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Pregunta 10744: (40) Mujer de 45 años con síndrome depresivo
mayor en tratamiento con citalopram desde hace 3 meses. Es
sometida a colecistectomía mediante laparoscopia bajo anestesia
epidural con la asociación fentanilo+bupivacaína. En el
postoperatorio desarrolla náuseas y vómitos intensos, agitación,
temblor, midriasis, hipersalivación, mioclonias e hipertermia. Señale la
causa más probable de este cuadro.
1. Intoxicación por fentanilo.
2. Síndrome serotoninérgico.
3. Trastorno de angustia.
4. Psicosis postoperatoria.
225459 FARMACOLOGÍA Fácil 80%
Solución: 2
La paciente ha desarrollado un síndrome serotoninérgico
(agitación, temblor y clonías, midriasis, hipersalivación, vómitos
y diarrea) por interacción entre el escitalopram que la paciente
tomaba por la depresión y el fentanilo de la anestesia
(respuesta 2 correcta).
Fármacos susceptibles de inducir un síndrome serotoninérgico
Antidepresivos
heterocíclicos
amitriptilina, imipramina, IMAO
ISRS
escitalopram, citalopram, fluoxetina,
paroxetina y sertralina
Otros antidepresivos
duloxetina, venlafaxina, bupropion y
buspirona
Antiepilépticos carbamazepina y ácido valproico
Litio
Fármacos para
Parkinson
levodopa, bromocriptina, rasagilina
Agonistas opioides
meperidina, fentanilo, hidrocodona,
pentazocina y tramadol
Derivados
anfetamínicos
metilfenidato
Triptanes
sumatriptán, eletriptán, rizatriptán,
zolmitriptán
Antieméticos ondansetrón, granisetrón, metoclopramida
Antimicrobianos linezolid y ritonavir
Antitusígenos dextrometorfano
Drogas cocaína, LSD, anfetaminas y éxtasis
Productos “naturales”
ginseng, hierba de San Juan y nuez
moscada
1. Pattern Rivera, A. (2015). Síndrome serotoninérgico. Centro de
Información de Medicamentos y Farmacoterapéutica. 5(2).
Pregunta 10745: (41) Señale cuál de las siguientes afirmaciones
referentes a la fisiología y estructuración del sueño es verdadera:
1. Durante el sueño REM, aparecen los husos del sueño y los
complejos K.
2. La temperatura corporal disminuye ligeramente durante el
sueño.
3. El primer período de sueño REM, suele ser de mayor
duración que los restantes.
4. La fase I de sueño no REM constituye el 30% del tiempo
total de sueño.
225460 FISIOLOGÍA Normal 50%
Solución: 2
A lo largo de una noche se dan 4-5 ciclos de sueño, cada uno
dura entre 70-100 minutos. En cada ciclo se repiten 4 fases de
sueño NO REM cada vez más profundo [I, II, delta (antes III,
IV)] y una fase de sueño REM. La fase más corta del sueño NO
REM es la fase I, ocupando el 5% del sueño total (respuesta 4
incorrecta). La fase más larga del sueño es la II (50%). Durante
la fase II del sueño NO REM aparecen los husos de sueño
(spindles) y los complejos K (respuesta 1 incorrecta). Los
primeros episodios REM son de corta duración, con aumento
progresivo hasma más de 30 minutos el último (respuesta 3
incorrecta).
Los mecanismos de termorregulación son más inestables
durante el sueño NO REM que durante la vigilia, por lo que la
temperatura desciende. Durante el sueño REM la temperatura
corporal se va ajustando a la temperatura ambiente (respuesta
2 correcta).
1. Rosenwasser AM. Functional neuroanatomy of sleep and circadian
rhythms. Brain Res Rev. 2009;61:281-306.
Pregunta 10746: (42) Una placa arteriosclerótica vulnerable se
caracteriza por:
1. Presentar un tamaño superior al 70%.
2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos.
3. Disminución de metaloproteasas y fibrolisinas.
4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material
lipídico.
225461 FISIOLOGÍA Normal 45%
Solución: 4
Una de las características de la placa arteriosclerótica vulnerable es la
ausencia de células musculares lisas y una notable acumulación de
macrófagos y una gran cantidad de lípidos. Este acúmulo de lípidos
puede servir para concentrar las fuerzas biomecánicas en las regiones
prominentes de las placas, lugares de rotura de la cobertura fibrosa.
Los macrófagos activados característicos de la región central de la
placa, producen las citoquinas que degradan la matriz que regulan el
catabolismo de la misma y; podrían estar relacionados igualmente,
con la apoptosis de las células musculares lisas.
1. Braunwald, Tratado de Cardiología, 9ª Edición, Volumen I, pág. 916
Pregunta 10747: (43) En la fisiología renal, una de estas afirmaciones
es verdadera:
1. Los segmentos de asa de Henle reabsorben ClNa con un
exceso de agua, un efecto esencial para la excreción de
orina con osmolaridad diferente a la del plasma.
2. La reabsorción del bicarbonato en la nefrona se realiza
principalmente en el túbulo contorneado distal.
3. La excreción urinaria de Na y agua es igual a la suma de
la cantidad filtrada a través de los glomérulos y la cantidad
reabsorbida por los túbulos.
4. En condiciones normales el 80% de la glucosa filtrada se
reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y regresa a
la circulación sistémica por los capilares peritubulares.
225462 FISIOLOGÍA Difícil -7%
Solución: 1
Acerca de la fisiología renal, el túbulo proximal es allí donde se
reabsorbe la mayor parte del sodio y agua, así como el
bicarbonato (respuesta 2 incorrecta). También se reabsorbe en
el túbulo proximal prácticamente el 100% de la glucosa filtrada
siempre y cuando la concentración de glucosa no sature el
transportador (menos de 180 mg/dl) (respuesta 4 incorrecta).
La excreción renal de cualquier sustancia es el resultado de la
cantidad filtrada sumada a la secretada, restándole a ello la
cantidad reabsorbida (respuesta 3 incorrecta). La respuesta 1
aunque pueda parecer ambigua sólo indica que el asa de
Henle reabsorbe, especialmente en la zona descendente, más
agua que ClNa y que eso es esencial para el proceso de
concentración urinario y permite mantener el intersticio
medular hiperosmolar y con ello que la orina tenga una
osmolaridad diferente a la plasmática en función de los
requerimientos fisiológicos (respuesta 1 correcta).
1. Guyton. Tratado de Fisiología médica. Edición 12. Página 332](https://image.slidesharecdn.com/mir2016comentado-230817081752-2be10fa1/85/MIR_2016-COMENTADO-pdf-20-320.jpg)
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Pregunta 10748: (44) ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo
sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo?
1. Al comienzo de la diástole.
2. Al comienzo de la sístole isovolumétrica.
3. Cuando la presión aórtica es máxima.
4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo.
225463 FISIOLOGÍA Normal 46%
Solución: 1
El flujo coronario es fundamentalmente diastólico ya que parte
de la sangre que es eyectada por el ventrículo izquierdo
durante la sístole, caerá sobre los senos de valsalva en diástole
entrando por los ostium coronarios (respuesta 1 correcta).
Pregunta 10749: (45) En el estudio de la secreción gástrica, ¿cuál de
las siguientes pruebas CARECE de valor?
1. Test de la ureasa.
2. Determinación de pepsinógenos.
3. Estimulación con pentagastrina.
4. Prueba de la comida ficticia.
225464 FISIOLOGÍA Fácil 73%
Solución: 1
Para el estudio de la secreción gástrica, se puede evaluar:
Quimismo Gástrico: esta exploración mide los
miliequivalentes presentes en el jugo gástrico en un período
basal (secreción ácida basal [BAO]) y la secreción ácida
máxima [MAO] después de estimular la secreción gástrica
mediante una inyección subcutánea de pentagastrina
(respuesta 3 incorrecta).
Pepsinógeno: existe una correlación significativa entre el
valor del pepsinógeno I en suero y la secreción gástrica
(respuesta 2 incorrecta). El pepsinógeno puede medirse en
condiciones basales o bajo estímulo con pentagastrina,
comida ficticia (respuesta 4 incorrecta) u otros fármacos.
El test de la ureasa se utiliza para el diagnóstico de la infección
por H. Pylori (respuesta 1 correcta).
1. FARRERAS 18ª Edición pág. 93
Pregunta 10750: (46) Una mujer de 19 años con amenorrea primaria
está diagnosticada de síndrome de Turner por un estudio de
citogenética. ¿Qué cariotipo presenta?
1. 47, XYY.
2. 47, XXY.
3. 45, X.
4. 47, XXX.
225465 GENÉTICA Fácil 96%
Solución: 3
El cariotipo del síndrome de Turner es 45, X, una monosomía
del cromosoma X (respuesta 3 correcta).
Las alteraciones de los cromosomas sexuales más frecuentes
son: síndrome de Turner (45, X), síndrome de Klinefelter (47,
XXY) (respuesta 2 incorrecta), síndrome triple X (47, XXX)
(respuesta 4 incorrecta) y síndrome doble Y (47, XYY) (respuesta
1 incorrecta).
1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1153.
Pregunta 10751: (47) Una mujer de 27 años acude a la consulta de
asesoramiento genético tras tener un hijo con síndrome de Down. En
el niño se identifica una trisomía 21 con translocación 21/21
heredada de la madre. ¿Cuál sería el riesgo de recurrencia de
síndrome de Down en los futuros hijos de esta mujer?
1. El riesgo de recurrencia será de un 10-15%, como en el
resto de translocaciones.
2. El 100% de los fetos viables nacerán con síndrome de
Down.
3. El riesgo de recurrencia será muy bajo (1-2%).
4. El riesgo de recurrencia será del 50%.
225466 GENÉTICA Difícil 23%
Solución: 2
Los dos cromosomas 21 de la madre del paciente están
fusionados. Se trata de una anomalía equilibrada o
balanceada que no causa ganancia ni pérdida de información
ni manifestaciones clínicas en la madre, pero altera el reparto
de material genético a sus descendientes. Por lo tanto, sus
óvulos tendrán 45 cromosomas (déficit de 1 cromosoma 21) o
46 cromosomas (1 cromosoma 21 doble 21/21). Los cigotos
con ausencia de cromosoma 21 son inviables y todos los
viables tendrán los dos cromosomas 21 de la madre más el
cromosoma 21 del padre. El 100% de los fetos viables nacerán
con síndrome de Down (respuesta 2 correcta).
1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1160.
Pregunta 10752: (48) Niño de 3 años remitido a consulta de genética
para valoración por retraso psicomotor, retraso del lenguaje e
hiperactividad sin rasgos dismórficos significativos ni malformaciones
asociadas. Es el primer hijo de una pareja sana, joven y no
consanguínea. Un tío materno tiene retraso mental y la abuela
materna presentó fallo ovarico precoz. ¿Cuál de las siguientes
pruebas diagnósticas sería la más apropiada para establecer el
diagnóstico?
1. Estudio genético de expansión de tripletes del genFMR1.
2. Estudio metabólico completo.
3. Cariotipo de alta resolución.
4. Evaluación psicométrica.
225467 GENÉTICA Difícil 17%
Solución: 1
Nos presentan un niño con retraso mental y sin dismorfias que
tiene antecedentes por rama materna de retraso mental y fallo
ovárico precoz. Este dato debe hacernos sospecha una
herencia ligada al cromosoma X. La causa más frecuente de
retraso mental de origen genético es el síndrome del
cromosoma X frágil debido a la expansión de tripletes CGG y
pérdida de tripletes AGG que dan lugar a la pérdida de
función del gen FMR1 (respuesta 1 correcta). Esta enfermedad
se asocia con el fenómeno de anticipación genética
observándose que el daño intelectual en los individuos de una
familia depende de la posición que ocupan en la genealogía.
1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1181.
Pregunta 10753: (49) Las opsoninas son moléculas capaces de
reconocer estructuras de la superficie de los microorganismos y de este
modo facilitan:
1. La lisis de dichos microorganismos.
2. La fagocitosis de dichos microorganismos.
3. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I frente a
dichos microorganismos.
4. La anergia de las células T específicas frente a dichos
microorganismos.
225468 INMUNOLOGÍA Normal 57%
Solución: 2
Las opsoninas son una serie de moléculas del sistema inmune
que se unen a la superficie de los patógenos y los “marcan”
para ser fagocitados (por neutrófilos o macrófagos) (respuesta
2 correcta). Entre ellas se encuentran anticuerpos (IgG, IgA e
IgE), proteínas del complemento (C3b, C4b y C1q) y receptores
de reconocimiento de patrones secretados (como la lectina
fijadora de manosa).
1. ABBAS, 8º edic., Págs 16, 267-268, 284
Pregunta 10754: (50) Entre las más importantes funciones de la
inmunoglobulina A secretora se encuentra:
1. La defensa de las mucosas.
2. La respuesta secundaria adquirida en trasplante.
3. La actividad citotóxica dependiente de anticuerpos,
mediante receptores para su fracción constante en el
macrófago.
4. La respuesta celular T alogénica.
225469 INMUNOLOGÍA Fácil 86%
Solución: 1
La IgA secretora es un dímero de IgA protegido de la
degradación por el componente secretor. Es la
inmunoglobulina principal de las secreciones externas (saliva,
jugos digestivos, secreciones respiratorias, ...), siendo su
función la protección de dichas mucosas frente a
microorganismos patógenos (respuesta 1 correcta).
1. ABBAS, 8º edic., Págs 94 (tabla 5.2), Ig 267 (tabla 13.2)](https://image.slidesharecdn.com/mir2016comentado-230817081752-2be10fa1/85/MIR_2016-COMENTADO-pdf-21-320.jpg)
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61
8). Son indicaciones de tratamiento quirúrgico: Algunas
fracturas abiertas (respuesta 4 incorrecta), las fracturas muy
desplazadas o con acortamientos importantes, las fracturas
asociadas a lesión neurovascular que precise reparación
(respuesta 2 incorrecta), el hombro flotante (respuesta 3
incorrecta), la afectación escapulotorácica y algunos
politraumatizados. Los antecedentes de fractura del tercio
medio de la clavícula contralateral no se considera una
indicación para el tratamiento quirúrgico (respuesta 1 correcta).
1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 2.
731-33
2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª
edición. 2017. Elsevier. Pág 154
3. Traumatisme de la ceinture scapulaire. Favard L. et al. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris). Appareil locomoteur, 14-035-A-10, 2009.
Pregunta 10905: (201) Un hombre de 38 años con antecedente de
diabetes tipo 1 consulta por un cuadro de 3-4 meses de dolor
mecánico sin antecedente traumático referido a zona inguinal y cara
anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la
exploración de las caderas el dolor se reproduce específicamente con
la rotación interna de la cadera, la cual además aparece
discretamente limitada. En el estudio radiológico simple se aprecia en
la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál de las
siguientes sería la actitud diagnóstica correcta?
1. Indicar un estudio gammagráfico para descartar la
presencia de lesiones similares en otras grandes
articulaciones.
2. Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión
primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la
cadera izquierda.
3. Realizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de
la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas
caderas.
4. Realizar el diagnóstico de osteoporosis transitoria de
cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el
estudio radiológico en ese momento.
225620 TRAUMATOLOGÍA Fácil 77%
Solución: 3
La diabetes mellitus es un factor de riesgo para el desarrollo de
osteonecrosis de la cabeza femoral. Clínicamente la necrosis
avascular se manifiesta por dolor en la ingle que se irradia a
los muslos con dolor y limitación de los movimientos de
rotación interna de la cadera. La primera prueba diagnóstica
es una radiografía simple. Para confirmar el diagnóstico se
realiza una RNM que tiene una especificidad y sensibilidad
superiores al 90% (respuesta 3 correcta). Las enfermedades
inflamatorias reumáticas (artritis reumatoide y espondiloartritis)
pueden ser causa de dolor en la cadera de ritmo inflamatorio
(nocturno que mejora con la actividad) y se localiza más
frecuentemente en la región glútea y se irradia por detrás del
muslo. En la radiografía pueden aparecer pinzamientos y
erosiones u osificaciones periarticulares. Exigen la realización
de una gammagrafía (respuesta 1 incorrecta). Las metástasis
suelen aparecer en sujetos más añosos con antecedente de
cáncer. Producen un dolor mixto y pueden dar imágenes líticas
o blásticas (respuesta 2 incorrecta). La osteoporosis transitoria
de cadera debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la
osteonecrosis. En la RNM se observa afectación de la cabeza,
el cuello femoral y en algunos casos la zona intertrocantérea y
la pelvis (respuesta 4 incorrecta).
1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española
de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 1. Pág 1095-1106
Pregunta 10906: (202) ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación
de vertebroplastia?
1. Fractura osteoporótica lumbar aguda.
2. Metástasis vertebral dolorosa.
3. Fractura estallido en charnela toracolumbar.
4. Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de menos de
2 años de evolución.
225621 TRAUMATOLOGÍA Difícil -26%
Solución: 3
Las técnicas refuerzo vertebral percutáneo o cementoplastias
consisten en la inyección de polimetilmetacrilato con ayuda de
un fluoroscopio para el tratamiento del dolor y el colapso
vertebral. Engloban la vertebroplastia (inyección directa del
cemento a presión) y la cifoplastia (inyección en cavidad
previamente creada por un balón de angioplastia modificada)
Son indicaciones de las técnicas de refuerzo vertebral:
1. Fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas (respuesta 1
incorrecta) siendo más eficaces si se usan en los primeros
2 años de evolución (respuesta 4 incorrecta)
2. Dolor vertebral secundario a metástasis óseas o mieloma
múltiple (respuesta 2 incorrecta).
3. La enfermedad quística de Krümmell
4. Hemangioma vertebral
5. Algunos patrones de fracturas vertebrales en los que el
tratamiento conservador obtiene peores resultados. Es
preferible como técnica la cifoplastia frente a la
vertebroplastia (respuesta 3 correcta):
a. Fracturas de la charnela toraco-lumbar.
b. Fracturas por estallido.
c. Fracturas por compresión anterior con más de
30º de Angulación sagital.
d. Necrosis isquémicas del cuerpo vertebral.
1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 1.
Pág 559-561
2. Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar.
Tropiano P, Blondel B. EMC – Técnicas quir´rugicas en ortopedia y
traumatología 2016;8(3):1-14 [Articulo E – 44-178]
Pregunta 10907: (203) Paciente de 50 años con antecedentes de gota
y uso crónico de corticoides. Es traído a urgencias por imposibilidad
para la deambulación por déficit de extensión de la rodilla. En la
radiología se objetiva una altura rotuliana baja en relación a la rodilla
contra lateral. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica?
1. Osteonecrosis de rodilla.
2. Artritis gotosa de la rodilla.
3. Rotura de tendón rotuliano.
4. Rotura de tendón cuadricipital.
225622 TRAUMATOLOGÍA Normal 35%
Solución: 4
La rotura del aparato extensor de la rodilla suele estar
relacionada con una patología previa del tendón: diabetes
mellitus, insuficiencia renal crónica, hiper-paratiroidismo,
degeneración grasa, gota, infecciones, calcificaciones
tendinosas, fractura, tumor, utilización de corticoides. La rotura
del tendón rotuliano provoca un ascenso de la rótula (respuesta
3 incorrecta) mientras que la rotura del tendón cuadricipital
provoca un descenso de la rótula (respuesta 4 correcta). El
diagnóstico se confirma con ecografía y RNM. La osteonecrosis
de rodilla puede verse favorecida por el consumo de
corticoides, puede afectar a la rótula, la tuberosidad anterior
de la tibia o los cóndilos femorales provocando dolor. No
presenta impotencia funcional completa ni ascenso/descenso
de la rótula (respuesta 1 incorrecta). La artritis gotosa de rodilla
también produce dolor, impotencia parcial pero no
ascenso/descenso de rótula (respuesta 2 incorrecta)
1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 2.
Pág 1223-1226
2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª
edición. 2017. Elsevier. Pág 409
Pregunta 10908: (204) En una paciente de 50 años, obesa,
hipertensa e insuficiente renal terminal, con accidente cerebrovascular
recuperado un año antes, se está procediendo a colocarle un catéter
de hemodiálisis por vena subclavia derecha, tras profilaxis con 2 g de
cefalosporina iv. Se ha infiltrado la zona con mepivacaína. Se han
realizado dos intentos de punción fallidos. La paciente está muy
ansiosa, dice que le duele mucho, su frecuencia cardiaca se eleva a
125/min y quiere que la duerman con anestesia general. El médico
tiene problemas para que la paciente se mantenga quieta y seguir con
el procedimiento. Cada vez está más descontrolada, se queja de que
se marea y que no oye bien, se mueve incoordinadamente. A retirar
los paños estériles se observa ligera midriasis bilateral y movimientos
incoordinados. ¿Cómo actuaría ante este caso?
1. Administraría inmediatamente dosis progresivas de
adrenalina y corticoides por la posibilidad que sea una
anafilaxia al anestésico local o al antibiótico.](https://image.slidesharecdn.com/mir2016comentado-230817081752-2be10fa1/85/MIR_2016-COMENTADO-pdf-62-320.jpg)
MIR_2016 COMENTADO.pdf
- 2. MINISTERIO DE EDUCACIÓN Y CULTURA MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO PRUEBAS SELECTIVAS MIR 2016 HOJAS DE RESPUESTAS NUMERO DE MESA ................................................................................................ VERSIÓN DEL CUESTIONARIO DE EXAMEN.................................................... NÚMERO DE EXPEDIENTE ................................................................................... NÚMERO DE DNI O EQUIVALENTE PARA EXTRANJEROS ............................ APELLIDOS Y NOMBRE......................................................................................... ADVERTENCIAS a) Escriba con BOLIGRAFO sobre superficie dura y lisa. b) NO utilice lápiz, rotulador o pluma de tinta que se pueda borrar. c) Indique la respuesta que crea correcta en forma claramente legible, utilizando las cifras 1, 2, 3, ó 4. d) Las equivocaciones deben subsanarse tachando íntegramente la respuesta errónea, sin que ésta quede visible, y escribiendo al lado la respuesta elegida. e) Si inutilizara esta hoja de respuestas devuelva los tres ejemplares de que se compone a la Mesa de Examen para recibir otra de repuesto y no olvide consignar sus datos personales. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 2 2 3 2 3 3 3 4 3 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 2 2 3 2 3 1 1 4 4 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 2 4 1 1 1 3 2 1 2 1 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 1 3 1 2 4 3 2 2 1 2 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 1 4 3 4 1 4 2 1 3 4 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 3 2 4 4 2 4 4 1 1 3 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 1 4 1 1 4 1 1 1 3 2 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 1 1 1 3 2 1 3 2 3 4 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 2 1 2 2 1 4 4 2 2 2 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 4 4 4 3 2 4 4 3 3 3 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 3 3 4 4 2 A 2 3 1 4 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 2 4 3 3 3 2 4 3 3 3 SELLO DE LA MESA DE EXAMEN 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 4 1 1 1 3 3 1 1 2 2 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 2 4 2 2 1 1 2 4 1 2 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 1 4 1 4 4 3 3 1 3 4 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 2 3 1 1 2 1 4 2 4 2 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 1 4 4 4 A 2 3 1 2 2 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 1 2 1 1 4 4 2 4 4 2 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 2 4 3 3 3 1 1 2 3 3 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 3 1 2 3 3 1 2 3 4 2 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 1 3 2 3 3 2 3 3 1 2 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 3 3 2 4 3 1 2 3 3 1 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 4 3 4 3 3 2 3 3 3 A 231 232 233 234 235 2 2 2 1 1 A Pregunta anulada en el MIR oficial (A) Pregunta no anulada en el MIR oficial, pero anulada para el curso, por haber quedado obsoleta o no válida.
- 3. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 2 DISTRIBUCIÓN DE ASIGNATURAS Asignatura Número Preguntas 1. Medicina Preventiva 19 18, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122 123, 124, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 206, 234 2. Digestivo y C. General 20 11, 12, 13, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 226 3. Infecciosas y Microbiología 14 53, 54, 55, 56, 57, 201, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110 4. Cardiología y C. Cardiaca 14 6, 7, 8, 9, 21, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 227 5. Neumología y C. Torácica 14 22, 23, 24, 25, 26, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 231 6. Pediatria 10 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 232 7. Neurología y Neurocirugía 9 28, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161 8. Nefrología y Urología 14 19, 20, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 230 9. Endocrino y c. Endocrina 10 14, 15, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93 10. Ginecología y Obstetricia 12 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 233 11. Reumatología 10 31, 32, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 228 12. Hematología 11 16, 17, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 229 13. Psiquiatria 8 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190 14. Traumatología 6 198, 199, 200, 201, 202, 203 15. Dermatología 5 10, 30, 67, 368, 69 16. Fisiología 5 41, 42, 43, 44, 45 17. Otorrinolaringología 3 113, 114, 115 18. Oftalmología 3 27, 29, 173 19. Farmacología 6 36, 37, 38, 39, 40, 235 20. Anatomía Patológica 4 4, 5, 34, 35 21. Anatomía 4 1, 2, 3, 33 22. C.Vascular 1 66 23. Inmunología 4 49, 50, 51, 52 24. Genética 3 46, 47, 48 25. Oncología 4 211, 212, 213, 214 26. Gestión clínica 3 125, 126, 127 27. C. Paliativos 2 215, 216 28. Geriatría 3 205, 209, 210 29. Habilidades comunicativas 3 217, 223, 224 30. Medicina Legal 2 218, 221 31. Bioética 3 219, 220, 222 32. Anestesia 1 204 33. Plástica 2 207, 208 34. Máxilo-Facial 2 111, 112 35. Urgencias 1 225 MIR 2016 Aparatos 49% Basicas 11% Especialidades 40% Media de preguntas en el MIR 90 a 16 Especialidades 40% Aparatos 51% Basicas 9% Figura 1. Distribución de preguntas por bloques de asignaturas en el examen MIR 2016
- 4. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 3 PREGUNTAS REPETIDAS POR ASIGNATURAS ASIGNATURA Número Código de Pregunta Código de Pregunta años anteriores 1. Medicina Preventiva 11 10722 (2 MIR) 10820 (8 MIR) 10821 (16 MIR) 10822 (10 MIR) 10824 (23 MIR) 10826 (5 MIR) 10828 (9 MIR) 10835 (12 MIR) 10836 (4 MIR) 10837 (23 MIR) 10838 (5 MIR) 9958 10413, 10202, 9482, 8751, 8481, 8224, 7975 10430, 10192, 9944, 9707, 9714, 9761, 8997, 8218, 7432, 6404, 5938, 5382, 4877, 4590, 3133 10660, 9946, 8750, 8220, 7702, 7186 6937, 6138, 5876 10837, 10417, 10200, 9709 ,9712 ,9713, 9474, 9242, 8998, 8739, 8741, 8216, 7952, 7699, 7441, 7175, 6916, 6407, 4031, 3559, 3139, 2513 9236, 5892, 3798, 2600 8489, 7972, 6147 ,5891, 5107, 4579, 3797, 2878 10662, 9241, 7181, 6914, 6144, 4878, 4593, 4322, 4092, 3558, 2774 10198, 9948, 9474 10824, 10417, 10200, 9709 ,9712 ,9713, 9474, 9242, 8998, 8739, 8741, 8216, 7952, 7699, 7441, 7175, 6916, 6407, 4031, 3559, 3139, 2513 10415, 7703, 1743 ,1744 2. Digestivo y C. General 12 10715 (3 MIR) 10716 (6 MIR) 10775 (2 MIR) 10776 (2 MIR) 10777 (4 MIR) 10778 (6 MIR) 10781 (3 MIR) 10782 (5 MIR) 10783 (2 MIR) 10785 (5 MIR) 10786 (10 MIR) 10788 (2 MIR) 3867, 2376 9991, 8800, 7240, 6461, 3861 6738 7516 9572, 7777, 3488 9329, 8806, 4921, 3612, 342 8027, 6205 9530, 9412, 8291, 3600 9567 10547, 4380, 4138, 2947 10268, 7763, 7425, 6724, 6341, 2628, 1932, 293, 62 9806 3. Infecciosas y Microbiología 5 10758 (8 MIR) 10760 (4 MIR) 10808 (2 MIR) 10809 (12 MIR) 10809 (8 MIR) 9408, 9160, 8632, 8379, 3431, 3108, 2764 10361, 10057, 5272 10571 9027, 8694, 6857, 6047, 5323 ,4932, 5135, 4538, 3443, 2748, 985 10212, 6857, 5323, 4538, 2984, 2748, 1746 4. Cardiología y C. Cardiaca 6 10710 (2 MIR) 10762 (11 MIR) 10763 (2 MIR) 10767 (6 MIR) 10769 (2 MIR) 10931 (5 MIR) 8569 10478, 7267, 6763, 6254, 5202, 4430, 2920, 1876, 1436, 1081 1757 10070, 7523, 7266, 5659, 1078 10171 10241, 7528, 5469, 3380 5. Neumología y C. Torácica 9 10726 (3 MIR) 10727 (2 MIR) 10729 (5 MIR) 10730 (11 MIR) 10850 (7 MIR) 10854 (15 MIR) 10856 (4 MIR) 10857 (8 MIR) 10935 (16 MIR) 10110, 9405 167 4404, 3885, 3375, 2211 8849, 8279, 6452, 3719, 3077, 2703, 520, 596, 396 ,123 6496, 6499, 5685, 4145, 3626, 3399 10592, 9351, 8058, 6740, 6494, 6232, 5443, 5188, 4925, 4644, 4649, 4416, 3396, 3261 7545, 6221, 5446 10594, 10371, 10134, 9112, 8317, 4473, 2787 10114, 9821, 9641, 9118, 8588, 8069, 7885, 6045, 5444, 5189, 4934, 3897, 3629, 2520, 1403 6. Pediatria 5 10878 (2 MIR) 10879 (2 MIR) 10881 (3 MIR) 10883 (8 MIR) 10936 (10 MIR) 1134 7164 2713, 2631 10750, 9464, 8199, 566, 676, 276, 58 9881, 5295, 4734, 3734 ,3857, 3121, 3044, 2644, 1999 7. Nefrología 8 10723 (4 MIR) 10724 (12 MIR) 10839 (7 MIR) 10840 (12 MIR) 10844 (5 MIR) 10846 (3 MIR) 10848 (3 MIR) 10849 (4 MIR) 8114, 4514, 2135 9890, 8641, 8382, 6603, 5815, 4521, 3152, 2263, 1963, 580, 156 10487, 10333, 5657, 5298, 2045, 984 10582, 10334, 8897, 8117, 7601, 6597, 6078, 3043, 1997, 1444, 1048 8377, 1055, 613, 324 8385, 8127 3856, 1857 10488, 10257, 10258 8. Neurología y Neurocirugía 5 10858 (2 MIR) 10859 (2 MIR) 10860 (3 MIR) 10863 (6 MIR) 10864 (4 MIR) 10142 3266 10144, 9611 10503, 7991, 6771, 4792, 3269 7300, 3277, 602 9. Endocrino y C. Endocrina 6 10718 (10 MIR) 10791 (3 MIR) 10792 (6 MIR) 10793 (3 MIR) 10794 (2 MIR) 10795 (6 MIR) 9831, 9613, 6793, 5249, 3920, 3662, 3209, 2535, 1898 10621, 8089 9615, 9133, 7306, 5244, 4186 8874, 6240 5751 10098, 9369, 7313, 6579, 2076
- 5. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 4 10. Ginecologia y Obstetricia 6 10867 (3 MIR) 10868 (6 MIR) 10871 (9 MIR) 10872 (3 MIR) 10873 (4 MIR) 10937 (5 MIR) 9673, 8194 9460, 8706, 5343, 5074, 3190 10319, 9170, 9054, 5516, 5255, 4997, 3293, 2965 6636, 1738 10636, 10027, 8976 10627, 9525, 7669, 4785 11. Reumatología 8 10735 (3 MIR) 10736 (4 MIR) 10895 (15 MIR) 10896 (6 MIR) 10897 (5 MIR) 10898 (11 MIR) 10901 (19 MIR) 10932 (12 MIR) 7584, 1533 10609, 8363, 7321 10605, 10345, 9866, 9228, 8622, 8362, 6795, 6290, 6292, 6293, 4669, 4468, 3673, 143 5263, 4991, 3937, 1193, 931 10610, 9554, 8618, 3296 10015, 9602, 9620, 8882, 8361, 8104, 7063, 4668, 4469, 3423 9870, 9599, 9430, 9521, 9142, 8102, 7581, 7323, 6800, 6527, 5260, 4190, 2893, 1838, 886, 917, 918, 658 9868, 9312, 8274, 7060, 5000, 4476, 4201, 2453, 2249, 1816, 544 12. Hematología 7 10720 (6 MIR) 10721 (4 MIR) 10798 (4 MIR) 10800 (2 MIR) 10802 (3 MIR) 10803 (8 MIR) 10933 (8 MIR) 9856, 9374, 5796, 3715, 3454 8908, 2961, 208 7360, 6830, 6575 7875 7355, 6827 10579, 10313, 10105, 9758, 9164, 8132, 2708 8131, 7610, 5798, 2966, 2806, 1390, 856 13. Psiquiatría 4 10889 (11 MIR) 10890 (10 MIR) 10892 (5 MIR) 10893 (3 MIR) 10384, 9728, 8960, 8699, 8175, 7915, 5329, 5065, 1256, 317 9931, 9686, 9125, 8599, 8703, 7399, 6864, 6365, 4770 7658, 6867, 4771, 1850 9607, 2633 14. Traumatología 2 10902 (4 MIR) 10905 (4 MIR) 9873, 2251, 1394 9146, 8108, 3684 15. Dermatología 5 10714 (5 MIR) 10734 (3 MIR) 10771 (4 MIR) 10772 (3 MIR) 10773 (3 MIR) 10214, 8161, 6853, 2504 9081, 6906 10499, 5313, 1940 8670, 8424 7841, 6609 16. Otorrinolaringología 2 10817 (4 MIR) 10819 (7 MIR) 10679, 8432, 3969 10672, 9435, 6149, 5379, 3813, 3580 17. Oftalmología 2 10731 (9 MIR) 10877 (9 MIR) 8928, 7646, 3013, 3035, 2569, 2607, 2219, 1536 8591, 8425, 7120, 5998, 3328, 3016, 1308, 1192 18. Farmacología 1 10742 (4 MIR) 9629, 8396, 3711 19. Anatomía Patológica 2 10708 (2 MIR) 10709 (2 MIR) 264 9271 20. Anatomía 1 10737 (3 MIR) 3340, 2454 21. Inmunología 2 10755 (2 MIR) 10756 (3 MIR) 8636 8721, 7949 22. Genética 2 10750 (8 MIR) 10752 (2 MIR) 10883, 9464, 8199, 566, 676, 276, 58 10513 23. Oncología 2 10916 (4 MIR) 10917 (6 MIR) 5752, 2566, 1020 5742, 4119, 3268, 2213, 2270 24. C. Paliativos 2 10919 (3 MIR) 10920 (2 MIR) 10647, 6863 9894 25. Gestión Clínica 2 10829 (10 MIR) 10830 (4 MIR) 10207, 9016, 8496, 7710, 7452, 6934 ,6706, 4587 4343 8495, 7974, 7198 26. C. Maxilofacial 1 10815 (3 MIR) 8691, 1576 27. Anestesiología 1 10908 (2 MIR) 10161 28. Medicina Legal 1 10922 (5 MIR) 9949, 9654, 5621, 5622 29. Geriatría 2 10909 (9 MIR) 10914 (2 MIR) 8764, 5920, 5206, 4424, 2689, 1636, 1080, 5 8158 30. Ugencias 1 10929 (8 MIR) 8797, 5527, 4673, 4202, 3509, 1364, 147 31. Vascular 1 10770 (5 MIR) 10243, 9851, 9584, 2392 Total de preguntas repetidas: 124 MIR 2016 Aparatos 49% Basicas 11% Especialidades 40% Figura 2. Distribución de preguntas repetidas por asignaturas en el examen MIR 2016
- 6. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 5 PREGUNTAS COMENTADAS Pregunta 10705: (1) Pregunta vinculada a la imagen nº 1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estructura anatómica señalada con la flecha azul en la imagen? 1. Está inervada por el nervio mediano. 2. Tiene como función la supinación del antebrazo. 3. Participa en la estabilidad de la articulación radiocubital distal. 4. Tiene su origen en el cuarto distal de la cara anterior del cúbito y su inserción en el cuarto distal de la cara anterior del radio. 225420 ANATOMÍA Normal 47% 15871 Solución: 2 El músculo señalado es el pronador cuadrado, inervado por el nervio interóseo, rama del mediano (respuesta 1 incorrecta). Como es lógico, su función es pronadora (es el principal pronador del antebrazo), NO SUPINADORA (respuesta 2 correcta). Además también contribuye a la estabilidad de la articulación radiocubital distal (respuesta 3 incorrecta). Tiene forma cuadrangular y se inserta en la cara anterior del cúbito y del radio, en su parte distal (respuesta 4 incorrecta). Pregunta 10706: (2) Pregunta vinculada a la imagen nº 2. ¿Dónde se localiza la arteria basilar? 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 225421 ANATOMÍA Normal 40% 15872 Solución: 2 La arteria basilar se forma a partir de la unión de ambas arterias vertebrales y forma la parte posterior del polígono de Willis, que se complementa con la parte anterior formada por las carótidas internas. La arteria basilar asciende ventral al puente del tronco del encéfalo (respuesta 2 correcta) y terminan en las arterias cerebrales posteriores. Las arterias se ven negras en la RMN en T2 por el “vacío de señal” mientras que el líquido cefalorraquídeo se ve hiperintenso (blanco) como en el cuarto ventrículo (respuesta 3 incorrecta). La flecha 1 señala la carótida interna derecha. Nótese la vecindad con la pared lateral del seno esfenoidal. La flecha 4 parece que señala dos arterias que se encuentran en la cara medial de los hemisferios cerebelosos, que son las arterias cerebelosas posteroinferiores (PICA). Podría también estar señalando la cisterna magna, que es una estructura donde suelen localizarse malformaciones y lesiones expansivas. Pregunta 10707: (3) Pregunta vinculada a la imagen nº 3. ¿Cuál de las siguientes corresponde a la arteria mesentérica superior? 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 225422 ANATOMÍA Normal 54% 15873 Solución: 2 Corte axial de TAC abdominal con contraste. Las flechas indican: 1) la aorta abdominal (sobre el cuerpo vertebral); 2) arteria mesentérica superior (respuesta 2 correcta); 3) vena mesentérica superior; 4) vesícula biliar. La aorta abdominal se sitúa a la izquierda de la vena cava inferior. La arteria mesentérica superior está situada a la izquierda de la vena mesentérica superior. Pregunta 10708: (4) Pregunta vinculada a la imagen nº 4. Hombre de 73 años con hemoptisis. El estudio radiológico muestra opacidad pulmonar que se biopsia. El diagnóstico histopatológico de la imagen microscópica de la biopsia es:
- 7. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 6 1. Adenocarcinoma. 2. Tumor Carcinoide Atípico. 3. Carcinoma Escamoso. 4. Carcinoma Neuroendocrino. 225423 ANATOMÍA PATOLÓGICA Difícil 29% 15874 Solución: 3 Los datos clínicos aportados por la pregunta no permiten decantarse por ninguna de las opciones propuestas, la pregunta debe responderse a partir de la imagen histológica presentada. La imagen (de regular calidad) presenta placas de células compactas con una atipia nuclear que se supone, más que verse; en ella destaca, en su zona central una pequeña área de tinción eosinófila (es decir, rosa-rojiza) que orienta hacia una diferenciación escamosa -perla córnea-. Por otra parte, no se obsevan de forma evidente vacuolas intracitoplásmicas que hiciesen pensar en un adenocarcinoma, ni presencia de características neuroendocrinas que hiciesen pensar en un carcinoide atípico o en un carcinoma neuroendocrino. Pregunta 10709: (5) Pregunta vinculada a la imagen nº 5. Mujer de 25 años que presenta una adenopatía palpable e indolora en región supraclavicular. La enferma refiere que ha tenido periodos febriles. Se le practica biopsia de la adenopatía que se tiñe con hematoxilina- eosina. En el informe anatomopatológico se indica que la lesión muestra un componente de células grandes que expresan CD15 y CD30, pero no CD45, sobre un fondo de carácter inflamatorio. ¿Su diagnóstico es? 1. Toxoplasmosis. 2. Enfermedad de Hodgkin. 3. Mononucleosis infecciosa. 4. Enfermedad por arañazo de gato. 225424 ANATOMÍA PATOLÓGICA Fácil 95% 15875 Solución: 2 El contexto clínico sugiere fuertemente el linfoma de Hogdkin, esto es, gente joven con adenopatías supraclaviculares indoloras, sin clinica inflamatoria (el pico febril no lo descarta). La imagen, que es diagnóstica, presenta una celularidad polimorfa, con linfocitos, histiocitos, eosinófilos (clave diagnóstica) y células de Reed Sternberg en el centro de la imagen con sus característicos núcleos en espejo. El enunciado aporta información adicional diciendo que estas “células grandes” se tiñen con CD15 y CD30 pero son negativas para CD45; lo cual es concordante con el comportamiento tintorial por inmunohistoquímica de las células de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin variedad clásica subtipo esclero- nodular. Pregunta 10710: (6) Pregunta vinculada a la imagen nº 6. Ante el siguiente ECG y sabiendo que corresponde a un paciente de 78 años con antecedentes de infarto anterior extenso y disfunción ventricular moderada residual, ¿cuál sería su primera sospecha diagnóstica? 1. Taquicardia auricular. 2. Taquicardia supraventricular por reentrada intranodal. 3. Taquicardia ventricular. 4. Flutter auricular atípico. 225425 CARDIOLOGÍA Normal 32% 15876 Solución: 3 En el ECG nos ponen una taquicardia regular de QRS ancho (respuesta 3 correcta), el resto de opciones se presentan con habitualmente con taquicardia con QRS estrecho (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). En un paciente con antecedentes de IAM con taquicardia de QRS ancho siempre la primera opción diagnóstica es la TV. Pregunta 10711: (7) Pregunta vinculada a la imagen nº 7. Mujer de 39 años de edad, gestante de 34 semanas con parto en curso que tras colocación de catéter epidural para analgesia refiere mareo, se toma presión arterial 104/57 mmHg y frecuencia cardíaca 45 lpm por lo que se administra 9 mg de efedrina i.v. tras lo cual, comienza a notar palpitaciones y opresión en la base del cuello. Se realiza ECG que se muestra (ver imagen), ¿cuál de los siguientes procesos fisiopatológicos ha podido contribuir al desarrollo del cuadro que presenta esta paciente? 1. Rotura de una placa con trombo no oclusivo superpuesto. 2. Espasmo de una arteria coronaria epicárdica. 3. Isquemia miocárdica relacionada con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. 4. Disfunción del endotelio coronario. 225426 CARDIOLOGÍA Normal 34% 15877 Solución: 3 Se presenta un caso en el que tras un episodio vagal tras la colocación de catéter epidural se intenta revertir con efedrina (agonista adrenérgico). Tras la efedrina se produce un evento anginoso con cambios ECG difuso (descenso difuso del ST), la principal posibilidad es relacionada con el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno (al estimular los receptores beta miocárdicos y alfa periféricos) (respuesta 3 correcta). El espasmo coronario habitualmente se presenta como elevación del ST transitoria sobre un territorio específico (respuesta 2 incorrecta). La rotura de placa con trombo no oclusivo es la causa principal de SCASEST pero habitualmente se circunscribe a un territorio coronario específico (respuesta 1 incorrecta).
