de edades
intervenciones a partir del análisis de las condiciones de vida y más avanzadas, coexisten varios problemas de salud, lo que
las dinámicas familiares, laborales y de la comunidad en que vive, implica una mayor complejidad del acto asistencial y la nece
y decidir conjuntamente con la persona atendida cuándo, cómo y saria realización de enfoques integrales (biopsicosociales) de
dónde deben participar en el proceso asistencial otros especialistas. la atención que permitan valorar adecuadamente la situación
Ya hemos apuntado antes que las continuas innovaciones evolutiva y la importancia de cada uno de los problemas en la
tecnológicas están promoviendo cambios en la forma de pres definición del nivel de salud actual y futuro de la persona.
tar los servicios y, por supuesto, respecto a dónde prestarlos, lo La atención especializada hospitalaria suele ser habitual
que a su vez cuestiona el mantenimiento de fronteras ficticias mente episódica, tanto en los procesos agudos graves como en
entre ámbitos asistenciales construidos en muchas ocasiones los períodos de descompensación de los crónicos. Ya hemos
sin pensar en el paciente. comentado antes que, por el contrario, en APS, la continuidad
y longitudinalidad asistencial es uno de sus elementos caracte
rísticos esenciales.
Las actividades preventivas y de promoción de la salud se
desarrollan en todos los ámbitos del sistema sanitario, pero es
en el seno de la APS donde adquieren mayor protagonismo,
Las continuas innovaciones tecnológicas están sobre todo en un marco de integración progresiva de las actua
promoviendo cambios en la forma de prestar los servicios ciones clínicas y de salud pública y comunitaria. Este grupo
y, por supuesto, respecto a dónde prestarlos. de actividades genera un volumen importante de deman
das de atención en los centros de salud, y en algunos países,

10


como Estados Unidos, pueden llegar a ser el primer motivo
de consulta. Previamente a su realización es preciso valorar la
viabilidad, pertinencia, efectividad, eficiencia y balance riesgo-
beneficio de estas demandas preventivas, así como la calidad En 1978 se inicia la segunda etapa, de la transformación
de la evidencia científica disponible sobre cada una de las del sistema sanitario español, coincidiendo con la
recomendaciones y actividades. celebración de la Conferencia de Alma-Ata.
Es importante que el profesional sanitario, en general,
pero sobre todo el de atención primaria, tenga siempre pre
sente que su foco principal es la persona, no la enferme
dad, y que debe atenderla desde una perspectiva holística, una de ellas se constituye un Servicio de Salud que es el
global, utilizando las modernas tecnologías pero sin olvidar encargado de ejercer la autoridad sanitaria sobre todas las
nunca la carga humana inherente a una relación basada en la instituciones y servicios de su ámbito territorial y tiene
confianza. amplias competencias en atención primaria y hospitalaria y
en salud pública.
En 1984 se inicia el proceso de reforma de la asistencia
Sistema sanitario español. primaria con la promulgación del Real Decreto de Estructuras
Básicas de Salud en el que se establece la división territorial
Cronología evolutiva y datos en Zonas Básicas de Salud, cada una de ellas atendida por un
esenciales Centro de Salud y un Equipo de Atención Primaria.
El 25 de abril de 1986 se promulga la Ley General de Sani
En la evolución del sistema sanitario español se pueden dis dad, disposición básica que marca las orientaciones estratégicas
tinguir dos etapas principales: la integrada por los años de la y organizativas del sistema sanitario español. Se crea un Sis
dictadura del general Franco (1939-1975) y la posterior de tema Nacional de Salud formado por el conjunto de los Servi
la época de desarrollo democrático. cios de Salud de las Comunidades Autónomas, coordinados en
En la primera etapa se creó, en 1942, el Seguro Obliga el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de
torio de Enfermedad financiado a través de las cuotas de los Salud. Asimismo, se establecen las características primordiales
trabajadores y empresarios y con una cobertura progresiva de de nuestro sistema sanitario:
los distintos sectores de producción industriales y agrarios.
• Cobertura universal y no discriminativa de todos los
Existían además otras redes asistenciales dependientes de las
ciudadanos.
corporaciones locales (ayuntamientos y diputaciones) de los
• Financiación pública a través de impuestos (Presupuestos
ministerios de Defensa y Justicia y de la Cruz Roja. En 1974
Generales del Estado).
se aprueba la Ley General de la Seguridad Social en la que se
• Gratuidad de las prestaciones asistenciales (copago en
avanza en la configuración territorial del sistema asistencial,
farmacia).
se amplía el número de colectivos con derecho a prestación
• Descentralización competencial y coordinación estatal.
sanitaria, se establece con ciertas limitaciones la capacidad de
• Garantía de calidad de la atención prestada.
elección de médico general, pediatra y tocólogo, y se organizan
• Potenciación de la promoción de la salud y prevención
los centros e instituciones sanitarias clasificándolas en cerradas
de la enfermedad.
(hospitales) y abiertas (ambulatorios). Durante esta etapa se
• Participación comunitaria.
produjo, a partir de la década de los años sesenta, un creci
• Organización territorial en Áreas de Salud y Zonas Básicas
miento importante de la red hospitalaria y de las dotaciones
de Salud.
tecnológicas, siempre con una visión estratégica prácticamente
exclusiva de atención curativa-reparadora y con graves disfun En las Áreas de Salud (alrededor de 250.000 habitantes)
cionalidades en el ámbito de la coordinación entre los distintos se presta tanto atención primaria (APS) como hospitalaria
componentes del sistema. especializada. Este ámbito territorial recibe denominaciones

