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Curso Intensivo MIR Asturias
58
Pregunta (10414): (180) Al comparar las características de los
estudios clínicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los
estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál de las
siguientes es una ventaja de los primeros?
1. Información sobre subgrupos de pacientes representativos
de la práctica clínica habitual.
2. Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad.
3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la eficacia
de las intervenciones.
4. Mayor validez, interna.
5. Menor tamaño muestral.
206079 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 80%
Solución: 1
Los ensayos clínicos pragmáticos se realizan en condiciones
más parecidas a la práctica clínica habitual que los estudios
explicativos (respuesta 1 correcta). La muestra incluye
participantes más heterogéneos que en los ensayos explicativos
(respuesta 2 incorrecta). Esto teóricamente permite extrapolar
los resultados a la población mejor que en los ensayos
explicativos y mejora su validez externa (pero no la interna)
(resouesta 4 incorrecta). Los ensayos pragmáticos suelen ser
muy grandes, incluyendo muchos centros de investigación
diferentes para aumentar la capacidad de generalización
(respuesta 5 incorrecta). Además tienen menos potencia
(capacidad para detectar diferencias) que los explicativos,
precisamente debido a la heterogeneidad que tienen (respuesta
3 incorrecta).
Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL (2010). Fundamentals of Clinical
Trials. 4
th
Ed. Springer.
MRC Hubs for Trial Methodology. Medical Research Council. Disponible
en:
[http://www.methodologyhubs.mrc.ac.uk/methodology_conference_2015/ct
mc2011/pragmatic_trials.aspx].
Patsopoulos NA. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin
Neurosci. 2011 Jun; 13(2): 217–224.
Pregunta (10415): (181) Le presentan un estudio de cohortes
en el que han participado 1000 mujeres fumadoras y 2000
mujeres de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5
años, han presentado un ictus 30 mujeres fumadoras y 20
mujeres no fumadoras, ¿cuál sería el riesgo relativo y el riesgo
atribuible?
1. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 10 de cada 1000.
2. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 20 de cada 1000.
3. Riesgo relativo = 1.5, riesgo atribuible = 10 de cada
1000.
4. Riesgo relativo = 1.5, riesgo atribuible = 30 de cada
1000.
5. Riesgo relativo = 10 de cada 1000, riesgo atribuible = 3.
206080 MEDICINA PREVENTIVA Normal 47%
Solución: 2
El riesgo relativo es (30/1000)/(20/2000)= 3.
El riesgo atribuible es (30/1000) – (20/2000)= (60/2000) –
(20/2000) = (60-20)/2000 = 40/2000 = 20/1000 (respuesta
2 correcta).
Pregunta (10416): (182) En un centro de salud se está
realizando un estudio para determinar el efecto de la
exposición al humo del tabaco en hijos de padres fumadores.
Para ello, se selecciona a un grupo de niños sanos entre 3 y 7
años cuyos padres son fumadores y al mismo tiempo se
selecciona en el mismo centro un igual número de niños cuyos
padres no son fumadores. Un año después se investigará en
ambos grupos la aparición de enfermedades respiratorias
durante ese año. Indique la respuesta correcta:
1. El diseño del estudio es una cohorte prospectiva.
2. El diseño del estudio es casos y controles.
3. El diseño del estudio sigue una metodología cualitativa.
4. El estudio es experimental.
5. El tipo de diseño utilizado es eficiente para estudiar
enfermedades raras.
206081 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 94%
Solución: 1
En la pregunta describen un estudio con un grupo de niños
sometido a un factor de riesgo (humo de tabaco) y otro no
sometido a ese factor. Por lo tanto es un estudio de cohortes.
Como el sentido del estudio mira hacia delante, es un estudio
prospectivo (respuesta 1 correcta). El estudio ideal para estudia
enfermedades raras es el de casos y controles, no el de
cohortes (respuesta 5 incorrecta). En un ensayo clínico
(experimental) es el investigador el que asigna a los individuos
a estos dos grupos, lo cual no ocurre en la pregunta (respuesta
4 incorrecta). En un estudio de casos y controles se selecciona
un grupo de enfermos (casos) y otro de controles (sanos, sin
esa enfermedad) (respuesta 2 incorrecta).
Silman AJ, Macfarlane GJ (2002). Epidemiological studies. A Practical
Guide. 2nd Ed. Cambridge University Press.
Pregunta (10417): (183) Se ha llevado a cabo un estudio con el
fin de determinar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA)
asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios no
esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2.777 pacientes con
HDA y 5.532 pacientes emparejados con los anteriores por
edad y mes de ingreso o consulta, en los mismos hospitales,
pero por razones que no tuvieran nada que ver con el uso de
AINE. Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA
asociado a la exposición previa a diferentes AINE. ¿De qué tipo
de estudio se trata?
1. Estudio de cohortes.
2. Estudio de casos y controles.
3. Estudio transversal.
4. Estudio experimental.
5. Estudio ecológico.
206082 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 72%
Solución: 2
Un estudio de casoso y controles se diseña con un grupo de
enfermos (casos) y otro de sanos, sin esa enfermedad
(controles). Esta es una pregunta de redacción confusa. Nos
dicen que se estudia un grupo de pacientes con hemorragia
digestiva alta. Para que este fuese un estudio de casos y
controles el otro grupo debería incluir controles (sanos, sin
HDA). Pero nos dicen que el segundo grupo lo forman
individuos que no han estado EXPUESTOS A AINES (no nos
dicen si sufren HDA o no). La pregunta es, en mi opinión,
anulable.
Silman AJ, Macfarlane GJ (2002). Epidemiological studies. A Practical
Guide. 2nd Ed. Cambridge University Press.
Pregunta (10418): (184) Se ha determinado en un grupo de
sujetos la presencia (x=1) o ausencia (x=0) de bacteriuría. ¿De
qué tipo de variable se trata?
1. Ordinal.
2. Numérica.
3. Categórica.
4. Cuantitativa continua.
5. Cuantitativa discreta.
206083 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 72%
Solución: 3
La variable descrita toma sólo 2 valores (si/ no) y es una
variable categórica (respuesta 3 correcta). No es una variable
ordenable de menor a mayor (ordinal) (respuesta 1 incorrecta).
No es una variable numérica (cuantitativa) a pesar de que le
hayan puesto un valor (1/0) (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas).
Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación
Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier.
Pregunta (10419): (185) Se realiza una estimación poblacional
de los niveles de creatínina en sangre, en un grupo de mujeres
embarazadas, obteniéndose los siguientes resultados: media (x)
0,8 mg/dL; desviación típica (s) 0,62 mg/dL; tamaño muestral
(n) 85 mujeres. Según los datos anteriores el intervalo de
confianza para la media poblacional (μ) con un nivel de
confianza de 95% (Z=1,96), es:
1. 0,8 ± 0,04.
2. 0,8 ±0,13.
3. 0,8 ± 0,62.
4. 0,8 ± 1,96
5. 0,8 ± 0,07.
206084 MEDICINA PREVENTIVA Difícil 25%
Solución: 2](https://image.slidesharecdn.com/mir-2014-comentado-231124040817-3c3d258b/85/MIR-2014-COMENTADO-pdf-59-320.jpg)
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Pregunta (10423): (189) Se realiza un estudio para investigar la
asociación existente entre el factor X y la enfermedad Z. Para
ello se seleccionan 120 sujetos con la enfermedad y 420
controles (sin la enfermedad) emparejados por edad y sexo. En
ambos equipos se encuentra que 20 sujetos estaban expuestos
al factor X. ¿Cuál es la razón de ventaja ("Odds Ratio", OR)
entre el factor X y la enfermedad Z?
1. OR = 1 (no hay asociación).
2. OR = 2.
3. OR = 4.
4. OR = 6.
5. OR = 8.
206088 MEDICINA PREVENTIVA Normal 59%
Solución: 3
Nos dicen que hay 120 enfermos de los cuales 20 estaban
expuestos, y 420 sanos de los que 20 estaban expuestos. La
OR se calcula como el cociente de productos cruzados, es decir
enfermos expuestos x sanos no expuestos dividido entre los
enfermos no expuestos x sanos expuestos. Es decir, (20 x
400)/(100 x 20) = 4 (respuesta 3 correcta)
Martínez González MA, Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha E, Faulín
Fajardo J (2014). Bioestadística Amigable. 3ª ed. Elsevier.
Pregunta (10424): (190) En un ensayo clínico se evaluó la no-
inferioridad del inhalador HDP-MDI (experimental) frente al
inhalador FDC-ELIPTUS (control). El límite clínicamente
relevante inferior se fijó en -50 ml en el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (VEF1). Los resultados mostraron
una diferencia absoluta en VEF1 entre tratamientos de +8 mL a
favor del inhalador HDP-MDI (intervalo de confianza al 95%: -
59 ml a +67 ml). Señale la respuesta CORRECTA:
1. El nuevo inhalador HDP-MDI es superior al inhalador
control.
2. El inhalador FDC-ELIPTUS es no-inferior al inhalador
experimental.
3. El estudio no es concluyente.
4. Ambos inhaladores son equivalentes.
5. El inhalador HDP-MDI es no-inferior al inhalador control.
206089 MEDICINA PREVENTIVA Normal 40%
Solución: 3
Nos están hablando de un ensayo clínico de no inferioridad, En
este tipo de estudios se establece un intervalo más/menos delta
alrededor del tratamiento antíguo y estudiamos si el
tratamiento nuevo se comporta mejor o peor que el antiguo.
Pueden calcular la diferencia entre ellos (en cuyo caso el punto
medio del intervalo es cero, ausencia de diferencias) o bien el
riesgo relativo de sufrir la enfermedad con el tratamiento nuevo
respecto al viejo (aquí el punto medio del intervalo será 1, es
decir igualdad de riesgo con ambos tratamientos). En a
pregunta nos hablan de diferencias. El intervalo de confianza
del 95% obtenido en este ensayo de no inferioridad va de -59
a +67, y por tanto sobrepasa tanto el límite menos delta como
el límite más delta. Por este motivo el estudio no es concluyente
(respuesta 3 correcta, resto de opciones incorrectas).
Snapinn SM. Non Inferiority Trials. Curr Control Trials Cardiovasc Med.
2000; 1(1): 19–21.
Pregunta (10425): (191) ¿La vacunación con vacuna
antipoliomielítica inactivada genera inmunidad de grupo?
(señale la respuesta correcta).
1. Sí.
2. No.
3. Solo cuando se utilizan vacunas con adyuvantes.
4. Solo frente al virus polio tipo 3.
5. Solo si se administra con vacuna DTP.
206090 MEDICINA PREVENTIVA Normal 46%
Solución: 1
La vacuna de la polio inactivada (VPI) produce inmunidad de
grupo (respuesta 1 correcta), con alta inmunogenicidad
sistémica y faríngea, pero no intestinal.
Manual de Vacunas en línea de la AEP. Capítulo 33. Poliomielitis.
[http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap‐33].
Blanco A. Vacuna inactivada contra la poliomielitis y erradicación de la
enfermedad. An Pediatr Contin. 2004;2:379-84. - Vol. 2 Núm.6
Pregunta (10426): (192) Respecto a la vacunación con vacuna
de rubeola en embarazadas, señale la respuesta correcta:
1. Debe de estimularse ya que es muy conveniente para la
Salud Pública.
2. Es el procedimiento de elección para el control del
síndrome de rubeola congènita.
3. No se considera ya como una indicación de aborto.
4. Es permitida en el caso de las vacunas de la cepa RA
27/3, pero no en el caso de las vacunas de la cepa
Cendehill.
5. Se debe administrar conjuntamente con inmunoglobulina
específica.
206091 MEDICINA PREVENTIVA Difícil 28%
Solución: 3
La vacuna de la rubeola, una de las que componen la triple
vírica junto a paperas y sarampión, tienen riesgo nocivo sobre
el embarazo al ser vacunas de virus vivos atenuados, por lo
que deben evitarse la vacunación en el embarazo (respuestas
2, 4 y 5 incorrectas).
http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap‐36#10
Pregunta (10427): (193) En un ensayo clínico que evalúa la
eficacia (de un hipolipemiante en la prevención primaria de la
cardiopatía coronaria, si los investigadores han planificado
análisis de resultados intermedios y a la vista de ellos
suspenden el estudio antes de su finalización tienen que saber
qué:
1. Sólo puede ser interrumpido el estudio cuando en algún
análisis intermedio hay una diferencia entre los resultados
de las intervenciones, p < 0,05.
2. Sólo está justificada la interrupción en aquellos estudios
que tienen como variable de resultado la mortalidad.
3. Si la intervención es segura el estudio no puede
interrumpirse antes de que haya finalizado.
4. Cuando se interrumpe precozmente un ensayo clínico es
frecuente que se sobrestime el efecto de la intervención
evaluada.
5. La realización de análisis intermedios disminuye el error
tipo I.
206092 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 70%
Solución: 4
En un ensayo clínico la realización de análisis intermedios
aumenta el error alfa o tipo I (respuesta 5 incorrecta). Se debe
interrumpir por motivos éticos un ensayo clínico si se obtienen
resultados preliminares en los que uno de los tratamientos es
claramente peor que otro (respuestas 2 y 3 incorrectas), o si
alguno de ellos demuestra algún efecto indeseado de suficiente
gravedad (respuesta 1 incorrecta). La interrupción precoz del
ensayo favorece la sobreestimación del efecto de la
intervención evaluada (respuesta 4 correcta).
Latour-Pérez J, Cabello-López JB. Interrupción precoz de los ensayos
clínicos ¿Demasiado bueno para ser cierto? Med Intensiva
2007;31(9):518-520.
Pregunta (10428): (194) Cuando se realiza un cribado para
una enfermedad, dirigido a grupos de riesgo elevado,
buscando enfermedad en su estadio inicial, se denomina:
1. Cribado simple, no selectivo, precoz.
2. Cribado simple, selectivo, precoz.
3. Cribado múltiple, no selectivo tardío.
4. Cribado múltiple, selectivo, precoz.
5. Cribado simple, selectivo, tardío.
206093 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 76%
Solución: 2
Los cribados pueden clasificarse en función de varios factores.
Pueden ser simpes (para una enfermedad) o múltiple (para
varias enfermedades); monofásico (de una etapa) o multifásico
(de varias etapas); ocasional u oportunista (aprovechando que
un paciente acude por otro motivo) o sistemático (dirigido al
conjunto de la población); no selectivo (dirigido a toda la
población) o selectivo (dirigido a personas de riesgo elevado);
precoz (en la fase inicial de la enfermedad) o tardío (buscando
casos “olvidados” en la población). La opción correcta es por lo
tanto lsimple, selectivo, precoz (respuesta 2 correcta).
Piédrola Gil, 11ª ed.](https://image.slidesharecdn.com/mir-2014-comentado-231124040817-3c3d258b/85/MIR-2014-COMENTADO-pdf-61-320.jpg)
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62
intervalo de confianza (1,15 – 1,50) no incluye el valor UNO
(que es cuando los dos tratamientos son igualmente efectivos),
por lo que el resultado es significativo (respuesta 5 correcta). Si
nos hubieran dado la diferencia entre tratamientos en lugar del
riesgo relativo de sufrir infarto, deberíamos de buscar el valor
CERO en el intervalo. Si lo incluye, el resultado es no
significativo. Si no lo incluye, el resultado es significativo.
Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación
Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier.
Martínez González MA, Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha E, Faulín
Fajardo J (2014). Bioestadística Amigable. 3ª ed. Elsevier.
Pregunta (10434): (200) Respecto al meta-análisis de ensayos
clínicos señale la respuesta FALSA:
1. Lo más correcto es incluir los estudios publicados y no
publicados.
2. Es apropiado aplicar el modelo de efectos fijos cuando los
resultados de los estudios incluidos son homogéneos.
3. El gráfico en embudo (funnel plot) se utiliza habitualmente
en los análisis de sensibilidad.
4. Los modelos de efectos al azar suelen proporcionar
intervalos de confianza más amplios que los modelos de
efectos fijos.
5. La heterogeneidad de los estudios incluidos disminuye la
precisión y exactitud del resultado agregado.
206099 MEDICINA PREVENTIVA
ANULADA
Para evitar sesgos de publicación es preciso incluir tanto los
estudios publicados como los no publicados (respuesta 1
correcta). Cuando los estudios incluidos son homogéneos se
aplica el modelo de efectos fijos, y cuando son heterogéneos
los de efectos variables (respuesta 2 correcta). El funnel plot o
diagrama de embudo suele utilizarse para detectar sesgos de
publicación (respuesta 3 incorrecta). Los modelos de efectos
variables o al azar suelen dar intervalos de confianza más
amplios que los modelos de efectos fijos (respuesta 4 correcta).
La heterogeneidad de los estudios incluidos forma parte de la
limitación de los meta-análisis y disminuye la precisión y
exactitud del resultado agregado (respuesta 5 correcta). La
pregunta se anuló porque dieron todas las opciones como
correctas. Esta pregunta fue anulada posiblemente porque,
aunque el funnel plot suele utilizarse para detectar sesgos de
publicación, quizá podría usarse para análisis de sensibilidad.
Hay una referencia:
(http://biostatistics.oxfordjournals.org/content/1/3/247.short)
que habla de un posible uso en ese sentido. No obstante, el
Ministerio nunca explica por qué se anulan las preguntas.
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Versión
5.1.0. [http://handbook.cochrane.org/].
Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR (2013). Introduction
to Meta-Analysis. Wiley.
Pregunta (10435): (201) Después de un fuerte golpe en la
rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está
apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada
"triada desgraciada" que afecta a tres elementos de los
componentes anatómicos de la articulación de la rodilla.
¿Cuáles son éstos?
1. Ligamento colateral peroneo, ligamento cruzado posterior
y menisco lateral.
2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y
menisco medial.
3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado posterior y
cruzado anterior.
4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y
menisco medial.
5. Ligamento colateral peroneo, ligamento colateral tibial y
cruzado anterior.
206100 ANATOMÍA Fácil 72%
Solución: 2
Es frecuente que seproduzcan lesiones de varios ligamentos
provocadas por traumatismos violentos. El mecanismo más
frecuente de lesión es el traumatismo sobre la cara externa de
la rodilla, que produce una hiperextensión del ligamento
interno y del menisco interno. Con un impact de iguales
características pero más violento tiene lugar la triada
desgraciada de la rodilla. Es la lesión asociada del ligamento
colateral tibial (que es medial), ligamento cruzado anterior y
menisco medial (respuesta 2 correcta, resto incorrectas). Se
denomina también tríada de O´Donoghe.
Moore KL. Anatomía con orientación clínica (2000). 3ª Ed.
Panamericana.
Triada desgraciada
Pregunta (10436): (202) ¿Cuál de los siguientes pares
craneales tiene el recorrido de mayor longitud a través de un
conducto óseo?
1. El trigémino.
2. El patético o troclear.
3. El óptico.
4. El facial.
5. El olfatorio.
206101 ANATOMÍA Normal 44%
Solución: 4
Los axones amielínicos de las células olfatorias forman las
fibras nerviosas olfatorias que perforan la lámina cribosa del
etmoides, el nervio óptico deja la cavidad orbitaria a través del
canal óptico. El nervio troclear (patético) sale por la cara
posterior de la protuberancia, se cruza al lado contrario,
discurre paralelo al borde libre de la tienda del cerebelo y
entra en el seno cavernoso y entra en la cavidad orbitaria por
la cisura orbitaria superior.
El nervio trigémino emerge por la cara anterior de la
protuberancia y llega a la fosa craneal media apoyado en la
porción anterosuperior de la porción petrosa del hueso
temporal desde aquí llega al ganglio trigeminal desde donde
salen las tres ramas del trigémino, las dos primeras salen del
cráneo para llegar a la órbita por la cisura orbitaria superior,
V2 deja el craneal por el agujero redondo, mientras V3 deja el
cráneo por el foramen oval.
El nervio facial emerge del tronco del encéfalo por el ángulo
cerebelo-pontino, entra en el meato auditivo interno y en el
fondo del meato penetra en el canal facial y se dirige
lateralmente por el oído medio hasta encontrar la pared
medial de la cavidad timpánica donde se expande para formar
el ganglio geniculado. Desde aquí el nervio gira hacia atrás, y
en la pared posterior de la cavidad timpánica vuelve a girar
hacia abajo para emerger del cráneo por el agujero
estilomastoideo. Todo este trayecto a través de la porción
petrosa del hueso temporal hace que este sea el nervio que
tiene un trayecto más largo a través de un conducto óseo
(respuesta 4 verdadera)
Moore KL. Anatomía con orientación clínica (2000). 3ª Ed.
Panamericana.
Pregunta (10437): (203) Revisando la angio-TC de un hombre
de 70 años en estudio por aneurisma de aorta abdominal el
radiólogo informa de la presencia de una oclusión completa de
la arteria mesentérica inferior. El paciente se encuentra
completamente asintomático. La oclusión de la arteria
mesentérica inferior cursa de manera asintomática en muchas](https://image.slidesharecdn.com/mir-2014-comentado-231124040817-3c3d258b/85/MIR-2014-COMENTADO-pdf-63-320.jpg)
MIR-2014-COMENTADO.pdf
- 2. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 1 MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO PRUEBAS SELECTIVAS MIR 2014 HOJAS DE RESPUESTAS NUMERO DE MESA ................................................................................................ VERSIÓN DEL CUESTIONARIO DE EXAMEN.................................................... NÚMERO DE EXPEDIENTE ................................................................................... NÚMERO DE DNI O EQUIVALENTE PARA EXTRANJEROS ............................ APELLIDOS Y NOMBRE......................................................................................... ADVERTENCIAS a) Escriba con BOLIGRAFO sobre superficie dura y lisa. b) NO utilice lápiz, rotulador o pluma de tinta que se pueda borrar. c) Indique la respuesta que crea correcta en forma claramente legible, utilizando las cifras 1, 2, 3, 4 ó 5. d) Las equivocaciones deben subsanarse tachando íntegramente la respuesta errónea, sin que ésta quede visible, y escribiendo al lado la respuesta elegida. e) Si inutilizara esta hoja de respuestas devuelva los tres ejemplares de que se compone a la Mesa de Examen para recibir otra de repuesto y no olvide consignar sus datos personales. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 3 5 3 4 1 4 5 3 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 5 4 5 3 2 2 5 4 1 5 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 3 1 3 4 3 4 5 3 2 2 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 5 4 2 2 1 4 1 3 5 3 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 5 5 3 5 2 5 1 1 3 4 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 1 2 2 2 2 4 5 2 1 2 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 4 1 A 4 2 2 2 A 2 1 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 4 2 4 3 2 5 4 5 3 4 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 2 5 1 5 2 3 1 5 4 5 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 2 1 2 3 2 5 3 1 3 3 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 2 4 1 2 5 5 A 4 3 1 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 3 3 4 1 5 4 4 1 5 1 SELLO DE LA MESA DE EXAMEN 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 4 3 4 3 5 4 3 4 3 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 2 1 2 5 1 4 3 4 1 3 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 3 5 3 5 3 4 3 1 5 1 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 4 1 4 3 4 3 4 2 5 1 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 2 4 2 4 1 2 3 2 3 5 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 3 2 1 5 5 1 4 1 5 4 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 2 5 3 1 3 1 5 A 3 4 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 2 2 2 1 5 4 3 5 1 5 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 3 2 3 1 1 4 1 3 4 1 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 1 3 4 2 1 4 2 4 5 A 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 3 A 4 2 5 1 3 1 1 1 231 232 233 234 235 5 5 A 2 5 A Pregunta anulada en el MIR oficial (A) Pregunta no anulada en el MIR oficial, pero anulada para el curso, por haber quedado obsoleta o no válida.
- 3. Curso Intensivo MIR Asturias 2 DISTRIBUCIÓN DE ASIGNATURAS Asignatura Número Preguntas 1. Medicina Preventiva 23 131, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 235. 2. Digestivo y C.General 20 1, 2, 3, 4, 5, 6, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 226. 3. Infecciosas y Microbiología 17 25, 26, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 127, 128, 129, 221, 222, 223, 224, 225,232 4. Cardiología y C. Cardiaca 12 7, 8, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57. 5. Neumología y C. Torácica 16 11, 12, 13, 14, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 126, 228. 6. Pediatria 11 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 233. 7. Neurología y Neurocirugía 12 19, 20, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 230. 8. Nefrología y Urología 14 23, 24, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109. 9. Endocrino y c. Endocrina 13 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 231. 10. Ginecología y Obstetricia 10 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167. 11. Reumatología 9 15, 16, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 229. 12. Hematología 12 21, 22, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 217. 13. Psiquiatria 8 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157. 14. Traumatología 8 17, 18, 29, 30, 116, 117, 118, 119. 15. Dermatología 6 27, 28, 31, 32, 145, 146, 16. Fisiología 3 211, 212, 213. 17. Otorrinolaringología 4 141, 142, 143, 144. 18. Oftalmología 4 147, 148, 149, 234. 19. Farmacología 5 206, 207, 208, 209, 210. 20. Anatomía Patologica 4 33, 34, 204, 205. 21. Anatomía 3 201, 202, 203. 22. C.Vascular 3 9, 10, 227. 23. Inmunología 3 218, 219, 220. 24. Genética 3 214, 215, 216. 25. Oncología 2 137, 138. 26. Gestión 2 187, 188. 27. C. Paliativos 1 136. 28. Geriatría 1 139. 29. Medicina Legal 1 132. 30. C. Maxilofacial 1 140. 31. C. Plástica 1 135. 32. Anestesia 1 130. 33. Urgencias 1 134. 34. Comunicación 1 133. MIR2014 Aparatos 53% Basicas 9% Especialidades 38% Media de preguntas en el MIR 90 a 14 Especialidades 39% Aparatos 51% Basicas 10% Distribución de preguntas por bloques de asignaturas en el examen MIR 2014
- 4. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 7 PREGUNTAS REPETIDAS POR ASIGNATURAS ASIGNATURA Número Código de Pregunta Código de Pregunta años anteriores 1. Medicina Preventiva 15 10412 (3 MIR) 10413 (7 MIR) 10414 (6 MIR) 10415 (4 MIR) 10415 (7 MIR) 10416 (18 MIR) 10417 (21 MIR) 10419 (5 MIR) 10420 (6 MIR) 10424 (2 MIR) 10426 (7 MIR) 10429 (11 MIR) 10430 (15 MIR) 10433 (7 MIR) 10469 (12 MIR) 8486, 8223 10202, 9482, 8751, 8481, 8224, 7975 9000, 8746, 8483, 7756, 6919 7703, 1743, 1744 9945, 7700, 5630, 4879, 3562, 1743 9943, 9708, 9473, 9239, 9244, 9005, 9013, 8476, 8219, 7954, 7696, 7177, 7178, 6696, 6410, 3805, 3563 10200, 9709, 9712, 9713, 9474, 9242, 8998, 8739, 8741, 8216, 7952, 7699, 7441, 7175, 6916, 6407, 4031, 3559, 3139, 2513 5640, 4584, 4318, 3800 7969, 4887, 4091, 3135, 2879 9247 10233, 6379, 6390, 3791, 3575, 3129 9255, 8493, 7184, 6412, 5383, 4874, 4317, 4030, 3603, 3138 10192, 9944, 9707, 9714, 9761, 8997, 8218, 7432, 6404, 5938, 5382, 4877, 4590, 3133 10204, 9704, 9711, 7701, 6150, 5105 9723, 9483, 9255, 9008, 7715, 6697, 6156, 5624, 4595, 4096, 3140 2. Digestivo y C.General 7 10235 (3 MIR) 10237 (2 MIR) 10271 (2 MIR) 10272 (6 MIR) 10273 (3 MIR) 10278 (10 MIR) 10281 (8 MIR) 5433, 2377 9328 8817 8806, 8026, 7506, 5726, 342 8020, 5941 9504, 8794, 6812, 5819, 5012, 3956, 2322, 2240, 772 9533, 7772, 7513, 6480, 2282, 1775, 1131 3. Infecciosas y Microbiología 10 10259 (11 MIR) 10354 (6 MIR) 10358 (4 MIR) 10361 (3 MIR) 10361(11 MIR) 10455 (4 MIR) 10456 (4 MIR) 10457 (2 MIR) 10459 (7 MIR) 10466 (8 MIR) 10260, 9556, 9557, 8658, 7624, 6049, 6091, 5568, 3696, 994 6538, 3958, 1677, 1291, 1234 9875, 8665, 7625 10057, 5272 10184, 9410, 9181, 8927, 8408, 8468, 7925, 7629, 5783, 5534 8407, 7757, 6781 9071, 6744, 5540 801 8985, 8205, 6903, 6375, 2618, 847 7106, 6313, 5268, 3446, 2984, 2551, 1226 4. Cardiología y C.Cardiaca 8 10241 (4 MIR) 10282 (3 MIR) 10283 (7 MIR) 10284 (2 MIR) 10285 (4 MIR) 10287 (13 MIR) 10289 (3 MIR) 10289 (5 MIR) 7528, 5469, 3380 9577, 5204 9990, 7526, 4690, 4164, 3232 8047 9853, 9348, 4590 10135, 6490, 5962, 5192, 4931, 4891, 4411, 4150, 3623, 2740, 594 8826, 4685 9065, 5701, 4420, 2090 5. Neumología y C. Torácica 8 10247 (11 MIR) 10292 (2 MIR) 10295 (5 MIR) 10297 (3 MIR) 10298 (3 MIR) 10299 (3 MIR) 10301 (9 MIR) 10462 (2 MIR) 7276, 6745, 5972, 5187, 4923, 4651, 2973, 2349, 1064, 911 6222 10132, 9814, 9352, 7801 6157, 1059 5693, 523 7797, 400 10035, 9964, 8586, 7648, 6104, 5694, 5318, 4003 8587 6. Pediatria 6 10403 (14 MIR) 10405 (2 MIR) 10406 (14 MIR) 10407 (2 MIR) 10409 (2 MIR) 10410 (2 MIR) 10024, 10025, 10063, 9922, 9230, 6768, 6511, 6369, 4952, 4680, 4162, 2083, 1434 10173 10172, 9445, 8981, 7682, 7421, 6911, 5866, 4568, 2682, 1160, 849, 310, 63 2073 3053 67 7. Neurología y Neurocirugía 10 10253 (4 MIR) 10302 (5 MIR) 10304 (4 MIR) 10305 (3 MIR) 10306 (2 MIR) 10307 (14 MIR) 10308 (11 MIR) 10309 (4 MIR) 10310 (3 MIR) 10464 (3 MIR) 10254, 9835, 9227 9997, 8082, 6260, 5912 8861, 8331, 7036 3123, 879 6003 8593, 7250, 6625, 6396, 6004, 5487, 5231, 4236, 3979, 3716, 2130, 875 10149, 8339, 7819, 7038, 6225, 6007, 4231, 3272, 1209, 876 9999, 4971, 1458 7291, 2025 7556, 6270
- 5. Curso Intensivo MIR Asturias 8 8. Nefrología y Urología 7 10258 (2 MIR) 10333 (5 MIR) 10334 (9 MIR) 10338 (2 MIR) 10340 (3 MIR) 10341 (4 MIR) 10342 (4 MIR) 5557 5657, 5298, 2045, 984 8897, 8117, 7601, 6597, 6078, 3043,1997 ,1444 9550 7598, 6329 10127, 9888, 7984 10020, 6593, 1259 9. Endocrino y C.Endocrina 8 10320 (6 MIR) 10321 (2 MIR) 10322 (2 MIR) 10325 (4 MIR) 10326 (3 MIR) 10329 (4 MIR) 10331 (2 MIR) 10465 (13 MIR) 5760, 3851, 3419, 2932, 2054 8092 7570 4705, 2277, 966 4627, 1988 7307, 5502, 3415 4185 8866, 8254, 6276, 5393, 4987, 3213, 1761, 1067, 870, 938, 697, 14 10. Ginecologia y Obstetricia 7 10392 (4 MIR) 10393 (7 MIR) 10394 (4 MIR) 10395 (9 MIR) 10396 (2 MIR) 10397 (2 MIR) 10401 (2 MIR) 9219, 7931, 6397 10037, 9676, 9018, 9034, 8456, 3540 8191, 6395, 3535 9916, 8188, 8189, 6884, 5595, 3767, 2723, 1654 7927 8714 7730 11. Reumatología 9 10249 (4 MIR) 10250 (3 MIR) 10344 (9 MIR) 10345 (13 MIR) 10346 (2 MIR) 10347 (7 MIR) 10348 (2 MIR) 10349 (22 MIR) 10463 (4 MIR) 8879, 5254, 3935 5615, 4898 9387, 6450, 4993, 3292, 2934, 1558, 1200, 789 9866, 9228, 8622, 8362, 6795, 6290, 6292, 6293, 4669, 4468, 3673, 143 3286 8423, 7324, 5521, 3672, 1198, 913 6540 9869, 9743, 9343, 9077, 8883, 8103, 7006, 7065, 6747, 6223, 5965, 5580, 4643, 4410, 4625, 4270, 3039, 1836, 1487, 600, 488 8376, 7859, 7585 12. Hematología 8 10255 (4 MIR) 10311 (2 MIR) 10312 (7 MIR) 10313 (6 MIR) 10315 (6 MIR) 10318 (14 MIR) 10319 (8 MIR) 10451 (2 MIR) 9628, 8653, 2103 2492 9600, 8388, 7869, 7609, 3411, 212 10105, 9758, 9164, 8132, 2708 9381, 8915, 5802, 4507, 446 10031, 9860, 9625, 8910, 6327, 5800, 5287, 5292, 4503, 3964, 2962, 854, 445 9170, 9054, 5516, 5255, 4997, 3293, 2965 8393 13. Psiquiatría 7 10384 (10 MIR) 10386 (2 MIR) 10387 (2 MIR) 10388 (5 MIR) 10389 (2 MIR) 10390 (2 MIR) 10391 (2 MIR) 9728, 8960, 8699, 8175, 7915, 5329, 5065, 1256, 317 9438 9438 7135, 5591, 4883, 4373 9205 7917 3784 14. Traumatología 5 10263 (3 MIR) 10264 (2 MIR) 10351 (4 MIR) 10352 (2 MIR) 10353 (6 MIR) 5080, 4890 7809 6041, 1395, 541 3175 9147, 8109, 7327, 6544, 377 15. Dermatología 3 10265 (2 MIR) 10379 (9 MIR) 10380 (3 MIR) 4524 7643, 6977, 6341, 3993, 3742, 3255, 3040, 1176 4661, 50 16. Otorrinolaringología 2 10376 (2 MIR) 10378 (3 MIR) 10209 4256, 4001 17. Oftalmología 4 10381 (9 MIR) 10382 (16 MIR) 10383 (2 MIR) 10468 (2 MIR) 9554, 9197, 8618, 5582, 4637, 3933, 3474, 931 9554, 9555, 9429, 8618, 8688, 8166, 7382, 6099, 5582, 3933, 4000, 3329, 2033, 1522, 271 9908 6349 18. Farmacología 1 10440 (3 MIR) 7055, 1600 19. Genética 3 10448 (6 MIR) 10449 (2 MIR) 10450 (4 MIR) 9741, 9500, 8940, 8785, 8155 851 8458, 8196, 7936 20. Anatomía Patológica 4 10267 (6 MIR) 10268 (2 MIR) 10438 (11 MIR) 10439 (11 MIR) 9327, 8984, 7944, 5856, 5157 7425 9498, 9130, 9033, 8084, 6281, 4917, 4988, 4697, 1901, 257 9734, 8398, 6433, 6090, 6194, 4807, 3330, 2775, 1916, 471 21. Fisiología 1 10447 (2 MIR) 2417
- 6. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 9 22. C. Vascular 1 10461 (18 MIR) 9852, 9349, 8574, 6507, 6534, 5477, 5216, 4686, 4440, 4177, 3916, 3645, 3654, 2391, 1956, 894, 352 23. Oncología 1 10371 (6 MIR) 10134, 9112, 8317, 4473, 2787 24. Gestión 1 10421 (4 MIR) 9256, 8497, 8239 25. Inmunología 3 10452 (2 MIR) 10453 (2 MIR) 10454 (3 MIR) 2854 10119 8721, 7949 26. Plástica 1 10369 (2 MIR) 9424 Total de preguntas repetidas: 140 MIR 14 Especialidades 33% Aparatos 60% Básicas 7% Distribución de preguntas repetidas por asignaturas en el examen MIR 2014
- 7. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 6 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta vinculada a la imagen nº1 Pregunta (10235): (1) Una mujer de 80 años es traída al Servicio de urgencias por un cuadro de dolor abdominal agudo que se acompaña de hipotensión, taquicardia y fiebre de 38ºC. Entre sus antecedentes destaca una resección de colon izquierdo por carcinoma siete días antes. Tras la reanimación inicial se realiza una radiografía simple de tórax (que se muestra) que resulta diagnóstica de: 1. Neumoperitoneo. 2. Obstrucción intestinal. 3. Hernia crural estrangulada. 4. Neumotórax izquierdo. 5. Isquemia mesentérica. 205900 DIGESTIVO Fácil 96% 14283 Solución: 1 El término “abdomen agudo” se aplica a cualquier cuadro clínico cuyo síntoma principal es un dolor abdominal de presentación aguda, con o sin otra patología acompañanate, como es el caso de esta paciente. Una técnica sencilla que no requiere preparación y que evalúa la distribución del gas en el intestino delgado y en el colon es la radiografía simple de abdomen. Pero además, en todos los casos debe realizarse una radiografía de tórax que informará sobre posible patología cardiopulmonar responsable del cuadro (neumonía, neumotórax, neumomediastino con derrame pleural en perforaciones esofágicas, fracturas costales, etc.) o de signos indirectos de patología abdominal (elevación del hemidiafragma con derrame pleural en abscesos subfrénicos, borramiento del hemidiafragma izquierdo en hernias traumáticas de diafragma, etc.). En la imagen nº1 podemos visualizar aire entre el diafragma y el hígado, es decir un neumoperitoneo (respuesta 1 correcta). Para ponerlo de manifiesto, la radiografía debe hacerse con el paciente en bipedestación y tras una espera de varios minutos. Si el paciente no puede ponerse de pie, se le coloca en decúbito lateral izquierdo, con el rayo horizontal. En la imagen no se visualiza la presencia de un neumotórax (respuesta 4 incorrecta), y para poder ver el resto de opciones que nos plantean, en todo caso sería necesario realizar una radiografía simple de abdomen (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas). Farreras 17ª Edición, pág. 125-129. Pregunta vinculada a la imagen nº1 Pregunta (10236): (2) En la misma paciente, de la observación de la radiografía de tórax, puede deducirse: 1. Que la paciente tiene metástasis pulmonares. 2. Sospecha de neumonía nosocomial. 3. Se debe de considerar un fallo (dehiscencia) de la anastomosis cólica. 4. Sospecha de TEP. 5. Tiene una infección de la herida quirúrgica. 205901 DIGESTIVO Fácil 78% 14283 Solución: 3 La presencia de aire libre extraintestinal (neumoperitoneo) confirma la sospecha clínica de perforación de víscera hueca, en este caso debida a una dehiscencia de la anastomosis cólica (respuesta 3 correcta). El resto de opciones no son causas de neumoperitoneo (respuestas 1, 2, 4 y 5 incorrectas). Ante sospecha de perforación de víscera hueca hay que realizar una radiografía de tórax o abdomen en bipedestación. Farreras 17ª Edición, pág. 125-129. Pregunta vinculada a la imagen nº2 Pregunta (10237): (3) Hombre de 65 años con antecedentes personales de hepatopatía crónica etílica en estadio funcional A de Child en tratamiento con ibuprofeno por lumbalgia, presenta cuadro de hematemesis de sangre roja. A su llegada a urgencias presenta tensión arterial de 120/60 mm Hg. En la analítica muestra como datos más destacados hemoglobina 10 gr/dL, plaquetas 250.000/μL, urea 85 mg/dL y creatinina 1.1 mg/dL. Se realiza endoscopia urgente que muestra la imagen. Ante dichos hallazgos cuál es la respuesta correcta:
- 8. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 7 1. Tan solo es preciso realizar trasfusión de concentrados de hematíes y vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente. 2. Los hallazgos endoscópicos sugieren una clasificación de Forrest III. 3. La colocación de bandas es el tratamiento endoscópico de elección ya que se trata de un paciente hepatópata. 4. Se necesita la realización de una endoscopia a las 12 h para vigilar la posibilidad de resangrado de manera sistemática. 5. Es precisa la realización de tratamiento endoscópico con adrenalina 1:10000 asociada a la colocación de un endoclip. 205902 DIGESTIVO Difícil 5% 14284 Solución: 5 La imagen nº2 muestra una imagen de una gastroscopia, donde se visualiza en la zona central el orificio pilórico. Alrededor vemos restos de sangre y un coágulo adherido en la región ínfero-lateral al píloro. Se trata de una úlcera gástrica complicada con una hemorragia digestiva alta, actualmente en estadio IIb de Forrest (respuesta 2 incorrecta), es decir, con un coágulo adherido sobre la úlcera. La terapia endoscópica se considera el tratamiento de elección de la úlcera péptica gastroduodenal que presente hemorragia activa (estadio I), vaso visible (estadio IIa) o coágulo adherido (estadio IIb). Existen varias técnicas de tratamiento endoscópico: 1) Coagulación: electrocoagulación o láser. 2) Técnicas mecánicas: clips o bandas. 3) Técnicas de inyección: adrenalina, alcohol, polidocanol, etc. Numerosos estudios confirman que el tratamiento combinado reduce significativamente la recidiva hemorrágica, la necesidad de reintervención quirúrgica urgente y la mortalidad, y se considera el tratamiento de elección de la úlcera hemorrágica de alto riesgo (respuesta 5 correcta). No es preciso realizar transfusión de hematíes en un paciente hemodinámicamente estable y con 10 g/dL de hemoglobina (respuesta 1 incorrecta). El tratamiento con bandas elásticas y somatostatina sería en caso de sangrado por varices esofágicas (respuesta 3 incorrecta). No es obligatorio repetir la endoscopia si se realiza el tratamiento con éxito (respuesta 4 incorrecta). Farreras 17ª Edición, pág. 225-229. Pregunta vinculada a la imagen nº2 Pregunta (10238): (4) En el caso anteriormente descrito y respecto al tratamiento farmacológico cuál es la afirmación correcta. 1. No es preciso el tratamiento farmacológico ya que se ha identificado la lesión sangrante. 2. El tratamiento ideal para este paciente es la perfusión de somatostatina ya que se trata de un paciente hepatópata. 3. La utilización de omeprazol a altas dosis reduce la recidiva de sangrado. 4. La ranitidina es el fármaco de elección para evitar la toxicidad farmacológica al tratarse de un paciente con hepatopatía crónica. 5. La erradicación del Helicobacter pylori es la primera medida a tomar. 205903 DIGESTIVO Difícil 33% 14284 Solución: 3 El tratamiento farmacológico de la hemorragia por úlcera gastroduodenal se basa en la utilización de fármacos antisecretores (respuesta 5 incorrecta), cuyo objetivo es aumentar y mantener el pH gástrico, idealmente con valores superiores a 6, para optimizar los mecanismos hemostáticos en la lesión. Los IBPs (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol) tienen un efecto antisecretor más potente que los antagonistas de los receptores H2 de la histamina y un efecto beneficioso en el tratamiento de la hemorragia por úlcera gastroduodenal (respuesta 4 incorrecta). Tras el tratamiento endoscópico de úlceras de alto riesgo, el tratamiento adyuvante con omeprazol i.v. (pulso de 80 mg seguido de perfusión continua a 8 mg/h durante 3 días) o por vía oral (40 mg/12h durante 5 días) reduce las recidivas y la necesidad de intervención quirúrgica (respuesta 3 correcta) y retratamiento endoscópico comparado con controles con sólo tratamiento endoscópico (respuesta 1 incorrecta). En cuanto a la mortalidad, no existen diferencias. Sin embargo, la mortalidad es inferior en el subgrupo de pacientes de más alto riesgo (hemorragia activa y vaso visible sin hemorragia). El tratamiento son somatostatina se realiza en el sangrado por varices esofágicas (respuesta 2 incorrecta). Farreras 17ª Edición, pág. 227-228. Pregunta vinculada a la imagen nº3 Pregunta (10239): (5) Paciente de 58 años trasplantado hepático por cirrosis VHC+. Después de un postoperatorio sin complicaciones el paciente es remitido a su domicilio. A las 6 semanas del trasplante es visitado en la consulta externa, apreciándose febrícula, empeoramiento del estado general, un nivel de GOT de 60 UI/L (8-40) y una GPT de 65 UI/L (8-50), junto con un patrón de colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8) con bilirrubina total de 1,7 mg/dL (0,3-1). Así mismo se apreció un elevado número de copias del VHC. Se decidió practicar una ecografía doppler en el que se informó de una trombosis arterial completa. A la vista de estos datos se solicitó una TC y una colangiorresonancia, cuyas imágenes se presentan en las figuras. Por lo datos clínicos, analíticos y radiológicos, indique cuál es el diagnóstico más probable del problema actual: 1. Rechazo agudo mediado por anticuerpos con trombosis arterial asociada. 2. Recidiva precoz del VHC. 3. Estenosis de la anastomosis biliar. 4. Lesión isquémica extensa de las vías biliares intrahepáticas. 5. Trombosis completa de las ramas portales intrahepáticas. 205904 DIGESTIVO Difícil -7% 14285 Solución: 4 El paciente presenta un trasplante hepático ortotópico. En la tomografía computerizada vemos lesiones hipodensas centrales hepáticas que captan contraste en anillo. Se visualiza permeabilidad de la vena cava superior. En un paciente con transplante hepático la causa más frecuente de colangitis e ictericia obstructiva es la estenosis de la vía biliar secundaria a la isquemia (respuesta 4 correcta, resto incorrectas). La trombosis de la arteria hepática es la causa vascular más común de complicación de un trasplante hepático ortotópico, ocurriendo en el 2-12% de los casos. Hay que tener en cuenta que la isquemia o trombosis de la arteria hepática puede conducir a una isquemia de la vía biliar intrahepática, ya que dicha arteria es el único aporte vascular de los conductos biliares. En la imagen de la derecha podemos ver una colangiorresonancia de mala calidad, donde se ven las estenosis de la vía biliar.