- 8. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 7 Pregunta 10712: (8) Pregunta vinculada a la imagen nº 8. Mujer de 42 años de edad que acude a urgencias por haber presentado por la noche un episodio de falta de aire que le obliga a incorporarse y que cede después progresivamente. Además, refiere empeoramiento progresivo de su capacidad funcional en las últimas dos semanas, con dificultad para subir un piso de escaleras por "ahogo". Hace ocho días acudió a su centro de salud por episodio de palpitaciones de inicio y final súbito. Usted dispone de un equipo portátil de ecocardiografía en urgencias y realiza una exploración en la que se encuentra con los hallazgos que se muestran en la imagen (imágenes de ecocardiografía transtorácica obtenidas en telesístole, en vista apical 3 cámaras. Panel A: imagen de escala de grises (modo B). Panel B: imagen Doppler-color de la misma vista que el Panel A. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; Ao: Aorta.). La opción terapéutica que resolvería el problema de esta paciente es: 1. El implante de una prótesis transcatéter en posición aórtica. 2. Una valvuloplastia percutánea con balón de la válvula aórtica. 3. Una cirugía sobre la válvula mitral, a ser posible reparadora. 4. Con tratamiento médico sería suficiente y no precisa ninguna intervención en ninguna válvula. 225427 CARDIOLOGÍA Fácil 79% 15878 Solución: 3 Se presenta un ecocardiograma transtorácico con ventana apical tres cámaras donde se evidencia un chorro sistólico desde ventrículo izquierdo a aurícula izquierda, se trata por tanto de insuficiencia mitral y el tratamiento de elección una vez que da síntomas es quirúrgico sobre la válvula mitral (respuesta 3 correcta, respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). Pregunta 10713: (9) Pregunta vinculada a la imagen nº 9. Hombre de 50 años de edad, diabético y con sobrepeso. Acude a Urgencias por dolor retroesternal y en la mandíbula, de 3 horas de duración, mientras dormía. Al llegar a Urgencias tenía este electrocardiograma. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Infarto anteroseptal agudo. 2. Pericarditis aguda. 3. Infarto inferior. 4. Infarto inferolateral agudo. 225428 CARDIOLOGÍA Fácil 83% 15879 Solución: 4 Se observa elevación del ST en II, III y aVF (cara inferior) y además en V5-V6 (cara lateral) por lo que es un infarto inferolateral (respuesta 4 correcta, respuestas 1, 2 y 3 incorrectas). Pregunta 10714: (10) Pregunta vinculada a la imagen nº 10. Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y artrosis cervical en tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida y simvastatina desde hace años y esporádico con paracetamol. Consulta por lesiones cutáneas pruriginosas en tronco y extremidades de 2 semanas de evolución para las que no ha realizado tratamiento médico (Imagen). La paciente se encuentra hemodinámicamente estable y afebril cuando acude al servicio de urgencias. Señale la opción correcta: 1. En la biopsia cutánea realizada de una lesión de reciente aparición esperaría encontrar espongiosis epidérmica, vesículas espongióticas y un infiltrado eosinofílico. 2. Las lesiones son compatibles con una pustulosis exantemática aguda generalizada por lo que iniciaría tratamiento con amoxicilina/clavulánico por vía oral. 3. Con la sospecha de una enfermedad ampollosa autoinmune se realiza una biopsia de las lesiones para inmunofluorescencia directa. Se cursa ingreso hospitalario y se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. 4. Con la sospecha de eccema diseminado se realiza biopsia de lesiones para hematoxilina-eosina y se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. 225429 DERMATOLOGÍA Normal 57% 15880 Solución: 3 El cuadro clínico que nos dan en esta pregunta nos hace pensar como primera opción en un penfigoide ampolloso. Esta enfermedad afecta a personas de edad avanzada (80 años). Suele presentarse, como nos describen en el enunciado de la pregunta, en forma de una erupción pruriginosa de aspecto urticariforme o eccematose. Posteriormente aparecen vesículas y ampollas típicamente tensas sobre la piel previamente inflamada, como vemos en la imagen vinculada. El signo de Nikolski es negativo. El estado general, a diferencia del pénfigo, está conservado (hemodinácamente estable y afebril). En la mayoría de los casos no hay lesiones mucosas (existen en un tercio de los pacientes). Ante la sospecha clínica tenemos que hacer una biopsia con IFD de las lesiones (respuesta 3 correcta), donde encontraremos ampollas subepidérmicas con depósitos de IgG y C3 lineal en la membrana basal, sin acantolisis (respuesta 1 incorrecta). En los casos extensos o graves, se emplean los corticoides sistémicos a dosis de 0,5-1 mg (kg/día, solos o asociados a inmunosupresores. En estos tratamientos a veces combinados hay que tener en cuenta que noestán exentos de morbilidad dada la frecuente presencia concomitante en estos pacientes de edad avanzada de otras patologías médicas (hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiovasculares…) (respuesta 3 correcta). Penfigoide ampolloso: edad avanzada, buen estado general, ampollas tensas y pruriginosas sobre base urticarial e infiltración por eosinófilos, tratamiento con corticoides.
- 9. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 8 Pregunta 10715: (11) Pregunta vinculada a la imagen nº11. Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroaéreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la Imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico? 1. Pseudoobstrucción intestinal. 2. Oclusión intestinal por bridas. 3. Isquemia intestinal. 4. Cáncer de colon. 225430 DIGESTIVO Difícil 2% 15881 Solución: 4 El cuadro sintomático que nos presentan en esta pregunta es sugerente de una obstrucción intestinal (respuesta 3 incorrecta). La sospecha clínica de oclusión intestinal es relativamente fácil de establecer con una correcta anamnesis y exploración física del abdomen. Las exploraciones complementarias permitirán localizar el punto de la obstrucción. El cuadro clínico de la oclusión intestinal se caracteriza por la aparición de episodios de dolor abdominal acompañado de náuseas, vómitos, distensión abdominal y cierre intestinal. La radiografía simple de abdomen muestra una dilatación del colon transverso con ausencia de gas distal (nótese la falta de gas sobre la pala iliaca izquierda), compatible con una obstrucción de intestino grueso. La causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso, incluso en pacientes operados, es el cáncer de colon que se muestra en la imagen axial con contraste intravenoso como un engrosamiento focal de la pared con imagen en corazón de manzana (respuesta 4 correcta, resto incorrectas). Recuerda que las causas más frecuentes de obstrucción en intestino delgado en el adulto son: - Bridas (60%). - Hernias (25%). - Cáncer (10%). Mientras que en el intestino grueso son: - Cáncer (60%). - Vólvulo (20%). - Diverticulitis (10%). 1. FARRERAS 18ª Edición, págs. 130-131 Clínica del CCR Pregunta 10716: (12) Pregunta vinculada a la imagen nº 12. Paciente de 58 años con clínica de pirosis de larga evolución. Se realiza una endoscopia digestiva alta que se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Esófago de Barrett. 2. Esofagitis péptica. 3. Esofagitis eosinofílica. 4. Enfermedad de Mallory-Weiss. 225431 DIGESTIVO Normal 55% 15882 Solución: 1 Nos preguntan sobre un paciente que presenta una pirosis de larga evolución, con lo que sospechamos que pueda tener una ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico). En la imagen endoscópica podemos ver cómo hay un cambio en la mucosa esofágica, probablemente debido a su ERGE, con lo que sospechamos que se pueda tratar con alta probabilidad de un desarrollo de un Esófago de Barret (respuesta 1 correcta). Aunque es cierto que para confirmar esta enfermedad es necesario realizar una biopsia, el diagnóstico más probable en este paciente es un Esófago de Barret. Una esofagitis péptica podría verse como una esofagitis erosiva, parecida a la imagen que vemos en este paciente; pero los antecedentes de una ERGE de larga evolución nos ponen en pista sobre un Esófago de Barret (respuesta 2 incorrecta). No se trata de una esofagitis eosinofílica ya que ni la clínica ni los hallazgos endoscópicos son típicos de esta enfermedad
- 10. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 9 (respuesta 3 incorrecta). Nos deberían hablar de un paciente más joven con síntomas dispépticos, disfagia, impactación alimentaria… Y en la endoscopia podríamos ver esófago traquealizado, fisuras longitudinales, edema mucoso, etc. La Enfermedad de Mallory-Weiss es una dislaceración de la mucosa esofágica que aparece en pacientes con vómitos intensos, y cursa con hematemesis (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS 18ª Edición, págs. 79-91 Esófago de Barret Pregunta 10717: (13) Pregunta vinculada a la imagen nº 13. Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a Urgencias de un Hospital por náuseas y molestias persistentes en hipocondrio derecho que se han agudizado en las últimas 24 horas; se acompaña de anorexia con cierto grado de astenia y sensación distérmica. A su entrada en Urgencias está febril (38,2° C), normotensa (125/75 mm Hg), y con dolor a la palpación selectiva en hipocondrio derecho; el resto de la exploración física es anodina. La analítica realizada rebela como únicos parámetros alterados una leucocitosis de 13.000/mm3 con neutrofília asociada. En este contexto clínico el cirujano de guardia solicita una ecografía abdominal. Señale la respuesta correcta: 1. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundibular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. 2. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, sin evidencia de litiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica. 3. La ecografía muestra una vesícula biliar poco distendida de paredes engrosadas (por su poca distensión) sin evidencia de litiasis. Estos hallazgos excluyen el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. 4. En este contexto clínico, la primera prueba a realizarse debería ser siempre la TC abdominal pues muestra mayor sensibilidad en la detección de litiasis vesicular. 225432 DIGESTIVO Normal 57% 15883 Solución: 1 La clínica de la paciente de esta pregunta nos hace sospechar un cuadro de colecistitis aguda, con presencia de dolor en hipocondrio derecho, Murphy (+) y fiebre. La colecistitis aguda es secundaria en un 90% a una colelitiasis previa. Ante sospecha de colecistitis, la ecografía es la técnica con mayor rendimiento diagnóstico: muestra una vesícula distendida, con la pared engrosada, líquido perivesicular y dolor a la palpación en hipocrondrio derecho con el transductor ecográfico; además de objetivar el cálculo en la mayor parte de los casos. La TC es menos sensible que la ecografía para la detección de la enfermedad litiásica, porque sólo demuestra las litiasis cálcicas (respuesta 4 incorrecta). En la ecografía podemos observar, adyacente al hígado, la vesícula biliar con signos de colecistitis aguda: engrosamiento de la pared, distensión y una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior, compatible con una colelitiasis (respuesta 1 correcta, resto incorrectas). 1. FARRERAS 18ª Edición, págs. 251-263 Colecistits aguda, ECO abdominal: Engrosamiento de la pared vesicular con imágenes hiperecoicas en su interior con sombra sónica posterior. Pregunta 10718: (14) Pregunta vinculada a la imagen nº 14. Vemos en la consulta a un hombre de 31 años. Acude acompañado de su madre, con la que aún vive, a instancias de ésta. Hace dos años que no encuentra trabajo y en los últimos meses se ha ido retrayendo en el domicilio. El paciente afirma sentirse cansado y débil y que por ello prefiere salir poco de casa. La madre sospecha que el paciente está deprimido y ambos admiten que posiblemente ha engordado, aunque no se ha pesado. En la exploración clínica, lo que más nos llama la atención es una PA de 150/100 mmHg y un abdomen prominente que se muestra en la figura. En estas circunstancias, ¿cuál cree que sería la conducta inmediata más apropiada? 1. Todos los datos del paciente son compatibles con un exceso de glucocorticoides. Descartaría por interrogatorio el aporte externo (oral, en cremas) y, además de una analítica estándar que incluya estudio de lípidos y de glucemia, solicitaría varias determinaciones de cortisol libre en orina y una determinación de cortisol plasmático a primera hora de la mañana, tras administrar dexametasona oral la noche anterior. 2. Las estrías cutáneas se pueden justificar por un posible adelgazamiento previo. Lo más probable es que el paciente presente un síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, sedentarismo...). Proseguiría investigando este aspecto (glicemia, lípidos, confirmación de la TA, etc.). La posible depresión podría ser reactiva al hecho de no encontrar trabajo y de momento me mantendría a la expectativa en este aspecto. 3. Las estrías cutáneas son relativamente inespecíficas en un paciente obeso y la TA elevada en una única determinación no permite sacar ninguna conclusión. Aparte de solicitar una analítica general y proseguir el estudio de una eventual HTA, priorizaría los aspectos depresivos de la conducta del paciente y lo remitiría para una evaluación psiquiátrica.
- 11. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 10 4. Pensaría en la posibilidad de que el paciente tenga una hepatopatía crónica con hipertensión portal y ascitis. Aunque no admite una ingesta elevada de alcohol, hay otras causas (víricas, etc.) que deberán investigarse. La HTA en una primera visita podría no ser significativa y, de momento, el supuesto cuadro depresivo lo dejaría en segundo término. Pondría en marcha un estudio de hepatopatía crónica con estudios, en esta primera fase, bioquímicos y de imagen. 225433 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 85% 15884 Solución: 1 En la imagen se visualizan las estrías rojo-vinosas típicas de un paciente con síndrome de Cushing, por aumento de glucocorticoides. La localización de estas estrías en zona baja del vientre (vientre péndulo) y raíz de miembros es muy sugerente de esta entidad. Las alteraciones del humor, psicosis o depresión suelen ir asociadas al exceso de glucocorticoides (respuesta 2 incorrecta). Ante la sospecha de síndrome de Cushing, podemos solicitar de inicio: una determinación de cortisol en orina de 24 horas, o una determinación de cortisol plasmático tras la toma de 1 mg de dexametasona la noche anterior. Si fuera alguna de las dos pruebas patológicas; se seguirían realizando otras pruebas para la confirmación, primero sindrómica y posteriormente etiológica del síndrome de Cushing (respuesta 1 correcta). Claramente, tras sospechar como causa de las manifestaciones clínicas del paciente un aumento de corticoides, no parece adecuado de inicio un estudio psiquiátrico, ya que es atribuible su depresión al más que probable síndrome de Cushing (respuesta 3 incorrecta) No se nos dan datos compatibles con hepatopatía, para sospechar ascitis o HTP. El aumento de perímetro abdominal está en relación con la redistribución característica de la grasa de los pacientes con este síndrome; por lo tanto, no es el aumento de líquido ascítico la causa e este hallazgo (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2315-2316 Pregunta 10719: (15) Pregunta vinculada a la imagen nº 15. Paciente con bocio. En la imagen se muestra su ecografía de tiroides en escala de grises y doppler color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta correcta: 1. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, con nódulos múltiples, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Sugestiva de bocio multinodular. 2. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño, ecogenicidad normal, ecotextura homogénea, sin nódulos. La vascularización es prominente, hallazgo normal en los parénquimas. 3. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nodulos, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Los hallazgos son sugerentes de enfermedad de Graves pero hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar hallazgos similares. 4. La imagen muestra una glándula algo aumentada de tamaño, ecogenicidad normal y ecotextura heterogénea. El aumento de la vascularización difusa obliga a realizar una punción guiada con ecografía (PAAF) para descartar una neoplasia tiroidea. 225434 ENDOCRINOLOGÍA Difícil 26% 15885 Solución: 3 La principal función de la ecografía en el tiroides es valorar la presencia de nódulos, que se pueden corresponder con neoplasias, que aparecen como lesiones focales hipo o hiperecogénicos en el seno de un parénquima normal. En este caso la ecoestructura del tiroides no muestra lesiones focales, por lo que el aumento de tamaño de la glándula no es compatible con un bocio multinodular. (respuesta 1 incorrecta). La imagen nos muestra hipoecogenicidad (respuesta 2 incorrecta.) En la enfermedad de Graves existe una hiperfunción tiroidea y aumento de hormonas tiroideas (hipertiroidismo con tirotoxicosis); además de la prueba de ecografía que se nos muestra en la pregunta con aumento de tamaño de la glándula y e hipervascularización, se pueden utilizar pruebas nucleares como la gammagrafía, que mostraría captación del radionúclido (diferencia con las tiroiditis, donde esta captación por la gammagrafía, no existiría, ya que no hay hiperfunción de la glándula, aunque pudiera mostrar datos de hipervascularización (no hipercaptación). La ecografía con técnica doppler nos permite valorar la vascularización de las estructuras. En este caso se muestra como toda la glándula se encuentra vascularizada por encima de lo normal, esto ocurre en determinadas enfermedades que afectan de forma difusa a la glándula como en la enfermedad de Graves o alguna tiroiditis autoinmunes. (respuesta 3 correcta). Con los datos que tenemos, la primera actuación no es la realización de una PAAF, debido a que no hay presencia de nódulos. Para el estudio de una enfermedad de Graves sin otros datos que sugieran otra patología asociada, la PAAF no está indicada (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2295. Pregunta 10720: (16) Pregunta vinculada a la imagen nº 16. Mujer de 54 años de raza negra que presenta astenia, somnolencia, parestesias, trastorno de la marcha, y pérdida de fuerza y de sensibilidad en ambas extremidades inferiores. Los análisis mostraron Hb 10,4 g/dL, VCM 107 fL, plaquetas 110.000/mm3 , leucocitos 5.000/mm3 , neutrófilos 1.900/mm3 , linfocitos 2.500/mm3 , monocitos 300/mm3 , eosinófilos 300/mm3 , reticulocitos 1,0% (normal: 0,5-2), reticulocitos totales 5.400/mm3 , haptoglobina 0 g/L (normal 03-2 g/L), LDH 1.114 U/L, AST (GOT) 50 U/L, ALT (GPT) 30 U/L, GGT 16 U/L, fosfatasa alcalina 90 U/L, bilirrubina total 1,03 mg/dL. Test de Coombs negativo. El frotis de sangre periférica se muestra en la imagen. Valorado el cuadro clínico y analítico, ¿cuál es el tratamiento que se debe administrar a esta paciente?
- 12. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 11 1. Recambio plasmático. 2. Corticoides orales. 3. Vitamina B12 parenteral. 4. Ácido fólico y esplenectomía. 225435 HEMATOLOGÍA Fácil 72% 15886 Solución: 3 Esta pregunta es posible contestarla apoyándonos en la imagen, o sin ella. Si nos fijamos en la imagen, lo que destacan son los polimorfonucleares polisegmentados. Este dato apoya el diagnóstico directo de una anemia megaloblástica por déficit de fólico o de vitamina B12. No hay asociación entre un déficit de ácido fólico y un tratamiento basado en la esplenectomía (respuesta 3 correcta y 4 incorrecta). Sin fijarse en la imagen, nos hablan de una anemia macrocítica con problemas neurológicos, lo cual es ya indicativo de déficit de vitamina B12. Además, como bien sabemos, una anemia megaloblástica se acompaña de un problema de síntesis de ADN, por lo que es frecuente encontrar datos de hemólisis asociados: en esta pregunta nos hablan de haptoglobina indetectable, LDH elevada… lo cual apoya el diagnóstico. Y para descartar que pudiese tratarse de una anemia hemolítica primaria, vemos que los reticulocitos no se encuentran elevados, sino dentro de la normalidad. El recambio plasmático sería el tratamiento de una PTT, para lo cual lo esperable sería encontrar esquistocitos en el frotis (respuesta 1 incorrecta). El tratamiento con corticoides estaría enfocado hacia una patología mediada por el sistema inmune, inexistente en este caso; y más cuando nos hablan de test de coombs negativo (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 644 2. FARRERAS 18ª edic., pág. 1567 Pregunta 10721: (17) Pregunta vinculada a la imagen nº 17. Nos es remitido desde Atención Primaria un paciente joven de 22 años de edad para estudio. Es originario de Jamaica y lleva cinco meses viviendo en España. El motivo de consulta al médico de familia fue una sensación de cansancio. Como antecedentes explica unos dolores de varios años de evolución en diversas articulaciones, de intensidad moderada, sin signos inflamatorios, que no habían sido estudiados en su país. La exploración clínica muestra palidez de mucosas y una lesión ulcerada dolorosa en la pierna, de tres años de evolución, por la que no había consultado. No recordaba ningún traumatismo local. La analítica muestra una Hb de 7,6 g/dL, reticulocitos 417.000/ L, Hto 22,8 %, leucocitos 13.540/ L, con 51% de neutrófilos y 36% de linfocitos, plaquetas 286.000/ L, bilirrubina 2,12 mg/dL, (directa 0,4 mg/dL) y lactato deshidrogenasa 318 U/L (v.n. < 190 U/L). Un estudio básico de la coagulación se encuentra dentro de los rangos normales. La radiografía de tórax es normal, así como un Eco- Doppler de extremidades inferiores. ¿Qué tipo de anemia sospecharía Ud. antes de iniciar los correspondientes estudios confirmatorios? 1. Anemia por células falciformes. 2. Anemia hemolítica autoinmune. 3. Anemia por enfermedad crónica. 4. Anemia por déficit de hierro. 225436 HEMATOLOGÍA Fácil 66% 15887 Solución: 1 Nuevamente nos encontramos ante un caso donde la imagen no es necesaria para contestar la pregunta. Nos hablan de una anemia hemolítica: reticulocitos aumentados, LDH y bilirrubina elevadas (respuestas 3 y 4 incorrectas). Académicamente para pensar que es de causa inmune es necesario que nos confirmen que el test de coombs es positivo (respuesta 2 incorrecta). Por descarte, y si nos fijamos en la procedencia (Jamaica), y en su clínica (cansancio, palidez, úlceras, dolores articulares de años de evolución posiblemente por afectación articular inflamatoria o vascular…) hemos de sospechar una drepanocitosis (respuesta 1 correcta) 1. HARRISON 19ª edic., pág. 634 2. FARRERAS 18ª edic., pág. 1582 Pregunta 10722: (18) Pregunta vinculada a la imagen nº 18. Señale a qué corresponde la imagen: 1. Es un gráfico para evaluar el sesgo de publicación. 2. Es un graneo para cuantificar la curtosis de una distribución normal. 3. Es un gráfico para cuantificar el error tipo I. 4. Es un gráfico para evaluar bioequivalencia. 225437 PREVENTIVA Fácil 93% 15888 Solución: 1 El gráfico que se muestra en la imagen corresponde a un funnel plot o gráfico en embudo y es la manera más habitual de valorar un posible sesgo de publicación en un metaanálisis (respuesta 1 correcta). La gráfica es una nube de puntos que representa cada uno de los estudios incluidos en el metaanálisis definidos por su efecto (eje x) y su peso, ya sea en forma de tamaño muestral ‘n’ o por el error estándar o su inverso (eje y). La manera visual de interpretar este tipo de gráficos es viendo la simetría de la distribución de la nube de puntos alrededor de un eje que pasa por el valor medio ponderado obtenido con el metaanálisis (en este caso se ha empleado una Odds Ratio). En el gráfico que nos muestran podemos ver que hay una ausencia de estudios publicados en la base izquierda del gráfico y que correspondería a estudios de pequeño tamaño (a mayor error estándar, menor precisión y por tanto menor tamaño muestral). 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag. 479- 80.
- 13. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 12 Pregunta 10723: (19) Pregunta vinculada a la imagen nº 19. Se recibe en el laboratorio la orina de un paciente en estudio por insuficiencia renal. Se realiza un análisis mediante tira reactiva, que se muestra en la imagen. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. Síndrome nefrótico por lesiones mínimas. 2. Síndrome nefrítico. 3. Nefropatía intersticial crónica. 4. Insuficiencia renal prerrenal. 225438 NEFROLOGÍA Normal 54% 15889 Solución: 2 En esta pregunta la imagen ayuda pero sólo por el contexto, deberíamos asumir que un sedimento no va a servirnos para diagnosticar de manera categórica una enfermedad de cambios mínimos ni una insuficiencia renal prerrenal (respuesta 1 y 2 incorrecta). En el sedimento llama poderosamente la atención la presencia de proteinuria (3+) y la hematuria (4+). Un fracaso renal con hematuria y proteinuria debe hacernos sospechar un síndrome nefrítico (respuesta 1 correcta). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 177 Pregunta 10724: (20) Pregunta vinculada a la imagen nº 20. Paciente de 65 años, fumador, que refiere haber presentado hematuria con coágulos. En su proceso diagnóstico se le realizó una uretrocistoscopia visualizándose en vejiga esta imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable? 1. Cistitis aguda. 2. Tumor vesical. 3. Úlcera vesical. 4. Esquistosomiasis. 225439 NEFROLOGÍA Fácil 82% 15890 Solución: 2 Se trata nuevamente de la típica pregunta en la que nos remarcan la causa más frecuente de hematuria monosintomática, con coágulos, sobre todo en un varón fumador: cáncer de vejiga (respuesta 2 correcta) (MIR7+). Además, la imagen muestra una cistoscopia con una lesión hipervascular que apoya la sospecha diagnóstica. 1. Urología práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier. 4º Edición. 2016. Página 239. Pregunta 10725: (21) Pregunta vinculada a la imagen nº 21. Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra a continuación. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha? 1. Coronariografia urgente. 2. Análisis de sangre con ionograma. 3. TC coronaria. 4. Ecocardiograma transtorácico. 225440 CARDIOLOGÍA Fácil 71% 15891 Solución: 2 En un paciente con insufiencia renal y tratamiento con IECAS que presenta en el EC ausencia de ondas P, QRS ancho con onda T picuda tenemos que sospechas siempre hiperpotasemia por lo que la prueba a solicitar es el análisis de sangre con ionograma (respuesta 2 correcta, respuestas 1, 3 y 4 incorrectas). Pregunta 10726: (22) Pregunta vinculada a la imagen nº 22. El paciente cuyas radiografías se muestran está siendo seguido en las consultas de neumología por una bronconeumopatia obstructiva crónica. Entre sus antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin indicios de reactivación. Consulta por aumento, en el último año, de la tos y más expectoración de la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La radiografía simple que se muestra es similar a las realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad sobre la lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC torácica en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en un corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico más probable es?
- 14. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 13 1. Cáncer de pulmón cavitado. 2. Micetoma en una cavidad existente. 3. Absceso pulmonar. 4. Neumonía necrotizante. 225441 NEUMOLOGÍA Fácil 87% 15892 Solución: 2 La radiografía de tórax PA muestra un aumento de densidad en el lóbulo superior derecho, sin broncograma aéreo, con ascenso del hilio derecho y tractos o líneas parenquimatosas que unen el aumento de densidad con el hilio. Esta imagen es típica de una atelectasia cicatricial por la presencia de una enfermedad inflamatoria-infecciosa pulmonar. En esta localización anatómica se debe considerar la enfermedad tuberculosa como origen del cuadro. Por otro lado, el TC muestra la destrucción del parénquima pulmonar con formación de cavidades y tractos inflamatorios, lo que no indica que se trata de una tuberculosis. En el interior de estas cavidades se pueden formar micetomas o bolas fúngicas, cuya característica radiológica principal es que cambian de posición al realizar un TC de decúbito supino y prono (como en este caso). Este hallazgo radiológico se denomina signo del “halo menisco” o “contorno semilunar” y es característico de un micetoma ocupando una cavidad preexistente (respuesta 2 correcta). Un cáncer de pulmón cavitado mostraría una caverna (similar a la del paciente del enunciado), pero no justificaría la ocupación interna de la misma por una masa móvil (respuesta 1 incorrecta). El absceso pulmonar suele mostrar una cavitación con nivel hidroaéreo en su interior, mostrando líquido en la parte inferior, con una línea recta de separación entre el contenido líquido y el aéreo (respuesta 3 incorrecta). La neumonía necrotizante mostraría una caverna, sin contenido en su interior (respuesta 4 incorrecta). 1. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults. Pulmonary parenchymal diseases. UpToDate.com 2. Clinical manifestations and complications of pulmonary tuberculosis. UpToDate.com TC de tórax con ventana de pulmón que muestra un aspergiloma en una cavidad cicatricial. Pregunta 10727: (23) Pregunta vinculada a la imagen nº 23. Hombre de 58 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés salvo fumador con historia de disnea progresiva. Acude a urgencias por aumento de su disnea. La radiografía de tórax practicada se muestra en la imagen. Señale en que grupo semiológico debe encuadrarse: 1. Tumoración de tejidos blandos de la pared torácica. 2. Consolidación alveolar. 3. Atelectasia. 4. Derrame pleural. 225442 NEUMOLOGÍA Fácil 88% 15893 Solución: 3 La radiografía Póstero-Anterior de tórax muestra un aumento de densidad radiológica en el hemitórax derecho. Su diagnóstico diferencial se realiza en función de la posición de las estructuras mediastínicas: en este caso, la tráquea está desplazada hacia el lado enfermo, lo cual indica la existencia de una atelectasia pulmonar con colapso total del pulmón derecho (hallazgo sugestivo de carcinoma de pulmón) (respuesta 3 correcta). El derrame pleural desplazaría el mediastino hacia el lado contralateral (respuesta 4 incorrecta). Una consolidación alveolar no desplazaría el mediastino (respuesta 2 incorrecta). Las tumoraciones de tejidos blandos de la pared torácica no afectan al parénquima pulmonar ni al mediastino (respuesta 1 incorrecta). 1. Radiologic patterns of lobar atelectasis. UpToDate.com Atelectasia: aumento de densidad con retracción del mediastino hacia el lado afecto. Pregunta 10728: (24) Pregunta vinculada a la imagen nº 24. Mujer de 35 años de edad, sin hábitos tóxicos, ama de casa. Desde hace 3 años refiere clínica de disnea sibilante. Estudiada con radiografía de tórax y espirometría por su médico de Atención Primaria, es diagnosticada de asma bronquial extrínseco. Durante el último año ha empeorado la clínica a pesar de iniciar tratamiento con un inhalador (formoterol cada 12 horas), siendo remitida a Neumología de zona. Se realiza una espirometría con el resultado de: FVC 2.900 mL (103% del teórico); FEV1 1.800 mL (77% del teórico); FEV1/FVC 65% (78% del teórico). Test broncodilatador negativo. En la imagen se muestra la gráfica flujo/volumen de la espirometría. ¿Qué prueba diagnóstica de las siguientes solicitaría en primer lugar?
- 15. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 14 1. Pletismografía. 2. Broncofibroscopia. 3. Prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina. 4. Prueba de provocación con ejercicio. 225443 NEUMOLOGÍA Difícil -25% 15894 Solución: 2 La imagen muestra una curva Flujo/Volumen de una espirometría. En ella se ve un compromiso significativo tanto de la inspiración (aplanamiento del flujo negativo, en la parte inferior de la gráfica) como de la espiración (aplanamiento de la curva durante el flujo positivo, en la parte superior de la gráfica), lo cual indica la existencia de una obstrucción fija al flujo aéreo (una patología obstructiva parenquimatosa intratorácica –EPOC, asma… etc.– produciría un aplanamiento únicamente en la espiración; una patología con obstrucción extratorácica –Crup laríngeo, traqueomalacia… etc.– mostraría un aplanamiento únicamente en la inspiración). En la parte central del gráfico se aprecia la curva de una inspiración y espiración normal (no forzada), correspondiente al Volumen Tidal normal (con flujos en torno a 0,5 litros por segundo en inspiración y espiración). Habitualmente, el Flujo Espiratorio Máximo (FEM) supera los 6- 8 litros/segundo (en este paciente, el FEM sólo sobrepasa ligeramente los 2 litros/segundo) y muestra una morfología triangular en la gráfica Flujo/Volumen (en el gráfico aparece representada la morfología normal esperada mediante una línea de puntos). El Flujo Inspiratorio Máximo (FIM) suele ser similar al FEM o, incluso, ligeramente superior (en el gráfico del paciente, también se objetiva una reducción del mismo, que no sobrepasa los 2 litros/segundo). Todo ello sería compatible con una estenosis fija a nivel de la tráquea, que impide tanto la inspiración como la espiración (por ejemplo, un carcinoma traqueal o un cuerpo extraño que ocluya la vía aérea, de forma fija y constante). En este caso está indicado realizar una broncofibroscopia para analizar la etiología (y tratarla, si fuera posible) (respuesta 2 correcta). La pletismografía estaría indicada si se sospechara restricción. La Capacidad Vital Forzada (CVF) es normal (103%), por lo que no sugiere la presencia de una patología restrictiva (respuesta 1 incorrecta). La paciente tiene un diagnóstico previo de asma bronquial extrínseco, de forma que ya ha sido documentado previamente la existencia de una obstrucción reversible al flujo aéreo. En este contexto, una prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina o una prueba de provocación con ejercicio no aportaría ningún dato adicional. Además, la escasa respuesta al tratamiento broncodilatador sugiere que no se trata de una patología obstructiva parenquimatosa (respuestas 3 y 4 incorrectas). 1. Flow-volume loops. Fixed upper airway obstruction. UpToDate.com 2. Caussade S, Meyer KR. Fisiología de la curva Flujo/Volumen espirométrica. Neumol Pediatr 2014;9(1):31-33. Curvas Flujo/Volumen Pregunta 10729: (25) Pregunta vinculada a la imagen nº 25. Un hombre de 45 años de edad, sin antecedentes de interés, acude a urgencias por disnea en las últimas 24 horas, desde que regresó de un viaje desde Méjico. En urgencias se realizan las pruebas de imagen que se muestran. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Neumonía bacteriana. 2. Empiema. 3. Infarto pulmonar. 4. Tuberculosis pulmonar. 225444 NEUMOLOGÍA Fácil 65% 15895 Solución: 3 La radiografía Póstero-Anterior de tórax muestra un aumento de densidad en la base del pulmón derecho, de morfología triangular con base periférica. Este aumento de densidad presenta broncograma aéreo en su interior. El TC torácico con contraste intravenoso nos muestra la condensación con “hepatización” del pulmón y derrame pleural asociado. Estos hallazgos son compatibles con un infarto pulmonar secundario a un tromboembolismo pulmonar (que no se aprecia en la imagen). Todo ello, junto con la presencia de disnea tras un viaje prolongado, es compatible con infarto pulmonar (respuesta 3 correcta), presente en el 10% de los tromoboembolismos pulmonares. La neumonía bacteriana podría cursar con un derrame (paraneumónico), pero debería llevar asociado fiebre y tos en el cuadro clínico (respuesta 1 incorrecta). El empiema es característico de pacientes con neumonías previas, que evolucionan de forma tórpida (a pesar de la antibioterapia), manteniendo la fiebre. El diagnóstico se realiza mediante toracocentesis, objetivando un líquido pleural turbio, con pH bajo, glucosa baja y alto contenido en leucocitos polimorfonucleares (respuesta 2 incorrecta). La tubeculosis pulmonar consiste en un cuadro subagudo con tos, disnea, malestar general, adelgazamiento, febrícula y hemoptisis. La radiología debería mostrar una cavitación tanto en la radiografía de tórax como en el escáner (respuesta 4 incorrecta). 1. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UpToDate.com Pregunta 10730: (26) Pregunta vinculada a la imagen nº 26. Paciente de 74 años que consulta por debilidad muscular. Aporta una TC realizada en otro centro. ¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría nuestra sospecha diagnóstica más probable? 1. Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina. 2. Anticuerpos frente a canales del calcio. 3. Anticuerpos antisintetasa. 4. TSH y anticuerpos antitiroideos. 225445 NEUMOLOGÍA Normal 55% 15896 Solución: 1
- 16. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 15 La imagen de TC con contraste intravenoso en una fase arterial precoz muestra una masa prevascular de borde bien definidos cuyo diagnóstico diferencial principal en esta localización incluye el Timoma y el Linforma. En la imagen los timomas suelen ser más localizados y de bordes mejor definidos, más parecidos a una masa sólida, pero en su variante maligna son indistinguibles de un linfoma. Como anécdota se puede observar un defecto en el interior de la vena cava superior compatible con un pequeño trombo o un catéter. La clínica de debilidad muscular, junto con dicha masa, sugiere el diagnóstico de “Miastenia gravis”, que se confirmaría objetivando anticuerpos frente al receptor de Acetilcolina (respuesta 1 correcta). Los anticuerpos frente a canales de calcio presinápticos aparecerían ante un Síndrome de Eaton-Lambert (síndrome paraneoplásico relacionado con un cáncer broncopulmonar), que cursaría con sequedad de boca, arreflexia y dificultad para subir escaleras o levantarse de la silla (respuesta 2 incorrecta). Los anticuerpos antisintetasa aparecen en el denominado “Síndrome anti-sintetasa” (una miopatía inflamatoria idiopática con artritis no erosiva y afección intersticial pulmonar), también denominado dermatomiositis o polimiositis. Esta patología no se relaciona con una masa en mediastino anterior (respuesta 3 incorrecta). La TSH y los anticuerpos antitiroideos se alteran en tiroiditis autoinmunes. El bocio endotorácico o “bocio buzo” podría justificar la presencia de una masa en mediastino anterior, pero no la clínica de “debilidad muscular” (respuesta 4 incorrecta). 1. Diagnosis of myasthenia gravis. UpToDate.com 2. Diagnosis and differential diagnosis of dermatomyositis and polymyositis in adults. UpToDate.com 3. Laboratory assessment of thyroid function. Antithyroid antibodies. UpToDate.com Pregunta 10731: (27) Pregunta vinculada a la imagen nº 27. Hombre de 30 años, portador del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que acude al Servicio de Urgencias por pérdida progresiva de visión en su ojo izquierdo, sin otra sintomatología oftalmológica acompañante. A la exploración funduscópica se observa la imagen de la figura. Ante esta imagen, cabe sospechar: 1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100. 2. La patología observada es de origen medicamentoso. 3. Este paciente requiere un tratamiento quirúrgico. 4. Estamos ante un problema autoinmune. 225446 OFTALMOLOGÍA Fácil 87% 15897 Solución: 1 La imagen corresponde a una fotografía del fondo de ojo de un paciente VIH positivo con pérdida de visión en dicho ojo, sin otros síntomas acompañantes. Se pueden apreciar áreas de necrosis retiniana, hemorragias en llama, edema y exudados blanco-amarillentos siguiendo las arcadas vasculares, con el clásico aspecto de “pizza de queso y tomate”. Esta imagen, en un paciente inmunodeprimido nos haría sospechar en una retinitis por citomegalovirus. El CMV compromete a pacientes portadores de VIH con inmunosupresión severa (LT-CD4 <100/mm3 ) (respuesta 1 correcta) y el tratamiento más indicado consiste en la administración de fármacos antivíricos: ganciclovir o foscarnet sistémicos y ganciclovir intravítreo (respuesta 3 incorrecta). 1. Kanski 8ª Ed, pág 39 Pregunta 10732: (28) Pregunta vinculada a la imagen nº 28. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es MENOS frecuente en un paciente con la siguiente imagen? 1. Desviación de la mirada hacia la izquierda. 2. Hemiparesia derecha. 3. Disartria. 4. Pupilas arreactivas. 225447 NEUROLOGÍA Normal 43% 15898 Solución: 4 El reflejo pupilar no se suele ver afectado en un ictus isquémico por oclusión de la arteria cerebral media (respuesta 4 correcta). En la imagen se observa un trombo en la arteria cerebral media izquierda, por lo que los síntomas que esperamos encontrar son los correspondientes a un ictus en territorio de dicha arteria: - Desviación de la mirada hacia la izquierda (por pérdida de función del centro de la mirada horizontal del lóbulo frontal izquierdo) (respuesta 1 incorrecta). - Afasia, al tratarse del hemisferio dominante en la mayoría de las personas. - Hemiparesia derecha (contralateral a la corteza motora primaria afectada), hemihipoestesia derecha (respuesta 2 incorrecta). - Disartria (por debilidad de la cara) (respuesta 3 incorrecta). Lo que no esperamos encontrar es alteración del reflejo pupilar, con pupilas arreactivas. Esta vía refleja incluye retina, nervio óptico, mesencéfalo, tercer par, ganglio ciliar y músculo constrictor del iris como elementos fundamentales. Ninguno de ellos se vería afectado en un infarto de la arteria cerebral media (respuesta 4 correcta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2573 Pregunta 10733: (29) Pregunta vinculada a la imagen nº 29. Mujer de 32 años de edad, sin ningún tratamiento en la actualidad, que acude a Urgencias con un cuadro de cefalea, ojos sin inyección ciliar y el fondo de ojo que se ve en la imagen. A la vista de las alteraciones funduscópicas, ¿cuál de las siguientes exploraciones sería la MENOS relacionada con la sospecha diagnóstica? 1. Determinación de creatinina sérica. 2. Medida de la presión arterial (PA). 3. Auscultación abdominal (periumbilical) en busca de un soplo. 4. Medida de la presión infraocular (PIO). 225448 OFTALMOLOGÍA Difícil 26% 15899 Solución: 4 En la imagen funduscópica de esta chica con cefalea brusca sin otros síntomas acompañantes se aprecian lesiones bilaterales con signos de cruce, hemorragias en llama y exudados algodonosos (en su ojo izquierdo), lo cual sería compatible con una retinopatía hipertensiva grado III. Ante la fuerte sospecha de una retinopatía hipertensiva estaría indicado buscar causas sistémicas de su hipertensión. Por ello, vemos indicado medir la presión arterial (respuesta 2 incorrecta), buscar soplos abdominales o determinar los niveles
- 17. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 16 de creatinina sérica (respuestas 1 y 3 incorrectas). La medida de su PiO (respuesta 4 correcta) no produce en ningún caso una alteración como la descrita en su fondo de ojo. Estaría indicado tomar la PiO ante sospecha de glaucoma. Si se tratase de un glaucoma agudo no observaríamos ninguna patología en su fondo de ojo, además de presentar dolor ocular y gran visión borrosa unilateral. Si se tratase de un glaucoma crónico, podríamos observar un aumento de la excavación papilar, lo cual no aparece en la imagen expuesta. 1. Kanski 8ª Ed, págs 557-559 Pregunta 10734: (30) Pregunta vinculada a la imagen nº 30. Un niño de 5 años presenta brotes recurrentes de eccemas muy pruriginosos desde hace meses. Su pediatra lo deriva al dermatólogo. ¿Cuál de las siguientes exploraciones complementarias debería realizar para establecer el diagnóstico? 1. Biopsia cutánea. 2. Analítica sanguínea con determinación de IgE. 3. Intradermorreacción con suero autólogo. 4. Ninguna, es suficiente con la anamnesis y exploración clínica. 225449 DERMATOLOGÍA Fácil 70% 15900 Solución: 4 La dermatitis atópica en fase infantil se presenta en forma de lesiones de eccema seco (eritematodescamativas muy pruriginosas) y liquenificación en las flexuras (típicamente antecubitales, como vemos en la imagen, y poplíteas). El cuadro clínico puede estar completado con manifestaciones menores como la queilitis descamativa o la dermatitis plantar juvenil. En un niño con brotes recurrentes de eccemas de este tipo, la primera impresión diagnóstica que hemos de tener es de dermatitis atópica, sobre todo si tiene antecedentes familiares, y no haría falta realizar ninguna exploración complementaria, puesto que el diagnóstico de la dermatitis atópica es clínico, es suficiente con la anamnesis y la exploración física (respuesta 4 correcta). No existe ninguna característica patognomónica desde el punto de vista analítico que permita realizar el diagnóstico definitivo de la dermatitis atópica. Dermatitis atópica infantil: lessiones de eccema seco y liquenificación en flexuras Pregunta 10735: (31) Pregunta vinculada a la imagen nº 31. Una mujer de 26 años de edad consultó por fiebre de 3 semanas de evolución. La fiebre era diaria, en picos que llegaban a 38,5°C y en alguna ocasión a 39°C, y se acompañaba de dolor faríngeo, mialgias y artralgias de grandes articulaciones. A las pocas horas la fiebre remitía, espontáneamente o mediante algún antitérmico. Durante los episodios febriles presentaba una erupción cutánea. La paciente refería que había presentado dos episodios previos en los dos años anteriores, muy parecidos al actual, que no habían sido diagnosticados a pesar de sendos estudios en profundidad. No había realizado viajes fuera de España ni refería antecedentes epidemiológicos de interés. La exploración clínica durante un episodio febril mostró la erupción cutánea que puede observarse en la imagen, que en pocas horas desapareció. La paciente también presentaba una hiperemia faríngea, adenopatías pequeñas y dolorosas laterocervicales bilaterales y se palpaba un polo de bazo por debajo del arco costal izquierdo. Para establecer el diagnóstico es de prever que deban realizarse diversos estudios de laboratorio e imagen. Con todo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece más adecuada en la actual fase diagnóstica? 1. Solicitaría pruebas serológicas para la hepatitis B y C, parvovirus humano B19, virus de Epstein-Barr y prueba para el virus de la inmunodefíciencia humana, dado que la causa más probable son las enfermedades infecciosas, especialmente las infecciones víricas agudas. 2. Aunque se trata de un diagnóstico de exclusión, solicitaría una ferritina sérica por la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Still del adulto. 3. Solicitaría un estudio inmunológico que incluyera anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y ANCAs para confirmar la sospecha de una enfermedad reumática sistémica como la artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico. 4. Solicitaría un estudio genético dado que lo más probable es que se trate de una enfermedad autoinflamatoria tipo fiebre mediterránea familiar. 225450 REUMATOLOGÍA Difícil 17% 15901 Solución: 2 La enfermedad de Still (respuesta 2 correcta; respuestas 1,3 y 4 incorrectas) comienza de manera aguda. La fiebre es diaria y de predominio vespertino. Es típica la presencia de dos picos febriles diarios, superiores a 39ºC. Es habitual que se acompañe de odinofagia o incluso que esta preceda al resto de síntomas. Las artralgias y la poliartritis afectan a las articulaciones de las rodillas, los tobillos y las muñecas, aunque pueden interesarse numerosas articulaciones. Los síntomas articulares pueden ser migratorias al inicio, para después hacerse persistentes. El exantema cutáneo es evanescente, suele ser poco pruriginoso, de carácter macular o maculopapular y de color rosa asalmonado. Aparece en tronco, partes proximales de las extremidades y zonas de presión, por lo general durante los episodios febriles. También puede haber adenopatías, pleuritis, pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia. El diagnóstico se realiza mediante exclusión, aunque la ferritina plasmática suele estar aumentada. 1. FARRERAS XVIII edición página 954
- 18. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 17 Pregunta 10736: (32) Pregunta vinculada a la imagen nº 32. Las manos que se muestran en la imagen pertenecen a una mujer de 52 años que consulta porque presenta desde hace 3 años dolor leve- moderado intermitente en articulaciones interfalángicas distales y proximales de ambas manos. El dolor se agrava después de esfuerzos intensos y puede acompañarse de tumefacción y rubefacción. Ha tomado anti-inflamatorios no esteroideos durante estos periodos, con mejoría. Después de deformarse, las articulaciones le molestan menos. ¿Qué diagnóstico es el más probable? 1. Artritis reumatoide 2. Artritis psoriásica. 3. Artritis gotosa. 4. Artrosis. 225451 REUMATOLOGÍA Fácil 76% 15902 Solución: 4 La artrosis (respuesta 4 correcta) afecta de forma característica a las articulaciones de los dedos, fundamentalmente las interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) (respuesta 1 incorrecta). Es más frecuente en mujeres, iniciándose en la cuarta década de la vida aproximadamente. El dolor de la artrosis es de características mecánicas (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas) incrementándose con los movimientos y disminuyendo con el reposo, aunque puede cursar con brotes de inflamación con buena respuesta al tratamiento antiinflamatorio. Con la evolución de la enfermedad se desarrollan nódulos firmes en la región posterolateral de estas articulaciones; si se localizan en las IFD se denominan nódulos de Heberden; en las IFP se denominan nódulos de Bouchard. Cuando estos nódulos están perfectamente desarrollados, el dolor y la rígidez suelen desaparecer. 1. FARRERAS XVIII edición página 968 Pregunta 10737: (33) ¿Qué sospecharía en un paciente que tiene una dificultad para elevar lateralmente el brazo (limitación de la abducción del brazo a partir de los 30 grados) y parestesias en la porción lateral del hombro, sin dolor, y que el día anterior ha sufrido una luxación escapulohumeral? 1. Una lesión del nervio radial. 2. Una lesión del nervio axilar (circunflejo). 3. Una lesión del nervio musculocutáneo. 4. Una rotura de los ligamentos escapulo-humerales. 225452 ANATOMÍA Fácil 87% Solución: 2 El nervio axilar o circunflejo es una rama del plexo braquial que destinado al hombro. Inerva el músculo deltoides y redondo menor. Su lesión produce limitación de la abducción (separación) del brazo y anestesia/parestesia de la cara lateral del hombro (respuesta 2 correcta). Uno de los mecanismos de lesión del nervio circunflejo es la luxación escapulohumeral. Esta articulación tiene una gran movilidad pero es fácil que pueda producirse una luxación, sobre todo anterior. La luxación posterior es mucho menos frecuente. Otro mecanismo de lesión del nervio circunflejo son las fracturas de cuello de húmero. La rotura de los ligamentos escapulo-humerales provocará inestabilidad de la articulación, pero no explicaría las lesiones nerviosas (respuesta 4 incorrecta). La parálisis del nervio radial produce mano caída (extendiendo el brazo al frente, con la palma hacia abajo, la mano queda caída y no se puede extender). El nervio radial recoge sensibilidad de la cara externa del pulgar (respuesta 1 incorrecta). La lesión del nervio cubital produce mano en garra (no pueden cerrar el cuarto y quinto dedo cuando quieren cerrar el puño), y suele producirse por traumatismos en el codo. Se produce anestesia de la mitad del 4º dedo y el 5º. La lesión del nervio mediano produce mano de predicador (incompetencia para flexionar los tres primeros dedos), atrofia tenar y anestesia de la cara medial del pulgar, el segundo y el tercer dedo, y mitad del cuarto. El nervio musculocutáneo inerva el músculo coracobraquial, bíceps y braquial anterior (músculos FLEXORES DEL BRAZO). Recoge sensibilidad de la cara lateral y anterior del antebrazo (respuesta 3 incorrecta). Pregunta 10738: (34) Mujer de 41 años, sin antecedentes de interés, que presentó hace seis meses disnea de esfuerzo que ha aumentado progresivamente. A la auscultación mostraba crepitantes básales. En la radiografía de tórax se apreciaron densidades básales bilaterales. Se realizó biopsia pulmonar abierta. En el estudio histopatológico se observó una lesión compleja, heterogénea, con áreas alteradas que alternaban con otras preservadas, con fibrosis de los septos alveolares y desarrollo de marcados focos fibroblásticos e hiperplasia neumocitaria tipo 2. La afectación era fundamentalmente subpleural. ¿El diagnóstico de la lesión pulmonar es? 1. Histiocitosis de células de Langerhans. 2. Neumonía intersticial usual. 3. Alveolitis alérgica extrínseca. 4. Proteinosis alveolar. 225453 ANATOMÍA PATOLÓGICA Difícil -12% Solución: 2 Tanto la clínica de disnea progresiva como la radiología con alteraciones bilaterales orientan hacia una enfermedad intersticial/fibrosante; lo cual se ve apoyado por los datos de la biopsia que indican la presencia de focos fibroblásticos heterogeneos y marcadas varieciones en la naturaleza y grado de las alteraciones. La descripción microscópica aportada por la pregunta nos indica que nos encontramos ante una neumonia intersticial usual. La proteinosis alveolar cursa con presencia de un material proteinaceo (tipo surfactante) rellenando los espacios aéreos alveolares, que no es lo que describe la pregunta. Para tratarse de una alveolitis alérgica extrinseca falta una historia de contactos profesional o no con alergenos inhalados y el cuadro histológico no es el indicado en la pregunta y en relación a la histiocitosis X nos falta en la descripción dada en la pregunta alguna referencia a células de tipo Langerhans, características de este proceso. 1. Rosai-Ackerman 10ª Ed. 2011 vol. I pag. 357 y siguientes. Pregunta 10739: (35) ¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos NO esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo gástrico de un paciente con deficiencia de vitamina B12? 1. Helicobacter pylori. 2. Metaplasia intestinal. 3. Hiperplasia de células endocrinas. 4. Atrofia. 225454 ANATOMÍA PATOLÓGICA Difícil 33% Solución: 1 La deficiencia de vitamina B12 se asocia comúnmente con una gastritis crónica que puede llevar a una anemia perniciosa. L gastritis crónica puede llevar en su evolución (y en este caso así parece indicarlo) signos de atrofia (respuesta 4 correcta) y un mayor o menor grado de metaplasia intestinal (respuesta 2 correcta). Por otra parte, la hiperplasia de células endocrinas de la mucosa gástrica puede ser una respuesta fisiológica ante cambios de gastitis crónica (respuesta 3 correcta). Por otra parte, los procesos evolucionados de gastritis crónica atrófica suelen cursar con hipoclorhidría, lo que no favorece el crecimiento del Helicobacter pylori y sería lo menos probable de encontrar en esta situación (respuesta 1 incorrecta). Pregunta 10740: (36) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los medicamentos genéricos NO es correcta?: 1. Para demostrar la eficacia y seguridad de un medicamento genérico se deben realizar ensayos clínicos de bioequivalencia en pacientes que padecen una de las patologías para las que está indicado.