En 1978, con la aprobación de la Constitución española, diversas en distintas Comunidades Autónomas: región, dis
se inicia la segunda etapa, coincidiendo con la celebración de trito, sector, etc.
la Conferencia de Alma-Ata. En el Texto Constitucional se En el año 2003, dos después de completarse el proceso
recoge el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la de descentralización de competencias, se promulga la Ley de
salud y se señala que compete a los poderes públicos organizar Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud en la que
y tutelar la salud pública mediante medidas preventivas y las se establecen los mecanismos de coordinación y cooperación
prestaciones y servicios necesarios, fomentando la educación entre las Administraciones públicas y de las Comunidades
sanitaria. Autónomas que garanticen la equidad y calidad de las pres
A partir del año 1981 se inicia un profundo proceso de taciones en el conjunto del Estado con referencia especial a
descentralización de las competencias sanitarias del Estado las carteras de servicios, farmacia, profesionales sanitarios,
a las Comunidades Autónomas. En ese año, Cataluña recibe sistema de información e investigación en salud. La Ley de
las primeras transferencias sanitarias, seguida en 1984 por Cohesión y Calidad define también los cuidados sociosanita
Andalucía, en 1987 por Euskadi y Valencia, en 1990 por rios como una red de provisión de servicios destinada esen
Navarra y Galicia, en 1994 por Canarias y en 2001 por el cialmente a los pacientes crónicos con grados variables de
resto de las Comunidades Autónomas del Estado. En cada dependencia.

