MEDIO INTERNO FINAL.docx
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Este documento presenta un protocolo en 6 pasos para interpretar trastornos ácido-base y manejar el medio interno. Incluye evaluar el pH, determinar el trastorno primario, calcular la respuesta compensatoria, el anión gap corregido, el bicarbonato corregido y detectar trastornos con pH normal. También incluye guías para corregir bicarbonato, potasio, sodio y calcio.
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- 1. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR INTERPRETACION DE TRASTORNO ACIDO BASE Y MANEJO DE MEDIO INTERNO Primer paso Evaluación del pH sanguíneo <7.10 <7.36 7.36-7.44 >7.44 >7.55 Acidemia severa Acidemia Ph normal o eufemia Alcalemia Alcalemia Severa Segundo paso Determinar el trastorno primario principal Bicarbonato (mEq/L) <22 24 +- 2 >26 Acidosis metabólica Bicarbonato normal Alcalosis metabólica PaCO2 (mmHg) <36 40 +- 2 >44 Alcalosis respiratoria PaCO2 normal Acidosis respiratoria ph HCO3 PaCO2 > 7.44 >26 >44 Alcalemia por Alcalosis metabólica <22 <36 Alcalosis respiratoria >26 <36 Alcalosis mixta < 7.36 < 22 < 36 Acidemia por Acidosis metabólica >26 > 44 Acidosis respiratoria <22 >44 Acidosis mixta Tercer paso Determinación de la respuesta compensatoria y si hay trastorno acido - base adicional: Disturbios metabólicos primarios PaCO2 paciente > PaCO2 esperado Acidosis respiratoria primaria asociada PaCO2 paciente < PaCO2 esperado Alcalosis respiratoria primaria asociada Disturbios respiratorios primarios Bica paciente < Bica esperado (agudo o crónico) Acidosis metabólica primaria asociada Bica paciente > Bica esperado (agudo o crónico) Alcalosis metabólica primaria asociada Primario Calculo de respuesta compensatoria Acidosis metabólica PaCO2 esperado= (1.5xBica+8) +-2 Alcalosis metabólica PaCO2 esperado= (0.7xBica+23) +-2 Acidosis respiratoria aguda Bica esperado= 24 + 0.1(PaCO2-40) Acidosis respiratoria crónica Bica esperado= 24 + 0.4(PaCO2-40) Alcalosis respiratoria aguda Bica esperado= 24 + 0.2(40-PaCO2) Alcalosis respiratoria crónica Bica esperado= 24 + 0.5(40-PaCO2)
- 2. Bica del paciente dentro del rango de Bica esperado próximo al valor agudo Acidosis respiratoria aguda Bica del paciente dentro del rango de Bica esperado próximo al valor crónico Acidosis respiratoria crónica Bica del paciente dentro del rango de Bica esperado Acidosis respiratoria crónica reagudizada Cuarto paso Cálculo del Anion Gap Corregido (AGc) para determinar el tipo de Acidosis Metabólica: AGc = (Na + k) - (Cl + Bica) + 2,5 x (4 - Albumina) Valor normal = 8 - 12 mEq/L AGc > 12 Acidosis Metabólica Anion Gap (Anion Gap elevado) AGc 8 -12 Acidosis Metabólica No Anion Gap (Anion Gap normal) Quinto paso Calcular el Bicarbonato corregido o Delta Bicarbonato – Delta AGc para detectar otro tastorno metabólico asociado a la acidosis metabolica AG elevado Bica = Bica medido + (AG corregido -12) Valor normal= 20-28 mEq/L Bica > 28 Alcalosis metabólica preexistente a una acidosis metabólica AG Bica < 20 Acidosis metabólica NO AG preexistente a una acidosis metabólica AG 20 > o = Bica < o = 28 Acidosis metabólica AG sin otro trastorno metabólico preexistente Delta AG = AGc – 12 Delta Bica = 24 -Bica Delta AG – Delta Bica > 6mEq/L Alcalosis metabólica preexistente a una acidosis metabólica AG Delta Bica – Delta AG > 6mEq/L Acidosis metabólica NO AG preexistente a una acidosis metabólica AG Delta AG – Delta Bica =+- 6mEq/L Acidosis metabólica AG sin otro trastorno metabólico preexistente En caso de acidosis láctica tanto para el Bica corregido como para el Delta Bica-Delta AG multiplicar el Delta AG por 0.6 antes de resolver la ecuación Sexto paso Detectar los trastornos acido-base presentes en un paciente con pH normal: Ph normal Bica bajo PaCO2 bajo EB < -4 Acidosis metabólica mas alcalosis respiratoria Ph normal Bica bajo PaCO2 bajo EB > o = -4 Alcalosis respiratoria mas acidosis metabólica Ph normal Bica alto PaCO2 alto EB > +4 Alcalosis metabólica mas acidosis respiratoria Ph normal Bica alto PaCO2 alto EB < +4 Acidosis respiratoria mas alcalosis metabólica Ph normal Bica normal PaCO2 normal AGc > 20mmHg Acidosis metabólica AG elevado mas alcalosis metabólica