- 9. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 8 Para diagnosticar un rechazo agudo sería conveniente realizar una biopsia hepática (respuesta 1 incorrecta). La recidiva del VHC se puede corroborar en casi todos los enfermos tras el trasplante, a pesar de ello las consecuencias clínicas del VHC recidivante son limitadas durante los primeros años posttrasplante (respuesta 2 incorrecta). La trombosis portal es una complicación rara (respuesta 5 incorrecta). RadioGraphics March 2010 Volume 30 – Issue 2 Postoperative Imaging in Liver Transplantation: What radiologists should know Farreras 17ª Edición, pág. 353-354 Pregunta vinculada a la imagen nº3 Pregunta (10240): (6) Teniendo en cuenta el diagnóstico realizado. ¿Cuál es el tratamiento que probablemente necesitará el paciente? 1. Retrasplante hepático. 2. Tratamiento con Sofosbuvir y Daclatasvir. 3. Hepático-yeyunostomía. 4. Administración de 3 bolus de metilprednisolona e incremento de la inmunosupresión basal. 5. Anticoagulación. 205905 DIGESTIVO Difícil -13% 14285 Solución: 1 La trombosis de la arteria hepática es la más frecuente de las complicaciones vasculares en el trasplante hepático, con una incidencia de alrededor del 3%. Aunque la trombosis arterial puede cursar de forma asintomática, es frecuente que provoque necrosis hepática importante (masiva o en forma de infartos que, posteriormente, pueden abscesificarse) o necrosis de la vía biliar con posterior cicatrización y formación de estenosis generalmente múltiples. La trombosis arterial con alguna o varias de las complicaciones descritas es motivo de retrasplante en una proporción elevada de los casos (respuesta 1 correcta, resto incorrectas). Otra complicación vascular digna de mención es la dificultad del drenaje venoso hepático, habitualmente debido a problemas anastomóticos en la cava inferior, con desarrollo de ascitis como principal manifestación clínica. Más raramente puede observarse trombosis portal. Farreras 17ª Edición, pág. 354 Pregunta vinculada a la imagen nº4 Pregunta (10241): (7) Hombre de 34 años, deportista, que presenta un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, irradiado a espalda que se acentúa con la inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos. No presenta datos de alteración hemodinámica ni insuficiencia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leucocitosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra en la figura. A la espera del resultado de los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico más probable en este paciente es: 1. Infarto subagudo de miocardio anteroseptal. 2. Sindrome de Tietze. 3. Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista. 4. Pericarditis aguda. 5. Angina inestable. 205906 CARDIOLOGÍA Fácil 82% 14286 Solución: 4 El caso clínico que se describe con dolor de características pleuríticas (aumenta con la inspiración) precedido de cuadro vírico previo y con el ECG adjunto en el que vemos una elevación cóncava y generalizada del ST hacen que el diagnóstico más probable sea pericarditis aguda (respuesta 4 correcta). El tipo del dolor, el ECG que muestra elevación cóncava y generalizada y la ausencia de elevación de enzimas de daño miocárdico descartan que se trate de un infarto (respuesta 1 incorrecta); el tipo de dolor, el largo tiempo de evolución (4 días) descartan que se trate de angina inestable (normalemente el dolor es de minutos de duración (respuesta 5 incorrecta). El síndrome de Tietze y los dolos osteomusculares característicamente se reproducen a la palpación, no se preceden de cuadro catarral (respuesta 2 y 3 incorrecta). Harrison 18 ed. Pág 1971 Pregunta vinculada a la imagen nº4 Pregunta (10242): (8) En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento de elección que recomendaría es: 1. Realización de cateterismo urgente. 2. Angioplastia primaria. 3. Fibrinolisis. 4. Prednisona 10 mg/12 horas. 5. Antiinflamatorios en tratamiento prolongado. 205907 CARDIOLOGÍA Fácil 81% 14286 Solución: 5 El tratamiento de la pericarditis aguda idiopática o vírica es el tratamiento con antiinflamatorios del tipo ibuprofeno o indometacina (respuesta 5 correcta). El uso de corticoides está reservado para casos muy concretos habiendo descartado previamente que se trata de una infección tuberculosa (respuesta 4 incorrecta). El caso clínico presente no nos encontramos ante un SCA (respuesta 1, 2 y 3 incorrectas). Harrison 18 ed. Pág 1971 Pregunta vinculada a la imagen nº5 Pregunta (10243): (9) Hombre de 62 años, fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 30 años e hipertenso, que acude a la consulta por presentar dolor al caminar en zona glútea que comienza a una distancia de 300 metros y que desaparece con el reposo a los 5 minutos. Se realiza un índice Tobillo/Brazo cuya imagen se adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Isquemia crítica de miembro inferior derecho. 2. Isquemia aguda por embolismo arterial. 3. Isquemia crónica por oclusión ilíaca izquierda. 4. Síndrome de Leriche por oclusión ilíaca bilateral. 5. Radiculopatía. 205908 VASCULAR Fácil 81% 14287 Solución: 3 La clínica que nos comentan de “dolor al caminar en la zona glútea que desaparece en reposo” es por definición una
- 10. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 9 claudicación intermitente, que es el síntoma prínceps de la isquemia crónica de miembros inferiores (respuesta 2 incorrecta). El índice tobillo/brazo inferior a 1.0 es el dato objetivo (por definición) de isquemia crónica de miembros inferiores. En el doppler que nos ponen, nos muestran una disminución de presiones en la pierna izquierda únicamente por lo cual la concuerda con una isquemia de la iliaca izquierda (respuesta 3 correcta, respuesta 1 incorrecta) y descartamos el síndrome de Leriche por ser una afectación bilateral (respuesta 4 incorrecta). Farreras17ª Ed, pág 582-584 Harrison 18ª Ed, pág 2067 Pregunta vinculada a la imagen nº5 Pregunta (10244): (10) ¿En este paciente cuál debe ser el tratamiento inicial? 1. Realizar una angiografía diagnóstica más una fibrinolisis asociada. 2. Modificar los factores de riesgo vascular, ejercicio físico y tratamiento médico. 3. La cirugía de revascularización mediante bypass o mediante cirugía endovascular. 4. Realizar una embolectomía urgente. 5. Tratamiento analgésico y disminuir el ejercicio físico hasta que mejoren los síntomas. 205909 VASCULAR Normal 36% 14287 Solución: 2 Ante una paciente con claudicación intermitente que comienza a una distancia de 300 metros estaríamos ante un grado IIa de la clínica de La Fontaine. En los grados I y IIa de la clasificación está indicado modificar los factores de riesgo vascular, ejercicio diario (sin dolor) y tratamiento médico con fármacos como el cilostazol o pentoxifilina (respuesta 2 correcta). Farreras17ª Ed, pág 584 Harrison 18ª Ed, pág 2067 GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Asintomático Dolor en reposo Trastornos tróficos. Úlceras. Gangrena. IIa >150m IIb <150m Claudicación intermitente Pregunta vinculada a la imagen nº6 Pregunta (10245): (11) Mujer de 29 años fumadora. Consulta por tos de predominio nocturno y disnea de esfuerzo. Aporta una rx de tórax realizada en su centro de salud (ver imagen). ¿Cuál es el diagnóstico radiológico de sospecha? 1. Ensanchamiento mediastínico. 2. Infiltrado intersticial bibasal. 3. Dilatación aórtica. 4. Atelectasia lobar. 5. Crecimiento de cavidades derechas. 205910 NEUMOLOGÍA Normal 54% 14288 Solución: 1 La imagen muestra un ensanchamiento mediastínico de localización superior (respuesta 1 correcta), sin afectar al parénquima pulmonar (respuestas 2 y 4 incorrectas). La aorta presenta una localización y un tamaño normal; un aneurisma de aorta ascendente presentaría un ensanchamiento mediastínico a un nivel inferior del mostrado (respuesta 3 incorrecta). El crecimiento de cavidades derechas presentaría un despegamiento de la punta y dilatación del borde cardiaco inferior derecho (respuesta 5 incorrecta). Felson. Principios de Radiología torácica. 3ª Edición. Páginas 158-161. Pregunta vinculada a la imagen nº6 Pregunta (10246): (12) En un hemograma reciente el único dato destacable es una eosinofilia del 16%. ¿Qué prueba diagnóstica de las siguientes aportaría más información en el estudio de la paciente? 1. Ecocardiograma. 2. Determinación de Ig E total y P-ANCAS. 3. Broncofibroscopia. 4. Tomografía computarizada. 5. Test de metacolina y flujo espiratorio máximo (peak flow). 205911 NEUMOLOGÍA Difícil -1% 14288 Solución: 4 El caso clínico presenta una mujer de entre 20 y 30 años, con una masa mediastínica. La presencia de eosinofilia en sangre periférica apoya el Linfoma de Hodgkin como diagnóstico de sospecha inicial (en estos pacientes se produce un exceso de Interleuquina 5 que estimula la producción de eosinófilos). Las técnicas diagnósticas que aportan mayor información en pacientes con patología en mediastino son la Tomografía Computerizada y la Resonancia Magnética (respuesta 4 correcta). El ecocardiograma sería de utilidad para el diagnóstico de patología cardiaca, como el crecimiento de cavidades (respuesta 1 incorrecta). El resto de opciones serían de utilidad para el diagnóstico de otras patologías que pueden cursar con eosinofilia: Ig E total y P-ANCAS para el síndrome Churg Strauss, la broncofibroscopia para el c´ncer de pulmón, el test de metacolina y flujo espiratorio máximo para el asma (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.181. UpToDate, Clinical presentation and patterns of disease distribution in classical Hodgkin lymphoma in adults. Pregunta vinculada a la imagen nº7 Pregunta (10247): (13) Un hombre de 60 años consulta por disnea. Se realiza una exploración funcional respiratoria (Espirometría con prueba broncodilatadora, Test de capacidad
- 11. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 10 de difusión de CO y Pletismografía) cuyo informe se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más compatible con los resultados? 1. Asma bronquial. 2. Fibrosis pulmonar idiopática. 3. EPOC fenotipo enfisema. 4. Restricción torácica por cifoescoliosis. 5. Bronquiectasias. 205912 NEUMOLOGÍA Fácil 76% 14289 Solución: 3 La imagen presenta una espirometría completa. Los valores absolutos del paciente se deben correlacionar con el valor teórico correspondiente a pacientes con su misma edad, sexo, talla, raza y peso. Se consideran normales aquellas cifras comprendidas entre el 80% y el 120% respecto al valor teórico. La columna "%Med1/Teor", muestra los valores ya correlacionados con su estándar correspondiente y son los que se deben emplear para el análisis. En ella se objetivan los siguientes valores: CVF=38%, VEMS = FEV1 = 23,8% e Índice de Tiffeneau = FEV1/CVF = 64,4%. Al presentar un Índice de Tiffeneau <70%, se trata de una patología obstructiva (respuestas 2 y 4 incorrectas). A la derecha de la tabla aparecen las mediciones post- broncodilatador, donde se aprecia el que VEMS sólo mejora un 6,9% (%Difer) y 50 ml (Med2-Med1 = 0,77 litros – 0,720 litros = 0,05 litros = 50 ml). Es decir, que no se considera una prueba broncodilatadora positiva (no mejora más de 200 ml y más de un 12%). Además, el paciente tiene una obstrucción fija (no reversible) porque el Tiffeneau post-broncodilatador continúa siendo inferior al 70% (65,4%). Todo esto nos descarta el diagnóstico de asma bronquial (respuesta 1 incorrecta). En el centro de la imagen aparece la prueba de difusión de CO (TLCO/SB). Como siempre, se debe correlacionar con el valor teórico. En este caso, presenta una difusión del 24,4% (reducida). La pletismografía nos permite calcular el Volumen Residual (RV). En este paciente, nos encontramos una Capacidad Pulmonar Total (CPT o TLC) mayor de 9 litros, que supone un 144,6% respecto a la esperada, aumentada (por ser >120%) a expensas de un incremento del RV (331,2% del teórico). Estos resultados (aumento de CPT a expensas de RV y difusión disminuida) nos indican el diagnóstico de EPOC fenotipo enfisema (respuesta 3 correcta y 5 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.093. UpToDate, Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. Pregunta vinculada a la imagen nº7 Pregunta (10248): (14) En el paciente anterior, ¿cuál de las siguientes actitudes estaría menos justificada? 1. Realizar un TAC torácico. 2. Solicitar niveles séricos de alfa-1-antitripsina. 3. Pedir una prueba de la marcha de 6 minutos. 4. Solicitar pruebas cutáneas de alergia. 5. Iniciar tratamiento con broncodilatadores. 205913 NEUMOLOGÍA Normal 48% 14289 Solución: 4 Ante un paciente con diagnóstico de EPOC muy grave (GOLD IV por tener un FEV1 <30%), sintomático para disnea, está indicado el empleo de broncodilatadores (respuesta 5 incorrecta). La cirugía se puede emplear en estadíos finales de la EPOC (como el que presenta el paciente del caso clínico: GOLD IV). En algunos casos (bullas únicas de localización apical con resto de parénquima sano), se puede realizar una resección quirúrgica parcial. Para identificar los pacientes candidatos a dicho procedimiento, se deber realizar un TAC torácico (respuesta 1 incorrecta). Además, nos permitiría localizar el patrón enfisematoso en bases (típico de pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina) o en vértices (enfisema centrolobullillar). El enunciado del caso clínico no especifica si el paciente es fumador, o no. La medición de los niveles séricos de alfa-1- antitripsina nos permitiría diagnosticar la causa de un hipotético enfisema panacinar (respuesta 2 incorrecta). La capacidad funcional de los pacientes se valora mediante el test de la marcha de 6 minutos y se correlaciona con el pronóstico (respuesta 3 incorrecta). Las pruebas cutáneas de alergia permiten conocer los antígenos responsables de desencadenar una crisis asmática. En pacientes con diagnóstico de EPOC no aportan información adicional (respuesta 4 correcta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Págs. 2.156-59. UpToDate, Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. Pregunta vinculada a la imagen nº8 Pregunta (10249): (15) Hombre de 63 años que presenta desde hace más de 5 años dolor y tumefacción persistente, deformidad progresiva, impotencia funcional y rigidez prolongada tras la inactividad en manos, rodillas y pies por las que no había consultado previamente. En una analítica elemental realizada en su empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54 mg/L y ácido úrico 7.4 mg/dL. La radiografía de manos se muestra en la imagen. El diagnóstico más probable es: 1. Gota tofácea. 2. Artrosis erosiva. 3. Artritis reumatoide. 4. Artropatía por pirofosfato. 5. Polimialgia reumática. 205914 REUMATOLOGÍA Fácil 78% 14282 Solución: 3 La destrucción progresiva de las articulaciones y partes blandas en la artritis reumatoide, pueden ocasionar deformidades
- 12. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 11 crónicas e irreversibles. La desviación en ráfaga cubital es consecuencia de la subluxación de las articulaciones MCP, con subluxación de la falange proximal hacia la cara palmar de la mano. De forma clásica, en la artritis reumatoide el signo radiográfico inicial es la osteopenia yuxtaarticular. Otros datos en las radiografías simples incluyen edema de partes blandas, disminución simétrica del espacio articular y erosiones subcondrales (respuesta 3 correcta). Los hallazgos radiográficos no son característicos de patologías como la gota, artrosis o artropatía por pirofosfato (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas), ni tampoco de la polimialgia reumática en la que la radiología no es útil para el diagnóstico (respuesta 5 incorrecta). Harrison ed.18th pág 2738; 2746 Pregunta vinculada a la imagen nº8 Pregunta (10250): (16) La realización de una ecografía en este paciente: 1. Solo permitiría valorar la afectación tendinosa. 2. No tiene ninguna utilidad. 3. Detecta la sinovitis pero no las erosiones. 4. No detecta ni la sinovitis ni las erosiones. 5. Detecta tanto la sinovitis como las erosiones. 205915 REUMATOLOGÍA Difícil -17% 14282 Solución: 5 La ecografía, en manos expertas y con sondas de alta resolución potenciada con Doppler, detecta sinovitis y erosiones de forma temprana en la artritis reumatoide (respuesta 5 correcta). Farreras 17ed pág 938 Pregunta vinculada a la imagen nº9 Pregunta (10251): (17) Muchacho de 11 años que acude porque desde hace 10 días presenta febrícula diaria de predominio vespertino. En los últimos 2 días la fiebre ha ido en aumento (hasta 38,5ºC). Tiene poco apetito y ha perdido peso (2 Kg). Hace 3 semanas le dieron una patada en la rodilla derecha. Aunque inicialmente sólo tenía dolor posteriormente notó inflamación, que fue en aumento hasta impedirle caminar. Analítica: elevación de PCR (75 mg/L) sin otras alteraciones significativas. Se realiza radiología simple que se muestra. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? 1. Osteomielitis. 2. Miositis osificante. 3. Granuloma eosinófilo. 4. Osteosarcoma. 5. Osteoblastoma. 205916 TRAUMATOLOGÍA Difícil -10% 14290 Solución: 4 El Osteosarcoma es el tumor maligno más frecuente en gente joven. Se manifiesta como un aumento de volumen o inflamación, habitualmente en el tercio distal del fémur, dolor y síndrome general. En la imagen se aprecia una lesión en tercio distal de fémur y las típicas imágenes periósticas en triángulos de Codman (respuesta 4 correcta). La osteomielitis aguda también se localiza con frecuencia en la rodilla y puede provocar fiebre. La imagen radiológica característica (destrucción ósea) se demora 2 ó 3 semanas desde el inicio de la clínica (respuesta 1 incorrecta). La miositis osificante produce imágenes de calcificaciones de partes blandas sin alteraciones osteoarticulares. No produce fiebre ni síndrome general (respuesta 2 incorrecta). El granuloma eosinófilo es una enfermedad rara que produce una imagen lítica rodeada de un borde escleroso (respuesta 3 incorrecta). El osteoblastoma da imágenes líticas con aumento densidad central tipo nidus (respuesta 5 incorrecta) L. Muscolo et all. Actualización en osteosarcoma. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2009; 74: 85-101 (http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852- 74342009000100015&script=sci_arttext) Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 1. 2ª edición. Pág 403 Pregunta vinculada a la imagen nº9 Pregunta (10252): (18) ¿Cuál sería el siguiente paso en el manejo clínico de este paciente? 1. Tratamiento antibiótico intravenoso y control radiológico en un mes. 2. Realizar una punción aspiración con aguja fina de la lesión para estudio microbiológico. 3. Resonancia magnética del fémur y después, si procede, biopsia de la lesión. 4. Tratamiento antiinflamatorio y control evolutivo clinicoradiológico. 5. Realizar una gammagrafía ósea con Galio 67. 205917 TRAUMATOLOGÍA Difícil -4% 14290 Solución: 3 Tras el diagnóstico clínico-radiólogíco de osteosarcoma debemos solicitar una resonancia nuclear magnética para valorar la extensión local y si procede se realizará la biopsia de la lesión que nos dará el diagnóstico de confirmación (respuesta 3 correcta). El tratamiento antibiótico intravenoso y control radiológico puede ser adecuado si el diagnóstico hubiese sido de osteomielitis, aunque tendría que ser empírico pues desconocemos el germen (respuesta 1 incorrecta). La punción con aguja fina de la lesión para estudio microbiológico puede identificar el germen causante de una osteomielitis (respuesta 2 incorrecta). El tratamiento anti- inflamatorio y control evolutivo puede estar indicado si el cuadro se corresponde con un problema inflamatorio reumático o postraumático (respuesta 4 incorrecta). La gammagrafía con galio 67 se utiliza principalmente en el diagnóstico de linfoma de Hodgkin, hepatoma, cáncer pulmonar y melanoma. En el diagnóstico de los tumores óseos habitualmente se usa el tecnecio 99 (respuesta 5 incorrecta) L.Muscolo et all. Actualización en osteosarcoma. Rev. Asoc Argent Ortop Traumatol. 2009; 74: 85-101. (http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S1852- 74342009000100015&script=sci_arttext) Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 1. 2ª edición. Pág 418 Pregunta vinculada a la imagen nº10 Pregunta (10253): (19) Niño de 4 años y 6 meses con un desarrollo psicomotor normal previo, que comienza a presentar múltiples episodios de desconexión del medio con tono mantenido y parpadeo rápido sutil de segundos a lo largo del día y dificultades de aprendizaje en los últimos meses. Se realiza un electroencefalograma en vigilia. Se muestra una imagen del registro durante la maniobra de hiperventilación. ¿A qué síndrome epiléptico corresponde?
- 13. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 12 1. Epilepsia mioclónica juvenil. 2. Síndrome de Lennox-Gastaut. 3. Epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales. 4. Epilepsia de ausencias infantil. 5. Síndrome de West. 205918 NEUROLOGÍA Fácil 75% 14291 Solución: 4 Las crisis de ausencia típica comienzan en la niñez (4-8 años) consisten en pérdida breve de la conciencia que suele acompañarse de manifestaciones motoras sutiles como parpadeos o movimientos masticación. En ocasiones se producen cientos de veces al día. El sustrato electrofisiológico es una descarga de punta-onda de 3Hz generalizada y simétrica que comienza y termina bruscamente. La hiperventilación tiene a provocar estas descargas electroencefalográficas (respuesta 4 correcta). La epilepsia mioclónica juvenil comienza a edades más tardías (13-19 años) y consiste en mioclonías breves de miembros superiores, sobre todo al despertar o tras privación del sueño. Su EEG característico consta de punta-onda generalizada (respuesta 1 incorrecta). El síndrome de Lennox Gastaut comienza en la niñez (2-10 años) y consiste en crisis polimorfas asociadas a retraso mental. Su EEG característico consta de una actividad de fondo lenta (<3Hz) y puntas ondas difusas en la crisis (respuesta 2 incorrecta). La epilepsia parcial benigna de la infancia comienza en la niñez (3-12 años) y consta de crisis parciales motoras de la región buco-facial sobre todo nocturnas. Su EEG consta de punta-ondas en localizción centro-temporal (rolándica) (respuesta 3 incorrecta). El síndrome de West comienza en la niñez (2meses-2años) y consta de espasmos en flexión-extensión en salvas. Su EEG típico es la hipsarritmia (desorganización generalizada) (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18ª pag 3252 Ausencias típicas: detención de la actividad motora y desconexión con el medio de pocos segundos. EEG: PO 3 Hz Pregunta vinculada a la imagen nº10 Pregunta (10254): (20) En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tratamientos es de elección? 1. Carbamacepina. 2. Vigabatrina. 3. Ácido valproico. 4. Topiramato. 5. Levetiracetam. 205919 NEUROLOGÍA Fácil 86% 14291 Solución: 3 Crisis de ausencias primera elección: ácido valproico. La carbamacepina puede empeorar crisis de ausencias. Harrison 18ª pag 3262 Pregunta vinculada a la imagen nº11 Pregunta (10255): (21) Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales, malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dL. Leucocitos 10x10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270x10^9/L. Glucosa 100 mg/dL, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1.5 mg/dL, A. Úrico 12 mg/dL, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas de intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+) CD3 (-) bcl 2 (-), CD10+, bcl 6(+), P53 (-), TDT (-) Mib1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24, gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Linfoma difuso B de célula grande. 2. Linfoma linfocítico. 3. Linfoma Folicular 3b. 4. Linfoma T de tipo intestinal. 5. Linfoma de Burkitt. 205920 HEMATOLOGÍA Normal 61% 14292 Solución: 5 Nos hablan de una gran masa en el TAC, con una elevación importante de ácido úrico y LDH (indica una gran carga tumoral con mal pronóstico) asociado al protooncogén c-myc el cual es un marcador específico de linfoma Burkitt (respuesta 5 correcta). La mayoría de estos pacientes presentan la t(8;14) (q24;q32). Otros marcadores que conviene conocer del tumor son los CD10 y CD20 positivos con TdT - Farreras 17ª Ed; pág 1615 Harrison 18ª Ed; pág 931 Pregunta vinculada a la imagen nº11 Pregunta (10256): (22) ¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior? 1. Cirugía citorreductora seguido de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 2. Rituximab-CHOP / 21 x 6-8 ciclos seguido de Radioterapia del retroperitoneo. 3. Rituximab-CHOP /21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE).
- 14. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 13 4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP /14 x 6-8 ciclos. 205921 HEMATOLOGÍA Difícil 7% 14292 Solución: 4 El tratamiento primario del linfoma Burkitt es la quimioterapia intensiva y de corta duración, con la que el 80-90% de los pacientes se pueden curar. La quimioterapia consiste en dosis intensivas de agentes alquilantes (ciclofosfamida) en combinación con otros agentes activos (metrotexato, vincristina, etopósido, ARA-C…). En estudios recientes, la adición de rituximab a la quimioterapia mejora los resultados del tratamiento. Dado que todos los pacientes con LB, sea cual sea el tipo, tienen alto riego de infiltración del SNC; ha de realizarse profilaxis del mismo (respuesta 4 correcta). Dados los excelentes resultados obtenidos recientemente, el trasplante autogénico no está indicado en primera remisión completa (respuesta 3 incorrecta). Farreras 17ª Ed; pág 1615 Harrison 18ª Ed; pág 931 Pregunta vinculada a la imagen nº12 Pregunta (10257): (23) En la TC que se muestra, el diagnóstico más probable es: 1. Poliquistosis renal. 2. Masa retro peritoneal. 3. Tuberculosis renal. 4. Neoplasia quística renal. 5. Uropatía obstructiva. 205922 NEFROLOGÍA Difícil -24% 14293 Solución: 5 Se trata de una afectación renal unilateral (respuesta 1 incorrecta). Se aprecia una imagen de litiasis en riñón, sugerente de uropatía obstrutiva (respuesta 5 correcta). Esta pregunta ha sido polémica, porque lo que se aprecia a parte de la litiasis, no es el sistema pielocalicial dilatado, sino quistes/colecciones con probable contenido infectado, en lo que se conoce como una pielonefritis xantogranulomatosa. Sin embargo, bien es cierto que, aunque conceptualmente una pielonefritis xantogranulomatosa no es una uropatía obstructiva, en su origen suelen coincidir. El concepto de masa retroperitoneal se emplea en tumores localizados en retroperitoneo y de origen incierto, y en este caso es identificable que su origen es renal (respuesta 2 incorrecta). Las lesiones quísticas renales no suelen asociarse a litiasis, y de hacerlo, no es coraliforme (respuesta 4 incorrecta). La tuberculosis produce lesión difusa, probablemente bilateral, y aunque calcifica el tejido afecto, no induce nefrolitiasis (respuesta 3 incorrecta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 645 Pregunta vinculada a la imagen nº12 Pregunta (10258): (24) ¿Cuál entre las siguientes es la clínica más probable de la consulta de este paciente? 1. Hematuria macroscópica. 2. Poliglobulia, dolor y fiebre. 3. Fiebre, dolor y orinas oscuras. 4. Oligoanuria y dolor. 5. Febrícula y piuria estéril. 205923 NEFROLOGÍA Difícil -20% 14293 Solución: 3 La clínica de una pielonefritis xantogranulomatosa es fiebre o febrícula, afectación de estado general, síndrome constitucional, dolor y orinas oscuras (respuesta 3 correcta). No hay oliguria porque es una afectación unilateral y el riñón contrario preserva su función y con ello la diuresis (respuesta 4 incorrecta). La febrícula y piuria estéril son típicos de la TBC urinaria (respuesta 5 incorrecta) y la hematuria es un síntoma inespecífico y más propio de lesiones tumorales o litiásicas sin infección asociada (respuesta 1 incorrecta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 645 Pregunta vinculada a la imagen nº13 Pregunta (10259): (25) Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusca de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema maculo-papular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos dos años. No es consciente de la existencia de enfermedades trasmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencial suburbana del levante español. En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen. Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente. 1. Ixodes ricinus. 2. Rhipicephalus sanguineus. 3. Aedes aegypti. 4. Pediculosis corporis. 5. Dermacentor variabilis. 205924 INFECCIOSAS Difícil -21% 14294 Solución: 2 Nos presentan un caso clínico de inicio brusco con fiebre, dolores articulares y musculares, exantama maculo-papular y una lesión consistente en una escara negruzca, que muestran en la imagen. Este cuadro es totalmente compatible con una fiebre botonosa mediterránea, la escara negruzca es casi patognomónica de este cuadro, además nos refieren que no hay antecedentes de viajes y que vive en el levante, recordemos que esta enfermedad es más frecuente en la cuenca mediterránea. El agente etiológico es Rickettsia conorii y su vector la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus) (respuesta 2 correcta). Ixodes ricinus (respuesta 1 incorrecta) se
- 15. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 14 implica en la trasmisión de Borrelia burgdorferi, causante de la enfermedad de Lyme, de Anaplasma phagocytophilum, que origina la anaplasmosis granulocítica humana y determinadas encefalitis por arbovirus. Aedes aegypti, (respuesta 3 incorrecta) es el vector de Flavivirus que causan la fiebre amarilla y el Dengue. Pediculus corporis (respuesta 4 incorrecta) causa la pediculosis humana y actúa como vector de Rickettsia prowazekii que origina el tifus exantemático epidémico, la Fiebre de las trincheras y la Fiebre recurrente cosmopolita. Dermacentor variabilis (respuesta 5 incorrecta) puede trasmitir Rickettsia rickettsii que causa la Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas y Erlichia chaffeensis que origina la Erlichiosis monocitotrópica humana. Referencias: Harrison 18 ed, pg 1401, 1408,1631-62 Pregunta vinculada a la imagen nº13 Pregunta (10260): (26) ¿Qué tratamiento considera el más indicado? 1. Ceftriaxona 1 g/dia parenteral. 2. Doxiciclina 100 mg/l2h oral. 3. Paracetamol 500 mg/6h oral. 4. Cloranfenicol 500 mg/6h oral. 5. Amoxicilina/clavulánico l g/8h oral. 205925 INFECCIOSAS Fácil 94% 14294 Solución: 2 El tratamiento de la fiebre botonosa o exantemática mediterránea es la doxiciclina, a pautas de 100 mg/12 horas por vía oral durante 1-5 días (respuesta 2 correcta). Una alternativa lo puede constituir el Ciprofloxacino a dosis de 750 mg/12horas por vía oral durante 5 días. En alérgicos a tetraciclinas y embarazadas han demostrado ser una buena alternativa Josamicina (1 gr/8 horas)y Claritromicina (500 mg/12 horas). El Cloranfenicol 500 mg/6 horas oral durante 7-10 días puede ser una opción en las fiebres exantemáticas trasmitidas por garrapatas, pero no es el más indicado (respuesta 4 incorrecta). Los betalactámicos (respuestas 1 y 5 incorrectas) y el Paracetamol (respuesta 3 incorrecta) no están indicados como tratamiento. Referencias: Harrison 18 ed, pg 1411. Farreras 17 ed. Pg 2110 Pregunta vinculada a la imagen nº14 Pregunta (10261): (27) Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del estado general en forma de astenia y anorexia y pérdida de 12 Kg en los últimos tres meses. La exploración física únicamente muestra un paciente delgado y la lesión en la planta de los pies que puede observarse en la figura. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable y/o actitud más adecuada? 1. Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión parece corresponder a una sarna noruega. 2. La lesión cutánea parece una callosidad en una zona de apoyo fisiológico, por lo que, de momento, no la consideraría relacionada con la pérdida del estado general. 3. La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis. 4. Parece una forma de queratosis seborreica difusa asociada a la edad. 5. Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica. 205926 DERMATOLOGÍA Fácil 85% 14295 Solución: 5 La acroqueratosis paraneoplásica de Bazex es un síndrome paraneoplásico (síntomas de alarma de neoplasia: astenia, anorexia, pérdida de peso) que se caracteriza por la progresiva aparición de placas eritematosas simétricas de superficie hiperqueratósica en zonas acrales (manos, pies, punta de la nariz, lóbulo de las orejas). Las lesiones tienen aspecto de engrosamientos cutáneos, con descamación y fisuración. Es típica la afectación palmoplantar. Pueden ser pruriginosas. Suele acompañarse de afectación ungueal. Su asociación con neoplasias malignas es prácticamente constante, habitualmente del tracto aerodigestivo alto: faringe, laringe, esófago. Con frecuencia, la neoplasia subyacente se halla en fases avanzadas y, en el momento del diagnóstico, suelen existir metástasis ganglionares cervicales. En más de la mitad de los casos, las lesiones cutáneas preceden al diagnóstico del tumor maligno, siguiendo una evolución paralela a la de la neoplasia (respuesta 5 correcta). La sarna noruega o costrosa es la forma de escabiosis (infestación de la piel por el ácaro S. scabiei) que afecta a inmunodeprimidos o a pacientes con daño neurológico. El prurito es mínimo o ausente, los ácaros se multiplican considerablemente y es muy contagiuosa. Las lesiones aparecen en cualquier zona corporal, son costrosas e hiperqueratósicas y asientan sobre una superficie cutánea con cierto grado de eritema. El dorso de las manos suele afectarse tempranamente y de un modo intenso (respuesta 1 incorrecta). Las queratosis plantares, callosidades o “callos” aparecen por un exceso de fricción o presión sobre una prominencia ósea, selectivamente localizadas en zonas de apoyo (respuesta 2 incorrecta). En la psoriasis palmo-plantar existen placas eritematodescamativas en palmas y plantas, que a veces presentan grandes fisuraciones similares a un eccema crónico hiperqueratósico. No se acompaña de síndrome general. En este caso clínico no nos dan ningún otro dato que nos haga pensar en una psoriasis de debut tardío (respuesta 3 incorrecta). Las queratosis seborreicas son tumoraciones benignas de la epidermis muy frecuentes en los ancianos que toman la forma de tumoraciones pigmentadas de aspecto untuoso y cerebriforme, con surcos y crestas en su superficie. Suelen aparecer en espalda y sienes. Cuando de forma brusca se produce una erupción de múltiples queratosis seborreicas pruriginosas, junto con aumento de tamaño de las preexistentes, lo conocemos como “signo de Leser-Trélat” y hay que descartar un cáncer visceral, clásicamente adenocarcinomas gastrointestinales y síndromes linfoproliferativos (respuesta 5 incorrecta). CONEJO-MIR. Manual de dermatología. Págs 176, 645-646, 1064, 1274-1276. Pregunta vinculada a la imagen nº14 Pregunta (10262): (28) Supongamos que el paciente no refiere ningún antecedente familiar de interés, nunca ha tomado drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habitual. Una analítica realizada en una mutua privada muestra una anemia microcítica e hipocroma, una función tiroidea normal, una serología para el VIH negativa y una determinación de arsénico también negativa. La radiografía de tórax es normal. Para proseguir el estudio se podrían realizar numerosas pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más en este momento? 1. Un aspirado de médula ósea.
- 16. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 15 2. Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y complemento. 3. No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la evolución clínica durante un mes. 4. Una fibrogastroscopia. 5. Una biopsia de la lesión plantar. 205927 DERMATOLOGÍA Normal 58% 14295 Solución: 4 La acroqueratosis paraneoplásica de Bazex es un síndrome paraneoplásico que se caracteriza por la progresiva aparición de placas eritematosas simétricas de superficie hiperqueratósica en zonas acrales (manos, pies, punta de la nariz, lóbulo de las orejas). Las lesiones tienen aspecto de engrosamientos cutáneos, con descamación y fisuración palmoplantar. Con frecuencia, la neoplasia se halla en fases avanzadas y, en el momento del diagnóstico, suelen existir metástasis ganglionares cervicales. En más de la mitad de los casos, las lesiones cutáneas preceden al diagnóstico del tumor maligno. Se asocia específicamente con neoplasias del tracto aerodigestivo alto: faringe, laringe, esófago. Por lo tanto, está indicado realizar una fibrogastroscopia para diagnosticar la neoplasia subyacente (respuesta 4 correcta). La histología de las lesiones cutáneas es inespecífica (respuesta 5 incorrecta). CONEJO-MIR. Manual de dermatología. Págs 1274-1276. Pregunta vinculada a la imagen nº15 Pregunta (10263): (29) Paciente de 25 años de edad trasladado al Box de reanimación del Servicio de Urgencias tras accidente de tráfico. A su ingreso está hipotenso, taquicárdico y taquipneico. La radiología portátil de tórax muestra fracturas costales derechas desde el cuarto arco costal hasta el noveno e imagen de contusión pulmonar derecha, y la de pelvis es la que se adjunta. ¿Cuál es la mejor conducta a continuación? 1. Realizar ecografía abdominal en el box de Urgencias. 2. Solicitar tomografía computarizada de tórax. 3. Solicitar angiografía pélvica. 4. Solicitar tomografía computarizada de abdomen y pelvis. 5. Ingresar inmediatamente al paciente en la unidad de cuidados intensivos. 205928 TRAUMATOLOGÍA Difícil 6% 14296 Solución: 1 El paciente tiene un cuadro clínico compatible con una hipovolemia (hipotensión + taquicardia) y un traumatismo torácico (taquipnea). Las pruebas de imagen confirman el traumatismo torácico (fracturas costales y contusión pulmonar) y la radiografía muestra una fractura compleja de pelvis. La principal complicación de las fracturas de pelvis es el sangrado. Este traumatismo puede justificar el cuadro de hipovolemia. El siguiente paso diagnóstico es realizar una ecografía abdominal para demostrar la presencia de sangre en la cavidad pélvica y descartar otras causas frecuentes de sangrado abdominal (rotura de bazo, hígado, riñón…) (respuesta 1 correcta). Si el paciente una vez diagnosticado no remonta con la inmovilización de la fractura de pelvis y la infusión de líquidos se ingresará en una unidad de cuidados intensivos (respuesta 5 incorrecta). Las tomografías de tórax, abdomen y pelvis no aportan nada en el momento inicial aunque pueden ser interesantes en el tratamiento posterior. (respuestas 2 y 4 incorrectas). La angiografía pélvica está indicada en sangrados que no ceden tras la correcta inmovilización de la fractura de pelvis y tiene como objetivo realizar embolizaciones de los vasos sangrantes. (respuesta 3 incorrecta) Medicina de urgencia y emergencias. Guía diagnostica y protocolos de actuación. Año 2010. Jimenez Murillo, L; Montero Peres, FJ. Capitulo 19, pag 879 http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2011000100014 Pregunta vinculada a la imagen nº15 Pregunta (10264): (30) Mientras exploramos a este paciente, bruscamente presenta empeoramiento de su estado hemodinámico y aumento de su taquipnea. Se observa desviación traqueal hacia la izquierda, venas yugulares distendidas y ausencia de ventilación en el hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es: 1. Progresión de la contusión pulmonar derecha. 2. Lesión vascular cervical derecha expansiva. 3. Taponamiento cardiaco. 4. Hemotórax derecho. 5. Neumotórax a tensión. 205929 TRAUMATOLOGÍA Normal 62% 14296 Solución: 5 El hemotorax puede justificar la hipovolemia (ver pregunta encadenada anterior), aunque no se aprecie en la radiografía inicial (entre el 25 y el 50 % de los hemotórax no se ven en la radiografía inicial), puede provocar ausencia de ventilación, empeoramiento de su estado hemodinámico y aumento de la taquipnea. Sólo si es muy masivo provoca desviación mediastínica. El neumotórax a tensión cumple con todos los síntomas y signos de referencia y es el diagnóstico más probable. (respuesta 4 incorrecta) (respuesta 5 correcta). Una lesión vascular cervical puede dar una clínica similar pero sin provocar ausencia de ventilación en el hemitórax (respuesta 2 incorrecta). El taponamiento cardiaco produce hipotensión, distensión de las venas yugulares del cuello, taquicardia, disnea y matidez de los ruídos cardiacos. Tampoco provoca ausencia de ventilación (respuesta 3 incorrecta. La contusión pulmonar provoca hipoxemia y puede complicarse con un distress respiratorio o una neumonía (respuesta 1 incorrecta) Medicina de urgencia y emergencias. Guia diagnostica y protocolos de actuacion. Año 2010. Jimenez Murillo, L; Montero Peres, FJ. Capitulo 19, pag 878 Pregunta vinculada a la imagen nº16 Pregunta (10265): (31) Paciente de 84 años que presenta una lesión tumoral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo de más de 20 años de evolución. No adenopatías locoregionales palpables. Evidentemente la lesión deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica pero, a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable? 1. Tumor de células de Merkel. 2. Carcinoma basocelular. 3. Carcinoma escamoso. 4. Melanoma maligno amelanótico. 5. Linfoma cutáneo de células B. 205930 DERMATOLOGÍA Fácil 66% 14297
- 17. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 16 Solución: 2 La forma de presentación más frecuente de los carcinomas basocelulares es una tumoración perlada con telangiectasias en su superficie localizada en áreas fotoexpuestas; pero, si no se tratan a tiempo, tienen un crecimiento lentamente agresivo durante años (más de 20 en este caso clínico), y dan lugar a graves destrucciones locales como la que se observa en la imagen. Conforme las lesiones progresan, tienen tendencia, más que a volverse exofíticas, a ulcerarse, lo cual llega a predominar en el cuadro clínico. Incluso podemos comprobar cómo aún pueden verse sus típicas telangiectasias sobre los bordes no ulcerados sobreelevados de la lesión. Si no se trata a tiempo, el tumor progresa y llega a afectar planos profundos (en la imagen se observa exposición ósea) (respuesta 2 correcta). Los carcinomas escamosos son 4-5 veces menos frecuentes que los basocelulares. Tienen un crecimiento rápido e invasor. Su forma de presentación más frecuente son lesiones ulceradas, induradas y sangrantes con formación de costras y escamas, y con bordes mal definidos. Conforme crecen, se vuelven exofíticos y cada vez más duros e infiltrados. Un SCC de más de 20 años de evolución nos haría pensar en una úlcera de Marjolin, pero en este caso clínico no nos dan ningún dato de quemadura, ni lesión premaligna preexistente (respuesta 3 incorrecta). El tumor de células de Merkel se presenta como una tumoración de consistencia firme normocoloreada o de color rojo o asalmonado con rápido crecimiento, en 1-3 meses. La ulceración es rara. Su incidencia es menor que la del melanoma y muchísimo menor que la de los carcinomas de piel no-melanoma (respuesta 1 incorrecta). El melanoma maligno amelanótico es una variante rara de la neoplasia que no posee pigmento melánico y que clínicamente suele aparecer como una lesión nodular de color rosado (respuesta 4 incorrecta). El linfoma cutáneo de células B se manifiesta como pápulas, placas o nódulos eritematosos, solitarias o múltiples, habitualmente en tronco y parte proximal de extremidades (respuesta 5 incorrecta). FITZPATRICK. Capítulo 114. Pags 1028-1036. FITZPATRICK. Capítulo 115. Pags 1036-1042. FITZPATRICK. Capítulo 120. Pags 1087-1094. FITZPATRICK. Capítulo 124. Pags 1134-1157. FITZPATRICK. Capítulo 146. Pags 1399-1401. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2015 Pregunta vinculada a la imagen nº16 Pregunta (10266): (32) En caso de tratar a la paciente quirúrgicamente con márgenes de resección adecuados, ¿qué pronóstico considera más probable? 1. Curación muy probable, con moderada posibilidad de recidiva local y muy remota posibilidad de metástasis a distancia. 2. Recidiva local con una probabilidad aproximada del 50%. 3. Probabilidad de metástasis ganglionares superior al 50%. 4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%. 5. En este caso no debe plantearse el tratamiento quirúrgico como única opción terapéutica. 205931 DERMATOLOGÍA Normal 44% 14297 Solución: 1 El pronóstico de los carcinomas basocelulares es excelente, con tasas de control del 99% (curación muy probable). Se trata de un tumor con agresividad local y muy pocas posibilidades de ocasionar enfermedad a distancia. Sus metástasis son excepcionales, tan solo aparecen en el 0.0028-0.55% (muy remota posibilidad de metástasis a distancia) (respuesta 1 correcta). Aunque sea extremadamente raro, cuando esto sucede, los lugares más frecuentes de metástasis son los ganglios linfáticos y los pulmones (respuestas 2 y 3 incorrectas). Tras la exéresis quirúrgica (de elección), se recomienda seguimiento para diagnosticar nuevos BCCs primarios, que se estima en un 36-50%, o bien posibles recurrencias, que se estima en un 1-5%, siempre y cuando la exéresis sea completa, con márgenes limpios (en el enunciado nos dicen que tratamos a la paciente quirúrgicamente con márgenes de resección “adecuados") (respuesta 2 incorrecta). Los factores de riesgo de recurrencia en los BCCs son: mayor tamaño (moderada posibilidad de recidiva local), inmunosupresión, RT previa, invasión perineural o patrones histológicos agresivos como por ejemplo el morfeiforme (respuesta 1 correcta). A priori, no tenemos datos para poder afirmar en este caso clínico que sean necesarios tratamientos adyuvantes como radioterapia (sí si tras la exéresis tuviera márgenes afectos o bien si hay por anatomía patológica diseminación perineural extensa). El vismodegib se puede indicar ante el fracaso o contraindicación de la cirugía o la RT, no de entrada.(respuesta 5 incorrecta). FITZPATRICK. Capítulo 115. Pags 1036-1042. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Basal Cell Skin Cancer. Version 1.2015 Pregunta vinculada a la imagen nº17 Pregunta (10267): (33) Recibe usted la biopsia del duodeno de una mujer de 38 años sin otros datos clínicos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Linfoma intestinal: infiltración de la lámina propia y del epitelio superficial por una población celular linfoide monótona. 2. Enteropatía sensible al gluten (celiaquía): atrofia de vellosidades intestinales, aumento del infiltrado inflamatorio y linfocitosis intrahepitelial. 3. Linfangiectasias: dilatación de vasos linfáticos situados en la lámina propia de la mucosa. 4. Enfermedad de Whipple: acúmulos de macrófagos de citoplasma amplio y microvacuolado en la lámina propia de la mucosa. 5. Giardiasis: presencia de trofozoítos de Giardia lamblia en la superficie intestinal. 205932 ANATOMÍA PATOLÓGICA Fácil 69% 14298 Solución: 2 La imagen muestra una atrofia subtotal de la mucosa intestinal correspondiente a una enfermedad celíaca. Según la clasificación Marsh, correspondería a un grado 3c, con pérdida total de vellosidades intestinales, hiperplasia criptal y presencia de linfocitos intraepiteliales superior a 40 por cada 100 células epiteliales. La presencia de un denso infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario en la lámina propia completa el cuadro. Clasificación de Marsh-Oberhuber: -Grado 0: normal. Menos de 40 linfocitos intraepiteliales por cada 100 células epiteliales. -Grado 1: presencia de más de 40 linfocitos intraepiteliales con vellosidades conservadas. -Grado 2: presencia de más de 40 linfocitos intraepiteliales y proliferación de criptas. -Grado 3 (a,b,c): presencia de más de 40 linfocitos intraepiteliales y atrofia de vellosidades discreta(a), moderada (b) o grave (c) junto a hiperplasia de criptas. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 10ª ed. vol. 1 pag. 677. 2011 Pregunta vinculada a la imagen nº17 Pregunta (10268): (34) Según el diagnóstico emitido en la pregunta anterior, ¿cuál es la mejor opción terapéutica? 1. Dieta rica en proteínas y baja en grasas. 2. Metronidazol.
- 18. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 17 3. Trimetoprim y sulfametoxazol. 4. Quimioterapia. 5. Dieta libre de gluten. 205933 ANATOMÍA PATOLÓGICA Fácil 68% 14298 Solución: 5 La enfermedad celíaca se debe a una intolerancia de base inmunológica al gluten, principal proteina de almacenamiento en el trigo y otros cereales (trigo, cebada, centeno y avena), y la fracción soluble en alcohol, la gliadina contiene la mayor parte de los componentes que producen la enfermedad. Por tanto en estos pacientes está indicada la dieta libre de gluten. (respuesta 5 correcta). Cereales libres de gluten: arroz, maiz, mijo, mandioca/tapioca/yuca. Robins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª ed. pag. 795. 2010 Pregunta (10269): (35) ¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con respecto a los hemangíomas hepáticos? 1. Pueden asociarse al sindrome de Kasabach-Merritt (trombocitopenia y coagulopatía de consumo), especialmente los hemangiomas gigantes. 2. Se debe indicar la exéresis quirúrgica desde el momento que se diagnostique si su diámetro es mayor de 3 cm. 3. La opción terapéutica más recomendable para este tipo de tumor es la embolización percutánea. 4. El mejor método para su confirmación diagnóstica es la biopsia percutánea de la lesión hepática. 5. La RM hepática no suele ofrecer mucha ayuda para su caracterización diagnóstica. 205934 DIGESTIVO Fácil 78% Solución: 1 El hemangioma es el tumor benigno más común del hígado. Afecta más a las mujeres (razón 3:1) y comienza a una edad de 45 años por término medio. Los hemangiomas cavernosos se han asociado con la hiperplasia nodular focal y se consideran malformaciones vasculares congénitas. Los tumores suelen ser solitarios, tienen un diámetro inferior a 5 cm y ocurren por igual en el lado derecho e izquierdo. Las lesiones mayores de 5 cm se denominan mayoritariamente hemangiomas gigantes. El síndrome asociado de trombocitopenia y coagulopatía de consumo, conocido como el Síndrome de Kasabach-Merrit, sucede rara vez pero se conoce bien (respuesta 1 correcta). Las pruebas de función hepática y los marcadores tumorales resultan, de ordinario, normales. El estudio radiológico permite efectuar el diagnóstico fiable en la mayoría de los casos. En general basta con la TC y RM si se observa un patrón característico de realce nodular periférico (respuesta 5 incorrecta). La biospia percutánea de un posible hemangioma entraña riesgo, no resulta exacta y, en consecuencia, no se recomienda (respuesta 4 incorrecta). Aunque la evolución natural del hemangioma hepático no se conozca bien, al parecer la mayoría permanece estable a lo largo del tiempo, con un riesgo bajísimo de rotura o de hemorragia. Por eso, el paciente asintomático con un diagnóstico confirmado requiere simplemente la observación (respuesta 2 incorrecta). Si el paciente presenta síntomas, se propondrá la resección (respuesta 3 incorrecta). La rotura, el cambio de tamaño y la aparición del Sd. De Kasabach-Merrit constituyen indicaciones para la resección. Sabiston 18ª Edición, pág. 1499-1500. Hemangioma hepático gigante. Pregunta (10270): (36) Una mujer de 76 años acude a urgencias refiriendo dolor en la ingle derecha y vómitos desde hace unas 6 horas. A la exploración se palpa una tumoración de consistencia dura justo por debajo de la línea que une la espina iliaca anterosuperior y el pubis (que se corresponde con la localización del ligamento inguinal). Lo más probable es que se trate de una: 1. Hernia inguinal directa. 2. Hernia de Spiegel. 3. Hernia inguinal indirecta. 4. Hernia femoral (crural). 5. Hernia obturatriz. 205935 DIGESTIVO Normal 50% Solución: 4 Las hernias femorales o crurales tienen lugar a través del conducto femoral, delimitado por arriba por la cinctilla iliopubiana, por abajo por el ligamento de Cooper, por el lado externo por la vena femoral y por el interno por la confluencia entre la cintilla ilipubiana y el ligamento de Cooper. La hernia crural produce una masa o abultamiento bajo el ligamento inguinal (respuesta 4 correcta). Las herinas inguinales directas e indirectas salen por encima del ligamento inguinal (respuesta 1 y 3 incorrectas). La hernia de Spiegel ocurre a través de la fascia de Spiegel, que se compone de la capa aponeurótica situada entre el músculo recto medialmente y la línea semilunar lateralmente (respuesta 2 incorrecta). El conducto obturador se forma por la unión del pubis y del isquion y está cubierto por una membrana perforada por el nervio y los vasos obturadores. El debilitamiento de la membrana obturatriz puede determinar un ensanchamiento del conducto y la aparición de un saco herniario con posible incarceración y estrangulación intestinales. El paciente acude con signos de compresión del nervio obturador, es decir, con dolor en la cara interna del muslo (signo de Howship-Romberg) (respuesta 5 incorrecta). Sabiston 17ª Edición, pág. 1155-1179 Pregunta (10271): (37) Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál será la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?
- 19. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 18 1. Amputación abdomino-perineal de recto. 2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 3. Microcirugia transanal endoscópica. 4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante. 205936 DIGESTIVO Normal 62% Solución: 3 La microcirugía endoscópica transanal (MET) es una técnica utilizada para la resección local de tumores rectales favorables (tumores T1 y pólipos sésiles) con la ayuda de un dispositivo para acceder al recto medio y proximal. Es una técnica menos agresiva que las resecciones anteriores, indidcada sobretodo en pacientes mayores con comorbilidades asociadas (respuesta 3 correcta, resto incorrectas). Sabiston 17ª Edición, pág. 1413-1414. Pregunta (10272): (38) A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación? 1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 4. Proctocolectomía total. 5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. 205937 DIGESTIVO Fácil 94% Solución: 4 Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer colorrectal que la población general. La displasia asociada a la EII se define como una proliferación inequívocamente neoplásica del epitelio confinado a la membrana basal y sin invasión de la lámina propia. Su clasificación se limita a dos grados: displasia de bajo grado y de alto grado. El hallazgo de displasia sugiere una alta probabilidad de que exista un cáncer invasivo concomitante o de que se desarrolle en el futuro. En el 43-62% de los casos con displasia de alto grado se detecta un carcinoma en la colectomía. En la displasia de bajo grado esta asociación es menos importante, pero no depreciable (19%). En los pacientes en los que las biopsias de colon no muestras displasia, la probabilidad de que sean portadores de un carcinoma es muy baja. Los enfermos en los que se dectecta displasia de alto grado deben ser colectomizados (respuesta 4 correcta, resto incorrectas). Las lesiones sobreelevadas con displasia de bajo grado pueden ser tratadas mediante resección endoscópica si la mucosa circundante a la lesión se halla libre de cambios displásicos. Para las lesiones planas con displasia de bajo grado debe considerarse la colectomía, o bien mucosectomía endoscópica con vigilancia cada 6 meses. Farreras 17ª Edición, pág. 169-170. Pregunta (10273): (39) Respecto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto? 1. La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca relación con la presencia y gravedad de esofagitis endoscópica. 2. La mayoría de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan esofagitis en la endoscopia. 3. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones suele conseguir un buen control de los síntomas pero no es superior o placebo en la curación endoscópica de la esofagitis. 4. El esófago de Barrett puede progresar a displasia epitelial de bajo grado, displasia epitelial de alto grado y finalmente a carcinoma escamoso de esófago. 5. Los programas endoscópicos de cribado y vigilancia han demostrado de forma inequívoca ser capaces de reducir la mortalidad en pacientes con esófago de Barrett. 205938 DIGESTIVO Normal 57% Solución: 1 El diagnóstico de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE) es fundamentalmente clínico. Se establece a partir de la presencia de síntomas compatibles y/o la evidencia de datos objetivos de ERGE, como la existencia de esofagitis o la demostración de un reflujo patológico; para esto último es necesaria la realización de pruebas diagnósticas complementarias (endoscocpia y pH-metría). La historia clínica y la evaluación exhaustiva de los síntomas son esenciales; sin embargo, hay que recordar que algunos pacientes con esofagitis permanecen asintomáticos, y que otros muchos con síntomas de reflujo no presentan inflamación esofágica (respuesta 1 correcta). La endoscopia es la técnica más útil para investigar si hay esofagitis, clasificar su gravedad y evidencias sus complicaciones. No obstante, el hecho de que esta resulte normal no excluye la existencia de ERGE ya que en más del 50% de los pacientes con síntomas típicos no se encuentran signos endoscópicos de esofagitis (respuesta 2 incorrecta). Sin duda, los IBPs son los fármacos más eficaces en el tratamiento de la ERGE, para el control de los síntomas a corto plazo, la curación de la esofagitis o la prevención de recidivas (respuesta 3 incorrecta). El esófago de Barret consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio metaplásico intestinal especializado. Para su diagnóstico es imprescindible la realización de endoscopia con toma de biopsias para la confirmación histológica. La importancia clínica del esófago de Barret estriba en su carácter premaligno, con el riesgo potencial de que pueda desarrollarse adenocarcinoma de esófago a partir de la secuencia metaplasia-displasia- adenocarcinoma (respuesta 4 incorrecta). Sin embargo, a pesar de la práctica común, la utilidad de la detección endoscópica y los programas de vigilancia que pretenden controlar el riesgo del adenocarcinoma no se han establecido (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18ª Edición, pág. 2434 Farreras 17ª Edición, pág. 80-82.