11


En el año 2006 se aprueba la conocida como Ley de Depen Nuestro Sistema Nacional de Salud cuenta (año 2008)
dencia (de promoción de la autonomía personal y atención a con más de 600.000 profesionales titulados, de los cuales
las personas en situación de dependencia) por la que se pro aproximadamente un tercio son médicos y una proporción
mueve la colaboración de las distintas Administraciones públi ligeramente superior, enfermeras. Los fisioterapeutas son
cas para el abordaje de las necesidades y problemas específicos prácticamente 32.000. Los farmacéuticos superan ligeramente
de estos colectivos con referencia especial a los servicios de el número absoluto de 60.000 y los odontólogos y veterina
salud y sociales. rios, 25.000 y 28.000, respectivamente. Mucho menor es el
El sistema sanitario español, con diferencias a veces signifi número de podólogos, alrededor de 5.000.
cativas entre Comunidades Autónomas, se estructura en dos Desde la perspectiva económica (datos OCDE 2009) del
niveles principales: atención primaria y hospitalaria especia gasto sanitario público, el sistema sanitario español supone
lizada. Los recursos sanitarios esenciales son los centros de alrededor del 6,1% del Producto Interior Bruto (PIB), pro
salud y los hospitales, éstos con distintos grados de compleji porción que se sitúa bastante por debajo de la media de los
dad tecnológica. Los hospitales pueden ser generales (que tie países que integran la Unión Europea (UE-15), donde es del
nen al menos los departamentos básicos de medicina, cirugía y 7,06%. Asimismo, el gasto sanitario público por habitante es
traumatología, obstetricia y ginecología, y pediatría) o mono de 1.917 dólares USA (en poder paritario de compra [PPC]),
gráficos dedicados a una actividad o grupo de problemas con mientras que la media de la UE-15 es de 2.464. El gasto en
cretos (oncología, psiquiatría, oftalmología, rehabilitación…). atención primaria no ha crecido significativamente en términos
porcentuales respecto al total en los últimos diecisiete años y
sigue situado entre el 15 y el 17%. En definitiva, puede afir
marse que el sistema sanitario español utiliza, en comparación
con otros países europeos semejantes, una cantidad menor de
El sistema sanitario español, con diferencias a veces recursos económicos y que la proporción de éstos destinada
significativas entre Comunidades Autónomas, se estructura a la atención primaria es inferior al 20%. El gasto en medica
en dos niveles principales: atención primaria y hospitalaria mentos supone alrededor del 20% del sanitario total.
especializada.

Atención primaria de salud
en España y otros países
Existen también múltiples tipos de establecimientos espe
cializados que proveen atención para grupos concretos de
problemas o necesidades (odontológicas, orientación familiar, Antecedentes en España
diálisis) y una red de centros de salud mental que asisten en
régimen ambulatorio a pacientes con este tipo de patología. La En la evolución de la atención primaria de salud en España,
atención urgente se realiza tanto en los servicios hospitalarios de forma semejante a la del conjunto del sistema sanitario,
como en algunos centros de salud y por los servicios móviles se pueden distinguir dos grandes etapas. La primera de ellas
de urgencias y emergencias. tiene su origen en los años cuarenta del siglo pasado con la ins
Aunque podamos afirmar que en España tenemos un Sis tauración del Seguro Obligatorio de Enfermedad y el desarro
tema Nacional de Salud de cobertura universal pública, no llo de la asistencia médica ambulatoria, realizada inicialmente
es menos cierto que siguen existiendo colectivos poblacio en consultas propias de los médicos generales y después en las
nales como los funcionarios de las Administraciones locales radicadas en centros ambulatorios construidos a partir de la
y del Estado, de la judicatura y de las fuerzas armadas que década de los años cincuenta. Los médicos pasaban consulta
pertenecen a mutualidades de seguros que les ofrecen la durante 2,5 horas cada día y debían acudir a los domicilios de
posibilidad de escoger entre la provisión pública y privada los pacientes que solicitaban ser atendidos por procesos que
de atención sanitaria. Las Mutuas Patronales y de Accidentes de les impedían ir personalmente al ambulatorio para ser visita
Trabajo y Enfermedades Profesionales también funcionan dos. En el medio rural se adscribieron a los médicos titulares
de forma autónoma y proporcionan cobertura aseguradora (de asistencia pública domiciliaria [APD]) de cada población
para empresarios y trabajadores afectados por este tipo de las cartillas de los afiliados a la Seguridad Social, que eran
problemas. atendidos en consultas propiedad de los ayuntamientos o de
El sistema sanitario español tiene casi 803 hospitales los mismos profesionales. Las consultas en los ambulatorios
y cuenta con unas 3,6 camas hospitalarias por cada 1.000 ha urbanos padecían un alto grado de masificación; cada médico
bitantes. La tasa más elevada es la de Cataluña, con 4,5. general podía visitar frecuentemente más de 60 pacientes
Existen unas 160.000 camas en el conjunto del Estado en las poco más de 2 horas que duraba esta actividad. En
(datos del año 2009). Más del 60% de los hospitales son este contexto era realmente imposible desarrollar una aten
de titularidad privada, pero el número de camas públicas ción clínica efectiva y resolver los problemas que llevaban a
supone casi el 70% del total, lo que nos indica la diferencia los pacientes a la consulta. La actividad principal del médico
de tamaño medio que existe entre los centros públicos y pri general se centraba, tras algunas breves preguntas al enfermo
vados. En España hay más de 2.800 centros de salud, todos o al familiar que acudía en su nombre, en la dispensación de
de titularidad pública, con una tasa de 6,4 centros por cada recetas de medicamentos y en la cumplimentación de partes
100.000 habitantes. de baja laboral y de derivación del paciente a los especialistas