- 3. SERVICIO ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR CORRECION DE BIARBONATO Corrección de CO2 en acidosis metabólica Co2 esperado PaCO2 esperado= (1.5xBica+8) +-2 Frecuencia respiratoria (FR actual x CO2 actual) /CO2 esperado Ampolla de bicarbonato de sodio 20 cc 8.4% 20 mmol 1cc=1mmol Acidosis metabólica severa ph < 7.1 7,1 a 7,2 + lesión renal aguda grave (elevación de creatinina x2) Bicarbonato < 6mEq/l Reposición inicial en bolo 1 – 2 mEq/l bolo (hasta 2 veces) Repetimos esta dosis después de 30 a 60 minutos si el pH sigue por debajo de 7,1 Reposición en infusión Si no se consigue pH>7.1 infundir 7 ampollas de bicarbonato de sodio al 8.4% en 1 litro de dextrosa el 5% y pasarlo en 2 a 4 horas control horario Objetivos En acidosis láctica ph objetivo > 7.1 detener terapia en 7.2 o bica>16mEq/L En lesión renal aguda grave elevar a 7.3
- 4. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR CORRECION DE POTASIO Hipokalemia Indicaciones de reposición de K Hipokalemia severa k < 2.5 mEq/L Hipokalemia + arritmia ventricular Hipokalemia + IMA Objetivo Pacientes cardiacos >3.5 Falla renal: >3 Cetoacidosis diabética con función renal adecuada >5 1 ampolla cloruro de potasio 10 cc = 20 mEq Concentración en reposición EV 480cc de solución no dextrosada + 40 mEq (02 ampollas) pasar en 1 a 2 horas por via central Infusión 20 mEq/h a 40mEq/h Control de potasio Cada 60mEq de infusión o cada hora En Hipokalemia severa pasar 1 gramo de sulfato de magnesio Opción 1: En 100cc de SF en 10 min, luego solicitar dosaje Opción 2: Agregar 1 gramo de sulfato de magnesio a la infusión de potasio y luego solicitar dosaje No corregir la acidosis metabólica antes que la Hipokalemia Situaciones especiales Paro cardiaco por Hipokalemia Bolo de 20mEq EV en 2 a 3 min Arritmias ventriculares recurrentes con pulso Iniciar bolo de 20mEq en 10 – 20 min Luego infusión 60 – 120 mEq/h Regular infusión según estabilización del paciente Hiperkalemia Indicaciones Hiperkalemia > 6.5 mEq/l Ondas T picudas Prolongación del PR Perdidas de onda P Ensanchamiento del QRS Bradicardia Tratamiento urgente Gluconato de calcio 1gramo – 2 gramos en 2 a 5 min ev Beta agonistas Salbutamol 10 – 20mg en NBZ en 10 min Insulina R + dextrosa 10 UI de insulina R + 500cc de dextrosa al 50% en 10 min Furosemida 40 – 200mg ev Hemodiálisis En hiperkalemia refractaria
- 5. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR CORRECION DE SODIO Hipernatremia Indicaciones de corrección de Na Hipernatremia aguda (<48h) Hipernatremia severa (Na >155 mEq/L) Objetivo de cambio en el nivel de Na sérico 1 - 2 mEq/L por 1h Tiempo de corrección 24 horas Tratamiento con Dextrosa 5% en agua destilada Dextrosa 5% en agua, por vía EV 3 – 6 ml/kg/h, hasta un max 666ml/h Ojo: Al llegar a 145 mEq/L: - La velocidad de infusión se reduce a 1 ml/kg/h - Hasta que se restablesca nivel normal de sodio (140 mEq/L) Frecuencia recomendada para medir Na sérico Cada hora a 3 horas para garantizar que la concentración este en el ritmo deseado Hiponatremia Indicaciones de reposición de Na Hiponatremia aguda (<48h) Hiponatremia severa (Na <125 mEq/L) Objetivo de cambio en el nivel de Na sérico 4 – 6 mEq/L dentro de 1 – 2h Tratamiento con Solución salina hipertónica 3% SSN3% 500ml SSF + 60 ml ClNa 20% Descenso > 10 mEq/L Bolo de 150cc EV central o periférica por 20 min Repetir 2 veces hasta alcanzar nivel deseado Descenso < 10 mEq/L Manejo etiológico Frecuencia recomendada para medir Na sérico Después de cada bolo, y cada 6 horas durante las primeras 24h Límite de corrección (Riesgo de desmielinización pontina) 10 mEq/L dentro de las primeras 24 horas
- 6. SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR CORRECION DE SODIO Hipocalcemia Indicaciones de reposición de Ca Asintomatico c/ disminución aguda Ca serico: < 7.5mg/dl (>1.9 mmol/L) Ca ionizado: <3mg/dl (<0.08 mmol/L) 1 ampolla Gluconato de Calcio 10% 1 gr Gluconato de calcio = 90 mg Calcio elemental Tratamiento Inicialmente: Gluconato de calcio 10% 2 ampollas en 100 ml D5 o SSN pasar en 20 min Luego: Infusión EV 6 ampollas Gluconato de Calcio en SSN o D5% 100ml, pasar 0ml/h Dosis en bolo Se puede repetir de 10 a 60 min NO administrarse rápido, por el riesgo de disfunción cardíaca grave (paro sistólico) Eleva la concentración sérica por 2 o 3 horas Hipercalcemia Indicaciones de corrección de Ca Ca total > 14mg/dl (>3.5 mmol/L) Tratamiento Hidratación salina isotónica (ausencia de edema) - Velocidad inicial: 200 – 300 ml/h, luego ajustar para mantener diuresis entre 100 – 150ml/H Calcitonina SC o IM: dosis 4 ud/kg, se puede repetir cada 12 horas Bisfosfonatos: Acido zoledrónico EV Dialisis