- 20. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 19 Pregunta (10274): (40) ¿En cuál de estos pacientes el tratamiento quirúrgico adecuado sería la realización de una gastrectomia atípica en cuña por laparoscopia sin linfadenectomía ampliada? 1. Adenocarcinoma gástrico infiltrante y ulcerado a nivel de antro-piloro. 2. Adenocarcinoma gástrico infiltrante subcardial. 3. Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de cuerpo gástrico-curvatura mayor. 4. Linfoma MALT. 5. Esófago de Barrett con metaplasia intestinal y displasia. 205939 DIGESTIVO Normal 48% Solución: 3 En el tratamiento de los Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST), el objetivo es realizar una resección con márgenes libres. Dado que tienen un crecimiento muy limitado a nivel intramural, tampoco son necesarias resecciones antómicas amplias (tal como una gastrectomía total), y muy raramente son indicadas. Estos tumores raramente metastatizan a los ganglios linfáticos, por lo que no es necesaria la realización de una linfadenectomía (respuesta 3 correcta). En el caso de adenocarcinomas, la cirugía indicada podría ser más radical, asociada además a la linfadenectomía (respuestas 1 y 2 incorrectas). En el caso del Linfoma MALT el tratamiento en estadios iniciales es la erradicación de H. Pylori, y en estadios más avanzados la quimioterapia (respuesta 4 incorrecta). El esófago de Barret con displasia de bajo grado se trata con IBPs y seguimiento endoscópico, y si la displasia es de alto grado, con mucosectomía endoscópica o esofagectomía (respuesta 5 incorrecta). NCCN Guidelines Soft Tissue Sarcoma Version 2.2014 Pregunta (10275): (41) Un paciente ingresa con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta en situación hemodinámica estable. Se practica una gastroscopia que informa: "Lesión ulcerada en cara posterior del bulbo duodenal con hemorragia activa no pulsátil. Forrest Ib. Se practica esclerosis endoscópica con adrenalina consiguiéndose hemostasia". Señala la afirmación correcta: 1. La lesión descrita tiene un riesgo bajo de recidiva hemorrágica. 2. En caso de recidiva hemorrágica es imprescindible la intervención quirúrgica. 3. Por la localización de la lesión puede estar afectada la arteria gastroduodenal. 4. La descripción y localización de la úlcera sugieren una lesión de Dieulafoy. 5. En caso de intervención quirúrgica es obligatoria la práctica de una vagotomía troncular. 205940 DIGESTIVO Fácil 72% Solución: 3 El paciente presenta un cuadro de Hemorragia Digestiva Alta (HDA), donde nos describen los signos endoscópicos de hemorragia reciente como una lesión ulcerada en cara posterior del bulo duodenal con hemorragia activa no pulsátil (Forrest Ib). En casos de hemorragia activa, puede ser en forma de babeo (Ib) o chorro arterial (Ia). En los casos en que cede espontáneamente, la indicencia de recidiva es muy alta (55%), y en algunos estudios alcanza prácticamente el 100% (respuesta 1 incorrecta). En caso de recidiva hemorrágica (o bien incluso como tratamiento de elección inicial) estaría indicado la terapia endoscópica combinada: utilizar de forma secuencial dos técnicas, por ejemplo, la inyección de adrenalina seguida de una modalidad térmica o mecánica. Numerosos estudios confirman que el tratamiento combinado reduce significativamente la recidiva de la hemorragia, la necesidad de intervención quirúrgica urgente y la mortalidad (respuesta 2 incorrecta). La cirugía de urgencia está indicada siempre en la recidiva hemorrágica después de un segundo tratamiento endoscópico. La lesión de Dieulafoy se caracteriza por la presencia de una arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del estómago y discurre en contacto con la mucosa, por lo que pequeñas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosión de la arteria y la consiguiente hemorragia. Suele localizarse en el fundus o cuerpo gástrico y se manifiesta típicamente por una hemorragia masiva intermitente (respuesta 4 incorrecta). En caso de necesidad de intervención quirúrgica, tenemos desde opciones más radicales (vagotomía troncular + antrectomía) hasta opciones más conservadoras como vagotomía selectiva o supraselectiva (respuesta 5 incorrecta). La arteria gastroduodenal (rama de la arteria hepática común) desciende oblicuamente en sentido inferior y a la derecha, sobre la cara posterior de la porción superior del duodeno, bordeando el límite derecho de la bolsa omental, es decir, siguiendo la línea a lo largo de la cual el peritoneo se refleja desde la cara posterior de la porción superior del duodeno sobre el páncreas (respuesta 3 correcta). Farreras 17ª Edición, pág. 108, 227-228. Rouvière 10ª Edición, pág. 169 Pregunta (10276): (42) Un hombre de 25 años consulta por ictericia. Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres semanas antes. Por una amigdalitis había tomado amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días. Analítica: AST 1200 UI/L (límite superior normal, lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn 50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bilirrubina total 4,8 mg/dL con predominio de bilirrubina directa. Serología de virus B: Anti-HBs y Anti-HBc positivos. La ecografía sugiere esteatosis grado I. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Hepatitis por amoxicilina-clavulánico. 2. Hepatitis por esteroides anabólicos. 3. Hepatitis aguda por virus B. 4. Esteatohepatitis no alcohólica. 5. Colestasis por fármacos. 205941 DIGESTIVO Difícil -30% Solución: 1 En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia, más elevada cuanto más intensa sea la lesión. Las hepatitis víricas y tóxicas, y más raramente la insuficiencia cardíaca súbita y el hígado de shock, suelen producir niveles más de 10 veces superiores a los normales y un cociente GOT/GPT < 1. En este caso tenemos mucha mayor elevación de las enzimas de citolisis que las de colestasis, por lo que no estamos en un caso de colestasis simple (respuesta 5 incorrecta), en todo caso sería una colestasis con hepatitis. En las serología vemos Anti-HBs y Anti-HBc positivos, lo que quiere decir que el paciente tuvo una hepatitis B, pero ya está curado (respuesta 3 incorrecta). En el caso de la esteatohepatitis no alcohólica suele ser un proceso crónico, además de que la ecografía no apoya un grado elevado de esteatosis que explique los datos analíticos (respuesta 4 incorrecta). Los esteroides representan un ejemplo de fármacos causantes de colestasis simple, sin componente inflamatorio ni degerativo hepatocelular en personas predispuestas genéticamente (respuesta 2 incorrecta). La toxicidad se inicia tras 2-6 meses de tratamiento, y se manifiesta con prurito, coluria e ictericia leve. Puede haber aumentos ligeros de transaminasas, pero habitualmente se mantienen normales. Se trata de una lesión de buen pronóstico que cede con la supresión del fármaco. Arteria Gastroduodenal
- 21. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 20 La amoxicilina asociada al clavulánico representa un ejemplo de colestasis con hepatitis asociada (colestasis hepatocanalicular) (respuesta 1 correcta). A pesar de que el riesgo de toxicidad hepática se estima en 1/100.000 sujetos expuestos, debido a su amplísima utilización, es la causa actualmente más frecuente de hepatitis tóxica idiosincrásica en Occidente. Aunque los síntomas se inician tras un periodo de latencia variable, a menudo aparecen varias semanas después (hasta 8) de la interrupción del tratamiento. En los pacientes mayores de 55 años suele predominar el cuadro de colestasis, mientras que en los más pacientes jóvenes o con un tratamiento más corto (1 semana), lo que domina es el patrón hepatocelular agudo. Farreras 17ª Edición, pág. 305-313. Pregunta (10277): (43) Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previamente de cirrosis hepática de etiología alcohólica, que es traído al servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal y desorientación temporo-espacial. En la exploración física se constata la existencia de ascitis y de "flapping tremor" o asterixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe realizarse con carácter urgente? 1. Una tomografía computarizada craneal para descartar un accidente cerebro-vascular. 2. Una ecografía abdominal para confirmar la presencia de ascitis. 3. Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis bacteriana espontánea. 4. Un electroencefalograma para confirmar la existencia de encefalopatía hepática. 5. Una tomografía computarizada abdominal para descartar un carcinoma hepatocelular. 205942 DIGESTIVO Normal 61% Solución: 3 En la pregunta se describe a un paciente con una cirrosis descompensada por una ascitis, el cual comienza con una encefalopatía hepática. Para el tratamiento de la encefalopatía hepática, la corrección del factor desencadenante es un aspecto fundamental que, por sí solo, puede recuperar al paciente. Para ello, es necesario conocer los posibles factores desencadenantes de la encefalopatía hepática: - Hemorragia gastrointestinal. - Estreñimiento. - Injesta de grandes cantidades de proteínas. - Fármacos psicoactivos. - Insuficiencia renal. - Alteraciones electrolíticas. - Infecciones (sepsis, neumonía, PBE…). - Lesión hepática sobreañadida (alcohol, paracetamol, hepatitis vírica…). Para poder descartar una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en un paciente con ascitis, es necesario realizar una paracentesis (respuesta 3 correcta, resto incorrectas). Podríamos confirmar esta entidad en caso de que el contenido de PMN sea > 250/μL. . Farreras 17ª Edición, pág. 293. Pregunta (10278): (44) El tratamiento antibiótico recomendado en una diarrea aguda por Clostridium difficile es: 1. Administrar vancomicina por vía oral. 2. Administrar vancomicina por vía intravenosa. 3. Administrar ciprofloxacino por vía oral. 4. Administrar metronidazol por vía oral. 5. Administrar rifaximina por vía oral. 205943 DIGESTIVO Difícil -11% Solución: 4 La infección por Clostridium difficile afecta al colon y aparece casi exclusivamente con el uso de antimicrobianos y la consiguiente alteración de la microbiota normal de ese órgano. Es la primera enfermedad diarreica de origen nosocomial. Se recomienda la interrupción de cualquier antimicrobiano como primer paso de tratamiento. El tratamiento de la colitis pseudomembranosa se realizará preferentemente por vía oral. En el texto de referencia, indica que habitualmente el tratamiento se efectúa con vancomicina vía oral. El metronidazol también ha demostrado eficacia, pero la colitis severas es superior la vancomicina. En USA la FDA aún no aprobó el uso de metronidazol para esta indicación. En Farreras, 17 ed., se señala que el metronidazol y la vancomicina, ambos vía oral, tienen similares grados de eficacia, y que el fármaco de elección es el metronidazol, excepto en formas graves que se prefiere la vancomicina, una de las razones es el menor coste, otra es la mayor predisposición de vancomicina a la aparición de enterococos resistentes en la luz del colon. Por lo tanto en esta pregunta se siguen los criterios del Farreras. Tratamiento recomendado: interrumpir si es posible el antibiótico potencialmente responsable (un 15-23% responden a esta medida) y/o Metronidazol 250 mg 4 veces al día ó 500 mg 3 veces al día. Alternativa: Vancomicina 125 mg p.o. 4 veces al día en pacientes en estado crítico, embarazadas o niños < 10 años, o en aquellos casos resistentes al metronidazol. Harrison, 18 ed. página 1092 Farreras, 17 ed. Página182 Pregunta (10279): (45) En el proceso de la defecación es VERDADERO: 1. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal interno de forma consciente. 2. Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal externo de forma inconsciente. 3. El esfínter anal externo lo controlan fibras nerviosas del nervio pudendo, parte del sistema nervioso somático, y por tanto bajo control consciente voluntario. 4. Los movimientos propulsivos del colon en condiciones normales necesitan una hora para desplazar el quimo a través de todo el colon desde la válvula ileocal. 5. Durante la defecación se produce la contracción del suelo de la pelvis. 205944 DIGESTIVO Fácil 74% Solución: 3 Los mecanismos de continencia y defecación regulan la función de la región anorrectal. En condiciones de reposo, el canal anal se mantiene permanentemente cerrado por la acción tónica de la musculatura esfinteriana que lo circunda y establece una “barrera presiva” con respecto al recto de 50- 100 mmHg. La defecación consiste en un complejo fenómeno que integra varios mecanismos bajo el control del sistema nervioso. La defecación se inicia tras la llegada de heces al recto. La distensión rectal que provoca produce un aumento de la presión intraluminal que estimula los receptores ubicados en su pared y en los músculos del suelo pélvico, y es interpretada como un deseo consciente de defecar. La distensión rectal desencadena el llamado reflejo rectoanal inhibitorio que consiste en la relajación del esfínter anal interno de forma inconsciente, con lo que se produce la apertura del canal anal superior (respuestas 1 y 2 incorrectas). Este mecanismo permite la exposición del material intrarrectal con la mucosa anal que, con una alta sensibilidad, es capaz de discriminar las
- 22. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 21 características físico-químicas (gases, sólidos, líquidos). Este mecanismo, llamado “de muestra” se asocia a la contracción rápida de la musculatura estriada, que mantiene cerradas las zonas media y distal del canal anal, y evita el escape. A partir de aquí pueden producirse dos situaciones: 1. Si las condiciones sociales no son propicias para la defecación y ésta es diferida, el individuo contrae voluntariamente la musculatura estriada del esfínter anal externo (EAE) (respuesta 3 correcta) para permitir que el recto se adapte a su contenido dadas sus propiedades de acomodación (distensibilidad rectal), con lo que se produce la recuperación de la contracción del esfínter anal interno (EAI). 2. Si se decide la defecación, el individuo adopta la posición de sentado o cuclillas, con lo que se abre el triángulo anorrectal. Se produce un aumento de forma consciente de la presión intraabdominal y la intrarrectal. Como consecuencia se produce un descenso del suelo pélvico y el contenido rectal es expulsado por transmisión directa de la presión abdominal previa relajación del suelo pélvico (EAI, EAE y el músculo puborrectalis) (respuesta 5 incorrecta), con lo que puede producirse la defecación sin esfuerzo. La posterior contracción del EAE y el puborrectalis restaura todo el EAI y cierra el canal anal. Farreras 17ª Edición, pág. 201 Pregunta (10280): (46) En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO: 1. Son tumores potencialmente malignos. 2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. 205945 DIGESTIVO Normal 65% Solución: 4 Los Tumores Mucinosos Papilares Intraductales del páncreas (TMPI) se clasifican en tres tipos: 1. Los derivados del Conducto Principal (TMPI-CP). 2. Los derivados del Conducto Secundario (TMPI-CS). 3. Los mixtos. (respuesta 3 incorrecta). La frecuencia de dichos tumores ha incrementado en la última década (respuesta 2 incorrecta). La frecuencia media de malignización de los TMPI-CP es del 61.6% (36-100%), mientras que la de los TMPI-CS es más baja, del 25.5% (1.4-36.7%) (respuesta 1 incorrecta). Debido a su potencial de malignización, la resección quirúrgica está altamente recomendada, sobretodo en el subtipo derivado del Conducto Principal (respuesta 4 correcta). Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis (respuesta 5 incorrecta). International Consensus Guidelines 2012 for the manegement of IPMN and MCN of the pancreas – Pancreatology 12 (2012) 183-197 Pregunta (10281): (47) Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39ºC dolor en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg. FC 110 lpm. Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento más eficaz para realizar a continuación? 1. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de soporte con colecistectomía reglada posterior. 2. Colecistectomía laparoscópica. 3. Colocación de un drenaje biliar externo. 4. Colecistectomía urgente con canulación del colédoco. 5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía. 205946 DIGESTIVO Normal 57% Solución: 5 El desarrollo de una infección de la vía biliar (colangitis) requiere la existencia de una obstrucción, al menos parcial, del flujo biliar. Clásicamente, las colangitis se deben a patología litiásica, pero cada vez son más frecuentemente debidas a patología neoplásica o secundarias a manipulaciones de la vía biliar. Las bacterias implicadas en la colangitis con más frecuencia son las mismas que producen colecistitis aguda: Escherichia Coli, Klebsiella y Streptococcus, Clostridium y Bacteroides. El cuadro clínico clásico de la colangitis es la “Triada de Charcot”: fiebre, dolor abdominal e ictericia. Cuando a la tríada mencionada se suman hipotensión y alteración del estado mental, se habla de la “Péntada de Reynold”, que se asocia a elevada mortalidad. El tratamiento se basa en tres pilares: tratamiento general, antibioterapia y drenaje de la vía biliar. El drenaje biliar debe ser urgente si hay signos de gravedad (hipotensión o confusión) o si la fiebre persiste a pesar del tratamiento antibiótico. El tratamiento de elección es la CPRE, con esfinterotomía y extracción de cálculos (respuesta 5 correcta, resto incorrectas). Farreras 17ª Edición, pág. 261 Pregunta (10282): (48) Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un electrocardiograma realizado hace una semana en el que está en fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 70 lat/min. En la exploración física y en un nuevo electrocardiograma realizado en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario anticoagularla de forma crónica? 1. No es necesario anticoagular porque tiene una fibrilación auricular paroxística y ahora no está en fibrilación auricular. 2. No es necesario anticoagular porque es menor de 75 años y no ha tenido ictus previamente. 3. Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3. 4. No es preciso anticoagular, pero si pautarse antiagregación con ácido acetilsalicílico. 5. Debe anticoagularse solo con heparina de bajo peso molecular subcutánea cuando esté en fibrilación auricular. 205947 CARDIOLOGÍA Fácil 80% Solución: 3 Presentan un caso de fibrilación auricular paroxística, el riesgo embólico de la paciente según las escalas CHADS es 2 (diabetes, hipertensión arterial), CHADSVASc es 3 (mujer, hipertensión, diabetes) (respuesta correcta 3, respuesta 2 y 4 incorrecta). Existe el mismo riesgo embólico en cualquier tipo de fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) aunque a nuestra valoración se encuentre en ritmo sinusal (respuesta 1 incorrecta), el tratamiento de elección para
- 23. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 22 anticoagular a un paciente con FA son los anticoagulantes horales (respuesta 5 incorrecta). Farreras 17ed. Pág. 446 C Cardiopatía H Hipertensión Arterial A2 Age. Edad > 75 años (2 puntos) D Diabetes Mellitus S2 Stroke (ACV o AIT) (2 puntos) V Vasculopatía (Arteriopatía periférica, IAM) A Age. Edad > 65 años S Sexo Mujer Puntuación CHA2DS2- VASc Tratamiento antitrombótico recomendado ≥ 2 ACO 1 ACO o 75-325 mg diarios de aspirina. Preferible: ACO mejor que aspirina 0 75-325 mg diarios de aspirina o ningún tratamiento antitrombótico. Preferible: ningún tratamiento antitrombótico mejor que aspirina Pregunta (10283): (49) Hombre de 32 años de edad sin antecedentes de interés ni factores de riesgo cardiovascular. Clínica de disnea al subir un piso de escaleras de 1 mes de evolución. Consulta por síncope brusco precedido de esfuerzo. Antecedentes familiares de muerte no explicada de forma brusca en su hermano. En la exploración física destaca un soplo sistólico rudo más audible en foco aórtico. El electrocardiograma practicado en consulta muestra un ritmo sinusal con patrón compatible de hipertrofia de ventricular izquierda. Se realiza un ecocardiograma que documenta una importante hipertrofia asimétrica de septo interventricular con un gradiente dinámico subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia mitral secundaria moderada y fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada. ¿Qué opción terapéutica es la MENOS indicada? 1. Beta-bloqueantcs. 2. Digoxina. 3. Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos. 4. Desfibrilador automático implantable. 5. Miomectomía septal quirúrgica de Morrow. 205948 CARDIOLOGÍA Fácil 78% Solución: 2 Presenta un caso de un paciente joven con miocardiopatía hipertrófica obstructiva con disnea, síncope y antecedentes de muerte súbita. Por tanto tiene indicación de betabloqueantes (respuesta 1 incorrecta), antagonistas del calcio (respuesta 3 incorrecta), miomectomía por tener un gradiente subaórtico mayor de 50 y mantenerse con disnea (opción 5 incorrecta), dados los antecedentes de muerte súbita y de síncopes es necesario el implante de DAI (respuesta 4 incorrecta), no estando indicado en este caso ningún tratamiento inotrópico positivo como la digoxina (respuesta 2 correcta). Farreras 17 ed. Pág. 510-511 Pregunta (10284): (50) Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es traído al Servicio de Urgencias por presentar desde hace aproximadamente una hora un dolor centrotorácico opresivo e intensa sudoración. En el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80 lpm y un bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería ser nuestra actitud? 1. Realizar una determinación analítica de troponina y esperar su resultado para confirmar la presencia de un infarto agudo de miocardio. 2. Tratar al paciente como si fuera un infarto con elevación del segmento ST, planteando una terapia de reperfusión lo más precoz posible. 3. Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibilidad de que desarrolle un bloqueo más avanzado. 4. Realizar una TC urgente para descartar la presencia de una embolia pulmonar aguda. 5. Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda administraremos AINEs. 205949 CARDIOLOGÍA Fácil 72% Solución: 2 Un SCACEST está definido por la presencia de elevación persitente del ST (más de 20 minutos) o la presencia de bloqueo completo de rama izquierda no conocido previamente (respuesta 2 correcta, respuesta 5 incorrecta). Ante un ECG compatible con SCACEST (elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición) no se necesario esperar la determinación analítica para confirmar el diagnóstico de infarto (respuesta 1 incorrecta). El desarrollo de BCRI isquémico no predice el desarrollo de bloqueo más avanzado ni hace necesario el implante de marcapasos transitorio (respuesta 3 incorrecta), el ECG que nos haría sospechas una embolia pulmonar (además de clínica compatible) sería el desarrollo de nuevo bloqueo de rama derecha con patrón S1Q3T3 (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18 ed. Pág.1837 Pregunta (10285): (51) Un paciente acude al Hospital por un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. A su llegada está hipotenso, presenta crepitantes y se ausculta un soplo sistólico 3/6. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? 1. Shock cardiogénico. 2. Ruptura de pared libre de ventrículo izquierdo. 3. Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar. 4. Taponamiento cardiaco. 5. Trombosis de tronco común. 205950 CARDIOLOGÍA Fácil 70% Solución: 3 Un paciente que presenta soplo sistólico tras un infarto de miocardio hay que sospechar o una comunicación interventricular post-IAM o una insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar (respuesta 3 correcta). En el Shock cardiogénico de cualquier causa lo que nos encontraremos serán datos de hipoperfusión periféfica (hipotensión arterial, frialdad en las extremidades, oliguria, somnolencia) (respuesta 1 incorrecta), la ruptura de la pared libre provocará rápidamente un taponamiento cardiaco, llevando al paciente a presentar importante ingurgitación yugular y parada cardiorrespiratoria por asistolia o disociación electromécanima si no actuamos con rapided (respuesta 2 y 4 incorrecta). La trombosis del tronco común provocará elevación generalizada del ST o muerte súbita (respuesta 5 incorrecta). Farreras 17 ed. 485-486 Pregunta (10286): (52) Las intervenciones que contribuyen al éxito tras una parada cardiaca ocurrida en la calle Se denominan "cadena de supervivencia". ¿Cuál de las siguientes opciones conforman el orden adecuado de sus eslabones? 1. Desfibrilación inmediata. Pedir ayuda. Maniobras de soporte vital. Cuidados post-resucitación. 2. Abrir la vía aérea. Pedir ayuda. Desfibrilación. Cuidados post-resucitación 3. Compresiones torácicas inmediatas. Desfibrilación y solicitud de ayuda. Cuidados post-resucitación. 4. Ventilación boca a boca. Compresiones torácicas intermitentes. Desfibrilación. Solicitar ayuda. Cuidados post-resucitación. 5. Reconocimiento precoz y pedir ayuda, Resucitación cardiopulmonar precoz. Desfibrilación precoz. Cuidados post-resucitación. 205951 CARDIOLOGÍA Fácil 76% Solución: 5 Las acciones que conectan a la víctima de un paro cardiaco súbito con su supervivencia se denominan Cadena de Supervivencia. Ésta resume los pasos vitales necesarios para llevar a cabo una resucitación con éxito. Consta de los siguientes pasos con sus correspondientes objetivos:
- 24. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 23 1. Reconocimiento temprano de la emergencia médica y solicitud de auxilio a los servicios de emergencias médicas: prevenir o reconocer el paro cardiaco 2. RCP por testigos: ganar tiempo hasta la llegada de los servicios de emergencias. 3. Desfibrilación temprana: recuperar el latido cardiaco efectivo. 4. Soporte vital básico y cuidados post-resucitación: recobrar calidad de vida. (respuesta 5 correcta, resto incorrectas). La Cadena de Supervivencia. Plan Nacional de RCP-SEMICYUC Pregunta (10287): (53) Hombre de 55 años, obeso, dislipémico y fumador activo. En estudio por hipertensión arterial refractaria sin evidencia de daño cardiaco o renal hasta el momento. Refiere cefalea matutina con hipersomnia diurna. Se realiza MAPA (monitorización ambulatoria de presión arterial 24 horas) y se confirma hipertensión arterial a pesar de 3 fármacos, uno de ellos diurético, objetivándose presiones arteriales nocturnas más elevadas que las diurnas. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría a continuación con su sospecha clínica? 1. Determinación de catecolaminas en orina 24h. 2. Determinación hormonal de renina-aldosterona. 3. Polisomnografía nocturna. 4. Eco doppler renal. 5. TC aorta. 205952 CARDIOLOGÍA Fácil 94% Solución: 3 Presentan un caso de hipertensión arterial refractaria en la que por tanto hay que sospechar que se trata de una hipertensión arterial secundaria, teniendo en cuenta la hipersomnia diurna la prueba a solicitar en este caso es la polisomnografía nocturna para descartar SAOS (respuesta 3 correcta). Si la sospecha clínica fuera feocromocitoma solicitaríamos catecolaminas en orina (respuesta 1 incorrecta). Ante la sospecha de hiperaldosteronismo como causa de la hipertensión arterial secundadia solicitaríamos la determinación hormonoal de renina-aldosterona (respuesta 2 incorrecta). Si sospecharamos de hipertensión de origen vascular renal solicitaróamos ECO-Doppler renal (respuesta 4 incorrecta). Ante la sospecha de coartación de aorta se solicitaría ecocardiograma o TC de aorta (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed. Pág. 2187 Pregunta (10288): (54) Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca es INCORRECTA. Señálela. 1. Entre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen en los primeros 5 años tras establecerse el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. 2. La situación funcional del paciente con insuficiencia cardiaca es la que mejor se correlaciona con la expectativa de supervivencia. 3. La disfunción diastólica predomina en mujeres de edad avanzada con historia de hipertensión crónica. 4. La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica suele objetivarse en pacientes varones afectos de cardiopatía isquémica. 5. La prevalencia de la insuficiencia cardiaca está reduciéndose en la última década gracias al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular. 205953 CARDIOLOGÍA Difícil 18% Solución: 5 La prevalencia de insuficiencia cardiaca está aumentando y no reduciéndose principalmente por el aumento de la edad de los pacientes (respuesta 5 correcta). La insuficiencia cardiaca sobre todo con disfunción ventricular es una entidad con mal pronóstico (respuesta 1 incorrecta). La clasificación funcional (de la New York Heart Association) se correlaciona directamente con el pronóstico (respuesta 2 incorrecta). La insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada (disfunción diastólica) predomina en mujeres con edad avanzada e hipertensas y la disfunción sistóilica es más frecuente en varones con cardiopatía isquémica (respuestas 3 y 4 incorrectas). Harrison 18 ed. Pág. 1901 Pregunta (10289): (55) Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico, diabético y con EPOC en tratamiento con anticolinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante con dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos, expectoración amarilla y fiebre de 38ºC, presenta en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares. A la exploración destaca una TA de 170/95 mmHg, disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y auscultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir? 1. El paciente probablemente presente una neumonía y lo prioritario es realizar una Rx de tórax para confirmarlo. 2. Probablemente se trate de una agudización de su EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Reforzar el tratamiento de base con un beta-2 inhalado, corticoides y antibióticos y vigilar evolución. 3. Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y diuréticos además del tratamiento que corresponda su infección respiratoria, broncodilatadores. etc. 4. El paciente no está clasificado de la gravedad de su EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstrucción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro aparente de sobreinfección respiratoria. 5. Un ecocardiograma sería la primera exploración a realizar para descartar un posible componente de insuficiencia cardiaca asociado al cuadro de EPOC agudizado que presenta el paciente. 205954 CARDIOLOGÍA Normal 39% Solución: 3 Presentan de un paciente que presenta datos de insuficiencian cardiaca (disnea, ortopnea, edemas, crepitantes en bases) desencadenados por infección respiratoria (respuestas 3 correcta, respuesta 1 incorrecta). Para diagnóstico de neumonía es necesario la realización de radiografía, no podemos definirlo antes de su realización (respuesta 1 incorrecta). La espirometría para valorar la severidad del EPOC se debe realizar en situación de estabilidad no en descomensaciones ni con otro proceso subyacente (respuesta 4 incorrecta). El ecocardiograma es una prueba a realizar en este paciente, pero el diagnóstico de insuficiencia cardiaca es clínico- radiológico, en este caso presenta diagnóstico de insuficiencia cardiaca, y por tanto el ecocardiograma no debe realizarse de manera urgentew (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed. Pág. 1907 Pregunta (10290): (56) La sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo aparece en: 1. Las estenosis de las válvulas cardiacas. 2. La coartación de la aorta. 3. La angina de reposo. 4. Las insuficiencias de las válvulas cardiacas. 5. La fiebre reumática. 205955 CARDIOLOGÍA Fácil 71% Solución: 4 La sobrecarga de volumen en ventrículo izquierdo aparece en contexto de insuficiencias valvulares (respuesta 4 correcta), en
- 25. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 24 caso de estenosis o coartación de aorta se produce una sobrecarga de presión (respuesta 1 y 2 incorrectas). La fiebre reumática producirá una pancarditis y a los largo de los años problemas valvulares (respuesta 5 incorrecta). La angina de reposo se trata de un SCASEST que no producirá sobrecarga en ventrículo izquierdo sino isquemia (respuesta 4 incorrecta). Harrison18 ed. Pág 1934 Pregunta (10291): (57) ¿Cuál es la etiología más frecuente de la estenosis aórtica en el adulto? 1. Reumática. 2. Congénita. 3. Degenerativa o calcificada. 4. Post endocarditis. 5. Isquémica. 205956 CARDIOLOGÍA Fácil 75% Solución: 3 En pacientes menores de la causa más frecuente de valvulopatía aórtica es la congénita, bicúspide (respuesta 2 correcta). En el adulto la causa más frecuente de estenosis aórtica es la degenerativa (respuesta 3 correcta). La etiología reumática afecta primordialmente a la válvula mitral y cuando la aórtica está afectada también lo está la mitral (respuesta 1 incorrecta). Tras una endocarditis sobre la válvula aórtica frecuentemente se puede generar insuficiencia aórtica, no estenosis (respuesta 4 incorrecta). No existe afectación isquémica de la válvula aórtica, ya que al contrario de la válvula mitral no depende de tejido muscular (músculos papilares) para su funcionamiento (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed. Pág. 1938 Pregunta (10292): (58) En un paciente con síntomas de asma, la confirmación diagnóstica de la enfermedad se efectuará en primer lugar mediante: 1. La constatación de una obstrucción reversible del flujo aéreo en la espirometría. 2. Unas pruebas cutáneas alérgicas positivas. 3. Un incremento del número de eosinófilos en el esputo inducido. 4. La elevación del óxido nítrico en el aire espirado (FENO). 5. La presencia de una Ig E específica en sangre a un aeroalérgeno. 205957 NEUMOLOGÍA Fácil 98% Solución: 1 El diagnóstico de confirmación de asma se realiza mediante una espirometría, demostrando una obstrucción (Tiffeneau <70%) reversible con broncodilatadores y una prueba broncodilatadora positiva (incremento del FEV1 más de 200 ml y 12% respecto al basal) (respuesta 1 correcta). La presencia de pruebas cutáneas de alergia positivas, Fracción Espirada de Óxido Nítrico (FENO) elevada, incremento de eosinófilos en esputo y una Ig E específica a un alergeno en sangre apoyan el diagnóstico de asma, pero no constituyen el diagnóstico de confirmación de dicha entidad (respuestas 2, 3, 4 y 5 incorrectas). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.109. UpToDate, Diagnosis of asthma in adolescents and adults. UpToDate, Exhaled nitric oxide analysis and applications. Pregunta (10293): (59) El tratamiento quirúrgico del EPOC, o cirugía de reducción del volumen pulmonar, es actualmente un arma terapéutica más dentro del tratamiento multidisciplinario del mismo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? 1. La indicación de tratamiento quirúrgico será en aquellos pacientes que presenten al mismo tiempo una insuficiencia cardíaca congestiva moderada/grave. 2. La presencia de una presión sistólica de la arteria pulmonar inferior a 45 es una contraindicación absoluta. 3. La EPOC con predominancia enfisematosa en lóbulos inferiores y medio asociada a patología pleural se asocia a mejores resultados. 4. La presencia de un enfisema de distribución difusa con un FEV1>20% y DLCO<20% son indicadores de buen pronóstico. 5. La rehabilitación prequirúrgica junto con la distribución del enfisema en los lóbulos superiores y la capacidad de realizar ejercicio físico postoperatorio hace que los resultados de la cirugía sean beneficiosos. 205958 NEUMOLOGÍA Fácil 81% Solución: 5 La cirugía de reducción del volumen pulmonar se describió en 1.950 y se comenzó a realizar a partir de 1.990. Se realiza en aquellos pacientes con EPOC grave que no responde a tratamiento médico, siempre que no cumpla alguno de los siguientes criterios de exclusión: Presión arterial pulmonar sistólica mayor de 45 mmHg (respuesta 2 incorrecta), insuficiencia cardiaca (respuesta 1 incorrecta), afectación pleural significativa (respuesta 3 incorrecta). La distribución difusa del enfisema con una difusión (DLCO) <20% son predictores de incremento de mortalidad tras la cirugía (respuesta 4 incorrecta). La localización del enfisema en lóbulos superiores y la rehabilitación prequirúrgica son predictores de buen pronóstico (respuesta 5 correcta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.158. UpToDate, Management of the patient with severe COPD and cardiovascular disease. Pregunta (10294): (60) Respecto al tratamiento de los pacientes con EPOC, señale la respuesta FALSA: 1. El empleo regular de bromuro de ipratropio se ha asociado a una disminución de la mortalidad. 2. En un paciente con saturación arterial de oxigeno inferior al 90% y signos de hipertensión pulmonar debe plantearse el uso de oxigeno suplementario. 3. El uso regular de corticoides inhalados no influye sobre el ritmo de deterioro de la función pulmonar. 4. Los agonistas beta-adrenérgicos de larga duración proporcionan beneficios sintomáticos similares a los del bromuro de ipratropio. 5. En los pacientes hospitalizados por exacerbación se ha demostrado que la corticoterapia acorta el tiempo de hospitalización. 205959 NEUMOLOGÍA Normal 40% Solución: 1 En pacientes con EPOC, las únicas intervenciones que reducen la mortalidad son el abandono del hábito tabáquico y la oxigenoterapia crónica domiciliaria (en aquellos casos que cumplen ciertos criterios). Ningún fármaco ha demostrado un incremento de la supervivencia (respuesta 1 correcta). El efecto broncodilatador de los beta-agonistas es similar al de los anticolinérgicos (respuesta 4 incorrecta). El empleo de glucocorticoides ha demostrado una reducción en la estancia hospitalaria de los pacientes con reagudización de EPOC (respuesta 5 correcta). Sin embargo, los corticoides inhalados no han demostrado un beneficio clínico a largo plazo (no reducen el ritmo de deterioro de la función pulmonar) (respuesta 3 incorrecta). Una saturación basal del 90% equivale a una PaO2 de 60 mmHg. La oxigenoterapia crónica domiciliaria está indicada en pacientes con PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg, en caso de presentar insuficiencia cardiaca derecha, cor pulmonale, arritmias cardiacas, poliglobulia o hipertensión pulmonar (respuesta 2 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Páginas 2.157- 59. UpToDate, Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Role of anticholinergic therapy in COPD. UpToDate, Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Role of inhaled glucocorticoid therapy in stable COPD. Pregunta (10295): (61) Hombre de 73 años de edad, exfumador, antecedentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2 y EPOC grave con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Acude a Urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual, expectoración purulenta y temperatura de 37,9ºC de 4 días de evolución. Su médico de cabecera le había presento 2 días antes moxifloxacino, paracetamol, deflazacort, aerosolterapia y aumento del flujo de oxígeno. A la exploración
- 26. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 25 física el paciente se encuentra con regular estado general, consciente, tendencia al sueño, taquipneico a 28 rpm y utilización de musculatura accesoria, temperatura 38,2ºC, saturación de oxígeno de 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm; murmullo vesicular disminuido globalmente, sibilancias y roncus dispersos y crepitantes húmedos en bases. En la analítica destaca leucocitos 16.500/uL Con 14.900 neutrófilos, hemoglobina 14 g/dL, glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L, En el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La gasometría arterial muestra: pH 7,29, pCO2 64 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/dL. En la radiografía de tórax no se aprecia condensación ni derrame pleural. ¿Cuál de las siguientes opciones de manejo clínico instauraría en primer lugar? 1. Iniciar tratamiento con diuréticos intravenosos, oxigeno con mascarilla a alto flujo al 50% y seguir con el resto de tratamiento ya prescrito. 2. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol y esteroides, añadir al tratamiento antibiótico una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia con oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto y mantener deflazacort. 3. Iniciar tratamiento de la acidosis con bicarbonato 1M, corregir la hiperglucemia, mantener tratamiento antibiótico y prescribir esteroides más diuréticos intravenosos. 4. Dada la situación de gravedad del paciente se procedería a la intubación orotraqueal previa preparación (preoxigenación y premedicación) y avisar a Medicina Intensiva. 5. Iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (modo presión positiva de dos niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener tratamiento antibiótico por vía intravenosa. 205960 NEUMOLOGÍA Fácil 83% Solución: 5 El caso clínico presenta un paciente con EPOC grave, tratado mediante oxigenoterapia crónica domiciliaria, que presenta una reagudización por infección respiratoria (fiebre, incremento de la disnea y expectoración purulenta). A pesar del tratamiento farmacológico, presenta tiraje respiratorio, PaO2 59 mmHg, pH 7,29 y PaCO2 64 mmHg. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) está indicada en pacientes con patología pulmonar obstructiva que presenta pH <7,30 y PaCO2 >45 mmHg (acidosis respiratoria aguda), siendo condición indispensable que estén conscientes y colaboradores. El paciente del enunciado cumple todos los criterios (respuesta 5 correcta). Inicialmente está indicado realizar VMNI, reservando la ventilación mecánica invasiva con intubación del paciente para aquellos casos en los que fracasa la terapia no invasiva o para aquellos pacientes en estado comatoso y no colaboradores (respuesta 4 incorrecta). En pacientes con EPOC, el tipo de VMNI de elección es la presión positiva de dos niveles (inspiración-espiración). En este caso, el incremento de flujo de O2 no aporta beneficio clínico (respuesta 2 incorrecta). La oxigenoterapia de alto flujo (FiO2 >50%) está contraindicada en pacientes con EPOC grave por riesgo de presentar una parada respiratoria (secundaria a la abolición del estímulo generado por la hipoxia) (respuesta 1 incorrecta). El bicarbonato 1M se emplea en acidosis metabólica aguda, no en acidosis respiratorias (respuesta 3 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.159. UpToDate, Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure in adults. UpToDate, Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. La ventilación mecánica está indicada en la hipoventilación. Pregunta (10296): (62) Una mujer de 58 años acude a la consulta por disnea de medianos esfuerzos, debilidad muscular en extremidades superiores y disfagia a sólidos de tres meses de evolución. A la exploración física se objetiva pérdida de fuerza en extremidades superiores con sensibilidad conservada. La auscultación pulmonar muestra hipofonesis generalizada. Se realiza una radiografía de tórax en la que se aprecian unos pulmones poco inspirados y atelectasias laminares en las bases pulmonares. La gasometría muestra pH 7,39. PCO2 48 mmHg, PO2 63 mmHg, HCO3 28 mmol/L, SatO2 93%. La combinación de mecanismos fisiológicos que mejor explican esta gasometría es: 1. Disminución de la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) y alteración de la difusión. 2. Alteración de la difusión y trastorno de la relación ventilación/perfusión. 3. Hipoventilación alveolar y disminución de la FiO2. 4. Trastorno de la relación ventilación/perfusión e hipoventilación alveolar. 5. Aumento de la presión de la arteria pulmonar y disminución de la difusión. 205961 NEUMOLOGÍA Normal 50% Solución: 4 La debilidad muscular con disfagia de 3 meses de evolución y pérdida de sensibilidad en extremidades superiores sugiere el diagnóstico de una enfermedad neuromuscular. Este tipo de patologías presentan una hipoventilación con aumento del nivel de PaCO2. El cálculo del gradiente alveolo-arterial de O2 se realiza mediante la siguiente fórmula: PAO2 = 150 – (1,25 x PaCO2) PAO2 = 150 – (1,25 x 48) PAO2 = 150 – 60 PAO2 = 90 mmHg. Gradiente A-a = PAO2 – PaO2 = 90 – 63 Gradiente A-a = 27 mmHg. Se considera normal el gradiente alveolo-arterial de oxígeno con valores comprendidos entre 0 y 15 mmHg (incrementándose en 3 mmHg por cada década a partir de los 30 años). En este caso, el gradiente está claramente elevado, lo cual descarta una disminución de la FiO2 como origen del cuadro (respuestas 1 y 3 incorrectas) e implica la existencia de hipoventilación asociada a otro mecanismo (alteración ventilación/perfusión o shunt) (respuesta 4 correcta). Las atelectasias laminares y la hipofonesis generalizada son consecuencias de la hipoventilación del paciente. La difusión se altera en patologías propias pulmonares. La hipoventilación secundaria a un trastorno neurológico no disminuye la difusión por presentar un parénquima sano (respuestas 1, 2 y 5 incorrectas). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Páginas 287-288. UpToDate, Oxygenation and mechanisms of hypoxemia.
- 27. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 26 ¿PAO2-PaO2 aumentada? NO SI SI NO SI NO NO ¿Se corrige la hipoxemia con O2 al 100%? HIPOXEMIA ¿PaCO2 aumentada? Hipoventilación Disminución de PO2 inspirado Gran altitud(MIR) Disminución FiO2 inspirado ¿PAO2‐PaO2 aumentada? Hipoventilación aislada Hipoventilación asociada a otro mecanismo Alteración Ventilación perfusión SI Shunt Depresión respiratoria (4MIR) Enfermedad neuromuscular (3MIR) Atelectasia (MIR) Ocupación de los alveolos (edema pulmonar 2MIR, neumonía MIR) Malformación arteriovenosa pulmonar (MIR) Shunt intracardiaco (MIR) Enfermedad de vías aéreas (EPOC, asma, 2MIR) Enfermedad pulmonar intersticial (MIR) Enfermedad vascular pulmonar (MIR) Hipoventilación alveolar central (3MIR) Pregunta (10297): (63) Hombre de 70 años, presenta disnea progresiva y tos no productiva de varios años de evolución. En la Rx de tórax se observan placas pleurales en pleura mediastínica y diafragmática. En la TC se confirman dichas placas apreciando además la presencia de afectación reticulonodulillar de predominio en campos inferiores. De entre las siguientes, ¿qué actitud recomendaría en primer lugar? 1. Completar su historia tabáquica. 2. Indagar sobre exposición ocupacional. 3. Solicitar analítica de sangre para descartar eosinofilia. 4. Hacer pruebas funcionales respiratorias completas. 5. Proponer una biopsia transbronquial. 205962 NEUMOLOGÍA Fácil 95% Solución: 2 La presencia de placas pleurales y afectación de campos pulmonares inferiores es sugestiva de exposición al asbesto. Para llegar al diagnóstico, lo primero que debemos hacer es preguntar sobre una posible exposición ocupacional al asbesto o amianto (respuesta 2 correcta), antes de solicitar pruebas funcionales respiratorias que demuestren la presencia de una patología intersticial (respuesta 4 incorrecta). El tabaco no influye en el desarrollo de patología asociada al asbesto (respuesta 1 incorrecta). La exposición al asbesto no se relaciona con un incremento en la tasa de eosinófilos plasmáticos (respuesta 3 incorrecta). La biopsia transbronquial no está indicada en patologías con afección distal (en este caso, a nivel de la pleura) (respuesta 5 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Páginas 2.121- 24. UpToDate, Imaging of pleural plaques, thickening, and tumors. Pregunta (10298): (64) La práctica de una radiografía posteroanterior de tórax en espiración forzada es de gran utilidad para el diagnóstico de: 1. Derrame pleural loculado. 2. Neumotorax mínimo. 3. Hemotórax. 4. Atelectasia pulmonar. 5. Pericarditis. 205963 NEUMOLOGÍA Fácil 92% Solución: 2 La radiografía de tórax en espiración forzada, comparada con la placa postero-anterior en inspiración máxima, permite diagnosticar y valorar neumotórax de pequeño tamaño (respuesta 2 correcta) y obstrucciones bronquiales. El derrame pleural loculado se localiza mediante ecografía (respuesta 1 incorrecta). El diagnóstico de hemotórax se realiza mediante toracocentesis, objetivando un hematocrito en líquido pleural superior al 50% del plasmático (respuesta 3 incorrecta). La atelectasia se diagnostica con radiografía de tórax en inspiración máxima, demostrando un aumento de densidad radiológica con retracción del mediastino al lado afecto (respuesta 4 incorrecta). El diagnóstico de pericarditis aguda es clínico, apoyado por una imagen de ECG sugestiva (elevación cóncava del segmento ST en múltiples derivaciones, no concordante con una arteria epicárdica, y descenso del PR) (respuesta 5 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.178-81. UpToDate, Imaging of pneumothorax. Pregunta (10299): (65) Un hombre de 38 años acude a urgencias por disnea progresiva y tos seca de una semana de evolución. No tiene antecedentes de interés. Las constantes vitales son: temperatura 37,8ºC, presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 105 lpm y frecuencia respiratoria 30 rpm. En la exploración respiratoria destaca matidez a la percusión, disminución del frémito táctil (vocal) y disminución de los ruidos respiratorios en la base del hemitórax derecho. El resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Derrame pleural. 2. Neumonía lobar. 3. Bronquitis aguda. 4. Tuberculosis pulmonar 5. Neumotórax. 205964 NEUMOLOGÍA Fácil 83% Solución: 1 La exploración física con matidez a la percusión indica la presencia de un acúmulo de líquido en el tórax. La disminución de los ruidos respiratorios y del frémito sugieren que dicho líquido está acumulado a nivel de la pleura (derrame pleural) (respuesta 1 correcta). La neumonía lobar y la tuberculosis pulmonar, al ser condensaciones parenquimatosas, mostrarían un aumento de los ruidos respiratorios, con crepitantes (respuesta 2 y 4 incorrectas). La bronquitis aguda no produce alteraciones en el parénquima, por lo que no se altera la semiología clínica (respuesta 3 incorrecta). El neumotórax cursaría con timpanismo a la percusión, en vez de matidez (respuesta 5 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.178-80. UpToDate, Diagnostic evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing.
- 28. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 27 Pregunta (10300): (66) Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería: 1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 4. Quimioterapia y radioterapia. 5. Radioterapia. 205965 NEUMOLOGÍA Fácil 85% Solución: 4 El caso clínico presenta un paciente con un cáncer de pulmón no microcítico localizado en el bronquio principal derecho, a menos de 2 centímetros de la carina (T3) y con adenopatías contralaterales (N3). Se corresponde con un Estadío III-B. El tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico Estadío III-B se realiza mediante radioterapia y quimioterapia (respuesta 4 correcta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 744. UpToDate, Management of stage III non-small cell lung cancer. REPASO ESTADIAJE DEL CÁNCER DE PULMÓN NO DE CÉLULAS PEQUEÑAS Pregunta (10301): (67) Un paciente que refiere dolor torácico y cervicobraquial. A la exploración física se advierte miosis y enoftalmos unilateral. En la radiografía de tórax se observa opacidad en vértice y erosión de las primeras costillas. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. Tumor de Pancoast. 2. Tumor de mediastino. 3. Mesotelioma pleural localizado. 4. Tumor bronquioloalveolar. 5. Cáncer microcítico de pulmón con metástasis cerebrales. 205966 NEUMOLOGÍA Fácil 99% Solución: 1 La miosis con enoftalmos unilateral y dolor del miembro superior izquierdo se corresponde con un Síndrome de Claude- Bernard-Horner. La opacidad del vértice pulmonar en la radiografía de tórax, con erosión de las primeras costillas, y un Síndrome de Claude- Bernard-Horner asociado, sugieren la presencia de un tumor de Pancoast (respuesta 1 correcta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 742. UpToDate, Superior pulmonary sulcus (Pancoast) tumors. Pregunta (10302): (68) Mujer de 24 años con dos episodios semanales de cefalea de entre uno y tres días de duración, hemicraneal, intensa, acompañada de sono y fotofobia y náuseas. Como tratamiento preventivo NO consideraría uno de estos fármacos: 1. Propranolol. 2. Flunaricina. 3. Carbamacepina. 4. Topiramato. 5. Nadolol. 205967 NEUROLOGÍA Difícil 15% Solución: 3 El cuadro clínico describe una migraña común típica que presenta una frecuencia alta de episodios de cefalea, por lo que estará indicado el tratamiento profiláctico. Los fármacos aprobados para la profilaxis de la migraña incluyen: betabloqueantes (propanolol, nadolol), valproato sódico, topiramato, además de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) y otros como flunarizina y gabapentina. (respuesta 1, 2, 4 y 5 incorrectas). La carbamazepina no está incluida entre los fármacos aprobados para el tratamiento profiláctico de la migraña (respuesta 3 correcta). Harrison 18ª pag 120 Pregunta (10303): (69) Una mujer de 30 años, previamente sana, presenta en el curso de unas 20 horas un cuadro de debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le ha torcido la boca. Refiere ver doble con la mirada lateral derecha. ¿Cuál de las siguientes posibilidades diagnósticas le parece más probable? 1. Parálisis de Bell. 2. Síndrome de Ramsay-Hunt (parálisis facial herpética). 3. Sarcoidosis. 4. Infarto silviano izquierdo con afectación del opérculo rolándico. 5. Afectación protuberancial por un brote de esclerosis múltiple. 205968 NEUROLOGÍA Difícil 25% Solución: 5 La pregunta describe una paciente con parálisis facial periférica asociada a una parálisis de alguno de los músculos oculares extrínsecos (de ahí la diplopia). Las tres primeras opciones (parálisis de Bell, síndrome de Ramsay-Hunt, sarcoidosis) producen parálisis facial periférica exclusivamente, luego no aparecería diplopia (respuesta 1, 2 y 3 incorrectas). En el infarto silviano izquierdo habría una parálisis solo de la mitad interior de la cara (no tendría dificultad para cerrar el ojo derecho) (respuesta 4 incorrecta). La única opción posible sería una afectación del núcleo del VII par y del VI par, ambos localizados en la protuberancia. A la edad de 30 años lo más frecuente es que se trate de una esclerosis múltiple (respuesta 5 correcta). Harrison 18º pag: 3362-3363
- 29. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 28 Parálisis facial central: debilidad de los músculos de la mitad inferior de la cara. Parálisis facial periférica: debilidad de los músculos de toda la hemicara. Pregunta (10304): (70) Hombre de 50 años, mecánico, consulta por cuadro de dos años de evolución de dificultad en manejar la mano derecha y sensación de rigidez en el brazo. Su mujer le nota la cara inexpresiva y refiere que tiene pesadillas nocturnas muy vividas que le despiertan agitado. En la exploración destaca rigidez, en extremidades derechas y marcha lenta y sin braceo derecho. ¿Cuál es el diagnostico más probable? 1. Infarto lacunar talámico izquierdo. 2. Esclerosis lateral amiotrófica. 3. Enfermedad de Parkinson. 4. Plexopatía cervical. 5. Degeneración corticobasal. 205969 NEUROLOGÍA Fácil 70% Solución: 3 Los síntomas principales de la enfermedad de Parkinson son: temblor, rigidez y bradicinesia, que son los descritos en el paciente de la pregunta. La facies de máscara y la pérdida de los movimientos asociados de la marcha (braceo) también forman parte de las otras manifestaciones motoras de la enfermedad. Las alteraciones del sueño forman parte de las manifestaciones no motoras de la enfermedad (respuesta 3 correcta). El infarto lacunar se excluye porque los infartos cerebrales son de presentación brusca y no de 2 años de evolución (respuesta 1 incorrecta). La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad degenerativa en la que hay afectación de las neuronas motoras, cuyo síntoma principal sería la debilidad que el paciente no presenta (respuesta 2 incorrecta). Respecto a la plexopatía cervical, no aparecerían signos en la cara (respuesta 4 incorrecta). Por último la degeneración córtico-basal es un parkinsonismo también asimétrico (como la enf de Parkinson) que se manifiesta en general como torpeza de una mano, alteraciones sensitivas de esa mano y posición anormal de la misma en el espacio (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18º pag: 3362 Pregunta (10305): (71) Un niño de 7 años presenta un cuadro subagudo de ataxia cerebelosa e hipertensión endocraneal. La resonancia magnética demuestra una lesión expansiva en el vermix cerebeloso que capta contraste y obstruye el cuarto ventrículo. El diagnóstico más probable es: 1. Meningioma. 2. Metástasis cerebelosa. 3. Glioblastoma multiforme. 4. Meduloblastoma. 5. Linfoma. 205970 NEUROLOGÍA Normal 65% Solución: 4 Los meduloblastomas constituyen los tumores malignos cerebrales más frecuentes en niños y comprenden el 20% de los tumores primarios del SNC en esa población. La localización es en vermix cerebeloso por lo que las manifestaciones clínicas son: ataxia cerebelosa e hipertensión intracraneal (respuesta 4 correcta). El resto de tumores propuestos son más frecuentes en adultos (respuestas 1,2,3 y 5 incorrectas) y además glioblastoma y linfoma son de localización típicamente supraretentorial. Harrison 18º pag: 3388 Pregunta (10306): (72) Paciente de 70 años con el único antecedente de ser ex-alcohólico desde hace 3 años y diagnosticado de gastritis atrófica. Consulta por cuadro de 4 meses de evolución que se inició con parestesias distales y simétricas en miembros inferiores y progresivamente fue añadiéndose dificultad para la marcha, siendo esta imposible sin ayuda, y episodios confusionales de presentación paroxística. A la exploración neurológica los pares craneales son normales, presenta una ligera bradipsiquia, fallos en sensibilidad profunda en cuatro miembros, actitud pseudodistónica en miembros superiores, dismetría dedo-nariz y talón rodilla bilateral con ojos cerrados, reflejos osteotendinosos exaltados, Babinski bilateral y paresia distal en miembros superiores. Señale la respuesta correcta: 1. Realizar un hemograma y determinación de B12 ante la sospecha de una mielosis funicular. 2. Realizar una RM buscando una atrofia de vermis y de folias cerebelosas ante la alta sospecha de degeneración cerebelosa alcohólica. 3. Se debería administrar de inicio 100 mg de tiamina intravenosa por la sospecha de una encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. 4. Lo primero a realizar sería una determinación de natremia para descartar una mielinolisis central pontina. 5. Realizar un estudio electromiográfico ante la alta sospecha de una esclerosis lateral primaria. 205971 NEUROLOGÍA Fácil 69% Solución: 1 La gastritis atrófica predispone a la falta de absorción de vit B- 12. La mielosis funicular es un daño medular secundario a la falta de esta vitamina que se caracteriza por: parestesias en manos y pies, pérdida de las sensibilidades vibratoria y posicional y signo de Romberg positivo en relación a lesión de cordones posteriores de la médula espinal. Las alteraciones mentales pueden ser marcadas y ocasionalmente los síntomas de presentación (respuesta 1 correcta). La atrofia de vermis y folias cerebelosas se descartaría porque en las lesiones cerebelosas no hay trastornos de la sensibilidad vibratoria y posicional y las pruebas cerebelosas no empeoran al cierre de los ojos (respuesta 2 incorrecta). La opción 3 y 4 no serían correctas ya que ambas patologías son de presentación aguda- subaguda (horas-días). En la encefalopatía de Wernicke- Korsakoff serían prominentes las alteraciones óculomotoras y la presentación es aguda (respuesta 3 incorrecta). En la mielinolisis central pontina hay una tetraparesia con deterioro del nivel de conciencia (respuesat 4 incorrecta) Por último en la esclerosis lateral primaria se afecta solo la primera motoneurona por lo que la clínica sería de paresia espástica y el estudio EMG no aportaría ningún dato en esta enfermedad (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18º pag: 3374 Pregunta (10307): (73) Un varón de 52 años presenta de forma aguda un síndrome confusional, paresia de ambos músculos rectos externos oculares y ataxia de la marcha pensaría en: 1. Encefalopatía hiperglucémica. 2. Encefalopatía de Korsakoff. 3. Infarto cerebeloso. 4. Administrar inmediatamente tiamina. 5. Intoxicación por plomo. 205972 NEUROLOGÍA Fácil 84% Solución: 4 En el enunciado se describe una enfermedad de Wernicke cuya triada clínica es la aparición aguda de oftalmoplejía, afasia y confusión. Esta enfermedad es una urgencia médica que requiere la administración inmediata de tiamina en dosis de 100mgr por vía intravenosa o intramuscular (respuesta 4 correcta). En la encefalopatía hiperglucémica no aparece ataxia de la marcha ni parálisis de motores oculares aunque si alteración del nivel de conciencia (respuesta 1 incorrecta). A
- 30. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 29 medida que los síntomas de la enfermedad de Wernicke remiten se hace evidente un estado amnésico con alteración de la memoria reciente o el aprendizaje (encefalopatía de Kosakoff, respuesta 2 incorrecta). En los infartos cerebelosos no aparecen alteraciones de la motórica ocular (respuesta 3 incorrecta) y por último, la intoxicación aguda por plomo se manifiesta como con encefalopatía, insuficiencia renal y síntomas gastrointestinales (respuesta 5 incorrecta) Harrison 18º pag: 2260 Ataxia NISTAGMO Nistagmus y parálisis de motores oculares Alteración del nivel de conciencia. Pregunta (10308): (74) Estudiante de historia de 24 años que a las tres semanas de un catarro de vías respiratorias altas acude al médico por sensación de acorchamiento en manos y pérdida de fuerza en extremidades en sus últimos días. El cuadro se precedió de dolor lumbar. En la exploración destaca, disminución de fuerza muscular asimétrica en extremidades superiores e inferiores, pérdida de reflejos osteotendinosos. En este paciente el diagnóstico más probable es: 1. Miastenia gravis. 2. Primer brote de esclerosis múltiple. 3. Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria aguda. 4. Dermatomiositis. 5. Esclerosis lateral amiotrófica. 205973 NEUROLOGÍA Fácil 78% Solución: 3 El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía aguda de origen autoinmune. Con frecuencia viene precedido de una infección muchas veces vanal que desencadena el cuadro autoinmune. Los síntomas se caracterizan por debilidad de comienzo en miembros inferiores, ascendente precedida de parestesias en extremidades, la evolución es de horas-días. La afectación es levemente asimétrica y en la exploración además de la debilidad aparece arreflexia por afectación de nervios periféricos (respuesta 3 correcta). En la miastenia gravis y en la esclerosis lateral primaria no hay alteraciones sensitivas (respuestas 1 y 5 incorrectas). El cuadro descrito no es característico de esclerosis múltiple que por otro lado cursa con hiperreflexia (respuesta 2 incorrecta). Tampoco se describen alteraciones dermatológicas que hagan pensar en dermatomiositis (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18º pag: 3473. Pregunta (10309): (75) Un hombre de 68 años con antecedentes de diabetes de 20 años de evolución, hipertensión arterial y prostatismo en tratamiento, consulta por episodios repetidos de síncope. Los episodios han ocurrido estando de pie, tras las comidas y se han precedido de un dolor opresivo en nuca, cuello y cintura escapular. ¿Cuál de estas pruebas complementarías es imprescindible? 1. RM cerebral cervical. 2. Angio-RM de los troncos supra-aórticos. 3. Estudio de medicina nuclear del transportador de dopamina (SPECT con ioflupano) cerebral. 4. Medición de la presión arterial en decúbito y bipedestación. 5. Registro Holter de 24 horas del electrocardiograma. 205974 NEUROLOGÍA Difícil 33% Solución: 4 El cuadro clínico es sugerente de síncopes por hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática se define como la caída de 20 mmHg o más en la TAS (tensión arterial sistólica) o un descenso de la TAS por debajo de 90 mmHg y una caída de 10 mmHg o más en la TAD (tensión arterial diastólica) o un descenso de la TAD por debajo de 60 mmHg dentro de los primeros 3 minutos tras adoptar la posición ortostática. El caso referido se trata de un paciente diabético de larga evolución (posible neuropatía autonómica y toma de antidiabéticos que favorecen el ortostatismo) y con prostatismo (probablemente tomador de alfa-bloqueantes, que también producen hipotensión ortostática). Los síncopes son además post- pandriales y se producen estando de pie. La prueba complementaria imprescindible sería en ese caso la medición de la presión arterial en decúbito y bipedestación (respuesta 4 correcta). La RM cerebral podría mostrar, signos de leucoencefalopatía pero no aclararía el diagnóstico (respuesta 1 incorrecta). La angio-RM de troncos supra-aórticos podría mostrar estenosis de las arterias estudiadas, que no condicionaría síncopes ortostáticos, en todo caso si hay obstrucción severa de algunas de ellas, podría producirse focalidad neurológica en bipedestación por isquemia hemodinámica (respuesta 2 incorrecta). En la opción 3 nos hablan del SPECT, estudio empleado para el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson (respuesta 3 incorrecta) y por último el registro Holter ECG podría utilizarse para descartar arritmias como responsables de los cuadros sincopales pero el estudio imprescindible que menciona la pregunta sería la opción 4 (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18º pag: 3457 Pregunta (10310): (76) ¿Cuál de los siguientes síntomas NO está presente en el síndrome de Wallemberg, producido habitualmente por isquemia de la región dorso-lateral del bulbo? 1. Disfonía. 2. Disfagia. 3. Piramidalismo. 4. Ataxia. 5. Síndrome de Horner. 205975 NEUROLOGÍA Difícil 22% Solución: 3 El síndrome de Wallemberg o síndrome bulbar lateral se caracteriza por: vértigo, falta de sensibilidad de la mitad ipsolateral de la cara y de las extremidades contralaterales, disfonía, disartria, disfagia y síndrome de Horner ipsolateral (respuestas 1, 2, 4 y 5 correctas). Se produce por un infarto el la porción distal de la arteria vertebral (V4) de ese lado o de la arteria cerebelosa postero-inferior también de ese lado. La paresia no es un síntoma de oclusión de la arteria vertebral, por lo tanto no hay piramidalismo (paresia, hiperreflexia) porque la vía piramidal va cerca de la línea media y no corresponde a ese territorio de irrigación sino al territorio de la arteria espinal anterior (respuesta 3 incorrecta). Harrison 18º pag: 3457 Pregunta (10311): (77) En relación a la Esferocitosis Hereditaria es cierto que: 1. Es una anemia hemolítica congénita de herencia ligada al cromosoma X que es causa anemia severa. 2. Se caracteriza por una disminución de la fragilidad osmótica. 3. Se manifiesta como episodios de anemia aguda medicamentosa. 4. El tratamiento de elección cuando es sintomática es la esplenectomía. 5. Raramente se asocia a colelitiasis. 205976 HEMATOLOGÍA Fácil 90% Solución: 4 Esta enfermedad cursa con una anemia hemolítica congénita de herencia autosómica dominante en un 75% de los casos (respuesta 1 incorrecta). Debe de sospecharse en niños o
- 31. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 30 pacientes jóvenes con un cuadro de anemia leve o moderada, de curso prolongado; la demostración de icteria o subictericia y la demostración de esplenomegalia. Las complicaciones más comunes asocian colelitiasis, crisis hemolíticas interrecurrentes y crisis de eritroblastopenia por infección debida a parvovirus B19 (respuestas 3 y 5 incorrectas). La esferocitosis hereditaria carece de tratamiento, pero existen procedimiento paliativos para disminuir el grado de hemólisis cuando llega a afectar a la calidad de vida del paciente. La esplenectomía puede realizarse para controlar la anemia, pero sólo después de una cuidadosa evaluación riesgo/beneficio (respuesta 4 correcta). Los esferocitos tienen disminuida su capacidad para resistir a la hidratación, de forma que la fragilidad osmótica está aumentada en todos los casos (respuesta 2 incorrecta). Farreras17ª Ed; pág 1530 Harrison 18ª Ed; pág 875 Pregunta (10312): (78) Paciente de 45 años que acude a urgencias por malestar general, cefalea y cansancio progresivo en las últimas semanas. A la exploración física se detecta un ligero tinte ictérico de piel y mucosas y se palpa esplenomegalia de 2 cm bajo el reborde costal. La analítica presenta hemoglobina 8,6 g/dL, VCM 100 fL. La cifra de reticulocitos esta elevada y en el frotis de sangre se observa anisopoiquilocitosis. En la bioquímica destaca LDH 1300 UI/L, bilirrubina 2,2 mg/dL y haptoglobina indetectable. ¿Qué prueba es la más apropiada para orientar el diagnóstico de la paciente? 1. Test de sangre oculta en heces. 2. Test de Coombs. 3. Determinación de hierro, cobalamina y ácido fólico. 4. Ecografía abdominal. 5. Aspirado de médula ósea. 205977 HEMATOLOGÍA Fácil 68% Solución: 2 Esta pregunta se refiere al planteamiento diagnóstico a realizar ante una anemia hemolítica (reticulocitos, LDH y bilirrubina elevada, descenso de haptoglobina; anemia, icteria y esplenomegalia) supuestamente adquirida, ya preguntado en el MIR 03 (7609) y MIR 06 (8388). El primer planteamiento a realizar es clasificarla en inmune o no; para lo cual necesitaremos realizar el test de Coombs (respuesta 2 correcta) Farreras17ª Ed; pág 1527-1535 Harrison 18ª Ed; págs 872-882 Pregunta (10313): (79) Mujer de 35 años de edad en tratamiento hormonal por infertilidad. Acude a Urgencias por síndrome Constitucional y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En análisis de sangre se detecta: Hb 7.5 gr/dL, reticulocitos 10% (0.5-2%), plaquetas 5.000/uL, leucocitos normales. LDH 1.2000 UI/L, test de Coombs directo negativo, haptoglobina indetectable. Morfología de sangre periférica con abundantes esquistocitos. Pruebas de coagulación normales. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica y el tratamiento más adecuado? 1. Anemia hemolítica autoinmune. Iniciar esteroides. 2. Enfermedad de von Willebrand. Administración de desmopresina. 3. Púrpura trombocitopénica. Iniciar esteroides y transfusión de plaquetas. 4. Síndrome de Evans. Iniciar esteroides. 5. Púrpura trombótica trombocitopénica. Tratamiento con plasmaferesis. 205978 HEMATOLOGÍA Fácil 77% Solución: 5 La asociación de anemia, plaquetopenia, reticulocitos y LDH elevada; haptoglobina indetectable y test de Coombs negativo nos confirma la existencia de una anemia hemolítica y plaquetopenias de causa no inmune (respuestas 1, 3, 4 incorrectas). La asociación con abundantes esquistocitos en sangre periférica nos hace sospechar que la causa es vascular, dentro de las cuales se encuentra la púrpura trombótica trombocitopénica, cuyo tratamiento es la plasmaféresis (respuesta 5 correcta). Esta entidad puede cursar con afectación neurológica, como comentan en el enunciado de la pregunta. Farreras17ª Ed; pág 1646 Harrison 18ª Ed; pág 969 Pregunta (10314): (80) Un hombre de 70 años se debe someter a una cirugía de extracción de cataratas, tiene una prótesis mecánica mitral desde hace 10 años y está en tratamiento con acenocumarol. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones le parece más adecuada? 1. Realizar la cirugía ocular sin suspender el acenocumarol. 2. Suspender el acenocumarol 5 días antes de la cirugía y reiniciarlo el día posterior a la misma. 3. Suspender el acenocumarol 5 días antes de la cirugía, iniciar heparina de bajo peso molecular 3 días antes de la cirugía y suspenderla 24 horas antes de la misma. 4. Suspender el acenocumarol 1 día antes de la intervención y utilizar plasma fresco congelado durante la misma. 5. Suspender el acenocumarol 1 día antes de la intervención y dar vitamina K justo antes de la misma. 205979 HEMATOLOGÍA Difícl 1% Solución: 1 Desde hace años, en nuestro medio, en la cirugía de cataratas utilizamos la anestesia tópica en gotas, y posteriormente intracamerular (depositada en cámara anterior del ojo). La cirugía se realiza con incisiones corneales (recordar que la córnea es avascular) por lo cual no hay ninguna justificación para tener que suspender ni modificar los tratamientos anticoagulantes que tenga de base el paciente (respuesta 1 correcta) ya que no se producen hemorragias. Up to Date; Cataract in adults Pregunta (10315): (81) Mujer de 29 años de edad con antecedentes de reglas abundantes y anemia ferropénica de larga evolución que ha precisado tratamiento con ferroterapia desde los 17 años. Consulta porque tras una extracción dental tiene hemorragia que ha precisado tratamiento hemostático local. Relata que una tía materna presenta epistaxis frecuentes. En analítica presenta: 8000 leucucitos/uL, Hb 10,7 g/dL, VCM 76 fL, 380.000 plaquetas/uL; la bioquímica es normal. Actividad de protrombina 90%; INR 0,9; Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado (TTPA) 48 seg (39 seg) con un TTPA ratio de 1,3 y fibrinógeno derivado 340 mg/dL. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y cómo lo confirmaría? 1. Hemofilia A y prueba de mezclas. 2. Anticoagulante lúpico y estudio de ANAS. 3. Anemia sideroblástica y aspirado medular. 4. Trombocitopatia congénita y estudio de agregación plaquetaria. 5. Enfermedad de von Willebrand y determinación de factor vW. 205980 HEMATOLOGÍA Fácil 89% Solución: 5 Nos comentan el caso clínico de una enfermedad congénita que afecta a una mujer (respuesta 1 incorrecta) con hemorragias leves compatibles con patología de hemostasia primaria (respuesta 2 incorrecta), con antecedentes familiares (respuestas 3 y 4 incorrectas), y con un TTPA elevado. La única opción compatible con el enunciado es la enfermedad de von Willebrand, que cursa con alteración del factor von Willebrand, el cual es el transportador del factor VIIIc, por lo que se eleva el tiempo que mide la vía intrínseca (respuesta 5 correcta). Farreras17ª Ed; pág 1652 Harrison 18ª Ed; pág 971 Pregunta (10316): (82) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con respecto al mieloma múltiple?