12


limitados a los centros en los que se desarrollan los programas
de formación de los nuevos especialistas: comienza el trabajo
en equipo, se amplía la dedicación laboral hasta las 7 horas dia
rias, se diseñan los primeros modelos de registro de actividad e
historia clínica, se programan actividades docentes y de inves
tigación en los centros y se inicia la introducción de actividades
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
A comienzos del año 1984 se promulga la primera disposi
ción legal de ámbito estatal sobre la reforma de la asistencia
médica ambulatoria. El Decreto de Estructuras Básicas de
Salud define las características esenciales de la nueva atención
primaria española: el centro de salud, el equipo de atención
primaria y la estructuración territorial en zonas básicas de
salud. Dos años después, la Ley General de Sanidad, cuyos
elementos fundamentales ya hemos mencionado, refrenda
estas características de la atención primaria y dinamiza el
proceso de reforma en el conjunto de las Comunidades Autó
nomas del Estado. Los cambios progresan lentamente y no es
hasta bien entrada la primera década de este siglo cuando se
puede dar por concluida la fase de extensión de la reforma,
persistiendo aún hoy algunas bolsas reducidas de profesionales
que siguen trabajando de acuerdo con la dedicación y diná
Figura 1.5 • Elementos negativos de la asistencia médica mica organizativa de la antigua asistencia médica ambulatoria.
ambulatoria. De Martín Zurro, 1986. La reforma ha mantenido la asignación a cada persona de un
médico de familia y un pediatra (en las edades inferiores a
14 años), así como la responsabilidad del médico de familia en el
control de las bajas laborales. Los profesionales de referencia
cuando se creía preciso o el enfermo lo solicitaba. La enfer
siguen ejerciendo una función de filtro (gatekeeper) para el
mera que acompañaba habitualmente al médico en la consulta
acceso a la mayoría de los especialistas consultores.
era la que se encargaba de rellenar las recetas y el resto de
documentos necesarios. Estas características de la asistencia
médica ambulatoria, sobre todo en el ámbito urbano, justifican
el deterioro de la imagen y prestigio profesional y social del
que adolecía esta parte del sistema sanitario (fig. 1.5).
La asistencia urgente en las ciudades era realizada por ser A comienzos del año 1984 se promulga la primera
vicios y profesionales diferentes, habitualmente sin ningún disposición legal de ámbito estatal sobre la reforma de la
contacto o coordinación con los médicos generales, mientras asistencia médica ambulatoria: el Decreto de Estructuras
que en los pueblos era asumida inicialmente por los propios Básicas de Salud.
médicos de APD.
Desde una perspectiva conceptual, la asistencia prestada en
los ambulatorios tenía una orientación exclusivamente curativa
o reparadora, era incompleta en la medida en que dejaba fuera El proceso de reforma de la atención primaria introduce un
de la competencia del médico general diversos problemas y conjunto de cambios importantes, entre los que señalaremos
necesidades de salud que eran derivados desde la primera con los siguientes:
sulta a los especialistas y tenía un bajo nivel de calidad cientí