- 19. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 18 2. El nombre del medicamento genérico suele coincidir con la denominación común internacional o la denominación oficial española del principio activo seguido del nombre del laboratorio farmacéutico. 3. El medicamento genérico tiene el mismo principio activo que el fármaco de referencia pero pueden cambiar los excipientes. 4. El medicamento genérico tiene que cumplir los mismos requisitos de calidad que los exigidos para cualquier otro medicamento (normas de correcta fabricación de medicamentos). 225455 FARMACOLOGÍA Normal 54% Solución: 1 La definición de medicamento genérico según la legislación vigente en la UE y en España contiene varios elementos esenciales: El medicamento genérico debe contener el mismo principio activo y a la misma dosis que el medicamento de referencia, aunque puede diferir en los excipientes (respuesta 3 incorrecta). Los fármacos genéricos deben tener la misma forma farmacéutica que la del medicamento de referencia, salvo en el caso de formas farmacéuticas de liberación inmediata administradas por vía oral. La equivalencia con el medicamento de referencia se debe demostrar por medio de estudios farmacocinéticos de biodisponibilidad en los que se compara la curva de niveles plasmáticos a lo largo del tiempo que se obtienen en un modelo experimental en el que se realizan extracciones seriadas de sangre a un grupo de voluntarios tras la toma del medicamento de referencia y del medicamento genérico (respuesta 1 correcta). Los parámetros básicos que se analizan son el área bajo la curva (AUC), la concentración máxima (Cmáx) y el tiempo al que se alcanza esa concentración máxima (Tmáx). Estos estudios se basan en que, si la exposición sistémica en velocidad y magnitud es semejante, los niveles en el lugar de acción serán similares y, por lo tanto, los efectos terapéuticos o adversos tendrán que ser semejantes. Las diferencias en biodisponibilidad del 20% en AUC y Cmáx se consideran clínicamente irrelevantes por lo que dos medicamentos se consideran bioequivalentes si el cociente entre genérico y referencia para AUC y Cmax de la muestra del estudio se encuentra entre 0,80 y 1,25, donde 1.00 representa la identidad y todo el intervalo de confianza al 90% de los cocientes entre genérico y referencia para AUC y Cmax están incluidos dentro del margen 0,80 y 1,25 Los medicamentos genéricos están sometidos a los mismos requerimientos y garantías de calidad químico-farmacéutica que los medicamentos de referencia. Ello incluye el cumplimiento de Normas de Correcta Fabricación (NCF), la autorización e inspección periódica de los fabricantes por parte de las autoridades y la aportación de todas las garantías que están perfectamente reguladas acerca de las materias primas, el proceso de fabricación, las impurezas y productos de degradación, y el establecimiento de especificaciones (respuesta 4 incorrecta). El nombre del genérico suele coincidir con nombre común internacional (acetaminofén) o la denominación española del principio activo (paracetamol) seguido del laboratorio farmacéutico como por ejemplo Paracetamol Kern Pharma (respuesta 2 incorrecta). 1. Regulación de los medicamentos genéricos: evidencias y mitos. Inf Ter Sist Nac Salud 2010: 34; 71-82. Pregunta 10741: (37) Existe un polimorfismo genético de la enzima tiopurina metiltranferasa que se asocia a un elevado riesgo de toxicidad hematológica grave cuando se administra uno de siguientes fármacos a los individuos homocigotos. ¿Cuál es el fármaco? 1. Warfarina. 2. Azatioprina. 3. Isoniazida. 4. Succinilcolina. 225456 FARMACOLOGÍA Normal 46% Solución: 2 La eficacia de azatioprina está en relación con su rápido metabolismo a 6-mercaptopurina (6-MP), por la que compiten básicamente tres enzimas: xantin oxidasa (XO), tiopurina metiltransferasa (TPMT) e hipoxantina fosforribosiltransferasa (HPRT). Las variaciones en el nivel de actividad de la TPMT se deben a la presencia de diferentes alelos del gen de la TPMT. Los pacientes con un déficit de TPMT acumulan una mayor concentración de metabolitos de la 6-tioguanina y, de este modo una mayor toxicidad hematopoyética a dosis estándar (respuesta 2 correcta). 1. Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy, 2nd ed. Indianapolis: Elsevier; 2008. Pregunta 10742: (38) Además de la hemorragia, un efecto adverso grave de la heparina es: 1. Hipopotasemia. 2. Alcalosis metabólica. 3. Diarrea. 4. Trombocitopenia. 225457 FARMACOLOGÍA Fácil 95% Solución: 4 El efecto adverso más frecuente de la heparina es la hemorragia que se controla son sulfato de protamina. La trombopenia es la principal complicación no hemorrágica (respuesta 4 correcta) y aparece en los 5-15 primeros días del tratamiento que puede ser leve por un mecanismo incierto o grave por un mecanismo inmunológico. La trombopenia es más frecuente con heparina sódica que con la subcutánea. Otros efectos adversos más raros son osteoporosis en tratamientos prolongados (> 3 meses) por activación de osteoclastos (más común en la sódica), hipersensibilidad, reacciones cutáneas, alopecia, hepatotoxicidad (reversible) e hipoaldosteronismo. 1. Heparina, Vademecum internacional. 2. Flórez J. Farmacología Humana 3º edición, Pág. 798 Pregunta 10743: (39) ¿Cuál de los siguientes antiinflamatorios no esteroideos inhibe de forma más selectiva la ciclooxigenasa 2? 1. Etoricoxib. 2. Ibuprofeno. 3. Ácido acetil salicílico. 4. Ketorolaco. 225458 FARMACOLOGÍA Fácil 90% Solución: 1 EtoriCOXIB es un inhibidor selectivo de la COX-2 (respuesta 1 correcta) mientras que el resto inhiben ambas formas ciclo- oxigenasas (respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). ACIDOS Salicílico Ácido Acetil salicílico (respuesta 3 incorrecta) Enólicos Pirazolona Metamizol Fenilbutazona Oxicams Piroxicam Meloxicam Tenoxicam Acético Indolacético Indometacina Sulindac Arilacético Ketorolaco (respuesta 4 incorrecta) Diclofenaco Propiónico Ibuprofeno (respuesta 2 incorrecta) Naproxeno Ketoprofeno Fenemato Ácido Mefenámico OTROS Paraaminofenoles Paracetamol COXIBS (inhibidores selectivos COX-2) Celecoxib, Etoricoxib (respuesta 1 correcta) 1. Etoricoxib, Vademecum internacional. 2. Flórez J. Farmacología Humana 3º edición, Pág. 356
- 20. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 19 Pregunta 10744: (40) Mujer de 45 años con síndrome depresivo mayor en tratamiento con citalopram desde hace 3 meses. Es sometida a colecistectomía mediante laparoscopia bajo anestesia epidural con la asociación fentanilo+bupivacaína. En el postoperatorio desarrolla náuseas y vómitos intensos, agitación, temblor, midriasis, hipersalivación, mioclonias e hipertermia. Señale la causa más probable de este cuadro. 1. Intoxicación por fentanilo. 2. Síndrome serotoninérgico. 3. Trastorno de angustia. 4. Psicosis postoperatoria. 225459 FARMACOLOGÍA Fácil 80% Solución: 2 La paciente ha desarrollado un síndrome serotoninérgico (agitación, temblor y clonías, midriasis, hipersalivación, vómitos y diarrea) por interacción entre el escitalopram que la paciente tomaba por la depresión y el fentanilo de la anestesia (respuesta 2 correcta). Fármacos susceptibles de inducir un síndrome serotoninérgico Antidepresivos heterocíclicos amitriptilina, imipramina, IMAO ISRS escitalopram, citalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina Otros antidepresivos duloxetina, venlafaxina, bupropion y buspirona Antiepilépticos carbamazepina y ácido valproico Litio Fármacos para Parkinson levodopa, bromocriptina, rasagilina Agonistas opioides meperidina, fentanilo, hidrocodona, pentazocina y tramadol Derivados anfetamínicos metilfenidato Triptanes sumatriptán, eletriptán, rizatriptán, zolmitriptán Antieméticos ondansetrón, granisetrón, metoclopramida Antimicrobianos linezolid y ritonavir Antitusígenos dextrometorfano Drogas cocaína, LSD, anfetaminas y éxtasis Productos “naturales” ginseng, hierba de San Juan y nuez moscada 1. Pattern Rivera, A. (2015). Síndrome serotoninérgico. Centro de Información de Medicamentos y Farmacoterapéutica. 5(2). Pregunta 10745: (41) Señale cuál de las siguientes afirmaciones referentes a la fisiología y estructuración del sueño es verdadera: 1. Durante el sueño REM, aparecen los husos del sueño y los complejos K. 2. La temperatura corporal disminuye ligeramente durante el sueño. 3. El primer período de sueño REM, suele ser de mayor duración que los restantes. 4. La fase I de sueño no REM constituye el 30% del tiempo total de sueño. 225460 FISIOLOGÍA Normal 50% Solución: 2 A lo largo de una noche se dan 4-5 ciclos de sueño, cada uno dura entre 70-100 minutos. En cada ciclo se repiten 4 fases de sueño NO REM cada vez más profundo [I, II, delta (antes III, IV)] y una fase de sueño REM. La fase más corta del sueño NO REM es la fase I, ocupando el 5% del sueño total (respuesta 4 incorrecta). La fase más larga del sueño es la II (50%). Durante la fase II del sueño NO REM aparecen los husos de sueño (spindles) y los complejos K (respuesta 1 incorrecta). Los primeros episodios REM son de corta duración, con aumento progresivo hasma más de 30 minutos el último (respuesta 3 incorrecta). Los mecanismos de termorregulación son más inestables durante el sueño NO REM que durante la vigilia, por lo que la temperatura desciende. Durante el sueño REM la temperatura corporal se va ajustando a la temperatura ambiente (respuesta 2 correcta). 1. Rosenwasser AM. Functional neuroanatomy of sleep and circadian rhythms. Brain Res Rev. 2009;61:281-306. Pregunta 10746: (42) Una placa arteriosclerótica vulnerable se caracteriza por: 1. Presentar un tamaño superior al 70%. 2. Un aumento de factores de crecimiento de fibroblastos. 3. Disminución de metaloproteasas y fibrolisinas. 4. Un aumento de macrófagos con alto contenido en material lipídico. 225461 FISIOLOGÍA Normal 45% Solución: 4 Una de las características de la placa arteriosclerótica vulnerable es la ausencia de células musculares lisas y una notable acumulación de macrófagos y una gran cantidad de lípidos. Este acúmulo de lípidos puede servir para concentrar las fuerzas biomecánicas en las regiones prominentes de las placas, lugares de rotura de la cobertura fibrosa. Los macrófagos activados característicos de la región central de la placa, producen las citoquinas que degradan la matriz que regulan el catabolismo de la misma y; podrían estar relacionados igualmente, con la apoptosis de las células musculares lisas. 1. Braunwald, Tratado de Cardiología, 9ª Edición, Volumen I, pág. 916 Pregunta 10747: (43) En la fisiología renal, una de estas afirmaciones es verdadera: 1. Los segmentos de asa de Henle reabsorben ClNa con un exceso de agua, un efecto esencial para la excreción de orina con osmolaridad diferente a la del plasma. 2. La reabsorción del bicarbonato en la nefrona se realiza principalmente en el túbulo contorneado distal. 3. La excreción urinaria de Na y agua es igual a la suma de la cantidad filtrada a través de los glomérulos y la cantidad reabsorbida por los túbulos. 4. En condiciones normales el 80% de la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y regresa a la circulación sistémica por los capilares peritubulares. 225462 FISIOLOGÍA Difícil -7% Solución: 1 Acerca de la fisiología renal, el túbulo proximal es allí donde se reabsorbe la mayor parte del sodio y agua, así como el bicarbonato (respuesta 2 incorrecta). También se reabsorbe en el túbulo proximal prácticamente el 100% de la glucosa filtrada siempre y cuando la concentración de glucosa no sature el transportador (menos de 180 mg/dl) (respuesta 4 incorrecta). La excreción renal de cualquier sustancia es el resultado de la cantidad filtrada sumada a la secretada, restándole a ello la cantidad reabsorbida (respuesta 3 incorrecta). La respuesta 1 aunque pueda parecer ambigua sólo indica que el asa de Henle reabsorbe, especialmente en la zona descendente, más agua que ClNa y que eso es esencial para el proceso de concentración urinario y permite mantener el intersticio medular hiperosmolar y con ello que la orina tenga una osmolaridad diferente a la plasmática en función de los requerimientos fisiológicos (respuesta 1 correcta). 1. Guyton. Tratado de Fisiología médica. Edición 12. Página 332
- 21. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 20 Pregunta 10748: (44) ¿Cuándo alcanza su valor máximo el flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo? 1. Al comienzo de la diástole. 2. Al comienzo de la sístole isovolumétrica. 3. Cuando la presión aórtica es máxima. 4. Cuando el flujo sanguíneo aórtico es máximo. 225463 FISIOLOGÍA Normal 46% Solución: 1 El flujo coronario es fundamentalmente diastólico ya que parte de la sangre que es eyectada por el ventrículo izquierdo durante la sístole, caerá sobre los senos de valsalva en diástole entrando por los ostium coronarios (respuesta 1 correcta). Pregunta 10749: (45) En el estudio de la secreción gástrica, ¿cuál de las siguientes pruebas CARECE de valor? 1. Test de la ureasa. 2. Determinación de pepsinógenos. 3. Estimulación con pentagastrina. 4. Prueba de la comida ficticia. 225464 FISIOLOGÍA Fácil 73% Solución: 1 Para el estudio de la secreción gástrica, se puede evaluar: Quimismo Gástrico: esta exploración mide los miliequivalentes presentes en el jugo gástrico en un período basal (secreción ácida basal [BAO]) y la secreción ácida máxima [MAO] después de estimular la secreción gástrica mediante una inyección subcutánea de pentagastrina (respuesta 3 incorrecta). Pepsinógeno: existe una correlación significativa entre el valor del pepsinógeno I en suero y la secreción gástrica (respuesta 2 incorrecta). El pepsinógeno puede medirse en condiciones basales o bajo estímulo con pentagastrina, comida ficticia (respuesta 4 incorrecta) u otros fármacos. El test de la ureasa se utiliza para el diagnóstico de la infección por H. Pylori (respuesta 1 correcta). 1. FARRERAS 18ª Edición pág. 93 Pregunta 10750: (46) Una mujer de 19 años con amenorrea primaria está diagnosticada de síndrome de Turner por un estudio de citogenética. ¿Qué cariotipo presenta? 1. 47, XYY. 2. 47, XXY. 3. 45, X. 4. 47, XXX. 225465 GENÉTICA Fácil 96% Solución: 3 El cariotipo del síndrome de Turner es 45, X, una monosomía del cromosoma X (respuesta 3 correcta). Las alteraciones de los cromosomas sexuales más frecuentes son: síndrome de Turner (45, X), síndrome de Klinefelter (47, XXY) (respuesta 2 incorrecta), síndrome triple X (47, XXX) (respuesta 4 incorrecta) y síndrome doble Y (47, XYY) (respuesta 1 incorrecta). 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1153. Pregunta 10751: (47) Una mujer de 27 años acude a la consulta de asesoramiento genético tras tener un hijo con síndrome de Down. En el niño se identifica una trisomía 21 con translocación 21/21 heredada de la madre. ¿Cuál sería el riesgo de recurrencia de síndrome de Down en los futuros hijos de esta mujer? 1. El riesgo de recurrencia será de un 10-15%, como en el resto de translocaciones. 2. El 100% de los fetos viables nacerán con síndrome de Down. 3. El riesgo de recurrencia será muy bajo (1-2%). 4. El riesgo de recurrencia será del 50%. 225466 GENÉTICA Difícil 23% Solución: 2 Los dos cromosomas 21 de la madre del paciente están fusionados. Se trata de una anomalía equilibrada o balanceada que no causa ganancia ni pérdida de información ni manifestaciones clínicas en la madre, pero altera el reparto de material genético a sus descendientes. Por lo tanto, sus óvulos tendrán 45 cromosomas (déficit de 1 cromosoma 21) o 46 cromosomas (1 cromosoma 21 doble 21/21). Los cigotos con ausencia de cromosoma 21 son inviables y todos los viables tendrán los dos cromosomas 21 de la madre más el cromosoma 21 del padre. El 100% de los fetos viables nacerán con síndrome de Down (respuesta 2 correcta). 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1160. Pregunta 10752: (48) Niño de 3 años remitido a consulta de genética para valoración por retraso psicomotor, retraso del lenguaje e hiperactividad sin rasgos dismórficos significativos ni malformaciones asociadas. Es el primer hijo de una pareja sana, joven y no consanguínea. Un tío materno tiene retraso mental y la abuela materna presentó fallo ovarico precoz. ¿Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas sería la más apropiada para establecer el diagnóstico? 1. Estudio genético de expansión de tripletes del genFMR1. 2. Estudio metabólico completo. 3. Cariotipo de alta resolución. 4. Evaluación psicométrica. 225467 GENÉTICA Difícil 17% Solución: 1 Nos presentan un niño con retraso mental y sin dismorfias que tiene antecedentes por rama materna de retraso mental y fallo ovárico precoz. Este dato debe hacernos sospecha una herencia ligada al cromosoma X. La causa más frecuente de retraso mental de origen genético es el síndrome del cromosoma X frágil debido a la expansión de tripletes CGG y pérdida de tripletes AGG que dan lugar a la pérdida de función del gen FMR1 (respuesta 1 correcta). Esta enfermedad se asocia con el fenómeno de anticipación genética observándose que el daño intelectual en los individuos de una familia depende de la posición que ocupan en la genealogía. 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1181. Pregunta 10753: (49) Las opsoninas son moléculas capaces de reconocer estructuras de la superficie de los microorganismos y de este modo facilitan: 1. La lisis de dichos microorganismos. 2. La fagocitosis de dichos microorganismos. 3. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo I frente a dichos microorganismos. 4. La anergia de las células T específicas frente a dichos microorganismos. 225468 INMUNOLOGÍA Normal 57% Solución: 2 Las opsoninas son una serie de moléculas del sistema inmune que se unen a la superficie de los patógenos y los “marcan” para ser fagocitados (por neutrófilos o macrófagos) (respuesta 2 correcta). Entre ellas se encuentran anticuerpos (IgG, IgA e IgE), proteínas del complemento (C3b, C4b y C1q) y receptores de reconocimiento de patrones secretados (como la lectina fijadora de manosa). 1. ABBAS, 8º edic., Págs 16, 267-268, 284 Pregunta 10754: (50) Entre las más importantes funciones de la inmunoglobulina A secretora se encuentra: 1. La defensa de las mucosas. 2. La respuesta secundaria adquirida en trasplante. 3. La actividad citotóxica dependiente de anticuerpos, mediante receptores para su fracción constante en el macrófago. 4. La respuesta celular T alogénica. 225469 INMUNOLOGÍA Fácil 86% Solución: 1 La IgA secretora es un dímero de IgA protegido de la degradación por el componente secretor. Es la inmunoglobulina principal de las secreciones externas (saliva, jugos digestivos, secreciones respiratorias, ...), siendo su función la protección de dichas mucosas frente a microorganismos patógenos (respuesta 1 correcta). 1. ABBAS, 8º edic., Págs 94 (tabla 5.2), Ig 267 (tabla 13.2)
- 22. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 21 Pregunta 10755: (51) Ciertas enfermedades autoinmunes se han asociado con deficiencias genéticas del sistema del complemento. Concretamente, la deficiencia en C4 se ha asociado con: 1. Lupus eritematoso sistémico. 2. Artritis reumatoide. 3. Miastenia gravis. 4. Diabetes mellitus tipo 1. 225470 INMUNOLOGÍA Fácil 75% Solución: 1 El déficit de algunos componentes del complemento (fundamentalmente C1q, C2 y C4) provoca un defecto en la eliminación de inmunocomplejos y consecuentemente cuadros de lupus eritematoso sistémico (respuesta 1 correcta). 1. ABBAS, 8º edic., Págs 285-286 Pregunta 10756: (52) Niña de 6 meses de edad, primera hija de una pareja española consanguínea sin antecedentes familiares de interés. Acude a urgencias en invierno por fiebre elevada (39-40,5°C) de tres días de evolución, postración, pérdida de apetito y marcado distrés respiratorio. En la exploración se observa un importante retraso ponderal, ausencia de sombra tímica en la radiografía de tórax y en el hemograma se detecta un nivel de linfocitos circulantes de 920/mm3 . Señale la respuesta correcta: 1. Se debe sospechar una agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y se debe solicitar urgentemente la cuantificación de los linfocitos B circulantes. 2. Se trata de una infección respiratoria típica de la época del año, que requiere tratamiento antibiótico sin necesidad de realizar pruebas adicionales. 3. Se debe sospechar una inmunodeficiencia común variable y se debe solicitar la capacidad de producción de anticuerpos mediante ensayos funcionales in vitro. 4. Se debe sospechar una inmunodeficiencia severa combinada y solicitar la cuantificación de las subpoblaciones linfocitarias T, B y NK. 225471 INMUNOLOGÍA Normal 64% Solución: 4 La paciente presenta un cuadro respiratorio de aparente origen infeccioso, siendo llamativo en los análisis una linfopenia global, y en los antecedentes una consanguineidad, un importante retraso ponderal y una ausencia de timo, todo ello sugestivo de una inmunodeficiencia combinada severa (respuesta 4 correcta). Aunque la edad, la linfopenia y el cuadro infeccioso son compatibles con una agammablobulinemia ligada al X, esta entidad no suele provocar retraso ponderal ni alteraciones a nivel del timo, y solo la padecen varones (respuesta 1 incorrecta). Lo mismo se aplica a las inmunodeficiencias común variables, que además suelen aparecer en edades más avanzadas, y no causan linfopenia (respuesta 3 correcta). 1. HARRISON 19 edic. Pág 2107 Pregunta 10757: (53) Paciente de 80 años procedente de una residencia de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que no responde al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E. coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro ampliado. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse? 1. Ertapenem. 2. Amoxicilina/clavulánico. 3. Piperacilina/Tazobactan. 4. Ciprofloxacino. 225472 INFECCIOSAS Difícil 22% Solución: 1 Las betalactamasas de espectro ampliado (BLEAs o BLEES) representan un problema emergente que condiciona la terapia antibiótica como en el presente anciano. Ante una cepa invasora de E coli (primer agente causal de infecciones del tracto urinario), es importante conocer su perfil de sensibilidad. Cabe retener que E coli es también el primer bacilo gramnegativo causante de bacteriemia (también presente en el paciente). Las bacterias productoras de BLEES degradan cefalosporinas de últimas generaciones y también aztreonam, en estos casos la primera respuesta serían los carbapenemes, no degradados por BLEE (respuesta 1 correcta), aunque sí hay otras betalactamasas como las metalo betalactamasas o carbapenemasas que también los pueden degradar. Ciprofloxacino podría ser respuesta, aunque hay cada vez más cepas resistentes. Recordamos que ertapenem, la mejor respuesta en este caso, también tiene limitaciones debido a que no es activo frente a enterococos ni frente a Pseudomonas aeruginos. Piperacilina/Tazobactan es una ureidopenicilina en la cual la asociación aumenta el espectro frente a determinados microrganismos productores de betalactamasas, pero No de BLEAs (respuesta 3 incorrecta). En el mismo sentido Amoxicilina-Clavulánico es una aminopenicilina que presenta la misma característica en su asociación que lo anterior: No resulta útil en la cobertura de cepas productoras de BLEAs. 1. FARRERAS 18ª Edición, pag 2065. Pregunta 10758: (54) Un paciente presenta una infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el agente causal de la infección? 1. Enterobacter aerogenes. 2. Staphylococcus aureus. 3. Yersinia enterocolitica. 4. Proteus mirabilis. 225473 INFECCIOSAS Fácil 99% Solución: 4 Proteus presenta una propensión a colonizar e infectar las vías urinarias. A través de la producción de ureasa, transforma la urea en hidroxilo de amonio y alcaliniza la orina, con lo que favorece la formación de cálculos de estruvita. La mayoría de las infecciones por Proteus están producidas por Proteus mirabilis, agente probable de la infección que se refleja en el enunciado (respuesta 4 correcta). Otras especies no ofertadas en la pregunta y productoras de ureasa son Morganella morganii y Providencia rettgeri. 1. FARRERAS 18ª Edición, pag 2099 Pregunta 10759: (55) Previo a la realización de un trasplante de órganos, se determina de forma sistemática el estatus serológico (presencia de anticuerpos) tanto del donante como del posible receptor, frente a determinados microorganismos, entre los que se incluye citomegalovirus (CMV). ¿En cuál de las siguientes situaciones, se da la mayor incidencia de enfermedad por CMV, en los receptores de un trasplante de órganos sólidos? 1. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología positiva frente a CMV. 2. Cuando el donante tiene serología negativa frente a CMV y el receptor positiva. 3. Cuando tanto el donante como el receptor del órgano tienen serología negativa frente a CMV. 4. Cuando el donante tiene serología positiva frente a CMV y el receptor negativa. 225474 INFECCIOSAS Normal 55% Solución: 4 El riesgo de desarrollar una infección activa por CMV (o replicación del virus) en el paciente trasplantado seropositivo es máxima, casi el 100%, supondría una reactivación, mientras que en seronegativos (no infectados) está en el 50%, pero el riesgo de infección sintomática o enfermedad sería máxima en pacientes seronegativos que se infectan por el donante (infección primaria), que correspondería a la respuesta 4. Parece obvio que el receptor negativo (por lo tanto que no ha desarrollado respuesta inmunitaria, y en consecuencia no ha sufrido primoinfección) es más subsidiario de desarrollar enfermedad por “CMV”, a partir de un donante que sí está infectado y muestra serología positiva frente al CMV. Cabe retener que en España cerca del 80% de los adultos están infectados. Otros factores de riesgo serían los trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos, tipo de tratamiento inmunosupresor (sobre todo sueros antilinfocitos), presencia de enfermedad de injerto contra huésped, etc. 1. FARRERAS 18ª Edición, pag 2317
- 23. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 22 Pregunta 10760: (56) En un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se inicia tratamiento antirretroviral. Para el seguimiento evolutivo de la infección y control del tratamiento, cuál de las siguientes determinaciones es más útil: 1. Detección de anticuerpos mediante técnica de Western blot. 2. Detección de antígeno p24. 3. Cuantificación de la carga viral en plasma por técnicas de amplificación genómica. 4. Detección de anticuerpos mediante técnica de ELISA. 225475 INFECCIOSAS Fácil 97% Solución: 3 Para el seguimiento y control de la respuesta al tratamiento antirretroviral, la cuantificación de la carga viral de VIH mediante técnicas de amplificación genómica (generalmente basadas en la reacción encadena de la polimerasa-PCR-) es la determinación más útil (respuesta 3 correcta). El antígeno p24 (respuesta 2) representa un método de diagnóstico directo (al igual que el anterior) pero no resulta útil en el control evolutivo. La detección de anticuerpos por ELISA (respuesta 4) se utiliza para determinación de la infección y la categorización de un paciente como seropositivo. Se sabe que los anticuerpos se elevan a partir de las 8-12 semanas desde la fecha de la infección (período ventana) y permanecen elevados generalmente de por vida. El Western blot es una técnica de confirmación de los mismos que debe ser realizada en todo paciente en el que se documenta la infección por primera vez. 1. FARRERAS 18ª Edición pags 2378-2380. Pregunta 10761: (57) De la siguiente lista de antimicrobianos, ¿cuál NO elegiría como tratamiento secuencial en un paciente al que va a dar de alta a su domicilio? 1. Amoxicilina-clavulánico. 2. Claritromicina. 3. Gentamicina. 4. Ciprofloxacino. 225476 INFECCIOSAS Fácil 73% Solución: 3 Las opciones 1, 2 y 4 recogen antimicrobianos cuya posología se puede efectuar por vía oral, y por lo tanto podrían ser elegidos para terapia secuencial domiciliaria o ambulatoria. Gentamicina (respuesta 3) no debiera ser elegido como antimicrobiano con esta finalidad porque no se administra por vía oral. 1. FARRERAS 18ª Edición pag 2071. Pregunta 10762: (58) Un hombre de 35 años es valorado por haber sufrido un sincope. En el electrocardiograma se observan ondas Q profundas y a la auscultación destaca la presencia de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo bajo. ¿Cuál es su diagnóstico más probable? 1. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. 2. Estenosis mitral. 3. Insuficiencia aórtica. 4. Comunicación interauricular. 225477 CARDIOLOGÍA Fácil 89% Solución: 1 Paciente joven con síncope y alteraciones en el ECG, presenta soplo sistólico (respuesta 2 y 3 incorrectas, existiría soplo diastólico), tiene que deberse a MHO (respuesta 1 correcta). En la comunicación interauricular el rasgo auscultatorio más característico es la presencia de un segundo tono desdoblado fijo (respuesta 4 incorrecta). Pregunta 10763: (59) El injerto de derivación arterial (bypass coronario) que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo (superior a 90% a los 10 años de la cirugía) y, por tanto, se emplea preferentemente para la cirugía de revascularización coronaria es: 1. Vena safena autóloga. 2. Vena cefálica autóloga. 3. Arteria torácica o mamaria interna. 4. Arteria radial. 225478 CARDIOLOGÍA Fácil 94% Solución: 3 El injerto de arteria mamaria interna es el que presenta una mayor permeabilidad a largo plazo, por ello se suele reservar para pontar la arteria descendente anterior (respuesta 3 correcta, respuesta 1, 2 y 4 incorrectas). Pregunta 10764: (60) En relación al tratamiento de la insuficiencia mitral grave, señale cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1. La reparación de la válvula mitral mantiene la función del ventrículo izquierdo en un grado mayor que la sustitución valvular. 2. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes asintomáticos cuando existe disfunción ventricular izquierda (fracción eyección ventrículo izquierdo < 60% y/o diámetro telesistólico ventricular izquierdo > 40 mm). 3. El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes sintomáticos, especialmente por encima de una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30%. 4. La reparación valvular mitral tiene un riesgo quirúrgico superior a la cirugía de sustitución valvular mitral. 225479 CARDIOLOGÍA Normal 35% Solución: 4 La reparación valvular mitral es el tratamiento de elección siempre que técnicamente sea posible ya que se preserva el aparato subvalvular mitral y por tanto mantiene la función del ventrículo izquierdo, no se relaciona con mayor riesgo quirúrgico pero sí con mayor tiempo de circulación extracorpórea y mayor complejidad técnica (respuesta 4 correcta, respuesta 1 incorrecta). El tratamiento quirúrgico sobre la válvula mitral está indicado en paciente sintomáticos y en pacientes asintomáticos que comiencen a deteriorar la disfunción ventricular (respuestas 2 y 3 incorrectas). Pregunta 10765: (61) Entre los factores asociados a la aparición de shock cardiogénico en el infarto agudo de miocardio, NO se encuentra: 1. Extrasistolia ventricular monomorfa. 2. Antecedentes de hipertensión arterial y/o diabetes mellitus. 3. Edad avanzada. 4. Antecedentes de infarto de miocardio previo. 225480 CARDIOLOGÍA Fácil 77% Solución: 1 La extrasistolia ventricular monomorfa no necesariamente se relaciona con peor pronóstico tras el IAM, de hecho puede aparecer tras terapia de reperfusión (fibrinólisis o angioplastia) en modo de RIVA (ritmo idioventricular acelerado) (respuesta 1 correcta). El resto de factores se relacionan con peor pronóstico (respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). Pregunta 10766: (62) Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartan/hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar? 1. Añadir un cuarto fármaco. 2. Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando. 3. Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). 4. Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria. 225481 CARDIOLOGÍA Difícil -19% Solución: 3 Pregunta confusa y bajo mi punto de vista impugnable. Presentan un caso de hipertensión arterial refractaria (cifras elevadas de tensión arterial a pesar de tratamiento con tres fármacos incluyendo diuréticos), tras lo cual es necesario confirmar estos hallazgos mediante monitorización ambulatoria (MAPA) (respuesta 3 correcta, respuestas 1 y 2 incorrectas). Así mismo en estos casos, el mismo MAPA puede servir para descartar secundarismos por lo que es una opción que desde mi punto de vista debería ser también correcta (no fue considerado así) (respuesta 4 incorrecta).
- 24. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 23 Pregunta 10767: (63) Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería la actitud a seguir? 1. Añadiría espironolactona. 2. Suspendería tratamiento betabloqueante. 3. Añadiría al tratamiento amiodarona. 4. Añadiría al tratamiento verapamil. 225482 CARDIOLOGÍA Fácil 80% Solución: 1 Todo paciente con disfunción ventricular debe estar bajo tratamiento con IECAS/ARA-2 y betabloqueantes (respuesta 2 incorrecta). Si a pesar de ello persiste con síntomas y tiene disfunción ventricular severa (FEVI <35%) el siguiente escalón es añadir antialdosterónicos como la espironolactona (respuesta 1 correcta). El uso de antagonistas del calcio está contranindicado (respuesta 4 incorrecta). La amiodarona no debe usarse en ausencia de arritmias (respuesta 3 incorrecta). Pregunta 10768: (64) De las siguientes enfermedades, una de ellas puede manifestarse con ausencia de pulso venoso yugular: 1. Pericarditis constrictiva. 2. Síndrome de vena cava superior. 3. Insuficiencia tricúspide. 4. Insuficiencia cardiaca. 225483 CARDIOLOGÍA Difícil 24% Solución: 2 Entendiendo por ausencia de pulso venoso la ausencia de pulsatibilidad en las yugulares (onda a, seno x, onda v, seno y). El síndrome de vena cava superior se manifiesta con su ausencia ya que produce un STOP entre la yugular y el corazón (respuesta 2 correcta). En el resto de opciones tendremos típicamente elevado la presión yugular pero con persistencia del pulso (respuestas 1, 3 y 4 incorrectas). Pregunta 10769: (65) Un hombre de 25 años de edad, militar de profesión, es encontrado en coma con temperatura de 41°C tras ejercicio físico vigoroso a mediodía un día caluroso. Su presión arterial pese al aporte de 3 litros de cristaloides es de 80 mm de Hg, con oliguria y ascenso de lactato. Su frecuencia cardiaca es de 125 lpm con ECG que muestra una taquicardia supraventricular. En la analítica destaca una actividad de protrombina de 30% e INR de 3. Señale la respuesta verdadera: 1. La elevación de enzimas musculares es mayor en el golpe de calor clásico que en golpe de calor por ejercicio. 2. Se debe realizar una punción lumbar para el diagnóstico del cuadro. 3. Hay que administrar digoxina para control de la frecuencia cardiaca. 4. Se deben evitar los vasoconstrictores periféricos para el tratamiento de la hipotensión. 225484 CARDIOLOGÍA Normal 60% Solución: 4 En este caso nos están preguntando por un golpe de calor. Este es un aumento de la temperatura central superior a 40,5 grados con alteración del sistema nervioso central en el contexto de un aumento de la temperatura ambiental que no se puede disipar. En este caso nos están preguntando en concreto por un golpe de calor relacionado con el esfuerzo donde se produce en un paciente joven, sin enfermedades que ha realizado ejercicio “físico vigoroso” en un ambiente caluroso con una temperatura superior a 40,5 (aunque desconocemos si es central) con que nos dan otros datos para saber que estamos ante esa patología: hipotensión arterial con elevación de FC y arritmia, fracaso renal con oliguria acidosis y alteración de la coagulación. La elevación de encimas musculares en el caso de un golpe de calor por ejercicio es MAYOR que en el clásico (respuesta 1 incorrecta), sin precisar para su tratamiento punción lumbar o digoxina dado que el diagnostico es clínico y el tratamiento de dicho cuadro y por ello de la sintomatología producida se realiza con enfriamiento, hidratación, fármacos sedantes si clínica neurológica (respuestas 2 y 3 incorrectas). En el caso de un golpe de calor debemos aplicar técnicas de enfriamiento que sean fáciles de aplicar, bien toleradas y NO PROVOQUEN VASOCONSTRICCIÓN CUTANEA por lo que deberemos evitar cualquier tratanmiento que pueda provocar dicho efecto (respuesta 4 correcta). 1. Enfermo crítico y emergencias. Nicolas, JM. Elservier 2011. Capitulo 28 “Lesiones por agentes físicos” Pregunta 10770: (66) El método hemodinámico más importante en el diagnóstico de la isquemia crónica de las extremidades inferiores es: 1. Análisis de las curvas de flujo por velocimetría doppler. 2. Medición segmentaria de presiones. 3. Valoración del índice tobillo-brazo o índice de Yao. 4. Pletismografía a nivel distal de las extremidades. 225485 VASCULAR Fácil 85% Solución: 3 La prueba que mejor valora la gravedad, ante una sospecha de isquemia crónica de miembros inferiores, es el índice tobillo/brazo (respuesta 3 correcta). La anamnesis y la exploración física a menudo son suficientes para establecer el diagnóstico pero la valoración objetiva de la enfermedad y su gravedad se obtiene con técnicas sin penetración corporal mediante la colocación del manguito de un esfigmomanómetro en los tobillos y con el empleo de un dispositivo Doppler para auscultar o registrar el flujo sanguíneo en las arterias dorsal del pie y tibial posterior. En condiciones normales, la presión arterial sistólica en las piernas y brazos es similar aunque la presión en el tobillo puede ser ligeramente más elevada que la del brazo por la amplificación de la onda del pulso. Así, la proporción de las presiones arteriales del tobillo/brazo (que se conoce como índice tobillo: brazo o ABI) es de 1.00 a 1.40 en individuos sanos. 1. FARRERAS 18ª, 668 2. HARRISON 19ª, 2067 Pregunta 10771: (67) En relación a las formas clínicas del eritema multiforme, todas las afirmaciones siguientes son correctas EXCEPTO: 1. Las formas minor se asocian a la infección por virus del Herpes simple y se caracterizan por las denominadas lesiones en diana. 2. Las formas major, o síndrome de Stevens-Johnson, se caracterizan por la ausencia de afectación de las mucosas. 3. La afectación de las mucosas en las formas minor se observa en alrededor del 25% de los casos y se limita a la mucosa oral. 4. La necrolisis epidérmica tóxica, cuadro caracterizado por el despegamiento de amplias áreas de la piel, representa la forma más grave de eritema multiforme major y se relaciona con la ingesta de fármacos. 225486 DERMATOLOGÍA Fácil 81% Solución: 2 Clásicamente se hablaba del “eritema multiforme minor” (actual eritema multiforme) y del “eritema multiforme major” (actual complejo SSJ-NET). Estos términos hoy en día están en desuso. El eritema multiforme (antigua forma minor) es casi siempre secundaria a una infección recurrente por virus del herpes simple (muy frecuente el antecedente reciente de infección herpética, sobre todo de herpes labial). Debuta como una erupción simétrica de pápulas eritematoedematosas con la típica morfología en diana. Casi siempre se afectan zonas acras (manos y pies). Pueden aparecer lesiones orales leves, limitadas a la mucosa oral. Es un proceso autolimitado y el estado general está conservado (respuestas 1 y 3 correctas). El complejo Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)/Necrosis epidérmica tóxica (NET) (antigua forma major) es una reacción mucocutánea severa e infrecuente desencadenada casi siempre por medicamentos. Se acompaña de fiebre, malestar general, mialgias y artralgias, y aparecen despegamientos de amplias áreas de la piel. La mucosa oral se afecta siempre en el SSJ- NET (respuesta 2 incorrecta, respuesta 4 correcta).