- 32. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 31 1. Son datos importantes para el pronóstico la citogenética y los niveles séricos de albúmina y beta2-microglobulina. 2. El bortezomib, la talidomida, la lenalidomida y la poliquimoterapia son herramientas terapéuticas muy útiles. 3. El trasplante autogénico de progenitores hematopoyéticos proporciona una larga supervivencia libre de progresión. 4. El trasplante alogénico se debe considerar un procedimiento experimental (de eficacia no probada). 5. La radioterapia no tiene ningún papel en el tratamiento de la enfermedad o sus complicaciones. 205981 HEMATOLOGÍA Difícil 10% Solución: 5 Dentro de los factores pronósticos desfavorables se incluyen: insuficiencia renal, anemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia, beta-2 microglobulina, alteraciones citogenéticas, ausencia de respuesta al tratamiento… (respuesta 1 incorrecta). La introducción de nuevos agentes como el bortezomib, talidomina, lenalidomida han dado lugar a un cambio sustancial en el tratamiento de la enfermedad (respuesta 2 incorrecta). El Trasplante autogénico se utiliza como intensificación precoz, dado que eleva la tasa de respuestas completas obtenidas con los nuevos fármacos, y proporciona una larga supervivencia libre de progresión con excelente calidad de vida (respuesta 3 incorrecta). El trasplante alogénico aunque es una opción con potencial capacidad curativa, su alta morbimortalidad ha motivado que se limite a ensayos clínicos por lo que se considera aún experimental (respuesta 4 incorrecta). Como tratamiento de soporte, ante el dolor óseo lo importante es controlar la enfermedad de base, aunque es frecuente tener que recurrir a paracetamol, AINEs…etc. Si el dolor es por una lesión localizada puede emplearse radioterapia. Igualmente la radioterapia se utiliza junto a dexametasona para tratar compresiones medulares (respuesta 5 correcta). Farreras17ª Ed; pág 1625 Harrison 18ª Ed; pág 941 Pregunta (10317): (83) Paciente de 74 años de edad, asintomático, que en una analítica de rutina presenta plaquetas 40.000 plaquetas/μL, siendo el resto del hemograma normal y la bioquímica completa normal. Señale la respuesta correcta: 1. El diagnóstico más probable es una Púrpura Trombocitopénica Idiopática y se debe iniciar tratamiento esteroideo lo antes posible. 2. Se trata de una trombopenia grave con alto riesgo de sangrados espontáneos. 3. Se debería realizar un frotis de sangre periférica para descartar una pseudotrombocitopenia o trombopenia espúrea antes de realizar medidas adicionales. 4. El diagnóstico más probable es el de un síndrome mielodisplásico por lo que la prueba inicial a realizar sería un estudio de médula ósea. 5. Se debe realizar un estudio inicial con serologías virales, estudio de autoinmunidad y ecografía abdominal. Si todas esas pruebas fueran normales se debería completar el estudio con un frotis de sangre periférica. 205982 HEMATOLOGÍA Normal 43% Solución: 3 La PTI suele presentarse en forma aguda en niños pequeños, y de forma crónica en mujeres de edad media; con lo que no concuerda con el caso clínico que nos comentan (respuesta 1 incorrecta) Aunque la trombopenia es importante, los sangrados espontáneos no suelen ser frecuentes hasta que las plaquetas no se acercan a una cifra de 20.000/microL (respuesta 2 incorrecta) Aunque es cierto que los síndromes mielodisplásicos pueden presentarse con una trombopenia aislada, no es lo más frecuente ya que suele acompañarse de al menos, anemia. No sería lógico pensar en esta opción comentándonos que el resto de todo el hemograma y bioquímica es normal, tratándose de un tumor (respuesta 4 incorrecta) Dado que el frotis sanguíneo es una prueba fácil, sencilla y barata de realizar; no sería lógico dejarla para hacerla “a posteriori” tras realizar otras pruebas como serologías virales, ecografía abdominal y estudios de autoinmunidad (respuesta 3 correcta y 5 incorrecta) Farreras17ª Ed; pág 1645 Pregunta (10318): (84) El prurito es una manifestación típica de todas las siguientes enfermedades, salvo: 1. Linfoma de Hodgkin. 2. Policitemia vera. 3. Micosis fungoide. 4. Mastocitosis sistémica. 5. Leucemia aguda mieloblástica. 205983 HEMATOLOGÍA Fácil 72% Solución: 5 El prurito acompaña al 10% de los pacientes con Linfoma Hodgkin en el momento del diagnóstico; pero con frecuencia puede preceder en meses al diagnóstico de la enfermedad (respuesta 1 incorrecta). La Policitemia Vera suele cursar, dentro de sus manifestaciones, con prurito que empeora con agua caliente (respuesta 2 incorrecta). La Micosis Fungoide es un tumor de células T, localizado fundamentalmente en la piel. Se manifiesta en forma de infiltrados dérmicos. Son pacientes que durante años han tenido lesiones eccematosas o dermatitis con prurito acompañante antes de confirmarse el diagnóstico (respuesta 3 incorrecta) Las mastocitosis sistémicas son enfermedades infrecuentes de etiología desconocida, cuya manifestación clínica más característica además del prurito es el sofoco (respuesta 4 incorrecta) Harrison 933, 1565, 1571 Farreras17ª Ed; pág 1616 Pregunta (10319): (85) Una mujer de 34 años ingresa en el hospital por una embolia pulmonar confirmada mediante angio-TC. No tiene antecedentes de cirugía reciente, traumatismos o viajes. Refiere fenómeno de Raynaud desde hace 2 años, y el año anterior tuvo un abortó a las 12 semanas de gestación. No tiene historia familiar de enfermedad tromboembólica venosa. El tiempo de tromboplastina parcial activado es de 56 sg (normal 25-35 sg) y la cifra de plaquetas de 120.000/uL. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas le ayudaría más en el diagnóstico? 1. Antitrombina III. 2. Anticoagulante lúpico. 3. Factor V de Leiden. 4. Proteina C. 5. Proteina S. 205984 HEMATOLOGÍA Fácil 89% Solución: 2 Estamos ante una chica joven con fenómenos trombóticos repetidos (embolia pulmonar, aborto, Raynaud…) sin historia familiar de enfermedad aterotrombótica por lo que antes de nada y por “descarte” hay que darse cuenta que las respuestas 1, 3, 4 y 5 (incorrectas) son causas de trombosis congénitas, mientras que la respuesta correcta (respuesta 2 correcta) es la única que es adquirida. Ante un cuadro clínico como el que comentan, si además asociamos un TTPa alargado, debemos de sospechar un posible síndrome antifosfolípido por lo que hemos de buscar anticuerpos antifosfolípidos (anticoagulante lúpico). Farreras17ª Ed; pág 1655 Pregunta (10320): (86) Paciente que presenta diabetes mellitus, pérdida de peso, anemia y eritema migratorio necrolítico. El diagnóstico más probable es: 1. Somatostatinoma. 2. Insulinoma. 3. Vipoma. 4. Gastrinoma. 5. Glucagonoma. 205985 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 90% Solución: 5
- 33. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 32 Entre las manifestaciones previas a la aparición del glucagonoma están la dermatitis característica (eritema necrolítico migratorio que aparece hasta en el 90%), intolerancia a la glucosa, pérdida ponderal, anemia, diarrea y tromboembolia (respuesta 5 correcta). En el gastrinoma es característica la diarrea, el dolor abdominal y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (respuesta 4 incorrecta). El vipoma se caracteriza por diarrea de gran volumen, hipopotasemia y deshidratación (respuesta 3 incorrecta). El insulinoma se caracteriza por hipoglucemia y síntomas neuroglucémicos (respuesta 2 incorrecta) En el somatostatinoma es característica la diabetes Mellitas, enfermedad de la vesícula biliar, diarrea y esteatorrea (respuesta 1 incorrecta) Harrison 18 edic, pág 3066-3067 Pregunta (10321): (87) Una mujer de 78 años de edad ha sido recientemente diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2. Tiene historia de trombosis venosa profunda hace 5 años, hipertensión arterial, depresión y ansiedad generalizada. Toma hidroclorotiazida, lisinoprilo, citalopram y aspirina. Vive sola en unos apartamentos tutelados. Come poco, típicamente café y tostada para desayunar, fruta y medio sandwich para comer y ensalada para cenar. Camina 1,5 Km diariamente. Mide 152 cm y pesa 39 Kg. La presión arterial es 130/80 mmHg y la frecuencia cardiaca es 82 lpm. Los análisis de laboratorio incluyen glucemia basal de 147 mg/dL (hace 1 mes tenía 152 mg/dL), creatinina 1,0 mg/dL (filtrado glomerular estimado 28 ml/min), urea 32 mg/dL y hemoglobina glicosilada es 9,5%. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para la diabetes? 1. Insulina glargina subcutánea 8 U al día. 2. Metformina oral a dosis de 850 mg cada 12 horas. 3. Glibenclamida oral 10 mg al día. 4. No necesita tratamiento farmacológico, solo dieta. 5. Pioglitazona 15 mg al día. 205986 ENDOCRINOLOGÍA Difícil -2% Solución: 1 Se debe considerar el tratamiento con insulina en el paciente diabético tipo 2, en sujetos delgados o que sufrieron una pérdida de peso importante, pacientes con nefropatía (respuesta 1 correcta) o hepatopatía de base, que impiden el tratamiento con antidiabéticos orales (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas), hospitalizados o pacientes con enfermedades agudas. La paciente necesita tratamiento ya que tiene mal control de la enfermedad por las cifras elevadas de hemoglobina glicosilada y las cifras repetidamente alteradas de la glucemia basal (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18 edic, pág 2998 Pregunta (10322): (88) La metformina se recomienda como tratamiento inicial en la mayoría de consensos de tratamiento de la diabetes tipo 2, por eficacia, seguridad y precio; no obstante su utilización tiene algunas limitaciones y es obligado suspenderla en algunas situaciones clínicas. ¿En cuál de las siguientes situaciones NO consideraría suspender este tratamiento? 1. Introducción de análogo de insulina de acción prolongada por mal control metabólico. 2. Ingesta de alcohol superior a 50 g/día de forma habitual. 3. Realización de TC con contraste intravenoso. 4. Cuadro diarreico con elevación de Cr plasmática a 2,5 mg/dL. 5. Isquemia aguda de extremidades inferiores con importante hipoxia tisular. 205987 ENDOCRINOLOGÍA Normal 59% Solución: 1 El principal efecto tóxico de la metformina es la acidosis metabólica que es poco frecuente. Este fármaco no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal (respuesta 4 correcta), insuficiencia cardiaca congestiva, hepatopatía grave (respuesta 2 correcta), o hipoxia grave (respuesta 5 correcta). Debe suspenderse en pacientes que no toleren la vía oral o que reciben contraste radiográfico (respuesta 3 correcta). La metformina es eficaz en monoterapia y puede utilizarse en en combinación con otro fármacos antidiabéticos orales o con insulina (respuesta 1 incorrecta). Harrison 18 edic, pág 2995 Pregunta (10323): (89) En relación con los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, ¿cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta? 1. En cuanto al colesterol LDL, el objetivo terapéutico depende del riesgo cardiovascular global. 2. Los pacientes diabéticos tipo 2 deben considerarse de alto riesgo cardiovascular y el objetivo en cuanto a colesterol LDL debe ser <100 mg/dL. 3. No hay evidencia suficiente de que niveles bajos de colesterol HDL supongan un factor de riesgo cardiovascular. 4. Lo importante en el riesgo asociado a hipertensión arterial es que mejora cuando se reduce la presión arterial independientemente del tipo de fármaco utilizado. 5. La existencia de enfermedad coronaria en la familia es un factor de riesgo para el paciente. 205988 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 86% Solución: 3 El síndrome metabólico se define como una agrupación de alteraciones metabólicas que confieren un elevado riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares: obesidad abdominal, resistencia a la insulina, HTA, dislipemia, (hipertrigliceridemia, descenso del HDL Col (respuesta 3 incorrecta) y alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. Según las directrices de la ADA, los valores de LDL Col en diabéticos sin enfermedad cardiovascular es <100 mg/dl (respuesta 2 correcta). La HTA acelera otras complicaciones. El tratamiento orientado a PA 130/80 es fundamental en el control del riesgo CV (respuesta 4 correcta) Si se sabe que el paciente tiene una enfermedad CV la ADA establece diferentes valores para el LDL Col (respuesta 1 correcta). Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura en familiar de primer grado padres, hermanos o hijos es factor de riesgo CV (respuesta 5 correcta) Harrison 18 edic, pág 2986 Pregunta (10324): (90) Joven de 24 años con hipogonadismo de origen hipotalámico secundario a craneofaringioma intervenido, en tratamiento sustitutivo con undecanoato de testosterona cada 12 semanas de forma intramuscular, que nos es remitido desde otro centro para seguimiento. El paciente nos interroga en la visita inicial acerca del seguimiento de su patología de base, posibles eventos adversos del tratamiento hormonal y probabilidades de tener descendencia en un futuro. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones NO es correcta? 1. Las concentraciones de testosterona sérica deberían medirse justo antes de cada inyección subsiguiente. 2. El objetivo de tratamiento es mantener las concentraciones de testosterona sérica en rango medio de normalidad. 3. Está indicado revisar el hematocrito de forma anual. 4. El tratamiento con testosterona intramuscular de forma prolongada aumentará las probabilidades de concepción con su pareja. 5. El tratamiento con testosterona no requiere la monitorización de las concentraciones de hormona luteinizante. 205989 ENDOCRINOLOGÍA Difícil 15% Solución: 4 En pacientes tratados con undecanoato de testosterona se debe medir la concentración sérica de de testosterona justo antes de cada inyección y ajustar el intervalo de administración para conservar la concentración hormonal en el límite medio normal (respuestas 1 y 2 correctas). Se debe revisar el hematocrito a los 3-6 meses y luego de forma anual (respuesta 3 correcta). La medición de FSH y LH no es útil porque persisten elevadas a pesar de testosterona normal (respuesta 5 correcta).
- 34. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 33 La terapia de sustitución de la testosterona puede reducir reversiblemente la espermatogénesis (respuesta 4 incorrecta) Harrrison 18 edic, pág 3024 Pregunta (10325): (91) Joven de 25 años sin ningún antecedente personal ni familiar de interés, que ingresa en Neurocirugía por fractura craneal por accidente de moto. Tres días después comienza de forma brusca con poliuria, polidipsia y sed intensa tanto diurna como nocturna. En el estudio realizado se objetiva un volumen urinario de 7 litros con osmolaridad urinaria de 190 mOsm/L (90-1200) y osmolaridad plasmática de 292 mOsm/L (275-295). El Na plasmático es 143 mmol/L. Se realiza prueba de restricción hídrica y tras comprobar que no hay aumento en la osmolaridad urinaria, se administra una dosis de 2 microgramos de desmopresina subcutánea. La osmolaridad urinaria posterior es de 410 mOsm/kg. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Polidipsia primaria. 2. Diabetes insípida central. 3. Insuficiencia suprarrenal aguda. 4. SIADH. 5. Diabetes insípida nefrogénica. 205990 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 87% Solución: 2 Ante un caso de polaquiuria, enuresis, nicturia y sed persistente hay que valorar una diabetes insípida. La valoración debe comenzar con una prueba de privación de líquidos. Si la privación de líquidos no culmina con la concentración de orina Osm>300 mos/L, el paciente tiene DI hipofisaria o nefrógena (respuesta 5 incorrecta). Si la privación de líquidos origina concentración de la orina se plantea si el paciente tiene DI hipofisaria parcial, DI nefrógena parcial o una forma de polidipsia primaria. En la polidipsia primaria después de la inyección de ADH la osmolaridad urinaria es menor del 9% de la plasmática (respuesta 1 incorrecta). En el SIADH ocurre todo lo contrario, hay exceso de ADH (respuesta 4 incorrecta). La insuficiencia renal aguda es una patología de la corteza suprarrenal que no tiene nada que ver con la ADH (respuesta 3 incorrecta) En la diabetes insípida central la osmolaridad urinaria sube más del 9% con respecto a la osmolaridad plasmática tras la inyección de ADH (respuesta 2 correcta) Harrison, 18 edic, pág 2906 TEST DE MILLER Al finalizar la prueba de la sed... Tras la inyección de ADH... - SUJETO SANO - POLIDIPSIA PRIMARIA - DIABETES INSÍPIDA CENTRAL PARCIAL - DIABETES INSÍPIDA CENTRAL TOTAL - DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA Túbulo distal con los receptores normales para la molécula de ADH (representada por círculos) en un sujeto sano Túbulo distal con los receptores anómalos para la molécula de ADH (representada por círculos) en una diabetes insípida nefrogénica
- 35. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 34 Pregunta (10326): (92) De los siguientes enunciados, uno NO es un desencadenante de las crisis abdominopsiconeurológicas en la porfiria aguda. Indique cuál: 1. La fase lútea del ciclo menstrual. 2. Los fármacos inductores enzimáticos hepáticos. 3. Las infecciones. 4. Una dieta restrictiva en proteínas. 5. Los inhibidores de la proteasa empleados en la infección por el VIH. 205991 ENDOCRINOLOGÍA Normal 49% Solución: 4 La fase premenstrual o lútea de la mujer, las infecciones, los fármacos inductores hepáticos y fármacos para el tratamiento del VIH pueden producir un ataque agudo de porfiria (respuestas 1, 2, 3 y 5 correctas). Las dietas bajas en calorias e hidratos de carbono también la pueden producir asi como las dietas ricas en proteínas (respuesta 4 incorrecta) Harrison 18 edic pág 3172 Dolor abdominal, orina pseudocolúrica, afectación neuropsiquiátrica Pregunta (10327): (93) La dieta sin gluten es el pilar fundamental en el tratamiento de la enfermedad celíaca. Al respecto, son numerosos los productos manufacturados con una composición incierta en cuanto al gluten, siendo frecuente encontrar etiquetados engañosos. De los siguientes grupos de alimentos ¿Cuál podemos considerar completamente seguro en la dieta de un paciente celiaco? 1. Conservas de carne: Hamburguesas, albóndigas 2. Leche y derivados: yogur, queso, nata, cuajada. 3. Salsas, condimentos y aditivos alimentarios 4. Pasta integral: fideos, macarrones, tallarines 5. Productos de charcutería, embutidos, patés. 205992 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 74% Solución: 2 Alimentos permitidos en los pacientes Celíacos: • Leche y derivados (yogur natural, queso, nata, mantequilla) (respuesta 2 correcta, resto incorrectas). • Carnes y pescados de cualquier tipo (frescos, no en conservas ni congelados) (respuesta 1 incorrecta). • Huevos. • Arroz, maíz y harina de estos alimentos. • Frutos secos. • Patatas, boniatos. • Azúcar, miel. • Etc. Pregunta (10328): (94) Respecto a la pérdida de masa ósea en pacientes tratados con glucocorticoides, ¿qué afirmación considera correcta? 1. Si la dosis de prednisona recibida por el paciente, es inferior a 15 mg al día. durante un tiempo inferior a 6 meses, no es un problema realmente y no se debe tomar ninguna medida preventiva. 2. Las tiazidas han demostrado disminuir el riesgo de fracturas, tanto de cadera, como de columna vertebral, en pacientes tratados con glucocorticoides. Por eso su uso debe recomendarse en estos pacientes como medida preventiva. 3. Se recomienda realizar una densitometría ósea después del primer año de tratamiento con glucocorticoides puesto que antes no se produce pérdida de masa ósea. 4. Todos los pacientes en tratamiento con glucocorticoides deben recibir un aporte adecuado de calcio y vitamina D que puede proceder de la dieta o de suplementos farmacológicos. 5. La pérdida de masa ósea se observa, sobre todo, en cadera, por eso la densitometría de columna vertebral no tiene ninguna utilidad en su valoración. 205993 ENDOCRINOLOGÍA Normal 57% Solución: 4 El primer paso en la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides es adecuar el aporte de calcio y mantener niveles adecuados de vitamina D (respuesta 4 correcta). El inicio del tratamiento con corticoides debe llevar enseguida tratamiento con calcio y vitamina D ya que el riesgo se da ya en los 3-6 meses incluso cuando se dan a dosis bajas (respuesta 1 incorrecta). El uso de diuréticos tiazídicos se asoció con una reducción del riesgo de fractura de cadera, pero no está claro que se deba usar como tratamiento preventivo (respuesta 2 incorrecta). La OMS ha aceptado a la densitometría ósea como un método diagnóstico adecuado para evaluar riesgo de fractura y es util para valorar tambien la masa ósea de la columna vertebral (respuesta 5 incorrecta). Manual de enfermedades reumáticas de la SER, 6ª edic, pág 557 Pregunta (10329): (95) Mujer de 33 años con cuadro de pérdida de 6 Kg de peso en los últimos 4 meses, astenia y anorexia. Amenorrea desde hace 2 meses. Los resultados hormonales indican una concentración sérica de cortisol basal de 108 mmol/l (valor normal basal 115-550) y de 123 mmol/l tras estimulación con ACTH. La concentración plasmática basal de ACTH es de 48 pmol/l (valor normal: 2-12). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Insuficiencia suprarrenal primaria. 2. Insuficiencia suprarrenal secundaria. 3. Insuficiencia suprarrenal terciaria por lesión hipotalámica. 4. Tumor hipofisario productor de ACTH (corticotropinoma). 5. Se deben practicar más pruebas dado que el diagnóstico no es concluyente. 205994 ENDOCRINOLOGÍA Normal 58% Solución: 1 La insuficiencia suprarrenal primaria se caracteriza por astenia y pérdida de peso.El diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria se establece con la prueba de la cosintropina. Concentraciones de cortisol bajas tras la estimulación con ACTH (respuesta 1 correcta). Una vez que se ha confirmado la insuficiencia suprarrenal el siguiente paso es cuantificar la ACTH en plasma que cuando están altas apuntan a origen primario. La insuficiencia corticosuprarrenal secundaria o terciaria tienen ACTH paradójicamente normal en la mayoría de las ocasiones (respuestas 2 y 3 incorrrectas). Con las pruebas de que disponemos es suficiente para el diagnóstico (respuesta 5 incorrecta). El tumor hipofisario tendría ACTH alta tras la prueba de estimulación fuerte con dexametasona (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18ª edic, pág 2957 Pregunta (10330): (96) ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos es compatible con el diagnóstico de tiroiditis subaguda?
- 36. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 35 1. Mujer de 38 años con antecedentes de 2 semanas de dolor en tiroides, elevación de la T4 y de la T3, TSH baja y aumento de la captación de tecnecio en la gammagrafía. 2. Hombre de 42 años de edad con antecedentes de dolor en glándula tiroidea hace 4 meses, fatiga, malestar general, concentraciones bajas de T4 libre y elevadas de TSH. 3. Mujer de 31 años de edad con glándula tiroidea aumentada de tamaño, indolora a la palpación. TSH baja. T4 y T3 libres elevadas y aumento de la captación de tecnecio en la gammagrafía. 4. Mujer de 30 años de edad en tratamiento con anticonceptivos orales, con molestias en el cuello y nódulo tiroideo palpable que en la ecografía se comporta como sólido. Aumento de la T4 total con TSH normal. 5. Hombre de 46 años de edad que consulta por fatiga durante los últimos 3 meses. En la analítica se objetivan concentraciones bajas de T4 y T3 libres y de TSH. 205995 ENDOCRINOLOGÍA Difícil -13% Solución: 2 La tiroiditis subaguda de Quervain o granulomatosa se ha relacionado con virus. Las hormonas tiroideas están aumentadas (tirotoxicosis) (respuestas 2 y 5 incorrectas). La VSG está aumentada y está baja la captación de yodo radiactivo (respuestas 1 y 3 incorrectas). El paciente suele tener dolor en el tiroides y aumento de la glándula junto con un pequeño bocio doloroso a la palpación. No es habitual que haya un nódulo y que sea sólido (dato de malignidad). (respuesta 4 incorrecta) Pregunta dudosa, ya que se da por correcta la respuesta 2 y en un estado de tiroiditis están aumentadas las hormonas tiroideas. Harrison 18ª edic pág 2928 Pregunta (10331): (97) ¿Qué enunciado referente al tratamiento sustitutivo con L-tiroxina en un paciente con hipotiroidismo es correcto? 1. Se determinará la función tiroidea a las 48 horas de su inicio para valorar la eficacia. 2. En los pacientes ancianos y con el fin de mejorar la sintomatología de manera rápida, se inicia tratamiento con L-T4 a una dosis de 150-200 microgramos al día. 3. En el embarazo los requerimientos de hormona tiroidea suelen aumentar en unos 50 microgramos al día sobre la dosis previa. 4. Debe tomarse la medicación en medio de las comidas. 5. Conviene administrar un protector gástrico simultáneamente para evitar una gastritis. 205996 ENDOCRINOLOGÍA Normal 64% Solución: 3 Las personas ancianas suelen requerir hasta un 20% menos de hormona tiroidea debido a la probable descompensación de patología que tengan de base (respuesta 2 incorrecta). La respuesta de la TSH es gradual y se valora dos meses después de iniciado el tratamiento (respuesta 1 incorrecta). Si bien la toma de protector gástrico por tiempos cortos, una o dos semanas no tiene efectos, el continuo uso puede interferir con la absorción de hormona tiroidea. Es necesario tener en cuenta esto pues con frecuencia se hace necesario aumentar su dosis (respuesta 5 incorrecta). Se absorbe muy bien con el estómago vacío por lo cual el mejor momento de tomarla es en ayunas (respuesta 4 incorrecta). En el embarazo es frecuente que tenga que incrementarse la dosis de hormona tiroidea en un 50% o más (respuesta 3 correcta). Harrison 18ª edic pág 2922 Pregunta (10332): (98) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA en relación a las alteraciones del equilibrio ácido-base? 1. El pH arterial se regula por la ecuación de Henderson- Hasselbach y es de 7.35-7.45. 2. La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es consecuencia del aumento de producción de CO2. 3. La acidosis metabólica ocurre por alimento de producción endógena de ácidos, acumulación de ácidos y/o pérdida de bicarbonatos. 4. En los pacientes con acidosis láctica es frecuente encontrar una brecha o diferencia aniónica superior a 12 mmol/L. 5. El uso de soluciones alcalinizantes debe reservarse para casos de acidemias graves con ph < 7.20. 205997 NEFROLOGÍA Fácil 73% Solución: 2 La acidosis metabólica es secundaria a la sobreproducción de ácidos, sobreingesta de éstos, incapacidad para eliminarlos, o pérdida primaria de bicarbonato (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento es el de la causa que lo produce, si bien cuando la acidemia es grave pueden emplearse soluciones alcalinizantes, especialmente en las acidosis por pérdida primaria de bicarbonato (respuesta 5 incorrecta). La acidosis láctica, al igual que las acidosis en las que hay sobreproducción de ácido, sobreingesta o incapacidad para eliminarlos, presentan anion GAP aumentado (respuesta 4 incorrecta). La hipercapnia es causa de acidosis respiratoria, y en este caso la inmensa mayoría de las ocasiones no se debe a un aumento en su producción, sino a incapacidad para eliminarlo por fracaso respiratorio (hipoventilación) (respuesta 2 correcta). Rose & Post. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Editorial Marbán. 2002. Pág 647 Pregunta (10333): (99) Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dL, colesterol total 270 mg/dL y albúmina 2.4 g/dL. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Enfermedad de cambios mínimos. 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 3. Nefropatía membranosa. 4. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I. 5. Glomerulonefritis proliferativa mesangial.
- 37. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 36 205998 NEFROLOGÍA Normal 46% Solución: 3 Se trata de un varón de edad media con síndrome nefrótico primario, sin otras alteraciones que permitan orientar el caso. La causa más frecuente en nuestro medio de síndrome nefrótico primario es la nefropatía membranosa (respuesta 3 correcta). En caso de síndrome nefrótico secundario la causa más frecuente es la nefropatía diabética que no existía como opción. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria causa síndrome nefrótico en adulto, pero es la segunda en frecuencia en nuestro medio después de la membranosa (respuesta 2 incorrecta). Sin embargo, en EEUU es más frecuente y en caso de revisar el Harrison puede corroborar que dan como la más frecuente la focal y segmentaria. La enfermedad de cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia (respuesta 1 incorrecta). La GN membranoproliferativa aunque produce síndrome nefrótico lo hace en jóvenes y su frecuencia está en descenso (respuesta 4 incorrecta). La GN proliferativa mesangial o nefropatía IgA, a pesar de ser la GN primaria más frecuente, no suele ser causa de síndrome nefrótico sino de hematurias recurrentes, y además afecta pacientes jóvenes (respuesta 5 incorrecta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 423 Pregunta (10334): (100) Mujer de 68 años de edad que es diagnosticada de una tuberculosis pulmonar. Se instauró tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. A los 12 días de iniciado el tratamiento consulta por fiebre de 38ºC, exantema cutáneo, adenopatías, artralgia, dolor lumbar, oliguria y eosinofilia con deterioro agudo de la función renal. En el examen de orina se identificó hematuria, leucocituria con eosinofiluria en la tinción de Wright y proteinuria en rango no nefrótico (1,2 gramos diarios). Con estos datos clínicos el diagnóstico más probable es: 1. Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad a fármacos. 2. Necrosis tubular aguda de etiología isquémica. 3. Enfermedad ateroembólica. 4. Oclusión trombótica de la arteria renal principal. 5. Nefritis tubulointersticial aguda. 205999 NEFROLOGÍA Fácil 66% Solución: 5 Paciente que al iniciar un nuevo fármaco desarrolla fiebre, exantema, fracaso renal agudo con eosinofilia y eosinofiluria. La sospecha debe ser nefritis tubulointersticial inmunoalérgica (respuesta 5 correcta). El tratamiento es la retirada del fármaco y se pueden usar corticoides. La NTA tóxica o isquémica o la trombosis renal producen fracaso renal agudo pero no fiebre, ni exantema ni eosinofilia (respuesta 1, 2 y 4 incorrectas). La ateroembolia produce fracaso renal agudo o subagudo y puede causar eosinofilia, pero no produce exantema sino lesiones isquémicas en regiones acras y además los que lo sufren son pacientes ancianos tras procedimientos endovasculares (respuesta 3 incorrecta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 626 Pregunta (10335): (101) ¿En cuál de los siguientes tipos de glomerulonefritis existe una mayor indicación de IECAS o ARA-II como tratamiento antiproteinúrico? 1. Glomeruloesclerosis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltración. 2. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. 3. Glomerulonefritis extracapilar. 4. Glomerulonefritis por cambios mínimos. 5. Glomerulonefritis membranoproliferativa. 206000 NEFROLOGÍA Fácil 67% Solución: 1 A nivel renal son profundamente lesivos la hiperfiltración y la proteinuria. Los IECA y ARA2 modulan ese efecto porque al vasodilatar la arteriola eferente disminuye la presión intraglomerular y con ello la proteinuria. Están CONTRAINDICADOS en el fracaso renal agudo y con ello en el FRA de las glomerulonefritis agudas como la postinfecciosa y la extracapilar (respuesta 2 y 3 incorrectas). Del resto, aunque se indican en el síndrome nefrótico secundario a cambios mínimos (cuyo tratamiento directo son los corticoides) o a membranoproliferativa (donde hay datos de proliferación donde los IECA/ARA 2 no aportaran beneficio), donde más beneficios aportarán por sí solos los IECA/ARA2 es en el síndrome nefrótico secundario a hiperfiltración porque reducen la proteinuria y la hiperfiltración al reducir la presión intraglomerular (respuesta 1 correcta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 402 Pregunta (10336): (102) ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas conlleva un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y requeriría un control más estricto por parte del nefrólogo? 1. Paciente diabético con un filtrado glomerular de 46 mL/min y un cociente albumina/creatinina en orina de 25 mg/g. 2. Paciente diabético con filtrado glomerular de 89 mL/min y cociente albumina/creatinina en orina de 475 mg/g. 3. Paciente hipertenso con filtrado glomerular de 65 mL/min y cociente albumina/creatinina en orina de 150 mg/g. 4. Paciente hipertenso de 70 años con 1 quiste simple en cada riñón filtrado glomerular de 35 mL/min y cociente albumina/creatinina en orina de 10 mg/g. 5. Paciente hipertenso de 87 años con filtrado glomerular de 30 mL/min y cociente albumina/creatinina en orina de 5 mg/g. 206001 NEFROLOGÍA Normal 42% Solución: 2 La opción 1 plantea un diabético con ERC estadio III pero con proteinuria controlada; la progresión de la ERC de ese paciente depende en estos momentos del control de su DM y resto de factores. El mismo problema atañe al paciente de la respuesta 4 y 5, ambos también con ERC estadio III con proteinuria controlada. Por ese motivo se beneficiarán menos de la valoración y seguimiento del nefrólogo (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas). Sobre las opciones 2 y 3, el paciente de la pregunta 3 aunque tiene una posible enfermedad renal estadio IV (es necesario confirmar la microalbuminuria que presenta) esa proteinuria es probablemente secundaria a la HTA y por tanto con el control de la HTA es probable que la proteinuria desaparezca. Respecto a la opción 2, es un paciente de edad no conocida, únicamente diabético (no señalan que sea hipertenso), que presenta FG de 89 y macroalbuminuria (>300 mg/gr) lo que constituye, una vez confirmada la proteinuria, una nefropatía diabética y donde el paciente requerirá seguimiento para controlar su proteinuria y ralentizar de esa manera la progresión de la nefropatía (respuesta 2 correcta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 485 Pregunta (10337): (103) Las nefropatías intersticiales crónicas afectan a las estructuras tubulares y al intersticio renal. Si analizamos los defectos funcionales que estas patologías pueden producir. NO esperaremos encontrarnos: 1. Isotenuria. 2. Alcalosis metabólica hipoclorémica.
- 38. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 37 3. Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el estudio histológico renal. 4. Sedimento urinario normal o poco expresivo. 5. Proteinuria de cuantía menor de 2 gramos por día. 206002 NEFROLOGÍA Normal 42% Solución: 2 Las nefropatías tubulointersticiales crónicas se caracterizan por lesión y atrofia tubular con consecuente deterioro de funciones tubulares. Ello provoca habitualmente acidosis metabólica hiperclorémica o con GAP normal (respuesta 2 correcta). Así mismo poliuria con orina de similar osmolaridad que el plasma (isostenuria), sedimento poco expresivo y proteinuria tubular no nefrótica (respuesta 1, 4 y 5 incorrectas). También destaca que suelen presentar poco deterioro de FG, es rara la hipertensión pero en cambio tienen mayor grado de anemia. Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 631 Pregunta (10338): (104) Chica de 18 años de edad que acude al Hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA con hipocomplementemia. La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO: 1. GNF mesangial. 2. GNF necrotizante paucinmune. 3. GNF proliferativa focal. 4. GNF proliferativa difusa. 5. GNF membranosa. 206003 NEFROLOGÍA Fácil 73% Solución: 2 Se trata de una mujer joven con síndrome nefrótico en contexto de ANAs positivos y complemento bajo. Es una nefritis lúpica, que por la clínica podría corresponder a la proliferativa focal, difusa o membranosa también llamadas nefritis lúpica tipo III, IV y V respectivamente (respuesta 3, 4 y 5 incorrectas). Es raro que todo el cuadro se deba a una nefritis lípica mesangial (tipo 2) porque la paciente tiene un síndrome nefrótico y este estadio no suele dar tanta afectación glomerular; pero es cierto que la paciente puede tener un síndrome nefrótico y en la biopsia que realicemos se vean pocos glomérulos y en ellos haya sólo una afectación mesangial; en ese contexto habría que aplicar a pesar de ello tratamiento agresivo y/o plantear una nueva biopsia. Lo que no deberíamos encontrar es una GN necrotizante pauciinmune, con inmunofluorescencia negativa, que es propia de enfermedades por ANCA. La nefritis lúpica si evoluciona de forma tórpida producirá proliferación GN necrotizante pero, con depósitos de inmunocomplejos (tipo II). La propia etiopatogenia de la nefritis lúpica es el deposito de inmunocomplejos y por tanto la inmunofluorescencia sería positiva (respuesta 2 correcta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 561 Pregunta (10339): (105) ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos se utiliza habitualmente en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes portadores de un trasplante renal? 1. Tacrolimus, ciclosporina y micofenolato mofetilo. 2. Tacrolimus, micofenolato mofetilo y glucocorticoides. 3. Tacrolimus, sirolimus y micofenolato mofetilo. 4. Tacrolimus, azatioprina y micofenolato mofetilo. 5. Ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo. 206004 NEFROLOGÍA Difícil -19% Solución: 2 El tratamiento de mantenimiento en el trasplante renal se compone de mínimas dosis de corticoides (muchas veces es difícil de eliminar totalmente) en combinación con uno o dos inmunosupresores de mantenimiento. Lo propio sería combinar fármacos de diferente vía de acción: tacrólimus y ciclosporina inhiben la calcineurina, el sirolimus inhibe la mTOR y la azatioprina y el micofenolato son inhibidores de la mitosis. Por ese motivo combinar tacrolimus con ciclosporina no parece razonable (respuesta 1 incorrecta) ni azatioprina con micofenolato (respuesta 4 y 5 incorrectas). El tratamiento de la lista que reune todos los requisitos es el tacrólimus con micofenolato y corticoides (respuesta 2 correcta) que por otro lado es una de las pautas más habituales. Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 1135 Pregunta (10340): (106) Hombre de 78 años de edad al que se realizó cateterismo cardiaco con revascularización de la arteria coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta por náuseas y vómitos de 3 días de evolución. Presenta presión arterial de 185/85 mmHg y lesiones purpúreas en los dedos de ambos pies. En la analítica se objetiva urea 230 mg/dL y creatinina 5.8 mmg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Hipertensión arterial maligna. 2. Necrosis tubular aguda por contraste. 3. Insuficiencia renal rápidamente progresiva. 4. Enfermedad ateroembólica renal. 5. Estenosis de arteria renal bilateral. 206005 NEFROLOGÍA Fácil 81% Solución: 4 Es un paciente con fracaso renal y además lesiones isquémicas distales tras un intervencionismo endovascular. La sospecha debe ser enfermedad ateroembólica renal (respuesta 4 correcta). El resto de cuadros producen FRA que no se relacionan con el intervencionismo endovascular ni explicarían las lesiones isquémicas distales (respuesta 1, 2, 3 y 5 incorrectas). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 334 Pregunta (10341): (107) Hombre de 65 años sin antecedentes médicos de interés que consulta por chorro miccional fino, sensación de vaciado incompleto, frecuencia miccional diurna cada 3 horas y nicturia 1-2 veces. Al tacto rectal se aprecia próstata mediana-grande sin nodulos. Antígeno prostático específico (PSA) 0,5 ng/mL. Aporta ecografía reno-vésico- prostática que nos indica un volumen prostático de 35 g, con ausencia de residuo postmiccional y sin otras alteraciones valorables. ¿Cuál será nuestra actitud ante este paciente? 1. Ofrecer prostatectomía radical como tratamiento de su cáncer de próstata. 2. Solicitar estudio gammagráfico para descartar la presencia de metástasis óseas y viscerales secundarias al cáncer de próstata. 3. Iniciar tratamiento con bloqueo androgénico con análogos LHRH dada la eficacia demostrada de este medicamento en el tratamiento del paciente con HBP. 4. Indicar tratamiento desobstructivo quirúrgico (resección transuretral de próstata) como tratamiento de elección de la hiperplasia de próstata. 5. Plantear tratamiento con alfa-bloqueantes como tratamiento inicial de la hiperplasia benigna de próstata (HBP). 206006 NEFROLOGÍA Fácil 77% Solución: 5 Se trata de una hipertrofia benigna de próstata con síntomas
- 39. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 38 leves o moderados. En esos casos se debe plantear tratamiento conservador con alfabloqueantes o inhibidores de la reductasa (respuesta 5 correcta). La cirugía se emplea para pacientes refractarios, o presencia de síntomas graves (retenciones urinarias, fracaso renal obstructivo, infecciones recurrentes, etc) (respuesta 4 incorrecta). El paciente presenta síntomas obstructivos con tacto rectal normal y PSA bajo con lo cual carece de sentido hacer rastreo con gammagrafía de metástasis (respuesta 2 incorrecta), intervenirle por sospecha de malignidad (respuesta 1 incorrecta) o tratarle con hormonoterapia (respuesta 3 incorrecta). Guía de sociedad europea de Urología 2014: manejo de síntomas de tracto urinario inferior no neurogénicos en varones. Pregunta (10342): (108) Mujer de 31 años con antecedentes de cólico nefrítico hace 4 años que consulta en urgencias por dolor lumbar izquierdo de características cólicas desde hace 3 días con aparición de fiebre durante las últimas 12 horas. En el análisis de sangre destacan la presencia de 15.000 leucocitos/uL, 85% neutrófilos, creatinina 0,8 mg/dL y PCR 20 mg/dL. El sedimento de orina informa de incontables leucocitos/campo. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es cierta? 1. Dado que se trata de una infección urinaria no complicada, debemos tratarla con antibioterapia oral y control evolutivo. 2. Es recomendable realizar un estudio de imagen urgente para descartar obstrucción de la vía urinaria alta que requiera drenaje. 3. Esta paciente tiene una infección del tracto urinario complicada y lo más probable es que el germen causante sea S. aureus. 4. Lo más indicado es iniciar tratamiento con fluconazol y controlarla en consulta externa en 1 semana. 5. La paciente tiene una pielonefritis aguda y el tratamiento óptimo es la combinación de sondaje vesical con antibioterapia endovenosa. 206007 NEFROLOGÍA Normal 62% Solución: 2 Se trata de una mujer con dolores cólicos, sugerente de litiasis, que inicia cuadro febril. La sospecha es de pielonefritis. Las indicaciones de ecografía urgente en una pielonefritis aguda es la presencia de sepsis grave, dolor cólico o antecedente de litiasis, fracaso renal agudo o persistencia del cuadro a pesar de antibioterapia prolongada. Dado que esta paciente presenta dolor cólico junto con sepsis asociada es obligado iniciar antibioterapia, pero además hacer ecografía para descartar obstrucción, porque en caso de haberla es prioritaria la desobstrucción (respuesta 2 correcta). Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 640 Pregunta (10343): (109) ¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico? 1. Sunitinib. 2. Cetuximab. 3. Fluoropirimidina. 4. Panitumumab. 5. Bleomicina. 206008 NEFROLOGÍA Fácil 89% Solución: 1 El fármaco de elección para el carcinoma renal metastásico es el sunitinib (respuesta 1 correcta). Otras opciones son pazopanib, bevacizumab, sorfafenib, axitinib o inhibidores de la mTOR. Los fármacos enumerados en las opciones 2, 3 4 y 5 no se emplean en el tratamiento del carcinoma renal. Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 778 Pregunta (10344): (110) Hombre de 78 años de edad con artritis reumatoide (AR) de larga evolución mal controlada. Antecedentes de 2 ingresos por insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular en los últimos 6 meses. En tratamiento actual con infliximab, prednisona, furasemida, enalapril, carvedilol y acenocumarol. Ingresa nuevamente por clínica de insuficiencia cardiaca biventricular. En el ECG se objetiva fibrilación auricular a 102 lpm y bloqueo de rama izquierda avanzado. Un ecocardiograma muestra dilatación biauricular, engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo con fracción de eyección del 45% y patrón restrictivo. En la analítica destaca: Hb 10 gr/dL, creatinina 2,1 mg/dL (FG 20 mL/min), PCR 124 mg/L, factor reumatoide 240 U/L, BNP 980 ng/L, proteinuria 4,8 g/24h. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Síndrome cardio-renal tipo 2. 2. Amiloidosis AA. 3. Miocarditis de células gigantes. 4. Toxicidad por infliximab. 5. Glomerulonefritis membranosa asociada a AR. 206009 REUMATOLOGÍA Fácil 79% Solución: 2 La amiloidosis AA o secundaria es una complicación tardía de la artritis reumatoide. Habitualmente se descubre al detectar proteinuria con o síndrome nefrótico. El diagnóstico se confirma mediante la demostración de amiloide en la grasa de la pared abdominal mediante punción aspirativa, en una biopsia rectal o renal. De forma tardía se interesa el corazón (miocardiopatía infiltrativa) y otras vísceras (intestino) (respuesta 2 correcta). Farreras 17ed pág 937 Pregunta (10345): (111) Un varón de 40 años acude al servicio de urgencias por inflamación de la rodilla derecha de unas 24 horas de evolución. El paciente no refiere traumatismo previo y es el primer episodio de artritis que presenta. A la anamnesis dirigida refiere que hace 4 semanas ha regresado de un viaje por Marruecos y que estando allí presentó escalofríos y diarreas que remitieron tras una semana. A la exploración se evidencia además inflamación del tendón de Aquiles derecho. ¿Cuál es la actitud a seguir? 1. Se trata de una espondiloartropatia, iniciaría tratamiento con metotrexato. 2. Inmovilizar la rodilla con un vendaje durante 15 dias y dar antiinflamatorios no esteroidéos. 3. Practicar una artrocentesis para realizar cultivo, análisis de microcristales y recuento celular del líquido sinovial. 4. Realizar una artroscopia. 5. Se trata de una artritis gotosa, iniciaría tratamiento con alopurinol. 206010 REUMATOLOGÍA Fácil 95% Solución: 3 La aspiración y el análisis de líquido sinovial siempre están indicados en la monoartritis aguda o si se sospecha una artropatía infecciosa o inducida por cristales (respuesta 3 correcta). Harrison ed.18th pág 2826 Pregunta (10346): (112) Una mujer de 36 años diagnosticada de esclerodermia sistémica forma difusa 2 años antes, es tratada con 30 mg de prednisona en su centro de salud por un problema ocular. La enferma consulta por cefalea y en el examen clínico se constatan cifras de presión arterial elevadas y un deterioro de la función renal que no era conocida. La enferma es derivada a urgencias con la sospecha de una crisis renal esclerodérmica. Señale cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta: 1. La crisis renal esclerodérmica es más frecuente en la forma limitada de la esclerodermia. 2. La utilización de esteroides a dosis moderadas puede precipitar su aparición. 3. El diagnóstico requiere una biopsia renal. 4. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina se utilizan de forma rutinaria para prevenir su aparición. 5. El tratamiento de elección seria un calcioantagonista dihidropiridínico. 206011 REUMATOLOGÍA Normal 62% Solución: 2
- 40. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 39 La afectación difusa de la esclerodermia constituye un factor de riesgo para sufrir una crisis renal esclerodérmica (respuesta 1 incorrecta). Dado que existe un vínculo entre la corticoterapia y el comienzo de la crisis renal, sólo se utilizará prednisona en dosis pequeñas (<10mg/día) cuando sea absolutamente necesario, en pacientes con esclerodermia expuestas a alto riesgo (respuesta 2 correcta). No hay certeza de la utilidad de la biopsia renal en tal situación (respuesta 3 incorrecta). El pronóstico ha mejorado gracias a la intervención intensiva e inmediata mediante inhibidores de la ECA de acción breve, para lograr el control adecuado de la presión arterial antes de que comience la insuficiencia renal. A diferencia de ello, no hay pruebas a favor del empleo "profiláctico" de los IECAS en pacientes con esclerodermia normotensos (respuestas 4 y 5 incorrectas). Harrison ed.18th pág 2766 Pregunta (10347): (113) ¿Cuál de las siguientes NO se considera un criterio clasificatorio del lupus eritematoso sistémico? 1. Vasculitis cutánea.* 2. Fotosensibilidad. 3. Anemia hemolitica. 4. Pericarditis. 5. Concentración elevada de anticuerpos antinucleares. 206012 REUMATOLOGÍA Normal 45% Solución: 1 Entre los criterios publicados en 1982 y revisados en 1997 de la American College of Rheumatology no se encuentra la "vasculitis cutánea" como criterio diagnóstico (respuesta 1 correcta). Actualmente se están elaborando nuevos criterios. Farreras 17 ed. Pág 1021 Pregunta (10348): (114) En relación con la artrosis, ¿qué afirmación es correcta? 1. Hay una estrecha correlación entre los hallazgos radiológicos y la sintomatología de los pacientes. 2. La afectación sintomática de la cadera es mucho más frecuente que la afectación de la rodilla. 3. La obesidad no se ha demostrado que sea un factor de riesgo para su desarrollo. 4. La presencia de una velocidad de sedimentación elevada apoya fuertemente el diagnóstico. 5. La rigidez matutina habitualmente dura menos de 30 minutos. 206013 REUMATOLOGÍA Fácil 77% Solución: 5 En comienzos de la enfermedad el dolor es episódico, desencadenado a menudo por uno o dos días de uso excesivo de la articulación enferma. Al evolucionar la enfermedad el dolor se torna continuo e incluso comienza a molestar durante la noche. La rigidez de la articulación afectada puede ser intensa, pero la rigidez matinal por lo regular dura menos de 30 minuto (respuesta 5 correcta). La artrosis sintomática de rodilla se observa casi en el 12% de personas mayores de 60 años y 6% de todos los adultos de 30 años. La osteoartritis coxofemoral sintomática aparece en el 33% de los casos de la enfermedad de la rodilla (respueta 2 incorrecta). La obesidad constituye un factor de riesgo identificado y potente para la aparición de osteoartritis de rodilla y en menor grado, de cadera (respueta 3 incorrecta). En la artrosis no están indicadas pruebas hematológicas, salvo que los signos y síntomas sugieran la presencia de artritis infecciosa (respuesta 4 incorrecta). Los signos radiográficos de la artrosis no guardan relación con la intensidad del dolor (respuesta 1 incorrecta). Harridson ed.18th pág 2828; 2832-2833 Pregunta (10349): (115) Una mujer de 35 años consulta por la aparición de unas lesiones máculo-papulosas en miembros superiores sin otros síntomas. La biopsia de una de ellas demuestra la presencia de granulomas no caseificantes. Los análisis de sangre son normales salvo una elevación de los niveles de enzima convertidora de la angiotensina (ECA). En la radiografía de tórax se detectan adenopatías hiliares bilaterales. ¿Cuál de las siguientes considera la actitud más adecuada? 1. Iniciar tratamiento con corticoides por vía oral. 2. Iniciar tratamiento con hidroxicloroquina por vía oral. 3. Iniciar tratamiento con azatioprina por vía oral. 4. Iniciar tratamiento con leflunomida por vía oral. 5. Continuar estudio sin iniciar tratamiento. 206014 REUMATOLOGÍA Normal 62% Solución: 5 Nos encontramos ante un caso de sarcoidosis con afectación cutánea y pulmonar (grado I: adenopatías hiliares bilaterales). El tratamiento de la sarcoidosis aguda se basa en el nivel de los síntomas y la magnitud de la afectación de los órganos. En caso de síntomas leves (afectación cutánea), no se necesita tratamiento alguno, o en su defecto, terapia tópica, salvo que surjan manifestaciones específicas (respuesta 5 correcta, resto incorrectas). Los corticoides se utilizan a partir del grado II con repercusión funcional, en afectación cardiaca, ocular, SNC, hepática o hipercalcemia (respuesta 1 incorrecta). Harrison ed.18th pág 2812 CONCEPTO REPEMIR Estadío 0 Estadío 1 Estadío 2 Estadío 3 Normal. Adenopatías hiliares bilaterales. Adenopatías e infiltrados. Infiltrados pulmonares sin adenopatías. Estadios radiológicos de la Sarcoidosis. Pregunta (10350): (116) ¿Cuál de las siguientes lesiones traumáticas precisa, para evitar complicaciones locales, un tratamiento más precoz? 1. Luxación traumática posterior de la cadera. 2. Fractura desplazada del cuello femoral del anciano. 3. Fractura trocantérea del anciano. 4. Fractura de cotilo. 5. Fractura subtrocantérea. 206015 TRAUMATOLOGÍA Normal 35% Solución: 1 La luxación de una articulación grande es una emergencia porque provoca dolor (riesgo de shock neurogénico) y hay un riesgo en aumento de necrosis avascular y sus consecuencias posteriores. (respuesta 1 correcta). Las fracturas desplazadas de cuello femoral, las fracturas trocantéreas del anciano y las fracturas subtrocantéreas son todas de indicación quirúrgica una vez el paciente esté estabilizado. No son una urgencia (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas). La fractura de cotilo se asocia con frecuencia a la luxación de cadera. Una vez reducida la luxación la fractura puede ser de indicación ortopédica o quirúrgica aunque nunca es una urgencia. (respuesta 4 incorrecta)
- 41. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 40 Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 2. 2ª edición. Pág 1067 Pregunta (10351): (117) La complicación más frecuente de las fracturas del cuello del astrágalo es: 1. Algodistrofia refleja. 2. Consolidación viciosa. 3. Pseudoartrosis. 4. Osteonecrosis. 5. Lesión neurológica del tibial posterior. 206016 TRAUMATOLOGÍA Fácil 66% Solución: 4 La complicación más frecuente de las fracturas del astrágalo es la artrosis como resultado final del resto de las complicaciones (50-100 % según las series y la gravedad de la fractura), seguida por la osteonecrosis (50-70 % según las series y la gravedad de la fractura) (respuesta 4 correcta). La pseudoartrosis es rara (10%) incluso en la necrosis avascular (respuesta 3 incorrecta). La consolidación viciosa es más frecuente que la pseudoartrosis (30%) (respuesta 2 incorrecta). Mucho menos frecuentes son las lesiones neurovasculares (respuesta 5 incorrecta) y la algodistrofia refleja (respuesta 1 incorrecta). Esta pregunta se ha repetido en 4 ocasiones. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 2. 2ª edición. Pág 1407 P. Bernaldez et all. Tratamiento y complicaciones de las fracturas y luxaciones del astrágalo. Revista de la Sociedad Andaluza de Traumatología y Ortopedia Vol 24-25. Num. 01-02. Julio 2005 . (www.elsevier.es/es-revista-sociedad-andaluza-traumatologia-ortopedia- 130-articulo-tratamiento-complicaciones-las-fracturas-luxaciones- 13115055 Pregunta (10352): (118) En un paciente de 14 años con Síndrome de Down que presenta nucalgias (exploración neurológica normal) y va a ser sometido a anestesia general (intubación orotraqueal) para cirugía abdominal electiva debe descartarse: 1. Inestabilidad atloaxoidea. 2. Fístulas traqueoesofágicas. 3. Tumor cerebral. 4. Hiperplasia de cuerdas vocales. 5. Hidrocefalia. 206017 TRAUMATOLOGÍA Fácil 92% Solución: 1 Los riesgos más importantes del paciente con síndrome de Down durante la anestesia son: Alteraciones del comportamiento y la comunicación, obstrucción de las vías respiratorias/apnea de sueño, bradiarritmias, reflejo gastroesofágico, la inestabilidad atloidoaxoidea (respuesta 1 correcto) o disminución del tamaño de las vías respiratorias. Son menos importantes la dificultad para el acceso a vías venosas, los trastornos autoinmunes, diabetes, demencia, depresión, epilepsia, hipotonía y obesidad. El resto de las circunstancias o no son más frecuentes en el síndrome de Down o no complican la anestesia. (respuestas 2, 3, 4 y 5 incorrectas). Alarcón Zamora, C. Salcedo Cánovas. Trastornos ortopédicos en niños con síndrome de Down. Rev Esp Pediatr 2012; 8(6): 424-428 Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 1. 2ª edición. Pág 479 http://www.ndss.org/Resources/NDSS-en-Espanol/Atencion- Medica/Enfermedades-Asociadas/Anestesia/ Pregunta (10353): (119) Chico de 23 años de edad, que al realizar un salto jugando al baloncesto, cae sobre su extremidad inferior derecha con la rodilla en hiperextensión aplicando un giro brusco a su rodilla mientras que mantiene el pie fijo en el suelo. El paciente, percibe un chasquido y dolor agudo en su rodilla, no pudiendo continuar jugando. Nota sensación de inestabilidad al realizar el apoyo de dicha extremidad. En la exploración clínica se aprecia derrame articular intenso por lo que se practica artrocentosis que muestra importante hemartrosis aguda sin presencia de gotitas de grasa sobrenadando en el líquido extraído. La movilidad de la rodilla está libre y la maniobra de Lachman resulta positiva. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1. Rotura en asa de cubo del menisco interno. 2. Rotura aislada del ligamento colateral lateral. 3. Fractura por arrancamiento de la espina tibial anterior. 4. Fractura unicondílea del cóndilo medial. 5. Rotura del ligamento cruzado anterior. 206018 TRAUMATOLOGÍA Fácil 75% Solución: 5 La causa más frecuente de hemartros de rodilla es la rotura del ligamento cruzado anterior. La lesión se produce por un mecanismo de rotación sobre la rodilla en extensión (respuesta 5 correcta). La rotura del menisco interno se produce por un mecanismo de rotación, provoca un bloqueo de la articulación y un derrame (no hemartros) (respuesta 1 incorrecta). La rotura del ligamento colateral lateral es rara y se produce por un mecanismo de varo forzado, habitualmente no presenta hemartros (respuesta 2 incorrecta). En la espina tibial se inserta el ligamento cruzado anterior. Su fractura provoca un intenso hemartros e impotencia funcional (respuesta 3 incorrecta). La fractura unicondílea del cóndilo medial es intrarticular y por consiguiente provoca un hemartros con grasa (respuesta 4 incorrecta). Esta pregunta ha sido repetida en 2 ocasiones anteriores Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Tomo 2. 2ª edición. Pág 1187 http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc01/ Trau_Sec01_42.html Pregunta (10354): (120) Un joven de 21 años acude a Urgencias por fiebre de 39ºC, escalofríos, pápulas y pústulas hemorrágicas en las superficies extensoras distales de las extremidades y artritis de la rodilla. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha inicial? 1. Artritis reumatoide. 2. Síndrome de Reiter. 3. Gota úrica. 4. Artritis gonocócica. 5. Vasculitis de Cogan. 206019 INFECCIOSAS Fácil 85% Solución: 4 La combinación de fiebre, artritis y lesiones cutáneas papulosas, pustulas y hemorrágicas, es muy sugerente de una artritis gonocócica en una persona joven. Este tipo de lesiones cutáneas no se observan en las demás opciones propuestas y la fiebre apoya también la etiología infecciosa. La afectación clínica más frecuente en varones, como en la pregunta,, es la uretritis. El episodio que se narra se corresponde al de un cuadro de artritis gonocócica, consecuencia de su diseminación bacteriémica. Son características de la fase bacteriémica inicial la fiebre (en este caso 39ºC) y los escalofríos. Es también frecuente el dolor articular (poliartralgia de rodillas, codos y articulaciones distales) y las lesiones cutáneas caracterizadas por pápulas y pústulas con componente hemorrágico. (respuesta 4 correcta). La Vasculitis de Cogan (respuesta 5 incorrecta), cursa con una queratitis intersticial, afectación audiovestibular e hipoacusia neurosensorial progresiva uni o bilateral con evolución hacia la sordera. La artritis reumatoide (respuesta 1 incorrecta) en la mayoría de los casos se inicia por rigidez matutina y afectación de pequeñas articulaciones con astenia, anorexia, pérdida de peso yf febrícula. El síndrome de Reiter (respuesta 2 incorrecta) integra uretritis, conjuntivitis y artritis en pacientes con antecedente de infección genitourinaria (fundamentalmente por Chlamydia) y/ó gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). La gota úrica (respuesta 3 incorrecta) origina manifestaciones clínicas ligadas a la presencia de cristales de urato monosódico y son de dos tipos: inflamación articular, que puede aparecer en otras estructuras sinoviales (serosas o vainas de los tendones de deslizamiento) y aparición de nódulos formados por depósitos de cristales rodeados de tejido inflamatorio denominados “tofos”. Harrison 18 ed, pg 1224.