1. Equipos de atención primaria centrados alrededor de
fico-técnica. Los médicos generales y los pediatras trabajaban
médicos (de familia y pediatras) y enfermeras que trabajan
de forma aislada, sin actividades conjuntas con los restantes
en régimen de dedicación completa.
profesionales de los ambulatorios.
2. Integración en las consultas de las actividades de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
Reforma de la atención primaria española 3. Ordenación del territorio en Zonas o Áreas Básicas de
Salud (5.000-25.000 habitantes), cada una de ellas a cargo
Los prolegómenos de la segunda etapa, la de reforma del de un equipo.
sistema, se inician en 1978, dos años después del inicio de la 4. Coordinación en el Área de Salud con los profesionales
democracia en España. Es en este momento cuando se reco que prestan apoyo especializado a los equipos de atención
noce oficialmente la especialidad de Medicina de Familia y primaria.
Comunitaria y comienza en 1979 la formación de los primeros 5. Retribución mixta (salario, complementos, número de
profesionales por el sistema MIR (Médicos Internos y Residen pacientes) de los profesionales.
tes). Entre estos años y 1984 se producen algunos cambios en 6. Instauración de la tarjeta sanitaria individual.
la orientación y estructura de la asistencia médica ambulatoria, 7. Docencia e investigación.

13


salarial no incentiva precisamente la consecución de
Tabla 1.1 Resultados iniciales de la reforma de la atención
primaria (Región Costa de Ponent, Cataluña) objetivos y la calidad al no priorizar en mayor grado la
compensación en función de los resultados asistenciales
Disminución de la frecuentación en las consultas de adultos conseguidos por el profesional individual y el equipo.
Aumento de la frecuentación en las consultas de pediatría
• Disponer de más tiempo para cada consulta, lo que
incidiría de forma clara sobre la mejora de la calidad de la
Disminución de las visitas diarias en medicina de familia atención prestada. La asignación de un número razonable
Descenso de las derivaciones (especialistas extrahospitalarios, urgencias, de pacientes a cada médico y enfermera, y la disminución
consultas en el hospital) de la frecuentación autoinducida pueden contribuir a
incrementar la duración de las visitas.
Disminución del gasto farmacéutico • Diseñar carreras y vías de desarrollo profesional continuo
atractivas y motivadoras.
De Martín Zurro, 2003.
• Potenciar el liderazgo participativo en los centros y equipos
y desterrar una designación de los cargos directivos de éstos
basada de forma exclusiva o principal en la confianza política.
El proceso de reforma de la atención primaria en España ha
sido evaluado desde diversas perspectivas, pero la fiabilidad de
los resultados es con frecuencia insuficiente, en muchas oca
siones por la falta de datos o la imposibilidad de comparar los
provenientes de las diferentes Comunidades Autónomas del
Estado. Existen estudios que demuestran mejoras en el proceso La asignación de un número razonable de pacientes a cada
asistencial (tiempo por consulta, prescripción de fármacos, pre profesional médico y de enfermería y la disminución de la
vención, etc.) e incluso una disminución de la mortalidad gene frecuentación autoinducida pueden contribuir a incrementar
ral en poblaciones de bajo nivel socioeconómico (tabla 1.1). la duración de las visitas.