- 25. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 24 NET asociado a la toma de un antiepiléptico. Enrojecimiento cutáneo generalizado con despegamientos y afectación mucosa. Pregunta 10772: (68) Un hombre de 43 años consulta por presentar un nevus congénito en brazo que en el último mes ha cambiado de forma y color. Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: melanoma de extensión superficial no ulcerado de 1,3 mm de invasión vertical, 1 mitosis/mm2 , que dista 2 mm del margen de resección más próximo. En la exploración física no se palpan adenopatías regionales ¿Cuál es la actitud a seguir a continuación?: 1. Realizar una PET/TC para investigar si existen metástasis viscerales. 2. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela. 3. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y linfadenectomía axilar. 4. Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico. 225487 DERMATOLOGÍA Fácil 79% Solución: 2 En el melanoma se recomienda primero una exéresis sin márgenes y posteriormente, tras el informe anatomopatológico definitivo, la ampliación de márgenes en un segundo tiempo quirúrgico. Cuando el Breslow es de 1.01 - 2 mm, la actuación a seguir es realizar una ampliación de márgenes de 1 a 2 cm + biopsia selectiva del ganglio centinela (respuesta 2 correcta, respuesta 4 incorrecta). Solamente si está afectado este ganglio centinela, se debe hacer una linfadenectomía (vaciamiento ganglionar) y tto adyuvante con IFN alfa-2b o se incluirá al paciente en un ensayo clínico (respuesta 3 incorrecta). Si existe sospecha o evidencia clínica de enfermedad metastásica están indicadas pruebas de imagen como una PET/TC, pero no de entrada (respuesta 1 incorrecta). Nevus congénito gigante en el codo de un recién nacido. Alta probabilidad de degenerar en melanoma. Pregunta 10773: (69) Mujer de 45 años de edad, con antecedentes de xeroftalmía y xerostomía, que acude en julio del 2014 por presentar una erupción de lesiones eritematosas anulares, de bordes más activos, en escote y parte superior de la espalda desde hace 15 días, coincidiendo con unas vacaciones en Menorca. En el momento de la exploración observamos que algunas de las lesiones tienden a resolverse sin dejar cicatriz. Tiene buen estado general y el resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Lupus eritematoso subagudo. 2. Tiña corporis. 3. Porfiria cutánea tarda. 4. Eritema anular centrifugo. 225488 DERMATOLOGÍA Fácil 74% Solución: 1 El lupus cutáneo subagudo (respuesta 1 correcta, respuestas 2, 3 y 4 incorrectas), caracterizado por extensas lesiones en forma de pápulas eritematosas, ligeramente escamosas, de distribución simétrica, con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz; afectan a zonas fotoexpuestas: hombros, superficies de extensión de los brazos, la región del escote y la dorsal del tórax. Se distinguen dos tipos morfológicos: papuloescamoso o psoriasiforme y anular polícíclico. 1. FARRERAS XVIII edición página 1033 Pregunta 10774: (70) ¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal? 1. Hemorragia de órganos sólidos. 2. Íleo paralítico. 3. Hernia en los orificios de acceso abdominal. 4. Neumomediastino. 225489 DIGESTIVO Difícil -13% Solución: 2 Dentro de las complicaciones de la cirugía laparoscópica encontramos las siguientes: 1) Relacionadas con el acceso abdominal: a. Lesión vascular. b. Perforación gastrointestinal. c. Lesión de órgano sólido (incluyendo hemorragia) (respuesta 1 incorrecta). d. Lesión nerviosa. e. Hernia en los orificios de entrada (respuesta 3 incorrecta). f. Infección de la herida operatoria. 2) Relacionadas con el neumoperitoneo: a. Enfisema subcutáneo. b. Neumomediastino (respuesta 4 incorrecta). c. Neumotórax. d. Arritmias cardíacas. e. Retención de carbónico. f. Dolor postoperatorio por gas intraabdominal retenido. g. Embolismo gaseoso por lesión vascular. 3) Relacionadas con la disección tisular y la hemostasia: a. Lesión vascular. b. Lesión gastrointestinal. c. Lesión del tracto urinario. 4) Otras complicaciones: a. Metástasis en los puertos de entrada (después de la resección de un tumor). b. Edema vulvar. Dentro de esta lista de complicaciones, no se especifica la aparición de un íleo paralítico (respuesta 2 correcta), aunque sea una posible complicación o consecuencia de una cirugía laparoscópica. Suponemos que en la pregunta se quería hacer especial hincapié en la disminución de riesgo de íleo postoperatorio que ocurre cuando realizamos una cirugía laparoscópica en lugar de una cirugía abierta. Pregunta 10775: (71) Un hombre 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón apendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuado: 1. Apendicectomía urgente. 2. Antibioterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendicectomia en 12 semanas. 3. Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje de absceso.
- 26. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 25 4. Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y reevaluación en una semana. 225490 DIGESTIVO Fácil 90% Solución: 2 En ausencia de contraindicaciones, un paciente con datos clínicos sugestivos por la anamnesis y la exploración física con datos de laboratorio que apoyen el diagnóstico de apendicitis, deben ser sometidos a apendicectomía urgente. Todos los pacientes deben ser preparados por completo para cirugía y corregir cualquier anomalía de líquidos y electrolitos. La apendicectomía laparoscópica o abierta son elecciones satisfactorias para pacientes con apendicitis no complicada. El tratamiento de los pacientes que se presentan con una tumoración que sugiere un flemón o absceso es más difícil. Ellos evolucionan mejor con antibióticos de amplio espectro, drenaje si el absceso es > 3 cm de diámetro y líquidos parenterales y reposo intestinal si parece haber respuesta al tratamiento conservador. El apéndice puede extirparse con mayor facilidad 6 a 12 semanas más tarde, una vez que haya disminuido la inflamación (respuesta 2 correcta, resto incorrectas). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1988 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 130 Apendicetomía abierta Pregunta 10776: (72) Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en abdomen en "grano de café en sigma". Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes: 1. Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis. 2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica. 3. Devolvulación por endoscopia digestiva baja. 4. Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie. 225491 DIGESTIVO Fácil 93% Solución: 3 La clínica del paciente nos orienta hacia una obstrucción intestinal, cuyos signos cardinales incluyen dolor abdominal cólico, distensión abdominal, vómitos y obstipación. Ante una sospecha de obstrucción intestinal, una de las pruebas principales a realizar es la radiografía simple de abdomen. En pacientes con un vólvulo intestinal puede observarse una imagen llena de gas con forma de “grano de café” con sombra de dilatación de asas. En pacientes con vólvulo sigmoideo a menudo es posible la descompresión utilizando una sonda flexible introducida a través un otoscopio rígido o con sigmoidoscopia flexible (respuesta 3 correcta). La descompresión exitosa causa liberación súbita de gas y líquido con evidencia de disminución de la distensión abdominal, lo que permite que la corrección definitiva se lleve a cabo de manera programada. En una diverticulitis la clínica sería sobretodo de dolor en fosa ilíaca izquierda (respuesta 1 incorrecta). En la isquemia mesentérica tendríamos un dolor abdominal súbito (respuesta 2 incorrecta). En el síndrome de Ogilvie veríamos un cuadro de pseudoobstrucción crónica (respuesta 4 incorrecta). Además, todas estas opciones se descartan al visualizar la imagen en “grano de café” característica del vólvulo de sigma. 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1981-1985 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 130-132 Imagen en “grano de café” Vóvulo de sigma Pregunta 10777: (73) Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO: 1. Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico. 2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación. 3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta. 4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con una malla protésica. 225492 DIGESTIVO Normal 39% Solución: 1
- 27. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 26 Las hernias suponen un problema frecuente, pero se ignora su incidencia verdadera. Se calcula que el 5% de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal, pero es posible que la incidencia sea aún mayor. Cerca del 75% de todas las hernias se dan en la región inguinal. Dos tercios de ellas son hernias inguinales indirectas, y el resto, directas (respuesta 3 incorrecta). La exploración física permite en muchos casos hacer el diagnóstico diferencial entre una hernia y otras masas inguinales. Hay que explorar la región inguinal colocando al paciente en decúbito supino y en bipedestación (respuesta 2 incorrecta). La ecografía puede ayudar al diagnóstico, pero no es indispensable si la clínica es evidente (respuesta 1 correcta). La reparación “sin tensión” ha constituido el método preferido para reparar las hernias inguinales. Al saber que la tensión de la reparación constituye la causa principal de recidiva, para tratar la hernia se emplean en estos momentos prótesis de malla sintética que tienden un puente sobre el defecto (respuesta 4 incorrecta). 1. SABISTON 18ª Edición, págs. 1160-1163 Hernia inguinal indirecta Pregunta 10778: (74) Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifíca como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento? 1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección. 2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección. 3. Amputación abdominoperineal de recto. 4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal. 225493 DIGESTIVO Normal 61% Solución: 1 Los pacientes con Colitis Ulcerosa que desarrollen un CCR tienen indicación de tratamiento quirúrgico. La proctocolectomía total con anastomosis de bolsa ileoanal se ha convertido en la operación definitiva más utilizada para el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa. En los pacientes con displasia o cáncer se debe realizar una mucosectomía y una anastomosis de bolsa ileoanal con suturas manuales, junto con una ileostomía de descarga (respuesta 1 correcta). La resección anterior baja de recto estaría indicada en un cáncer de recto a más de 6 cm del margen anal sin asociación a una enfermedad inflamatoria (respuesta 2 incorrecta). La resección abdominoperineal estaría indicada en un cáncer de recto a menos de 6 cm del margen anal sin asociación a una enfermedad inflamatoria (respuesta 3 incorrecta). La radioterapia se puede asociar a la cirugía en el tratamiento del cáncer de recto, pero no como tratamiento único (respuesta 4 incorrecta). 1. SABISTON 18ª Edición, págs. 1379-1384 Colectomía total + mucosectomía rectal + anastomosis ileoanal con reservorio Pregunta 10779: (75) Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito. En la analítica presenta: Hb 15 g/dL, Fe 55 ug/dL, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro, excavada, de 1 cm, con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues, que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC abdominal normal. ¿Qué actitud, de las que se mencionan a continuación, considera que es la más adecuada para el tratamiento de este paciente? 1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylorii. 2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas. 3. Suspender corticoides. 4. Tratamiento quirúrgico (Billrroth I). 225494 DIGESTIVO Normal 43% Solución: 2 Debido a la artritis reumatoide que presenta el paciente, podemos sospechar probablemente que sea un consumidor de AINEs, que posiblemente sean los causantes de su úlcera gástrica. Los IBPs son los únicos fármacos que han demostrado capacidad de cicatrización de la úlcera péptica a pesar de no suspender el consumo de AINEs. Por su frecuencia, el principal problema del diagnóstico diferencial del adenocarcinoma gástrico es la diferenciación entre un cáncer ulcerado y una úlcera péptica gástrica. Para evitar errores diagnósticos, y ante toda úlcera gástrica con histología de benignidad, es obligatorio repetir la endoscopia no más de 2 meses después de finalizar el tratamiento para confirmar su cicatrización y obtener nuevas muestras para biopsia y citología en el caso de persistencia de la lesión (respuesta 2 correcta). Para la indicación de tratamiento erradicador de H. Pylori, habría que confirmar que el paciente presenta la infección por el germen (respuesta 1 incorrecta). Si la úlcera está causada por el consumo de AINEs, podría estar indicado la retirada de los mismos siempre que se pueda, no así de los corticoides (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha quedado limitado al tratamiento de urgencia en caso de complicaciones graves (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1919-1925 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 103-108 Úlcera gástrica Gastroscopia
- 28. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 27 Pregunta 10780: (76) Paciente de 63 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años. En sus antecedentes personales destaca un episodio de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia que fue normal y no ha vuelto a presentar rectorragia. Acude a urgencias por episodio de hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de sangre muestra una hemoglobina de 8 g/dL. Señale la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al manejo de este paciente: 1. Aun si no se logra la estabilidad hemodinámica hay que insistir en la preparación del colon. 2. Si la colonoscopia es normal, una endoscopia digestiva alta puede dar el diagnóstico en el 10-15% de los casos. 3. La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico. 4. La gammagrafía con Tc99m es de contrastada utilidad si se sospecha un divertículo de Meckel. 225495 DIGESTIVO Fácil 84% Solución: 1 Aunque no existe una modalidad única para el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja, la colonoscopia es actualmente la exploración inicial de elección en la mayoría de los pacientes por su eficacia, seguridad y potencial terapéutico (respuesta 3 incorrecta). La colonoscopia se realizará tras la gastroscopia si no es posible excluir con seguridad el origen alto, porque hasta el 10% de las hemorragias digestivas supuestamente bajas tienen un origen alto (respuesta 2 incorrecta). En pacientes con hemorragia masiva con repercusión hemodinámica (frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm o PAS menor de 100 mmHg), la arteriografía selectiva con eventual enteroscopia asistida por balón o intraoperatoria puede ser necesaria, dado que la colonoscopia está limitada por la imposibilidad de conseguir una correcta preparación del colon (respuesta 1 correcta). La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microhemorragia. La gammagrafía con Tc99m suele localizar esta lesión (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS 18ª Edición, págs. 227-229 (1): Si hemorragia masiva no deja tiempo para hacer el lavado del colon debe hacerse angiografía (MIR). Pregunta 10781: (77) Acude a su consulta un hombre de 63 años con antecedente de cirrosis hepática alcohólica estable, que no realiza seguimiento ni tratamiento tras haber estado viviendo en el extranjero. No presenta datos de encefalopatía, hay ascitis moderada a la exploración y en la analítica presenta una bilirrubina de 1,8 mg/dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una actividad de protrombina del 50% (Child-Pugh B-8). Aporta pruebas complementarias realizadas hace dos años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así como una endoscopia oral con presencia de varices esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece la MENOS adecuada para este paciente? 1. Aunque esté estable y no tenga fiebre ni dolor, debe realizarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer episodio conocido de ascitis. 2. Está indicado realizar una nueva ecografía para descartar causas que puedan provocar una ascitis de novo (trombosis de vena porta, hepatocarcinoma, etc.). 3. Está indicado el inicio de tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos porque presenta varices grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolongan la supervivencia. 4. La instauración del tratamiento diurético debemos iniciarla en un período corto de hospitalización para asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia grave asociada. 225496 DIGESTIVO Difícil 6% Solución: 4 Cuando los pacientes presentan ascitis por primera vez, se recomienda llevar a cabo una paracentesis diagnóstica a fin de caracterizar el líquido (respuesta 1 incorrecta). La evaluación de un paciente con cirrosis y ascitis debe incluir el estudio de la función hepática mediante pruebas bioquímicas habituales, la práctica de una ecografía abdominal para descartar la presencia de un hepatocarcinoma y evaluar el sistema venoso portal (respuesta 2 incorrecta), y una endoscopia digestiva para valorar si existen varices esófago- gástricas o gastropatía asociada a la hipertensión portal. La respuesta al tratamiento diurético en pacientes ascíticos debe evaluarse de forma regular mediante la determinación del peso corporal, el volumen urinario y la excreción de sodio en orina de 24 horas. En pacientes no hospitalizados, el control periódico del peso suele ser suficiente para valorar la respuesta (respuesta 4 correcta). Numerosos estudios clínicos y metaanálisis han demostrado la eficacia de los betabloqueantes no cardioselectivos (propanolol, nadolol, carvedilol) para prevenir el primer episodio de hemorragia por rotura de varices esofágica, y así prolongar la supervivencia (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 2064-2065 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 271-272, 280-283 Ascitis. Paracentesis. Pregunta 10782: (78) En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular, señale la respuesta correcta: 1. El estudio histológico es obligatorio en todos los casos. 2. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar mediante técnicas de imagen dinámicas. 3. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar ante la sospecha clínica y niveles de la alfa fetoproteina mayores de 100ng/dL. 4. La arteriografía es la única técnica que demuestra de forma fiable la característica fundamental de este tumor que es la hipervascularización arterial. 225497 DIGESTIVO Fácil 74% Solución: 2 Con respecto al CHC (carcinoma hepatocelular) la alfa- fetoproteína posee una escasa sensibilidad diagnóstica y una especificidad subóptima y no se recomienda como prueba de screeening o diagnóstico (respuesta 3 incorrecta). La mayoría de los tumores de tamaño superior a 2 cm son hipervasculares; esta característica puede identificarse mediante el empleo de contraste ecográfico (respuesta 4 incorrecta). En nódulos de tamaño superior a 10 mm que asientan sobre un hígado cirrótico se puede establecer el diagnóstico mediante biopsia o por el reconocimiento de un patrón hipervascular específico caracterizado por hipervascularización arterial con lavado en fase venosa (respuesta 2 correcta y respuesta 1
- 29. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 28 incorrecta). La técnica óptima para esta valoración es la resonancia magnética y si ella no es factible se puede utilizar la TC. 1. FARRERAS 18ª Edición, pág. 351 CHC. TC con patrón hipervascular en fase arterial con lavado venoso precoz. Pregunta 10783: (79) Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica, en abstinencia de más de 6 años, tiene una función hepática en grado A de Child, varices esofágicas grado II y buena situación clínica (ECOG 1). Es diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en el lóbulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y con trombosis de la rama portal adyacente. El tratamiento más indicado es: 1. Trasplante hepático. 2. Resección quirúrgica. 3. Quimioembolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos (TACE-DEB). 4. Sorafenib. 225498 DIGESTIVO Difícil 2% Solución: 4 Nos encontramos ante un paciente cirrótico Child-Pugh A con un carcinoma hepatocelular > 5 cm y con trombosis de la vía portal. La invasión vascular lo estadifica como un Estadio C de la clasificación BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), por lo tanto el tratamiento indicado es con Sorafenib (respuesta 4 correcta). En caso de tener un tumor único < 5 cm sin signos de hipertensión portal ni bilirrubina elevada (Estadio A) el tratamiento sería la resección quirúrgica (respuesta 2 incorrecta). En caso de tener un tumor único < 5 cm pero con signos de hipertensión portal o bilirrubina elevada, o bien 3 nódulos pero < 3 cm (también Estadio A), el tratamiento indicado sería el trasplante (respuesta 1 incorrecta). Si el tumor sobrepasa el tamaño para ser incluido como estadio A pero no se extiende de manera extrahepática ni presentara invasión vascular (como es el caso de la pregunta), nos encontraríamos en un Estadio B y el tratamiento sería la quimioembolización transarterial (respuesta 3 incorrecta). 1. Barcelona-Clinic Liver Cancer. 2. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Actualización del documento de consenso de la AEEH, SEOM, SERAM, SERVEI y SETH. A. Forner et al. / Med Clin (Barc). 2016 Clasificación CHC de BCLC Algoritmo terapéutico CHC de BCLC Pregunta 10784: (80) En el diagnóstico diferencial de un paciente con ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy importante. ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas NO se asocia a un gradiente mayor de 1,1 g/dL? 1. Cirrosis hepática. 2. Carcinomatosis peritoneal. 3. Síndrome de Budd-Chiari 4. Insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante). 225499 DIGESTIVO Normal 54% Solución: 2 En la ascitis, la creación del gradiente de albúmina entre suero y ascitis (SAAG) ha sustituido la descripción del líquido exudativo o trasudativo. Cuando el gradiente entre la concentración sérica de albúmina y la concentración de albúmina en líquido ascítico es >1.1 g/100 mL, es muy probable que la causa de la ascitis sea la hipertensión portal, como en el caso de los cirróticos (respuestas 1, 3 y 4 incorrectas). Cuando el gradiente es < 1.1 g/100 mL, se considerarán causas infecciosas o malignas de la ascitis (respuesta 2 correcta). 1. HARRISON 19ª Edición, pág. 2065 Análisis del líquido ascítico Pregunta 10785: (81) Ante la sospecha clínica de sobrecrecimiento bacteriano intestinal, todas las siguientes afirmaciones son ciertas EXCEPTO: 1. La biopsia es la prueba diagnóstica. 2. Presencia de anemia. 3. Antecedentes de cirugía gastrointestinal. 4. Presencia de diarrea. 225500 DIGESTIVO Fácil 77% Solución: 1 Las situaciones predisponentes para el desarrollo del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado son la estasis anatómica o funcional (por ejemplo, tras una cirugía gastrointestinal) (respuestas 3 incorrecta), o de una comunicación entre el intestino delgado, relativamente estéril, y el colon, con sus elevadas concentraciones de bacterias aerobias y anaerobias. Las manifestaciones clínicas en el sobrecrecimiento bacteriano suelen ser: diarrea y esteatorrea (respuesta 4 incorrecta), anemia (respuesta 2 incorrecta), pérdida de peso y desnutrición. De manera ideal, los síndromes de proliferación bacteriana excesiva se diagnostican por la demostración de cifras aumentadas de bacterias colónicas aerobias y anaerobias y aspirado yeyunal obtenido por medio de sonda (respuesta 1 correcta). Sin embargo, estas pruebas especializadas rara vez están disponibles. Se puede utilizar para su diagnóstico la prueba de hidrógeno en el aliento con la administración de lactulosa, la prueba de la d-xilosa marcada con carbono o el Test de Schilling. 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1944-1945 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 159-160 Pregunta 10786: (82) Acerca de la enfermedad celíaca, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 1. Los estudios serológicos para el diagnóstico de enfermedad celíaca se deben realizar con el individuo realizando una dieta que incluya gluten. 2. La causa más común de persistencia de títulos serológicos elevados es la ausencia de cumplimiento dietético o la ingesta inadvertida de gluten.
- 30. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 29 3. El test serológico inicial de cribado de enfermedad celíaca es la IgA antitransglutaminasa. 4. La investigación de HLA-DQ2/DQ8 se debe de emplear de rutina para descartar la existencia de enfermedad celíaca. 225501 DIGESTIVO Fácil 80% Solución: 4 Los métodos serológicos que deben utilizarse para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad celíaca son los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa tisular humana IgA (respuesta 3 incorrecta). La dieta sin gluten logrará la desaparición de los anticuerpos séricos (respuesta 1 incorrecta). Para el diagnóstico de celiaquía se requiere una biopsia compatible con la enfermedad junto con una respuesta clínica e histológica rápida tras la instauración de una dieta sin gluten (respuesta 4 correcta). La causa más común de síntomas persistentes (y anticuerpos elevados) en pacientes que satisfacen los criterios para el diagnóstico es el consumo continuo de gluten (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1940-1942 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 162-167 Algoritmo diagnóstico en la Enfermedad Celíaca Pregunta 10787: (83) La pseudoobstrucción intestinal crónica es una enfermedad caracterizada por: 1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado. 2. Hipertensión portal secundaria con estasis venoso intestinal. 3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distensión abdominal. 4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces. 225502 DIGESTIVO Fácil 86% Solución: 3 El síndrome de pseudoobstrucción intestinal se define como un cuadro clínico similar al de una obstrucción de intestino, sin que exista ningún tipo de oclusión de la luz intestinal. La pseudoobstrucción intestinal se puede manifestar con síntomas crónicos, o bien en formas de episodios agudos o recidivantes. Los cuadros crónicos suelen presentar, de forma más o menos continua, distensión abdominal, dolor e incluso náuseas y vómitos, que hacen pensar en una oclusión parcial del intestino (respuesta 3 correcta, resto incorrectas). 1. FARRERAS 18ª Edición, págs. 137 Rx de abdomen en un Sd. De Ogilvie (tipo de pseudoobstrucción intestinal que afecta exclusivamente al colon) Pregunta 10788: (84) El marcador serológico más útil para el diagnóstico de una pancreatitis autoinmune tipo I es: 1. El anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). 2. El anticuerpo antimitocondrial (AMA). 3. El anticuerpo antimicrosomal. 4. El nivel de Ig G4. 225503 DIGESTIVO Normal 65% Solución: 4 Aproximadamente el 60% de las pancreatitis autoinmunes tipo I tienen niveles de IgG4 elevados en plasma, así como de otros autoanticuerpos (antinucleares, antimúsculo liso o antianhidrasa carbónica II) (respuesta 4 correcta, resto incorrectas). Los signos histopatológicos pancreáticos característicos comprenden infiltrados linfoplasmocitarios, fibrosis laminada y abundantes células IgG4. 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 2099 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 214 Pancreatitis Crónica. Calcificaciones intrapancreáticas Pregunta 10789: (85) Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48% y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente? 1. La reanimación mediante fluidoterapia enérgica es básica en el tratamiento. 2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con fines profilácticos para evitar la necrosis infectada.
- 31. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 30 3. La nutrición parenteral total está indicada a partir de las 48-72 horas. 4. El uso de inhibidores de la proteasa (aprotinina) ha demostrado un efecto beneficioso en estos casos. 225504 DIGESTIVO Normal 46% Solución: 1 Nos encontramos ante un cuadro clínico típico de una pancreatitis aguda. En las pancreatitis agudas moderadas- graves (como es el caso de esta paciente) existe un secuestro de fluidos que puede ser muy marcado, debido al SRIS (taquipnea, sudoración), íleo paralítico, vómitos, formación de colecciones, etc. Todo ello conlleva una hipovolemia que se manifiesta como hemoconcentración, oligoanuria, y más raramente, fallo renal y/o shock. Por ello, en pacientes con hemoconcentración (hematocrito >44%), oliguria (<0,5.1 mmL/kg de peso por hora), taquicardia, hipotensión y/o elevación de urea-creatinina se debe administrar fluidoterapia agresiva (respuesta 1 correcta). El tratamiento más importante de la pancreatitis aguda es la fluidoterapia intravenosa intensiva y segura. Se hace ayunar al paciente para que el páncreas esté inactivo, y se administran analgésicos. Hay que pensar en la nutrición enteral dos a tres días después del internamiento en sujetos con pancreatitis grave en lugar la nutrición parenteral total (respuesta 3 incorrecta). La alimentación enteral conserva la integridad de la barrera intestinal, limita el cambio de sitio de bacterias, es menos cara, y causa menos complicaciones que la nutrición parenteral. En la actualidad no se concede importancia a los antibióticos con fin profiláctico en la pancreatitis necrosante (respuesta 2 incorrecta). No está demostrado actualmente que el uso de inhibidores de la proteasa aporte algún beneficio en el tratamiento de las pancreatitis agudas (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 2095-2097 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 211-212 Fluidoterapia agresiva en el tratamiento de la pancreatitis aguda Pregunta 10790: (86) Mujer de 61 años con antecedentes HTA y fibrilación auricular que es seguida en la consulta de endocrinología por un bocio multinodular (BMN) con múltiples nódulos en ambos lóbulos de entre 2,5 y 3 cm, ninguno con características de malignidad en las pruebas de imagen. En la última revisión refiere desde hace 6 meses disfagia para sólidos. En la analítica presenta una TSH de 0,001 uU/mL (0,47-4,68) y T4-libre de 1,62 ng/mL (0,78- 2,19). En la ecografía de seguimiento se describe un BMN grande con componente intratorácico y múltiples nódulos, uno de los cuales presenta un aumento de tamaño de 3 a 4,4 cm con respecto al control previo de hace un año. Se solicita punción aspiración de dicho nódulo siendo el resultado de la citología compatible con bocio coloide (citología benigna). ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir? 1. Seguimiento anual con ecografía tiroidea y analítica de función tiroidea. 2. Tratamiento con Yodo radiactivo (I-131). 3. Tratamiento con antitiroideos de síntesis. 4. Tiroidectomía total. 225505 ENDOCRINOLOGÍA Difícil 20% Solución: 4 El tratamiento del hipertiroidismo, en general, estriba en tres pilares: tratamiento médico (tionamidas) asociadas o no a propanolol o Yoduros; tratamiento quirúrgico con tiroidectomía y tratamiento radioisotópico con I131 . La indicación de cada uno de ellos se basa en las características de cada paciente. El caso de la pregunta que se nos plantea es una mujer con un bocio multinodular, con pruebas analíticas compatibles con hipertiroidismo subclínico (TSH muy disminuida y T4 normal); sin embargo la paciente tiene clínica compresiva (disfagia), por lo tanto a pesar de la T4 normal, estamos ante un cuadro de bocio multinodular con sintomatología. En la ecografía de la paciente nos cuentan un componente intratorácico con aumento de tamaño de uno de los nódulos, apoyando más la evolución tórpida del cuadro de la paciente. No hay datos de malignidad. Un apunte muy importante a la hora del tratamiento de esta paciente, es la presencia de una arritmia (FA). Ante estos hallazgos, clínica y antecedentes de la paciente: El tratamiento seria la cirugía (síntomas compresivos: disfagia) (respuesta 4 correcta). El tratamiento con radioyodo está contraindicado en bocios retresternales, de gran tamaño, a pesar del antecedente cardiológico de la paciente (respuesta 2 incorrecta). El tratamiento con antitiroideos de síntesis, estaría indicado, en pacientes más jóvenes, y desde luego sin datos de clínica compresiva (respuesta 3 incorrecta). El seguimiento con analítica y ecografía estaría indicado si no existiera disfagia y no hubiera progresión de los nódulos en la actualidad (respuesta 1 incorrecta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2302 Pregunta 10791: (87) La diabetes mellitus tipo 1: 1. Suele asociarse a obesidad. 2. Puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes. 3. Es más frecuente que la tipo 2. 4. Suele controlarse inicialmente con antidiabéticos orales, aunque puede necesitar insulina con el tiempo. 225506 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 98% Solución: 2 La diabetes Mellitus tipo 2 se asocia a obesidad, típica la resistencia a la insulina (respuesta 1 incorrecta). La diabetes mellitus tipo 2 es más frecuente que la tipo 1 (muy relacionada la tipo 2 con la mayor edad, HTA, dislipemia…) (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento de elección de la diabetes tipo 1 es la insulina (antes llamada insulinodependiente), y además será el tratamiento con insulina de por vida; no así en la diabetes tipo 2 donde de inicio pueden ser útiles además de las medidas higiénico dietéticas, los antidiabéticos orales) (respuesta 4 incorrecta). La diabetes tipo 1 es una enfermedad de origen autoinmune, no así la tipo 2; y por lo tanto se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes como el vitíligo entre otras muchas (respuesta 2 correcta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2403 Pregunta 10792: (88) El coma hiperglicémico hiperosmolar no cetósico: 1. Cursa con una osmolaridad plasmática eficaz >320 mOsm/Kg. 2. Implica siempre la necesidad de tratamiento con insulina tras su curación. 3. Precisa un importante aporte de bicarbonato para su tratamiento. 4. Es una forma habitual de presentación de la diabetes juvenil. 225507 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 79% Solución: 1 El estado hiperosmolar hiperglucémico se caracteriza por una hiperosmolaridad >300 mosm/l, y una glucosa plasmática que suele ser > 55,5 mmol/L (1000 mg/100ml). (respuesta 1 correcta). Los pacientes con este tipo de complicación suelen ser ancianos con DM2 con deshidratación grave, confusión mental y coma.
- 32. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 31 El tratamiento se basa en la rehidratación, reposición de potasio y por supuesto insulina; pero al ser un DM tipo 2, su tratamiento tras la fase aguda, sería el habitual del paciente, sin que necesariamente fuera insulina (respuestas 2 y 4 incorrectas). El tratamiento con bicarbonato no es efectivo ni en este tipo de complicación de la DM2 ni en el coma cetoacidótico típico de la DM 1 (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2420 Pregunta 10793: (89) Hombre de 60 años que sufrió un infarto de miocardio hace 1 año. Se lo remiten para valorar su tratamiento. Está tomando gemfibrozilo 900 mg, lisinopríl 20 mg, aspirina 100 mg y carvedilol 25 mg. En sus análisis tiene cLDL 162 mg/dL, cHDL 46 mg/dL, triglicéridos 132 mg/dL, colesterol total 220 mg/dL. ¿Qué actitud terapéutica le parece más razonable? 1. Insistir en cambios de estilo de vida y mantener el mismo tratamiento. 2. Es prioritario aumentar el cHDL con ácido nicotínico. 3. Hay que disminuir cLDL cambiando gemfibrozilo por atorvastatina. 4. Retirar el betabloqueante por si altera los lípidos. 225508 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 87% Solución: 3 Se trata de un paciente de muy alto riesgo cardiovascular, cuyo objetivo de LDL colesterol es*: Guía ESC 2016 sobre dislipemias: *Muy alto riesgo: enfermedad cardiovascular establecida, DM2 con lesión de órgano diana como proteinuria o con un factor de riesgo grave asociado como tabaquismo, hipertensión o dislipemia, insuficiencia renal crónica grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2) o riesgo cardiovascular a 10 años ≥ 10%: cLDL < 70 mg/dl o reducción > 50% si cLDL entre 70 y 135 mg/dl (respuesta 3 correcta). Para cumplir este objetivo, es fundamental el tratamiento con estatinas de alta potencia. Si con esta estatina no se llega a objetivo, se puede añadir ezetimiba. Tras un evento cardiovascular como el paciente de la pregunta, hay que actual enérgicamente y no es útil seguir el mismo tratamiento, ni añadir ácido nicotínico (respuestas 1 y 2 incorrectas). Muy a largo plazo, los beta bloqueantes podría influir en el perfil lipídico. A la dosis del paciente es muy improbable (respuesta 4 incorrecta). 1. Rev Esp Cardiol. 2017;70(2):72-77 Pregunta 10794: (90) Ante un paciente diagnosticado de acromegalia por tumor hipofisario, intervenido y con enfermedad residual, en tratamiento crónico con análogos de somatostatina, es necesario hacer despistaje sistemático de otros tumores ya que se asocian en casi un tercio de los pacientes que padecen esta enfermedad. ¿Cuál de las siguientes patologías es imprescindible descartar periódicamente? 1. Meningiomas. 2. Carcinoma medular de tiroides. 3. Carcinoma microcítico pulmonar. 4. Pólipos y carcinoma de colon. 225509 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 79% Solución: 4 La acromegalia se acompaña de un mayor riesgo de pólipos en el colon y de mortalidad por cáncer de colon; los pólipos se diagnostican hasta en un 33% de pacientes (respuesta 4 correcta). No se describe aumento de otros tumores, como pulmón, cerebro o tiroides, aunque es más frecuente que en estos pacientes aparezcan neumopatías y trastornos cerebrales. (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas). La mayor transcendencia clínica del exceso de GH se manifiesta en el aparato cardiovascular; suele haber cardiopatía coronaria, arritmias o disminución de la función diastólica en los pacientes sin tratamiento. 1. HARRISON 19ª ed, pág 2269 Pregunta 10795: (91) Hombre de 33 años remitido desde la consulta de digestivo. Está diagnosticado de hipergastrinemia secundaria a tumor de células de islote pancreático y le han detectado una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Neoplasia endocrina múltiple tipo 1. 2. Síndrome de McCune-Albright. 3. Complejo de Carney. 4. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I. 225510 ENDOCRINOLOGÍA Fácil 94% Solución: 1 La MEN tipo I, se le denomina también, síndrome de Wermer y se caracteriza por la triada de tumores que afectan a paratiroides, páncreas endocrino y adenohipófisis. El hiperparatiroidismo primario afecta a más del 90% de los pacientes; suele manifestarse como hipercalcemia asintomática. Los tumores del páncreas endocrino que suelen acompañar a esta neoplasia múltiple suelen producir glucagón, VIP, gastrina, insulina etc… Los gastrinomas producen aumento de gastrina junto con diarrea y esteatorrea (respuesta 1 correcta). El síndrome de Mc Cune Albright cursa con displasia poliostótica, manchas café con leche y pubertad precoz periférica (respuesta 2 incorrecta) El complejo de Carney cursa con mixomas en diferentes localizaciones, hiperpigmentación cutánea y afectación de glándulas endocrinas (respuesta 3 incorrecta). El Síndrome poliglandular autoinmune tipo I es una enfermedad poliendocrinopatia autoinmune-candidiasis- distrofia ectodérmica (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2344 y 2335 Pregunta 10796: (92) ¿Cuál de las siguientes se considera enfermedad por depósito lisosomal? 1. Hemocromatosis primaría homocigótica. 2. Porfiria aguda intermitente. 3. Síndrome de Lesch-Nyhan. 4. Enfermedad de Fabry. 225511 ENDOCRINOLOGÍA Normal 56% Solución: 4 Las enfermedades por depósito de lisosomas son trastornos hereditarios del lisosoma. Pueden clasificarse en lipidosis, mucopolisacaridosis o glucoproteinosis entre otras. La enfermedad de Fabry-Anderson, se debe a un déficit de alfa-galactosidasa, suele cursar con angioqueratoma, cardiopatía y nefropatías progresivas (respuesta 4 correcta). El síndrome de Lesh-Nyhan, es un defecto del metabolismo de las purinas y pirimidinas (respuesta 3 incorrecta) La porfiria aguda intermitente pertenece al grupo de las porfirias cuyo origen está en el error congénito del metabolismo de las porfirinas de origen enzimopático (respuesta 2 incorrecta). La hemocromatosis es un trastorno hereditario frecuente del metabolismo del hierro en el que la regulación deficiente de la absorción intestinal de hierro origina el depósito del mismo en distintos órganos produciendo deterioro de su función (respuesta 1 incorrecta) HARRISON 19ª ed, pág 2514 1. FARRERAS18ª ed, pág1778 Pregunta 10797: (93) Mujer de 43 años intervenida hace 6 años de obesidad mórbida mediante una técnica de derivación biliopancreática. Ha perdido un 75% del exceso de peso y mantiene una dieta oral de 1500 Kcal sin ningún problema en su tolerancia. Señale qué suplementación NO sería necesaria en esta paciente: 1. Hierro. 2. Calcio. 3. Vitamina D. 4. Suplemento proteico. 225512 ENDOCRINOLOGÍA Normal 45% Solución: 4
- 33. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 32 Los procedimientos de derivación con restricción-malabsorción combinan los elementos de restricción gástrica y malabsorción selectiva. Estos procesos comprenden la derivación gástrica en Y de Roux, la derivación bilio-pancreática y la de tipo biliopancreática con exclusión duodenal. Los métodos con restricción malabsorción aumentan el riesgo de padecer deficiencias de micronutrientes como la vitamina B12, hierro, ácido fólico, calcio y vitamina D. (respuestas 1,2 y 3 incorrectas). Debido únicamente a esta técnica quirúrgica, los pacientes no son subsidiarios de suplementos de proteínas, ya que no se ve afectada su absorción (respuesta 4 correcta). 1. HARRISON 19ª ed, pág 2398 Pregunta 10798: (94) Indica cuál de las siguientes afirmaciones en referencia al factor V de Leiden es cierta: 1. Se trata de la resistencia del factor V a la acción de la proteína S. 2. Es un trastorno adquirido que se asocia a la presencia de anticuerpos anticardiolipina. 3. Su presencia ocasiona una prolongación del tiempo de tromboplastina parcial. 4. Junto con la mutación de la protrombina constituye la predisposición trombótica de base genética más frecuente en nuestro medio. 225513 HEMATOLOGÍA Fácil 81% Solución: 4 El factor V de Leiden consiste en una resistencia a la acción de la proteína C activada (respuesta 1 incorrecta). Junto a la mutación G20210A de la protrombina, constituye la predisposición trombótica de base genética más frecuente en nuestro medio (respuesta 4 correcta). Al aumentar el riesgo trombótico, el TTPa no puede prolongarse ya que sería indicativo de fenómeno hemorrágico (respuesta 3 incorrecta). Los anticuerpos anticardiolipina hacen referencia al sdme. antifosfolípidico (respuesta 2 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 743-745 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1713 Pregunta 10799: (95) Paciente de 73 años de edad, anticoagulado con acenocumarol por fibrilación auricular. Acude a Urgencias por cefalea de rápida instauración de una hora de evolución, observándose en neuroimagen, hemorragia hemisférica cerebral intraparenquimatosa de 1 cm de diámetro. En la analítica se observa un INR de 4. ¿Cuál es el tratamiento más correcto de los indicados? 1. Suspensión de acenocumarol. 2. Administración de vitamina K (vía oral) y suspensión de acenocumarol. 3. Administración de vitamina K vía endovenosa con plasma fresco congelado y suspensión de acenocumarol. 4. Administración de vitamina K vía endovenosa, concentrado de complejo protrombínico o factor VII activado recombinante (rFVIIa) y suspensión de acenocumarol. 225514 HEMATOLOGÍA Difícil -8% ANULADA Nos comentan el caso de un paciente con acenocumarol (anticoagulante oral que actúa bloqueando a la vitamina K) que presenta una hemorragia cerebral que pone en peligro su vida; y un INR superior a 3, lo cual nos indica que tiene una dosis excesiva de anticoagulante. Para revertir el efecto del mismo puede ser suficiente con administrar vitamina K vía oral; pero en casos de hemorragias importantes es más rápido su efecto si se administra vía intravenosa y además se complementa con plasma fresco congelado como fuente de proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K. El uso de concentrados de complejos factor-protrombina, que contienen las cuatro proteínas de la coagulación dependientes de vitamina K, es el tratamiento de elección para: - hemorragias que ponen en peligro la vida del paciente. - normalización rápida del INR en pacientes que requieran una cirugía o intervención urgente. - pacientes que no toleran la carga de volumen de plasma fresco congelado. 1. HARRISON 19ª edic., pág. 756 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1717 Pregunta 10800: (96) ¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el control de la enfermedad a largo plazo? 1. Leucemia mieloblástica aguda. 2. Leucemia mieloide crónica. 3. Leucemia prolinfocítica crónica. 4. Leucemia linfocítica crónica. 225515 HEMATOLOGÍA Fácil 85% Solución: 2 El imatinib mesilato es un inhibidor de la transducción de señal específico de la proteína tirosin-cinasa, e induce respuestas completas en el 98% de los pacientes con leucemia mieloide crónica de nuevo diagnóstico, en su fase crónica inicial (respuesta 2 correcta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 691 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1614 Pregunta 10801: (97) ¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte del International Prognostic Scoring System -IPSS- para los síndromes mielodisplásicos? 1. El porcentaje de blastos en la médula ósea. 2. El cariotipo. 3. La dependencia transfusional de concentrados de hematíes. 4. El recuento de plaquetas en la sangre periférica. 225516 HEMATOLOGÍA Normal 43% Solución: 3 El IPSS para los síndromes mielodisplásicos valora el pronóstico de los mismos estudiando tres parámetros: porcentaje de blastos en médula ósea, el cariotipo acompañante y el número de citopenias que presenta el paciente en sangre periférica (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 671 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1627 Pregunta 10802: (98) ¿Cuál de estas complicaciones NO es propia de la leucemia linfática crónica? 1. Trombosis venosas. 2. Hipogammaglobulinemia. 3. Segundas neoplasias. 4. Anemia hemolítica autoinmune. 225517 HEMATOLOGÍA Normal 46% Solución: 1 La LLC es un tumor que tiene su origen en los linfocitos B maduros, por lo cual está afectada la inmunidad humoral y como consecuencia, es frecuente encontrar una hipogammaglobulinemia –provoca infecciones como complicación más frecuente- y fenómenos autoinmunes – anemia y/o trombopenia- asociados (respuestas 2 y 4 incorrectas). Dentro de sus posibles complicaciones encontramos un aumento de la incidencia de segundas neoplasias en el 10% de los pacientes; siendo más frecuentes los carcinomas de piel, tubo digestivo y pulmón (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 703 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1646 Pregunta 10803: (99) Mujer afrocaribeña de 47 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias por fiebre, astenia, malestar general, visión borrosa y disestesias en hemicuerpo izquierdo. La exploración física es normal. En la analítica destaca anemia (Hb 9 g/dL), trombopenia grave (plaquetas 16.000/μL), y elevación marcada de LDH. Respecto a este caso la respuesta correcta es: 1. La primera sospecha es una anemia hemolítica autoinmune y la prueba más importante para el diagnóstico será un Coombs directo. 2. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo púrpura trombótica trombocitopénica, y se debe realizar un frotis de sangre periférica. 3. La primera sospecha es un cuadro de microangiopatía tipo purpura trombótica trombocitopénica, y se deben determinar unos niveles de ADAMTS 13 y hasta que no se tenga un resultado concluyente no se debería empezar tratamiento.