- 42. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 41 La artritis gonocócica es más frecuente en mujeres jóvenes Pregunta (10355): (121) ¿Cuál de las siguientes especies de Candida spp, suele ser resistente o como mínimo tener una sensibilidad disminuida a fluconazol? 1. C. albicans. 2. C. tropicalis. 3. C. parapsilosis. 4. C. krusei. 5. C. giliermondii. 206020 INFECCIOSAS Difícil 0% Solución: 4 El arsenal para el tratamiento de la candidemia y candidosis diseminada integra anfotericina B (en sus nuevas formulaciones de complejos lipídicos o liposomas), equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina) y compuestos azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol). De cuantas opciones se oferta es Candida krusei (respuesta 4 correcta) la que suele ser “in vitro” resistente al fluconazol, al igual que Candida inconspicua, aunque ambas son raras como causa de candidemia. Otras especies, como Candida glabrata muestran una sensibilidad intermedia al mismo. Los aislados de Candida albicans son sensibles a fluconazol (respuesta 1 incorrecta) al igual de las especies C. tropicales (respuesta 2 incorrecta), parapsilosis (respuesta 3 incorrecta) y C. guillermondii (respuesta 5 incorrecta) y éste constituye el tratamiento de elección para pacientes con infecciones invasivas por estas especies. El tratamiento alternativo es la anfotericina B o la capsofungina. Además de las cinco especies que se ofertan, otras con interés en patología humana son C. kefir, C. lusitaniae, C. dublinensis y C.glabrata. Harrison 18 ed, pg 1653 Pregunta (10356): (122) A un paciente de Bolivia diagnosticado de enfermedad de Chagas se le realiza un hemograma que muestra 1.100 eosinófilos/μL (12% de los leucocitos). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el MENOS probable? 1. Infestación por Schistosoma haematobium. 2. Infestación por Ancylostoma duodenalis. 3. Infestación por Strongyloides stercoralis. 4. Infestación por Ascaris lunbricoides. 5. Infestación por Necator americanus. 206021 INFECCIOSAS Difícil 8% Solución: 1 Un recuento de más de 500 eosinófilos por microlitro de sangre es generalmente considerado eosinofilia en adultos. La eosinofilia puede presentarse en enfermedades parasitarias, alergias, algunas enfermedades dermatológicas, algunos tumores (leucemia mieloide crónica), enfermedades autoinmunes, entidades como la vasculitis de Churg-Strauss o la ingestión de tóxicos. En las opciones nos muestran cinco parásitos. Un trematode, Schistosoma haematobium, que es la respuesta 1 correcta y el resto que son todos Nematodes (respuestas 2 a 4 incorrectas). Todos pueden producir eosinofilia, pero se trata de un paciente de Bolivia, y Schistosoma haematobium, que afecta a los plexos venosos vesicales produciendo hematuria, no aparece en América, y es propio de África y Oriente próximo. En América es prevalente Schistosoma mansoni que también tiene distribución africana. Este, junto a S. japonicum, S intercalatum y S mekongi afectan a los plexos venosos intestinales ocasionando alteraciones intestinales y hepatoesplénicos. Harrison 18 ed, pg 1754 Pregunta (10357): (123) Respecto a la etiología de las infecciones urinarias, señale la respuesta FALSA. 1. Aunque los virus rara vez causan cistitis, puede observarse viruria sintomática en el curso de muchas infecciones víricas. 2. La presencia de Candida spp. en la orina suele observarse en pacientes diabéticos y/o portadores de una sonda vesical permanente y habitualmente indica colonización simple. 3. Corynebacterium urealyticum origina infección en pacientes inmunodeprimidos entre ellos los sometidos a trasplante renal y los portadores de sonda vesical. 4. E. coli es el microorganismo responsable más frecuente de las infecciones urinarias no complicadas pero sólo lo es en un porcentaje mínimo de las infecciones complicadas. 5. La infección urinaria es polimicrobiana en cerca del 5% de los casos, especialmente en pacientes con vejiga neurógena, sonda vesical o fístula vesicorrectal o vesicovaginal, entre otras causas. 206022 INFECCIOSAS ANULADA E. coli es la causa más frecuente de infecciones urinarias, tanto no complicadas como complicadas, a todas las edades, y sigue siendo la primera causa de todas las manifestaciones de infección urinaria (bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis...) (respuesta 4 correcta). Aunque los virus rara vez causan cisititis, puede observarse viruria asintomática en el curso de muchas infecciones víricas (respuesta 1 correcta). Farreras 17ed. Pag 862 Pregunta (10358): (124) Paciente de 60 años que acude a urgencias del hospital por cuadro de dolor torácico izquierdo con tos y expectoración amarillenta, temperatura de 38.7ºC, sensación de falta de aire. Saturación arterial de O2 80%. Hemograma leucocitos 12000/uL con 86 % de polimorfonucleares. Rx de tórax: infiltrado alveolar en base izquierda con broncograma aereo. Ante la sospecha de neumonía, se hace Ag de neumococo en orina que es positivo y se envía cultivo de esputo al servicio de Microbiología. ¿Qué tratamiento antibiótico empírico de los indicados es más correcto en espera de resultados microbiológicos? 1. Ceftazidima. 2. Claritromicina. 3. Azitromicina. 4. Ceftriaxona. 5. Doxiciclina. 206023 INFECCIOSAS Fácil 72% Solución: 4 Estamos ante una neumonía típica, muy probablemente de origen neumocócico, que es el agente más frecuente de esta forma de neumonía, además del dato del antígeno de neumococo positivo en orina. Los distintos consensos recomiendan que para el tratamiento de una neumonía por neumococo se empleen beta-lactámicos como amoxicilina sólo o combinada con ácido clavulánico o bien cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona o cefotaxima (respuesta 4 correcta). La ceftazidima es una cefalosporina de tercera generación que se considera antibiótico de reserva o estratégico, su empleo debe ser controlado, en medio hospitalario y sólo cuando otras opciones no han funcionado (respuesta 1 incorrecta). Algunas recomendaciones como las de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR)
- 43. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 42 recomiendan añadir también un macrólido en el tratamiento empírico para cubrir la posibilidad de otros agentes como Legionella, Mycoplasma... El levofloxacino también es una buena alternativa, pero en ningún caso podríamos utilizar un macrólido sólo como tratamiento de una neumonía en la que se sospeche neumococo, más de un tercio de cepas son resistentes (respuestas 2 y 3 incorrectas). La doxiciclina no se considera eficaz (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed pg 1158 Pregunta (10359): (125) Una mujer de 73 años es traída a Urgencias acompañada por la familia por un cuadro de escalofríos y tos productiva de moco purulento de unos 2 días de evolución: además refieren tendencia a la somnolencia con disminución de la ingesta oral tanto a líquidos como a sólidos. Como antecedentes nos informan que la paciente está diagnosticada de HTA, DM tipo 2 y demencia incipiente. A la exploración física destaca una paciente delgada, con discreta sequedad mucosa, somnolienta pero reactiva a órdenes verbales. No se objetiva meningísmo ni focalidad motora ni sensitiva. Temperatura 35,9ºC. Frecuencia cardiaca 118 lpm, TA 84/50 mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm. Saturación O2 93%. Auscultación cardiaca taquirrítmica sin soplos. Auscultación respiratoria con crepitantes en base derecha. Señale la respuesta VERDADERA: 1. Entre las medidas a tomar cuando se sospecha una sepsis, se encuentra la administración de antibíoterapia en la 1ª hora de su llegada, aunque no se ha conseguido relacionar esta actitud con una disminución de la mortalidad. 2. La administración precoz de fluidos iv es esencial para mantener adecuada perfusión tisular siendo la meta a conseguir mantener una presión arterial media > 65 mmHg. 3. Entre las pruebas complementarias que se reciben observamos un lactato > 5,6 mmol/L; hay que tenerlo en cuenta pero mientras mantenga estabilidad hemodinámica no debemos preocupamos. 4. En realidad no es correcto el diagnóstico de sepsis ya que la ausencia de fiebre la descarta. 5. La paciente presenta hipotensión a pesar de administración intensiva de fluidoterapia endovenosa: es el momento de administrar drogas vasoactívas, siendo de elección el isoproterenol. 206024 INFECCIOSAS Fácil 66% Solución: 2 Nos presentan un caso clínico de una mujer con un cuadro de apariencia infeccioso respiratorio por presentar tos productiva con moco purulento, aunque no presente fiebre, pero sabemos que en sepsis y en personas con edad avanzada la fiebre puede faltar (respuesta 4 incorrecta). La somnolencia es un síntoma que también orienta a un cuadro séptico. El Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) supone una respuesta inflamatoria generalizada que puede tener origen infeccioso u otros (isquemias, pancreatitis, quemados...). Para hablar de SIRS se deben producir dos o más de los siguientes signos: 1. Tª superior a 38º C o inferior a 36º C 2. FC > 90 lpm 3. F respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg. 4. Recuento leucocitario > 12 x 109 /L, o inferior a 4 x 109 /L, o fórmula con más del 10% de formas jóvenes. Otros parámetros inflamatorios serían proteína C reactiva y procalcitonina > 2 DE por encima del valor normal La Sepsis supone una respuesta inflamatoria orgánica generalizada ante la agresión de una invasión microbiana. Es decir, es un SIRS debido a infección. Esta paciente cumple los criterios 1, 2 y 3, por lo que podemos afirmar que estamos ante una sepsis. La primera medida a tomar es la administración urgente y precoz de antibióticos de forma empírica, teniendo en cuenta origen, y microorganismo más probable así como actuación quirúrgica sobre el foco si es posible, es la medida más importante para el pronóstico del paciente (respuesta 1 incorrecta). Un aspecto fundamental en el tratamiento es la rápida expansión del volumen, la disminución de volemia es constante en la sepsis por varios mecanismos (edema por aumento de permeabilidad, secuestro de líquido en zonas inflamadas...). La administración de fluidos es importante en las primeras 6 horas, con el objetivo de lograr una PA sistólica superior a 90 mmHg y una PA media superior a 65 mmHg (respuesta 2 correcta). También es preciso la corrección de la acidosis, entre otras cosas la acidosis grave hace que las aminas no actúen (respuesta 3 incorrecta). Una vez corregido el déficit de volumen y la acidosis, si continúa la estabilidad hemodinámica se emplean fármacos vasoactivos, de primera elección noradrenalina, también dopamina y dobutamina (respuesta 5 incorrecta) Farreras, 17 ed, página 2320-2325. Pregunta (10360): (126) La principal indicación para utilizar 4 fármacos en el tratamiento inicial de la tuberculosis es: 1. Afectación del sistema nervioso central. 2. Alta prevalencia de resistencia primaria a isoniacida. 3. Tuberculosis pulmonar cavitada y extensa con gran carga bacilar. 4. Tuberculosis diseminada asociada a la infección por VIH. 5. Tuberculosis extrapulmonar en inmunodeprimidos de cualquier origen. 206025 NEUMOLOGÍA Normal 60% Solución: 2 El tratamiento de la Tuberculosis se realiza, habitualmente, con 4 fármacos durante 6 meses (Rifampicina más Isoniazida durante 6 meses asociando Pirazinamida y Etambutol los 2 primeros meses). La razón para emplear 4 fármacos es la alta resistencia primaria a Isoniacida en la población general (se ha descrito en más de un 4% de la población) (respuesta 2 correcta). Las 4 opciones restantes son indicación de tratamiento con 4 fármacos; sin embargo, no explican la causa por la cual se recomendó asociar el cuarto fármaco (régimen terapéutico actual vigente desde finales de 2.007). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 1.355. UpToDate, Treatment of pulmonary tuberculosis in HIV-negative patients. Pregunta (10361): (127) ¿Cuál de las siguientes determinaciones analíticas es menos útil para la toma de decisiones en el seguimiento y control de una persona infectada por VIH? 1. Recuento de linfocitos CD4 en sangre periférica. 2. Cuantificación de inmunoglobulina. 3. Medición de la carga viral. 4. Estudios de resistencia del VIH a fármacos antirretrovirales. 5. Análisis del tropismo de correceptores. 206026 INFECCIOSAS Fácil 74% Solución: 2 La infección por VIH se relaciona principalmente con la inmunidad celular, y secundariamente con la humoral, no siendo útil la determinación de inmunoglobulinas en el control y seguimiento de esta infección (respuesta 2 correcta). En cambio, el recuento de linfocitos CD4 (respuesta 1 incorrecta) es el mejor parámetro pronóstico en estos pacientes y el principal criterio en pacientes asintomáticos para decidir inicio de tratamiento anti-retroviral. La determinación de carga viral (respuesta 3 incorrecta) es el mejor parámetro para evaluar la replicación vírica y por tanto para valorar la respuesta al tratamiento, decidir si hay o no fracaso. En caso de fracaso de una pauta suelen realizarse estudios de resistencia del VIH (respuesta 4 incorrecta) del paciente, los genotípicos son los más empleados; así mismo, si decidimos emplear un fármaco que actúe en la fase de penetración del virus en las células susceptibles, como el maraviroc, es interesante evaluar el correceptor (respuesta 5 incorrecta) que utiliza el virus, es decir si su tropismo es CCR5 o CXCR4. Harrison 18 ed pg 1506-1587
- 44. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 43 Pregunta (10362): (128) En relación con el tratamiento de las infecciones por virus del grupo herpes, señalar la respuesta FALSA: 1. El tratamiento con aciclovir de la infección genital primaria causada por virus herpes simplex 2 reduce drásticamente el número de recidivas. 2. La mononucleosis infecciosa en un adulto sano es un enfermedad autolimitada que no requiere tratamiento antiviral específico. 3. Se ha demostrado que aciclovir acorta significativamente la duración y la intensidad de los síntomas en los pacientes con gingivoestomatitis herpética. 4. Tanto ganciclovir IV como valganciclovir oral son útiles para el tratamiento de una coriorretinitis por citomegalovirus en un paciente con SIDA. 5. En los pacientes adultos con varicela actualmente está indicado iniciar tratamiento precoz, con aciclovir o valganciclovir. 206027 INFECCIOSAS ANULADA El tratamiento con aciclovir de las infecciones herpéticas, tanto orolabiales como genitales, acorta la duración y la intensidad de los síntomas (respuesta 3 correcta), pero en ningún caso reduce drásticamente el número de recidivas, el tratamiento no evita las recidivas, no elimina la latencia y por lo tanto la posibilidad de recurrir, se trata de un concepto ya repetido (respuesta 1 incorrecta). La mononucleosis infecciosa en pacientes sanos no requiere tratamiento antiviral específico, la evolución va a la remisión espontánea en la gran mayoría de casos (respuesta 2 correcta). El ganciclovir, que se administra vía iv, es uno de los fármacos de elección en le tratamiento de la coriorretinitis en pacientes con Sida, el valganciclovir es un profármaco del ganciclovir que administrado vía oral ha demostrado una bioequivalencia similar (respuesta 4 correcta). Se recomienda tratar la varicela en adultos y en jóvenes a partir de la adolescencia (12 años) con aciclovir o valganciclovir, para reducir el riesgo de complicaciones de esta enfermedad (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed pg 1462 Pregunta (10363): (129) El análisis de los datos obtenidos de los casos de enfermedad por el virus del Ébola en Guinea y Sierra Leona, nos permite afirmar que: 1. La mortalidad de la infección supera el 85%. 2. El tratamiento está basado en medidas de soporte (reposición hidroeletrolítica i.v. y antibióticos).* 3. Más de la mitad de los casos corresponde a personal sanitario. 4. La hemorragia gastrointestinal es una causa habitual de mortalidad. 5. La mortalidad es mayor en adolescentes. 206028 INFECCIOSAS Difícil -13% Solución: 2 La tasa de letalidad del virus Ébola oscila entre el 25 y el 90% según las especies implicadas (hasta el momento sean descrito cinco: Sudán, Reston, Tai Forest, Bundi Bugyo y Zaire). (respuesta 1 incorrecta). La cepa Ébola-Zaire es la de mayor mortalidad; en ella también influyen la edad avanzada y otras condiciones del paciente, (respuesta 5 incorrecta). El tratamiento hoy en día está basado en medidas de soporte como antibióticos, fluidoterapia, (respuesta 2 correcta) concentrados de plaquetas, factores de coagulación, fármacos antivíricos, y también sueros con anticuerpos como el ZMapp o suero de pacientes infectados que hayan superado la infección. El personal sanitario que atiende a estos pacientes debe tomar especiales medidas de protección por el riesgo de contagio, pero de ninguna manera se puede afirmar que más de la mitad de los casos corresponden a personal sanitario (respuesta 3 incorrecta). La causa más frecuente de muerte es el shock y el fallo multiorgánico (respuesta 4 incorrecta). Eiros Bouza JM, Pérez Rubio A. Ebola y otros virus emergentes. Aten Primar 2015; 47:131-133 Pregunta (10364): (130) A un paciente de 40 años, clasificado como ASA I según la escala de la American Society of Anesthesiologists, se le está practicando una colecistectomía laparoscópica por una colelitiasis. La intervención transcurre inicialmente sin complicaciones, pero a los cincuenta minutos de iniciada la misma se observa un incremento significativo de los niveles de dióxido de carbono (CO2) teleespiratorios, sin alteración de la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría ni elevación de las presiones de ventilación. ¿Cuál sería su diagnóstico de presunción y su actitud ante este hallazgo? 1. Con estos hallazgos hay que sospechar la existencia de un enfisema subcutáneo, por lo que hay que explorar al paciente y solicitar que se disminuya la presión de insuflación del neumoperitoneo o incluso la interrupción del mismo. 2. El diagnóstico más probable es un neumotórax secundario a dióxido de carbono o capnotórax, por lo que hay que solicitar una radiografía de tórax urgente y preparar la inserción de un drenaje torácico. 3. La elevación de los niveles de dióxido de carbono es normal en el marco de una intervención laparoscópica. La única actitud a tomar es aumentar el volumen minuto en la máquina anestésica. 4. Hay que revisar la colocación del tubo orotraqueal por la posibilidad de que haya progresado y que estemos ante una intubación endobronquial, lo que resulta relativamente frecuente en esta cirugía por causa de la elevación del diafragma secundaria al neumoperitoneo. 5. La elevación del dióxido de carbono teleespiratorio, sin afectación de las presiones de ventilación, es típico del embolismo pulmonar masivo. Hay que interrumpir la intervención, ventilar con oxígeno puro y preparar drogas vasoactivas por la posible inestabilidad hemodinámica. 206029 ANESTESIA Difícil -20% Solución: 1 El capnógrafo permite registrar la onda del CO2 durante el ciclo respiratorio y es uno de los pilares centrales de la práctica anestésica diaria y de vital importancia en el manejo de situaciones críticas. Su importancia radica en que a través de un único instrumento somos capaces de valorar 3 procesos fisiológicos: ventilación, intercambio gaseoso y hemodinámica. Lo utilizamos para valorar o cuantificar la concentración de CO2 teleespiratorio (end-tidal de CO2 o EtCO2). El EtCO2 refleja de manera indirecta la PaCO2. Nos permite confirmar la correcta posición del tubo endotraqueal (observando las fases insipiratoria y espiratoria), así como permite la detección de eventos intraoperatorios según disminuya o aumente el EtCO2. Una disminución de los niveles de CO2 teleespiratorios la veremos en aquellas situaciones donde haya un mal funcionamiento del tubo endotraqueal, oclusión parcial o intubación bronquial selectiva (respuesta 3 incorrecta), cualquier situación que aumente el espacio muerto alveolar como son los embolismos de cualquier etiología (respuesta 5 incorrecta) o bien aquella situaciones que comprometan el coeficiente V/Q como es el neumotórax, broncoespasmo, parada cardiaca, etc (respuesta 2 incorrecta). Tanto la cirugía laparoscópica como el enfisema subcutáneo son causas, al igual que la hipertermia maligna, de aumento de los niveles de CO2 teleespiratorios. En la cirugía laparoscópica se produce porque el gas utilizado para crear el neumoperitoneo en la es el CO2, el cual se absorberá a través del peritoneo; En el enfisema subcutáneo, las presiones altas y mantenidas para crear el neumoperitoneo provocan disección de los planos subcutáneos aumentando la superficie que puede absorber CO2. La diferencia entre ambas radica que el aumento de CO2 durante una cirugía laparoscópica se producirá desde el inicio de la intervención y de forma progresiva, estabilizando sus niveles en los primeros 30 minutos; mientras que el enfisema subcutáneo se producirá de forma brusca y generalmente tras un tiempo que oscila entre los 45 y 90 minutos (presiones altas y mantenidas). Ambas no alterarán saturación arterial de O2 ni modificarán las presiones de ventilación. Otro dato diferencial en las contestaciones que nos podría ayudar es que en la opción 1 nos habla de diagnóstico de
- 45. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 44 presunción y exploración del paciente mientras que en la opción 3, realiza un diagnóstico seguro (siempre debemos hacer diagnóstico diferencial) y afirma categóricamente que la única actitud a tomar es modificar los parámetros respiratorios (sin hacer ningún tipo de diagnóstico diferencial ni explorar al paciente) (respuesta 3 incorrecta) (respuesta 1 correcta). R. Miller. Anestesia. 7ª ed. Cap 68 pág 2185-2202. Editorial Elsevier. 2011 Pregunta (10365): (131) Un paciente acude a consulta por malestar general y coloración amarillenta de la piel y su médico sospecha que se trata de un cuadro de hepatitis A. ¿Cuál de las siguientes respuestas constituye el factor que de forma más exacta y segura permite determinar la probabilidad preprueba (antes de realizar ningún estudio) de que se trate de dicho cuadro? 1. Intensidad de la ictericia. 2. Frecuencia de la hepatitis A en el entorno. 3. Días de duración del cuadro. 4. Experiencia del profesional sobre cuadros de ictericia. 5. Enfermedades previas del paciente. 206030 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 68% Solución: 2 La prevalencia de la enfermedad se calcula como el número de casos entre el total de individuos, e indica la probabilidad de padecer la enfermedad (igual que en los problemas de probabilidad: si tenemos 90 bolas blancas y 10 rojas, la probabilidad de obtener al azar una bola roja es del 10%). Por eso es la mejor de las estimaciones entre las opciones que nos dan para calcular el riesgo “pre-prueba” de padecer hepatitis A (respuesta 2 correcta, resto de respuestas incorrectas). 1.- Piédrola Gil, 11ª ed. Pregunta (10366): (132) JMC paciente de 14 años de edad que ingresa en el servicio de Urgencias. El médico que le atiende considera necesaria una transfusión sanguínea. Los padres del paciente manifiestan su negativa a que se le administre sangre, firmando el correspondiente documento de denegación a la transfusión. El facultativo le advierte que de no llevarse a cabo la transfusión peligra su vida. Insisten en su negativa, el motivo alegado para el rechazo es básicamente religioso. ¿Cuál de las siguientes opciones sería la más correcta? 1. Transfundir al paciente. 2. Transfundir al paciente, pero sólo cuando hubiera perdido la conciencia. 3. Trasladar el caso al comité de ética asistencial para que adopte la decisión. 4. Respetar la preferencia manifestada y atenderle sin realizar la transfusión. 5. Lo pondría en conocimiento del juez, y no administraría tratamiento alguno hasta que éste lo indicara. 206031 MEDICINA LEGAL Difícil 8% Solución: 5 Pregunta potencialmente impugnable por ser las cinco respuestas falsas. El enunciado de la pregunta no incluye información suficiente para determinar cuál de las opciones posibles es la más correcta. En este caso, al ser el paciente menor de edad (14 años), los responsables legales son los padres. Nos indican en el enunciado que los padres manifiestan su negativa a que se le administre sangre y han firmado el documento de denegación a la transfusión (respuestas 1 y 2 incorrectas). Tenemos que basarnos en el principio de autonomía del paciente. El rechazo del paciente a recibir un tratamiento, incluso cuando sea necesario para la conservación de la salud, como puede ser, por ejemplo, la negativa de una persona que es testigo de Jehová a ser objeto de una transfusión sanguínea, se ha de aceptar siempre y cuando exprese o haya expresado de forma clara y contundente ese deseo. Tampoco sería adecuado en dicho momento llevar el caso al Comité de Etica Asistencial, ya que aunque sí habría que hacerlo, es una medida que lleva un tiempo, del cual no disponemos en esta situación de urgencia (respuesta 3 incorrecta). El hecho de respetar la preferencia manifestada y atenderle sin realizar la transfusión sería una medida que sí podríamos llevar a cabo en el caso de que en el enunciado nos dijera que se tratara de un adulto, pero en este caso se trata de un niño de 14 años (respuesta 4 incorrecta). En los menores con edades comprendidas entre 12 y 16 años, se debe escuchar la voluntad del menor (en este caso, no nos dicen nada en el enunciado sobre la opinión del menor al respecto) y se debe tener en cuenta a la hora de tomar decisiones, pero antes de decidir se aconseja consultar al juez o al ministerio fiscal (opción 5), pero en la segunda parte del enunciado de dicha opción nos dice “no administraría tratamiento alguno hasta que éste lo indicara”, lo cual invalidaría la opción (respuesta 5 incorrecta), ya que los padres del paciente se niegan a recibir la transfusión, pero al paciente le podemos administrar otros tratamientos (mientras llega la decisión del juez), tales como fluidos sin contenido hemático, control quirúrgico del origen de la hemorragia, hierro y eritropoyetina, basándonos en el Código Deontológico de la Organización Médica Colegial, que exige el no abandono del paciente en ninguna circunstancia. Finalmente, el Ministerio dio por válida la opción 5. 1.- Principio de Autonomía del Paciente. 2.- Código Deontológico de la Organización Médica Colegial. Pregunta (10367): (133) En la entrevista clínica: 1. El facultativo tiene que mostrarse amigo antes que profesional. 2. El médico debe evitar advertir al paciente del tiempo que dispone para atenderle. 3. El profesional debe verificar que el paciente ha comprendido la información. 4. Es conveniente realizar pausas prolongadas para no fatigar al paciente. 5. El médico, durante la entrevista, debe permanecer de pie o situado tras la cabecera de la cama. 206032 COMUNICACIÓN Fácil 90% Solución: 3 El facultativo tiene que mostrarse profesional antes que amigo (respuesta 1 incorrecta). El médico debe advertir al paciente del tiempo que dispone para atenderle (respuesta 2 incorrecta). El profesional debe verificar que el paciente ha comprendido la información (respuesta 3 correcta), solicitando feed-back del paciente, para así aclarar el mensaje y evitar errores de incomprensión. Es conveniente realizar pausas cortas (no demasiado prolongadas) (respuesta 4 incorrecta); el respeto del silencio permite al paciente avanzar a su ritmo. Debe saludar al paciente, dar la mano, mirar a los ojos, sonreir y mencionar su nombre, para así predisponer positivamente a la interacción (respuesta 5 incorrecta). 1.- Martín Zurro: Principios de Atención Primaria; 6ª ed, vol II, págs. 1739-1741. Pregunta (10368): (134) Una joven de 24 años sufre una caída de la bicicleta con traumatismo en la zona abdominal con el manillar. A las pocas horas del traumatismo comienza con dolor intenso en hipocondrio izquierdo por lo que acude a consultar a un servicio de urgencias. A su llegada el paciente se encuentra pálida y sudorosa, las cifras de presión arterial son 82/54 mmHg y la frecuencia cardiaca es de 120 latidos por minuto. ¿Qué tipo de shock es el que más probablemente padece esta paciente? 1. Hipovolémico. 2. Séptico. 3. Cardiogénico. 4. Anafiláctico. 5. Neurogénico. 206033 URGENCIAS Fácil 90% Solución: 1 En el caso clínico nos refieren una paciente que ha sufrido un traumatismo cerrado directo en abdomen que, sin ser de forma precoz presenta dolor en hipocondrio izquierdo, localización de bazo, ante la cual nuestra sospecha diagnostica debe de ser rotura del mismo. Tomadas constantes habituales en urgencias la paciente esta hipotensa y taquicardica, sintomatologia de shock, sin tener antecedentes infecciosos previos (respuesta 2 incorrecta), sin síntomas cardiacos (respuesta 3 incorrecta) ni
- 46. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 45 antecedentes de haber ingerido alimento o fármaco que cause una anafilaxia (respuesta 4 incorrecta). El shock neurogenico se presenta de forma inmediata ante un cuadro de dolor intenso (respuesta 5 incorrecta). Medicina de urgencia y emergencias. Guia diagnostica y protocolos de actuacion. Año 2010. Jimenez Murillo, L; Montero Peres, FJ. Capitulo 16, pag 146-147 Pregunta (10369): (135) Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección? 1. Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana. 2. Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular. 3. Escarotomía o incisiones de descompresión de urgencia. 4. Conducta expectante. 5. Amputación de la extremidad. 206034 PLÁSTICA Fácil 90% Solución: 3 El tratamiento urgente y de elección de las quemaduras circunferenciales con isquemia distal es hacer una escarotomía (respuesta 3 correcta). Las curas con sulfadiacina argéntica es el tratamiento habitual de las quemaduras profundas no complicadas (respuesta 1 incorrecta). Los drenajes linfáticos y el by-pass vascular no es una técnica de aplicación en las quemaduras circulares (respuesta 2 incorrecta). La ausencia de pulso arterial es una urgencia quirúrgica y por consiguiente la conducta expectante no debe aplicarse nunca (respuesta 4 incorrecta). La amputación de la extremidad estaría indicada si se objetivan daños isquémicos de la extremidad no recuperables (respuesta 5 incorrecta). Esta pregunta es repetida. L. Gaos et all. Tratamiento quirúrgico agudo de las quemaduras. En Cuidados intensivos del paciente quemado. 1998. Pág. 121 http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=910 Pregunta (10370): (136) Ingresa en nuestra planta desde Urgencias para estudia un paciente de 80 años refiriendo pérdida de peso y malestar inespecífico centroabdominal, junto a pérdida de apetito. El proceso diagnóstico que debemos desarrollar durante su ingreso será guiado por los siguientes principios EXCEPTO: 1. Se realizarán todas aquellas pruebas que puedan aportar luz al proceso sospechado por el médico cubriendo el más amplio diagnóstico diferencial desde el comienzo. 2. El proceso asistencial se adaptará al contexto clínico individual del paciente y se buscará que éste sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento. 3. Es importante pensar en primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro. 4. Algunas pruebas complementarias pueden ser redundantes y no aportar valor al proceso diagnóstico, pero si al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica y de menor riesgo. 5. Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias. 206035 PALIATIVOS Fácil 67% Solución: 1 Los médicos dependen cada vez más de las innumerables pruebas diagnósticas para dilucidar problemas clínicos. Sin embargo el cúmulo de datos que pueden ser obtenidos no exime al médico de la responsabiliad de realizar una observación y exploración cuidadosas del paciente. En todo proceso diagnóstico deben tenerse en cuenta los principios éticos básicos como son el principio de beneficiencia - no maleficencia, según los cuales es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias (respuesta 5 incorrecta); o el principio de autonomía del paciente, según el cual se buscará que ésta sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento (respuesta 2 incorrecta). Así mismo el médico no sólo debe ponderar los riesgos, si no también los gastos derivados de las pruebas que prescribe, en relación con la información que puede proporcionar, así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica y de menor riesgo, (respuestas 4 y 5 incorrectas). Es absolutamente esencial que el ejercicio clínico sea presidido por el sentido común y pensar en primer lugar en lo más corriente para solo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente ignoto (respuesta 3 incorrecta). Por ello a la hora de solicitar pruebas diagnósticas, debe realizarse de manera escalonada, dirigiéndo los estudios según la sospecha diagnóstica, ampliando el estudio si es necesario posteriormente en función de los nuevos hallazgos (respuesta 1 correcta). Farreras 17ed. Pág 3 y 4 Pregunta (10371): (137) Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente, ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 1. Adenocarcinoma gástrico. 2. Epidemioide esofágico. 3. Timoma mediastínico. 4. Folicular de tiroides. 5. Mesotelioma pleural. 206036 ONCOLOGÍA Normal 65% Solución: 5 Las acropaquias u osteoartropatía hipertrófica ocurren en un 5- 10% de individuos con cánceres intratorácicos siendo los más frecuentes el cáncer de pulmón y los tumores pleurales como el mesotelioma (respuesta 5 correcta). También se asocian con cáncer de esófago, hígado e intestino aunque en estos ocurren con menor frecuencia (respuesta 2 incorrecta). Harrison 18º edic., pp. 2857. Imagen de acropaquias asociadas con cánceres intratorácicos Pregunta (10372): (138) Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA 1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. 206037 ONCOLOGÍA ANULADA En el carcinoma microcítico de pulmón se utilizaba hasta 2013 un sistema simplificado de estadificación (respuesta 1 correcta, esta inicialmente fue considerada una afirmación verdadera por el Ministerio pero hoy en día está obsoleta) en 2 estadios, limitado o avanzado en función de que el tumor pueda ser
- 47. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 46 abarcado en un campo tolerable de radioterapia (respuesta 4 incorrecta). Se trata del cáncer de pulmón de peor pronóstico, entre otros aspectos por su tendencia a la diseminación con un diagnóstico en estadio avanzado en la mayoría de casos (respuesta 2 incorrecta). Se considera enfermedad limitada, los ganglios supraclaviculares contralaterales, el ataque recurrente del nervio laríngeo y el síndrome de vena cava superior (respuesta 5 correcta). Se considera enfermedad avanzada, el taponamiento pericárdico, los derrames neoplásicos y la afectación de ambos pulmones según recoge el Harrison. La opción del derrame pericárdico, según las guías de la NCCN, si el derrame no es positivo para malignidad, neoplásico, tanto pleural como pericárdico debería considerarse M0, enfermedad limitada (respuesta 3 correcta). Esta pregunta está basada en el texto del Harrison 18ª edic. pp. 747 pero se tuvo que anular porque las guías más actuales de oncología contradicen 3 de las respuestas, siendo falsas la 1, 2 y 5 y no solo la 5 como dio inicialmente el Ministerio. Guía ESMO de cáncer microcítico de pulmón. pp. 1: Früh M. Small-cell lung cancer (SCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24(Supplement 6):vi99–vi105 Guía NCCN de cáncer de pulmón 2015, pp. 21 Pregunta (10373): (139) Asistimos en Urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardiaca clase D y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresó desde Urgencias en nuestro servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible asistencia intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa efectividad e invasivas. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de O2 es de 85%. En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener cuenta que: 1. Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de tórax y obtención de muestras microbiológicas, incluso de carácter invasivo, para ajustar el tratamiento. 2. Dada la avanzada edad y situación clínica es recomendable la abstención terapéutica, "primun non nocere", dado lo evolucionado del cuadro. 3. Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia. 4. Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de alto espectro por el riesgo de multirresistencia bacteriana. 5. Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su sufrimiento. 206038 GERIATRÍA Fácil 89% Solución: 3 Se trata de una paciente geriátrica de 87 años de edad con pluripatología (hipertensión, diabetes e insuficiencia cardíaca), presentando un importante deterioro funcional debido a su cardiopatía de base. Ingresa por nuevo episodio de insuficiencia respiratoria. En este caso, dada su situación basal no estaría indicada la realización de medidas invasivas (respuestas 1 y 4 incorrectas). Lo adecuado sería definir los objetivos terapéuticos en esta paciente, evitando tratamientos innecesarios, respetando las preferencias del paciente y de su familia (respuesta 3 correcta). No es adecuada la abstención terapéutica (respuesta 2 incorrecta) ni tampoco únicamente administrar sedación (respuesta 5 incorrecta). 1.- Martín Zurro: Principios de Atención Primaria; 6ª ed, vol I, págs. 78- 84. Pregunta (10374): (140) El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es: 1. Carcinoma mucoepidermoide. 2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo. 3. Linfoma. 4. Cilindroma o carcinoma adenoide quístico. 5. Cistoadenolinfoma papilomatoso. 206039 MAXILOFACIAL Normal 41% Solución: 4 La mayor parte de los tumores de las glándulas salivares (benignos y malignos) se localizan en la parótida. Como regla nemotécnica, puede decirse que cuanto menor es el tamaño de la glándula donde se localiza el tumor, mayor es el riesgo de que sea maligno. Así pues, la mayoría de los tumores de la glándula parótida suelen ser benignos, la mitad de los tumores de la glándula submaxilar son malignos (aproximadamente), y la mayoría de los tumores de la glándula sublingual son malignos. El tumor maligno más frecuente de las glándulas submaxilares o submandibulares es el cilindroma o carcinoma adenoide quístico (respuesta 4 correcta). El carcinoma mucoepidermoide es la neoplasia maligna más frecuente de las glándulas salivares, en adultos y en niños. Normalmente afecta a glándulas salivares mayores, y especialmente a la parótida, donde es el tumor maligno más frecuente. Los carcinomas mucoepidermoides localizados en la glándula submaxilar tienen un pronóstico peor, que los localizados en otras glándulas salivales. Cummings Otolaryngology, 6ª Ed. 2015. REPASO LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DE LOS TUMORES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES TUMOR PARÓTIDA GL. SALIVARES MENORES Tumores (en general) * Tumores benignos (en general) * (MIR) Adenoma pleomorfo o tumor mixto * (MIR) Cistoadenolinfoma o tumor de Whartin * Tumores mucoepidermoides * Tumores de células acinares * Carcinoma epidermoide * Carcinoma adenoideo Quístico o cilindroma * (MIR) Adenocarcinoma * REPASO TUMORES MÁS FRECUENTES DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES TIPO DE TUMOR Tumor de glándulas salivares más frecuente T. mixto (MIR) Tumor benigno más frecuente en el adulto T. mixto Tumor benigno más frecuente en el niño T. mixto y hemangioma Tumor maligno más frecuente en el niño y en el adulto T. mucoepidermoide
- 48. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 47 Las glándulas salivales se clasifican en mayores y menores. Entre las primeras se incluyen las parótidas, submandibulares y sublinguales. Cuanto menor es el tamaño de la glándula donde se localiza el tumor, mayor es el riesgo de que sea maligno Pregunta (10375): (141) Ante un paciente con una otitis externa difusa ¿Cuál es el tratamiento inicial? 1. Cirugía. 2. Antibióticos más analgésicos, ambos vía endovenosa. 3. Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral. 4. Limpieza del conducto auditivo externo, antibioterapia tópica más analgésicos orales. 5. Antibióticos tópicos. 206040 OTORRINOLARINGOLOGÍA Normal 41% Solución: 4 La otitis externa circunscrita o localizada es un forúnculo en la piel del conducto auditivo externo. La otitis externa difusa está producida normalmente por Pseudomonas aeruginosa. Es una infección de toda la piel del conducto auditivo externo. El tratamiento consiste en la limpieza cuidadosa de los detritus del conducto auditivo externo y antibioterapia tópica (respuesta 4 correcta). En función de su gravedad, pueden añadirse analgésicos-antinflamatorios orales y antibioterapia oral. Llorente JL, Álvarez C, Núñez F. Otorrinolaringología (2012). Manual Clínico. Ed. Panamericana. TIPOS DE OTITIS EXTERNA Localizada aguda (forúnculo) Difusa aguda (MIR) Crónica (otomicosis) (MIR) Inflamatoria Maligna (MIR) Otitis Externa Eccematosa Tratamiento de la otitis externa aguda mediante ciprofloxacino tópico Pregunta (10376): (142) Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano? 1. Carcinoma epidermoide de laringe. 2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 4. Adenocarcinoma nasosinusal. 5. Carcinoma indiferenciado de cavum. 206041 OTORRINOLARINGOLOGÍA Fácil 79% Solución: 2 El virus del papiloma humano (VPH), especialmente el serotipo 16, es un factor causal de carcinoma epidermoide, especialmente del localizado en la orofaringe (respuesta 2 correcta). El tabaco y el alcohol se relacionan también con este tumor. No obstante, los casos relacionados con VPH afecta a pacientes más jóvenes, no fumadores ni bebedores, suele localizarse en la amígdala, y tener un mejor pronóstico que los casos relacionados con tabaco y alcohol. El adenocarcinoma de etmoides (respuesta 4 incorrecta) se relaciona con el medio laboral polucionado con serrín de madera (es típico de ebanistas, carpinteros). El carcinoma indiferenciado de cavum (nasofaringe) se relaciona con el virus de Epstein-Barr (respuesta 5 incorrecta). Cummings Otolaryngology, 6ª Ed. 2015. Pregunta (10377): (143) Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral que determinan una hipoacusia bilateral leve-moderada en el oído derecho y moderada-grave en el oido izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir en el momento actual? 1. Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para confirmar el diagnóstico. 2. Cirugía para adaptar mi implante coclear en el oido derecho. 3. Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla el lenguaje. 4. Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica. 5. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído izquierdo. 206042 OTORRINOLARINGOLOGÍA Difícil 26% Solución: 4 Una vez que se ha confirmado la existencia de una hipoacusia es necesario realizar la adaptación protésica que sea necesaria (audífonos e implantes) y la intervención logopédica. El periodo entre los 3 meses de edad y los 3 años es crítico para la estimulación auditiva y el desarrollo del lenguaje. No se puede esperar hasta los 3 años para comprobar si se desarrolla el lenguaje (respuestas 1 y 3 incorrectas). El primer paso en la rehabilitación auditiva de este paaciente debe ser la adaptación audioprotésica y la rehabilitación logopédica (respuesta 4 correcta). En los caso en los que la adaptación de audífonos y la atención temprana no rindan los resultados esperados en un periodo de 3 -6 meses, ha de considerarse la inclusión del niño en el programa de implante coclear. En la pregunta nos ofrecen el implante coclear antes de intentar la adaptación de audífonos, y en un oído con sordera moderada-grave, que a priori podría tener un buen resultado con ellos (respuesta 5 incorrecta) y en un oído con hipoacusia leve-moderada, donde no estarían indicados los implantes (respuesta 2 incorrecta) Llorente JL, Álvarez C, Núñez F. Otorrinolaringología (2012). Manual Clínico. Ed. Panamericana. Audífono
- 49. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 48 Implante coclear. Están indicados ante el fracaso de la rehabilitación con una prótesis auditiva en un paciente con hipoacusia severa a profunda, que tenga (con ayuda auditiva) una discriminación verbal de menos del 40%. Los implantes cocleares convierten el sonido en corrientes eléctricas que estimulan el nervio auditivo. Constan de electrodos insertados en la cóclea a través de la ventana redonda, un procesador del lenguaje que convierte los sonidos en corrientes eléctricas, y un sistema que transmite las corrientes eléctricas a través de la piel hasta los electrodos de la cóclea. El 75% de los pacientes rehabilitados con implantes cocleares pueden mantener una conversación telefónica. Los implantes cocleares están indicados en las sorderas cocleares totales (cofosis o pérdida de más de 90 dB) con integridad de la vía auditiva retrococlear Pregunta (10378): (144) Acude a urgencias un lactante con 39º C de temperatura axilar, edema del párpado izquierdo y rinorrea del mismo lado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Pansinusitis. 2. Sinusitis maxilar izquierda. 3. Sinusitis etmoidal izquierda. 4. Sinusitis esfenoidal izquierda. 5. Sinusitis frontal izquierda. 206043 OTORRINOLARINGOLOGÍA Fácil 84% Solución: 3 En el caso clínico de la pregunta se describe una sinusitis en un lactante. Las sinusitis más frecuentes en niños pequeños son las sinusitis etmoidales (respuesta 3 correcta). Otro dato que apoya este diagnóstico es el edema del párpado superior. El seno etmoidal es el que está más desarrollado en los niños pequeños, ya que el espacio del seno maxilar está ocupado en gran medida por los gérmenes de los dientes definitivos. El seno frontal es el último en neumatizarse. En los niños mayores y en los adultos, las sinusitis más frecuentes son las sinusitis maxilares. Llorente JL, Álvarez C, Núñez F. Otorrinolaringología (2012). Manual Clínico. Ed. Panamericana. Celulitis orbitaria secundaria a sinusitis etmoidal en un niño. Edema palpebral, dolor ocular y fiebre son sugestivos de complicación orbitaria de una sinusitis etmoidal. Celulitis orbitaria secundaria a una sinusitis etmoidal repeMIR La causa más frecuente de celulitis orbitaria es una sinusitis etmoidal. La causa más frecuente de exoftalmos en el niño es la celulitis orbitaria (2+) Pregunta (10379): (145) ¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está asociada con la enfermedad celiaca? 1. Dermatitis atópica. 2. Dermatitis herpetiforme. 3. Moluscum contagioso. 4. Granuloma anular. 5. Rosácea. 206044 DERMATOLOGÍA Fácil 98% Solución: 2 La dermatitis herpetiforme se caracteriza por una erupción papulovesicular intensamente pruriginosa con distribución bilateral en superficies de extensión. La gran mayoría de casos se asocian a enteropatía por intolerancia al gluten o enfermedad celiaca, comprobable por biopsia intestinal o marcadores inmunológicos, pero suele ser asintomática (respuesta 2 correcta). Además de a la hipersensibilidad al gluten, la dermatitis herpetiforme también se asocia a enfermedades autoinmunes (gastritis atrófica, anemia perniciosa, enfermedades tiroideas, diabetes…), a la glomerulonefritis membranosa y a los haplotipos del HLA B8, DR3 y DQw2. FITZPATRICK. Capítulo 59. Págs 500-505. Pregunta (10380): (146) ¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna? 1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central "en diana" en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral.