Atención primaria reformada: problemas
y propuestas de acción • Desarrollar una relación del profesional sanitario con sus
pacientes más personalizada y favorecer el acceso virtual
En un proyecto publicado en 2009 en el que se analiza la situa a éste a través de las nuevas tecnologías de la información
ción de la atención primaria en las distintas Comunidades Autó y la comunicación.
nomas de España se señalan algunos de los principales problemas • Reconsiderar los ámbitos competenciales de los distintos
con los que se enfrenta a corto y medio plazo (tabla 1.2): miembros de los equipos, con referencia especial a los
médicos de familia, pediatras y enfermeras. Este nuevo
• Necesidad de mejorar la insuficiente financiación del conjunto análisis de las funciones y tareas de cada uno de ellos
del sistema sanitario y, en particular, de la atención primaria,
se debe basar en la capacidad demostrada para atender
en la que se observa una cierta tendencia al estancamiento de
con garantías de calidad y seguridad los distintos tipos
la cantidad de recursos asignados y disponibles.
de problemas y necesidades, y no en una asignación
• Incrementar la autonomía de gestión de los centros de apriorística rígida y puramente estamental o corporativa.
salud y de sus directivos y profesionales asistenciales,
• Planificar y organizar de forma integrada los servicios
actualmente muy escasa o nula y con un control
sanitarios de cada territorio estableciendo vínculos
centralizado excesivo que impide el desarrollo de
potentes de coordinación y colaboración en la gestión,
iniciativas adaptadas a las necesidades locales y la
en la asistencia y en la docencia e investigación entre
introducción de mayor flexibilidad organizativa y laboral
los recursos de los centros de salud y los de apoyo
para mejorar la calidad de vida personal y profesional.
especializado, con referencia especial a los de salud
• Aumentar las remuneraciones, actualmente bajas y que pública, salud mental y sociosanitarios.
casi obligan al pluriempleo y desmotivan a los posibles
• Analizar de nuevo el dimensionamiento de los centros
candidatos a elegir este ámbito de actividad. Los ingresos
de salud y de los equipos, e incrementar el número de
que perciben los profesionales sanitarios —y concretamente
espacios de consulta y para acciones comunitarias en una
los de atención primaria— se encuentran entre los más
perspectiva de mayor aproximación estructural y funcional
bajos de la Unión Europea. Por otro lado, la estructuración
al concepto de centro de salud integral.
• Flexibilizar el marco laboral de los profesionales y
Tabla 1.2 Algunos elementos de cambio para la APS del siglo xxi aumentar la autonomía organizativa de los equipos
Mejorar la financiación y de cada uno de sus componentes.
• Potenciar el papel gestor de sus pacientes del médico
Mayor autonomía de centros, equipos y profesionales
y la enfermera de familia para mejorar la longitudinalidad
Más tiempo para cada visita y continuidad de la atención.
Flexibilizar la organización del trabajo en los equipos • Profundizar en las estrategias de información y diálogo
con la ciudadanía como instrumento de mejora de la
Integración de los servicios comunitarios (APS y Salud Pública)
participación y de la utilización de los servicios sanitarios.