- 34. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 33 4. La primera sospecha es una púrpura trombocitopénica autoinmune con sangrado cerebral y anemización secundaria. Se deben determinar anticuerpos antiplaquetarios para orientar el tratamiento. 225518 HEMATOLOGÍA Fácil 67% Solución: 2 La asociación de: anemia hemolítica con LDH muy elevada, trombopenia grave, clínica neurológica y fiebre cumple los criterios para pensar en una PTT. Ante la sospecha, una de las primeras pruebas a realizar por su rapidez y efectividad de cara al diagnóstico es realizar un simple frotis sanguíneo buscando la existencia de esquistocitos (respuesta 2 correcta). En ningún momento nos dan el dato de que sea coombs +, por lo que descartamos las respuestas 1 y 4. Sospechando una PTT puede estar indicado el estudio de los niveles de la ADAMTS-13 pero no podemos esperar el resultado para su tratamiento por la gravedad de la patología, siendo necesario instaurar una plasmaféresis de forma urgente (respuesta 3 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 729 2. FARRERAS 18ª edic., pág. 1700 Pregunta 10804: (100) Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diagnosticado de linfoma no-Hodgkin, siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti-CD20 (Rituximab). Alcanzó remisión completa pero tras finalizar el tratamiento presenta infecciones respiratorias de duración prolongada y dos ingresos por neumonía. Señale el estudio complementario MENOS útil para reconocer y tratar una posible inmunodeficiencia secundaria: 1. Concentración de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) en sangre periférica. 2. Actividad bactericida de los fagocitos. 3. Recuento de poblaciones linfocitarias T y B circulantes. 4. Titulación de anticuerpos específicos antineumococo pre y post-vacunación. 225519 HEMATOLOGÍA Difícil 29% Solución: 2 En este paciente hay que sospechar una inmunodeficiencia humoral. Por un lado, porque presenta una clínica compatible (infecciones respiratorias de repetición). Por otro lado, porque ha recibido anticuerpos anti-CD20, que provocan una lisis selectiva de linfocitos B, lo que puede derivar en una hipogammaglobulinemia, habitualmente transitoria pero que en algún caso se puede cronificar. Para el estudio una inmunodeficiencia humoral hay que realizar estudios cuantitativos (dosificación de inmunoglobulinas y poblaciones linfocitarias) (respuestas 1 y 3 correctas), y estudios cualitativos (niveles de anticuerpos pre y post-vacunales) (respuesta 4 correcta). La actividad bactericida de los fagocitos como su propio nombre dice sirve para estudiar los déficits fagocitarios, por lo tanto, en ese caso no sería de interés (respuesta 2 incorrecta). 1. ABBAS, 8º edic., Pág 438 Pregunta 10805: (101) Hombre de 72 años de edad que refiere clínica de dolor lumbar y astenia en las últimas semanas. En la analítica se objetiva Hb de 10 g/dL, VCM 82 fL, VSG 110 mm/h, creatinina de 2,5 mg/dL y proteinuria de cadenas ligeras Kappa de 4,5 g en orina de 24 h. En el aspirado medular se observó una infiltración del 45% de células plasmáticas indiferenciadas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación con el tratamiento recomendado en este paciente? 1. El tratamiento dependerá del resultado del estudio citogenético. 2. Tras la terapia inicial de inducción, la edad del paciente es adecuada para realizar posteriormente un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como terapia de intensificación. 3. El tratamiento más apropiado de inducción debe incluir un esquema de tres fármacos por ejemplo bortezomib junto con melfalán y prednisona. 4. El tratamiento de primera línea en este paciente ha de ser necesariamente lenalidomida oral debido a la edad y a la insuficiencia renal. 225520 HEMATOLOGÍA Fácil 78% Solución: 3 Infiltración del 45% de células plasmáticas en aspirado medular, proteinuria de cadenas K de 4,5 gr en orina/24h, anemia, VSG elevada y dolor lumbar nos recuerda a las características de un Mieloma Múltiple. Hecho el diagnóstico hay que recordar que una edad superior a 65 años no es apta para trasplante de progenitores (respuesta 2 incorrecta) y que en el tratamiento, debido a que no hay ningún quimioterápico aislado con gran efecto terapéutico, es recomendable instaurar precozmente una combinación de varios de ellos, como bortezomib, talidomina o lenalidomida, prednisona, vincristina, melfalán… (respuesta 3 correcta, 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 717 2. FARRERAS 18ª edic., pág.1676 Pregunta 10806: (102) Un paciente acude a su médico por presentar secreción matinal uretral de aspecto purulento desde hace unas 2 semanas. En el momento que lo atiende no tiene secreción y el paciente se niega a que se le tome ninguna muestra intrauretral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos considera más adecuado? 1. Penicilina benzatina más doxiciclina. 2. Cefixima + doxiciclina. 3. Espectinomicina + clindamicina. 4. Ceftriaxona + metronidazol. 225521 INFECCIOSAS Fácil 83% Solución: 2 Dada la elevada prevalencia de coinfecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis el tratamiento empírico ofertado en la respuesta 2 es el más adecuado, porque integra cefixima (dosis única de 400mg por vía oral) y doxiciclina (100mg/12h durante 7 días v.o.) y resulta pertinente para cubrir tanto el gonococo como la potencial etiología por C. trachomatis. Ceftriaxona (ofertada en la respuesta 4) es una buena alternativa por vía intramuscular frente a Neisseria gonorrhoeae, pero debiera ser suplementada con tetraciclinas o azitromicina y no con metronidazol. Espectinomicina es un tratamiento alternativo a la ceftriaxona o cefixima, pero clindamicina (respuesta 3) no representa una buena respuesta empírica frente a Chlamydia trachomatis. 1. FARRERAS 18ª Edición pags 2091, 2179. Pregunta 10807: (103) Ante un paciente con fiebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es considerada la más rentable? 1. Cultivo de esputo espontáneo. 2. Fondo de ojo. 3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina. 4. Detección de antígeno circulante y TC de tórax. 225522 INFECCIOSAS Fácil 77% Solución: 4 Ante la sospecha de Aspergilosis invasiva de cuantas opciones se ofertan se considera la más rentable la reflejada en la respuesta 4: la detección de antígeno circulante y la demostración de una imagen compatible en el TC de tórax (que es un requisito en los criterios diagnósticos internacionales) tal como el signo del halo, o bien los signos del “menisco aéreo” o de la “media luna”. El cultivo de esputo “espontáneo” posee baja sensibilidad y especifidcad (respuesta 1), el cultivo de orina (respuesta 3) y la realización de un fondo de ojo (respuesta 2) no ofertan buena rentabilidad. 1. FARRERAS 18ª Edición págs. 2205-2206 Pregunta 10808: (104) Señale la respuesta FALSA: 1. La infección producida por virus Zika puede asociarse a síndrome de Guillain Barré. 2. El virus Ebola puede transmitirse vía sexual. 3. La infección por virus Chikunguña puede producir un cuadro de artritis y artralgias que puede durar varios meses. 4. Anopheles es un vector que puede transmitir Zika, Chikunguña o Dengue. 225523 INFECCIOSAS Normal 58% Solución: 4
- 35. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 34 De cuantas afirmaciones se ofertan, la respuesta 4 es la falsa, debido a que Anopheles es el vector responsable de la transmisión de los protozoos del género Plasmodium (agente causal del paludismo). Las cinco especies implicadas en su etiología en el ser humano son: P. falciparum (la más virulenta), P. vivax (la más extendida geográficamente), P. ovale (más frecuente en África occidental), P. malariae (que es ubicua) y P. knowlesi (originaria de primates y que ha ocasionado casos en humanos). El resto de las opciones reflejan afirmaciones verdaderas a retener. En la transmisión del virus Chikunguña (respuesta 3) se implican mosquitos del género Aedes, tradicionalmente Aedes aegypti, y más recientemente Aedes albopictus (mosquito tigre). El virus Ebola es un Filovirus transmitido por la exposición a murciélagos y por caza y sacrificio de animales, a la vez que de persona a persona por la exposición a fluidos biológicos y entre ellos la vía sexual (respuesta 2 correcta) y a superficies y objetos previamente contaminados por un paciente o por sus fluidos. El Zika es un Flavivirus en el que además de documentarse su transmisión por mosquitos del género Aedes se ha descrito la transmisión sexual. Entre sus manifestaciones clínicas se han comunicado casos de Síndrome de Guillain-Barré. 1. FARRERAS 18ª Edición págs 2191-2192 Pregunta 10809: (105) Paciente de 75 años afecto de diabetes mellitus tipo 2 con mal control de la glucemia en los últimos años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbuminuria como signos de afectación de los órganos diana. Consulta hace 3 semanas en el Servicio de Urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron ciprofloxacino por vía tópica. Hoy acude nuevamente por aumento del dolor local y parálisis del VII par craneal ipsilateral. En la exploración del conducto auditivo externo se observa tejido de granulación. Se realiza una TC craneal y se observa destrucción ósea en la zona del peñasco sugestiva de osteomielitis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? 1. El paciente precisará tratamiento antibiótico por vía endovenosa en la fase inicial y la duración estimada del tratamiento antibiótico total será de unas 8 semanas. 2. El microrganismo que con mayor frecuencia causa este cuadro clínico es Haemophilus influenzae. 3. La ceftazidima endovenoso a dosis altas es un tratamiento empírico razonable en espera del resultado de los cultivos. 4. Es importante tomar muestras del conducto auditivo externo para cultivo microbiológico y de ser positivos hay que realizar antibiograma. 225524 INFECCIOSAS Fácil 95% Solución: 2 En el caso clínico se describe un cuadro de “otitis externa maligna”, que resulta prevalente en ancianos diabéticos mal controlados (condiciones ambas de nuestro paciente) y más raramente en inmunodeprimidos con infección VIH avanzada. Es una afectación grave a nivel ORL, que se caracteriza por invasión y destrucción del cartílago y estructuras óseas del oído medio, celdas mastoideas y hueso temporal. Provoca, como se refleja en la descripción del caso, parálisis del VII par craneal y con posterioridad del IX, X y XI pares. Puede conducir a trombosis de los senos venosos cerebrales y a meningitis. Entre las afirmaciones que se efectúan la respuesta 2 es la falsa debido a que la causa más frecuente de este cuadro es la Pseudomona aeuroginosa. Es importante como refleja la respuesta 4 obtener muestras del conducto auditivo externo e instaurar tratamiento empírico con Ceftazidima en espera de los resultados de los cultivos (respuesta 3). El tratamiento debe mantenerse tal y como expresa la respuesta 1. 1. FARRERAS 18ª Edición págs 2101. Pregunta 10810: (106) ¿Cuál es el antimicrobiano más activo en la endocarditis y bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina? 1. Imipenem. 2. Cefazolina. 3. Vancomicina. 4. Daptomicina. 225525 INFECCIOSAS Difícil -24% Solución: 4 De las opciones que se presentan Daptomicina (respuesta 4), lipopéptido cíclico de empleo parenteral, es el antimicrobiano con mayor actividad, seguido de Vancomicina (respuesta 3). Pero la pregunta resulta muy difícil y para nosotros claramente impugnable. Las agencias internacionales del medicamento (AEMyPS, EMEA y FDA) han establecido la indicación de daptomicina en infecciones por S. aureus (meticilin-sensibles y resistentes) en caso de infecciones complicadas de piel y partes blandas, endocarditis infecciosa derecha y bacteriemia asociada, demostrando en ensayos clínicos más eficacia que la vancomicina, pero en caso de endocarditis izquierda no ha demostrado su eficacia, siendo muy superior el tratamiento clásico con vancomicina, (posiblemente por la inactivación por el surfactante pulmonar), y la pregunta no especifica de qué tipo de endocarditis se trata. Linezolid, que no se refleja en la pregunta, representa otra potencial alternativa, si bien es preferible su empleo en casos de neumonía, debido a su buena difusión pulmonar. Entre las nuevas cefalosporinas (5ª generación) cabe apuntar a Ceftarolina y Ceftobiprol, que revisten interés por ser los primeros betalactámicos activos frente a Staphylococcus aureus resistente a oxacilina. Son asimismo activos frente a este microorganismo los nuevo lipoglucopéptidos como Oritavancina y Dalbavancina. 1. FARRERAS 18ª Edición págs 2075. Pregunta 10811: (107) Uno de los siguientes patógenos trasmitidos por garrapatas se puede confundir con una malaria, dadas las características clínicas con que suele cursar, que incluye fiebre y hemolisis, así como por su aspecto en el estudio microscópico de frotis de sangre teñido con Giemsa. ¿Cuál de los siguientes corresponde al patógeno descrito? 1. Borrelia burgdorferi. 2. Francisella tularensis. 3. Rickettsia conorii. 4. Babesia spp. 225526 INFECCIOSAS Difícil -1% Solución: 4 El patógeno se corresponde con Babesia spp (respuesta 4). La babesiosis es una zoonosis de mamíferos (sobre todo roedores) que puede afectar al ser humano. En Europa su transmisión se debe sobre todo a picaduras de garrapatas Ixodes ricinus (y en América es frecuente Ixodes scapularis). En un Giemsa de sangre periférica el hallazgo de tétradas de merozoitos dispuestos en agrupaciones que se asemejan a una “Cruz de Malta” es característico. Babesia microti es la especie más prevalente en nuestro medio. El mismo vector lo comparte Borrelia burgdorferi, que produce otro cuadro, la enfermedad de Lyme. Rickettsia conorii causa la Fiebre Botonosa Mediterránea y cursa con un cuadro exantemático; su vector principal es Riphicephallus sanguineus (garrapata del perro), si bien puede ser transmisible por otras garrapatas ixódidas. Francisella tularensis, agente causal de Tularemia, se contrae por diferentes mecanismos, sobre todo por contacto con animales (conejos, liebres, roedores, cangrejos de río…), tejidos infectados, ingesta de agua o carne y picadura de insectos (entre ellos garrapatas). 1. FARRERAS 18ª Edición págs 2112, 2181, 2269. Pregunta 10812: (108) ¿Cuál de las siguientes constituye una ventaja de los ensayos de liberación de gamma interferón (IGRA) frente a la prueba cutánea de la tuberculina en el diagnóstico de infección tuberculosa latente? 1. Evita los falsos positivos de la vacunación previa con BCG. 2. Tiene mayor capacidad para predecir las tuberculosis de reactivación. 3. Tiene mayor capacidad de predecir la eficacia de la profilaxis con isoniazida. 4. Evita los falsos negativos por anergia en pacientes muy inmunosuprimidos. 225527 INFECCIOSAS Difícil 13% Solución: 1 Las técnicas IGRA consisten en demostrar la presencia de Inferferon Gamma específico frente a Mycobacterium
- 36. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 35 tuberculosis. Su interpretación es similar a la prueba del Mantoux (su positividad implica infección, no enfermedad). Esta técnica es útil en pacientes vacunados previamente con BCG, con Mantoux positivo (para diferenciar entre una verdadera infección –IGRA positivo– o ausencia de infección con reacción vacunal del Mantoux –IGRA negativo–) (respuesta 1 correcta). Otra indicación actual para realizar las técnicas IGRA son los pacientes “inmunodeprimidos” con Mantoux negativo. Sin embargo, en pacientes “muy” inmunosuprimidos no evita los falsos negativos por anergia (por ello, esta técnica incorpora controles para detectar anergia en estos casos y, con ello, falsos negativos). Si esta frase no hubiera incorporado la palabra “muy”, se podría considerar como correcta (respuesta 4 incorrecta). Las técnicas IGRA no permiten predecir la eficacia de la profilaxis con isoniazida ni el diagnóstico de una tuberculosis de reactivación (únicamente indican exposición previa al bacilo de Koch durante los dos últimos años) (respuestas 2 y 3 incorrectas). 1. Interferon-gamma release assays for diagnosis of latent tuberculosis infection. UpToDate.com 2. Arias Guillen M. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Arch Bronconeumol 2011; 47:521-30. Indicaciones e interpretación del Interferón-TBC para el diagnóstico de infección tuberculosa. Pregunta 10813: (109) Un paciente VIH positivo regresa de Guatemala con diarrea acuosa sin productos patológicos y sin otra sintomatología. En la tinción de Kinyoun de las heces se observan unas estructuras de color rojo ovalado de unas 9 micras de diámetro. Lo más probable es que se trate de: 1. Cyclospora spp. 2. Giardia lamblia. 3. Acanthamoeba spp. 4. Ascaris lumbricoides. 225528 INFECCIOSAS Normal 34% Solución: 1 La respuesta 1, Ciclospora spp, resulta la mas probable, debido a sus antecedentes de viaje a Centroamérica y su condición de VIH. Se trata de un Coccidio de trasmisión oral-fecal, con un periodo de incubación de 1 a 11 días. No se oferta en la pregunta, pero otro Coccidio cuyos ooquistes, de menor tamaño, se observan también en la tinción de Kinyoun es Cryptosporidium que así mismo causa diarrea en pacientes VIH. Giardia lamblia (respuesta 2, también denominada G. intestinalis) es un protozoo flagelado cuyos quistes, y en menor medida sus trofozoitos, se pueden observar por técnicas de observación microscópica convencional, detección de antígenos o de genoma por PCR. Acanthamoeba spp (respuesta 3) es una ameba que se implica sobre todo en encefalitis granulomatosa y queratitis amebiana. Raramente en pacientes VIH produce afectación nasofaríngea. Ascaris lumbricoides (respuesta 4) es un nematodo intestinal de 20-40 cm de largo, 5 mm de grosor, cilíndrico, blanquecino o rosado y musculoso. Se diagnostica mediante el hallazgo de huevos, larvas o formas adultas. 1. FARRERAS 18ª Edición págs. 2244-2246, 2270 Pregunta 10814: (110) ¿A qué familia pertenece el agente causal del molusco contagioso? 1. Arboviridae. 2. Virus del papiloma humano. 3. Poxvirus. 4. Coxsackie. 225529 INFECCIOSAS Fácil 91% Solución: 3 Los Poxvirus pueden infectar a la mayoría de los vertebrados e invertebrados. Poseen ADN de gran tamaño en su genoma. Integran al virus de la viruela humana (Smallpox, hoy erradicado), de las vacas (Cowpox), del mono (Monkeypox), del camello (Camelpox), Orf, Tanapox y el molusco contagioso (respuesta 3 correcta) que ocasiona una infección autolimitada de la piel y mucosas. El virus del papiloma humano (respuesta 2) pertenece a la familia Papillomaviridae, también con ADN en su genoma, como los anteriores. El virus Coxsackie (respuesta 4) integra dos subgrupos A y B (que se subdividen en 23 y 6 serotipos respectivamente). Se incluyen dentro de la familia Picornaviridae que agrupa virus ARN. Los Arboviridae (respuesta 1) no existen como familia, pero sí la denominación de Arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) que incluyen más de un centenar de virus de diferentes familias capaces de causar enfermedades en el ser humano a partir de sus ciclos zoonóticos. 1. FARRERAS 18ª Edición págs. 2325-2326, 2330, 2357. Pregunta 10815: (111) La angina de Ludwig es: 1. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por el posible compromiso de la vía aérea. 2. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por su extensión al seno cavernoso. 3. Una forma de amigdalitis por anaerobios. 4. Su origen habitual es un absceso retrofaríngeo. 225530 MAXILOFACIAL Fácil 86% Solución: 1 La angina de Ludwig es una infección que afecta el suelo de la boca y espacios submandibulares. Es potencialmente grave porque puede obstruir la vía aérea y/o extenderse a otros espacios cervicales y complicarse con una mediastinitis. Las infecciones que típicamente se pueden extender al seno cavernoso son las del llamado “triángulo de la muerte”, que es la zona del vestíbulo nasal y del labio superior, que drenan al seno cavernoso a través de la vena angular y vena oftálmica. También las sinusitis pueden producir complicaciones orbitarias que pueden culminar en una trombosis del seno cavernoso. La angina de Vincent es una forma de amigdalitis por anaerobios, como Bacteroides y Fusobacterium, cuyo tratamiento se realizan con antibióticos (generalmente penicilina). Los abscesos retrofaríngeos se deben a infecciones de los ganglios linfáticos retrofaríngeos y su edad de aparición suele ser antes de los 5 años (luego son muy raros). Pueden extenderse inferiormente hacia el mediastino. Los agentes causales suelen ser Estreptococo betahemolítico, estreptococos anaerobios y estafilococo áureo. Clínicamente suelen acompañarse de antecedente de faringitis, torticolis (muy característico), fiebre y odinofagia. A la exploración se ve una protrusión de la pared posterior de la faringe. repeMIR La angina de Ludwig es una celulitis odontogénica que afecta al suelo de la boca y a la región submental y submandibular, potencialmente grave, por el riesgo de obstrucción respiratoria y mediastinitis (4+). Angina de Ludwig
- 37. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 36 Pregunta 10816: (112) En una persona que sufre un traumatismo facial, es FALSO que pueda aparecer: 1. Síndrome de Horner. 2. Ptosis palpebral por lesión del VII par craneal. 3. Anisocoria por lesión del III par craneal. 4. Hipoestesia en la piel de la mejilla por lesión del nervio infraorbitario. 225531 MAXILOFACIAL Normal 34% Solución: 2 Todos los signos que se describen son posibles consecuencias de afectación nerviosa por un un traumatismo facial. Es FALSO que la ptosis, que se debe a afectación del músculo elevador del párpado superior, esté asociada a parálisis del nervio facial (VII para craneal), ya que dicho músculo está inervado por el nervio motor ocular común (III par craneal). El nervio fácil inerva al músculo orbicular de los párpados, encargado de cerrar (no de abrir) el párpado (respuesta 2 correcta). El síndrome de Claude Bernard-Horner se produce por lesión del simpático y cursa con una leve ptosis (por afectación del músculo de Müller, que ayuda al elevador del párpado superior), miosis, anhidrosis y enoftalmos. El III par craneal o motor ocular común está encargado de la inervación de todos los músculos oculomotores salvo el recto lateral (inervado por VI par o motor ocular externo) y el oblicuo superior (inervado por IV par, nervio troclear o patético). Además, lleva fibras parasimpáticas que contraen la pupila, por lo que una lesión del III par craneal puede producir anisocoria (pupilas de diferente tamaño). El nervio infraorbitario (segunda rama del nervio trigémino o V par craneal) recoge información sensitiva de la piel de la mejilla. Su lesión provocaría hipo/anestesia de dicha región facial. repeMIR La parálisis del III par craneal cursa con ptosis, estrabismo por parálisis de los rectos superior, interno e inferior y oblicuo menor y midriasis unilateral (anisocoria) con defectuosa respuesta a la luz (4+). Ptosis por lesión del nervio motor ocular común repeMIR La motilidad de los párpados depende del músculo orbicular (cierra el párpado, inervado por el nervio facial), el músculo elevador del párpado superior (abre el párpado, inervado por el nervio motor ocular común) y el músculo de Müller (ayuda a la apertura del párpado, de inervación simpática) (3+). Cuando se lesionan los elevadores del párpado, aparece ptosis, y cuando se lesiona el músculo orbicular inervado por el facial, queratitis por lagoftalmos. Pregunta 10817: (113) Las maniobras de reposición otolítica son el tratamiento adecuado para pacientes que padecen: 1. Vértigo posicional paroxístico benigno. 2. Enfermedad de Ménière. 3. Migraña vestibular. 4. Dehiscencia del canal semicircular posterior. 225532 OTORRINOLARINGOLOGÍA Fácil 88% Solución: 1 La causa del vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es la canalolitiasis o existencia de partículas (porciones desprendidas de los otolitos del utrículo) flotando en la endolinfa del conducto semicircular. El conducto más frecuentemente afectado es el semicircular posterior. Al girar la cabeza, el movimiento de las partículas libres estimula la cúpula y produce la sensación de vértigo y el nistagmus. El tratamiento recomendado para el VPPB es la maniobra liberadora o de reposición otolítica (opción 1 correcta), realizada en la camilla o cama del paciente, que intenta llevar las partículas del conducto semicircular hacia el utrículo, evitando que se produzcan nuevas crisis reposición (maniobra de Epley, maniobra de Brandt-Daroff). La maniobra de Epley consta de 3 pasos: Si está afectado el oído derecho, se realiza un test diagnóstico de Dix-Hallpike, dejando la cabeza del paciente rotada 45 grados hacia el lado derecho, con el mentón ligeramente hacia arriba (la cabeza de la paciente inclinada hacia la derecha). Cuando ceden el vértigo y el nistagmo, se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario, hasta que el oído izquierdo quede hacia abajo.
- 38. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 37 A continuación, se sigue girando la cabeza del paciente hasta que la nariz queda mirando hacia abajo. Esta maniobra suele provocar otra vez vértigo. Se mantiene esta posición durante 10-15 segundos. Con la cabeza inclinada hacia el hombro izquierdo, se retorna al paciente a la posición de sentado en la camilla. Se gira el mentón de manera que quede apuntando ligeramente hacia abajo. Tiene un 80% de éxito, es sencilla de realizar y tiene escasas complicaciones. Está contraindicada en casos de rigidez grave de cuello, estenosis de la carótida o cardiopatía inestable. La enfermedad de Ménière se diagnostica clínicamente y consiste en crisis de vértigo de “minutos a horas” (en contraposición al VPPB, que dura segundos), acompañado de acúfenos e hipoacusia neurosensorial del oído enfermo, que suele recuperar algo tiempo después de la crisis (opción 2 incorrecta). La migraña vestibular o vértigo migrañoso es una variante de la migraña, caracterizada por crisis de vértigo que acompañan a las crisis de cefalea migrañosa (aunque la migraña vestibular puede no cursar con cefalea) (opción 3 incorrecta). La dehiscencia del canal semicircular SUPERIOR (en la pregunta nos mencionan el canal posterior, no el superior) se caracteriza por hipacusia transmisiva (por un fenómeno de “tercera ventana” por el que se pierde la energía sonora), inestabilidad, autofonía, fenómeno de Tullio (vértigo desencadenado por la exposición a ruido) (opción 4 incorrecta). El fenómeno de Tullio también puede verse en el Ménière, en la dehiscencia de conducto semicircular por un colesteatoma, y en la sífilis. En la dehiscencia del canal semicircular superior los pacientes pueden tener acúfenos evocados por la mirada. Pregunta 10818: (114) Hombre de 45 años de edad que acude a consulta por presentar otorrea fétida intermitente de oído derecho de cuatro años de evolución. La exploración otomicroscópica objetiva una perforación atical de pequeño tamaño sin otras lesiones acompañantes. La audiometría revela una hipoacusia transmisiva moderada. En una TC previa se observa una ocupación del oído medio por material de densidad de tejidos blandos, así como una solución de continuidad ósea del techo de la caja timpánica, a la altura de la fosa craneal media. Ante esta situación, ¿cuál considera la opción más adecuada? 1. Solicitaría una resonancia magnética nuclear con técnicas de difusión. 2. Realizaría una timpanotomía exploradora. 3. Realizaría un cultivo del exudado ótico. 4. Solicitaría una gammagrafía ósea con tecnecio. 225533 OTORRINOLARINGOLOGÍA Normal 37% Solución: 1 El diagnóstico más probable ante los datos del paciente descrito en la pregunta es de colesteatoma. Clínicamente el paciente ha sufrido otitis recidivantes con otorrea fétida. En la exploración otoscópica no se objetiva directamente el colesteatoma (aunque hay perforación timpánica, pero no se ven escamas de epitelio en la caja timpánica). La audiometría es compatible con colesteatoma (hipoacusia transmisiva moderada), aunque es poco específica y otras etiologías podrían provocar también ese tipo de sordera. Las complicaciones se relacionan con la erosión ósea asociada al colesteatoma, debido a la presión mecánica de la lesión y a la respuesta inflamatoria inducida por el tejido de granulación que activa los osteoclastos, produciendo destrucción de los huesecillos (70%) e hipoacusia conductiva, fístulas laberínticas por erosión de los canales semicirculares, destrucción del canal del nervio facial con parálisis secundaria y complicaciones intracraneales, como meningitis, abscesos o fístulas por compromiso del tegmen timpani, como el descrito en el paciente de la pregunta El tratamiento de elección del colesteatoma es la cirugía. Los pacientes que tienen enfermedad extensa se benefician con la timpanomastoidectomía y, en ocasiones, con la osiculoplastia para reconstruir el mecanismo conductivo del oído medio. Pueden aparecer recurrencias de la enfermedad, porque es difícil erradicarla por completo. La tomografía computada (TC) es la modalidad de imagen de elección para confirmar el diagnóstico y evaluar la extensión de la enfermedad antes de la cirugía. El dato radiológico clave es la ocupación del oído medio por una masa de partes blandas (este dato aparece tanto en la otitis media como en el colesteatoma) asociada a erosión ósea, principalmente del scutum (que solo ocurre en la otitis colesteatomatosa) Imagen de TC de un oído medio normal Imagen de TC de un colesteatoma con erosión ósea del scutum. En algunas situaciones, la TC no es específica, haciendo necesario diferenciar el colesteatoma de otras causas de opacidad, como líquido, mucosa inflamatoria, tejido de granulación, granuloma de colesterol, cicatriz quirúrgica o encefalocele. En la TC del paciente descrito en la pregunta se observa una ocupación del oído medio por material de densidad de tejidos blandos y una solución de continuidad ósea del techo de la caja timpánica, a la altura de la fosa craneal media, todo ello compatible con un colesteatoma que se puede asociar a complicaciones intracraneales.
- 39. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 38 En la mayoría de los colesteatomas recientemente diagnosticados, la resonancia magnética (RM) no es necesaria. La resonancia magnética nuclear con técnicas de difusión (DWI) usualmente se reserva para la evaluación de las complicaciones intracraneales sobre todo cuando hay erosión del tegmen timpani (como en el caso descrito en la pregunta). Estas complicaciones incluyen la cerebritis, los abscesos, los empiemas subdurales y epidurales, la trombosis de los senos venosos y el encefalocele. También se utiliza en los casos en los que se precise una confirmación por presentar el paciente hallazgos inespecíficos en la exploración clínica (en el enunciado de la pregunta no describen que el ORL haya encontrado escamas o material ectodérmico sugestivo de colesteatoma), hallazgos inespecíficos en el TC o cuando la lesión es bilateral. Los datos clave en la RM son: La patología inflamatoria (otitis media) SI presenta captación de contraste (como la mayoría de la patología inflamatoria) pero al no tener células NO restringe la difusión. El colesteatoma se comporta como otras lesiones ectodérmicas (quiste dermoide o epidermoide), es decir, NO presenta captación de contraste y SI restringe la difusión (hipointensa en ADC o coeficiente de difusión aparente e hiperintensa en difusión o DWI). RM de una otitis media: la lesión SI capta contraste y NO restringe la difusión. RM de un colesteatoma: la lesión NO capta contraste y SI restringe la difusión. La DWI es la prueba más específica para distinguir el colesteatoma de otras masas en el oído medio, ya que el colesteatoma es la única enfermedad de OM que aparece como hiperintensa en DWI (MIR). Los quistes epidermoides de la punta del peñasco también son hiperintensos en DWI. La RNM con técnicas de difusión ha demostrado ser muy útil en los casos en los que la TC no es concluyente y, en el diagnóstico de colesteatoma residual en pacientes intervenidos. Diagnóstico diferencial patología OM TC RNM RNM T1 con contraste RNM con técnicas de difusión Colesteatoma Masa de partes blandas que expande y SI puede erosionar el hueso Hipointenso en T1 Hiperintenso en T2. NO capta contraste. SI restringe la difusión (MIR). Hiperintenso en secuencia DWI Hipointenso en secuencia ADC (contrario a la DWI) Otitis media NO expande ni erosiona el hueso Hipointenso en T1 Hiperintenso en T2. SI capta contraste NO restringe la difusión Pregunta 10819: (115) Hombre de 55 años, fumador de 1 paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de evolución y desde hace un mes una masa laterocervical pétrea y cierta dificultad respiratoria con esfuerzos moderados. Señale el diagnóstico más probable: 1. Carcinoma indiferenciado nasofaríngeo. 2. Adenocarcinoma de base de lengua. 3. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe. 4. Carcinoma epidermoide de laringe. 225534 OTORRINOLARINGOLOGÍA Fácil 89% Solución: 4 Ante un adulto fumador con disfonía de varios meses de duración y disnea, debemos descartar un carcinoma epidermoide de laringe. En el caso descrito en la pregunta el paciente presenta, además, una masa cervical pétrea, compatible con una adenopatía metastásica de dicho tumor (respuesta 4 correcta). Las claves principales para el diagnóstico de una masa cervical son la historia clínica y la exploración física, incluyendo la vía aerodigestiva alta. La TAC es la prueba de imagen más eficiente. La PAAF debería hacerse antes de intentar una biopsia excisional de la masa cervical. En niños la masa cervical más frecuente es el quiste del conducto tirogloso. La masa cervical neoplásica (maligna) más frecuente en la edad pediátrica es el linfoma. En adultos es el carcinoma de células escamosas. El carcinoma indiferenciado nasofaríngeo, no se relaciona con el tabaco y no produce disfonía. Si producen adenopatías cervicales metastásicas, que frecuentemente son el signo de presentación de este tumor (respuesta 1 incorrecta). Los tumores malignos más frecuentes de hipofaringe son carcinomas epidermoides (no adenocarcinomas ni carcinomas mucoepidermoides, como los que nos describen en las respuestas 2 y 3). No producen disfonía (que debe orientarnos hacia un problema laríngeo), aunque si es frecuente que cursen con adenopatías cervicales metastásicas (respuestas 2 y 3 incorrectas) Las adenopatías cervicales metastásicas son frecuentes en los cánceres supraglóticos y subglóticos, pero NO en los limitados a la glotis repeMIR El síntoma más frecuente del carcinoma epidermoide de laringe es la ronquera (disfonía). Toda ronquera en un adulto de más de 2 semanas de duración requiere descartar un carcinoma laringeo (2MIR) Pregunta 10820: (116) ¿Cuál de las siguientes frases es cierta en relación con las distintas fases de ensayos clínicos?: 1. Los ensayos clínicos de fase I se realizan sobre un número muy elevado de pacientes. 2. Los ensayos clínicos de fase IV son exploratorios de eficacia. 3. Los estudios de bioequivalencia son un tipo especial de ensayos de fase III. 4. La búsqueda de dosis es uno de los objetivos principales de los ensayos clínicos de fase II.
- 40. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 39 225535 PREVENTIVA Fácil 68% Solución: 4 Según la fase de investigación en la que se encuentre un fármaco, podemos distinguir los siguientes tipos de ensayos clínicos: Fase I: el objetivo principal es definir tolerancia y seguridad, así como las principales características de farmacocinética y farmacodinámica. Los participantes suelen ser un grupo reducido de voluntarios sanos y no suele haber grupo de comparación. Los estudios de bioequivalencia son un tipo especial de ensayos de fase I (respuestas 1 y 3 incorrectas). Fase II: son ensayos pequeños en los que se obtiene información preliminar de eficacia del fármaco, relación dosis-respuesta (respuesta 4 correcta) y amplía los datos de tolerancia y seguridad obtenidos en la fase previa. Debe ser preferentemente controlado y aleatorizado. Fase III: son controlados y aleatorizados, cuyo objetivo principal es evaluar eficacia y seguridad del nuevo fármaco considerando las alternativas terapéuticas disponibles. Se trata del tipo de ensayo más frecuentemente encontrado en las publicaciones médicas. Fase IV: son estudios de vigilancia postcomercialización o farmacovigilancia (respuesta 2 incorrecta). 1.Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag. 215- 16. Pregunta 10821: (117) En un estudio de fase III destinado a confirmar la eficacia bacteriológica de un nuevo antibiótico para el tratamiento de pacientes con pielonefritis aguda grave, ¿Cuál de los siguientes diseños de ensayo clínico le parece más apropiado?: 1. Paralelo, abierto, controlado con placebo. 2. Paralelo, aleatorizado, doble ciego, controlado con otro antibiótico. 3. Cruzado, abierto, controlado con otro antibiótico. 4. Cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. 225536 PREVENTIVA Fácil 89% Solución: 2 Los ensayos fase III deben ser controlados y aleatorizados, teniendo en cuenta las alternativas terapéuticas disponibles (placebo sólo si no existe ninguna alternativa). Los ensayos cruzados son aquellos en los que cada paciente es asignado aleatoriamente a una secuencia temporal de dos o más tratamientos, así cada paciente sirve como su propio control. Este diseño no es posible cuando la nueva terapia es quirúrgica o se espera que el primer tratamiento cure la enfermedad, por lo que sólo se utilizan cuando la enfermedad es estable a lo largo del tiempo o se presenta de forma episódica (por ejemplo, epilepsia). El enmascaramiento o carácter ciego previene de incurrir en sesgos como el del observador y se denomina doble ciego cuando paciente e investigador desconocen la intervención. Algunos autores se refieren al ensayo clínico como el método experimental de referencia cuando es aleatorizado, doble ciego y controlado, aunque no necesariamente frente a placebo. Además, en el caso que nos exponen se trata de una pielonefritis grave, por lo que no tendría cabida administrar placebo (respuesta 2 correcta). 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Capítulo 6: Diseños de Investigación en Epidemiología. Pregunta 10822: (118) El NNT o número de pacientes que deben recibir tratamiento para conseguir que uno de ellos presente el acontecimiento de interés se obtiene: 1. Dividiendo por dos la disminución de riesgo relativo. 2. Dividiendo por dos la reducción absoluta del riesgo. 3. Obteniendo el inverso de la reducción del riesgo relativo. 4. Obteniendo el inverso de la reducción absoluta del riesgo. 225537 PREVENTIVA Fácil 69% Solución: 4 El número necesario para tratar o NNT es una medida de impacto que se calcula a partir de la RAR (reducción absoluta de riesgo) y cuya fórmula es NNT=1/RAR. La RAR es una medida de impacto en términos absolutos, expresada como la resta o diferencia de incidencias entre no expuestos y expuestos al factor de estudio (RAR=I no expuestos – I expuestos) (respuesta 4 correcta). La interpretación del NNT es que por cada “NNT personas” a las que se les aplica un tratamiento, se evita 1 caso de enfermedad o desenlace. 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag. 152- 53. Pregunta 10823: (119) En el Centro de Vacunación Internacional de Bilbao se pretende realizar un estudio para determinar si la incidencia y características de los efectos adversos que aparecen en sus viajeros tras la administración de la vacuna frente a la fiebre amarilla se corresponden con las evidencias disponibles en la literatura. ¿De qué tipo de estudio se trata? 1. Ensayo clínico fase III de seguridad. 2. Estudio casos y controles. 3. Estudio preautorización. 4. Estudio postautorización de tipo observacional de seguimiento prospectivo (EPA). 225538 PREVENTIVA Fácil 89% Solución: 4 Los ensayos de Fase IV son estudios de vigilancia postautorización y comercialización. Su objetivo es evaluar la seguridad y la efectividad mediante el estudio de nuevas indicaciones, monitorización de efectos secundarios, estudio de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Deben ser preferentemente controlados (es decir, debe existir un grupo control) y aleatorizados. El estudio de los efectos secundarios de un fármaco nunca será el objetivo principal de un ensayo clínico, aunque sea en fase IV. Su análisis está íntimamente ligado a los procesos de farmacovigilancia (respuesta 4 correcta). 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag. 215- 16. Pregunta 10824: (120) El diseño de estudio epidemiológico que mejor se ajusta a la evaluación de la asociación entre una reacción adversa poco frecuente y un tratamiento farmacológico frecuentemente utilizado es: 1. Un estudio de cohortes. 2. Un estudio de casos y controles. 3. Un estudio ecológico. 4. Evaluación de series de casos. 225539 PREVENTIVA Normal 65% Solución: 2 En los estudios de casos y controles, las personas se seleccionan basándose en la presencia (casos) o ausencia (controles) de una enfermedad cuya etiología se quiere estudiar. A continuación, se valora la presencia o no de factores de riesgo (exposición) en el pasado, para estimar si existe una mayor prevalencia de exposición en enfermos en comparación con personas sanas. Dado que son estudios relativamente más rápidos y menos costosos que los estudios de cohorte prospectivos, se consideran adecuados para enfermedades raras o con largo periodo de latencia (respuesta 2 correcta). Tienen como ventaja que permiten valorar múltiples factores etiológicos para una sola enfermedad. Clasifica en función de... Para estudiar… Cohortes Exposición Enfermedad Casos y controles Enfermedad Exposición 1.Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 202- 208. Pregunta 10825: (121) En un estudio de casos y controles, ¿cuál es el impacto que tendría un error de clasificación de la exposición de tipo "no diferencial" (es decir que ocurra con la misma probabilidad en el grupo de casos y en el de los controles) sobre la medida de asociación?: 1. Acercaría la medida de asociación al valor nulo. 2. Sesgaría el resultado hacia la hipótesis alternativa. 3. Sesgaría el resultado en una dirección impredecible. 4. No modificaría la medida de asociación. 225540 PREVENTIVA Difícil 14% Solución: 1
- 41. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 40 La clasificación errónea de la exposición es no diferencial cuando los errores son independientes de la pertenencia de los participantes estudiados al grupo de casos o al de controles. Los errores de clasificación no diferenciales suelen caracterizarse por sesgar los resultados hacia el valor nulo cuando el desenlace es dicotómico porque hacen que los grupos comparados se parezcan más entre ellos. En otras palabras, tienden a diluir el efecto, a disminuir cualquier asociación que pudiera existir (respuesta 1 correcta). No obstante, hay que recordar que en los estudios de casos y controles, cuando la variable de exposición no es dicotómica sino policotómica (es decir, con más de dos categorías), la medida de asociación resultante puede, en vez de acercarse, alejarse del valor nulo, produciéndose entonces una sobreestimación del efecto en ciertos casos. 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 286- 87. Pregunta 10826: (122) La prueba de "chi cuadrado" se puede utilizar para determinar: 1. El grado de asociación en variables cuantitativas. 2. Comparación de medias en dos muestras. 3. La igualdad de varianzas en dos grupos. 4. El grado de asociación en variables cualitativas. 225541 PREVENTIVA Normal 49% Solución: 4 La “chi cuadrado” de Pearson es una prueba estadística de contraste de hipótesis que se aplica para analizar datos recogidos en forma de número de observaciones en cada categoría. En definitiva, sirve para analizar variables cualitativas o categóricas (respuesta 4 correcta) y para comparar proporciones (porcentajes). Las pruebas estadísticas indicadas para estudiar el grado de asociación en variables cuantitativas dependerán del número de muestras a comparar, por ejemplo para comparar dos muestras se suele emplear el test de la T de student (respuesta 2 incorrecta) o el ANOVA para comparar medias entre tres o más grupos. La igualdad de varianzas, conocida como homoscedasticidad, se mide mediante distintos test como la prueba F, el test de Bartlett o el de Levene, entre otros (respuesta 3 incorrecta). 1.Bioestadística Amigable. 3ª Edición. Elsevier. Pag. 147. La chi-cuadrado (X2 ) se aplica en la comparación de proporciones (%). Pregunta 10827: (123) El grosor del pliegue subcutáneo de grasa a nivel del tríceps se utiliza a veces para evaluar la cantidad de grasa corporal Esta variable no se distribuye normalmente en las poblaciones. Queremos comparar el valor medio de esta variable en dos poblaciones que suponemos presentan distinta condición nutricional La prueba estadística más adecuada para contrastar la hipótesis es: 1. La prueba de Mann-Whitney. 2. La prueba t de Student. 3. El cálculo del coeficiente de correlación de Pearson. 4. La prueba F de Snedecor. 225542 PREVENTIVA Normal 58% Solución: 1 El primer paso a la hora de elegir la prueba de contraste de hipótesis que debemos emplear es reconocer cuál es la variable dependiente o variable principal de estudio. En el caso del enunciado, el grosor del pliegue subcutáneo corresponde a una variable cuantitativa (grosor en mm). El siguiente paso consiste en comprobar cuántos grupos vamos a comparar entre sí (en este caso dos poblaciones) y si son independientes o están emparejadas (por ejemplo, si fuesen medidas repetidas de un mismo paciente). Una condición de las denominadas pruebas paramétricas es que la variable a estudio siga una distribución normal. Si esto no se cumple, hay que recurrir a test no paramétricos. En este caso, se trata de una variable cuantitativa, comparando 2 grupos independientes, que no sigue una distribución normal, por tanto, la prueba que debemos emplear es la U de Mann-Whitney (respuesta 1 correcta). Su equivalente paramétrico es la t de Student (respuesta 2 incorrecta). 1. Bioestadística Amigable. 3ª Edición. Elsevier. Pag. 187. Pregunta 10828: (124) La eficacia de tres tratamientos para la reducción del acné se mide mediante el número de lesiones que desaparecen. Se aplica cada tratamiento a un grupo de voluntarios y se comparan los resultados. La prueba estadística más apropiada para evaluar las diferencias entre grupos es: 1. Análisis de la varianza de una vía. 2. Análisis factorial (multivariante). 3. Prueba exacta de Fisher. 4. Análisis de la regresión. 225543 PREVENTIVA Normal 59% Solución: 1 El primer paso a la hora de elegir la prueba de contraste de hipótesis que debemos emplear es reconocer cuál es la variable dependiente o variable principal de estudio. En el caso del enunciado, el número de lesiones que desaparecen corresponde a una variable cuantitativa. El siguiente paso consiste en comprobar cuántos grupos vamos a comparar entre sí (en este caso 3 tratamientos). Una condición de las denominadas pruebas paramétricas es que la variable a estudio siga una distribución normal. Si esto no se cumple, hay que recurrir a test no paramétricos. En este caso estamos ante una variable cuantitativa, comparando 3 grupos independientes, ya que no se hace mención, asumimos que sigue una distribución normal, por lo que la prueba estadística indicada es el ANOVA o análisis de la varianza (respuesta 1 correcta). El equivalente no paramétrico del ANOVA es el test de Kruskall-Wallis. 1.Bioestadística Amigable. 3ª Edición. Elsevier. Pag. 213. El ANOVA se utiliza para comparar medias de una variable de tres o más grupos. Pregunta 10829: (125) En un estudio se comparó el tratamiento de pacientes diagnosticados de artritis reumatoide con un nuevo fármaco antirreumático frente al tratamiento estándar con metotrexato. El coste incremental del nuevo fármaco antirreumático fue de 28.000 euros por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) adicional ganado con respecto a metotrexato. Indique qué tipo de análisis farmacoeconómico se realizó: 1. Análisis de minimización de costes. 2. Análisis de coste-efectividad. 3. Análisis de coste-beneficio. 4. Análisis de coste-utilidad. 225544 GESTIÓN CLÍNICA Fácil 78% Solución: 4 El análisis de coste-utilidad es un tipo de evaluación económica que toma en cuenta las preferencias de los pacientes en la valoración de sus resultados (p.ej. el paciente puede considerar que tiene más “utilidad” vivir menos años con mejor calidad de vida, antes que vivir más años si la calidad de vida es muy mala). La unidad de referencia en los análisis de coste utilidad es el año de vida ajustado por calidad (AVAC, en inglés QALY), es la medida de resultado más característica de este tipo de estudios, y que no se emplea en los restantes tipos de evaluación económica (respuesta 4 correcta).