- 50. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 49 3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raiz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas. 206045 DERMATOLOGÍA Fácil 67% Solución: 5 Ante un niño con púrpura palpable zonas declives, artralgias de grandes articulaciones y dolor abdominal cólico hemos de pensar en un síndrome de Schönlein-Henoch, la vasculitis más frecuente en la edad pediátrica (respuesta 1 incorrecta). Es una vasculitis leucocitoclástica. Ante un adulto joven con un exantema maculopapular de distribución acral con aspecto característico de algunas de las lesiones “en diana” hemos de pensar en un eritema multiforme, que se asocia al antecedente reciente de recurrencia de un brote de herpes simple labial (respuesta 2 incorrecta). Ante una mujer con eritema malar en alas de mariposa y fotosensibilidad hemos de sospechar un lupus eritematoso cutáneo agudo. Cuando se generaliza, este exantema puede afectar a los brazos o a las manos (respuesta 3 incorrecta). Ante un joven con manchas acrómicas asintomáticas y adquiridas de predominio distal y periorificial hemos de pensar en vitíligo, que se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes como la alopecia areata, que se manifiesta con zonas de alopecia no inflamatoria, sin descamación y asintomáticas con pelos peládicos o en signo de exclamación (respuesta 4 incorrecta). Ante una mujer con debilidad muscular en raíces de extremidades, con exantema heliotropo (exantema violáceo en párpados bilateral y simétrico, con cierto grado de edema) y pápulas de Gottron (pápulas queratósicas tipo psoriasiforme en prominencias óseas como la cara dorsal de articulaciones interfalángicas o metacarpofalángicas) hemos de pensar en dermatomiositis. El 10-50% de casos de adultos con dermatomiositis se asocian a cáncer, principalmente neoplasias genitourinarias, como el cáncer de ovario, o el cáncer de colon, por lo que estamos obligados a hacer un despistaje (respuesta 5 correcta). FITZPATRICK. Capítulo 156. Págs 1515-1535. FITZPATRICK. Capítulo 157. Págs 1536-1553. BOLOGNA. Dermatology. Capítulo 43. Págs 575-583. Pregunta (10381): (147) Las siguientes entidades pueden acompañarse de inflamación ocular (uveitis) excepto una. Indique cuál: 1. Sarcoidosis. 2. Anritis Idiopática Juvenil. 3. Enfermedad de Behçet. 4. Enfermedad de Marfan. 5. Esclerosis múltiple. 206046 OFTALMOLOGÍA Normal 41% Solución: 4 La uveítis o inflamación de la úvea puede presentarse de forma idiopática o asociarse a un importante número de enfermedades infecciosas y no infecciosas. Entre las enfermedades no infecciosas destacamos: artritis reumatoide, artritis crónica o idiopática juvenil, espondilitis anquilopoyética, sarcoidosis, enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada, esclerosis múltiple, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico (LES), panarteritis nodosa (PAN), granulomatosis de Wegener... En algunos casos como la esclerosis múltiple la afectación ocular más frecuente es la neuritis óptica, que aparece hasta en un 50% de pacientes, siendo mucho más rara la uveítis, pero también aparece, sobre todo con las formas pars planitis (uveítis intermedia) y panuveítis. Tener en cuenta que la pregunta se refiere a uveítis en general, no sólo uveítis anterior. En cambio, la enfermedad de Marfán no se asocia a inflamación ocular (respuesta 4 correcta). En esta entidad a nivel ocular se observa: subluxación del cristalino, alteraciones refractivas por la mal posición del cristalino (siendo la miopía la más frecuente), glaucoma por alteración del drenaje del humor acuoso, desprendimiento de retina... pero no inflamación. Kanski, 5ª Ed, pág 724 Pregunta (10382): (148) Mujer de 30 años que acude a urgencias por pérdida de visión, dolor, ojo rojo y fotofobia de OI de 5 días de evolución. En el diagnóstico diferencial debes incluir todas estas patologías EXCEPTO una: 1. Uveitis anterior. 2. Úlcera corneal. 3. Iritis traumática. 4. Esclerouveitis. 5. Coriorretinopatia central serosa. 206047 OFTALMOLOGÍA Fácil 70% Solución: 5 Estamos ante un caso clínico de ojo rojo doloroso. Las entidades uveítis anterior (respuesta 1 incorrecta), úlcera corneal (respuesta 2 incorrecta), iritis (respuesta 3 incorrecta) y esclerouveítis (respuesta 4 incorrecta) son causas bien conocidas de ojo rojo doloroso. La coriorretinopatía central serosa (respuesta 5 correcta) no cursa con enrojecimiento ocular ni tampoco con dolor. Esta entidad consiste en un acúmulo de líquido bajo la retina sensorial, de causa no bien conocida; aunque se ha relacionado con estrés y es más frecuente en varones jóvenes, cursa con metamorfopsia en el campo central de la visión: las líneas se ven distorsionadas y típicamente los objetos aparecen más pequeños o alejados con el ojo afecto. Kanski, 5ª Ed, pág 430 Pregunta (10383): (149) Hombre de 75 años que refiere disminución de agudeza visual central en su ojo derecho de dos semanas de evolución. En el examen de fondo de ojo se aprecian drusas blandas y desprendimiento seroso a nivel de la mácula. ¿Qué tratamiento es actualmente el más indicado para esta enfermedad? 1. Fotocoagulación focal con láser. 2. Terapia fotodinámica. 3. Invecciones intravitreas de fármacos antiangiogénicos. 4. Vitrectomía posterior. 5. Observación. 206048 OFTALMOLOGÍA Normal 63% Solución: 3 Nos muestran un caso compatible con una degeneración macular asociada a edad tipo exudativo o húmedo; hay una disminución de visión relativamente aguda, de dos semanas de evolución, y en el fondo de ojo se aprecian drusas blandas y desprendimiento seroso a nivel macular. Hoy en día la administración de fármacos intravítreos antiangiogénicos (ranibizumab...) es la medida que, aunque limitada, ha demostrado mayor eficacia (respuesta 3 correcta). Kanski, 7ª Ed, pág 624-627
- 51. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 50 Drusas duras foveales (DMAE atrófica inicial) Drusas blandas, algunas confluentes, mayor riesgo de desarrollar MNVSR. Pregunta (10384): (150) ¿Qué análisis deben ser controlados en los tratamientos de mantenimiento con sales de litio? 1. Enzimas hepáticas. 2. Anticuerpos antinucleares. 3. Ferritina y sideremia. 4. Función tiroidea y renal. 5. Tirocalcitonina. 206049 PSIQUIATRÍA Fácil 98% Solución: 4 El litio ejerce un efecto antitiroideo interfiriendo con la síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Puede alterar la función del riñón de múltiples maneras. Es frecuente que altere la capacidad de concentración de la orina por antagonismo de la hormona antidiurética. Complicaciones renales más graves son menos frecuentes, pero en pacientes con tratamiento de larga duración puede provocar alteraciones a múltiples niveles: disminución del FGR, síndrome nefrótico, acidosis tubular distal o fibrosis intersticial. Por esta razón se deben realizar controles periódicos de la función renal y tiroidea en todos los pacientes con terapia de mantenimiento del litio (respuesta 4 correcta). El tratamiento con litio no altera las enzimas hepáticas, ni se asocia a títulos más elevados de ANA que en pacientes con trastornos del ánimo sin tratamiento con litio (respuestas 1 y 2 incorrectas). Tampoco afecta al metabolismo del hierro y aunque puede aumentar los niveles de paratohormona no afecta de forma primaria al metabolismo de la Calcitonina en el tiroides y por tanto no son necesarios todos estos controles (respuestas 3 y 5 incorrectas). Longo. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18ª edición. Mexico, DF: Mc Graw Hill; 2012 p. 3540 Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11ª edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014 p. 985 Pregunta (10385): (151) ¿Cuál de las siguientes características NO es típica de los contenidos de las ideas obsesivas? 1. Pensamientos sexuales. 2. Fonemas. 3. Necesidad de simetría. 4. Duda patológica. 5. Contaminación. 206050 PSIQUIATRÍA Normal 58% Solución: 2 Las ideas obsesivas más comunes ordenadas de mayor a menor fecuencia son: ideas de contaminación, duda patológica, pensamientos intrusivos (de contenido sexual o agresivo) y en cuarto lugar la necesidad de simetría. Los fonemas no representan un contenido habitual entre las ideas obsesivas (respuesta 2 correcta). American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5ª edición. Washington DC: American Psichiatric Publishing;2013 p. 235. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11ª edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014 p. 423 Pregunta (10386): (152) Hombre de 42 años, casado, con tres hijos menores de edad. Sin antecedentes psiquiátricos. Tras un ERE en el banco en que trabajaba, es finalmente despedido y lleva 5 meses de paro. No encuentra otra actividad laboral. Acude a consulta con el siguiente cuadro clínico: desánimo general, inapetencia, nerviosismo, insomnio. preocupaciones recurrentes sobre su futuro y evitación de actividades socio- familiares. ¿Qué opción diagnóstica de las siguientes es la más adecuada? 1. Trastorno obsesivo. 2. Trastorno adaptativo con síntomas ansioso-depresivos. 3. Fobia social. 4. Distimia. 5. Ansiedad con agorafobia. 206051 PSIQUIATRÍA Fácil 96% Solución: 2 En la pregunta tenemos a un paciente sin antecedentes previos de enfermedad psiquiátrica de tras un agente estresante identificable (pérdida de empleo) desarrolla una cuadro de 5 meses de evolución con síntomas de ansiedad y de alteración del ánimo. Estos síntomas no son tan importantes como para cumplir criterios de Depresión mayor. Aunque sus síntomas depresivos podrían ser similares a la distimia, no cumple el criterio de tiempo necesario de 2 años en adultos (respuesta 4 incorrecta). Sus síntomas ansiosos no cumplen criterios de trastorno de ansiedad generalizada, tampoco se presenta su ansiedad en forma de crisis de angustia sin desencadenante aparente, ni se identifican datos de agorafobia (respuesta 5 incorrecta). La ansiedad no es de carácter fóbico aunque nos digan que evita actividades sociales (respuesta 3 incorrecta) ni presenta ideas obsesivas o compulsiones típicas del trastorno obsesivo compulsivo (respuesta 1 incorrecta). La presencia de síntomas marcados de ansiedad y depresión (que no cumplen criterios para otros trastornos mayores de estas categorías) en respuesta a un estresor identificable (como la pérdida de su empleo) los meses previos es típico de un trastorno de adaptación, en este caso con síntomas tanto de ansiedad como de depresión. (respuesta 2 correcta) Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11ª edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014. p. 449 Pregunta (10387): (153) Se denomina esterotipia a: 1. Gestos bucolinguales extraños. 2. Repetición reiterada e innecesaria de un acto. 3. Movimientos muy aparatosos que aumentan la expresividad de los gestos. 4. Agitaciones psicóticas muy intensas. 5. Gestos aparatosos acompañados de palabras soeces. 206052 PSIQUIATRÍA Normal 63% Solución: 2 Las esterotipias son movimientos repetitivos, rítmicos, en apariencia involuntarios, y que no parecen seguir un propósito definido. Pueden interrumpirse con la distracción del paciente. Son formas frecuentes los balanceos, aleteos con las manos, morederse el labios, pero también conductas de autogolpeos como cabezazos repetidos o autoabofetearse (respuesta 2 correcta). Los tics pueden ser difíciles de distinguir de las estereotipias, pero suelen ser más espasmódicos, se presentan precedidos de una sensación de urgencia premonitoria. Los tics motores
- 52. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 51 simples suelen ser contracciones rápidas de un grupo muscular, como parpadeos, movimientos del cuello o gestos bucolinguales (respuesta 1 incorrecta). Los tics motores complejos como los que se observan en el Trastorno de Tourette son más elaborados, ritualizados y pueden asociarse a coprolalia (respuesta 5 incorrecta). Los movimientos muy aparatosos que aumentan la expresividad de los gestos se refieren a lo manierismos (respuesta 3 incorrecta). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11ª edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014. p. 1196. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5ª edición. Washington DC: American Psichiatric Publishing;2013 p.78. Pregunta (10388): (154) Hombre de 28 años que es traído a urgencias, un sábado en la madrugada, en estado de agitación psícomotriz y con ideas delirantes. Su acompañante refiere abuso previo, por parte del paciente, de cocaína. ¿Qué signo/síntoma NO esperaría encontrar? 1. Hipotermia. 2. Taquicardia. 3. Midriasis. 4. Diaforesis. 5. Dolor torácico. 206053 PSIQUIATRÍA Fácil 89% Solución: 1 El cuadro del paciente es muy sugestivo de una intoxicación por cocaína. Aunque la mayoría de los efectos en el SNC están relacionados con la alteración de la vía dopaminérgica, la cocaína es también un estimulante del sistema nervioso simpático por bloqueo de la recaptación de NA, así que la mayoría de los síntomas somáticos de la intoxicación se relacionan con un mayor tono adrenérgico (taquicardia, hipertermia, midriasis, diaforesis, hipertensión, arritmias cardiacas o dolor torácico...). (respuesta 1 correcta) Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 11ª edición. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2014. p. 676. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5ª edición. Washington DC: American Psichiatric Publishing;2013 p. 567. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2011. p. 375 Pregunta (10389): (155) Acude a la consulta un hombre de 67 años de edad acompañado de dos de sus hijos que comentan que su padre viene presentando los últimos dos meses unas pérdidas de memoria cada vez mayores. Previamente a ello pasó por una temporada en la que presentaba estado de ánimo bajo. A lo largo de los últimos meses además ha comenzado a dar un "no se" o un "no me importa" como contestación a la mayoría de las preguntas que se le formulan al tiempo que han aumentado sus manifestaciones de queja y malestar por sus olvidos, especialmente por las mañanas. A pesar de todo ello parece desenvolverse con relativa comodidad en el día a día. Uno de los siguientes sería el fármaco más indicado para el tratamiento de éste paciente, señálelo. 1. Quetiapina. 2. Lamotrigina. 3. Tacrina. 4. Donepezilo. 5. Sertralina. 206054 PSIQUIATRÍA Normal 62% Solución: 5 El cuadro es el de un paciente de 67 años que acude por un cuadro de problemas de memoria y síntomas depresivos. El diagnóstico diferencial principal estaría entre Enfermedad de Alzheimer (EA) y pseudodemencia depresiva. A lo largo de la pregunta nos dan varias pistas que sugieren la pseudodemencia: edad 67 años (en EA nos darían una edad más avanzada), su familia puede determinar el inicio concreto del cuadro (en la EA el inicio es más insidioso) y además coincide con un cuadro de alteración del estado de ánimo, el paciente es el que formula las quejas de pérdida de memoria (mientras que el paciente con EA suele ser bastante negligente de sus fallos de memoria) y presenta negativismo, empeoramiento matutino (EA es vespertino porque aumenta la desorientación por las noches) y que mantiene independencia para sus actividades diarias a pesar de estos déficits cognitivos. Por todo ello recomendaría tratamiento con antidepresivos, en concreto ISRS como la sertralina (respuesta 5 correcta) en vez de tratamientos para la EA como el Donepezilo o la tacrina (respuesta 3 y 4 incorrectas). Quetiapina es un neuroléptico atípico que podría utilizarse si presentase agitación o síntomas psicóticos pero no nos refieren ningunos de estos síntomas. (respuesta 1 incorrecta) Lamotrigina es un antiepiléptico y no estaría indicado (respuesta 2 incorrecta) Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2011. p. 245 Pregunta (10390): (156) En el transcurso de la entrevista de un paciente, usted cae en la cuenta de que no está entendiendo lo que el paciente le dice. Decide centrar su atención en el discurso y se da cuenta de que éste no tiene una idea directriz a pesar de que fragmentos concretos del mismo resultan comprensibles. Esta alteración del lenguaje-pensamiento, típica por otro lado de la esquizofrenia, es lo que en psicopatología se conoce como: 1. Disociación del pensamiento. 2. Fuga de ideas. 3. Lenguaje perseverante. 4. Desorganización del pensamiento. 5. Bloqueo del pensamiento. 206055 PSIQUIATRÍA Normal 43% Solución: 4 En esta pregunta nos hacen diferenciar distintos tipos de alteraciones del curso del pensamiento, no de su contenido. Cuando el paciente habla con rapidez y pasa ávidamente de un tema a otro se dice que está taquipsíquico. El grado máximo sería la fuga de ideas, en el que el paciente no termina una frase porque se interrumpe con una idea nueva, lo que lo puede hacer incomprensible debido a su velocidad (respuesta 2 incorrecta). En la esquizofrenia puede aparecer un lenguaje desorganizado o disgregado que es incomprensible pero no debido a la aceleración de la fuga de ideas. Puede tener una sintaxis correcta pero el discurso carece de lógica y no sigue una finalidad comprensible para el que lo escucha, que es lo que sucede en éste caso. (respuesta 4 correcta). Su grado máximo sería el lenguaje incoherente donde se pierde la estructura sintáctica. En pacientes con esquizofrenia puede presentarse también bloqueos del pensamiento en los que éste se interrumpe (respuesta 5 incorrecta). Las alteraciones del pensamiento que ocurren en los fenómenos disociativos no tienen que ver con el curso o la forma del pensamiento. Los pacientes eliminan o bloquean elementos de su conciencia, muchas veces tras una situación estresante. (respuesta 1 incorrecta) El lenguaje perseverante que suele presentarse en cuadros de deterioro cognitivo se caracteriza porque el paciente repite de forma reiterada elementos ya citados (respuesta 3 incorrecta) Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2011. p.114
- 53. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 52 Pregunta (10391): (157) Hombre de 28 años de profesión violinista, que consulta por haber presentado en los últimos 3 meses crisis de pánico durante sus actuaciones públicas. Las crisis se acompañan de intenso miedo a quedar bloqueado y no poder continuar con la actuación, algo que sería humillante para él. Este miedo le ha hecho cancelar sus próximas actuaciones. En el resto de sus actividades diarias no experimenta este temor, ni tampoco le sucede cuando ensaya con sus compañeros de la orquesta. ¿Qué diagnóstico consideraría más probable para este caso? 1. Fobia simple. 2. Trastorno de pánico. 3. Fobia social de ejecución. 4. Trastorno de ansiedad generalizada. 5. Agorafobia. 206056 PSIQUIATRÍA Normal 41% Solución: 3 El paciente presenta ansiedad en forma de crisis de pánico y miedo anticipatorio a quedar bloqueado durante las actuaciones. Con estos datos podemos descartar el trastorno de ansiedad generalizada que es de tipo continuo, crónico y que precisa de al menos seis meses de duración. (respuesta 4 incorrecta) Además tampoco tenemos datos clásicos de agorafobia (miedo a usar transporte público, espacios abiertos o cerrados, salir solo de casa...). Aunque en la agorafobia hay miedo a situaciones sociales, el miedo suele ser a tener crisis de pánico, y no al escrutinio público en si mismo. (respuesta 5 incorrecta) El paciente presenta crisis de pánico, pero éstas se presentan exclusivamente cuando actúa públicamente. Esto es la característica principal que nos permite descartar el trastorno de pánico, donde las crisis de pánico aparecen de forma espontánea, no desencadenada por un estímulo concreto como en las fobias. (respuesta 2 incorrecta) Llamamos fobias simples a aquéllas en las que el miedo va dirigido a contra objetos o situaciones específicas (animales, volar en avión, sangre…). (respuesta 1 incorrecta) Una categoría especial que solemos separar de las fobias simples es la fobia social, donde el temor es a situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no son de su ámbito familiar o social, o a la evalución por parte de otros. El paciente teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso, y la exposición a estas situaciones suele desencadenar ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de pánico. Decimos que es sólo de ejecución cuando se limita solamente a hablar o actuar en público, no a otras situaciones sociales. (respuesta 3 correcta) Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 7ª edición. Barcelona: Elsevier Masson; 2011. p. 159 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5ª edición. Washington DC: American Psichiatric Publishing;2013 p.202 Fobia social Pregunta (10392): (158) Mujer de raza caucásica de 28 años de edad, nulípara, acude para revisión ginecológica anual y solicitando la posibilidad de reducir el riesgo de cáncer de ovario dado que su madre falleció a causa de esta neoplasia a los 64 años de edad. En el interrogatorio detallado no se identifican otros antecedentes familiares de cáncer ovárico ni mamario. ¿Cuál de las siguientes estrategias es la más idónea para reducir el riesgo de cáncer de ovario en esta paciente? 1. Oclusión tubárica bilateral. 2. Salpingooforectomía bilateral por laparoscopia. 3. Administración diaria continuada de aspirina a baja dosis. 4. Aconsejarle que utilice lactancia artificial si queda gestante. 5. Tratamiento con anticonceptivos orales combinados. 206057 GINECOLOGÍA Fácil 92% Solución: 5 En esta paciente con sólo un antecedente familiar de cáncer de ovario no tenemos por qué sospechar una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario. Por lo tanto, no nos plantearíamos medidas profilácticas como la salpingooforectomía bilateral. Y aunque presentara una predisposición hereditaria tampoco le recomendaríamos una salpingooforectomía inicialmente dada su edad y ausencia de descendencia. (Respuesta 2 incorrecta) Ni la oclusión tubárica ni la aspirina ni la lactancia artificial previenen frente al cáncer de ovario (respuestas 1,3 y 4 incorrectas). La toma de anticonceptivos hormonales combinados reduce en un 40 % el riesgo de cáncer de ovario y hasta en un 80% a los 10 años de uso. Este beneficio se mantiene en los 10-15 años tras su uso. Por lo tanto ,la estrategia más idónea para reducir el riesgo de cáncer de ovario en esta paciente sería la toma de anticonceptivos hormonales combinados. (Respuesta 5 correcta) Protocolos SEGO/SEC Anticoncepción Hormonal Combinada Oral, transdérmica y vaginal(Protocolo actualizado en Junio de 2013) Management of hereditary breast and ovarian cancer syndrome patients with BRCA mutations .Uptodate. Literature review current through: Dec 2014. | This topic last updated: Jul 17, 2014. Pregunta (10393): (159) El virus del papiloma humano se ha relacionado con la neoplasia cervical intraepitelial y el cáncer de cuello uterino. ¿Qué genotipo es el más oncogénico? 1. Genotipo 16. 2. Genotipo 11. 3. Genotipo 6. 4. Genotipo 23. 5. Genotipo 55. 206058 GINECOLOGÍA Fácil 95% Solución: 1 Más de 95% de los cánceres cervicouterinos contienen DNA del HPV de tipos oncógenos (alto riesgo), como los que se identifican con los números 16, 18, 31, 33 , 45,52 y 58. Se encuentra también DNA del HPV en las lesiones precursoras de este tipo de cáncer (neoplasias cervicouterinas intraepiteliales).Por lo tanto de los mencionados en la pregunta, el más oncogénico es el 16(Respuesta 1 correcta). Los VPH 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58 son los ocho tipos que se encuentran con más frecuencia en las lesiones precancerosas y en los cánceres del cuello uterino y dentro de ellos, la infección por el tipo 16 es la más frecuente en todo el mundo. Los genotipos 6,11,23 y 55 no son de alto riesgo oncogénico. (Respuesta 2,3,4 y 5 incorrectas). Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 8. Enfermedades infecciosas > Sección 12. Infecciones por virus de DNA > Capítulo 185. Infecciones por virus del papiloma humano Pregunta (10394): (160) ¿Cuál de los siguientes datos NO corresponde a una vulvovaginitis por hongos?: 1. El embarazo aumenta el riesgo de esta infección. 2. Puede presentarse en mujeres que nunca tuvieron relaciones sexuales. 3. Es típica la secreción vaginal con placas o grumos blancos adheridos a las paredes de la vagina. 4. Se puede diagnosticar en un frotis en fresco de la secreción vaginal sin necesidad de tinción.
- 54. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 53 5. Al añadir una gota de potasa a la secreción vaginal se desprende un fuerte olor a pescado. 206059 GINECOLOGÍA Fácil 88% Solución: 5 El hedor de aminas (característico a pescado) al añadir gotas de solución dehidróxido potásico a un porta con secreción vaginal(también denominado “whiff test” es un rasgo clínico característico de la vaginosis bacteriana ,no de las infecciones por hongos. (Respuesta 5 correcta). Uno de los factores de riesgo para padecer vulvovaginitis por hongos es la gestación(Respuesta 1 incorrecta). No es un ITS y puede presentarse en mujeres sin relaciones sexuales(Respuesta 2 incorrecta). La leucorrea coaracterística de la vulcovaginitos por hongos es una secrección blanquecina grumosa que se adhiere a las paredes vaginales(Respuesta 3 incorrecta). En un frotis en fresco se pueden observan los hongos sin necesidad de añadir tinción(Respuesta 4 incorrecta). SEGO/Prosego .Diagnóstico y Tratamiento delas Infecciones Vulvo Vaginales (Actualizadaseptiembre2012) Pregunta (10395): (161) Primigesta de 41 años, en la 38 semana, con diabetes gestacional en tratamiento con dieta de 2200 Kilocalorías e hipertensión arterial esencial. Acude a urgencias por dolor hipogástrico de inicio brusco, con afectación de su estado general, acompañado de una metrorragia escasa de sangre oscura. En la Monitorización No Estresante (MNS) detectamos un patrón de frecuencia cardiaca fetal no reactivo. La principal sospecha diagnóstica será: 1. Descompensación de su diabetes gestacional. 2. Desprendimiento prematuro de la placenta. 3. Preeclampsia grave. 4. Rotura de "vasa previa". 5. Placenta previa. 206060 GINECOLOGÍA Fácil 91% Solución: 2 Ante la clínica de dolor, sangrado vaginal oscuro y sufrimiento fetal la primera posibilidad diagnóstica es el desprendimiento prematuro de la placenta(DPPNI). Además la paciente presenta factores de riesgo para el DPPNI como la HTA crónica. (Respuesta 2 correcta). Se descartaría hemorragia por placenta previa ya que en ésta no hay dolor, la hemorragia suele ser de sangre roja y el estado fetal es bueno. (Respuesta 5 incorrecta), también se descartaría la rotura de basa previa al no encontrarnos ante una situación de hemorragia tras amniorrexis (Respuesta 4 incorrecta).Para el diagnóstico de preeclampsia grave se requieren otros citerios(HTA+Proteinuria o afectación orgánica)(Respuesta 3 incorrecta). La descompensación de su diabetes gestacional se expresaría en forma de cetosis. (Respuesta 1 incorrecta). Protocolo SEGO. Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta. Actualizado septiembre 2013 Pregunta (10396): (162) Una gestante de 31 semanas acude a Urgencias refiriendo pérdida de líquido por vagina. La exploración con espéculo objetiva salida de líquido claro por el orificio cervical externo. Está apirética. El registro cardiaco gráfico no revela contracciones y la frecuencia cardiaca fetal es normal. La exploración ecográfica no revela malformaciones y el cuello uterino no está acortado. ¿Qué combinación terapéutica indicaría? 1. Tocolíticos, corticoides y antibióticos. 2. Tocolíticos y antibióticos. 3. Tocolíticos y corticoides. 4. Oxitocina, corticoides y antibióticos. 5. Corticoides y antibióticos. 206061 GINECOLOGÍA Difícil 25% Solución: 5 Nos encontramos ante un caso clínico de rotura prematura de membranas en una gestante de 31 semanas sin dinámica uterina ni modificación cervical y sin signos de infección. En casos de rotura prematura de membranas pretérmino se recomienda iniciar la profilaxis antibiótica del EGB desde el ingreso. El uso de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal está formalmente recomendado en las pacientes con RPM entre las 24+0 y 34+6 semanas de gestación. La tocolisis profiláctica sistemática no está justificada en gestantes sin dinámica uterina(Respuesta 1,2 y 3 incorrectas). Sólo podemos considerar la tocolisis profiláctica o terapéutica en aquellos casos en que exista un claro beneficio, siendo las dos situaciones clínicas más habituales, el traslado dela gestante a un centro con capacidad neonatal adecuada, o su utilización durante 48 horas ante el riesgo de un parto inminente y en ausencia de signos de infección, para permitir la acción de los corticoides(Respuesta 5 correcta). No emplearíamos Oxitocina en este caso porque induciríamos el parto(Respuesta 4 incorrecta). Protocolo SEGO/Rotura prematura de membranas(Actualizado junio 2012) Pregunta (10397): (163) Una mujer de 26 años acude a Urgencias por dolor abdominal y escasas pérdidas hemáticas vaginales. Refiere una amenorrea de 7 semanas. Le realiza un test de embarazo, con resultado positivo. ¿Cuál es el siguiente paso? 1. Realizar un examen ecográfico vaginal. 2. Recomendar reposo domiciliario y repetir el test de embarazo en una semana. 3. Evacuar el útero mediante legrado por aspiración. 4. Pautar progesterona natural micronizada por vía vaginal hasta la semana 14 de gestación. 5. Evacuar el útero mediante la administración intravaginal de prostaglandinas. 206062 GINECOLOGÍA Fácil 88% Solución: 1 En este caso clínico se debe realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes causas de hemorragia del primer trimestre. Para hacer este diagnóstico diferencial y ante cualquier sospecha de aborto la realización de una ecografía es obligatorio. Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella. (Respuesta 1 correcta). No se deben adoptar actitudes terapéuticas(recomendar reposo, evacuar útero por aspiración o administrando prostaglandinas vaginales, pautar progesterona vía vaginal) sin asegurar el diagnóstico de aborto(Respuestas2, 3,4 y 5 incorrectas). Aborto espontáneo. Guía práctica de asistencia SEGO. Actualizada en Julio de 2010. Pregunta (10398): (164) Con respecto a la conducta ante pacientes obstétricas expuestas a la Varicela, es FALSO: 1. Se debe separar a las mujeres infectadas de otras pacientes obstétricas. 2. Todas las pacientes obstétricas expuestas, sin certeza de inmunidad previa, deben realizarse una determinación serológica de su estado de inmunización. 3. Se debe administrar inmunoglobulina específica a las pacientes obstétricas expuestas no inmunes. 4. El plazo máximo para administrar la inmunoglobulina específica tras el contacto es de 96 horas. 5. Las gestantes sin inmunidad al virus Varicela-Zóster pueden vacunarse durante la gestación para prevenir la primoinfección. 206063 GINECOLOGÍA Fácil 82% Solución: 5 La conducta a seguir actualmente frente a una embarazada no inmunizada para VVZ que haya tenido contacto con un enfermo de varicela es administrar inmunoglobulina específica(Respuesta 3 inocrrecta) antes de las 72-96 horas de haber ocurrido el contacto, independientemente de la edad gestacional(Respuesta 4 incorrecta). Antes de la administración de la inmunoglobulina específica, se debe confirmar la ausencia de inmunidad solicitando una IgG VVZ a todas aquellas que no recuerden haber pasado la infección y que no están vacunadas(Respuesta 2 incorrecta). Actualmente se ofrece inmunoprofilaxis a todas las mujeres embarazadas expuestas- VZV para disminuir el riesgo de infección materna y morbilidad materna. Aunque no hay datos definitivos que la inmunoprofilaxis evite la embriopatía. La vacuna VVZ al tratarse de una vacuna con virus atenuados, su administración está contraindicada durante la gestación (Respuesta 5 correcta).
- 55. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 54 Después de su administración se debe recomendar evitar la gestación durante 1 mes. No obstante, no hay casos descritos de afectación congénita y en ningún caso está justificada una interrupción de la gestación después de una administración accidental de la misma durante el primer trimestre. Si una gestante presenta varicela se debe separar de otras pacientes obstétricas(Respuesta 1 incorrecta). Varicella-zoster virus infection in pregnancy. Literature review current through: Nov 2014. | Uptodate. This topic last updated: Jul 29, 2013)Uptodate. Pregunta (10399): (165) Con ecografía vaginal, ¿a partir de cuánto tiempo desde de la concepción es posible ver un embrión con latido cardiaco? 1. Entre 14 y 21 días. 2. Entre 21 y 28 días. 3. Entre 28 y 35 días. 4. Entre 35 y 42 días. 5. Entre 42 a 49 días. 206064 GINECOLOGÍA Difícil 8% Solución: 2 La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva más precoz de que la gestación es viable. Su detección por ecografía transvaginal es posible incluso desde la aparición del tubo cardiaco 21 días después de la fecundación (al inicio de la sexta semana). Esto corresponde con un embrión de 1,5-2 mm.(Respuesta 2 correcta). Aborto espontáneo. Guía práctica de asistencia SEGO. Actualizada en Julio de 2010. Pregunta (10400): (166) Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama. 1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad. 3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía de la mama. 4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. 206065 GINECOLOGÍA Fácil 87% Solución: 3 En los ESTADIOS I Y II del cáncer de mama (T1NOMO; T0N1M0; T1N1M0; T2N0M0; T2 N1M0 Y T3N0M0) el tratamiento inicial será quirúrgico, mastectomía o cirugía conservadora sobre la mama y sobre la axila técnica del ganglio centinela o linfadenectomía axilar. Por lo tanto, en una situación N1 no se contraindica la cirugía. (Respuesta 3 correcta). La estadificación precisa en mujeres con cáncer de mama tiene gran importancia. Además de permitir el pronóstico preciso, en muchos casos las decisiones terapéuticas se basan en gran medida en la clasificación TNM(Respuesta 2 incorrecta) . Los tratamientos conservadores de la mama que incluyen la eliminación del tumor primario por alguna forma de cuadrantectomía con radiación del órgano o sin ella, generan índices de supervivencia del mismo nivel (o quizá mejores) que los obtenidos después de métodos operatorios extensos como mastectomía o mastectomía radical modificada, con radiación ulterior o sin ella. La radiación mamaria poscuadrantectomía reduce en gran medida el riesgo de recurrencia en la mama.(Respuesta 5 incorrecta) El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente en la mayoría de los casos.(Respuesta 1 incorrecta) A diferencia de otros tumores malignos de origen epitelial, el cáncer de mama responde a varios fármacos quimioterapéuticos como antraciclinas, fármacos alquilantes, taxanos y antimetabolitos.(Respuesta 4 incorrecta). Se han encontrado múltiples combinaciones de estos medicamentos que mejoran hasta cierto punto las tasas de respuesta, pero han ejercido un escaso impacto sobre la duración de la respuesta o la supervivencia. Cáncer de mama: tratamiento. Guía práctica de asistencia SEGO. Actualizada en 2005 Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 7. Oncología y hematología > Sección 1. Trastornos neoplásicas > Capítulo 90. Cáncer de mama. Marc E. Lippman Pregunta (10401): (167) ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones Adquiridas en el cáncer de mama? 1. p53. 2. PTEN. 3. BRCA-2. 4. BRCA-1. 5. Her2/neu. 206066 GINECOLOGÍA Difícil 3% Solución: 1 Cerca de 40% de los cánceres de mama en el ser humano presentan una mutación de p53 como defecto adquirido. (Respuesta 1 correcta). Ocurren mutaciones adquiridas en PTEN en casi 10% de los casos.(Respuesta 2 incorrecta). No se ha informado mutación de BRCA-1 en el cáncer de mama primario. No obstante, en algunos cánceres de mama esporádicos aparece una menor expresión del mRNA del BRCA-1 (posible vía de la metilación del gen), así como una alteración en la localización intracelular de la proteína BRCA-1. Por otro lado, en casos esporádicos de cáncer de mama parecen haberse perdido otros tipos de actividad supresora de tumores, como se pone de manifiesto por la pérdida de heterocigosidad de BRCA-1 y BRCA-2.(Respuestas 3 y 4 incorrectas). Por último, un oncogén dominante está implicado en 25% de los casos de cáncer de mama en el ser humano. El producto de este gen, un miembro de la superfamilia de receptores del factor de crecimiento epidérmico denominado erbB2 (HER/2 neu), se hiperexpresa en estos cánceres de mama por amplificación génica; esta sobre-expresión contribuye a la transformación del epitelio mamario de la mujer y es el "blanco" al que se dirige la terapia sistémica eficaz coad-yuvante y el ataque metastásico. (Respuesta 5 incorrecta). Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Parte 7. Oncología y hematología > Sección 1. Trastornos neoplásicas >Cáncer de mama. Pregunta (10402): (168) Respecto al abuso de sustancias por el adolescente señale la respuesta correcta: 1. Suele ser un consumo individual lo cual indica un mejor pronóstico. 2. El inicio del abuso en la adolescencia no ha demostrado un mayor riesgo de convertirse en adicto. 3. Es independiente del riesgo de contagio por el VIH. 4. La droga más popular entre los adolescentes es el cannabis. 5. Debe considerarse en adolescentes que llegan a la Urgencia con una crisis comicial. 206067 PEDIATRÍA Normal 53% Solución: 5 El abuso de sustancias en la adolescencia se ha consolidado un patrón de uso social recreativo en grupos de adolescentes lo que condiciona un peor pronóstico, dada la vulnerabilidad física y emocional existente en esta etapa del desarrollo psicosocial. El consumo indivudual frente al consumo en grupo supone un peor pronóstico en la valoración de la gravedad del consumo de drogas.(respuesta 1 incorrecta). Todo ello, ligado al ocio y la diversión y concentrado en el fin de semana, momento en el que aumentan considerablemente los accidentes, las relaciones sexuales sin protección, la violencia en la calle y otros riesgos asociados a los excesos puntuales.(respuesta 3 incorrecta). Asimismo, cuanto más joven se inicia el consumo de drogas, mayor es el riesgo de convertirse en adicto y de tener problemas de adaptación psico-social, debido a que el uso de drogas cubre una serie de necesidades psicológicas propias de esta etapa evolutiva, como la afirmación de la propia identidad por oposición a las normas paternas y sociales (respuesta 2 incorrecta). En nuestro país no tenemos datos fiables de prevalencia de estos trastornos, pero podemos realizar algunas estimaciones
- 56. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 55 de uso problemático de drogas en la juventud en función de los datos de las Encuestas sobre Drogas a Población Escolar de 14 a 18 años (Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas 1995-2005), así como de diversas revisiones sobre el tema (Calafat et al.2000; Rodríguez et al 2003), objetivando la principal prevalencia de alcohol y drogas como las drogas más populares entre los adolescentes, seguido por cannabis y cocaina (respuesta 4 incorrecta) Es necesario , las actividades preventivas universales en la consulta de Pediatría de Atención Primaria relacionadas específicamente con las drogas antes la etapa adolescente, hacia los 11 años. En la misma línea de lo anterior, se debe considerar en los servicios de Urgencias un abuso de sustancias ante adolescentes con crisis comiciales, cambios radicales de comportamiento, y pérdidas bruscas del estado de conciencia. (respuesta 5 correcta) Trastornos relacionados con el uso de alcohol y otras drogas en la adolescencia. Protocolo de la Asociación Española de Psiquiatría Infantil. 2008. Consumo de sustancias adictivas en los adolescentes de 13 a 18 años y otras conductas de riesgo relacionadas. Rev Pediatr Aten Primaria 2014;16: 124-36. Tratado Nelson 19ª Edición. vol. I, Cap 108, pag 705. Tabls 108-1. Pregunta (10403): (169) ¿Cuál de las siguientes cardiopatías congénitas NO se considera como cardiopatía que produce sobrecarga de volumen?: 1. Comunicación interauricular. 2. Comunicación interventricular. 3. Defectos del tabique auriculo-ventricular. 4. Coartación de la aorta. 5. Conducto arterioso persistente. 206068 PEDIATRÍA Normal 54% Solución: 4 Las cardiopatías más frecuentes en este grupo son las que dan lugar a un cortocircuito de izquierda a derecha: CIA, CIV, defectos del tabique AV y conducto arterial persistente. Todas las cardiopatías con defecto del tabique interauricular e interventricular producen una sobrecarga de volumen, debido al aumento de flujo y presión hacia cavidades derechas, lo que produce un aumento de flujo anómalo pulmonar e hipertensión pulmonar irreversible a largo plazo (respuestas 1, 2 ,3 y 5 incorrectas) La coartación de aorta produce principalmente una hipoperfusión sistémica con bajo gasto cardíaco asociado que se encuentra englobado en el conjunto de cardiopatías que producen sobrecarga de presión (respuesta 4 correcta). Tratado Nelson 19 Edición: vol. II, Cap. 419, pág 1611. VASCULARIZACIÓN PULMONAR ↑ NORMAL ↓ ↑VD • C.I.A. O seundum • CoAo preductal • T.G.V. • V.I. hipoplásico • Estenosis pulmonar • Tetralogía de Fallot ↑VI • Ductus • Fibroelastosis • CoAo postductal • Atresia tricúspide ↑VD y VI • C.I.V. • C.I.A. O primum • C.A.V. Pregunta (10404): (170) En el tipo más frecuente de atresia de esófago: 1. La ecografía prenatal realizada en el tercer trimestre permite el diagnóstico en un 60-80% de casos. 2. Se asocia en un 50% de casos a microgastria y defectos del tubo neural. 3. La distancia entre los bolsones atrésicos próximal y distal es mayor que en los otros tipos de atresia. 4. Debe realizarse una gastrostomía en las primeras 48 horas de vida para permitir la alimentación enteral. 5. La presencia de aire en el estómago e intestino delgado en la radiografía de abdomen confirma la existencia de una fístula distal. 206069 PEDIATRÍA Normal 62% Solución: 5 Tipo 3 (85%) Tipo 1 (8%) Tipo 5 (4%) Tipo 2 (1%) Tipo 4 (1%) Se produce por un error en la división y separación del intestino primitivo durante la 3ª semana de gestación. Su frecuencia es de 1/4500 recién nacidos vivos. Según tenga o no fístula y en donde se encuentre se clasifican en cinco tipos, la más frecuente la 3 (86%): atresia proxima y fístula distal. La tipo I es la que más distancia existe entre los bolsones atrésicos. (respuesta 3 incorrecta) La clínica puede formar parte de síndromes malformativos complejos y con frecuencia se asocia a prematuridad. En un 30-50% casos se asocia a otras anomalías, las más frecuentes las cardíacas, y pueden formar parte de la asociación VACTERL (malformaciones vertebrales, Anorrectales, Cardíacas, Traqueales y esofágicas, renales y radiales) (respuesta 2 incorrecta) Como sospecha diagnóstica en etapa prenatal, El polihidramnios, por reducción de la reabsorción intestinal del líquido amniótico, suele estar presente y su volumen es mayor cuanto más próximal se encuentra la malformación que provoca la obstrucción. El diagnóstico definitivo es radiológico, la sonda doblada en el interior del bolsón superior (signo de la lazada) delimita el nivel de la atresia. Excepcionalmente se puede usar con precaución contraste radio-opaco hidrosoluble para rellenar el bolsón superior. (respuesta 1 incorrecta). La presencia o ausencia de aire en estómago indicará si hay o no fístula distal respectivamente. (respuesta 5 correcta) El tratamiento preoperatorio tiene como objetivos evitar la aspiración de saliva y la neumonitis química producida por el reflujo de contenido gástrico a la vía aérea a través de la fístula, que oscurecen el pronóstico. (respuesta 4 incorrecta). Por ello el neonato permanecerá semisentado con sonda en el bolsón superior, preferiblemente de doble luz para permitir la entrada de aire y no dañar la mucosa, con aspiración continua. Urgencias quirúrgicas en la vía digestiva J. Maldonado, Y. Royo, C. Pueyo, R.Skrabski, I. Di Crosta. Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona © Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008. Tratado Nelson 19ª Edición: vol. II. cap. 311. Pág 1317. Pregunta (10405): (171) Para decidir postponer el alta a un niño en la maternidad a las 48 horas del parto se tendrá en cuenta los siguientes criterios EXCEPTO uno, indíquelo. 1. Ictericia evidente en el primer día de vida. 2. VDRL positivo. 3. Pérdida de peso del 7%. 4. Lactancia materna no establecida. 5. Falta de evacuación de meconio. 206070 PEDIATRÍA Normal 59% Solución: 3
- 57. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 56 La estancia en el hospital debe ser lo suficientemente larga como para permitir la identificación de problemas y para asegurar que la madre está suficientemente recuperada y preparada para atenderse a ella misma y atender a su hijo en casa. Conviene recordar que determinados procesos potencialmente graves pueden no apreciarse como tales en las primeras horas (ictericia, cardiopatías ductusdependientes y obstrucción intestinal) debiéndose mantener la observación y sospechar su presencia antes de la salida. La salida de la maternidad debe precederse de la comprobación de todos los siguientes aspectos, que rara vez puede completarse antes de las 48 horas de vida: a) Verificar peso y porcentaje de pérdida respecto al peso al nacimiento (<10%) (respuesta 3 correcta), así como que ha orinado y defecado (respuesta 5 incorrecta). b) Exploración y valoración del recién nacido, haciendo hincapié en signos tales como ictericia (respuesta 1 incorrecta), letargia, irritabilidad, dificultad respiratoria, cianosis u otras alteraciones en el color de la piel, hipotonía, hipertonía, succión pobre (respuesta 4 incorrecta), etc. c) Los niños de riesgo (VHB,VHC,VDRL , VIH +) deberán permanecer ingresados a la espera de confirmar diagnóstico, estudiar posibles secuelas secundarias a la infección y comenzar tratamiento, así como profilaxis de complicaciones (respuesta 2 incorrecta). Doménech E, Rodríguez-Alarcón J, González N. Cuidados generales del recién nacido a término sano. En De Guardia en Neonatología: Protocolos Y Procedimientos de los Cuidados Neonatales. M. Moro y M. Vento (eds). 2ª edición ERGON. Madrid. 2008: pp 139-146. Tratado Nesoln 19ª Edición: vol. I, cap. 88, pág 564: criterios de alta precoz de recién nacidos a término de "American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists". Cuidados generales del recién nacido sano E. Doménech, N. González y J. Rodríguez-Alarcón. Asociación Española de Pediatría. Protocolos actualizados al año 2008. Pregunta (10406): (172) ¿Cuál de los siguientes datos NO es propio de la estenosis hipertrófica del píloro? 1. Alcalosis metabólica. 2. Vómitos proyectivos de contenido bilioso. 3. Incidencia familiar. 4. Predominio del sexo masculino. 5. Masa mesoepigástrica palpable. 206071 PEDIATRÍA Fácil 90% Solución: 2 repeMIR La estenosis hipertrófica de píloro es más frecuente en varones y cursa con avidez por el alimento, vómitos proyectivos, ictericia y ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA E HIPOKALIÉMICA (4+) La estenosis hipertrófica de píloro es más frecuente en varones de raza blanca (4-6 veces más), con una incidencia familiar del 15%. Es de etiología desconocida, aunque se considera que es multifactorial. (respuesta 3 y 4 incorrecta) La presencia clínica clásica consiste en vómitos proyectivos no biliosos inmediatos tras las tomas (respuesta 2 correcta), alimenticios, con hambre e irritabilidad contínua tras el vómito. Debido a las pérdidas de hidrogeniones y de cloruros con los vómitos, se produce una alcalosis metabólica hipoclorémica.(respuesta 1 incorrecta). En la exploración física se objetivan grados variables de deshidratación y desnutrición. En algunos casos puede palparse la "oliva pilórica": masa firme, movible, con una longitud de 2 cm, en form de aceituna, dura, se palpa mejor desde el lado izquierdo y se localiza por encima y a la derecha del ombligoen la zona mesoepigástrica bajo el reborde hepático. (respuesta 5 incorrecta) Tratado Nelson 19ª Edición: Vol. II, Cap 321, pág 1329. Pregunta (10407): (173) La diabetes mellitus tipo MODY (maturity onset diabetes of the young) se caracteriza por todo lo siguiente EXCEPTO: 1. Es un trastorno autosómico dominante. 2. Se caracteriza por un defecto genético de la función de las células beta del páncreas. 3. Comparte el mismo HLA de riesgo que la Diabetes Mellitus tipo 1. 4. Los pacientes presentan una hiperglucemia leve en ayunas. 5. Pueden precisar tratamiento con insulina para su control. 206072 PEDIATRÍA Difícil 22% Solución: 3 Es un tipo poco frecuente de diabetes. Se calcula que 1 de cada 100 personas diabéticas la tienen. Se debe a un problema genético de herencia dominante.(respuesta 1incorrecta). Se caracteriza por un defecto genético de las células beta del páncreas (respuesta 2 incorrecta). Se conocen 6 tipos diferentes, equivalentes a otras tantas alteraciones en diferentes genes, la mayoría de los cuales son factores de transcripción nucleares (respuesta 3 correcta) pero la más común es la MODY tipo II: Se suele diagnosticar en la infancia, aunque hay muchos adultos que la tienen y no lo saben. Los niveles de glucosa no son muy altos (menos de 160 mg/dl),(respuesta 4 incorrecta) y no necesitan normalmente ningún tipo de tratamiento. Es probable que si lleva insulina (usted o algún miembro de la familia) se pueda cambiar a pastillas, al menos durante algunos años. .(respuesta 5 incorrecta) Al contrario que los otros tipos de diabetes no produce con el tiempo daño en la retina, riñones, corazón etc. Protocolos de Endocrinología de la Asociación Española de Pediatría. Actualización 2011. Diabetes infantil. Tratado Nelson 19ª Edición: Vol.II, pag.2068. Pregunta (10408): (174) ¿Cuál es la complicación evolutiva más frecuente en las meningitis bacterianas en la edad pediátrica? 1. Hipoacusia. 2. Epilepsia residual. 3. Retraso mental. 4. Hidrocefalia. 5. Defectos visuales. 206073 PEDIATRÍA Normal 38% Solución: 1 La meningitis bacteriana tiene una mortalidad que alcanza un 4,5% en los países desarrollados, siendo más frecuente en las producidas por neumococo y meningococo. Las complicaciones más habituales son: • Cardiovasculares: sepsis, shock, CID. • Secreción inadecuada de hormona antidiurética. • Neurológicas: convulsiones o parálisis de pares craneales (sospechar empiema subdural) (respuestas 4 y5 incorrectas). • Fiebre persistente o recurrente. Puede haber secuelas hasta en una cuarta parte de lo niños afectados, tan graves como la epilepsia o el retraso psicomotor , siendo la sordera neurosensorial la secuela más frecuente y generalmente se produce al inicio del proceso. (respuesta 1 correcta) (respuesta 2 y 3 incorrecta) Meningitis bacteriana F. Baquero Artigao, R. Vecino López, F. del Castillo Martín Hospital Infantil La Paz. Madrid. Protocolos de Infectología de la Asociación Española de Pediatría. Última actualización 2011. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/meningitis.pdf Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitis in children: a metaanalysis. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12(5): 389-94.22. Pomeroy SL, Holmes SJ, Dodge PR, Feigin RD. Seizures and otherneurologic sequele of bacterial meninigitis in children. N Engl J Med. 1990; 323: 1651-7. Tratado Nelson 19ª Edición: Vol. II, pág 2170. Pregunta (10409): (175) Un recién nacido prematuro presenta a los 2 días de vida un cuadro de mal estado general, petequias y equimosis subcutáneas y sangrado persistente por las zonas de punción. La radiografía de tórax es compatible con una hemorragia pulmonar. En el estudio de coagulación los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina están alargados. El recuento de plaquetas es de 105.000/uL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Coagulación intravascular diseminada secundaria a una sepsis neonatal. 2. Trombocitopenia neonatal autoinmunitaria.