14


Atención primaria en otros países En Estados Unidos, al menos antes de los procesos de re
forma iniciados en 2010 por la Administración del presiden
Tras la Conferencia de Alma-Ata, el desarrollo de la APS no te Obama, con un sistema sanitario no regulado y un 16%
ha sido uniforme ni ha seguido los mismos derroteros en los de la población sin cobertura sanitaria, la atención primaria
distintos países. Ya hemos mencionado que muchas de las crí se centra en la asistencia prestada en consultas individuales o
ticas a las propuestas de Alma-Ata se centraron en considerar de centros de salud públicos y privados. Aproximadamente el
que no eran apropiadas para países desarrollados con sistemas 20% de la población es atendida por HMO (Health Mainte-
sanitarios potentes y que sólo o principalmente podrían ser nance Organizations) de financiación pública. Las consultas de
útiles para los subdesarrollados o en vías de desarrollo. El pro atención primaria son realizadas por médicos de familia, inter
greso de la estrategia de APS se ha visto también lastrado por nistas y pediatras, esencialmente. La orientación comunitaria
las múltiples interpretaciones —muchas de ellas erróneas o de la atención es escasa y la APS no siempre es el primer nivel de
restrictivas— que se han hecho sobre el significado conceptual contacto de los ciudadanos con el sistema sanitario. Tampoco
y organizativo y el ámbito de competencias propias de la aten existe una organización territorial que permita la asignación
ción primaria limitándola a la asistencia médica primaria, y de un conjunto poblacional a cada médico, grupo o centro.
olvidando el resto de sus componentes profesionales, campos Excepto en las HMO, los pacientes pagan directamente
de actividad e interacciones con otros sectores sociales impli el coste de cada consulta y de las pruebas o medicamentos
cados en la determinación de la situación de salud. prescritos.
De acuerdo con Barbara Starfield, los países con sistemas En Canadá, el sistema sanitario es de cobertura universal y
sanitarios regulados y organizados como servicios naciona está financiado a través de los impuestos, y los profesionales
les de salud de naturaleza pública y financiados a través de suelen trabajar en grupos pequeños formados casi exclusi
impuestos son los que han promovido mayores cambios en la vamente por médicos de familia. Excepto en el estado de
línea de las recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata Quebec, la atención no suele tener una orientación comu
y han situado a la APS en un lugar más preeminente. En el nitaria clara y no hay adscripción personal o poblacional a
caso de Europa han sido los países nórdicos y los del sur del cada médico o centro. Los médicos son remunerados por el
continente los que más han progresado en este sentido. Por gobierno por cada visita que realizan.
el contrario, los centroeuropeos y del este han seguido tra En el continente africano, los progresos son aún menores
yectorias diversas, alejadas en ocasiones de una priorización que en América Latina. En el año 2008 la mayoría de los paí
suficiente de la APS. ses de África se comprometieron (Declaración de Argel) a for
Muchos de los países de América del Sur y del Caribe ini talecer sus sistemas de salud a partir de estrategias basadas en
ciaron a mediados de los años noventa procesos de reforma la APS y con un esquema de prioridades básicas centradas
de sus sistemas sanitarios que han conseguido mejorar algu en la mejora de la provisión de alimentos y medicamentos
nos indicadores básicos de salud como las tasas de mortali esenciales para combatir el hambre y las grandes epidemias
dad perinatal e infantil y la esperanza media de vida. En estos (sida y malaria), respectivamente, y en la potenciación y regu
países han crecido, en cambio, otros problemas emergentes lación de las medicinas tradicionales, que son utilizadas por
como la violencia, la obesidad o el consumo de drogas, que más del 80% de la población.
están incidiendo de forma muy negativa sobre la situación de En Asia, concretamente en la República Popular China,
salud. A pesar de los cambios impulsados por la Organización desde principios de la década de los noventa se ha ido incre
Panamericana de Salud (OPS) y los gobiernos nacionales, no mentando la implantación de la medicina de familia, pero no
se ha logrado incrementar suficientemente la accesibilidad ha sido hasta el año 2006 que se ha puesto en marcha un nuevo
y la equidad de los servicios de salud en gran parte de los proceso de reforma del sistema sanitario que prioriza la APS,
países de este continente ni desarrollar sistemas sanitarios con una clara orientación comunitaria y basada en la actividad
en los que la APS tenga la consideración y recursos precisos de médicos de familia trabajando en centros de salud. En la
para poder constituirse como elemento nuclear o central de India, a pesar de planes teóricos que desde 1983 promueven
los mismos. Sin embargo, en países como Argentina, Brasil, la APS, se ha avanzado muy poco en la práctica y siguen persis

Chile, México, Costa Rica, Panamá y Cuba se han realizado tiendo graves problemas de accesibilidad y de falta de equidad
progresos importantes en los últimos quince o veinte años en en su sistema sanitario. En Japón no existe un nivel individua
este ámbito. lizado de atención primaria y la asistencia ambulatoria corre a
cargo de especialistas diversos (medicina interna, pediatría y
otros). Los pacientes deben pagar una cantidad de dinero más o
menos significativa para recibir asistencia (más para los ingresos
en hospitales) y medicamentos, y existe un 15% de la pobla
ción menor de 65 años que no tiene aseguramiento sanitario.
En Australia y Nueva Zelanda, la atención primaria ha
Los países con sistemas sanitarios regulados y organizados alcanzado un nivel importante de desarrollo tanto desde una
como servicios nacionales de salud de naturaleza perspectiva asistencial como de los programas de formación
pública y financiados a través de impuestos son los graduada y de posgrado, cuentan con sociedades científicas
que han promovido mayores cambios en la línea de las potentes y los procesos de reforma de los sistemas sanitarios
recomendaciones de la Conferencia de Alma-Ata. de estos dos países han prestado atención especial a estrategias
basadas en la APS.

15


Bibliografía comentada
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aspectos comunitarios y preventivos, así aspectos generales de la APS y, Libro de referencia para la aproximación
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