- 42. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 41 Análisis de Coste Utilidad Con respecto a las otras opciones, el análisis de minimización de costes requiere que los resultados sean iguales, lo cual no es la situación planteada en la pregunta, puesto que en el enunciado se describe un incremento en ganancia de resultado de un tratamiento respecto al otro, con su correspondiente incremento de coste o coste incremental (respuesta 1 incorrecta). En el análisis de coste-efectividad los resultados a comparar son distintos, y por tanto sí que se emplea el coste incremental, pero en este tipo de análisis no se utilizan los AVAC (respuesta 2 incorrecta). En el análisis de coste-beneficio, los resultados se miden en unidades monetarias, por lo cual tampoco se emplean los AVAC (respuesta 3 incorrecta). 1. Domínguez García E., et al. Evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de las medidas preventivas y de los programas de salud. En: Piedrola Gil (ed.). Medicina Preventiva y Salud Pública, 12ª edición. Barcelona: Elsevier España SLU, 2016, p.914-919. Pregunta 10830: (126) ¿Qué tipo de análisis económico se utiliza si comparamos un medicamento genérico con el medicamento de referencia?: 1. Análisis de minimización de costes. 2. Análisis de coste-efectividad. 3. Análisis de coste-beneficio. 4. Análisis de coste-utilidad. 225545 GESTIÓN CLÍNICA Normal 62% Solución: 1 El análisis de minimización de costes es el tipo de evaluación económica que se utiliza cuando los resultados de las intervenciones a comparar son iguales o equiparables, como ocurre con los medicamentos genéricos respecto a su medicamento de referencia (respuesta 1 correcta). Es un análisis sencillo, puesto que al ser los resultados iguales, basta con identificar la alternativa de menor coste o coste “minimizado”, que será la más eficiente. Análisis de Minimización de Costes El resto de opciones de la pregunta son análisis más complejos, que se emplean cuando los resultados de las distintas intervenciones a comparar ya no son iguales, a diferencia de lo que se plantea en el enunciado (respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). En concreto, para un análisis de coste-efectividad se debe medir el coste incremental para ver hasta qué punto el incremento en resultado de una alternativa respecto a otra -por tanto, con resultados diferentes- tiene un coste razonable, y ese resultado se mide en unidades “naturales”, p.ej. años de vida ganados “a secas” sin más especificación (respuesta 2 incorrecta). El análisis de coste-utilidad tampoco requiere que los resultados sean iguales, y además utiliza una unidad de resultado muy característica que no se menciona en este enunciado, los años de vida ajustados por calidad o AVAC, (respuesta 3 incorrecta). Finalmente, el análisis de coste- beneficio se caracteriza porque los resultados se miden en unidades monetarias, y tampoco es una evaluación indicada cuando los resultados son iguales (respuesta 4 incorrecta). 1. Domínguez García E., et al. Evaluación de la eficacia, efectividad y eficiencia de las medidas preventivas y de los programas de salud. En: Piedrola Gil (ed.). Medicina Preventiva y Salud Pública, 12ª edición. Barcelona: Elsevier España SLU, 2016, p.914-919. Pregunta 10831: (127) El mecanismo por el que el sistema sanitario público español decide el precio a pagar por un determinado grupo de medicamentos que considera total o parcialmente intercambiables desde el punto de vista terapéutico se denomina: 1. Sistema de precios de referencia. 2. Subasta de medicamentos. 3. Copago sanitario. 4. Disposición a pagar. 225546 GESTIÓN CLÍNICA Normal 39% Solución: 1 En el sistema sanitario público español está implantado un sistema de precios de referencia, con el objetivo de controlar los precios de los medicamentos financiados y disminuir su impacto económico sobre el presupuesto global. El precio de referencia es la cuantía máxima (precio máximo establecido) que el sistema público financia en las diferentes presentaciones que forman parte de un conjunto de medicamentos (p.ej.: conjunto de presentaciones de 14 cápsulas de Omeprazol 20 mg, precio de referencia = 1,5€). Cada año se publica una Orden Ministerial que actualiza los precios de referencia, calculados según el menor coste por tratamiento y día de las diferentes presentaciones incluidas en cada conjunto, de modo que el sistema público sólo financia lo que no supera ese precio, y ello da lugar a la consiguiente bajada de precios por parte de las empresas farmacéuticas (respuesta 1 correcta). Respecto al resto de opciones en la pregunta, la subasta de medicamentos consiste en comprar a gran escala los medicamentos para ajustar su precio a la baja, de manera que el laboratorio que se lleva la concesión por haber ofrecido el precio menor será el proveedor de ese medicamento para el sistema público. Es una medida que ha tratado de impulsar alguna Comunidad Autónoma, pero que ha generado conflictos en diversos ámbitos, entre ellos los de competencias con el Estado (respuesta 2 incorrecta). El copago farmacéutico consiste en que el usuario debe pagar una cantidad o porcentaje legalmente establecido del precio de venta del medicamento en el momento de su adquisición, para aquellos medicamentos prescritos con receta del sistema sanitario público, p.ej. copago del 50% del precio de venta (respuesta 3 incorrecta). Finalmente, la disposición a pagar es un concepto de teoría económica, que expresa la cantidad máxima que pagaría un consumidor por adquirir un producto o disponer de un servicio determinado (respuesta 4 incorrecta). 1. Boletín Oficial del Estado núm. 178, de 27/07/2006. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Artículo 93: Sistema de precios de referencia. 2. Boletín Oficial del Estado núm. 185, de 2 de agosto de 2016. Orden SSI/1305/2016, de 27 de julio, por la que se procede a la actualización en 2016 del sistema de precios de referencia de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud. Pregunta 10832: (128) Un profesional sanitario, no vacunado frente al Virus de la hepatitis B (VHB), se pincha accidentalmente con una aguja con sangre de un paciente con infección crónica por dicho virus. ¿Cuál de las siguientes actuaciones a realizar, en el más breve espacio de tiempo posible, sobre el profesional sanitario es la correcta?: 1. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente coadministrar la inmunoglobulina antihepatitis B.
- 43. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 42 2. Administrar una primera dosis de vacuna frente al VHB y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina. 3. Administrar la inmunoglobulina antihepatitis B y simultáneamente iniciar el tratamiento con el antiviral ribavirina. 4. Administrar únicamente la inmunoglobulina antihepatitis B. 225547 PREVENTIVA Fácil 85% Solución: 1 En la profilaxis de la infección por HVB se puede emplear gammaglobulina hiperinmune, y si las personas no están vacunadas, se combina con la vacuna (inmunización pasiva y activa a la vez, respuesta 1 correcta). Está recomendada como profilaxis postexposición en personas no inmunizadas, expuestas a sangre u otro fluido corporal contaminado (vía percutánea, sexual o mucosas, incluyendo mordeduras profundas). El personal sanitario expuesto accidentalmente a una fuente AgHBs positiva o desconocida, también debe seguir este protocolo; pero si ya están adecuadamente vacunados, sólo recibirán la inmunoglobulina. 1.Conceptos de Salud Pública y Estrategias Preventivas. 1ªEdición. Elsevier. Pag. 220. Pregunta 10833: (129) Un signo patognomónico supone: 1. Una sensibilidad del 100%. 2. Un área bajo la curva (AUC) de 1. 3. Un valor predictivo positivo del 100%. 4. Un elevado número de falsos positivos. 225548 PREVENTIVA Fácil 75% Solución: 3 El término patognomónico se utiliza para denominar aquellos signos o síntomas que, si están presentes, aseguran que el sujeto padece un determinado trastorno. El valor predictivo positivo (VPP) se define como la probabilidad de que el resultado positivo de una prueba corresponda a un enfermo. En el concepto de que algo es patognomónico está el que el VPP es del 100% (todos enfermos cuando el signo es positivo, respuesta 3 correcta). De ello se deriva que no hay falsos positivos y, por lo tanto, la especificidad también es del 100%. 1. Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 12ª Edición. Elsevier. Pag 163. Pregunta 10834: (130) En una población se quiere determinar la prevalencia de pediculosis en niños menores de 12 años. Para ello se divide la población en barrios y en cada uno de ellos se toma una muestra aleatoria cuyo tamaño idóneo ha sido previamente determinado. El tipo de muestreo utilizado ha sido: 1. Muestreo aleatorio simple. 2. Muestreo aleatorio estratificado. 3. Muestreo aleatorio por conglomerados. 4. Muestreo sistemático. 225549 PREVENTIVA Difícil -11% Solución: 2 En Epidemiología existen diferentes procedimientos de muestreo. Estos procedimientos pueden clasificarse en 2 grandes grupos: muestreo aleatorio o por probabilidad y muestreo no aleatorio. El muestreo aleatorio se caracteriza porque todas las personas de la población diana tienen una probabilidad conocida de ser elegidas. Es el muestreo que asegura una mayor representatividad de la muestra y, siempre que sea posible, es el método preferible. En el muestreo aleatorio estratificado se divide la población en subgrupos atendiendo a alguna característica importante como por ejemplo la edad o el nivel socioeconómico (en este caso barrios) y se selecciona una muestra aleatoria de cada grupo (respuesta 2 correcta). El muestreo por conglomerados es aquél en el que cada unidad de selección está constituida por un grupo de personas (“todos los niños de determinado barrio”) y la unidad de muestreo final es “el barrio entero” (respuesta 3 incorrecta). El muestreo sistemático se basa en una regla sistemática simple (por ejemplo, todos los que tienen un apellido que comienza por una letra, pacientes que acuden en días determinados a la consulta...etc, respuesta 4 incorrecta). 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 181-83. Pregunta 10835: (131) Se desea conocer el grado de asociación que existe entre el síndrome metabólico y el déficit de vitamina D en la población general. Para ello se selecciona una muestra de un centro de salud entre los pacientes mayores de 18 años, se les cita y en la visita se les hace un examen clínico para determinar si cumplen los criterios de síndrome metabólico y se les extrae sangre para medir las concentraciones séricas de 25 hidroxi-vitamina D. ¿Cuál es el diseño de este estudio?: 1. Estudio de cohorte prospectivo. 2. Estudio de corte transversal. 3. Estudio de casos y controles. 4. Estudio caso-cruzado (o "case-crossover"). 225550 PREVENTIVA Fácil 79% Solución: 2 Los estudios epidemiológicos son transversales, también llamados de corte transversal, cuando se realiza una observación instantánea. Medimos, a la vez, la frecuencia de enfermedad y de la exposición sin que haya un seguimiento en el tiempo de las personas del estudio. En el caso que nos plantean, se estudia a la vez el síndrome metabólico y los niveles en sangre de vitamina D (respuesta 2 correcta). Los estudios de cohorte intentan comparar la frecuencia de aparición de enfermedad en dos grupos diferenciados según la exposición a un determinado factor de riesgo y tienen por tanto seguimiento (respuesta 1 incorrecta). Los estudios de casos y controles crean los grupos de comparación a partir de la existencia o no de enfermedad y tratan de comparar la presencia de un determinado factor de exposición entre ambos grupos (respuesta 3 incorrecta). Un tipo especial de estudio de casos y controles es el de casos y controles alternantes, cruzado o “case-crossover”. Se trata de estudios donde cada caso es su propio control y lo que se compara es la exposición existente en la persona que presenta el desenlace (caso) inmediatamente antes de producirse este, con la exposición existente en esa misma persona en algún momento anterior (respuesta 4 incorrecta). 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Capítulo 6: Diseños de Investigación en Epidemiología. Pregunta 10836: (132) Un estudio pretende evaluar la asociación entre la exposición a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infarto de miocardio. Para ello se comparará la exposición a AINE entre los pacientes que sean diagnosticados de infarto de miocardio durante los 2 próximos años en una cohorte de pacientes de la Comunidad de Madrid frente a la exposición a AINE en un grupo control más numeroso sin infarto de miocardio y que se muestreará de la misma cohorte. ¿De qué tipo de estudio se trata? 1. Estudio de cohortes anidado en un caso-control. 2. Estudio de cohortes prospectivo aleatorizado. 3. Estudio de casos y cohortes anidado prospectivamente. 4. Estudio de casos y controles anidado en una cohorte. 225551 PREVENTIVA Fácil 71% Solución: 4 Una estrategia para reducir costes de un estudio de cohortes es no analizar todos los participantes, sino sólo aquellos que con el paso del tiempo van desarrollando eventos, comparándolos con controles que no los hayan desarrollado en ese momento. Este diseño se denomina casos y controles anidados en la cohorte o nested case-control. Una condición de este tipo de estudios es que los controles deben proceder de la base del estudio, del mismo denominador personas-tiempo del que salieron los casos (respuesta 4 correcta). La exposición a estudiar no siempre está contemplada al inicio de la cohorte. Una vez creado el estudio de casos y controles anidados, se trata estadísticamente como un estudio de casos y controles convencional. 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 208-9. Pregunta 10837: (133) ¿Cuál de los siguientes tipos de estudio sería el de elección para estudiar la asociación entre la aparición de una reacción adversa grave muy poco frecuente y tardía, y el consumo de un determinado medicamento? 1. Ensayo clínico con el medicamento sospechoso. 2. Estudio de prevalencia. 3. Estudio de casos y controles.
- 44. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 43 4. Estudio ecológico. 225552 PREVENTIVA Fácil 80% Solución: 3 En los estudios de casos y controles, las personas se seleccionan basándose en la presencia (casos) o ausencia (controles) de una enfermedad cuya etiología se quiere estudiar. A continuación, se valora la presencia o no de factores de riesgo (exposición) en el pasado, para estimar si existe una mayor prevalencia de exposición en enfermos en comparación con personas sanas. Dado que son estudios relativamente más rápidos y menos costosos que los estudios de cohorte prospectivos, se consideran adecuados para enfermedades raras o con largo periodo de latencia (respuesta 3 correcta). Tienen como ventaja que permiten valorar múltiples factores etiológicos para una sola enfermedad. 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 202-208. Pregunta 10838: (134) En un estudio de cohortes en el que se compara un grupo de sujetos con hipertensión arterial y un grupo de sujetos con presión arterial normal, se obtiene una incidencia anual de infarto agudo de miocardio de 15 por mil y de 5 por mil, respectivamente. Asumiendo que no hay sesgos ni factores de confusión, ¿cuál sería el riesgo de infarto agudo de miocardio atribuible a la hipertensión entre los sujetos hipertensos?: 1. 20 por mil por año. 2. 15 por mil por año. 3. 10 por mil por año. 4. 3 por mil por año. 225553 PREVENTIVA Fácil 74% Solución: 3 El riesgo de padecer un efecto asociado exclusivamente con una exposición se conoce como riesgo atribuible en expuestos (RAE) o diferencia de riesgo, ya que se calcula como la diferencia de incidencia entre expuestos y no expuestos (RAE=I expuestos – I no expuestos). Se expresa en unidades de la incidencia de la que proviene. En este caso, si la incidencia anual de infartos en hipertensos es de 15 por mil y en no hipertensos es de 5 por mil, el RAE= 15 – 5= 10 por mil por año (respuesta 3 correcta). No confundir ... con ... Riesgo atribuible en los expuestos o RAE (diferencia de incidencias): Exceso de riesgo que se debe exclusivamente al factor de riego. Exceso de casos asociados a la exposición, evitables si ésta se eliminara. Mide beneficio potencial de la prevención primaria. Impacto del factor. Ej: 200 casos /100000 habitantes. Fracción atribuible o etiológica de los expuestos: Grado de causalidad atribuible al factor de riesgo en los expuestos. Fracción del riesgo de enfermar en los expuestos, evitable si se eliminase la exposición. Mide beneficio potencial de la prevención primaria. Impacto del factor. Ej: 90% de causalidad. 1.Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 150-1. Pregunta 10839: (135) Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Con la tinción de plata se observan espiculas (spikes) y la inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En suero se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R). La entidad causante del síndrome nefrótico en este paciente es: 1. Enfermedad de cambios mínimos. 2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. 3. Nefropatía membranosa. 4. Nefropatía mesangial IgA. 225554 NEFROLOGÍA Fácil 91% Solución: 3 Varón con síndrome nefrótico. De la lista, la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el adulto es la glomerulopatía membranosa (respuesta 1 correcta). Más aún si nos sugieren la presencia de depósito subepitelial a modo de espiculas o spikes, y la presencia en sangre de anticuerpos anti-receptor de fosfolipasa A2. 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 423 Pregunta 10840: (136) Una mujer de 61 años acude con un cuadro febril de tres semanas de evolución, siendo diagnosticada de toxoplasmosis. Durante el tiempo referido había recibido tratamiento con amoxicilina oral. La elevación de la temperatura remitió parcialmente. Unos días antes del ingreso volvió a incrementarse la fiebre, acompañada de oliguria, un nivel de creatinina plasmática de 4 mg/dL y hematuria macroscópica así como proteinuria en rango no nefrótico. En el sedimento había un 80% de hematíes dismórficos y algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 plasmáticos eran normales. El cuadro revirtió finalmente dejando una filtración glomerular de 80 mL/min. ¿Qué diagnóstico entre los siguientes es más probable? 1. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad. 2. Glomerulonefritis aguda post-infecciosa. 3. Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II. 4. Ateroembolismo de colesterol. 225555 NEFROLOGÍA Fácil 83% Solución: 1 Paciente que tras recibir amoxicilina desarrolla un fracaso renal agudo con eosinófilos en orina, altamente sugerente de nefritis por hipersensibilidad (respuesta 1 correcta). Además el cuadro revirtió con recuperación completa, probablemente retirando la amoxicilina. Tanto la glomerulonefritis post-infecciosa como la mesangiocapilar dan un cuadro de síndrome nefrítico con complemento bajo, y el paciente presenta complemento normal (respuestas 2 y 3 incorrectas). De haber sido una ateroembolia nos contarían lesiones isquémicas distales y el cuadro no revertiría sino que el deterioro renal sería progresivo (respuesta 4 incorrecta). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 833
- 45. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 44 Pregunta 10841: (137) ¿Cuál de los siguientes es un mecanismo de progresión de la enfermedad renal crónica independientemente de su etiología? 1. La hiperfiltración. 2. La malnutrición. 3. La hiperpotasemia. 4. La acidosis. 225556 NEFROLOGÍA Difícil 19% Solución: 1 Sea cual sea la enfermedad renal inicial, la compensación renal es la hipertrofia de las nefronas sanas, que las expone a hipertensión glomerular, hiperfiltración y con ello proteinuria. Por dicho motivo el tratamiento de la hiperfiltración y la hipertensión glomerular son dianas terapéuticas fundamentales en la ERC (respuesta 1 correcta). Si bien la ERC avanzada puede tener acidosis, malnutrición o hiperpotasemia, estos factores no colaboran en deteriorar la función renal de manera tan decisiva como la hiperfiltración glomerular (respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 867 Pregunta 10842: (138) Una paciente obesa, en tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico por un episodio de ACV previo, con HTA mal controlada presenta creatinina de 6 mg/dL y potasio de 5,8 mEq/L. Su médico le indica una ecografía en la que se aprecian riñones de pequeño tamaño y mala diferenciación cortico-medular. El nefrólogo decide remitir a la paciente a la consulta de prediálisis sin realizar una biopsia renal. Todos los siguientes son argumentos para rechazar la biopsia renal EXCEPTO uno. Señálelo: 1. Existe riesgo de hemorragia. 2. La paciente es obesa. 3. La paciente tiene una HTA mal controlada. 4. Tiene poca rentabilidad. 225557 NEFROLOGÍA Difícil 24% Solución: 2 La presencia de obesidad, hipertensión arterial no controlada y riesgo de hemorragia contraindican la realización de una biopsia renal. Si además los riñones son atróficos es poco probable que obtengamos rentabilidad de la biopsia dado que los hallazgos anatomopatológicos probablemente sean datos de cronicidad inespecíficos. Por tanto, todo lo anterior apoya no realizar la biopsia renal. De la lista, relativizando, lo menos grave, o lo que en una balanza riesgo-beneficio menos riesgos supone es la obesidad, motivo por el cual han dado la respuesta 2 como correcta. Pregunta 10843: (139) Mujer de 65 años de edad obesa, hipertensa y con nefropatía diabética (filtrado glomerular estimado de 38 mL/min/1,73 m2 y albuminuria de 420 mg en orina de 24 h). ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de progresión de la nefropatía? 1. Hipertensión arterial mal controlada. 2. Proteinuria. 3. Hipocalcemia. 4. Mal control glucémico. 225558 NEFROLOGÍA Fácil 76% Solución: 3 La hipertensión arterial, la proteinuria y el mal control glucémico colaboran en la progresión de la nefropatía diabética, especialmente la hipertensión y la proteinuria (respuestas 1, 2 y 4 correctas). La hipocalcemia no empeora la nefropatía, es más, la hipocalcemia no es un factor de riesgo nefrotóxico siquiera (respuesta 3 incorrecta). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 483 Pregunta 10844: (140) Una paciente de 72 años fue vista en Urgencias un mes antes por caída casual y traumatismo de rodilla. Consulta de nuevo por dolor lumbar bilateral y orinas oscuras desde hace una semana. Como antecedentes destacan HTA, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, obesidad y gonartrosis. Sigue tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, naproxeno a demanda, atorvastatina 20 mg/día y metformina 850 mg/día. En la analítica de urgencia destaca: anemia microcítica moderada, ácido úrico 9,5 mg/dL; CPK 45 U/L; creatinina 1,9 mg/dL; urea 75 mg/dL; Na 138 mEq/L; K 5,6 mEq/L. En la orina: microhematuria ++, proteinuria - y muy abundantes células descamativas. No se observan bacterias. En la visita anterior a Urgencias hace 1 mes, todos los parámetros eran normales. Una ecografía urgente es informada como posible necrosis papilar bilateral. ¿A qué puede deberse el cuadro actual? 1. Fracaso renal agudo por enalapril. 2. Progresión de una nefropatía diabética. 3. Nefropatía por AINE. 4. Rabdomiolisis por estatinas. 225559 NEFROLOGÍA Normal 53% Solución: 3 La paciente presenta un fracaso renal agudo con necrosis papilar bilateral típico de la hipoperfusión renal grave mantenida. Presenta CK normal que descarta la posible rabdomiolisis (respuesta 4 incorrecta). El cuadro es un fracaso renal agudo, impropio de una nefropatía diabética (respuesta 2 incorrecta). Si bien el enalapril puede producir un fracaso renal prerrenal, al dilatar la arteriola aferente es raro que pueda llegar a producir un cuadro tan grave como una necrosis papilar por isquemia (respuesta 1 incorrecta). Lo más probable es que el cuadro se debe a una hipoperfusión renal crónica mantenida por el consumo de un AINE como es el naproxeno a demanda. Si nos fijamos todo empieza con un traumatismo de rodilla, que seguro incrementó el consumo de antiinflamatorio. Además, el consumo crónico de AINEs podría causar sangrado digestivo que explicaría que la paciente tenga también anemia microcítica propia de la ferropenia (respuesta 3 correcta). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 625 Pregunta 10845: (141) Señale la respuesta correcta respecto a los criterios imprescindibles para poder realizar un trasplante renal de donante cadáver: 1. Compatibilidad de grupo ABO y prueba cruzada negativa (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos T del donante). 2. Identidad donante-receptor en el antígeno de histocompatibilidad DR. 3. Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor. 4. El donante debe tener menos de 65 años de edad. 225560 NEFROLOGÍA Normal 46% Solución: 1 Dada la escasez de órganos cada vez es mayor el porcentaje de donantes mayores de 65 años (respuesta 4 incorrecta). Dado que la donación de un cadáver no permite preparación/acondicionamiento previo por la urgencia de implantar el órgano, no pueden comprobarse las compatibilidades HLA entre donante y receptor ni ausencia de anticuerpos citotóxicos del receptor (respuestas 2 y 3 incorrectas). En esos casos simplemente se comprueba la compatibilidad AB0 y la ausencia de pruebas cruzadas positivas (respuesta 1 correcta). Sin embargo, no es cierto que sea un criterio “imprescindible” pero aplicando el criterio relativista, de la lista, lo “más imprescindible” sería exigir
- 46. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 45 compatibilidad AB0 y pruebas cruzadas negativas (respuesta 1 correcta). Debe saberse que se hacen trasplante con pruebas cruzadas positivas y/o AB0 diferente, aunque excepcionalmente. Pregunta 10846: (142) ¿Cuál es la principal CONTRAINDICACIÓN para el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de la disfunción eréctil? 1. El uso concomitante de nitratos. 2. El tratamiento simultáneo con simvastatina. 3. El empleo asociado de metformina. 4. La antiagregación con ácido acetil salicílico. 225561 NEFROLOGÍA Fácil 94% Solución: 1 Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IPD-5) son la primera línea de tratamiento médico de la disfunción eréctil. Su principal contraindicación es la administración concomitante de nitratos, ya que los IPD-5 prolongan la semivida del óxido nítrico pudiendo aumentar el efecto hipotensor de estos fármacos y producir eventos de hipotensión clínica (respuesta 1 correcta). 1. Urología práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier. 4º Edición. 2016. Página 386. Pregunta 10847: (143) Un hombre de 57 años acude a su consulta buscando información sobre el tratamiento quirúrgico de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. Usted tiene que proporcionarle consejo al respecto. ¿Cuál de los siguientes mensajes es cierto? 1. Entre las indicaciones absolutas para la cirugía por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático están las infecciones urinarias de repetición, la litiasis vesical y la hematuria recidivante. 2. Los stents prostáticos constituyen una opción de tratamiento mínimamente invasivo muy interesante para hombres jóvenes con escasos síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. 3. El paciente intervenido quirúrgicamente por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático precisa de un seguimiento muy exhaustivo, con controles cada tres meses durante el primer año y cada seis meses a partir de entonces. 4. Lamentablemente, la disfunción eréctil es la norma tras el tratamiento quirúrgico por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. 225562 NEFROLOGÍA Difícil 31% Solución: 1 Si bien el tratamiento médico es la primera opción en la HBP, muestra ineficiencia en determinadas situaciones lo que provoca que haya una serie de indicaciones clásicas para el tratamiento quirúrgico. Estas indicaciones clásicas serán: Síntomas moderados a graves refractarios a tratamiento médico, hematuria recidivante, historia de retención aguda de orina recidivante, historia de retención de orina crónica que podrá condicionar a su vez sus complicaciones, indicaciones también por tanto; infecciones de repetición, formación de litiasis vesicales, formación de divertículos vesicales, e insuficiencia renal crónica (respuesta 1 correcta). La cirugía de la HBP es transuretral por lo que el riesgo de disfunción eréctil es escaso, y claramente menor frente a una prostatectomía abierta (respuesta 4 incorrecta). Tras la cirugía no se requieren controles exhaustivos ya que se trata de una lesión benigna (respuesta 3 incorrecta). Las terapias intermedias como son los stents prostáticos se reservan a pacientes de edad avanzada y comorbilidades con alto riesgo quirúrugico, dado que estas terapias son inferiores en cuanto a eficacia a largo plazo frente a la resección transuretral tradicional (respuesta 2 incorrecta). Son indicaciones de cirugía de HBP 1. Urología práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier. 4º Edición. 2016. Página 100. 1. Retención aguda de orina de repetición. 2. Uropatía obstructiva con insuficiencia renal 3. Historia de retención urinaria crónica 4. Infecciones urinarias 5. Hematurias graves 6. Cálculos vesicales 7. Divertículos Pregunta 10848: (144) ¿Cuál de las siguientes nefropatias NO tiene una causa hereditaria definida? 1. Nefronoptisis. 2. Nefropatía quística medular. 3. Riñon en esponja medular. 4. Esclerosis tuberosa. 225563 NEFROLOGÍA Difícil 30% Solución: 3 La nefronoptisis y la nefropatía quística medular son enfermedades quísticas hereditarias. La esclerosis tuberosa produce angiomiolipomas renales bilaterales, y si bien puede aparecer la enfermedad como mutación de novo, también es transmisible genéticamente. El riñón en esponja o enfermedad de Cachi-Ricci es una nefropatía adquirida y por tanto no hereditaria (respuesta 3 correcta). 1. Nefrología Clínica. Hernando. Panamericana. 4ª Edición. 2014. Página 671 Pregunta 10849: (145) Mujer de 62 años, diagnosticada de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día y osteoporosis establecida en tratamiento con denosumab 60 mg sc cada 6 meses. Consulta por una clínica de 4 meses de evolución, consistente en síndrome general, fiebre de 38°C y dolor continuo en fosa lumbar derecha. La exploración muestra una puñopercusión renal positiva. Se solicita una analítica que muestra leucocitos 14.000/mm3 sin desviación izquierda, con Hb 9 g/dL y una VSG de 82 mm a la primera hora. El sedimento urinario presenta leucocituria y la citología de la orina muestra abundantes macrófagos con aspecto espumoso. Señale el diagnóstico más probable: 1. Tuberculosis renal. 2. Pielonefritis xantogranulomatosa. 3. Absceso renal. 4. Adenocarcinoma renal. 225564 NEFROLOGÍA Fácil 68% Solución: 2 La pielonefritis xantogranulomatosa es una entidad en la práctica bastante infrecuente pero muy preguntada en el MIR en los últimos años. Se trata de una variante de pielonefritis recidivante en un contexto de obstrucción crónica por litiasis. En este proceso se producirá una destrucción del parénquima renal que será sustituido por procesos de inflamación crónica que contendrán macrófagos cargados de lípidos que podrán ser observados en orina (macrófagos con aspecto espumoso). La clínica típica es de mujer de mediana edad, con historia de litiasis renal o ureteral e infecciones de orina de repetición que
- 47. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 46 describe un cuadro de pielonefritis de evolución subaguda o crónica (síndrome general, fiebre, dolor en fosa renal y puño percusión de 4 meses), si a esto le sumamos la existencia de litiasis asociada, y células típicas en orina entenderemos que la respuesta más acertada es la pielonefritis xantogranulomatosa (respuesta 2 correcta). Es de resaltar que, en ausencia de la palabra clave, macrófagos con aspecto espumoso la respuesta no sería tan clara. 1. Urología práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier. 4º Edición. 2016. Página 137. Pregunta 10850: (146) En un paciente que acude con una crisis asmática, ¿cuál de los siguientes hallazgos es el que indica peor evolución? 1. Silencio auscultatorio. 2. Taquipnea. 3. Espiración prolongada. 4. Presencia de sibilancias a la auscultación. 225565 NEUMOLOGÍA Fácil 95% Solución: 1 Entre los signos y síntomas que indican mala evolución de las crisis asmáticas se encuentran: disnea muy intensa, incapacidad para hablar una frase seguida, bradicardia, movimiento paradójico tóraco-abdominal, silencio auscultatorio, disminución del nivel de consciencia, fatiga muscular, Saturación de O2 <90%, PaO2 <60 mmHg y PaCO2 >40 mmHg (respuesta 1 correcta). La taquipnea, espiración prolongada y las sibilancias a la auscultación aparecen en crisis asmáticas leves, no en situaciones de elevada gravedad o mal pronóstico (respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). 1. GEMA 4.1. Guía española para el manejo del asma. 2.016. I.S.B.N.: 978- 84-7989-857-1. Pregunta 10851: (147) Entre las siguientes situaciones clínicas descritas, indique cuál de ellas NO requiere un drenaje torácico como tratamiento de elección: 1. Neumotorax espontaneo primario derecho del 50% en paciente de 30 años con saturación basal de 89% y dolor sobre hemitórax derecho. 2. Hombre de 59 años de edad con semiología radiológica de velamiento de todo el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico contralateral, hipotensión de 70/40 mm de Hg y frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, tras accidente de tráfico. 3. Paciente de 67 años con adenocarcinoma pulmonar de tercio distal de bronquio principal derecho con extensión sobre bronquio intermediario con obstrucción completa de lóbulo inferior derecho y lóbulo medio que presenta disnea a grandes esfuerzos y semiología radiológica de velamiento del tercio inferior del hemitórax derecho con desplazamiento ipsilateral mediastínico. 4. Paciente fumador de 45 años con neumonía neumocócica de lóbulo superior izquierdo e hipofonesis basal izquierda en la auscultación. Radiológicamente derrame pleural ipsilateral que ocupa tercio inferior del hemitórax izquierdo y toracocentesis diagnóstica con pH del líquido pleural de 6,7. 225566 NEUMOLOGÍA Fácil 68% Solución: 3 El velamiento del hemitórax derecho con desplazamiento “ipsilateral” mediastínico en contexto de un adenocarcinoma pulmonar se debe interpretar como “atelectasia” y no como “derrame pleural” (en cuyo caso, el desplazamiento mediastínico debería ser “contralateral”). En esta situación no está indicado el drenaje torácico (respuesta 3 correcta). Un neumotórax primario con colapso del 50% en un paciente joven y con insuficiencia respiratoria sí requiere un drenaje con tubo torácico y sello con agua (respuesta 1 incorrecta). Tras un accidente de tráfico, con velamiento del hemitórax, hipotensión, taquicardia e inestabilidad hemodinámica, la opción diagnóstica más probable es un hemotórax, que requiere drenaje inmediato (respuesta 2 incorrecta). La presencia de derrame pleural en contexto de una neumonía neumocócica sugiere un derrame paraneumónico. Si la toracocentesis diagnóstica demuestra un pH de 6.7, sugiere que el derrame es un empiema y requerirá drenaje con tubo y antibioterapia intravenosa (respuesta 4 incorrecta). 1. Radiologic patterns of lobar atelectasis. UpToDate.com 2. Parapneumonic effusion and empyema in adults. UpToDate.com 3. Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. UpToDate.com Pregunta 10852: (148) Respecto al modo de ventilación mecánica con apoyo de presión o PSV (siglas en inglés de "Pressure-Support Ventilation") es cierto que: 1. La frecuencia respiratoria y el volumen "tidal" o corriente los determina el médico. 2. El paciente recibe asistencia ventilatoria sólo cuando el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio. 3. La complicación más frecuente de este modo ventilatorio es el barotrauma. 4. Es el modo más frecuente utilizado al inicio de la ventilación mecánica porque asegura el volumen minuto en los pacientes que no respiran espontáneamente. 225567 NEUMOLOGÍA Difícil 29% Solución: 2 La ventilación mecánica es el proceso por el que, mediante diferentes dispositivos se sustituye parcial o totalmente y de forma temporal la ventilación espontanea. Puede ser invasiva (VMI) fundamentalmente a través de intubación traqueal y aplicación de presión positiva, como no invasiva (VMNI). La ventilación mecánica con apoyo de presión o PSV la frecuencia respiratoria si es establecida dentro de este programa, pero no así el volumen tidal que depende de la presión pautada así como de las características del paciente, siendo ajustado por alarmas (respuesta 1 incorrecta). El paciente recibe asistencia ventilatoria solo cuando el ventilador detecta un esfuerzo inspiratorio siendo mayor cuando mayor esfuerzo hace corriendo el riesgo que si empeora el volumen insuflado disminuye (respuesta 2 correcta). En el caso de una ventilación controlada por presión se mantiene constante la presión máxima de la vía aérea como la alveolar por lo que se reduce el riesgo de barotrauma (respuesta tres incorrecta). La ventilación mecánica controlada por volumen aporta un volumen circulante constante, asegurando la ventilación alveolar pero en el caso de control por presión el volumen circulante viene determinado por la presión (respuesta 4 incorrecta) 1. Fundamentos de ventilación mecancia. Ramos L.A. MArge Medica Books 2012. Capitulo 6 Pregunta 10853: (149) Una de las siguientes intervenciones NO ha demostrado influir en la evolución de los pacientes con EPOC: 1. Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia crónica. 2. Cirugía de reducción de volumen en pacientes seleccionados con enfisema. 3. Tratamiento con N-acetilcisteína. 4. Interrupción del tabaquismo. 225568 NEUMOLOGÍA Fácil 93% Solución: 3 En los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tan sólo hay 2 medidas que han demostrado mejorar la supervivencia: interrupción del tabaquismo (respuesta 4 incorrecta) y oxigenoterapia en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (respuesta 1 incorrecta). La cirugía de reducción de volumen en pacientes enfisematosos permite mejorar la hiperinsuflación dinámica, disminuir el trabajo respiratorio y la presión sobre el diafragma, mejorando la elasticidad pulmonar y disminuyendo la resistencia en la vía aérea. Actualmente, esta técnica se lleva a cabo mediante implante de dispositivos valvulares endobronquiales. Hasta la fecha, este tipo de intervencionismo mejora la calidad de vida de los pacientes (respuesta 2 incorrecta). La N-acetilcisteína es un fármaco con propiedades mucolíticas que no ha demostrado beneficios claros en el tratamiento de la EPOC (respuesta 3 correcta). Por eso no se incluye en los protocolos de tratamiento actuales. 1. Role of mucoactive agents and secretion clearance techniques in COPD. UpToDate.com 2. Long-term supplemental oxygen therapy. UpToDate.com 3. Saldías F, Sznajder JI. Cirugía de reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema. Arch Bronconeumol 1997: 33: 263-267.