- 58. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 57 3. Trombocitopenia neonatal aloinmunitaria. 4. Enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K. 5. Hemorragia neonatal por disfunción plaquetaria. 206074 PEDIATRÍA Difícil 1% Solución: 1 Se presenta caso clínico de prematuro con alteración de la coagulación y con manifestaciones clínicas hemorrágicas múltiples. En este caso, el recuento de plaquetas es normal (respuestas 2 y 3 incorrectas). La coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis neonatal es más frecuente en niños pretérmino y debe asociar alteración de la coagulación, con posible trombocitopenia y cuadro típico de sepsis asociado a los fenómenos hemorrágicos (mal estado general, hipotensión, hipotonía, letargia,...) (respuesta 1 correcta). En la disfunción plaquetaria el recuento es normal, y las pruebas de coagulación son normales (respuesta 5 incorrecta) La enfermedad hemorrágica del RN por déficit de vitamina K es el trastorno hematológico más frecuente. Todo RN tiene predisposición al mismo, sobretodo niños con lactancia materna exclusiva. En el diagnóstico se pueden apreciar fenómenos hemorrágicos diversos, pero se centran en sangrado gastrointestinal, nasal, umbilical, en SNC y equímosis. (respuesta 4 incorrecta). El diagnóstico es de exclusión por alargamiento del TP, TTPa y no mejoría clínico-analítica tras la administración de vitamina K Tratado Nelson 19ª Edición: Vol I, pág 650. Pregunta (10410): (176) ¿Cuál de las siguientes se correlaciona con la retinopatía del recién nacido prematuro? 1. La bilirrubina. 2. La gentamicina. 3. Los corticoides. 4. El oxígeno. 5. El fentanilo. 206075 PEDIATRÍA Fácil 86% Solución: 4 Cuando el niño nace de forma prematura se encuentra en un ambiente hiperóxico respecto al intrauterino, acentuado en muchasocasiones por el aporte extra de oxígeno porsu inmadurez pulmonar. Debido a este ambiente hiperóxico cesa la producción del VEGF, ya que este factor se secreta en respuesta a la hipoxia. Por otro lado, también disminuyen los niveles de IGF-1, dado que su aporte era exógeno. Todo ello provoca que se detenga la vascularización de la retina y algunos de los vasos ya formados se obliteren. Protocolo Asociación Española de Pediatría. Protocolos de Neonatología. Título: Retinopatía de la prematuridad. Autores: Fátima Camba Longueira, Josep Perapoch López y Nieves Martín Begué. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited.Arch Ophthalmol. Pregunta (10411): (177) Los padres de una niña de 2 años consultan porque están preocupados por el desarrollo de su hija. Han observado que aproximadamente desde los 18 meses, su comportamiento es diferente al de otros niños de su edad. Hasta entonces habían atribuido su escasa interacción a que se estaba haciendo más independiente, y la falta de desarrollo del lenguaje, a que aún no estaba escolarizada. En la consulta usted observa que la niña no responde cuando la llama por su nombre, muestra escaso contacto ocular, realiza vocalizaciones sin intención comunicativa, y no mira hacia donde los padres le señalan. Ante estos hallazgos, todas las siguientes afirmaciones son ciertas, EXCEPTO una: 1. Se debe tranquilizar a los padres, recomendando la escolarización tan pronto como sea posible, y concertar un seguimiento en 3 meses. 2. El diagnóstico más probable es de trastorno del espectro autista. 3. Se ha de realizar una evaluación diagnóstica por un equipo con experiencia en autismo. 4. Es recomendable una intervención temprana apropiada. 5. El origen del trastorno es multifactorial. 206076 PEDIATRÍA Fácil 88% Solución: 1 Los trastornos del espectro autista (TEA) comprenden un grupo heterogéneo de trastornos, tanto en su etiología como en su presentación clínica, que se inician en la infancia y duran toda la vida, teniendo en común la afectación en la reciprocidad social, comunicación verbal y no verbal y la presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta. La detección precoz de TEA es fundamental, ya que está íntimamente ligada a la evolución clínica. Es el rol fundamental de los profesionales de la Atención Primaria, el detectar signos precoces de TEA, mediante el seguimiento del desarrollo del niño, el conocimiento de los signos de alerta específicos de TEA a diferentes edades y el uso de instrumentos de cribaje, como el M-CHAT. No existe ninguna prueba biológica que diagnostique TEA y el diagnóstico es eminentemente clínico por equipos multidisciplinarios expertos en TEA. Tratado Nelson 19ª edición: Vol. I, cap. 28, págs 109-110. Pregunta (10412): (178) Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad de un nuevo citostático para un determinado proceso oncológico y, al mismo tiempo, contrastar la eficacia que añade a dicho tratamiento un nuevo anticuerpo monoclonal, ¿cuál sería el diseño de estudio más apropiado? 1. Ensayo paralelo. 2. Ensayo cruzado. 3. Ensayo factorial. 4. Ensayo secuencial. 5. Ensayo de n = 1. 206077 MEDICINA PREVENTIVA Normal 52% Solución: 3 El diseño factorial en su forma más simple intenta comparar dos intervenciones con placebo en un mismo experimento (respuesta 3 correcta). Tiene la ventaja de que teóricamente se podrían estudiar dos intervenciones con un incremento del tamaño de la muestra muy pequeño, sin duda menor que la suma de las muestras de dos ensayos para cada intervención por separado. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL (2010). Fundamentals of Clinical Trials. 4th Ed. Springer. Pregunta (10413): (179) ¿Cuál de estos enunciados NO es una característica de los ensayos clínicos fase I? 1. Suelen tener objetivos no terapéuticos. 2. Pueden realizarse en voluntarios sanos. 3. Pueden realizarse en pacientes. 4. Suelen ser aleatorizados. 5. Suelen ser abiertos. 206078 MEDICINA PREVENTIVA Normal 36% Solución: 4 Los estudios fase I buscan estudiar la tolerabilidad, farmacocinética y farmacodinámica de un fármaco (respuesta 1 correcta). Generalmente se realizan en voluntarios sanos pero puede realizarse también en enfermos que hayan probado las terapias existentes sin mejoría (respuestas 2 y 3 correcta). El diseño no suele ser aleatorizado (respuesta 4 incorrecta), y no suele haber enmascaramiento, es decir, el diseño es abierto (respuesta 5 correcta) Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL (2010). Fundamentals of Clinical Trials. 4 th Ed. Springer.
- 59. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 58 Pregunta (10414): (180) Al comparar las características de los estudios clínicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál de las siguientes es una ventaja de los primeros? 1. Información sobre subgrupos de pacientes representativos de la práctica clínica habitual. 2. Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad. 3. Mayor capacidad para detectar diferencias en la eficacia de las intervenciones. 4. Mayor validez, interna. 5. Menor tamaño muestral. 206079 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 80% Solución: 1 Los ensayos clínicos pragmáticos se realizan en condiciones más parecidas a la práctica clínica habitual que los estudios explicativos (respuesta 1 correcta). La muestra incluye participantes más heterogéneos que en los ensayos explicativos (respuesta 2 incorrecta). Esto teóricamente permite extrapolar los resultados a la población mejor que en los ensayos explicativos y mejora su validez externa (pero no la interna) (resouesta 4 incorrecta). Los ensayos pragmáticos suelen ser muy grandes, incluyendo muchos centros de investigación diferentes para aumentar la capacidad de generalización (respuesta 5 incorrecta). Además tienen menos potencia (capacidad para detectar diferencias) que los explicativos, precisamente debido a la heterogeneidad que tienen (respuesta 3 incorrecta). Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL (2010). Fundamentals of Clinical Trials. 4 th Ed. Springer. MRC Hubs for Trial Methodology. Medical Research Council. Disponible en: [http://www.methodologyhubs.mrc.ac.uk/methodology_conference_2015/ct mc2011/pragmatic_trials.aspx]. Patsopoulos NA. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin Neurosci. 2011 Jun; 13(2): 217–224. Pregunta (10415): (181) Le presentan un estudio de cohortes en el que han participado 1000 mujeres fumadoras y 2000 mujeres de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5 años, han presentado un ictus 30 mujeres fumadoras y 20 mujeres no fumadoras, ¿cuál sería el riesgo relativo y el riesgo atribuible? 1. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 10 de cada 1000. 2. Riesgo relativo = 3, riesgo atribuible = 20 de cada 1000. 3. Riesgo relativo = 1.5, riesgo atribuible = 10 de cada 1000. 4. Riesgo relativo = 1.5, riesgo atribuible = 30 de cada 1000. 5. Riesgo relativo = 10 de cada 1000, riesgo atribuible = 3. 206080 MEDICINA PREVENTIVA Normal 47% Solución: 2 El riesgo relativo es (30/1000)/(20/2000)= 3. El riesgo atribuible es (30/1000) – (20/2000)= (60/2000) – (20/2000) = (60-20)/2000 = 40/2000 = 20/1000 (respuesta 2 correcta). Pregunta (10416): (182) En un centro de salud se está realizando un estudio para determinar el efecto de la exposición al humo del tabaco en hijos de padres fumadores. Para ello, se selecciona a un grupo de niños sanos entre 3 y 7 años cuyos padres son fumadores y al mismo tiempo se selecciona en el mismo centro un igual número de niños cuyos padres no son fumadores. Un año después se investigará en ambos grupos la aparición de enfermedades respiratorias durante ese año. Indique la respuesta correcta: 1. El diseño del estudio es una cohorte prospectiva. 2. El diseño del estudio es casos y controles. 3. El diseño del estudio sigue una metodología cualitativa. 4. El estudio es experimental. 5. El tipo de diseño utilizado es eficiente para estudiar enfermedades raras. 206081 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 94% Solución: 1 En la pregunta describen un estudio con un grupo de niños sometido a un factor de riesgo (humo de tabaco) y otro no sometido a ese factor. Por lo tanto es un estudio de cohortes. Como el sentido del estudio mira hacia delante, es un estudio prospectivo (respuesta 1 correcta). El estudio ideal para estudia enfermedades raras es el de casos y controles, no el de cohortes (respuesta 5 incorrecta). En un ensayo clínico (experimental) es el investigador el que asigna a los individuos a estos dos grupos, lo cual no ocurre en la pregunta (respuesta 4 incorrecta). En un estudio de casos y controles se selecciona un grupo de enfermos (casos) y otro de controles (sanos, sin esa enfermedad) (respuesta 2 incorrecta). Silman AJ, Macfarlane GJ (2002). Epidemiological studies. A Practical Guide. 2nd Ed. Cambridge University Press. Pregunta (10417): (183) Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de determinar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2.777 pacientes con HDA y 5.532 pacientes emparejados con los anteriores por edad y mes de ingreso o consulta, en los mismos hospitales, pero por razones que no tuvieran nada que ver con el uso de AINE. Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA asociado a la exposición previa a diferentes AINE. ¿De qué tipo de estudio se trata? 1. Estudio de cohortes. 2. Estudio de casos y controles. 3. Estudio transversal. 4. Estudio experimental. 5. Estudio ecológico. 206082 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 72% Solución: 2 Un estudio de casoso y controles se diseña con un grupo de enfermos (casos) y otro de sanos, sin esa enfermedad (controles). Esta es una pregunta de redacción confusa. Nos dicen que se estudia un grupo de pacientes con hemorragia digestiva alta. Para que este fuese un estudio de casos y controles el otro grupo debería incluir controles (sanos, sin HDA). Pero nos dicen que el segundo grupo lo forman individuos que no han estado EXPUESTOS A AINES (no nos dicen si sufren HDA o no). La pregunta es, en mi opinión, anulable. Silman AJ, Macfarlane GJ (2002). Epidemiological studies. A Practical Guide. 2nd Ed. Cambridge University Press. Pregunta (10418): (184) Se ha determinado en un grupo de sujetos la presencia (x=1) o ausencia (x=0) de bacteriuría. ¿De qué tipo de variable se trata? 1. Ordinal. 2. Numérica. 3. Categórica. 4. Cuantitativa continua. 5. Cuantitativa discreta. 206083 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 72% Solución: 3 La variable descrita toma sólo 2 valores (si/ no) y es una variable categórica (respuesta 3 correcta). No es una variable ordenable de menor a mayor (ordinal) (respuesta 1 incorrecta). No es una variable numérica (cuantitativa) a pesar de que le hayan puesto un valor (1/0) (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas). Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier. Pregunta (10419): (185) Se realiza una estimación poblacional de los niveles de creatínina en sangre, en un grupo de mujeres embarazadas, obteniéndose los siguientes resultados: media (x) 0,8 mg/dL; desviación típica (s) 0,62 mg/dL; tamaño muestral (n) 85 mujeres. Según los datos anteriores el intervalo de confianza para la media poblacional (μ) con un nivel de confianza de 95% (Z=1,96), es: 1. 0,8 ± 0,04. 2. 0,8 ±0,13. 3. 0,8 ± 0,62. 4. 0,8 ± 1,96 5. 0,8 ± 0,07. 206084 MEDICINA PREVENTIVA Difícil 25% Solución: 2
- 60. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 59 Nos están pidiendo que estimemos el valor en la población utilizando en error estándar de la media que se calcula dividiendo la desviación típica (0,62) entre la raíz cuadrada del tamaño de la muestra (85), y que es 0,067. Un intervalo de confianza del 95% (es decir, con un valor de Z de 1, 96) equivale a +/- 2 errores estándar (respuesta 2 correcta). Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier. Pregunta (10420): (186) Algunos trabajos muestran indicios de que existe relación entre la calidad del sueño de las personas y la tendencia a la depresión. Para obtener los anteriores resultados, los investigadores usaron dos cuestionarios distintos, uno sobre la calidad del sueño y otro sobre los síntomas de depresión que asignaban una puntuación a cada paciente en cada uno de ellos. ¿Qué prueba estadística cree usted que utilizaron para contrastar su hipótesis? 1. Prueba "t de Student". 2. Análisis de regresión logística. 3. Análisis de la varianza. 4. Prueba de "Chi cuadrado". 5. Coeficiente de correlación. 206085 MEDICINA PREVENTIVA Normal 43% Solución: 5 La correlación examina la asociación entre dos variables cuantitativas continuas, y la prueba de Pearson (o coeficiente de correlación de Pearson, o r de Pearson) es la prueba más utilizada (respuesta 5 correcta). La “t” de Student se usa para comparar las medias de una variable cuantitativa continua en dos grupos (respuesta 1 incorrecta). La regresión logística sirve para comparar la relación entre una variable independiente cuantitativa continua y una variable dependiente (desenlace) dicotómica (respuesta 2 incorrecta). El análisis de la varianza sirve para comparar las medias de una variable cuantitativa continua en tres o más grupos (respuesta 3 incorrecta). La prueba de Ji al cuadrado o “chi-cuadrado” se usa para comparar porcentajes de varias categorías, para cualquier tamaño de tabla m x n, es decir cualquier número de categorías (por ejemplo, porcentaje de curados/no curados con cuatro tratamientos distintos) (respuesta 4 incorrecta). Martínez González MA, Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha E, Faulín Fajardo J (2014). Bioestadística Amigable. 3ª ed. Elsevier. Pregunta (10421): (187) En evaluaciones económicas, ¿cuál de los siguientes costes corresponden a costes indirectos no sanitarios? 1. Hospitalización del paciente. 2. Cuidados en casa del paciente. 3. Pérdida de productividad del paciente. 4. Gastos de desplazamiento del paciente: 5. Rehabilitación del paciente. 206086 GESTIÓN Fácil 74% Solución: 3 En los análisis de evaluación económica puede diferenciarse entre costes directos e indirectos. Los costes indirectos son pérdidas de productividad o de actividad relacionadas con la enfermedad y/o su atención, fundamentalmente las bajas laborales y descensos de rendimiento productivo del paciente (respuesta 3 correcta). Todos los demás costes que se recogen en la pregunta son costes directos, dedicados a que se produzca la prestación de los servicios de salud. Entre ellos se incluyen los costes directos sanitarios, que son los que corresponden al sistema sanitario como la hospitalización del paciente (respuesta 1 incorrecta) o los costes de rehabilitación (respuesta 5 incorrecta); y por otro lado se encuentran los costes directos no sanitarios, que son aquellos que fundamentalmente repercuten en el bolsillo de los usuarios, entre los que se podrían incluir los cuidados en casa – entendidos como apoyo doméstico extraordinario (respuesta 2 incorrecta) o los gastos de desplazamiento (respuesta 4 incorrecta). El único coste indirecto es la opción 3. Rubio Cebrián S. Glosario de Planificación y Economía sanitaria (2ª ed.). Madrid; ediciones Díaz de Santos, 2000. Pregunta (10422): (188) En un estudio farmacoeconómico, el fármaco A produce una esperanza de vida de 5 años con un coste total de 5.000 euros, mientras que el fármaco B produce una esperanza de vida de 6 años con un coste total de 15.000 euros (valores medios por paciente). El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más efectiva con un umbral de coste-efectividad de 30.000 euros por año de vida adicional ganado por paciente, ¿qué fármaco es coste-efectivo respecto del otro y por qué? 1. El fármaco B, porque el coste-efectividad incremental con respecto al A está por debajo del umbral de coste- efectividad. 2. El fármaco A, porque cuesta mucho menos que el B y solo hay un año de diferencia en esperanza de vida. 3. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental de B con respecto a A está por encima del umbral de coste- efectividad. 4. El fármaco B, porque cada año de vida tiene un coste de 29.500 euros por debajo del umbral de coste-efectividad. 5. El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental con respecto al B está por encima del umbral de coste- efectividad. 206087 GESTIÓN Difícil 9% Solución: 1 El tipo de estudio descrito en la pregunta es un análisis de coste-efectividad, empleado para comparar dos alternativas con diferente efectividad y costes. En estos casos se emplea el análisis incremental, que consiste en medir el incremento en coste que supone aumentar una unidad de efectividad; en este caso el aumento en 1 año de vida ganado supone un coste incremental de 10.000 euros (el coste de la alternativa que gana 6 años es de 15.000, mientras que el coste de la opción de 5 años es de 5.000, la diferencia es de 10.000 euros por el año de vida adicional). Para determinar si puede considerarse que este incremento es coste-efectivo se determina un umbral de coste-efectividad, que según la redacción de la pregunta se había establecido en 30.000 euros por año de vida ganado. Por lo tanto, debe considerarse que el fármaco B es coste- efectivo con respecto al fármaco A, porque ofrece un año más de esperanza de vida y el coste incremental está por debajo del umbral de coste-efectividad (respuesta 1 correcta). Rubio Cebrián S. Glosario de Planificación y Economía sanitaria (2ª ed.). Madrid; ediciones Díaz de Santos, 2000.
- 61. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 60 Pregunta (10423): (189) Se realiza un estudio para investigar la asociación existente entre el factor X y la enfermedad Z. Para ello se seleccionan 120 sujetos con la enfermedad y 420 controles (sin la enfermedad) emparejados por edad y sexo. En ambos equipos se encuentra que 20 sujetos estaban expuestos al factor X. ¿Cuál es la razón de ventaja ("Odds Ratio", OR) entre el factor X y la enfermedad Z? 1. OR = 1 (no hay asociación). 2. OR = 2. 3. OR = 4. 4. OR = 6. 5. OR = 8. 206088 MEDICINA PREVENTIVA Normal 59% Solución: 3 Nos dicen que hay 120 enfermos de los cuales 20 estaban expuestos, y 420 sanos de los que 20 estaban expuestos. La OR se calcula como el cociente de productos cruzados, es decir enfermos expuestos x sanos no expuestos dividido entre los enfermos no expuestos x sanos expuestos. Es decir, (20 x 400)/(100 x 20) = 4 (respuesta 3 correcta) Martínez González MA, Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha E, Faulín Fajardo J (2014). Bioestadística Amigable. 3ª ed. Elsevier. Pregunta (10424): (190) En un ensayo clínico se evaluó la no- inferioridad del inhalador HDP-MDI (experimental) frente al inhalador FDC-ELIPTUS (control). El límite clínicamente relevante inferior se fijó en -50 ml en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Los resultados mostraron una diferencia absoluta en VEF1 entre tratamientos de +8 mL a favor del inhalador HDP-MDI (intervalo de confianza al 95%: - 59 ml a +67 ml). Señale la respuesta CORRECTA: 1. El nuevo inhalador HDP-MDI es superior al inhalador control. 2. El inhalador FDC-ELIPTUS es no-inferior al inhalador experimental. 3. El estudio no es concluyente. 4. Ambos inhaladores son equivalentes. 5. El inhalador HDP-MDI es no-inferior al inhalador control. 206089 MEDICINA PREVENTIVA Normal 40% Solución: 3 Nos están hablando de un ensayo clínico de no inferioridad, En este tipo de estudios se establece un intervalo más/menos delta alrededor del tratamiento antíguo y estudiamos si el tratamiento nuevo se comporta mejor o peor que el antiguo. Pueden calcular la diferencia entre ellos (en cuyo caso el punto medio del intervalo es cero, ausencia de diferencias) o bien el riesgo relativo de sufrir la enfermedad con el tratamiento nuevo respecto al viejo (aquí el punto medio del intervalo será 1, es decir igualdad de riesgo con ambos tratamientos). En a pregunta nos hablan de diferencias. El intervalo de confianza del 95% obtenido en este ensayo de no inferioridad va de -59 a +67, y por tanto sobrepasa tanto el límite menos delta como el límite más delta. Por este motivo el estudio no es concluyente (respuesta 3 correcta, resto de opciones incorrectas). Snapinn SM. Non Inferiority Trials. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2000; 1(1): 19–21. Pregunta (10425): (191) ¿La vacunación con vacuna antipoliomielítica inactivada genera inmunidad de grupo? (señale la respuesta correcta). 1. Sí. 2. No. 3. Solo cuando se utilizan vacunas con adyuvantes. 4. Solo frente al virus polio tipo 3. 5. Solo si se administra con vacuna DTP. 206090 MEDICINA PREVENTIVA Normal 46% Solución: 1 La vacuna de la polio inactivada (VPI) produce inmunidad de grupo (respuesta 1 correcta), con alta inmunogenicidad sistémica y faríngea, pero no intestinal. Manual de Vacunas en línea de la AEP. Capítulo 33. Poliomielitis. [http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap‐33]. Blanco A. Vacuna inactivada contra la poliomielitis y erradicación de la enfermedad. An Pediatr Contin. 2004;2:379-84. - Vol. 2 Núm.6 Pregunta (10426): (192) Respecto a la vacunación con vacuna de rubeola en embarazadas, señale la respuesta correcta: 1. Debe de estimularse ya que es muy conveniente para la Salud Pública. 2. Es el procedimiento de elección para el control del síndrome de rubeola congènita. 3. No se considera ya como una indicación de aborto. 4. Es permitida en el caso de las vacunas de la cepa RA 27/3, pero no en el caso de las vacunas de la cepa Cendehill. 5. Se debe administrar conjuntamente con inmunoglobulina específica. 206091 MEDICINA PREVENTIVA Difícil 28% Solución: 3 La vacuna de la rubeola, una de las que componen la triple vírica junto a paperas y sarampión, tienen riesgo nocivo sobre el embarazo al ser vacunas de virus vivos atenuados, por lo que deben evitarse la vacunación en el embarazo (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas). http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap‐36#10 Pregunta (10427): (193) En un ensayo clínico que evalúa la eficacia (de un hipolipemiante en la prevención primaria de la cardiopatía coronaria, si los investigadores han planificado análisis de resultados intermedios y a la vista de ellos suspenden el estudio antes de su finalización tienen que saber qué: 1. Sólo puede ser interrumpido el estudio cuando en algún análisis intermedio hay una diferencia entre los resultados de las intervenciones, p < 0,05. 2. Sólo está justificada la interrupción en aquellos estudios que tienen como variable de resultado la mortalidad. 3. Si la intervención es segura el estudio no puede interrumpirse antes de que haya finalizado. 4. Cuando se interrumpe precozmente un ensayo clínico es frecuente que se sobrestime el efecto de la intervención evaluada. 5. La realización de análisis intermedios disminuye el error tipo I. 206092 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 70% Solución: 4 En un ensayo clínico la realización de análisis intermedios aumenta el error alfa o tipo I (respuesta 5 incorrecta). Se debe interrumpir por motivos éticos un ensayo clínico si se obtienen resultados preliminares en los que uno de los tratamientos es claramente peor que otro (respuestas 2 y 3 incorrectas), o si alguno de ellos demuestra algún efecto indeseado de suficiente gravedad (respuesta 1 incorrecta). La interrupción precoz del ensayo favorece la sobreestimación del efecto de la intervención evaluada (respuesta 4 correcta). Latour-Pérez J, Cabello-López JB. Interrupción precoz de los ensayos clínicos ¿Demasiado bueno para ser cierto? Med Intensiva 2007;31(9):518-520. Pregunta (10428): (194) Cuando se realiza un cribado para una enfermedad, dirigido a grupos de riesgo elevado, buscando enfermedad en su estadio inicial, se denomina: 1. Cribado simple, no selectivo, precoz. 2. Cribado simple, selectivo, precoz. 3. Cribado múltiple, no selectivo tardío. 4. Cribado múltiple, selectivo, precoz. 5. Cribado simple, selectivo, tardío. 206093 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 76% Solución: 2 Los cribados pueden clasificarse en función de varios factores. Pueden ser simpes (para una enfermedad) o múltiple (para varias enfermedades); monofásico (de una etapa) o multifásico (de varias etapas); ocasional u oportunista (aprovechando que un paciente acude por otro motivo) o sistemático (dirigido al conjunto de la población); no selectivo (dirigido a toda la población) o selectivo (dirigido a personas de riesgo elevado); precoz (en la fase inicial de la enfermedad) o tardío (buscando casos “olvidados” en la población). La opción correcta es por lo tanto lsimple, selectivo, precoz (respuesta 2 correcta). Piédrola Gil, 11ª ed.
- 62. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 61 Pregunta (10429): (195) A una mujer de 52 años le detectan en una mamografía un nódulo y se le aconseja hacer una biopsia mediante punción con control ecográfico. La paciente le pregunta a Vd. sobre la probabilidad de tener cáncer si la prueba sale positiva. Como Vd no tiene experiencia en este tema busca y encuentra un estudio que incluye a 112 pacientes, 18 con cáncer y 94 sin cáncer. De los 18 pacientes con cáncer la punción dio un resultado positivo en 16 y de los 94 pacientes sin cáncer la punción dio un resultado negativo en 88. Con estos datos la respuesta correcta es: 1. 0,727. 2. 0,93. 3. 0,645. 4. 0,56. 5. No puede calcularse porque no se conoce la prevalencia de la enfermedad. 206094 MEDICINA PREVENTIVA Normal 60% Solución: 1 La paciente nos pegunta por el valor predictivo positivo, que se calcula como (enfermos positivos)/(enfermos positivos + sanos positivos). Con los datos que nos dan podemos calcular que los enfermos positivos son 16, y los sanos positivos son 6. Por tanto el valor predictivo positivo es 16/(16 + 6)= 16/22 = 0,727 (respuesta 1 correcta). Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier. Pregunta (10430): (196) Un grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de tres alternativas en el tratamiento de la otorrea aguda en niños con tubo de timpanostomía. De forma aleatorizada, 76 niños recibieron amoxicilina-ácido clavulánico oral, 77 recibieron gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina y otros 77 niños no recibieron tratamiento farmacológico alguno, sólo observación. La variable principal fue la presencia de otorrea. ¿De qué tipo de estudio se trata? 1. Estudio de cohortes. 2. Estudio postautorización de seguimiento prospectivo. 3. Estudio postautorización ligado a la autorización. 4. Ensayo clínico. 5. Estudio transversal. 206095 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 88% Solución: 4 En la pregunta se aleatorizan niños con otitis a tres grupos con tratamientos distintos. Esta es la definición de un ensayo clínico (respuesta 4 correcta). La diferencia con un estudio de cohortes estriba en que el investigador no asigna de forma aleatoria a los participantes en el estudio (respuesta 1 incorrecta). Piédrola Gil, 11ª ed. Pregunta (10431): (197) Disponemos del registro de sujetos que se vacunan de la gripe en una región y campaña determinada, que incluye la información en el momento de la vacunación sobre antecedentes patológicos, edad, sexo y tipo de vacuna. Para los mismos sujetos disponemos también del registro con los diagnósticos de alta hospitalarios, ocurridos con posterioridad a la fecha de la vacunación, y existe un identificador personal común a ambos registros, indique cuál de estos estudios sería posible realizar usando sido las citadas fuentes de información: 1. Un estudio analítico de cohorte para deteminar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré en las 16 primeras semanas tras la vacunación antigripal. 2. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de infarto agudo de miocardio en las primeras 16 semanas tras la vacunación antigripal. 3. Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de fiebre en la primera semana posterior a la vacunación antigripal. 4. Un ensayo clínico que compare el riesgo de reacciones post-vacunales graves (que supongan ingreso hospitalario) con dos de los tipos de vacunas antigripales utilizados en esa campaña. 5. Un estudio de casos y controles para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio. 206096 MEDICINA PREVENTIVA Difícil -9% Solución: 2 En esta pregunta no disponemos de un grupo vacunado y otro no vacunado, por lo tanto no puede plantearse un estudio de cohortes (respuesta 1 incorrecta). Con el registro de los datos de alta hospitalaria se puede estimar la incidencia de infarto de miocardio tras la vacunación mediante un estudio descriptivo (respuesta 2 correcta). Sin embargo no vamos a disponer información sobre la fiebre en los datos de alta hospitalaria (porque los casos de fiebre postvacunal no suelen ingresarse en el hospital) (respuesta 3 incorrecta).No podemos realizar un ensayo clínico (eso requeriría establecer dos grupos, uno vacunado y otro no vacunado, aleatorizado) (respuesta 4 incorrecta). Tampoco tenemos datos para un estudio de casos y controles porque no tenemos grupo de controles sin infarto de miocardio (respuesta 5 incorrecta). Piédrola Gil, 11ª ed. Pregunta (10432): (198) En un estudio de cohorte la población tratada con un fármaco anticoagulante tuvo una incidencia de hemorragia grave del 3%, mientras que en la población no tratada la incidencia de hemorragia grave fue del 1%, siendo el NNH ("Number Needed lo Harm") de 50. ¿Cuál es la interpretación correcta de este dato? 1. En el grupo tratado con el anticoagulante 50 personas presentaron una hemorragia grave. 2. En el grupo tratado con anticoagulante hubo 50 casos de hemorragia grave más que en el grupo no tratado. 3. El riesgo de presentar una hemorragia grave en los tratados con el anticoagulante fue 50 veces mayor que en los no tratados. 4. Fue necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuible al fármaco. 5. De cada 100 pacientes tratados con el anticoagulante 50 presentaron una hemorragia grave. 206097 MEDICINA PREVENTIVA Fácil 92% Solución: 4 EL NNH (“Number necessary to harm”) o NND (“número necesario para dañar”) es un concepto parecido al NNT o número de pacientes que es necesario tratar para evitar 1 caso de la enfermedad, pero en ligar de mejorar o curar, el NNH es el número de pacientes que deben tratarse para que aparezca un efecto adverso, en este caso una hemorragia grave (respuesta 4 correcta, resto de opciones incorrectas). Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier. Pregunta (10433): (199) En un meta-análisis de 15 estudios, la incidencia de infarto de miocardio con el nuevo medicamento Tromboclean es del 10,8% en comparación con un 8% con heparina. El riesgo relativo es de 1,35, con un intervalo de confianza al 95% de 1,15 a 1,50 y ausencia de heterogeneidad significativa entre estudios (valor de p de heterogeneidad = 0,95). Señale la respuesta CORRECTA: 1. La heterogeneidad no es significativa, lo cual sugiere que los resultados no son concluyentes. 2. Tromboclean presenta un riesgo de infarto de miocardio similar al de la heparina. 3. No puede descartarse con un 95% de confianza que Tromboclean reduzca el riesgo de infarto de miocardio en un 50%. 4. Tromboclean incrementa el riesgo absoluto de infarto de miocardio entre el 15% y el 50%. 5. La heparina presenta un riesgo de infarto de miocardio significativamente menor que Tromboclean. 206098 MEDICINA PREVENTIVA Normal 36% Solución: 5 En la pregunta nos dan el intervalo de confianza del 95% del riesgo relativo de infarto de miocardio con el nuevo fármaco comparado con heparina, y podemos comprobar que el
- 63. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 62 intervalo de confianza (1,15 – 1,50) no incluye el valor UNO (que es cuando los dos tratamientos son igualmente efectivos), por lo que el resultado es significativo (respuesta 5 correcta). Si nos hubieran dado la diferencia entre tratamientos en lugar del riesgo relativo de sufrir infarto, deberíamos de buscar el valor CERO en el intervalo. Si lo incluye, el resultado es no significativo. Si no lo incluye, el resultado es significativo. Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier. Martínez González MA, Sánchez-Villegas A, Toledo Atucha E, Faulín Fajardo J (2014). Bioestadística Amigable. 3ª ed. Elsevier. Pregunta (10434): (200) Respecto al meta-análisis de ensayos clínicos señale la respuesta FALSA: 1. Lo más correcto es incluir los estudios publicados y no publicados. 2. Es apropiado aplicar el modelo de efectos fijos cuando los resultados de los estudios incluidos son homogéneos. 3. El gráfico en embudo (funnel plot) se utiliza habitualmente en los análisis de sensibilidad. 4. Los modelos de efectos al azar suelen proporcionar intervalos de confianza más amplios que los modelos de efectos fijos. 5. La heterogeneidad de los estudios incluidos disminuye la precisión y exactitud del resultado agregado. 206099 MEDICINA PREVENTIVA ANULADA Para evitar sesgos de publicación es preciso incluir tanto los estudios publicados como los no publicados (respuesta 1 correcta). Cuando los estudios incluidos son homogéneos se aplica el modelo de efectos fijos, y cuando son heterogéneos los de efectos variables (respuesta 2 correcta). El funnel plot o diagrama de embudo suele utilizarse para detectar sesgos de publicación (respuesta 3 incorrecta). Los modelos de efectos variables o al azar suelen dar intervalos de confianza más amplios que los modelos de efectos fijos (respuesta 4 correcta). La heterogeneidad de los estudios incluidos forma parte de la limitación de los meta-análisis y disminuye la precisión y exactitud del resultado agregado (respuesta 5 correcta). La pregunta se anuló porque dieron todas las opciones como correctas. Esta pregunta fue anulada posiblemente porque, aunque el funnel plot suele utilizarse para detectar sesgos de publicación, quizá podría usarse para análisis de sensibilidad. Hay una referencia: (http://biostatistics.oxfordjournals.org/content/1/3/247.short) que habla de un posible uso en ese sentido. No obstante, el Ministerio nunca explica por qué se anulan las preguntas. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Versión 5.1.0. [http://handbook.cochrane.org/]. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR (2013). Introduction to Meta-Analysis. Wiley. Pregunta (10435): (201) Después de un fuerte golpe en la rodilla y sobre todo si la extremidad inferior afectada está apoyando sobre el suelo, puede llegar a producirse la llamada "triada desgraciada" que afecta a tres elementos de los componentes anatómicos de la articulación de la rodilla. ¿Cuáles son éstos? 1. Ligamento colateral peroneo, ligamento cruzado posterior y menisco lateral. 2. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado anterior y menisco medial. 3. Ligamento colateral tibial, ligamento cruzado posterior y cruzado anterior. 4. Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco medial. 5. Ligamento colateral peroneo, ligamento colateral tibial y cruzado anterior. 206100 ANATOMÍA Fácil 72% Solución: 2 Es frecuente que seproduzcan lesiones de varios ligamentos provocadas por traumatismos violentos. El mecanismo más frecuente de lesión es el traumatismo sobre la cara externa de la rodilla, que produce una hiperextensión del ligamento interno y del menisco interno. Con un impact de iguales características pero más violento tiene lugar la triada desgraciada de la rodilla. Es la lesión asociada del ligamento colateral tibial (que es medial), ligamento cruzado anterior y menisco medial (respuesta 2 correcta, resto incorrectas). Se denomina también tríada de O´Donoghe. Moore KL. Anatomía con orientación clínica (2000). 3ª Ed. Panamericana. Triada desgraciada Pregunta (10436): (202) ¿Cuál de los siguientes pares craneales tiene el recorrido de mayor longitud a través de un conducto óseo? 1. El trigémino. 2. El patético o troclear. 3. El óptico. 4. El facial. 5. El olfatorio. 206101 ANATOMÍA Normal 44% Solución: 4 Los axones amielínicos de las células olfatorias forman las fibras nerviosas olfatorias que perforan la lámina cribosa del etmoides, el nervio óptico deja la cavidad orbitaria a través del canal óptico. El nervio troclear (patético) sale por la cara posterior de la protuberancia, se cruza al lado contrario, discurre paralelo al borde libre de la tienda del cerebelo y entra en el seno cavernoso y entra en la cavidad orbitaria por la cisura orbitaria superior. El nervio trigémino emerge por la cara anterior de la protuberancia y llega a la fosa craneal media apoyado en la porción anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal desde aquí llega al ganglio trigeminal desde donde salen las tres ramas del trigémino, las dos primeras salen del cráneo para llegar a la órbita por la cisura orbitaria superior, V2 deja el craneal por el agujero redondo, mientras V3 deja el cráneo por el foramen oval. El nervio facial emerge del tronco del encéfalo por el ángulo cerebelo-pontino, entra en el meato auditivo interno y en el fondo del meato penetra en el canal facial y se dirige lateralmente por el oído medio hasta encontrar la pared medial de la cavidad timpánica donde se expande para formar el ganglio geniculado. Desde aquí el nervio gira hacia atrás, y en la pared posterior de la cavidad timpánica vuelve a girar hacia abajo para emerger del cráneo por el agujero estilomastoideo. Todo este trayecto a través de la porción petrosa del hueso temporal hace que este sea el nervio que tiene un trayecto más largo a través de un conducto óseo (respuesta 4 verdadera) Moore KL. Anatomía con orientación clínica (2000). 3ª Ed. Panamericana. Pregunta (10437): (203) Revisando la angio-TC de un hombre de 70 años en estudio por aneurisma de aorta abdominal el radiólogo informa de la presencia de una oclusión completa de la arteria mesentérica inferior. El paciente se encuentra completamente asintomático. La oclusión de la arteria mesentérica inferior cursa de manera asintomática en muchas
- 64. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 63 ocasiones ya que el territorio que irriga puede recibir flujo proveniente de: 1. La arteria cólica media. 2. La arteria gastroduodenal. 3. La arteria epigástrica inferior izquierda. 4. La arteria esplénica. 5. La arteria gastroepiploica. 206102 ANATOMÍA Normal 36% Solución: 1 La circulación colateral que enlaza los distintos segmentos del intestino grueso corresponde a la arteria marginal de Drummond, que recorre todo el arco colónico y al arco arterial de Riolano, presente en el 60% de los casos, que se forma al anastomosarse las ramas laterales de la arteria cólica media (rama de mesentérica superior) e izquierda (rama de mesentérica inferior) (respuesta 1 correcta, resto incorrectas). Sisinio de Castro. Manual de Patología General. 6ª ed. Pregunta (10438): (204) ¿Cuál es el tumor maligno más frecuente del tiroides? 1. Carcinoma oxifílico. 2. Carcinoma papilar. 3. Carcinoma folicular. 4. Carcinoma anaplásico. 5. Carcinoma medular. 206103 ANATOMÍA PATOLÓGICA Fácil 81% Solución: 2 El carcinoma papilar de tiroides es la más común de las tumoraciones malignas de este órgano (respuesta 2 correcta). Le siguen en frecuencia, el carcinoma folicular, el carcinoma medular y el carcinoma anaplásico, siendo el carcinoma oxifílico una variante del carcinoma folicular. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 10ª ed. vol. 1 pag. 504. 2011 Papilar Folicular Medular Anaplásico Pregunta (10439): (205) ¿En cuál de las siguientes entidades NO está implicado el Virus de Epstein-Barr? 1. Mononucleosis infecciosa. 2. Linfoma de Burkitt. 3. Linfoma de células grandes B en pacientes inmumodeprimidos. 4. Carcinoma nasofaríngeo. 5. Carcinoma de cérvix. 206104 ANATOMÍA PATOLÓGICA Fácil 96% Solución: 5 Está claramente aceptado que el factor causal implicado en la patogenia del carcinoma de cervix es el virus del papiloma humano (HPV) (respuesta 5 correcta). Se conocen multitud de genotipos de este virus, pero los considerados de alto riesgo se restringen a los genotipos 16, 18 y 31; siendo el primero de ellos el más prevalente en los procesos tumorales. El virus de Epstein-Barr se ha relacionado con: • Linfoma Burkitt • Linfomas B no Hodgkin en inmunodeprimidos (células B grandes indiferenciadas, células pequeñas y linfoma cerebral primaria) • Algunos tipos de linfoma de Hodgkin • Carcinoma nasofaríngeo anaplásico • También parece que tiene relación con: leiomiosarcomas en niños trasplantados, carcinoma amigdalino, timoma, carcinoma gástrico, adenopatía angioinmunoblástica... Robins y Cotran. Patología estructural y funcional. 8ª ed. pag. 102. 2010 Pregunta (10440): (206) Entre los factores exógenos que favorecen la aparición de gota están los fármacos. De los siguientes indicados ¿cuál considera Vd. que NO favorece la hipeuricemia? 1. El ácido acetilsalicílico a dosis inferiores a 1g diario. 2. La hidroclorotiacida. 3. La ciclosporina A. 4. El etambutol. 5. Los estrógenos. 206105 FARMACOLOGÍA Difícil 2% Solución: 5 El ácido acetil salicílico a dosis bajas (respuesta 1 incorrecta), los diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida (respuesta 2 incorrecta) o de asa como Furosemida, algunos quimioterápicos como la Ciclosporina A (respuesta 3 incorrecta) y algunos fármacos para el tratamiento de la tuberculosis como Etambutol (respuesta 4 incorrecta) y la Pirazinamida favorecen la hiperuricemia y por lo tanto la gota. No se ha demostrado que los Estrógenos favorezcan la hiperuricemia. De hecho, la mayor prevalencia de gota entre varones menores de 65 años, sugiere un rol protector (respuesta 5 correcta). Flórez J. Farmacología Humana 3º edición, Pág. 368. 823, 1024 y 1164 Pregunta (10441): (207) En las infecciones del sistema nervioso central la elección de un antibiótico debe tener en cuenta no solo la sensibilidad de microorganismo responsable sino también su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. La inflamación de las meninges favorece el paso de algunos antibióticos que no la atraviesan normalmente. ¿Cuál de los siguientes fármacos no debe usarse por vía sistémica por no atravesar esta barrera, ni en el caso de meningitis? 1. Penicilina G. 2. Vancomicina. 3. Rifampicina. 4. Cloramfenicol. 5. Sulfametoxazol. 206106 FARMACOLOGÍA ANULADA La penetración de los antibióticos en el LCR depende de varios factores como: • Liposolubilidad: Quinolonas, Rifampicina, Metronidazol y Cloranfenicol son liposolubles • Tamaño de la molécula y su unión a las proteínas • Grado de inflamación de las meninges. El paso al SNC de los betalactámicos es escaso en condiciones normales, pero la inflamación meníngea hace posible la utilización de penicilinas en el tratamiento de infecciones a ese nivel. De hecho fue tratamiento empírico de la meningitis bacteriana pero habitualmente no se utiliza por el elevado número de resistencias (respuesta 1 incorrecta). La penetración de la Vancomicina en el LCR es irregular; aunque en las meningitis puede alcanzar contracciones que superan la concentración mínima bactericida (CMB) (respuesta 2 incorrecta). Rifampicina difunde libremente a los tejidos y líquidos corporales, atraviesa la placenta y la BHE; en personas sanas, la concentración en el LCR es mínima, pero si existe inflamación meníngea, la concentración llega a ser el 50 % de la plasmática (respuesta 3 incorrecta). Por Fin Me Acuerdo de la malignidad del cáncer de tiroides
- 65. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 64 Cloranfenicol tiene una amplia difusión alcanzando concentraciones activas en LCR (60-80 % de la concentración plasmática sin relación con la inflamación meníngea) pero que se dejó de utilizar por sus efectos adversos (respuesta 4 incorrecta). Cotrimoxazol que es Sulfametoxazol + Trimetoprim alcanza niveles en el LCR y de hecho las sulfamidas se distribuyen bien a todos los tejidos y líquidos, incluyendo LCR, sinovial, pleural y peritoneal, alcanzando el 30-80 % de los niveles plasmáticos y penetración meníngea aumenta al hacerlo la permeabilidad capilar en situaciones de inflamación (repuesta 5 incorrecta). Flórez J. Farmacología Humana 3º edición, Pág. 1097, 1118, 1136, 1152, 1163. Pregunta (10442): (208) El desarrollo de los fármacos genéricos se basa en la evaluación de la bioequivalencia del genérico en comparación con un producto de referencia ya comercializado. Este concepto se refiere a: 1. La evaluación de la equivalencia en ensayos clínicos de eficacia. 2. La evaluación de la similitud en ensayos clínicos de tolerancia. 3. La equivalencia en el proceso de distribución de un fármaco y por tanto, a la comprobación de que se encuentra con las mismas concentraciones en el lugar de acción. 4. La evaluación de la equivalencia farmacocinética. 5. La comprobación de un efecto similar de los factores que influyen en la biodisponibilidad de un fármaco. 206107 FARMACOLOGÍA Difícil -1% Solución: 4 La bioequivalencia de dos formulaciones de un mismo principio activo implica que sus perfiles de concentración plasmática respecto al tiempo son idénticos. La velocidad de absorción y la cantidad absorbida que son parámetros de absorción y no de distribución (respuesta 3 incorrecta) son similares esto significa bioequivalencia farmacocinética (respuesta 4 correcta) y que por lo tanto pueda asumirse (que no evaluarse) misma eficacia (respuesta 1 incorrecta) y seguridad o tolerancia (respuesta 2 incorrecta). GARCÍA ARIETA A, HERNÁNDEZ GARCÍA C, AVENDAÑO SOLÁ C. Regulación de los medicamentos genéricos: evidencias y mitos it del sistema nacional de salud. Volumen 34, nº 3/2010 Pregunta (10443): (209) En un hombre de 60 años, con una moderada insuficiencia renal, se inicia el tratamiento, sin administración de dosis de carga, con un medicamento digitálico. En estas condiciones, la semivida o vida media plasmática del digitálico se estima en 72 horas. Señale cuanto tiempo de tratamiento en días debe transcurrir desde el inicio del tratamiento para que se alcance la concentración de equilibrio o concentración media en estado estacionario. 1. En 3 días. 2. Entre 3 y 9 días. 3. Entre 12 y 15 días. 4. Más de 30 días. 5. Más de 60 días. 206108 FARMACOLOGÍA Difícil -2% Solución: 3 El estado de equilibrio estacionario es la situación en la cual la cantidad de fármaco que entra y sale del organismo es igual y por lo tanto concentración plasmática permanece estable. El tiempo depende exclusivamente de la semivida de eliminación tal y como preguntaron por primera vez en el 2013-2014. Se admite que suele corresponder con 5 semividas de eliminación y por lo tanto (5*3 días=15 días) (respuesta 3 correcta y respuestas 1, 2, 4, 5 incorrectas). Flórez J. Farmacología Humana 5º edición, Pág. 106. Pregunta (10444): (210) De los siguientes anticoagulantes cual es un inhibidor directo de la trombina: 1. Dabigatran. 2. Apixaban. 3. Ribaroxaban. 4. Acenocumarol. 5. Clopidogrel. 206109 FARMACOLOGÍA Fácil 84% Solución: 1 El DaBIgatrán es un inhibidor del factor IIa (trombina) (respuesta 1 correcta) y el ApiXaban y RivaroXaban son inhibidores del factor Xa (repuesta 2 y 3 incorrectas). El Acenocumarol inhibe la epóxido reductasa, enzima necesaria para tener vitamina K oxidada necesaria para la función de los factores II, VII, IX y X (respuesta 4 incorrecta). El Clopidogrel no es un anticoagulante sino un antiagregante que actúa sobre la membrana de la plaqueta (respuesta 5 incorrecta). Gary C. Rosenfeld Temas Clave de Farmacología 4º edición, Pág. 209- 210. Vademecum internacional Pregunta (10445): (211) ¿Cuál de las siguientes condiciones provoca un descenso de la saturación de O2 de la hemoglobina que no es debido a una disminución de la presión parcial de oxígeno? 1. Cociente ventilación-perfusión menor de lo normal. 2. Anemia. 3. Intoxicación por monóxido de carbono. 4. Hipoventilación. 5. Shunt venoarterial. 206110 FISIOLOGÍA Normal 43% Solución: 3 En el estudio de las hipoxias, debemos tener en cuenta diferentes parámetros como son la presión parcial de oxígeno (oxígeno disuelto en plasma) y la saturación de oxígeno de la hemoglobina. En el caso de alteración del cociente ventilación-perfusión, hipoventilación y shunt hay poco oxígeno disuelto en plasma junto con una cantidad normal de hemoglobina, por lo que ésta está poco saturada, por ello tanto la saturación de oxígeno de la hemoglobina como la presión parcial de oxígeno son bajas (respuestas 1, 4 y 5 i.ncorrectas). En la exposición al CO, existe una cantidad normal de hemoglobina, pero el CO tiene 210 veces más afinidad por ésta que el oxígeno, por lo que lo desplaza, haciendo que parte de esta hemoglobina sea inservible para el transporte de oxígeno. En esta situación la saturación de oxígeno de la hemoglobina es baja, a pesar de tener una presión parcial de oxígeno normal (respuesta 3 correcta). En la anemia la presión parcial de oxígeno es normal, al igual que la saturación de oxígeno de la hemoglobina, ya que en este caso hay poca hemoglobina, pero la que hay está correctamente saturada (respuesta 2 incorrecta). Sisinio de Castro. Manual de Patología General. 6ª ed. Pág 168-169 Pregunta (10446): (212) Señalar la respuesta VERDADERA en relación al metabolismo de la vitamina B12: 1. La vitamina B12 se absorbe en el duodeno. 2. El factor intrínseco se combina con la vitamina B12 en el estómago protegiéndola de la digestión y de su paso por el intestino delgado. 3. El complejo vitamina B12-factor intrínseco se une a receptores de la superficie epitelial yeyunal. 4. Aún en ausencia del factor intrínseco, la cantidad de vitamina B12 de la dieta es suficiente para el proceso de maduración de los eritrocitos jóvenes. 5. El factor intrínseco proviene de la dieta. 206111 FISIOLOGÍA ANULADA La Vitamina B12 se absorbe en el íleon distal (respuesta 1 incorrecta) gracias al Factor Intrínseco gástrico que la transporta hasta dicha zona evitando su digestión a lo largo de
- 66. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 65 todo el intestino delgado. Al llegar al estómago junto con el resto de contenido de la ingesta, la Vitamina B12 se libera de los alimentos gracias al ácido clorhídrico y se une a la proteína R secretada por la mucosa gástrica. En el duodeno, una proteasa de origen pancreático libera esta unión y la B12 se une entonces al Factor Intrínseco, siendo vehiculado hasta el ileon distal (respuestas 2 y 3 incorrectas). En ausencia del factor intrínseco, es necesaria la administración de vitamina B12 IM, no siendo suficiente la cantidad de vitamina B12 de la dieta (respuesta 4 incorrecta). El Factor intrínseco se sintetiza en las células parietales gástricas (respuesta 5 incorrecta). La pregunta fue anulada porque las 5 respuestas eran incorrectas. Farreras17ª Ed; pág 1523 Pregunta (10447): (213) ¿Cuál de las substancias vasoactivas mencionadas contrae preferentemente las arteriolas eferentes glomerulares en la mayoría de estados fisiológicos? 1. Adrenalina. 2. Noradrenalina. 3. Endotelina. 4. Angiotensina II. 5. Bradicinina. 206112 FISIOLOGÍA Fácil 76% Solución: 4 Las bradicininas son sustancias vasodilatadoras (respuesta 5 incorrecta). La adrenalina, noradrenalina y endotelina son sustancias vasoconstrictoras sistémicas, sin especificidad sobre alguna de las arteriolas glomerulares (respuesta 1, 2 y 3 incorrectas). Sin embargo la angiotensina II es una sustancia vasoconstrictora, con mayor especificidad para producir vasoconstricción de la arteriola eferente como parte de la autorregulación renal (respuesta 4 correcta). Debe tenerse en cuenta que a altas dosis, la angiotensina II es capaz de generar también vasoconstricción de la arteriola aferente. Nefrología Clínica Hernando. Editorial Panamericana. 2014. Pág 21 Pregunta (10448): (214) ¿Qué estudios se deben realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 1. Reordenamiento del gen MYC. 2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 3. Estudio de mutaciones del gen RET. 4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 5. Estudios de mutaciones de TP53. 206113 GENÉTICA Fácil 84% Solución: 2 Los datos clínicos, paciente menor de 50 años y adenocarcinoma de colon ascendente, orientan hacia un síndrome de Lynch o cáncer de colon hereditario sin poliposis. Este se asocia con inestabilidad de microsatélites (respuesta 2 correcta). El reordenamiento del gen myc, traslocación 8-14, se asocia con linfoma Burkitt (respuesta 1 incorrecta). El estudio de mutaciones de RET estaría indicado ante la sospecha de un MEN2A que asocia carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperparatiroidismo (respuesta 3 incorrecta). El estudio de mutaciones de BRCA 1 y 2 estaría indicado ante la sospecha de síndrome de cáncer de mama y ovario (respuesta 4 incorrecta). El estudio de mutaciones de p53 se hace en diversos cánceres esporádicos como el de mama (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18º edic., pp. 770. Síndrome de Lynch, agrupación de cáncer de colon derecho en una familia Pregunta (10449): (215) Una pareja sana tiene una hija de 8 años con hepatoesplenomegalia El laboratorio de genética bioquímica ha detectado en ella un déficit de la enzima beta- glucosidasa acida (glucocerebrosidasa) y molecularmente presenta la mutación N370S en homocigosis. ¿Qué diagnóstico es el correcto? 1. Enfermedad de Fabry (Xq22.1). 2. Enfermedad de Huntington (4pl6.3). 3. Ataxia cerebelosa autosómica dominante SCA1 (6p22.3). 4. Adrenoleucodistrofia (Xq28). 5. Enfermedad de Gaucher (1q22). 206114 GENÉTICA Fácil 75% Solución: 5 La enfermedad de Gaucher es un trastorno autosómico recesivo causado por un déficit de beta glucosidasa. La mutación más frecuente en la población judía Asquenazi es la N370S, mutación leve con pacientes asintomáticos (respuesta 5 correcta). La enfermedad de Fabry se debe a una alteración en el gen de la alfa galactosidasa (respuesta 1 incorrecta). La enfermedad de Huntington es una corea autosómica dominante (AD) (respuesta 2 incorrecta). La adrenoleucodistrofia (ADL) o Enfermedad de Schilder es una enfermedad genética incluida en el grupo de las leucodistrofias que produce una desmielinización intensa y la muerte prematura en niños, y la adrenomieloneuropatía se asocia a una neuropatía mixta, motora y sensorial con paraplejía espástica los adultos (respuesta 4 incorrecta). La ataxia cerebelosa autonómica dominante es una enfermedad AD producida por la mutación o alteración en la secuencia de ADN de un solo gen (respuesta 3 incorrecta). Harrison 18 edic, pág 3196 Pregunta (10450): (216) ¿Cuál de los siguientes en un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 1. HER2/neu. 2. p53. 3. myc. 4. APC. 5. Ras. 206115 GENÉTICA Difícil 1% Solución: 1 HER2/neu o ERBB2 es un oncogen amplificado en algunos cánceres de mama y estómago, diana de trastuzumab, cuya