- 48. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 47 Pregunta 10854: (150) En el estudio de un paciente con disnea se realiza una gasometría arterial basal. En dicha exploración se observa una presión parcial de oxígeno (PaO2) de 54 mmHg, una presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO2) de 65 mmHg y un gradiente alveolo-arterial de oxigeno de 14. A la vista de estos resultados, ¿cuál de los siguientes diagnósticos es más probable? 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2. Fibrosis pulmonar. 3. Tromboembolismo pulmonar. 4. Enfermedad neuromuscular. 225569 NEUMOLOGÍA Fácil 91% Solución: 4 Existen 4 mecanismos productores de hipoxemia: hipoventilación alveolar, alteración ventilación/perfusión, shunt y disminución de la FiO2 inspirada. Se considera normal un gradiente alveolo-arterial inferior a 15 mmHg. El enunciado nos presenta un paciente con gradiente alveolo-arteral normal, por lo que podríamos descartar una alteración ventilación/perfusión y un shunt (que cursan con gradiente elevado). La fibrosis pulmonar, el tromboembolismo pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica pertenecen al grupo de patologías con alteración ventilación/perfusión, por lo que no se corresponden con el paciente del enunciado (respuestas 1, 2 y 3 incorrectas). La presencia de hipoxemia con gradiente alveolo-arterial normal y PaCO2 elevada (mayor de 45 mmHg) sugiere la presencia de una hipoventilación alveolar, entre cuyas causas aparece la enfermedad neuromuscular (respuesta 4 correcta). 1. Oxygenation and mechanisms of hypoxemia. UpToDate.com Mecanismos productores de hipoxemia Pregunta 10855: (151) El patrón histológico de enfermedad intersticial más frecuentemente asociado a conectivopatías es: 1. Neumonía intersticial usual (UIP). 2. Neumonía intersticial descamativa (DIP). 3. Neumonía intersticial no específica (NSIP). 4. Neumonía intersticial linfoide (LIP). 225570 NEUMOLOGÍA Difícil 19% Solución: 3 Existen diferentes patrones de neumonía intersticial. Entre ellos, destacan la neumonía intersticial no específica (NSIP), neumonía intersticial usual (UIP), fibrosis pulmonar idiopática (FPI), alveolitis fibrosante criptogenética (CFA), neumonía intersticial descamativa (DIP), bronquiolitis asociada a enfermedad pulmonar intersticial (RB-ILD), neumonía intersticial aguda (AIP), neumonía intersticial linfoide (LIP) y neumonía intersticial criptogenética (NOC) –también denominada bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o BONO–. Los cuatro patrones propuestos en la pregunta (UIP, DIP, NSIP y LIP) pueden aparecer en pacientes con conectivopatías (tales como la artritis reumatoide, dermato-polimiositis, síndrome de Sjögren y esclerodermia). De ellos, los más frecuentes son la neumonía intersticial no específica (también denominada NINE o NSIP) (respuesta 3 correcta), seguido de la Neumonía intersticial usual (o UIP). 1. Ysamat Marfa R, Benito Ysamat A, Espejo Pérez S, Blanco Negredo M, Roldán Molina R. La patología pulmonar asociada a las enfermedades del tejido conectivo. Radiologia 2013;55:107-17. 2. Giménez Palleiro A, Franquet T. Patrones radiológicos de la enfermedad pulmonar intersticial. Semin Fund Esp Reumatol 2013; 14:97-105. 3. Nonspecific interstitial pneumonia. UpToDate.com Pregunta 10856: (152) Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por dolor pleurítico en costado izquierdo. En la radiografía de tórax se evidencia un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/ L con predominio de neutrófílos y ausencia de células mesoteliates. La tinción de Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos y la adenosindeaminasa en liquido pleural estaba ligeramente elevada. De las siguientes, ¿cuál sería la prueba diagnóstica más rentable? 1. Biopsia pleural con aguja. 2. Tomografía por emisión de positrones (PET). 3. Cultivo de micobacterias en sangre. 4. Determinación de lisozima en líquido pleural. 225571 NEUMOLOGÍA Fácil 69% Solución: 1 Un derrame pleural de tipo exudado con ADA elevado podría deberse a una tuberculosis pleural (favorecida por la inmunosupresión secundaria al tratamiento del linfoma). En este caso, el cultivo y la tinción de Ziehl del líquido suelen ser negativos (porque los bacilos no están ahí, sino en los granulomas necrotizantes de la pleura). En este contexto, suele existir un predominio de linfocitos. Sin embargo, en estadíos iniciales, podría haber más neutrófilos que linfocitos. Por todo ello, es bastante probable que el origen del derrame sea tuberculoso. Para confirmarlo, la técnica diagnóstica más rentable es la biopsia pleural con aguja, que demostrará la presencia de granulomas caseificantes en el 80% de los casos (respuesta 1 correcta). Las micobacterias están confinadas a los granulomas (no aparecen circulando por la sangre), por lo que el cultivo de micobacterias en sangre no es rentable para el diagnóstico (respuesta 3 incorrecta). La lisozima en líquido pleural (con un cociente entre el valor en pleura y el plasmático superior a 1,2) apoya el diagnóstico de tuberculosis. No obstante, esta medición no está disponible en todos los hospitales, tiene un coste elevado y no alcanza la sensibilidad de la biopsia pleural, por lo que no se considera la prueba más rentable (respuesta 4 incorrecta). El PET se emplea ante patología tumoral (no tuberculosa) (respuesta 2 incorrecta). 1. Diagnostic evaluation of pleural effusion in adults: Additional tests for undetermined etiology. UpToDate.com Pregunta 10857: (153) Si cuando exploramos a un paciente con astenia e insuficiencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en los dedos de las manos, nos podría sugerir el diagnóstico de cualquiera de las siguientes entidades clínicas, SALVO UNA. ¿Cuál? 1. Cardiopatía congénita. 2. Coartación de aorta. 3. Neoplasia pulmonar. 4. Absceso de pulmón. 225572 NEUMOLOGÍA Normal 59% Solución: 2 Las acropaquias (también denomindas “dedos en palillo de tambor”, “hipocratismo digital”, “osteoatropatía hipertrófica pnéumica” o “clubbing”) pueden ser adquiridas o congénitas. Entre las patologías que se asocian con acropaquias se encuentran las neoplasias pulmonares (respuesta 3 incorrecta), la fibrosis pulmonar intersticial, abscesos de pulmón (respuesta 4 incorrecta), tuberculosis pulmonar, linfomas, insuficiencia cardiaca, endocarditis infecciosa y cardiopatías congénitas cianógenas (respuesta 1 incorrecta). La coartación de aorta y la EPOC no se asocian con acropaquias (respuesta 2 correcta). 1. Overview of nail disorders. Clubbing. UpToDate.com
- 49. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 48 Pregunta 10858: (154) Una mujer de 35 años de edad es estudiada debido a episodios de dolor periocular izquierdo asociado a congestión nasal, lagrimeo e inyección conjuntival homolaterales. Cada crisis dura aproximadamente 15 minutos y se repite en torno a 6 veces al día. Las crisis no han respondido a tratamiento con paracetamol. La exploración neurológica y la RM craneal son normales. ¿Cuál de las siguientes es una manifestación clásica del trastorno de esta paciente? 1. Persistencia de dolor en la frente en los periodos intercrisis. 2. Fotofobia que puede ser muy intensa y asociar náuseas y vómitos. 3. Respuesta del dolor a tratamiento con indometacina. 4. Mayor frecuencia del dolor en el periodo menstrual. 225573 NEUROLOGÍA Fácil 81% Solución: 3 La hemicránea paroxística es un tipo de cefalea trigémino autonómica con excelente respuesta a la indometacina (respuesta 3 correcta). El cuadro descrito en la pregunta es típico de la hemicránea paroxísitca. Es una cefalea trigémino autonómica con crisis de dolor facial unilateral de breve duración, que asocian cambios autonómicos en la hemicara ipsilateral. No suele presentar dolor entre las crisis (respuesta 1 incorrecta). Tampoco suelen presentar características habituales de la migraña como náuseas, fotofobia o cambios con la menstruación (respuestas 2 y 4 incorrectas). Lo que es muy característico es la respuesta al dolor con indometacina, tanto que se considera un criterio diagnóstico (respuesta 3 correcta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2596 2. International Classification of Headache Disorders (3ª edición). http://www.ihs-headache.org/ichd-guidelines Pregunta 10859: (155) Una paciente de 22 años consulta por disminución de agudeza visual dolorosa en ojo izquierdo. Se diagnostica de neuritis óptica. Indique qué hallazgo de los siguientes permitiría hacer un diagnóstico de esclerosis múltiple definitiva en esta paciente: 1. Bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo. 2. Alteración de potenciales evocados visuales (aumento de latencia de onda P100 en ambos ojos). 3. Segundo ataque 3 meses después con afectación de cerebelo. 4. RM inicial con múltiples (> 8) lesiones períventriculares bilaterales en secuencias T2. 225574 NEUROLOGÍA Difícil -4% Solución: 3 El diagnóstico de la esclerosis múltiple requiere la demostración de diseminación en el tiempo (varios brotes) y en el espacio (varias localizaciones) (respuesta 3 correcta). El diagnóstico clínico de la esclerosis múltiple exige documentar dos episodios o más de síntomas (diseminación en el tiempo), y dos o más signos que reflejen afectación en localizaciones no vecinas de la sustancia blanca del SNC (diseminación en el espacio). Después de un brote con neuritis óptica, las opciones 1, 2 y 4 no demuestran afectación múltiple en el tiempo (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). La presencia de un nuevo brote varios meses después en otra localización es confirmatorio de esclerosis múltiple, ya que indica diseminación en el tiempo (dos brotes) y en el espacio (dos localizaciones diferentes) (respuesta 3 correcta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2663 Pregunta 10860: (156) Un joven de 15 años acude al neurólogo refiriendo en los meses previos sacudidas matutinas en ambos brazos sin afectación del nivel de conciencia. Además, sus padres refieren episodios de desconexión con mirada fija y automatismos orales prácticamente a diario. En los días previos ha presentado una crisis tónico-clónica generalizada en un contexto de privación de sueño e ingesta alcohólica. Existen antecedentes familiares de un proceso similar. ¿Cuál de los siguientes procesos sospecharla en primer lugar? 1. Epilepsia mioclónica juvenil. 2. Síndrome de Lennox-Gastaut. 3. Epilepsia del lóbulo temporal mesial. 4. Consumo de drogas. 225575 NEUROLOGÍA Fácil 88% Solución: 1 La epilepsia mioclónica juvenil es un síndrome epiléptico de crisis generalizadas que aparece en la adolescencia y que se caracteriza por la aparición de sacudidas mioclónicas en los miembros superiores, que suelen aparecer tras situaciones de privación de sueño. Muchos pacientes sufren además crisis tónico-clónicas generalizadas (respuesta 1 correcta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2544 Pregunta 10861: (157) ¿Cuál de las siguientes enfermedades NO se presenta como un síndrome acineto-rígido? 1. Enfermedad de Huntington. 2. Enfermedad de Sydenham. 3. Enfermedad de Wilson. 4. Parálisis supranuclear progresiva. 225576 NEUROLOGÍA Difícil 1% Solución: 2 La corea de Sydenham suele aparecer tras un periodo de latencia prolongado (hasta 6 meses) tras una infección por estafilococos del grupo A. La clínica suele ser aparecer en ausencia de otros síntomas neurológicos y se trata de movimientos coreiformes que afectan sobre todo a cabeza y miembros superiores. No presenta síntomas parkinsonianos (respuesta 2 correcta). La Enfermedad de Huntington suele manifestarse en sus inicios como corea, que con el avance de la enfermedad deja paso a un cuadro de bradicinesia y rigidez (respuesta 1 incorrecta). También en la Enfermedad de Wilson puede aparecer un cuadro rígido acinético, entre otras alteraciones neurológicas (respuesta 3 incorrecta). La Parálisis Supranuclear Progresiva se caracteriza por un cuadro de parkinsonismo (síndrome rígido acinético) con caídas precoces y parálisis de la mirada hacia abajo (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2622 Pregunta 10862: (158) ¿En qué situaciones NO estaría indicada una intervención quirúrgica para tratar una hemorragia cerebral? 1. Hematoma cerebeloso > 3 cm de diámetro y deterioro neurológico. 2. Hemorragia intraventricular. 3. Hematoma putaminal en paciente en coma profundo (Glasgow inferior o igual a 8). 4. Hematoma lobar y deterioro neurológico. 225577 NEUROLOGÍA Normal 52% Solución: 3 No está indicado el tratamiento quirúrgico en las hemorragias intraprenquimatosas profundas putaminales (respuesta 3 correcta). Existen controversias sobre las indicaciones del tratamiento quirúrgico en las hemorragias intracerebrales espontáneas, y dado el tipo de patología la realización de ensayos clínicos es especialmente complicada. Sin embargo hay algunas situaciones en las que la eficacia del tratamiento quirúrgico ha sido demostrada:
- 50. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 49 Un hematoma cerebeloso mayor de 3 cm que causa deterioro neurológico, compresión del tronco, hidrocefalia debería ser intervenido cuanto antes. El tratamiento ideal es una craniectomía descompresiva de fosa posterior con evacuación del hematoma, pudiendo asociar si se necesita drenaje ventricular. No se recomienda drenaje ventricular aislado sin evacuar el hematoma (respuesta 1 incorrecta). Para los hematomas supratentoriales el grado de evidencia de la eficacia del tratamiento es más bajo, pero se consideran los siguientes casos: La cirugía de descompresión puede ser una medida que aumente la supervivencia en los pacientes con grandes hematomas supratentoriales con deterioro del nivel de conciencia y mal pronóstico (respuesta 4 incorrecta). En los casos de hemorragia intraventricular (aislada o en combinación con otra zona de sangrado parenquimatoso) el pronóstico es peor por el elevado riesgo de hidrocefalia. Por esta razón puede ser razonable monitorizar la presión intracraneal y tratamiento quirúrgico con drenaje ventricular (aislado o con terapia fibrinolítica por la alta frecuencia de obstrucción del drenaje) (respuesta 2 incorrecta). Los resultados de varios ensayos clínicos en pacientes con hemorragias putaminales demostraron que el tratamiento quirúrgico no era superior al tratamiento médico (respuesta 3 correcta). 1. Hemphill JC et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke J Cereb Circ. 2015; 46:2032. 2. Waga S Et al. Hypertensive putaminal hemorrhage: analysis of 182 patients. Surg Neurol 1986, Aug, 26 (2): 159-66. 3. Greenberg MS (2010). Handbook of Neurosurgery. 7ª edición. Stuttgart, Germany: Thieme Publishers. Pregunta 10863: (159) Un hombre de 60 años de edad presenta un cuadro de demencia rápidamente progresiva, rigidez, ataxia, mioclonias, que persisten durante el sueño y descargas de alto voltaje en el EEG. ¿Qué alteración, entre las siguientes, es la que podremos encontrar en el LCR? 1. Hipoglucorraquia. 2. Bandas oligoclonales positivas. 3. Aumento del índice de IgG. 4. Proteína 14-3-3 positiva. 225578 NEUROLOGÍA Fácil 92% Solución: 4 El cuadro clínico es sugestivo de Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob (CJD), una forma de demencia rápidamente progresiva con múltiples síntomas neurológicos (mioclonías, ataxia, alteraciones psiquiátricas). El diagnóstico de certeza se basa en la demostración de la proteína priónica anormal en una biopsia cerebral. Habitualmente el diagnóstico se basa en la combinación de cuadro clínico típico unido a los hallazgos en RM, LCR y EEG. El LCR suele presentar unas proteínas y glucosa normal. Aunque en algunos casos puede haber leve hiperproteinemia o leve pleocitosis, no suele haber síntesis de Ig ni bandas oligoclonales (respuestas 2 y 3 incorrectas). En la CJD el LCR suele mostrar valores elevados de proteína 14-3-3, una proteína neuronal que indica la destrucción neuronal y que no es específica de este cuadro. 1. HARRISON, 19ª edición, página 453e-5 Pregunta 10864: (160) Sobre la distrofia miotónica tipo I (enfermedad de Steinert), señale la afirmación INCORRECTA: 1. La debilidad muscular en extremidades es de predominio distal. 2. Es una enfermedad autosómica recesiva con penetrancia casi completa. 3. En esta enfermedad son características las cataratas posteriores subcapsulares. 4. Hay que vigilar la aparición frecuente de bloqueos de conducción cardiaca. 225579 NEUROLOGÍA Normal 55% Solución: 2 La distrofia miotónica tipo I o Enfermedad de Steinert es una enfermedad autosómica dominante (respuesta 2 correcta) (cromosoma 19q, con expansión de tripletes). 1. HARRISON, 19ª edición, página 462e10 Cataratas subcapsulares bilaterales Alteraciones conducción cardiaca Atrofia testicular Atrofias fibras tipo I , aumento núcleos centrales Madre afectada 25% hijos con Distrofia Miotónica congénita Miotonías en manos Calvicie frontal, hipersomnia, ptosis AD 19q Enlentecimiento de motilidad esofágica y colónica L. ÁULLÓ Autosómica dominante, brazo largo cromosoma 19 Pregunta 10865: (161) ¿Cómo se denomina el trastorno del movimiento caracterizado por contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas, que induce cambios de postura y movimientos anormales? 1. Mioclonias. 2. Distonía. 3. Corea. 4. Acatisia. 225580 NEUROLOGÍA Difícil 18% Solución: 2 La distonía es un fenómeno caracterizado por la contracción simultánea de grupos musculares agonistas y antagonistas (respuesta 2 correcta). Las mioclonías son sacudidas breves producidas por contracciones bruscas de los músculos (no de sus agonistas), en respuesta a una descarga anormal de neuronas en la corteza cerebral, subcorticales, tronco del encéfalo o espinal) (respuesta 1 incorrecta). Corea es un movimiento rápido, semivoluntario, no esteroitipoado que afecta sobre todo a las extremidades distales (respuesta 3 incorrecta). Cuando son movimientos más amplios proximales se prefiere el término balismo. Acatisia es la necesidad imperiosa de moverse, la incapacidad de quedarse quieto (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON, 19ª edición, página 2661
- 51. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 50 Pregunta 10866: (162) A una mujer de 43 años se le ha diagnosticado por ecografía un mioma uterino intramural de 4 cm. Tiene dos hijos. Sus menstruaciones son de tipo 4-5/28-30, de cantidad algo abundante, sin coágulos y sin dolor. No tiene otros síntomas. ¿Qué le recomendaría? 1. Repetir la ecografía al cabo de 6 meses. 2. Miomectomía. 3. Histerectomía conservando los ovarios. 4. Tratamiento con análogos de Gn-RH durante 6 meses. 225581 GINECOLOGÍA Normal 37% Solución: 1 La mayoría de los miomas no ocasionan síntomas. Las manifestaciones clínicas secundarias a esta tumoración dependen del número, tamaño y localización del mioma e incluyen: Sangrado menstrual abundante o prolongado Presión pélvica y dolor Esterilidad Los miomas asintomáticos pueden ser seguidos normalmente sin tener que realizar ninguna intervención. El tratamiento profiláctico en mujeres asintomáticas no se recomienda salvo casos de esterilidad o compresión ureteral que cause hidronefrosis. En mujeres sintomáticas el control de los síntomas (sangrado abundante y prolongado, dolor pélvico o esterilidad) es el objetivo principal del tratamiento. En esta pregunta nos presentan a una paciente con un mioma intramural asintomático (patrón menstrual regular sin coágulos indicativos de sangrado excesivo, ausencia de dolor pélvico y capacidad reproductora intacta). Lo indicado sería control ecográfico en 6 meses (respuesta 1 correcta). 1. Guía práctica de la SEGO. Miomas uterinos. 2015 Pregunta 10867: (163) Mujer de 31 años que acude a la consulta por reglas abundantes de 5 días de duración desde hace 2 años. Su última regla fue hace 8 días. En la valoración inicial y al realizar ecografía vaginal, se evidencia en la cavidad endometrial una formación redondeada, de bordes bien definidos, homogénea e hipoecogénica de 25 mm. ¿Cuál sería la pauta a seguir? 1. Realizar aspirado endometrial. 2. Solicitar una histeroscopia. 3. Instaurar tratamiento con estrógeno-gestágenos orales y seguimiento clínico. 4. Instaurar tratamiento con ácido tranexámico en las menstruaciones y seguimiento clínico. 225582 GINECOLOGÍA Difícil 1% Solución: 2 La histeroscopia está indicada como procedimiento diagnóstico o terapéutico de procesos que afectan a la cavidad endometrial, los ostiums tubáricos o el canal endocervical. La metrorragia anormal en las mujeres premenopáusicas es responsable de un 30% de las consultas ginecológicas. En la mayoría de los casos está relacionada con patología uterina estructural (miomas o pólipos) o anovulación. La capacidad de la histeroscopia de proporcionar una visualización directa de la cavidad y permitir la biopsia o escisión de lesiones, hace que esta técnica este considerada como el patrón oro para el diagnóstico de la hemorragia uterina anómala en estas pacientes. Está indicada una histeroscopia cuando se aprecian irregularidades ecográficas en el endometrio, no se visualiza en su totalidad la cavidad endometrial o existe sospecha de causas estructurales (pólipos o miomas) que afectan a cavidad (respuesta 2 correcta). 1. Guía práctica de la SEGO. Histeroscopia en consulta. 2013 Pregunta 10868: (164) Para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (Grupo de Consenso, Rotterdam), se deben cumplir 2 de 3 criterios establecidos. ¿Cuál NO es un criterio diagnóstico? 1. Hiperandrogenismo clínico y/o analítico. 2. Resistencia a la insulina. 3. Oligo y/o anovulación. 4. Ovarios poliquísticos definidos por ecografía (12 o más folículos por ovario). 225583 GINECOLOGÍA Fácil 88% Solución: 2 Criterios para el diagnóstico de SOP (Rotterdam 2003): presencia de 2 de los 3 aspectos básicos que caracterizan este síndrome: Oligo y/o anovulación (respuesta 3 correcta) Hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico) (respuesta 1 correcta) Ovarios poliquísticos definidos según ecografía transvaginal por la presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm y/o un volumen ovárico mayor de 10ml. Con que la imagen ecográfica sea de un ovario es suficiente (respuesta 4 correcta). 1. Guía de práctica clínica SEGO. Síndrome de Ovario Poliquístico. 2009 Ovarios poliquísticos o en imagen de “rueda de carro” Pregunta 10869: (165) La causa más frecuente de fístulas vesico- vaginales es: 1. La cirugía ginecológica. 2. El parto. 3. El cáncer de cuello de útero o vagina. 4. La radioterapia de los cánceres ginecológicos. 225584 GINECOLOGÍA Normal 39% Solución: 1 Denominamos fístulas urogenitales a las comunicaciones anómalas entre el tracto genital femenino y el tracto urinario. En los países desarrollados la causa principal es la cirugía ginecológica, siendo la lesión obstétrica o radioterapia menos frecuentes. En los países en vías de desarrollo las fístulas urogenitales aparecen como complicación común del parto prolongado. El tipo de fístula urogenital viene determinado por la localización anatómica del trayecto anómalo. Las fístulas vesicovaginales son 3 veces más comunes que las fístulas ureterovaginales. Pregunta 10870: (166) En una gestante en la que el embarazo ha trascurrido con normalidad y en la 42 semana más un día, el registro cardiotocográfico es no reactivo. ¿Cuál de las siguientes conductas es la aconsejada? 1. Repetir el registro a las 48 horas. 2. Realizar una ecografía. 3. Realizar una amnioscopia. 4. Interrumpir la gestación. 225585 GINECOLOGÍA Normal 60% Solución: 4 El embarazo cronológicamente prolongado es aquel que supera en duración las 42 semanas (294 días). Existen dos conductas ampliamente aceptadas en el manejo de las gestaciones prolongadas: a) Finalización de la gestación en la semana 41, independientemente de la exploración que tenga la paciente. b) Conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalización de la gestación en todos los casos al alcanzar la semana 42 (respuesta correcta 4).
- 52. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 51 La vigilancia materno-fetal recomendada hasta alcanzar el momento de la inducción incluye: ‐ Test no estresante (respuesta incorrecta 1) ‐ Evaluación de líquido amniótico por ecografía (respuesta incorrecta 2) La utilidad de la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares esta actualmente cuestionada, ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico y además es una prueba no exenta de complicaciones (respuesta incorrecta 3). 1. Guía práctica de la SEGO. Embarazo cronológicamente prolongado. 2010. Pregunta 10871: (167) Paciente de 33 años sin antecedentes de interés que acude a su consulta refiriendo 3 abortos espontáneos resueltos mediante legrado en el último año y medio. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO consideraría de primera elección en el estudio de dicha pareja? 1. Cariotipo en ambos miembros de la pareja. 2. Histeroscopia. 3. Estudio de trombofilias. 4. Estudio de reserva folicular en ovario. 225586 GINECOLOGÍA Normal 60% Solución: 4 Nos presentan aquí un caso clínico de infertilidad (la paciente logra gestación pero no es capaz de llevarla a término). Causas reconocidas de infertilidad incluyen defectos congénitos (respuesta 1 incorrecta), lesiones que alteran la cavidad endometrial (respuesta 2 incorrecta) o trastornos en la coagulación como el síndrome antifosfolípido (respuesta 3 incorrecta). El estudio de la reserva folicular en el ovario tiene interés en el estudio de la paciente estéril, ya que traduce el potencial de fertilidad y permite predecir la capacidad de respuesta a los tratamientos de estimulación ovárica (respuesta 4 correcta). 1. Guía de práctica clínica SEGO. Estudio y tratamiento de la pareja estéril. 2007. Pregunta 10872: (168) Secundigesta de 32 semanas que acude a urgencias por hemorragia vaginal. Aunque no aporta ningún informe de control de su embarazo, refiere el antecedente de un parto previo por cesárea. A la exploración con espéculo se aprecia salida de sangre roja por el orificio cervical externo. La paciente no refiere dolor abdominal. El registro cardiotocográfico confirma la ausencia de contracciones y la normalidad de la frecuencia cardiaca fetal. El hemograma es normal. ¿Cuál es el siguiente paso? 1. Finalizar la gestación mediante una cesárea de urgencia. 2. Indicar una ecografía transvaginal. 3. Finalizar la gestación mediante la inducción del parto. 4. Realizar una rotura artificial de membranas. 225587 GINECOLOGÍA Normal 62% Solución: 2 El caso corresponde a una metrorragia del tercer trimestre. El síntoma característico de la placenta previa es la hemorragia indolora de sangre roja brillante (60%) y de intensidad variable. Los episodios de sangrado pueden repetirse e ir aumentando en intensidad según avanza la gestación. Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de signos de pérdida del bienestar fetal (al contrario que en los casos de desprendimiento de placenta, vasa previa y rotura uterina) a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante y por ello afecte al volumen fetoplacentario. Por su rapidez, inocuidad y seguridad, el método de elección para diagnosticar la placenta previa es la ecografía (respuesta 2 correcta). Numerosos estudios confirman que la ecografia transvaginal es segura como método diagnóstico, incluso en aquellos casos con sangrado activo. Su empleo no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para la localización de la placenta. 1. Guía de práctica clínica SEGO. Placenta previa. 2012. Placenta de inserción baja Placenta marginal A menos de 2 cm de OCI En OCI Parcialmente ocluye OCI Ocluye totalmente OCI Placenta previa parcial Placenta previa central Tipos de placenta previa Pregunta 10873: (169) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto al cáncer de ovario? 1. La estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen. 2. En una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC. 3. La ausencia de aumento patológico del tamaño de los ganglios pélvicos y/o para aórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico. 4. En pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográfica presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales. 225588 GINECOLOGÍA Fácil 66% Solución: 2 El cáncer de ovario tiene estadificación quirúrgica (respuesta 1 incorrecta). Como tal, cualquier mujer sometida a cirugía de estadificación ha de recibir todos los procedimientos indicados (histerectomía, anexectomía, omentectomía, apendicectomía y citología de lavado abdominal) independientemente de los resultados mostrados por las técnicas de imagen (respuesta 3 incorrecta). El papel diagnóstico de la ecografía (abdominal o vaginal) se limita a la evaluación de masas anexiales (abdómino pélvicas). El TC resulta especialmente útil en caso de estadio supuestamente avanzado, puesto que permite investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis (implantes peritoneales) (respuesta 4 incorrecta). Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la postmenopausia, se recomienda actuar bajo la precaución de un protocolo oncológico y por ello, se consideran maniobras quirúrgicas básicas: la exploración completa de la cavidad abdominal así como la biopsia o citología de cualquier lesión sospechosa (respuesta 2 correcta). 1. Guía de práctica clínica SEGO. Cáncer epitelial de ovario. 2014.
- 53. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 52 Pregunta 10874: (170) A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta correcta a seguir es: 1. Hacer colposcopia. Si es normal, programar una conización. 2. Confirmar la citología con una biopsia de cérvix bajo control colposcópico. 3. Repetir citología para confirmar diagnóstico. 4. Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo. 225589 GINECOLOGÍA Normal 58% Solución: 2 Ante una citología de HSIL se admiten dos posibles estrategias. 1) Colposcopia y biopsia dirigida (opción preferente) (respuesta 2 correcta). 2) Tratamiento directo mediante conización. Debe considerarse un tratamiento excepcional. La selección de pacientes con citología HSIL mediante una prueba VPH realizada en un segundo tiempo o mediante citologías repetidas no se consideran una opción aceptable (respuestas 3 y 4 incorrectas). Si la colposcopia es adecuada y no se logra evidenciar una lesión se procederá a realizar un estudio endocervical. De ser negativo se puede recomendar control citológico y colposcópico a los 6 meses (respuesta 1 incorrecta). 1. Guía de práctica clínica SEGO. Prevención del cáncer de cuello de útero. 2014. (1): Pruebas no contempladas por la FIGO, (2): Tomografía axial, (3): Renonancia magnética, (4): Tomografía por emisión de positrones. Pregunta 10875: (171) Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacio en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE ++ 100%, RP ++ 100%, Ki-67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría? 1. Biopsia selectiva de ganglio centinela. 2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno. 3. Mastectomía + linfadenectomía axilar. 4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno. 225590 GINECOLOGÍA Difícil 17% Solución: 1 Nos presentan el caso de una paciente diagnosticada inicialmente de un carcinoma intraductal (carcinoma ductal in situ) en la que se diagnostica un carcinoma ductal infiltrante al estudiar la pieza de tumorectomía. El tratamiento del cáncer de mama comprende la exéresis de la lesión mamaria y el estudio de los ganglios linfáticos. En este caso se ha logrado la extirpación de la lesión con márgenes quirúrgicos libres, pero al no conocerse a priori la existencia de un cáncer infiltrante tendríamos que completar la cirugía con el estudio axilar (ganglio centinela) (respuesta correcta 1, respuesta incorrecta 3). Después de haber completado la cirugía la paciente debería de recibir radioterapia (por haber sido intervenida con cirugía conservadora) y hormonoterapia con tamoxifeno (es una mujer premenopáusica y el tumor tiene receptores hormonales positivos) (respuesta 2 incorrecta). Dado el bajo índice de proliferación el beneficio de la quimioterapia es relativo y su administración se tendría que basar en factores de alto riesgo de recidiva (respuesta 4 incorrectas). 1. Manual de práctica clínica en Senología. 3era edición. Fundación Española de Senología y Patología Mamaria. 2015. Pregunta 10876: (172) Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA: 1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama. 2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados. 3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva. 4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica. 225591 GINECOLOGÍA Fácil 77% Solución: 3 King et al. detectaron que, del total de casos de cáncer de mama diagnosticados, el 70-75% son esporádicos, un 15-20% corresponden a agregaciones familiares genéticamente inespecíficas y el 10% de los casos son hereditarios (respuesta 1 incorrecta) Los criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama hereditario se basan en el número de familiares afectos, la edad joven al diagnóstico, la presencia de cáncer de ovario, de cáncer de mama masculino o de cáncer de mama bilateral (respuesta 2 incorrecta). La mastectomía bilateral profiláctica aporta una reducción del riesgo de cáncer de mama en un 90-95% sin afectar la supervivencia (respuesta 4 incorrecta). Las mutaciones suelen tener una herencia autosómica dominante (respuesta 3 correcta). 1. Manual de práctica clínica en Senología. 3era edición. Fundación Española de Senología y Patología Mamaria. 2015. Pregunta 10877: (173) El reflejo luminoso está mediado por los fotorreceptores retinianos y consta de cuatro neuronas. La primera (sensorial), la segunda (internuncial), la tercera (motora preganglionar) y la cuarta (motora posganglionar). Esto es importante para la exploración clínica del reflejo pupilar aferente. ¿Cuál de las siguientes situaciones NO se acompaña de un defecto pupilar aferente relativo?
- 54. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 53 1. Desprendimiento de retina. 2. Catarata. 3. Neuritis óptica. 4. Obstrucción de la vena central de retina. 225592 OFTALMOLOGÍA Normal 45% Solución: 2 Un defecto pupilar aferente relativo implica una menor miosis en la pupila del ojo enfermo que en el ojo sano cuando estimulamos ambos ojos con la misma intensidad de luz. Esto ocurre cuando se dificulta la transmisión del estímulo luminoso. Así, es lógico pensar en la posibilidad de encontrarlo ante patologías del nervio óptico como la neuritis óptica (respuesta 3 incorrecta), patologías retinianas: obstrucción de la vena central de la retina o desprendimientos de retina con afectación macular (respuestas 1 y 4 incorrectas), o bien lesiones del tracto óptico. Una catarata, en principio, produciría una pérdida de visión importante pero no un defecto aferente relativo, salvo que la catarata fuese hipermadura, con una visión casi inexistente por dicho ojo (respuesta 2 correcta). 1. Kanski 8ª Ed, pág 806-807-811 Pregunta 10878: (174) Niño de 9 años que acude a consulta por fatigabilidad y disnea de esfuerzo progresiva. Al nacer se le había descubierto un soplo cardiaco, pero no acudió a revisiones. En la exploración física la cara y las manos están rosadas, mientras que las extremidades inferiores están cianóticas. ¿Qué anomalía explicaría estos hallazgos? 1. Tetralogía de Fallot. 2. Comunicación interventricular con hipertensión pulmonar. 3. Ductus arterioso persistente con síndrome de Eisenmenger. 4. Coartación de aorta. 225593 PEDIATRÍA Difícil -18% Solución: 3 Se trata de un caso clínico de un niño en edad escolar con signos de HTpulmonar con cianosis diferencial. La tetralogía de Fallot no produce HTpulmonar, y la cianosis que produce se manifiesta desde edades tempranas (1-2 años) y es en forma de crisis, generalizadas (respuesta 1 incorrecta). La CIV con HTpulmonar suele darse en edades más adultas, incluso 20-30 años, y se manifiesta con IC derecha, embolias y eritrocitosis y no existe cianosis (respuesta 2 incorrecta). La coartación de aorta que produce cianosis diferencial es la preductal, y se manifiesta en RN con mal pronóstico si no se interviene en cuestión de días. La coartación yuxtaductal (la más frecuente) produce disociación de pulsos pero no de coloración. Una coartación de aorta no tratada produce síntomas como cefaleas relacionadas con la hipertensión mantenida, fatiga o calambres en las piernas, la intolerancia al esfuerzo e hipertensión sistémica. En estos casos no existe cianosis asociada (respuesta 4 incorrecta). Los pacientes con ductus arterioso persistente grandes se manifiestan de forma típica signos de hipertensión pulmonar grave y de síndrome de Eisenmenger. Al llegar a la edad adulta, el soplo continuo está ausente típicamente y el paciente presenta cianosis diferencial (saturaciones en la extremidad inferior menores que en el brazo derecho) (respuesta 3 correcta). Pregunta 10879: (175) Señale cuál de las siguientes es la causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia: 1. Enfermedad de Crigler-Najjar de tipo I. 2. Hiperoxaluria primaria tipo I. 3. Atresia biliar. 4. Enfermedad de Alagille. 225594 PEDIATRÍA Fácil 93% Solución: 3 Con mucha diferencia, la causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia es la atresia de vias biliares (respuesta 3 correcta). Cuadro de atresia via biliar extrahepática que cursa con Ictericia verdínica, acolia con estreñimiento, coluria, hepatomegalia dura, tendencia a la desnutrición y prurito (lactantes mayores). La enfermedad de Allagille es una displasia arteriohepática + estenosis pulmonar y cursa con un cuadro más benigno por tratarse de una hipoplasia (respuesta 4 incorrecta). En la enfermedad de Crigler-Najjar tipo I existe acumulo de bilirrubina indirecta. Por ello el tratamiento es transfusiones, fototerapia, fenobarbital y agentes quelantes de la bilirrubina para disminuir circulación enterohepática, antes que llegar al trasplante hepático (respuesta 1 incorrecta). La hiperoxaluria primaria tipo 1 (PH1) es un trastorno poco frecuente del metabolismo del glioxilato que produce sobretodo insuficiencia renal (respuesta 2 incorrecta). 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol I. Pág. 1331. 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1442 y 1472. Pregunta 10880: (176) ¿Cuál de las siguientes NO es una característica del retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad? 1. Talla baja proporcionada durante la niñez, inadecuada para el contexto familiar. 2. Longitud al nacimiento pequeña para la edad gestacional. 3. Antecedentes familiares de maduración tardía. 4. Talla final acorde a la talla diana o genética. 225595 Normal 45% Solución: 2 El retraso constitucional del crecimiento es una variante del crecimiento normal más frecuente en Pediatría. La longitud y el peso al nacer de estos niños es normal (respuesta 2 correcta). La talla se mantiene en un percentil más bajo durante la infancia (respuesta 1 incorrecta). La velocidad de crecimiento en la pubertad está retrasada. Una anamnesis detallada suele revelar que otros miembros de la familia tuvieron también una talla baja en la infancia, un retraso en la pubertad y una talla final normal (respuesta 3 incorrecta). El pronóstico final más frecuente de estos niños es a alcanzar una talla final normal (respuesta 4 incorrecta). 1. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1952. Pregunta 10881: (177) Un niño de 18 meses de vida es atendido en Urgencias por presentar deposición abundante de sangre oscura. En la exploración física el paciente presenta palidez, taquicardia y palpación abdominal normal. En el hemograma la cifra de hemoglobina es de 7 g/dL. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría? 1. Endoscopia digestiva. 2. Tránsito gastrointestinal. 3. Gammagrafia intestinal con pertecnectato Tc99m. 4. Enema opaco.
- 55. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 54 225596 PEDIATRÍA Fácil 72% Solución: 3 Si un lactante o un niño hasta 3-4 años se presenta con hemorragia rectal significativa indolora, se debe sospechar la presencia de un divertículo de Meckel, porque este cuadro supone el 50% de todas las hemorragias digestivas en niños menores de 2 años de edad. La confirmación de este divertículo puede ser difícil. La localización más frecuente es en íleon distal, a unos 50-70 cm de la válvula ileocecal, y por ello ninguna prueba endoscópica resulta de utilidad (respuesta 1 incorrecta). Las radiografías abdominales simples no son útiles, y los estudios rutinarios con bario (enema opaco o tránsito intestinal) rara vez rellenan el divertículo (respuestas 2 y 4 incorrectas). El estudio más sensible es la gammagrafía de Meckel, que se realiza tras la infusión iv de Tc99m, ya que las células secretoras de moco de la mucosa gástrica ectópica captan el pertecnetato y permiten la visualización del divertículo (respuesta 3 correcta). 1. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág.1337. Mesenterio Vasos umbilicales Asa intestinal Divertículo Pregunta 10882: (178) En relación al hipotiroidismo congénito, indique el enunciado FALSO: 1. Los programas de cribado neonatal detectan la mayoría de los casos. 2. Un porcentaje de casos no mayoritario (en torno al 10 %) son transitorios. 3. Las dishormonogénesis tiroideas son las causas más frecuentes. 4. Las disgenesias tiroideas son alteraciones en el desarrollo embrionario de la glándula tiroides. 225597 PEDIATRÍA Normal 52% Solución: 3 La mayoría de los casos de hipotiroidismo congénito no es hereditaria y se debe a una disgenesia tiroidea en cualquiera de sus formas (aplasia, hipoplasia o ectopia, siendo ésta última la más representativa) representando el 85% de los casos. El 15% está causado por un error congénito de la síntesis de tiroxina (dishormonogénesis) (respuesta 3 correcta). Tiroides sublingual La causa de la disgenesia es en la mayoría de los casos desconocida, pero la existencia de alteraciones morfológicas de la glándula en familiares, hace pensar la existencia de mutaciones genéticas que alteren el desarrollo embrionario de la glándula (respuesta 4 incorrecta). La mayoría de los casos se detectan en los programas de cribado neonatal en las primeras semanas de vida, antes de que se desarrollen signos y síntomas característicos (respuesta 1 incorrecta). El 90% casos aprximadamente, producen cuadros de hipotiroidismo crónico, que requiere de tratamiento con levotiroxina oral de por vida y con controles de TSH y T4 periódicos para el correcto desarrollo general e intelectual del niño (respuesta 2 incorrecta). 1. Tratado de Pediatría M.Cruz. 10ª Ed. Vol I. Pág. 1037. 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1967. Pregunta 10883: (179) Señale cuál de las siguientes enfermedades NO cursa con talla alta: 1. Síndrome de Turner. 2. Síndrome de Klinefelter. 3. Síndrome de Marfan. 4. Homocistinuria. 225598 PEDIATRÍA Fácil 97% Solución: 1 El síndrome de Turner y Klinefelter son gonosomopatías que producen afectación multisistémica y sobretodo disgenesia gonadal, con el consiguiente retraso en la aparición puberal. El síndrome de Turner (45 XO) se caracteriza Amenorrea primaria + esterilidad + infantilismo sexual + talla corta (respuesta 1 correcta) El síndrome de Klinefelter (47 XXY) se caracteriza por varón con talla alta, hábito eunocoide, y atrofia testicular. (respuesta 2 incorrecta) El síndrome de Marfan es una enfermedad que afecta el tejido conectiv y a nivel del esqueleto, son personas a menudo muy altas (en comparación con los demás miembros de la familia) y delgadas, con extremidades largas y articulaciones con mucha movilidad (respuesta 3 incorrecta). La homocistinuria es una alteración del metabolismop de la metionina y se caracteriza por Subluxación del cristalino, retraso mental, crisis convulsivas, fenotipo marfanoide y aracnodactílico con piel clara, cabellos rubios y ojos azules, osteoporosis generalizada y episodios tromboembólicos (condicionan la mortalidad). (respuesta 4 incorrecta) 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol I. Pág. 279 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 428. Fenotipo femenino Gónadas indiferenciadas Disgenesia gonadal Amenorrea primaria Ausencia de desarrollo de las mamas Cúbito valgo Retraso del crecimiento y estatura Signos del síndrome de Turner Síndrome de Turner
- 56. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 55 Ginecomastia Azoospermia 47 XXY Testosterona Gonadotropinas Hábito eunucoide Síndrome de Klinefelter Homocistinuria Síndrome de Marfan Pregunta 10884: (180) Señale la respuesta correcta respecto a la tosferina: 1. Es poco contagiosa, con unas tasas de ataque inferiores al 20 % en personas susceptibles. 2. Es un motivo frecuente de tos prolongada en adolescentes y adultos. 3. Los individuos vacunados y los que han pasado la enfermedad adquieren inmunidad permanente. 4. Los niños menores de dos años con sospecha de tosferina requieren ingreso hospitalario por riesgo de complicaciones. 225599 PEDIATRÍA Difícil -24% Solución: 2 La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque de hasta el 80% en personas susceptibles. La transmisión es por vía respiratoria, y es máxima antes de la aparición de los primeros síntomas, y se extiende al menos 2 semanas después del inicio de la tos (respuesta 1 incorrecta). En adolescentes y adultos, la incidencia anual de infección es del 4-10%, aunque en solo el 0,4-1,5% es sintomática. El síntoma más constante es la tos prolongada, siendo el diagnóstico de una cuarta parte de los casos con más de un mes de evolución. De hecho, la enfermedad muchas veces se diagnostica erróneamente de bronquitis o asma (respuesta 2 incorrecta). La vacunación sistemática redujo drásticamente la incidencia de la enfermedad en muchos países. La reemergencia de esta patología en los últimos años ha ocurrido incluso en países con buenas coberturas de vacunación, aumentando los casos declarados sobre todo en adolescentes y adultos. Se ha visto que la inmunidad vacunal conseguida en la infancia disminuye con el tiempo (respuesta 3 incorrecta). Los lactantes con tos ferina son los que mayor riesgo de sufrir complicaciones tienen y puede ser un cuadro grave e incluso mortal. De hecho, tres cuartas partes de los niños menores de seis meses requieren hospitalización para evitar sobreinfección neumónica, crisis de apneas con los accesos de tos, o incluso encefalopatías (respuesta 4 incorrecta). 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol I. Pág. 558 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol I. Pág. 986 a 98. Pregunta 10885: (181) Niña de 2 meses de edad que se remite a la consulta de urología infantil por presentar reflujo vésico-ureteral bilateral grado III. Antecedentes: diagnóstico prenatal de ectasia piélica bilateral. Pielonefritis aguda, al mes de vida, tras la realización de la cistouretrografía diagnóstica. De las siguientes opciones, ¿cuál sería la indicación más recomendable? 1. No hacer nada; ya que el reflujo puede desaparecer de forma espontánea. 2. Tratamiento endoscópico del reflujo. 3. Solicitar gammagrafía renal (DMSA) y realizar un urocultivo mensual. 4. Profilaxis antibiótica con amoxicilina y solicitar gammagrafía renal (DMSA). 225600 PEDIATRÍA Difícil 8% Solución: 4 El reflujo vesico ureteral en los niños requiere de un proceso diagnóstico importante para planificar el tratamiento. La mayoría de los casos se resuelve espontáneamente (grados I y II). El reflujo grado III se resuelve espontáneamente en el 50% casos. Sin embargo, los grados IV, V y III bilateral tienen un % muy bajo de resolución espontánea (respuesta 1 incorrecta) Siempre que se diagnostica de reflujo vesico ureteral es importante evaluar el estado de las vías urinarias altas, con el fin de valorar presencia de cicatrices renales y de anomalías asociadas a la vía urinaria. Habitualmente se realiza con ecografía o gammagrafía renal (respuesta 2 incorrecta). Una vez completado el diagnóstico, no siempre se requiere de cirugía reparadora, y se concentra sobre todo en los casos en los que el tratamiento médico fracase +/- ITUs de repetición con mínimo de 1 ó 2 años de edad y/o altos grados de reflujo desde el nacimiento (grados IV y V) (respuesta 2 incorrecta). En este caso, una vez realizada la gammagrafía renal, y a la espera de la evolución en los próximos meses, es necesario valorar la necesidad de profilaxis antibiótica.