- 67. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 66 función es la de receptor con actividad tirosin kinasa del factor de crecimiento epidérmico, EGFR2 (respuesta 1 correcta). c-myc es un oncogen que actúa como factor de trascripción (respuesta 3 incorrecta). RAS es un oncogen con actividad GTPasa mutado en el 85% de cánceres de páncreas y en el 45% de colon que son resistentes a tratamiento con antiEGFR, cetuximab y panitumumab (respuesta 5 incorrecta). p53 es un gen supresor de tumores mutado en muchos cánceres esporádicos (respuesta 2 incorrecta) y APC es un gen supresor cuya mutación se asocia con poliposis colónica familiar y cáncer de colon (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18º edic., pp. 665-70. Pregunta (10451): (217) Señale la respuesta correcta respecto a los linfocifos B. 1. Sus dos principales subpoblaciones se denominan B-helper B-citotóxicos. 2. Son las células encargadas de la producción de anticuerpos en el rechazo de un transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. 3. Son las células diana del anticuerpo monoclonal anti- CD20 (rituximab). 4. Requieren la co-estimulación CD20-CD19 para la expresión de la molécula CD3 en su superficie. 5. Es el tipo de linfocito mayoritario en la sangre periférica de pacientes afectos de enfermedad de Bruton. 206116 HEMATOLOGÍA Fácil 67% Solución: 3 Los linfocitos helper y citotóxicos son subpoblaciones de linfocitos T (respuesta 1 incorrecta). En un trasplante autólogo no se produce rechazo del injerto (respuesta 2 incorrecta). El CD3 es un tipo de antígeno cuya función biológica en la célula es intervenir en la transducción de señales, y la expresión del TCR en la superficie de la célula. Se expresa específicamente en timocitos y células T (respuesta 4 incorrecta). La Enfermedad de Bruton o agammaglobulinemia ligada al cromosoma X es una inmunodeficiencia en la que los linfocitos B son incapaces de convertirse en células plasmáticas con el fin de producir anticuerpos (respuesta 5 incorrecta). El CD20 es un marcador específico de LB; y el rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 (respuesta 3 correcta). Farreras17ª Ed, págs 1501, 1508, 1608 Harrison 18ª Ed; pág 961 Pregunta (10452): (218) En las reacciones de hipersensibilídad mediada por IgE: 1. Juegan un papel importante los eosinófilos y los mastocitos. 2. No intervienen elementos celulares, 3. Juegan un papel fundamental las reacciones de citotoxicidad mediadas por anticuerpos. 4. No intervienen elementos del sistema inmune implicados en la atopia. 5. No interviene el receptor de la inmunoglobulina IgE. 206117 INMUNOLOGÍA Fácil 92% Solución: 1 Las reacciones de hipersensibilidad medidas por IgE se conocen también por hipersensibilidad tipo I, inmediata o alérgica. Siendo la atopia la predisposición a presentar este tipo de reacciones (respuesta 4 incorrecta). Este tipo de repuestas se basan en el contacto del antígeno (en este caso alérgeno) con su anticuerpo IgE específico “pegado” a receptores para la IgE (FcIgE) de mastocitos (y basófilos), lo que induce su degranulacion y liberación de citocinas (respuesta temprana). Más adelante tiene lugar una inflamación mediada fundamentalmente por eosinófilos acompañados por neutrófilos y linfocitos T helper (respuesta tardia) (respuesta 1 correcta) (respuestas 2, 3 y 5 incorrectas). PEAKMAN, 2ª edic., Págs 133-137 Pregunta (10453): (219) Una niña de 8 meses cumple criterios de diagnóstico de síndrome hemofagocítico/linfohistiocitosis hemofagocítica-fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia, trombopenia, hipetransaminasemia, aumento de sCD25- y presenta un defecto en la capacidad de degranulación de sus linfocitos (expresión de CD107a). Señale la actitud terapéutica correcta en este caso: 1. Iniciar rápidamente tratamiento inmunosupresor y tipaje HLA para la búsqueda de donante (trasplante de progenitores hematopoyéticos). 2. Tratamiento biológico con Daclizumab (anti-CD25) como única terapia hasta obtener el diagnóstico molecular de la enfermedad. 3. Tratamiento sintomático y de soporte (transfusión de hematíes y plaquetas) y evitar cualquier fármaco inmunosupresor. 4. Antibioterapia de amplio espectro vía iv para el tratamiento de un eventual microorganismo desencadenante del cuadro de hemofagocitosis. 5. Tratamiento con gammaglobulinas intravenosas, a mantener de por vida. 206118 INMUNOLOGÍA Difícil 23% Solución: 1 El tratamiento de la Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar consiste en controlar la disfunción del sistema inmune mediante el empleo de etopósido, dexametasona y ciclosporina, así como las infecciones coexistentes. Tras el tratamiento inicial, los pacientes deben de recibir un TPH alogénico, único tratamiento curativo (opción 1 correcta). Farreras17ª Ed; pág 1630 Pregunta (10454): (220) Un hombre de 43 años consulta por síndrome diarreico, y refiere entre sus antecedentes 3 neumonías en la edad adulta. ¿Cuál de los siguientes estudios inmunológicos debemos solicitar? 1. Recuento de inmunoglobinas séricas y test de capacidad de producción de anticuerpos. 2. Test de fagocitosis y metabolismo oxidativo de los neutrófilos. 3. Test de apoptosis (muerte celular programada) en los linfocitos circulantes del paciente. 4. Estudio del repertorio y clonalidad de los linfocitosT (alfa/beta). 5. En este paciente no procedería solicitar estudio inmunológico alguno. 206119 INMUNOLOGÍA Normal 38% Solución: 1 La asociación de infecciones respiratorias de repetición sin patología pulmonar subyacente debe hacer sospechar una inmunodeficiencia humoral, en el contexto de la cual es muy característico un síndrome diarreico crónico en relación con infección intestinal por Giardia. Al tratarse de un cuadro de inicio en la edad adulta nos encontrariamos ante una inmunodeficiencia común variable o un déficit de IgA. Para establecer el diagnóstico se necesita realizar un estudio de anticuerpos, tanto cuantitativo (recuento de clases y subclases de inmunoglobulinas séricas) como cualitativo (test de capacidad de producción de anticuerpos) (respuesta 1 correcta). PEAKMAN, 2ª edic., Págs 270-271, 274-275 Pregunta (10455): (221) ¿En qué situación clínica emplearía un tratamiento antimicrobiano combinado? 1. En una faringoamigdalitis aguda en un niño. 2. En una neumonía comunitaria por Mycoplasma pneumoniae en un adolescente. 3. En una meningitis aguda en un paciente anciano. 4. En una paciente postmenopáusica con una infección urinaria recidivante. 5. En un absceso cutáneo en una paciente joven. 206120 MICROBIOLOGÍA Fácil 91% Solución: 3 En una meningitis aguda en un paciente anciano el tratamiento antimicrobiano combinado es obligado, como mínimo la combinación de una cefalosporina de tercera generación, para cubrir al neumococo y meningococo como causas más frecuentes, con ampicilina por si se tratase de listeria, que es
- 68. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 67 resistente a cefalosporinas, también se suele añadir vancomicina para cubrir la posibilidad de cepas de neumococo resistentes a cefalosporinas (respuesta 3 correcta). En las demás opciones se suele emplear la monoterapia. En una faringoamigadalitis aguda en un niño (respuesta 1 incorrecta) se emplea la penicilina benzatina (si es bacteriana). En una neumonía por Mycoplasma pneumoniae el tratamiento antimicrobiano es de monoterapia con un macrólido (respuesta 2 incorrecta), dado que no se trata de un tratamiento empírico de una neumonía adquirida en la comunidad, y nos señalan la etiología concreta. En una infección urinaria se emplea monoterapia (respuesta 4 incorrecta). Existen diferentes opciones: fosfomicina, ampicilina, cefixima, cotrimoxazol, quinolona... En un absceso cutáneo en una paciente joven puede emplearse monoterapia con cloxacilina, además de drenaje (respuesta 5 incorrecta). Harrison 18 ed pg 1133-1151 Pregunta (10456): (222) Niño de 8 años que acude a Urgencias porque le ha mordido un niño mientras jugaban, hace unas 6 horas. Presenta una leve herida inciso-contusa en el antebrazo derecho. Además de plantearse otras medidas, ¿qué antimicrobiano pautaría usted? 1. Ciprofloxacino, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia. 2. Aztreonam, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de enterobacterias. 3. Amoxicilina-clavulánico, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora gram positiva y anaerobia. 4. Fluconazol, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de las levaduras como Candida albicans. 5. Metronidazol, pensando en que la flora oral está compuesta por flora mixta con predominio de flora anaerobia. 206121 MICROBIOLOGÍA Fácil 76% Solución: 3 La flora oral es mixta con un predominio de grampositivos (estreptococos aerobios) y gérmenes anaerobios. La amoxicilina-clavulánico es la opción que nos ofrece más garantías para el tratamiento de una herida por mordedura humana de las que nos ofertan (respuesta 3 correcta). No es cierto que en la flora oral predominen enterobacterias (respuesta 2 incorrecta) ni hongos (respuesta 4 incorrecta). El ciprofloxacino no es útil para anaerobios (respuesta 1 incorrecta), pero sí sería una alternativa a amoxi-clavulanico en pacientes alérgicos a penicilina el Moxifloxacino. El metronidazol no es útil para aerobios (repuesta 5 incorrecta) Farreras 17 ed pg 2327 Pregunta (10457): (223) ¿Cuál de las siguientes especies bacterianas no es una enterobacteria? 1. Escherichia coli. 2. Proteus vulgaris. 3. Klebsiella pneumoniae. 4. Pseudomonas aeruginosa. 5. Salmonella enteritidis. 206122 INFECCIOSAS Normal 62% Solución: 4 De cuantos microrganismos se enumeran Pseudomonas aeruginosa (respuesta 4 correcta) es un bacilo gram negativo no entérico, no fermentador y oxidasa positivo, no forma parte de la microbiota entérica ni tiene tropismo intestinal. El resto de las bacterias mencionadas son bacilos gram negativos entéricos, fermentadores, oxidasa negativos, y todos son Enterobacterias; entre ellos Salmonella enteritidis se considera patógena y el resto comensales, si bien se pueden implicar en la etiología de diversas focalidades clínicas. Harrison 18 ed pg 1246, 1266. Pregunta (10458): (224) Mujer de 69 años que consulta por disuria y polaquiuria, síntomas que ha sufrido en numerosas ocasiones en los últimos dos años. Cuenta que desde hace 3 meses está tomando Cotrimoxazol en dosis diaria nocturna, recetado por su médico de cabecera. En el servicio de Urgencias del hospital se le cursó un sedimento y un cultivo de orina. El sedimento urinario fue patológico (piuría significativa, nitritos positivos). Se le prescribió ciprofloxacino, y se le citó de nuevo con su médico de Atención Primaria. El urocultivo resultó positivo (Escherichia coli >10 (5) UFC/ml) y el resultado del antibiograma informaba de resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, pero sensibilidad a fosfomicina, antimicrobiano que usted le prescribe. ¿Cuál de las siguientes respuestas es FALSA? 1. El cambio de ciprofloxacino por norfloxacino hubiera sido correcto, según los resultados del antibiograma. 2. Cotrimoxazol estaba siendo empleado como una profilaxis. 3. La elección de fosfamicina constituye un tratamiento dirigido. 4. La elección de ciprofloxacino constituye un tratamiento empírico. 5. El cambio de ciprofloxacino por fosfomicina fue correcto, según los resultados del antibiograma. 206123 INFECCIOSAS Fácil 83% Solución: 1 El antibiograma muestra resistencia a ampicilina, cotrimoxazol y quinolonas, por tanto el tratamiento con norfloxacino, que es una fluoroquinolona, no sería correcto (respuesta 1 correcta a efectos de responder, ya que contiene una afirmación falsa). Las demás opciones son razonables y por ello son incorrectas a la hora de responder a la pregunta. El tratamiento diario con cotrimoxazol durante 3 meses sólo pudo haber sido indicado como profilaxis, los tratamientos de infecciones agudas son en pautas de 1 día, 3 días o como mucho 7 días, (respuesta 2 incorrecta). La fosfomicina puede plantearse como tratamiento, en este caso dirigido por el resultado del antibiograma (respuestas 3 y 5 incorrectas). El tratamiento prescrito con ciprofloxacino se realizó en el servicio de urgencias, previo resultado del antibiograma, por lo que se trata de una indicación empírica (respuesta 4 incorrecta). Harrison 18 ed pg 2387. Pregunta (10459): (225) Ante una niña de 7 meses de edad que acude a urgencias con un cuadro sugerente de bronquiolitis ¿cuál sería el agente etiológico más probable? 1. Adenovirus. 2. Virus parainfluenza 1. 3. Virus de la gripe B. 4. Bocavirus. 5. Virus respiratorio sincitial. 206124 INFECCIOSAS Fácil 96% Solución: 5 La causa más frecuente de infección del tracto respiratorio inferior, neumonía y bronquiolitis, en lactantes y niños menores de 2 años es el virus sincitial respiratorio (respuesta 5 correcta) El resto de virus relacionados presentan menor entidad en cuanto a la probabilidad etiológica, Harrison 18 ed pg 1485 Pregunta (10460): (226) ¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea en el tratamiento de la hepatitis autoinmune? 1. Prednisona. 2. Azatioprina. 3. Budesonida. 4. Lamivudina. 5. Micofenolato mofetil. 206125 DIGESTIVO Normal 46% Solución: 4 El tratamiento de la Hepatitis Autoinmune se basa en la administración de inmunodepresores: monoterapia con prednisona (respuesta 1 incorrecta) o tratamiento combinado de prednisona y azatioprina (respuesta 2 incorrecta). El tratamiento inmunodepresor incial consiste en monoterapia con prednisona 1mg/kg de peso y día (50-60 mg/ día) durante 1-2 semanas y, si se obtiene respuesta terapéutica y las transaminasas han disminuido, se comienza a bajar
- 69. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 68 gradualmente la dosis (5-10 mg por semana) hasta 10-15 mg/ día. Cuando hay comorbilidades se recomienda comenzar el tratamiento combinado con prednisona a dosis más bajas (20- 30 mg/ día) y azatioprina a una dosis de 1-2 mg/kg de peso y día. La duración del tratamiento depende de la respuesta, que se define por el descenso o normalización de las transaminasas y gammaglobulinas. En ocasiones, el tratamiento es permanente, ya que hay una elevada probabilidad de recidiva tras la supresión de los fármacos. La hepatitis autoinmune tipo II suele necesitar tratamiento permanente. Cuando no hay respuesta terapéutica a los anteriores fármacos puede ensayarse budesonida (hasta 9 mg/ día) con resultados similares a la prednisona (respuesta 3 incorrecta), o bien con micofenolato de mofetilo (respuesta 5 incorrecta), ciclosporina o tacrólimus, con resultados inciertos. Si la enfermedad progresa puede ser necesario el trasplante hepático. Farreras 17ª Edición, pág. 320 Pregunta (10461): (227) El síndrome aórtico agudo incluye entidades como la disección aórtica, el hematoma intramural aórtico y la úlcera aterosesclerótica penetrante. Respecto a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de esta entidad, señale la afirmación CORRECTA: 1. Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta patología se establece rutinariamente mediante arteriografía percutánea. 2. La tomografía computarizada no es una buena técnica de imagen para su diagnóstico. 3. Las técnicas ecocardiográficas no suelen aportar datos de interés en el diagnóstico y estudio de estas entidades nosológicas. 4. Se considera disección o hematoma intramural aórtico tipo A de Stanford cuando está afectada la aorta ascendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión o su extensión. 5. La indicación quirúrgica de una disección aórtica es independiente de la afectación de la aorta ascendente. 206126 VASCULAR Fácil 85% Solución: 4 Para patología del síndrome aórtico agudo la prueba diagnóstica que se consideran más útil en la actualidad es el Angio-TAC (respuestas 1 y 2 incorrectas), aunque cuando queremos estudiar la aorta ascendente, la sensibilidad de dicha prueba baja por debajo del 80% por lo que suele suplirse con la realización de un Eco transtorácico (opción 3 incorrecta). Cuando se afecta la aorta ascendente y no queda localizado en esa zona únicamente se considera el tipo A de Stanford y el tratamiento sería quirúrgico (respuestas 4 correcta y 5 incorrecta) Farreras17ª Ed, pág 592 Tipo I (A) Tipo II (A) Tipo III (B) Pregunta (10462): (228) Una mujer de 58 años ingresa en la Unidad de Corta Estancia Médica por un cuadro clínico que comenzó con un episodio de síncope y a continuación presentó sensación de mareo y disnea. En la exploración física se encuentra sudorosa, afebril a 126 latidos por minuto y a 30 respiraciones por minuto, con una presión arterial de 88/46 y una saturación de oxígeno del 85% mientras respira aire ambiente. La auscultación cardíaca muestra taquicardia sin soplos ni galope y la auscultación pulmonar es limpia. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece diagnóstico más probable? 1. Tromboembolismo pulmonar. 2. Accidente cerebrovascular agudo de territorio posterior. 3. Síndrome coronario agudo. 4. Shock hipovolémico. 5. Edema agudo de pulmón secundario a flutter auricular. 206127 NEUMOLOGÍA Fácil 66% Solución: 1 La presencia de disnea brusca con síncope asociado e hipotensión sugieren la presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo. La taquicardia, taquipnea e insuficiencia respiratoria con auscultación normal van a favor de dicho diagnóstico (respuesta 1 correcta). El accidente cerebrovascular en territorio posterior podría justificar la pérdida de conocimiento, pero no la insuficiencia respiratoria ni la taquicardia (respuesta 2 incorrecta). El síndrome coronario agudo cursaría con dolor torácico opresivo, irradiado a miembros superiores y con cortejo vegetativo (respuesta 3 incorrecta). El shock hipovolémico cursaría con taquicardia e hipotensión pero no explicaría la presencia de insuficiencia respiratoria. Además, suele presentar un tercer tono cardiaco a la auscultación y debería mostrar un sangrado de gran intensidad (respuesta 4 incorrecta). El edema agudo de pulmón mostraría crepitantes bilaterales hasta campos superiores (respuesta 5 incorrecta). Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. Página 2.171-72. UpToDate, Overview of acute pulmonary embolism in adults. Pregunta (10463): (229) Mujer de 69 años que consulta por expectoración hemoptoica. En los dos meses previos presentaba febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso no cuantificada. En el análisis citológico de esputo se observaron hemosiderófagos y en la radiografía de tórax infiltrados alveolares bilaterales. Analíticamente destacaba: Hb 8.2gr/dL, PO2: 58mmHg, creatinina: 5mg/dL, orina: proteinuria +++ microhematuria, cilindros, hemáticos. ANCAp (anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos perinuclear): positivos: anticuerpos antimembrana basal glomerular: negativos. Anticuerpos antinucleares: negativos. El diagnóstico más probable sería: 1. Hemosiderosis pulmonar idiopática. 2. Síndrome de Goopasture. 3. Lupus eritematoso sistémico con afectación renal severa. 4. Poliarteritis nodosa clásica. 5. Poliarteritis microscópica. 2061208 REUMATOLOGÍA Normal 65% Solución: 5 Estamos antes una paciente con afectación pulmonar y renal por lo que pdrríamos descartar la hemosiderosis pulmonar idiopatica ya que no tendría afectación renal (respuesta 1 incorrecta). La presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular nos descarta el síndrome de Goodpasture, ya que serían positivos (respuesta 2 incorrecta). El lupus eritematoso sistémico se suele dar en mujeres en edad fértil, que no es el caso de la paciente de la pregunta (respuesta 3 incorrecta). Entre la poliarteritis nodosa clásica y la poliarteritis microscópica, pese a que ambas pueden tener ANCAp positivos, hemos de decidirnos por la poiarteritis microscópica ya que la poliartertis nodosa clásica no tiene afectación pulmonar (respuesta 4 incorrecta y respuesta 5 correcta) La enfermedad con frecuencia se inicia de manera gradual con fiebre, pérdida de peso y dolor musculoesquelético.
- 70. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 69 Sin embargo, con frecuencia es aguda. En por lo menos el 79% de los casos conlleva, glomerulonefritis que suele ser de rápido avance, lo cuál genera insuficiencia renal. En ocasiones, la hemoptisis constituye el primer síntoma de una hemorragia alveolar, que tiene una frecuencia del 12% de los casos. Algunas veces se observan características inflamatorias como VSG elevada, anemia, leucocitosis y trombocitosis. En 75% de los pacientes, aparecen ANCA y predominan los anticuerpos antimieloperoxidasa. Harrison ed.18th pág 2793 Pregunta (10464): (230) ¿Qué es cierto del temblor esencial? 1. Generalmente mejora con propanolol. 2. Inicialmente es en reposo. 3. Puede mejorar con levodopa a dosis bajas. 4. Es más grave en los casos de presentación familiar. 5. Suele empeorar con la ingesta alcohólica. 206129 NEUROLOGÍA Normal 62% Solución: 1 El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente. Afecta sobre todo a extremidades superiores, se pone de manifiesto con la acción (respuesta 2 incorrecta), mejora con la ingesta de bebidas alcohólicas (respuesta 5 incorrecta) y empeora con el estrés. La mitad de los pacientes tiene un antecedente familiar positivo con perfil de herencia autonómico dominante y no supone mayor gravedad del cuadro clínico (respuesta 4 incorrecta). Los fármacos más habituales para el tratamiento del temblor esencial son los betabloqueantes (propanolol, nadolol) y la primidona (respuesta 1 correcta) mientras que la levodopa no es eficaz en estos casos (respuesta 3 incorrecta). Harrison 18º pag: 3328 Pregunta (10465): (231) Mujer de 24 años, asintomática, con antecedentes de padre y hermana afectos de carcinoma medular de tiroides. De forma incidental se descubre en la tomografía computarizada (TC) masa adrenal de 5 cm de diámetro. ¿Cuál de las siguientes opciones debe ser la siguiente decisión clínica? 1. Dado que se halla asintomática se aconseja control semestral con TC seriadas de dicha lesión. 2. Es prioritario la búsqueda de un posible carcinoma medular de tiroides. 3. Debe sospecharse un síndrome de Cushing pre-clínico en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple. 4. Deberá practicarse punción-aspiración de dicha lesión para elucidar la naturaleza de dicha lesión. 5. Se deberá determinar catecolaminas en orina para descartar un feocromocitoma. 206130 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 77% Solución: 5 Se trata de una paciente asintomática con una masa adrenal < de 5 cm (no criterio de malignidad). Debido a los antecedentes familiares no sería oportuno realizar TAC periódico (y si lo fuera cada 3 meses) (respuesta 1 incorrecta). Un síndrome de Cushing no aparece en el contexto de ninguna MEN (respuesta 3 incorrecta). La PAAF no se debe realizar porque suponiendo que fuera un feocromocitoma asociado a un MEN podria producir una crisis hipertensiva (respuesta 4 incorrecta). Se debe realizar determinación de catecolaminas para descartar feocromocitoma asociado, que seria lo primero a tratar en el contexto de una MEN 2, prioritario a encontrar el carcinoma medular de tiroides (respuesta 5 correcta y 2 incorrecta) Harrison 18ª edic,pág 2938 Pregunta (10466): (232) Paciente de 45 años de edad en el 15º día postrasplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitarío con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? 1. Hematoma periorbitario. 2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación. 3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocócica. 4. Sinusitis por Aspergillus spp. 5. Mucormicosis. 206131 INFECCIOSAS Solución: 5 En un paciente onco-hematológico, con intensa neutropenia, existe un alto riesgo de infecciones fúngicas invasivas, sobre todo por hongos miceliares como Mucor, Aspergillus y Fusarium, y también por hongos unicelulares como Candida. La mucormicosis (respuesta 5 correcta) es un cuadro que aparece en estas situaciones y que sería la primera sospecha diagnóstica ante un caso de secreción nasal serosanguinolenta y edema periorbitario. La mucormicosis está más específicamente relacionada con la diabetes descompensada que con la neutropenia. Harrison 18 ed pg 1661 Mucormicosis rinocerebral Pregunta (10467): (233) En el Síndrome de Klinefelter todas las respuestas son válidas EXCEPTO: 1. La anomalía cromosómica más frecuente es el cariotipo 47XXY. 2. Se trata de un hipogonadismo hipogonadotrópico. 3. El diagnóstico es infrecuente antes de la pubertad por su escasa sintomatología clínica. 4. Es la causa más frecuente de esterilidad en varones. 5. Durante la adolescencia tardía los pacientes presentan alteraciones del aprendizaje. 206132 PEDIATRÍA ANULADA El Síndrome de Klinefelter tiene un fenotipo masculino; es la causa más frecuente de hipogonadismo e infertilidad en los varones (respuesta 4 correcta). Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo con aumento de FSH/LH (respuesta 2 correcta). El 80% pacientes tiene cariotipo con cromosoma X extra (47XXY). (respuesta 1 incorrecta) Debido a que muchos pacientes tienen un fenotipo normal hasta la pubertad, no suelen diagnosticarse hasta la edad adulta, cuando su infertilidad ayuda a realizar la identificación clínica.(respuesta 3 incorrecta) Su inteligencia es variable, y oscila con niveles por encima o por debajo de la media. Pueden presentar problemas conductuales, dificultades del aprendizaje y déficits del lenguaje (respuesta 5 incorrecta). Causa de anulación: La opción 2 es claramente falsa. El fallo es que Probablemente la opción 4 esta mal formulada ya que debería haber puesto infertilidad y no esterilidad. Tratado Nelson 19ª Edición: Vol I, Cap 76, págs 429-430.
- 71. Examen MIR 2014 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 70 Ginecomastia Azoospermia 47 XXY Testosterona Gonadotropinas Hábito eunucoide Pregunta (10468): (234) Mujer de 76 años intervenida quirúrgicamente de catarata en su ojo izquierdo dos años antes sin complicaciones. Refiere que desde hace unos meses tiene la sensación de que se le ha reproducido la catarata. Señale el diagnóstico más probable. 1. Catarata secundaria por extracción incompleta del cristalino 2. Opacificación de la cápsula posterior. 3. Edema macular quístico. 4. Luxación de lente intraocular a la cavidad vitrea. 5. Endoftalmitis tardía. 206133 OFTALMOLOGÍA Solución: 2 Una disminución de visión progresiva, con una clínica similar a la catarata en pacientes ya intervenidos de cataratas hace meses o años, es muy sugerente de una opacificación de la cápsula posterior (respuesta 2 correcta). El tratamiento es muy efectivo: se realiza una capsulotomía con láser Nd: YAG. No es posible tener una catarata secundaria (respuesta 1 incorrecta). El edema macular quístico es una complicación precoz de la cirugía y la clínica es de metamorfopsia con visión central disminuida y alterada, pero la clínica no es de disminución progresiva de visión, que es lo que le produce al paciente esa sensación de que se le reproduce la catarata (respuesta 3 incorrecta). Una luxación de lente intraocular produciría una brusca disminución de visión. Al desaparecer la lente intraocular, el paciente sufriría una hipermetropización aguda (hay que tener en cuenta que un cristalino tiene una potencia media de unas +20 dioptrías, y por tanto también la lente que se implanta cuando se extrae como en el caso de catarata) (respuesta 4 incorrecta). La endoftalmitis tardía, en general por anaerobios, cursa con alteraciones visuales, pero también signos inflamatorios importantes (respuesta 5 incorrecta). Kanski, 5ª Ed, pág 183 Pregunta (10469): (235) Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteina, gonadotropina coriónica humana y el estriol no conjugado) a las embarazadas, la sensibilidad y especificidad frente a la trisomía 21 (S. de Down) son del 63 y 95% respectivamente. Ello significa: 1. El porcentaje de falsos negativos es del 5%. 2. El porcentaje de falsos positivos es del 37%. 3. El Área Bajo la Curva (AUC) ROC valdría 1. 4. La probabilidad de no tener trisomía 21 (S. de Down) siendo el resultado negativo es del 95%, 5. La probabilidad de tener resultado positivo a la prueba teniendo la trisomía 21 (S. de Down) es del 63%. 206134 MEDICINA PREVENTIVA Solución: 5 La sensibilidad de una prueba diagnóstica es 1 - falsos negativos, es decir 37% (respuesta 1 incorrecta). . La especificidad es 1 – falsos positivos, es decir 5% (respuesta 2 incorrecta). Un área bajo la curva de 1 (100%) indica una sensibilidad y una especificidad del 100% (respuesta 3 incorrecta). La probabilidad de no tener trisomía 21 siendo el resultado negativo es el valor predictivo negativo (respuesta 4 incorrecta). La probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene trisomía es la sensibilidad, es decir 63% (respuesta 5 correcta). Piédrola Gil, 11ª ed. Argimon Pallás JM, Jiménez Villa J (2013). Métodos de Investigación Clínica y Epidemiológica. 4ª Ed. Elsevier.
- 72. Conceptos clave MIR 2014 1. Neumoperitoneo: Densidad aire debajo de la cúpula diafragmática, entre el diafragma y el hígado (3MIR+). 2. Neumoperitoneo: Tras resección reciente de colon, lo más probable es por dehiscencia de la anastomosis. 3. Ulcera gástrica: Estadio IIb de Forrest. Tratamiento endoscópico con Adrenalina y endoclip (2MIR+). 4. Ulcera gástrica: La utilización de omeprazol a altas dosis reduce la recidiva de sangrado. 5. Trasplante hepático: Febrícula, colestasis e hipodensidades hepáticas: Lesión isquémica de vías biliares intrahepáticas. 6. Trasplante hepático: Una vez producida la isquemia, el tratamiento indicado sería el retrasplante hepático. 7. Pericarditis aguda: Dolor torácico que aumenta con la inspiración. Supradesnivelación del segmento ST (4MIR+). 8. Pericarditis aguda: Tratamiento: Antiinflamatorios no esteroideos . 9. Claudicación intermitente: Indice tobillo-brazo disminuído en MII: Isquemia crónica por oclusión de ilíaca izqda (4MIR+) 10. Claudicación intermitente grado IIa: Modificar factores de riesgo CV, ejercicio físico y tratamiento médico. 11. Linfoma de Hodgkin: Rx tórax (ensanchamiento mediastínico) 12. Linfoma de Hodgkin: Prueba diagnóstica que aportaría más información sería la Tomografía computarizada. 13. EPOC tipo enfisema: Patrón obstructivo, aumento de CPT y del VR, disminución de la difusión CO (11MIR+) 14. EPOC tipo enfisema: NO justificado en estos pacientes la petición de pruebas cutáneas de alergia. 15. Artritis reumatoide: Poliartritis simétrica, erosiva y destructiva. Afectación de MCF. Respeto de IFD (4MIR+) 16. Artritis reumatoide: La ecografía detecta tanto la sinovitis como las erosiones (3MIR+) 17. Osteosarcoma: Joven. Lesión lítica que afecta a diáfisis distal del fémur y reacción perióstica en triángulo de Codman. 18. Osteosarcoma: Solicitar resonancia magnética del fémur y, si procede, hacer biopsia de la lesión. 19. Crisis de ausencia: Infancia (4-8 años). EEG: Descarga de punta-onda de 3 Hz, generalizada y simétrica (4MIR+). 20. Crisis de ausencia: Tratamiento de primera elección: Ácido valproico. 21. Linfoma de Burkitt: Protooncogén c-myc. Translocación t(8;14). CD20 (+). CD10 (+) (4MIR+). 22. Linfoma de Burkitt: Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, altas dosis de Ciclofosfamida y profilaxis del SNC. 23. Pielonefritis xantogranulomatosa: Litiasis y quistes renales. Origen común con uropatía obstructiva. 24. Pielonefritis xantogranulomatosa: Fiebre, síndrome constitucional, dolor y orinas oscuras (2MIR+) 25. Fiebre botonosa mediterránea: Mancha negra. Rickettsia conorii. Vector (Rhipicephalus sanguineus) (11MIR+) 26. Fiebre botonosa mediterránea: Tratamiento (Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas vía oral) 27. Queratodermia plantar paraneoplásica: Placas eritematosas de superficie hiperqueratósica en pies y s.constitucional. 28. Queratodermia plantar paraneoplásica: Asociación con neoplasias aerodigestivas sup (realizar fibrogastroscopia). 29. Politraumatismo: Ante una fractura compleja de pelvis, sangrado e hipovolemia, realizar ECO abdominal (3MIR+) 30. Neumotórax a tensión: Desviación traqueal, distensión venosa yugular, ausencia de ventilación en hemitórax (2MIR+) 31. Carcinoma basocelular: Tumoración perlada con telangiectasias en su superficie; en áreas fotoexpuestas (2MIR+) 32. Carcinoma basocelular: Curación muy probable, moderada posibilidad de recidiva local, remota posib. de metástasis. 33. Enfermedad celíaca: Atrofia vellosidades intestinales, hipertrofia de criptas, infiltrado inflamatorio linfocítico (14MIR+) 34. Enfermedad celíaca: El tratamiento es la dieta sin gluten de por vida (8MIR+). 35. Hemangioma hepático: Puede asociarse al síndrome de Kasabach-Merritt (trombopenia y coagulopatía de consumo). 36. Hernia femoral (crural): Por debajo del ligamento inguinal. Más incidencia de incarceración y estrangulación. 37. Ca. colorrectal estadio I: En paciente anciano con alto riesgo quirúrgico, microcirugía transanal endoscópica (2MIR+) 38. Colitis ulcerosa: Ante la aparición de displasia de alto grado en una biopsia, realizar proctocolectomía total (6MIR+) 39. Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Intensidad de la pirosis poca relación con la esofagitis endoscópica (5MIR+) 40. Gastrectomía atípica en cuña sin linfadenectomía ampliada: Indicada en tumores del estroma gastrointestinal. 41. Ulcera en cara posterior del bulbo duodenal: Puede afectar a la arteria gastroduodenal, que irriga piloro y duodeno. 42. Hepatitis por Amoxicilina-Clavulánico: Es una hepatitis mixta, con predominio de citolisis. 43. Peritonitis bacteriana espontánea: Paracentesis diagnóstica (más de 250 PMN/mm 3 en líquido ascítico) (5MIR+) 44. Diarrea aguda por Clostridium difficile: El tratamiento antibiótico recomendado es metronidazol por via oral (10MIR+) 45. Defecación: El esfínter anal externo está controlado por el nervio pudendo y parte del SN somático. Es voluntario. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 71
- 73. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 72 46. Tumores mucinosos papilares intraductales del páncreas: Cirugía al diagnóstico, sobre todo, los del conducto ppal. 47. Colangitis-coledocolitiasis: El procedimiento más eficaz es CPRE con esfinterotomía y extracción de litiasis (8MIR+) 48. FA paroxística en mujer diabética e hipertensa: CHADS (2 ptos), CHADS-VASc (3 ptos). Anticoagulación (3MIR+) 49. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: Contraindicada la Digoxina, ya que es fármaco inotrópico positivo (7MIR+) 50. SCACEST: Con bloqueo de rama izqda, sospecha de cardiopatía isquémica aguda e iniciar tto de reperfusión (2MIR+) 51. IAM con elevación de ST + hipotensión, crepitantes y soplo sistólico: CIV o IM por disfunción músculo papilar (4MIR+) 52. Cadena de supervivencia: Reconocimiento precoz y pedir ayuda, RCP, desfibrilación y cuidados post-resucitación. 53. Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Prueba diagnóstica: Polisomnografía nocturna (13MIR+) 54. Insuficiencia cardíaca: La prevalencia está aumentando por mayor edad de pactes y factores de riesgo CV (3MIR+) 55. Insuficiencia card izqda en EPOC: Disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares. Tto: VD y diuréticos (5MIR+) 56. Sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo: Aparece en las insuficiencias de las válvulas cardíacas. 57. Estenosis aórtica en el adulto: La etiología más frecuente es la degenerativa o calcificada (11MIR+) 58. Asma bronquial: La confirmación diagnóstica se hace por espirometría (obstrucción reversible al flujo aéreo) (2MIR+) 59. Cirugía en EPOC: La rehabilitación prequirúrgica y la distribución del enfisema en lóbulos sup indican buen pronóstico. 60. Tratamiento de EPOC: El cese del hábito tabáquico y la oxigenoterapia domiciliaria disminuyen la mortalidad (9MIR+) 61. Ventilación mecánica no invasiva en EPOC: Patología pulmonar obstructiva con pH<7,35 y pCO2 >45 (5MIR+) 62. Enfermedad neuromuscular: Debilidad muscular y disfagia. Hipoventilación con aumento de presión art CO2 (13MIR+) 63. Asbestosis: Placas pleurales y afectación retículonodulillar en campos inferiores. Exposición ocupacional (3MIR+) 64. Radiografía PA de tórax en espiración forzada: De gran utilidad para el diagnóstico de neumotórax mínimo (3MIR+) 65. Derrame pleural: Matidez a la percusión, disminución de ruídos respiratorios y del frémito (3MIR+) 66. Cáncer de pulmón no microcítico T3-N3: Estadio III-B. Tratamiento: Quimioterapia y Radioterapia. 67. Tumor de Pancoast: Opacidad en ápex pulmonar + erosión de primeras costillas + sdr Horner (9MIR+) 68. Profilaxis de migraña: Propranolol, Nadolol, Flunaricina y Topiramato. NO Carbamazepina (5MIR+) 69. Afectación protuberancial en esclerosis múltiple: Mujer joven con afectación de núcleos VII pc y VI PC (13MIR+) 70. Enfermedad de Parkinson: Temblor, bradicinesia, rigidez, facies de máscara, pérdida del braceo, pesadillas (4MIR+) 71. Meduloblastoma: Más frecuente en niños. Localización en vermix cerebeloso. Ataxia e HT intracraneal (3MIR+) 72. Mielosis funicular: Déficit de B12. Parestesias en manos y pies, pérdida de sensibilidad vibratoria y posicional (6MIR+) 73. Enfermedad de Wernicke: Tríada clínica: Síndrome confusional, paresia rectos externos oculares y ataxia (13MIR+) 74. Síndrome de Guillain-Barré: Debilidad de inicio en MMII, parestesias, ascendente, asimétrica y arrefléxica (11MIR+) 75. Síncope por hipotensión ortostática: Sería imprescindible medir tensión arterial en decúbito y bipedestación (4MIR+) 76. Síndrome de Wallemberg: Disfonía, disfagia, síndrome cerebeloso y síndrome de Horner. NO piramidalismo (3MIR+) 77. Esferocitosis hereditaria: Cuando es sintomática, el tratamiento de elección es la esplenectomía (4MIR+) 78. Anemia hemolítica: Lo primero es clasificarla en inmune o no inmune; realizaremos el test de Coombs (7MIR+) 79. Púrpura trombótica trombocitopénica: Anemia hemolítica, plaquetopenia, reticulocitos y LDH elevados (6MIR+) 80. Cirugía de cataratas en paciente en tratamiento con Acenocumarol: No es preciso suspender el anticoagulante. 81. Enfermedad de von Willebrand: Mujer joven con sangrado por mucosas, AF + y aumento de TTPA (6MIR+) 82. Mieloma múltiple: La radioterapia se usa para tratar dolor por lesión ósea localizada y en compresión medular (9MIR+) 83. Plaquetopenia aislada en anciano: Frotis de sangre periférica (pseudotrombocitopenia o trombopenia espúrea). 84. Prurito: En linfoma de Hodgkin, policitemia vera, micosis fungoide y mastocitosis, NO en leucemia aguda mieloblástica. 85. Síndrome antifosfolípido: Trombosis arteriales y venosas, abortos de repetición y TTPA alargado (8MIR+) 86. Eritema necrolítico migratorio: Se asocia a glucagonoma (6MIR+) 87. Tratamiento con insulina en DM-2: En sujetos delgados, con nefropatía o hepatopatía de base (2MIR+) 88. Metformina: Es eficaz en monoterapia y puede usarse en combinación con otros ADOS o con Insulina (2MIR+) 89. Factores de riesgo de enfermedades CV: Niveles bajos de HDL-Colesterol constituyen un factor de riesgo. 90. Tratamiento con Testosterona: Puede disminuir reversiblemente la espermatogénesis. 91. Diabetes insípida central: Osmolaridad urinaria sube >9% con respecto a la plasmática tras inyectar ADH (4MIR+) 92. Porfiria aguda intermitente: Una dieta restrictiva en proteínas NO produce crisis abdominopsiconeurológicas (3MIR+) 93. Enfermedad celíaca (alimentos permitidos): Leche y derivados (yogur, queso, nata, cuajada). 94. Osteoporosis por corticoides: Adecuar aporte de calcio y mantener niveles adecuados de vitamina D. 95. Insuficiencia suprarrenal 1ª: Concentración baja de cortisol (a pesar de estímulo con ACTH) y alta de ACTH (4MIR+) 96. Tiroiditis subaguda: Disminuye captación en gammagrafía, T3-T4 alta (activa), T3-T4 N o bajas (resolución) (11MIR+)
- 74. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 73 97. L-Tiroxina: En el embarazo es frecuente que se tenga que aumentar la dosis de hormona tiroidea en un 50% (2MIR+) 98. Equilibrio ácido-base: La hipercapnia suele producirse por incapacidad para eliminar CO2 por fracaso respiratorio. 99. Nefropatía membranosa: Varón mayor de 40 años con síndrome nefrótico primario y hematuria (5MIR+) 100. Nefritis tubulointersticial aguda: Tras toma de un fármaco, fiebre, exantema, eosinofilia y eosinofiluria (9MIR+) 101. Tto con IECA y ARA-II: Más beneficiosos en glomeruloesclerosis segmentaria y focal 2ª a hiperfiltración. 102. Mayor riesgo de progresión de enf. renal crónica: Nefropatía diabética, macroalbuminuria (>300 mg/g). 103. Nefropatía intersticial crónica: Acidosis metabólica hiperclorémica o con anión GAP normal. 104. Nefropatía lúpica: Cambios mínimos, mesangial, proliferativa focal, proliferativa difusa y membranosa (5MIR+) 105. Tratamiento-mantenimiento portadores de trasplante renal: Tacrólimus, micofenolato mofetilo y glucocorticoides. 106. Enf. ateroembólica renal: Tras cateterismo intervencionista, deterioro renal y lesiones isquémicas distales (3MIR+) 107. Hiperplasia benigna de próstata: Tratamiento inicial (Alfa-bloqueantes o inhibidores de la reductasa) (4MIR+) 108. Pielonefritis: Realizar estudio de imagen urgente para descartar obstrucción V.Ur.Alta, que requiera drenaje (4MIR+) 109. Cáncer renal de células claras metastásico: El fármaco de elección es el Sunitinib. 110. Amiloidosis secundaria AA: Artritis reumatoide de larga evolución, miocardiopatía restrictiva y sdr nefrótico (9MIR+) 111. Artritis reactiva: Sospechar ante artritis de rodilla y tendinitis aquílea en varón joven con diarrea del viajero (13MIR+) 112. Crisis renal esclerodérmica: + frecte en la forma difusa. Existe vínculo entre la corticoterapia y la crisis renal (2MIR+) 113. Lupus eritematoso sistémico: Criterios dgcos: Fotosensibilidad, anemia hemolítica, pericarditis, ANA+ (7MIR+) 114. Artrosis: La rigidez matutina habitualmente dura menos de 30 minutos (2MIR+) 115. Sarcoidosis: En estadio I (adenopatías hiliares bilat) y síntomas leves (cutáneos), no se precisa tratamiento (22MIR+) 116. Luxación traumática post cadera: Tratamiento precoz (evitar complicaciones locales - necrosis avascular) (4MIR+) 117. Fracturas de cuello del astrágalo: La complicación más frecuente es la artrosis, seguida de la osteonecrosis (4MIR+) 118. Síndrome de Down con nucalgias que va a recibir anestesia general: Descartar inestabilidad atloaxoidea (2MIR+) 119. Rotura del ligamento cruzado anterior: Hemartros sin restos de grasa. Cajón anterior. Prueba de Lachman (6MIR+) 120. Artritis gonocócica: Joven con fiebre, pápulas y pústulas hemorrágicas y artritis de rodilla (6MIR+) 121. Candida krusei: Especie de Candida resistente al Fluconazol. 122. Eosinofilia: Schistosoma haematobium (tremátodo) es < frec que cause eosinofilia que otros parásitos nematodos. 123. Etiología de las infecciones urinarias: E.coli es la causa más frecuente de infecciones urinarias. 124. Tratamiento antibiótico recomendado en neumonía neumocócica: Ceftriaxona (9MIR+) 125. Sepsis: La administración precoz de fluídos intravenosos es esencial para mantener adecuada perfusión tisular. 126. Tratamiento de tuberculosis: Se inicia con 4 fármacos por la alta prevalencia de resistencia primaria a Isoniazida. 127. Seguimiento de infección por VIH: NO es útil la cuantificación de inmunoglobulinas (3MIR+) 128. Infecciones por virus del grupo herpes: El tratamiento con Aciclovir no evita las recidivas, no elimina la latencia. 129. Enfermedad por virus del Ébola: El tratamiento está basado en medidas de soporte (fluidoterapia IV y antibióticos). 130. Enfisema subcutáneo: Aumento de CO2 teleespiratorio a los 50 minutos de iniciada la cirugía, sat.oxígeno normal. 131. Hepatitis A: El factor + seguro para determinar la probabilidad preprueba es la frecuencia de hepatitis A en el entorno. 132. Testigo de Jehová menor de edad que se niega a recibir transfusión: Consultar al Juez o al Ministerio Fiscal. 133. Entrevista clínica: El profesional debe verificar que el paciente ha comprendido la información. 134. Rotura de bazo: Hemoperitoneo, hipotensión y taquicardia, hallazgos compatibles con shock hipovolémico. 135. Quemaduras circunferenciales con isquemia distal: El tratamiento de elección es la escarotomía urgente (2MIR+) 136. Síndrome constitucional en un anciano: Dirigir las pruebas complementarias al diagnóstico de una neoplasia. 137. Acropaquias y deterioro general: En 5-10% de sujetos con cánceres intratorácicos (pulmón, mesotelioma) (6MIR+) 138. Carcinoma microcítico de pulmón: Las adenopatías supraclaviculares contralaterales son enfermedad limitada. 139. Paciente geriátrico con deterioro funcional: Definir los objetivos terapéuticos, respetando preferencias del paciente. 140. Cilindroma (carcinoma adenoide quístico): Tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar. 141. Otitis externa difusa: El tratamiento consiste en limpieza del CAE, antibioterapia tópica y analgésicos orales (7MIR+) 142. Carcinoma epidermoide de orofaringe: Relacionado de forma evidente con el virus del papiloma humano (2MIR+) 143. Hipoacusia bilateral en niño de 1 año: Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica. 144. Lactante con fiebre, edema palpebral y rinorrea homolateral: Sinusitis etmoidal (3MIR+) 145. Dermatitis herpetiforme: Enfermedad cutánea asociada a la enfermedad celíaca (9MIR+) 146. Dermatomiositis: El 10-50% casos de adultos se asocia a neoplasias (ovario, colon); despistaje de neoplasia (3MIR+) 147. Uveítis: Sarcoidosis, artritis idiopática juvenil, Behçet y esclerosis múltiple. NO en enfermedad de Marfan (9MIR+)
- 75. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 74 148. Ojo rojo doloroso: Uveítis anterior, iritis y esclerouveítis. NO en coriorretinopatía central serosa (16MIR+) 149. Degeneración macular asociada a la edad: Tto con inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos (8MIR+) 150. Tratamiento de mantenimiento con sales de litio: Debe ser controlada la función tiroidea y renal (10MIR+) 151. Ideas obsesivas: Pensamientos sexuales, necesidad de simetría, contaminación. NO fonemas. 152. Trastorno adaptativo con síntomas ansioso-depresivos: Aparece tras agente estresante identificable (2MIR+) 153. Esterotipia: Repetición reiterada e innecesaria de un acto (2MIR+) 154. Intoxicación por Cocaína: Hipertermia, taquicardia, midriasis, agitación psicomotriz, ideas delirantes (5MIR+) 155. Pseudodemencia: El paciente es el que formula quejas sobre su pérdida de memoria, empeoramiento matutino. 156. Desorganización del pensamiento: El discurso carece de lógica y no se comprende el contenido (8MIR+) 157. Fobia social de ejecución: Se limita a hablar o actuar en público (ejemplo, violinista en un concierto) (2MIR+) 158. Anticonceptivos orales combinados: Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio y de ovario (4MIR+) 159. Virus del papiloma humano: El genotipo más oncogénico es el 16. CIN y cáncer de cérvix (7MIR+) 160. Hedor de aminas: Olor a pescado (whiff test), es ctco de vaginosis bacteriana, NO infecciones por hongos (4MIR+) 161. Desprendimiento prematuro de placenta: Dolor, sangrado vaginal oscuro y sufrimiento fetal (9MIR+) 162. Rotura prematura-membranas (sin dinámica uterina ni modificación cervical): Corticoides + antibióticos (2MIR+) 163. Hemorragia en primer trimestre de embarazo: Es obligatorio realizar un examen ecográfico vaginal (2MIR+) 164. Vacuna frente a virus varicela-zoster: Virus vivos atenuados. Está contraindicada durante el embarazo. 165. Latido cardíaco: Con eco vaginal, se puede ver embrión con latido cardíaco a partir de 21-28 días tras la concepción. 166. Cáncer de mama: La presencia de adenopatías axilares NO contraindica la cirugía de la mama (7MIR+) 167. Gen p53: Se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama (2MIR+) 168. Abuso de sustancias en adolescencia: Considerar en adolescentes que llegan a la urgencia con una crisis comicial. 169. Sobrecarga de volumen: CIA, CIV, defectos del tabique AV y ductus persistente. NO en coartación aórtica (10MIR+) 170. Atresia esofágica tipo 3: Aire en estómago e ID en Rx abdomen confirma la existencia de una fístula distal. 171. Postponer alta hosp RN: Ictericia 1º día, VDRL +, lactancia no establecida, falta de evacuación del meconio (2MIR+) 172. Estenosis hipertrófica del píloro: Vómitos proyectivos no biliosos, alcalosis metabólica hipoclorémica (14MIR+) 173. Diabetes mellitus MODY: 6 tipos distintos (alteraciones en diversos genes, factores transcripción nucleares) (2MIR+) 174. Meningitis bacterianas en pediatría: La complicación evolutiva más frecuente es la hipoacusia. 175. CID 2ª a sepsis neonatal: Prematuro con alteración de la coagulación y manifestaciones hemorrágicas (2MIR+) 176. Retinopatía del recién nacido prematuro: Se correlaciona con el oxígeno. 177. Trastornos del espectro autista: Origen multifactorial, intervención temprana, evaluación por equipo con experiencia. 178. Ensayo factorial: Compara dos intervenciones con placebo en un mismo experimento. (3MIR+) 179. Ensayo clínico fase I: No suele ser aleatorizado. Estudia tolerabilidad, farmacocinética y farmacodinámica (7MIR+) 180. Ensayos clínicos pragmáticos: Se realizan en condiciones parecidas a la práctica clínica habitual (6MIR+) 181. Riesgo relativo: Ie/Io. Riesgo atribuible: Ie-Io (11MIR+) 182. Estudio de cohortes: Un grupo de sujetos sometidos a un FR (tabaco) y otro grupo no sometido a ese FR (18MIR+) 183. Estudio de casos y controles: Casos (sujetos con la enfermedad) y controles (sujetos sin la enfermedad) (21MIR+) 184. Variable categórica: Sólo toma 2 valores (SI/NO). No es una variable ordinal ni numérica (cuantitativa). 185. Error estándar de la media: Desviación típica dividido entre la raíz cuadrada del tamaño de la muestra (5MIR+) 186. Coeficiente de correlación: Examina la asociación entre dos variables cuantitativas continuas (6MIR+) 187. Análisis de evaluación económica: Costes indirectos (pérdida de productividad o de actividad; baja laboral) (4MIR+) 188. Análisis coste-efectividad: Se usa para comparar dos alternativas con distinta efectividad y costes (4MIR+) 189. Odds ratio (OR): (Enfermos exp x Sanos no exp)/(Enfermos no exp x Sanos exp). 190. Intervalo de confianza: Si el IC para el RR no incluye el valor de 1, el RR es estadísticamente significativo (7MIR+) 191. Vacuna antipoliomielítica inactivada: Produce inmunidad de grupo. 192. Vacuna de rubeola en embarazadas: No se considera ya como una indicación de aborto. (7MIR+) 193. Interrupción de un ensayo clínico: Es frecuente que se sobreestime el efecto de la intervención evaluada. 194. Cribado simple, selectivo y precoz: 1 enfermedad, sujetos con alto riesgo, en fase inicial de la enfermedad. 195. Valor predictivo positivo: Probabilidad de que si el enfermo tiene una prueba +, tenga la enfermedad (11MIR+) 196. Ensayo clínico aleatorio controlado: Mejor estudio experimental para evaluar una asociación causal (15MIR+) 197. Estudio descriptivo: Con registro de datos de alta hospitalaria, se puede estimar incidencia de IAM tras vacunación. 198. NNH: Número de pacientes que deben tratarse para que aparezca un efecto adverso. 74
- 76. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 75 199. Intervalo de confianza: Si el IC para el RR no incluye el valor de 1, el RR es estadísticamente significativo (7MIR+) 200. Meta-análisis: El funnel plot o diagrama de embudo suele utilizarse para detectar sesgos de publicación. 201. Tríada desgraciada de O´Donogue: Lesión del ligamento colateral tibial, cruzado anterior y menisco medial. 202. Nervio facial: Es el par craneal que tiene un recorrido de mayor longitud a través de un conducto óseo. 203. Arteria mesentérica inferior: El territorio que irriga puede recibir flujo proveniente de la arteria cólica media. 204. Tumores malignos de tiroides: El tumor maligno más frecuente del tiroides es el carcinoma papilar (11MIR+) 205. V.Epstein-Barr: Mononucleosis infecciosa, linfoma-Burkitt, linfoma-células grandes B, carcinoma nasofaríng (11MIR+) 206. Fármacos que producen hiperuricemia: AAS dosis bajas, hidroclorotiazida, ciclosporina A y etambutol. (3MIR+) 207. F que atraviesan BHE en meningitis: Penicilina G, Vancomicina, Rifampicina, Cloranfenicol y Sulfametoxazol. 208. Bioequivalencia del genérico en relación a producto comercializado: Evaluar la equivalencia farmacocinética. 209. Concentración de equilibrio de un fármaco: Se corresponde con cinco semividas de eliminación. 210. Dabigatran: Anticoagulante inhibidor directo de la trombina. 211. Intoxicación por monóxido de carbono: Descenso en saturación de oxígeno de Hb no debida a disminución de pO2. 212. Vitamina B12: Se absorbe en el íleon terminal. 213. Angiotensina-II: La arteriola eferente glomerular es + sensible que la aferente a la angiotensina-II. (2MIR+) 214. Cáncer de colon hereditario no polipósico (síndrome de Lynch): Inestabilidad de microsatélites (6MIR+) 215. Enfermedad de Gaucher: Herencia autosómico recesiva. Déficit de glucocerebrosidasa. (2MIR+) 216. Oncogen Her2/neu: Producto de transcripción: Receptor de membrana con actividad tirosín-kinasa del EGF (4MIR+) 217. Linfocitos B: Son las células diana del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (Rituximab) (2MIR+) 218. Hipersensibilidad mediada por IgE: Juegan un papel importante los eosinófilos y los mastocitos. (2MIR+) 219. Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar: Trasplante-progenitores hematopoyéticos alogénico (curativo) (2MIR+) 220. Sospecha-inmunodeficiencia: Recuento de inmunoglobulinas séricas y test de capacidad producción de Ac (3MIR+) 221. Tratamiento antimicrobiano combinado: Meningitis aguda en anciano (Cefa 3ªG+Ampicilina+Vancomicina) (4MIR+) 222. Mordedura humana: El tratamiento antibiótico de elección será Amoxicilina-Clavulánico. (4MIR+) 223. Enterobacterias: E.coli, Proteus, Klebsiella y Salmonella. Pseudomona aeruginosa NO es enterobacteria (2MIR+) 224. Resultado de antibiograma (ITU): Si hay resistencia a quinolonas, NO pautar Ciprofloxacino ni Norfloxacino. 225. Bronquiolitis: El agente etiológico más frecuente en lactantes y menores de 2 años es el virus sincitial respiratorio (7MIR+) 226. Hepatitis autoinmune (tratamiento): Prednisona, Azatioprina, Budesonida, Micofenolato Mofetilo. NO Lamivudina. 227. Disección de aorta: Si se afecta la aorta ascendente, es el tipo A de Stanford y su tratamiento es quirúrgico (18MIR+) 228. Tromboembolismo pulmonar: Disnea brusca, síncope, hipotensión, taquicardia, taquipnea e insuf.respirat (14MIR+) 229. Poliarteritis microscópica: Síndrome constitucional, afección pulmonar y renal, p-ANCA positivos. (4MIR+) 230. Temblor esencial: Mejora con Beta-bloqueantes (propanolol, nadolol) (3MIR+) 231. Neoplasia endocrina múltiple 2: Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, tumor de paratiroides (13MIR+) 232. Mucormicosis: Neutropenia absoluta. Dolor ocular, edema periorbitario y secreción nasal serosanguinolenta (8MIR+) 233. Síndrome de Klinefelter: Cariotipo, 47 XXY. Se trata de un hipogonadismo hipergonadotropo (7MIR+) 234. Complicación tardía de cirugía de catarata: Opacificación de la cápsula posterior (meses/años tras cirugía) (2MIR+) 235. Sensibilidad: Probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene la enfermedad (12MIR+) Curso Intensivo MIR Asturias C/Quintana 11A, 1º, oficinas 1 y 5, 33009 Oviedo, Tlf: 985205232, E-mail: info@curso-mir.com www.cursomir.com