- 57. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 56 La asociación americana de Urología recomienda la profilaxis en los casos de niños menores de 1 año con reflujo, con signos de existencia prenatal y con ITUs febriles en la evolución, con el fin de prevenir cicatrices renales e insuficiencia renal asociada. (respuesta 3 incorrecta) (respuesta 4 correcta). 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol II. Pág. 1876 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1908. 3. Tratado Campbell Urología. 10ª Ed. Vol IV. Pág 3287-3313. Pregunta 10886: (182) Lactante de 5 meses que acude a Urgencias por presentar rinorrea desde dos días antes, con aparición posterior de tos seca, fatiga, pitidos al respirar con rechazo de las tomas. En la exploración física destaca T" 38,2°C, saturación arterial de 02 96%, frecuencia respiratoria 50 resp/min con tiraje subcostal y sibilancias bilaterales; resto normal. Parto a término, sin antecedentes de interés, con calendario vacunal adecuado a su edad; padres fumadores y acude a guardería desde los 4 meses. ¿Cuál de estas medidas le parece que NO está indicada? 1. Ponerle semiincorporado en la cuna. 2. Lavados nasales con suero fisiológico con aspirado de secreciones. 3. Hidratación adecuada con tomas más pequeñas y frecuentes. 4. Amoxicilina oral, 50 mg/kg/día cada 8 horas durante 5 días. 225601 PEDIATRÍA Fácil 95% Solución: 4 Un lactante menor de dos años disnea espiratoria y sibilancias, por definición, es una bronquiolitis. Es un cuadro típico en niños que asisten a guarderia con alto nivel de contagiosidad. El germen más frecuente productor del mismo es el VRS. El tratamiento del cuadro se basa en medidas de soporte y sintomáticas, al ser de origen vírico: - los niños con hipoxemia, oxigenoterapia - evitar sedantes - reposar al niño con una posición de 30ºC con cabeza y torax elevado (respuesta 1 incorrecta). - aspiracion secreciones nasales y orales para mejorar la dificultad respiratoria e incluso la cianosis (respuesta 2 incorrecta). - Tomas pequeñas y frecuentes, por la disnea y fatiga del cuadro asociado y así mantener la correcta hidratación (respuesta 3 incorrecta). - Los antibióticos no son útiles, salvo que exista infección bacteriana coexistente (respuesta 4 correcta). - No se ha demostrado mejoría del pronóstico con los broncodilatadores. - La ribavirina como antivírico, únicamente en pacientes cardiópatas o con neuropatía crónica. 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol II. Pág. 1425 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1518. Pregunta 10887: (183) Una de las siguientes afirmaciones en relación al tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria es INCORRECTA. Señálela. 1. En la hospitalización de una paciente con anorexia nerviosa con un IMC (índice de masa corporal) de 12, el objetivo principal es el de restablecer lo antes posible el equilibrio nutricional mediante la ganancia de peso. 2. Es sumamente difícil lograr cambios conductuales mediante psicoterapia en un paciente que padece los efectos psicológicos de la delgadez extrema. 3. La terapia cognitivo-conductual suele ser un tratamiento indicado con frecuencia en pacientes hospitalizadas que sufren bulimia nerviosa. 4. La hospitalización suele ser necesaria con más frecuencia en la bulimia nerviosa que en la anorexia, debido en general a las frecuentes complicaciones derivadas de las conductas purgativas como el vómito auto-provocado o el abuso de laxantes. 225602 PSIQUIATRÍA Normal 38% Solución: 4 La anorexia y bulimia nerviosa son los trastornos más importantes de la conducta alimentaria. El tratamiento a largo plazo de estos trastornos se basa en la combinación de Fármacos (ISRS) y psicoterapia (cognitivo-conductual y familiar), aunque por la naturaleza de estos trastornos es muy complicado lograr una reeducación conductual solo mediante la psicoterapia, y por eso es fundamental el tratamiento farmacológico (respuestas 2 y 3 correctas). Los objetivos del tratamiento a largo plazo son la desaparición de alteraciones psicopatológicas, la aceptación por parte de la paciente del peso idóneo y solventar las complicaciones secundarias al trastorno. Los objetivos inmediatos (a corto plazo) del tratamiento de la anorexia son distintos a los de largo plazo; En una paciente que ingresa con un IMC < 17 el objetivo principal es el de restablecer lo antes posible el equilibrio nutricional mediante la ganancia de peso (respuesta 1 correcta). La hospitalización suele ser necesaria con más frecuencia en la anorexia que en la bulimia nerviosa, por la morbi-mortalidad de sus complicaciones (respuesta 4 incorrecta). Anorexia nerviosa: Lo más característoco es la alteración de la percepción de la imagen corporal (dismorfofobia). Pregunta 10888: (184) Señale qué tipo de trastorno se ajusta mejor a la siguiente descripción clínica: desarrollo insidioso aunque progresivo de un comportamiento extravagante, con incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia de alucinaciones ni de ideas delirantes. Aparecen rasgos "negativos" sin haber estado precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos. 1. Esquizofrenia residual. 2. Esquizofrenia paranoide. 3. Esquizofrenia simple. 4. Esquizofrenia hebefrénica. 225603 PSIQUIATRÍA Normal 65% Solución: 3 Aunque a partir del DSM-5 la esquizofrenia ya no se clasifica en diferentes tipos, otras guías como el CIE-10 aun conservan la clasificación antigua; por lo que sigue siendo muy preguntable. - Esquizofrenia Residual: Estado crónico final del curso de la esquizofrenia, en el que se ha producido una evolución progresiva desde los estadíos iniciales hasta los finales, caracterizados por síntomas negativos y deterioro sin síntomas positivos. Al comienzo hubo síntomas positivos, pero con el tiempo solo han perdurado lo negativos; de ahí el nombre de “residual” (respuesta 1 incorrecta). - Esquizofrenia Paranoide: Predominio de ideas delirantes persecutorias y pseudoalucinaciones y alucinaciones (respuesta 2 incorrecta). - Esquizofrenia Simple: Desarrollo insidioso y progresivo. Destacan la incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y la disminución del rendimiento. Escasa respuesta emocional. Sin síntomas positivos en su evolución (respuesta 3 correcta). - Esquizofrenia Hebefrénica: Inicio precoz e insidioso. Destaca el comportamiento desorganizado. Afectividad superficial e inapropiada (risas inmotivadas, desinhibición, burlas…) (respuesta 4 incorrecta). 1. M. Bernardo, M. Bioque. Esquizofrenia. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 226-234.
- 58. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 57 Pregunta 10889: (185) Acude a Urgencias un hombre de 41 años, diagnosticado de trastorno bipolar, que ha realizado una sobreingesta de carbonato de litio. A la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria y un nistagmo vertical. Se le realiza una litemia que resulta de 4,1 mEq/L. ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? 1. Hidratación. 2. Hemodiálisis. 3. Lavado gástrico. 4. Aminofilina. 225604 PSIQUIATRÍA Fácil 91% Solución: 2 El tratamiento farmacológico tradicional del trastorno bipolar es el Litio. Los niveles séricos idóneos de litio para la manía se hallan entre 0,6-1,2. Por encima de 1.5 mEq/L son niveles tóxicos. El Litio se elimina como ión, el 95% por la orina y el 5% restante por el sudor, heces y saliva. En las intoxicaciones por litio (como es el caso de la pregunta) el tratamiento dependerá de los niveles séricos: En casos leves (<2 mEq/L) se forzará diuresis. Si la litemía es >2 mEq/L será necesaria la hemodiálisis (respuesta 2 correcta). 1. E. Vieta, I. Grande. Trastornos bipolares. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 277-305. La reabsorción del litio es competitiva con el Na en el túbulo proximal. Intoxicación por Litio: Si la litemía es >2 mEq/L será necesaria la hemodiálisis. Pregunta 10890: (186) Hombre de 73 años que es llevado por su familia a su Centro de Salud Mental, por presentar de forma progresiva desde unas 6 semanas antes un cuadro de apatía, aislamiento social, astenia, anorexia con pérdida de unos 5 kg de peso, intranquilidad y ansiedad por las tardes, dificultades para conciliar el sueño y despertar sobre las 4 de la madrugada, alteraciones cognitivas con dificultad de concentración, pensamiento y lenguaje enlentecidos, despistes frecuentes e incapacidad para realizar tareas sencillas en las que se muestra bloqueado y molestias somáticas inespecíficas como sensaciones de dispepsia, náuseas, cefaleas, que le generan gran preocupación. Todas las siguientes consideraciones serían válidas en el diagnóstico diferencial EXCEPTO: 1. Trastorno depresivo secundario a fármacos que pueda estar tomando el paciente. 2. Trastorno depresivo secundario a enfermedades orgánicas diagnosticadas previamente o no. 3. Pseudodemencia depresiva. 4. Delirium. 225605 PSIQUIATRÍA Fácil 92% Solución: 4 Nos describen el caso de un varón de 73 años que presenta de manera PROGRESIVA desde hace unas 6 semanas un cuadro de sintomatología depresiva. Esta sintomatología podría ser atribuída a cualquiera de las tres primeras respuestas: Trastorno depresivo secundario a fármacos, secundario a enfermedades orgánicas o incluso psudodemencia depresiva (respuestas 1, 2 y 3 correctas). El cuadro descrito no puede tratarse de un delirium, ya que el sd. Confusuional se trata de una disfunción cerebral generalizada de aparición AGUDA, en la cual el hecho más importante es el deterioro FLUCTUANTE del nivel de consciencia y de la atención (respuesta 4 incorrecta). 1. Grau, J. Blanch. Trastornos exógenos u orgánicos. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 346-365. Delirium: Cuadro agudo de disfunción cerebral generalizada. Alteración fluctuante del nivel de consciencia y de la capacidad de atención. Pregunta 10891: (187) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los trastornos de ansiedad es FALSA? 1. Pueden manifestarse como estados persistentes de inquietud psicomotora y nerviosismo. 2. La activación ansiosa puede alterar los niveles de cortisol y de otras hormonas. 3. Pueden manifestarse como estados bruscos y rápidos de inquietud psicomotora y nerviosismo. 4. La presencia de síntomas depresivos excluye el diagnóstico de trastornos de ansiedad. 225606 PSIQUIATRÍA Fácil 93% Solución: 4 Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes, con una prevalencia anual en la población general superior al 10%. La ansiedad puede manifestarse como estados bruscos y rápidos de inquietud psicomotora y nerviosismo; como es el caso de las crisis de angustia o ataques de pánico (respuesta 3 correcta). Las ocasiones en las que la ansiedad se manifiesta como estados persistentes de inquietud psicomotora y nerviosismo, en cambio, hablamos de Trastorno de ansiedad generalizada (respuesta 1 correcta). La ansiedad puede alterar los niveles hormonales; es muy característica la relación entre la ansiedad y el hipercortisolismo (respuesta 2 correcta). No es extraño que una persona asocie síntomas neuróticos con síntomas depresivos, por lo que la presencia de síntomas depresivos NO excluye el diagnóstico de trastornos de ansiedad (respuesta 4 incorrecta). 1. J. Vallejo, A. Bulbena. Trastornos de angustia. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 148-163. Pregunta 10892: (188) Hombre de 23 años que es traído por su familia a Urgencias por presentar desde las últimas 3 semanas un cuadro de agitación con irritabilidad importante, agresividad verbal y física, logorrea, aceleración del pensamiento con fuga de ideas, insomnio casi global sin sensación de cansancio al día siguiente, consumo de alcohol y marihuana incrementado notablemente y ausencia de conciencia de enfermedad con sentimientos de estar "mejor que nunca" y que su familia "esta contra él" y por eso lo traen al hospital. El psiquiatra de guardia sospecha que se trata de una fase maniaca. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es INCORRECTA? 1. Proceder a un ingreso hospitalario recurriendo a un internamiento involuntario si el paciente se niega a ingresar. 2. Intentar tranquilizar al paciente verbalmente y con fármacos que disminuyan la agitación. 3. Intentar convencer al paciente de que debe ingresar y si se niega dar el alta y recomendar acudir a su centro de salud mental. 4. Informar a la familia de la necesidad de una hospitalización para poder tratar al paciente, ya que se va a negar a tomar medicación voluntariamente por carecer de conciencia de enfermedad. 225607 PSIQUIATRÍA Fácil 85% Solución: 3 Nos describen un caso de un paciente varón de 23 años con un episodio de MANÍA: Agitación, irritabilidad, FUGA DE
- 59. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 58 IDEAS, logorrea, insomnio sin sensación de cansancio, consumo de tóxicos y ausencia de conciencia de enfermedad. Con este episodio de manía podemos hacer el diagnóstico de T. BIPOLAR TIPO I. Se trata de un trastorno que ocasiona un marcado deterioro social y laboral precisando tratamiento farmacológico y hospitalización hasta la estabilización del paciente. Al igual que en la esquizofrenia existe ausencia de conciencia de enfermedad por lo que el paciente generalmente se va a negar a ingresar y a tomar medicación, teniendo en ocasiones que recurrir a al ingreso involuntario (respuesta 1, 2 y 4 correctas). No vamos a convencer al paciente y por lo tanto no se le puede puede dar de alta hasta estabilizarlo (respuesta 3 incorrecta). 1. E. Vieta, I. Grande. Trastornos bipolares. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 277-305. Pregunta 10893: (189) Si se presenta en su consulta un chico de 17 años con síntomas compulsivos, junto con tics motores y vocales múltiples, ¿en qué trastorno pensaría como primera opción diagnóstica? 1. Trastorno obsesivo-compulsivo. 2. Corea de Huntington. 3. Síndrome Gilles de la Tourette. 4. Esquizofrenia hebefrénica. 225608 PSIQUIATRÍA Fácil 97% Solución: 3 El síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno neurológico caracterizado por síntomas compulsivos, movimientos repetitivos, estereotipados e involuntarios (tics motores) y la emisión de sonidos vocales (respuesta 3 correcta). Entre 0,4% y el 3,8% de los niños de 5 a 18 años pueden tener el síndrome de Tourette. 1. Trastornos de tics. En: American psychiatric association. DSM-5. 5º edición. Madrid: Panamericana; 2015. 81-85 Pregunta 10894: (190) Hombre de 33 años sin antecedentes de interés. Acude por un cuadro de ansiedad y disminución del estado de ánimo que presenta desde hace un par de meses que él relaciona con las dificultades que está teniendo en su trabajo y en su casa. Refiere que desde siempre su vida ha sido muy caótica, con frecuentes cambios de empleo, con dificultades para llevar a cabo las tareas que empieza. Su trabajo es muy desordenado, comete errores constantes por descuidos absurdos y esto le conlleva problemas en el trabajo y en su familia. Es olvidadizo, muy distraído y solo es capaz de concentrarse en las cosas que realmente le interesan. Consume alcohol desde hace años pero en los últimos meses este consumo se ha hecho más importante y le está generando problemas en el trabajo y en casa. Además reconoce haber perdido el control con el juego a las máquinas; cada vez juega más, tiene más dificultad para parar de jugar y está dejando de hacer cosas importantes por estar jugando. En cuanto a su forma de ser refiere que es extrovertido, sociable, algo terco y con frecuentes cambios de humor pudiendo pasar de estar muy eufórico a sentirse muy triste en pocos minutos y varias veces al día, generalmente condicionado por el nivel de estímulo o de gratificación que tenga en ese momento. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es poco probable en este paciente? 1. Trastorno adaptativo. 2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. 3. Trastorno bipolar. 4. Abuso de alcohol. 225609 PSIQUIATRÍA Difícil 15% Solución: 3 Nos presentan un caso extenso en el que nos sitúan a un paciente varón de 33 años que acude por INTENCIÓN PROPIA a la consulta y refiere varios escenarios clínicos. Primeramente, nos describen un trastorno adaptativo; el paciente refiere desde hace un par de meses ansiedad y disminución del estado de ánimo que él relaciona con dificultades laborales. El paciente no se adapta a una situación por lo que presenta ansiedad y tristeza (respuesta 1 correcta). Seguido nos describen un TDAH. El paciente refiere que su vida simpre ha sido caótica. Manifiesta dificultad para concluir las tareas, descuidos, olvidos e incapacidad para concentrarse. Una de las NOVEDADES del DSM-5 es que el TDAH ya no es excusivo de los niños, y puede ser diagnosticado el adulto (respuesta 2 correcta). También nos describen una situación de abuso de alcohol; Nos dicen que consume alcohol desde hace años pero en los últimos meses este consumo se ha hecho más importante y le está generando problemas en el trabajo y en casa (respuesta 4 correcta). La menos probable de todas las respuestas es la 3. Refiere frecuentes cambios de humor pudiendo pasar de estar muy eufórico a sentirse muy triste en pocos minutos y varias veces al día. También reconoce haber perdido el control con el juego, pero el paciente es CONSCIENTE de todo ello. Es el propio paciente el que acude al médico describiendo la situación. En el trastorno bipolar hay ausencia de conciencia de la enfermedad, y es habitualmente la familia el que trae al paciente (respuesta 3 incorrecta). 1. E. Vieta, I. Grande. Trastornos bipolares. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 277- 305. 2. J. Vallejo, A. Bulbena. Trastornos de angustia. En: J. Vallejo. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 8ª edición. Barcelona: Eselvier; 2015. 148- 163. Pregunta 10895: (191) Paciente de 60 años diabético. Ingreso hospitalario hace 2 semanas por descompensación hiperosmolar. Consulta al Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en rodilla derecha. Exploración física: Tª 37,2°C, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 18/minuto, signos de artritis en las articulaciones referidas. Analítica: hemograma con 18.000 leucocitos/mm3 , ácido úrico 8,11 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL. Líquido sinovial: 20.000 leucocitos/mm3 con 85% de polinucleares, no se observan microcristales y la tinción de gram no muestra gérmenes. ¿Cuál sería la actitud más correcta? 1. Practicar infiltración intrarticular con triamcinolona de la articulación afecta. 2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico y valorar la respuesta en una semana. 3. Indicar ingreso y tratamiento antibiótico parenteral inmediato hasta resultado del cultivo. 4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y alopurinol. 225610 REUMATOLOGÍA Fácil 73% Solución: 3 La actitud más correcta de cuantas se proponen es la opción 3. Tal y como se indica ante la sospecha de artritis infecciosa en un paciente con una enfermedad de base es preferible su ingreso hospitalario y la instauración de un tratamiento empírico por vía endovenosa, que puede orientarse inicialmente por los hallazgos en la tinción de Gram. A este respecto cabe retener que en pacientes adultos en los que el Gram (como en este caso) no revele presencia de microorganismos las opciones terapéuticas (que no oferta la pregunta) se escalan comenzando por amoxicilina-clavulánico a veces con aminoglucósido o cefalosporinas de cuarta generación. También son alternativas a considerar piperacilina- tazobactam o carbapenemes. Una tinción “negativa” (como nos narra el presente cuadro) no descarta un origen infeccioso de la artritis. De hecho, la tinción de Gram oferta hallazgos (es positiva) hasta en el 75% de las artritis producidas por microorganismos grampositivos, mientras que su sensibilidad es de sólo el 50% en las artritis originadas por microrganismo gramnegativos. Globalmente consideradas es Staphylococcus aureus el principal agente etiológico de estos cuadros. Si bien a medida que avanza la edad (nuestro paciente está iniciando la séptima década de la vida), sobre todo en aquellos individuos con patología de base (es diabético que ha sufrido una descompensación reciente) el protagonismo de los microorganismos gramnegativos sube. La corticoterapia en diferentes modalidades (opciones 1 y 4) así como el tratamiento antibiótico ambulatorio (opción 2) no representan actitudes correctas. 1. FARRERAS 18 Ed pag 962-964. Pregunta 10896: (192) Hombre de 38 años que consulta por la aparición de nódulos enrojecidos y dolorosos en ambos miembros inferiores a nivel pre tibial de 2 semanas de evolución. Además el paciente refiere que desde hace unos meses y de forma recurrente tiene aftas orales y úlceras a nivel genital. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
- 60. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 59 1. Sarcoidosis. 2. Dermatomiositis. 3. Síndrome de Behcet. 4. Lupus eritematoso sistémico. 225611 REUMATOLOGÍA Fácil 97% Solución: 3 El síndrome de Behçet (respuesta 3 correcta), se caracteriza por la aparición de aftas orales recidivantes (100%) dolorosas. Las aftas genitales, presentes en el 72-94% de los casos, son morfológicamente similares a las orales. La afección cutánea es frecuente (70-80%) y variada (lesiones papulopustulosas, eritema nudoso, vasculitis cutánea, nódulos acneiformes, foliculitis). La sarcoidosis, dermatomiositis y LES no suelen cursar con úlceras orales dolorosas (respuestas 1, 3 y 4 incorrectas). FARRERAS XVIII edición página 1058 Pregunta 10897: (193) Atiende a un hombre de 32 años, informático, que consulta por dolor lumbar y glúteo asimétrico, de predominio nocturno, inflamación de dedos de los pies, factor reumatoide negativo y proteína C reactiva superior a 20mg/dL. ¿Cuál es la actitud más correcta? 1. Por edad y sexo, es probable que se trate de gota e iniciaría tratamiento con alopurinol y colchicina. 2. Preguntaré por antecedentes familiares de psoriasis y solicitaría HLA-B27, es probable que sufra un tipo de espondiloartritis. 3. El tipo de dolor en raquis orienta el diagnóstico a hernia discal. Derivo al paciente a Neurocirugía. 4. Iniciaría tratamiento con metotrexato que es eficaz para el dolor de raquis y la inflamación de dedos de pies. 225612 REUMATOLOGÍA Fácil 91% Solución: 2 El cuadro descrito (dolor lumbar y glúteo asimétrico, de predominio nocturno e inflamatorio, con afectación de partes blandas, serología negativa y elevación de parámetros inflamatorios) orienta hacia una posible espondiloartropatía seronegativa (respuesta 3 incorrecta). Hoy en día, intentamos clasificar las espondiloartropatías de manera global, para homogenizar grupos y tratamientos. Los criterios ASAS de espondiloartropatías axiales se enumeran a continuación, estando entre ellas el HLA-B27 y antecedentes de psoriasis (respuesta 2 correcta): El tratamiento inicial de estas enfermedades suele ser con antiinflamatorios (respuesta 1 y 4 incorrectas) 1. FARRERAS XVIII edición página 956 Pregunta 10898: (194) Hombre de 75 años con hipertensión arterial de 20 años de evolución con un aclaramiento de creatinina de 30 mL/min x 1,73 m2 en los últimos 2 años, ácido úrico en sangre de 8,5 mg/dL y en orina de 350 mg/24 horas. Acude por episodio de gota en articulación metatarsofalángica de primer dedo de pie izquierdo. ¿Qué tratamiento le parece más indicado? 1. Diclofenaco. 2. Alopurinol. 3. Probenecid. 4. Prednisona. 225613 REUMATOLOGÍA Difícil 13% Solución: 4 La pregunta expone un caso clínico de ataque agudo de gota. En aquellas circunstancias en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos indeseables – coexistencia con enfermedad grave como hemorragia digestiva o con algún grado de insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o hipertensión, sobre todo en personas de edad avanzada – los glucocorticoides suponen una alternativa útil y segura para terminar rápidamente con el episodio inflamatorio (respuesta 4 correcta). Los hipouricemiantes están contraindicados en el ataque agudo de gota (respuestas 2 y 3 incorrectas). 1. FARRERAS XVIII edición página 986 Pregunta 10899: (195) Respecto a la osteoporosis es cierto que: 1. De acuerdo con los datos obtenidos en la densitometría ósea, se define osteoporosis cuando T score (comparación con población joven sana de la misma raza y sexo) es > 3,5. 2. La medida de T score es útil para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres postmenopáusicas se utiliza el Z score. 3. Está indicado administrar fármacos específicos para el tratamiento de osteoporosis en mujeres menopaúsicas con diagnóstico de osteopenia (densitometría) y aplastamiento vertebral sea o no sintomático. 4. La acción de los bifosfonatos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis es activar la acción de los osteoblastos para la formación de hueso. 225614 REUMATOLOGÍA Fácil 70% Solución: 3 No hay unas normas concretas de indicación de tratamiento en la osteoporosis. Sin embargo, hay un acuerdo general en que la presencia de una fractura por fragilidad, de la que se ha confirmado su naturaleza osteoporótica, sobre todo si es vertebral o de cadera, es una indicación mayor para iniciar de forma rápida el tratamiento (respuesta 3 correcta). De acuerdo con los datos obtenidos en la densitometría ósea, se define osteoporosis cuando T score (comparación con población joven sana de la misma raza y sexo) es <-2.5 (respuesta 1 incorrecta). La medida de Z score es útil para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres postmenopáusicas se utiliza el T score (respuesta 2 incorrecta). La acción de los bifosfonatos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis es inhibir la acción de los osteoclastos inhibiendo la reabsorción ósea (respuesta 4 incorrecta) 1. Manual SER 5º edición página 560 Pregunta 10900: (196) Una mujer de 55 años de edad es valorada en la consulta por una disnea progresiva de moderados esfuerzos de 3 meses de evolución. Una visita al oftalmólogo 1 año antes había concluido con el diagnóstico de una uveítis anterior. Se realiza una radiografía de tórax que el radiólogo informa como posible sarcoidosis estadio III. ¿Qué hallazgos esperaría encontrar en la radiografía? 1. Alteraciones parenquimatosas difusas sin adenopatías hiliares. 2. Adenopatías hiliares sin alteraciones parenquimatosas. 3. Adenopatías en región paratraqueal. 4. Adenopatías hiliares con alteraciones parenquimatosas. 225615 REUMATOLOGÍA Fácil 76% Solución: 1 Estadios de la Sarcoidosis: ‐ Estadio 0: radiografía de tórax normal ‐ Estadio I: adenopatía hiliar bilateral y/o paratraqueal derecha sin infiltrados pulmonares (respuesta 2 y 3 incorrectas) ‐ Estadio II: adenopatía hiliar bilateral con infiltrados pulmonares (respuesta 4 incorrecta) ‐ Estadio III: infiltrados pulmonares sin adenopatía hiliar (respuesta 1 correcta) 1. FARRERAS XVIII edición página 1072
- 61. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 60 Pregunta 10901: (197) En una paciente de 68 años de edad con cefalea de nueva aparición, dolor y rigidez matutina prolongada en cinturas escapular y pélvica de varias semanas de evolución que presenta amaurosis unilateral de brusca aparición, ¿qué tratamiento entre los siguientes instauraría antes de confirmar el diagnóstico? 1. Prednisona 10 mg diarios v.o. 2. Metilprednisolona 1 g i.v. diario durante tres días. 3. Ciclofosfamida i.v. 1 g/m2 . 4. Infliximab i.v. 3 mg/Kg. 225616 REUMATOLOGÍA Normal 53% Solución: 2 El tratamiento de elección en la arteritis de células gigantes lo constituyen los glucocorticoides. En la arteritis temporal se instaura una dosis inicial de prednisona 40-60mg/día (respuesta 1 incorrecta). Cuando existe pérdida de visión se recomienda administrar metilprednisolona iv durante tres días (respuesta 2 correcta). Los bloqueantes del TNF no han mostrado eficacia manifiesta (respuesta 4 incorrecta). En los pacientes con recurrencias o complicaciones de los corticoides, la adición de metotrexato ayuda a reducir la dosis (respuesta 3 incorrecta) 1. FARRERAS XVIII edición página 1072 Pregunta 10902: (198) Paciente de 28 años que tras sufrir un accidente de tráfico es trasladado mediante ambulancia al área de Urgencias de un hospital, llegando al Servicio de Traumatología a las 12 de la noche. El paciente tiene dolor intenso en cadera y en la exploración destaca acortamiento de la extremidad inferior derecha con rotación interna y aducción. Se le realizan radiografías y se diagnostica de luxación posterior de la articulación coxo-femoral derecha. ¿Cuál será la actitud terapéutica a realizar? 1. Dejarlo encamado con tratamiento para el dolor e ingresarlo para tratamiento electivo no urgente. 2. Colocar una tracción continua y tratamiento médico para el dolor y la inflamación. 3. Ponerse en contacto con el Servicio de Anestesia y reducir la luxación mediante tracción de la extremidad al cénit y con la cadera y rodillas flexionadas mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante la presión sobre crestas iliacas. 4. Operar al paciente de urgencias efectuando una reducción abierta de la luxación. 225617 TRAUMATOLOGÍA Normal 54% Solución: 3 El tratamiento de una luxación debe ser urgente por el dolor que produce y las secuelas para la articulación. El tratamiento de una luxación de cadera consiste en una reducción urgente bajo anestesia general con la maniobra de Allis que consiste en una tracción de la extremidad al cénit y con la cadera y rodillas flexionadas mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante la presión sobre crestas iliacas (respuesta 3 correcta). Dejarlo encamado con tratamiento para el dolor e ingresarlo para tratamiento electivo no urgente no es adecuado como hemos dicho porque la reducción tiene que ser urgente (respuesta 1 incorrecta). Colocar una tracción continua y tratamiento médico para el dolor y la inflamación tampoco es la indicación correcta pues como hemos dicho la reducción tiene que ser urgente (respuesta 2 incorrecta). Cuando las maniobras de reducción son ineficaces se diagnostica una luxación irreductible y se indica una reducción abierta pero nunca es la primera elección (respuesta 4 incorrecta) 1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. 2010. Tomo 2. 1067-1070 2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª edición. 2017. Elsevier. Pág 352 Pregunta 10903: (199) En la evaluación inicial de todo politraumatizado en coma, ¿cuáles de las siguientes radiografías son imprescindibles incluso aunque dichas localizaciones no parezcan ser sintomáticas? 1. RX antero-posterior de cráneo y RX antero-posterior de pelvis. 2. RX antero-posterior de ambos fémures y RX axial de pelvis. 3. RX lateral de columna cervical y RX antero-posterior de pelvis. 4. RX lateral de columna cervical y RX lateral de columna lumbar. 225618 TRAUMATOLOGÍA Fácil 68% Solución: 3 En el paciente politraumatizado inestable (en coma) están indicados los siguientes estudios radiológicos: una radiografía simple antero-posterior de tórax, una radiografía lateral de columna cervical y una radiografía antero-posterior de pelvis (respuesta 3 correcta). Si el paciente está estable estos estudios radiológicos pueden ser sustituídos por un TAC. No están indicadas como pruebas de imagen imprescindibles la Rx antero-posterior de cráneo (respuesta 1 incorrecta), la Rx antero-posterior de ambos fémures (respuesta 2 incorrecta) ni la Rx lateral de columna lumbar (respuesta 4 incorrecta). 1. Manejo radiológico del paciente politraumatizado. Evolución histórica y situación actual. M. Martí et al. Radiología. 2010;52(2):105-114 2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª edición. 2017. Elsevier. Pág 41 Pregunta 10904: (200) ¿Cuál de las siguientes NO se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio de la clavícula en adultos? 1. Antecedentes de fractura del tercio medio de la clavícula contralateral. 2. Lesión neurovascular que persiste tras la reducción cerrada. 3. Hombro flotante, con fractura de clavícula asociada a fractura de escápula (cuello). 4. Fracturas abiertas que requieren limpieza y desbridamiento del foco. 225619 TRAUMATOLOGÍA Fácil 89% Solución: 1 La mayoría de las fracturas del tercio medio de la clavícula son indicación de tratamiento ortopédico (cabestrillo o vendaje en
- 62. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 61 8). Son indicaciones de tratamiento quirúrgico: Algunas fracturas abiertas (respuesta 4 incorrecta), las fracturas muy desplazadas o con acortamientos importantes, las fracturas asociadas a lesión neurovascular que precise reparación (respuesta 2 incorrecta), el hombro flotante (respuesta 3 incorrecta), la afectación escapulotorácica y algunos politraumatizados. Los antecedentes de fractura del tercio medio de la clavícula contralateral no se considera una indicación para el tratamiento quirúrgico (respuesta 1 correcta). 1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 2. 731-33 2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª edición. 2017. Elsevier. Pág 154 3. Traumatisme de la ceinture scapulaire. Favard L. et al. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris). Appareil locomoteur, 14-035-A-10, 2009. Pregunta 10905: (201) Un hombre de 38 años con antecedente de diabetes tipo 1 consulta por un cuadro de 3-4 meses de dolor mecánico sin antecedente traumático referido a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la exploración de las caderas el dolor se reproduce específicamente con la rotación interna de la cadera, la cual además aparece discretamente limitada. En el estudio radiológico simple se aprecia en la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud diagnóstica correcta? 1. Indicar un estudio gammagráfico para descartar la presencia de lesiones similares en otras grandes articulaciones. 2. Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la cadera izquierda. 3. Realizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas caderas. 4. Realizar el diagnóstico de osteoporosis transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el estudio radiológico en ese momento. 225620 TRAUMATOLOGÍA Fácil 77% Solución: 3 La diabetes mellitus es un factor de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis de la cabeza femoral. Clínicamente la necrosis avascular se manifiesta por dolor en la ingle que se irradia a los muslos con dolor y limitación de los movimientos de rotación interna de la cadera. La primera prueba diagnóstica es una radiografía simple. Para confirmar el diagnóstico se realiza una RNM que tiene una especificidad y sensibilidad superiores al 90% (respuesta 3 correcta). Las enfermedades inflamatorias reumáticas (artritis reumatoide y espondiloartritis) pueden ser causa de dolor en la cadera de ritmo inflamatorio (nocturno que mejora con la actividad) y se localiza más frecuentemente en la región glútea y se irradia por detrás del muslo. En la radiografía pueden aparecer pinzamientos y erosiones u osificaciones periarticulares. Exigen la realización de una gammagrafía (respuesta 1 incorrecta). Las metástasis suelen aparecer en sujetos más añosos con antecedente de cáncer. Producen un dolor mixto y pueden dar imágenes líticas o blásticas (respuesta 2 incorrecta). La osteoporosis transitoria de cadera debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la osteonecrosis. En la RNM se observa afectación de la cabeza, el cuello femoral y en algunos casos la zona intertrocantérea y la pelvis (respuesta 4 incorrecta). 1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 1. Pág 1095-1106 Pregunta 10906: (202) ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de vertebroplastia? 1. Fractura osteoporótica lumbar aguda. 2. Metástasis vertebral dolorosa. 3. Fractura estallido en charnela toracolumbar. 4. Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de menos de 2 años de evolución. 225621 TRAUMATOLOGÍA Difícil -26% Solución: 3 Las técnicas refuerzo vertebral percutáneo o cementoplastias consisten en la inyección de polimetilmetacrilato con ayuda de un fluoroscopio para el tratamiento del dolor y el colapso vertebral. Engloban la vertebroplastia (inyección directa del cemento a presión) y la cifoplastia (inyección en cavidad previamente creada por un balón de angioplastia modificada) Son indicaciones de las técnicas de refuerzo vertebral: 1. Fracturas vertebrales osteoporóticas dolorosas (respuesta 1 incorrecta) siendo más eficaces si se usan en los primeros 2 años de evolución (respuesta 4 incorrecta) 2. Dolor vertebral secundario a metástasis óseas o mieloma múltiple (respuesta 2 incorrecta). 3. La enfermedad quística de Krümmell 4. Hemangioma vertebral 5. Algunos patrones de fracturas vertebrales en los que el tratamiento conservador obtiene peores resultados. Es preferible como técnica la cifoplastia frente a la vertebroplastia (respuesta 3 correcta): a. Fracturas de la charnela toraco-lumbar. b. Fracturas por estallido. c. Fracturas por compresión anterior con más de 30º de Angulación sagital. d. Necrosis isquémicas del cuerpo vertebral. 1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 1. Pág 559-561 2. Traumatismos recientes de la columna vertebral toracolumbar. Tropiano P, Blondel B. EMC – Técnicas quir´rugicas en ortopedia y traumatología 2016;8(3):1-14 [Articulo E – 44-178] Pregunta 10907: (203) Paciente de 50 años con antecedentes de gota y uso crónico de corticoides. Es traído a urgencias por imposibilidad para la deambulación por déficit de extensión de la rodilla. En la radiología se objetiva una altura rotuliana baja en relación a la rodilla contra lateral. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica? 1. Osteonecrosis de rodilla. 2. Artritis gotosa de la rodilla. 3. Rotura de tendón rotuliano. 4. Rotura de tendón cuadricipital. 225622 TRAUMATOLOGÍA Normal 35% Solución: 4 La rotura del aparato extensor de la rodilla suele estar relacionada con una patología previa del tendón: diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hiper-paratiroidismo, degeneración grasa, gota, infecciones, calcificaciones tendinosas, fractura, tumor, utilización de corticoides. La rotura del tendón rotuliano provoca un ascenso de la rótula (respuesta 3 incorrecta) mientras que la rotura del tendón cuadricipital provoca un descenso de la rótula (respuesta 4 correcta). El diagnóstico se confirma con ecografía y RNM. La osteonecrosis de rodilla puede verse favorecida por el consumo de corticoides, puede afectar a la rótula, la tuberosidad anterior de la tibia o los cóndilos femorales provocando dolor. No presenta impotencia funcional completa ni ascenso/descenso de la rótula (respuesta 1 incorrecta). La artritis gotosa de rodilla también produce dolor, impotencia parcial pero no ascenso/descenso de rótula (respuesta 2 incorrecta) 1. Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 2ª edición. Tomo 2. Pág 1223-1226 2. McRae. Traumatología. Tratamiento de las fracturas en urgencia. 3ª edición. 2017. Elsevier. Pág 409 Pregunta 10908: (204) En una paciente de 50 años, obesa, hipertensa e insuficiente renal terminal, con accidente cerebrovascular recuperado un año antes, se está procediendo a colocarle un catéter de hemodiálisis por vena subclavia derecha, tras profilaxis con 2 g de cefalosporina iv. Se ha infiltrado la zona con mepivacaína. Se han realizado dos intentos de punción fallidos. La paciente está muy ansiosa, dice que le duele mucho, su frecuencia cardiaca se eleva a 125/min y quiere que la duerman con anestesia general. El médico tiene problemas para que la paciente se mantenga quieta y seguir con el procedimiento. Cada vez está más descontrolada, se queja de que se marea y que no oye bien, se mueve incoordinadamente. A retirar los paños estériles se observa ligera midriasis bilateral y movimientos incoordinados. ¿Cómo actuaría ante este caso? 1. Administraría inmediatamente dosis progresivas de adrenalina y corticoides por la posibilidad que sea una anafilaxia al anestésico local o al antibiótico.
- 63. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 62 2. El cuadro es sugestivo de otro accidente cerebrovascular. Pediría una TC y descoagularía. 3. Sospecho un neumotórax iatrogénico, pediría una Rx de tórax urgente con portátil y me prepararía para drenar el neumotórax. 4. Sospecharía una absorción sistémica de anestésicos locales y detendría el procedimiento, administraría diazepam, oxígeno y medidas de soporte cardiovascular. 225623 ANESTESIOLOGÍA Fácil 81% Solución: 4 Ante todo paciente que presente un cuadro clínico de forma repentina tras la administración de un fármaco, en este caso anestésico local y antibiótico, lo primero en lo que deberemos pensar será en una acción producida por este (sobredosificación, reacción adversa, shock anafiláctico etc.) y actuar en consecuencia, suspensión del mismo en primer lugar. Los primeros síntomas de la toxicidad en el SNC inducida por anestésicos locales son sensaciones de mareo y vértigo seguidos con frecuencia por alteraciones visuales y auditivas, tales como dificultad para enfocar y tinnitus. Otros síntomas subjetivos del SNC incluyen desorientación y somnolencia. Signos objetivos de toxicidad del SNC suelen ser excitatorios e incluyen escalofríos, espasmos musculares y temblores que involucran inicialmente músculos de la cara y las partes distales de las extremidades (respuesta 4 correcta). En última instancia, se presentan convulsiones generalizadas de carácter tónicoclónicas. Si se administra una dosis suficientemente grande o se produce una rápida inyección intravenosa de un anestésico local, los primeros signos de excitación del SNC son seguidos rápidamente por un estado de depresión generalizada del SNC pudiendo llegar a producir midriasis bilateral. La actividad convulsiva cesa, y se puede producir depresión respiratoria y finalmente paro respiratorio. La intoxicación por anestésicos locales también es crítica a nivel del sistema cardiovascular (alta sensibilidad del anestésico por bloquear canales Na dependientes del músculo cardiaco). Los síntomas en un primer momento serán hiperdinámicos: hipertensión, taquicardia, arritmias ventriculares para progresar hacia la hipotensión y el bloqueo de la conducción, bradicardia y asistolia. El tratamiento será el cese de la administración y el soporte vital avanzado (vía aérea y cardiocirculatorio). Existe un recurso específico para el tratamiento de la parada cardiaca producida por anestésicos locales consistente en una emulsión lipídica especial: Intralipid. El principal diagnóstico diferencial se realizaría con el shock anafiláctico: colapso cardiovascular (hipotensión, taquicardia, bradicardia), compromiso respiratorio (broncoespasmo con sibilancias, edema de las vías aéreas: estridor), edema facial, exantema, prurito, náuseas y vómitos (respuesta 1 incorrecta). La droga de elección en este caso sería la adrenalina. Faltan datos que nos orienten a un nuevo accidente cerebrovascular (pérdida de fuerza, cefalea, etc) o un neumotórax (inspección, percusión, auscultación) (respuestas 2 y 3 incorrectas). De forma muy habitual en el MIR en preguntas clínicas, la respuesta buscada es aquella que de no aplicarse puede comprometer la vida del paciente y sigue una secuencia lógica (suspensión de fármaco que estamos administrando, O2 y soporte cardiovascular). Pregunta 10909: (205) Paciente de 90 años controlada en domicilio con frecuentes demandas de atención domiciliaria. En esta ocasión le avisan de nuevo por presentar malestar general, náuseas, pérdida de apetito, molestias abdominales inespecíficas, cansancio, ligero aumento de su disnea habitual, y detección de pulso lento al controlar la cuidadora la presión arterial en domicilio esta mañana. Diagnosticada de doble lesión aórtica, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, isquemia por embolia en pierna izquierda e HTA. En tratamiento con furosemida 40 mg 2 comprimidos por las mañanas, suplementos de potasio, digoxina 5 comprimidos de 0,25 mg a la semana, bisoprolol 1,5 mg/día, acenocumarol 1 mg/día y losartan 100 mg/día. En la exploración, eupneica en reposo, saturación O2 transcutánea 95%, PA 143/58 mmHg, FC 48 latidos por minuto, con bigeminismo. Ligeros edemas maleolares, auscultación pulmonar normal, auscultación cardiaca soplo sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos distales sin cambios, palpación abdominal normal. ¿Cuál de las afirmaciones propuestas le parece más probable? 1. La paciente presenta empeoramiento de su ICC por lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento intensivo. 2. Los síntomas orientan a que podría tratarse de una intoxicación digitálica. 3. Se trata de una dispepsia funcional por polimedicación y puede prescribir un inhibidor de la bomba de protones para controlar los síntomas. 4. Se trata de cuadro de ansiedad en paciente pluripatológica inmovilizada en domicilio, podría iniciar tratamiento con ansiolíticos. 225624 GERIATRÍA Fácil 82% Solución: 2 El caso clínico se refiere a una mujer de 90 años de edad diagnosticada de cardiopatía isquémica-hipertensiva-valvular en tratamiento con diuréticos, digoxina, betabloqueantes, ARA- 2 y dicumarínicos. Presenta hallazgos compatibles con una intoxicación digitálica (respuesta 2 correcta) (náuseas, vómitos, pérdida de apetito, incremento de disnea, bradicardia y bigeminismo). No corresponde a un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (respuesta 1 incorrecta), ya que sólo hay ligera disnea y leves edemas, permaneciendo la auscultación pulmonar y la saturación de oxígeno normales. El cuadro clínico no es compatible con una simple dispepsia (respuesta 3 incorrecta). Sí es una paciente pluripatológica, pero la clínica referida no es de un cuadro de ansiedad (respuesta 4 incorrecta). Pregunta 10910: (206) Acude al Centro de Salud un hombre de 62 años. Fumador de 1 paquete diario desde hace 40 años. Hipertenso en tratamiento con lisinopril 20 mg. IMC de 29 kg/m2 . En la analítica de revisión anual, colesterol total de 235 mg/dL con HDL de 48 mg/dL y LDL de 174 mg/dL. Glucemia 246 mg/dL. Electrocardiograma sin hallazgos. Plan: 1. Repetir analítica con HbA1c. 2. Iniciar dieta, ejercicio y dejar el tabaco. Revalorar en 3 meses con analítica completa. 3. Derivo a Medicina Interna para control de factores de riesgo cardiovascular en paciente con score elevado. 4. Derivo a Oftalmología para valorar fondo de ojo y a Endocrino para iniciar tratamiento de su diabetes. 225625 PREVENTIVA Difícil 0% ANULADA Se trata de un paciente con varios factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, fumador, sobrepeso, hipercolesterolemia) y además nos dan una cifra aislada de glucosa elevada. De acuerdo con los criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus, esta cifra habría que confirmarla en una segunda determinación, ya que no se mencionan síntomas clásicos de diabetes (el criterio diagnóstico es síntomas de diabetes más una glucemia aleatoria ≥200 mg/dl). Otra opción sería repetir analítica con HbA1c, que en caso de ser >6.5% también confirmaría el diagnóstico de diabetes. Si tuviésemos muy claro que estamos ante un paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticado, sería conveniente la evaluación oftalmológica ya que en pacientes cuya diabetes se inicia después de los 30 años deben realizar exploración oftalmológica al diagnóstico. En cualquier caso, dados todos los factores de riesgo cardiovascular y una posible diabetes al
- 64. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 63 menos incipiente, el primer paso en el abordaje del paciente deben ser siempre las medidas higiénico-dietéticas (especialmente pérdida de peso y abandono de hábito tabáquico). Por todos estos motivos, hay más de una opción de respuesta correcta y por tanto la pregunta fue anulada. Pregunta 10911: (207) Hombre de 80 años consciente y con aparente buen estado general. Es trasladado al Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura eléctrica al tocar un cable de alta tensión accidentalmente. En la exploración física presenta una quemadura en mano derecha, de tercer grado de un 0,2 % de superficie corporal total y una lesión con estallido en primer dedo de pie derecho de menos de un centímetro de diámetro. Señale la respuesta correcta: 1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiacina argéntica en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48 horas. 2. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados, tras su estabilización previa en urgencias. 3. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas y al cabo de las cuales si no empeora se procederá al alta con curas locales. 4. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel del carpo de mano derecha, cura con sulfadiacina argéntica e ingreso en planta. 225626 C. PLÁSTICA Difícil -7% Solución: 2 Ante un paciente que ha sufrido una descarga eléctrica de alta tensión tenemos que tener en cuenta: Posibilidad de haber sufrido otros traumatismos: caída, convulsiones… Debe considerarse como un politraumatizado. Alteraciones del ritmo cardiaco. Según el más amplio consenso debe monitorizarse mediante EKG durante 24 horas. Algunos autores consideran suficiente 12 horas. Para otros, si el paciente no tiene antecedentes cardiacos y el EKG inicial es normal no lo consideran necesario. Puede presentar una rabdomiolisis. Debe monitorizarse la función renal. Deben valorarse las quemaduras en extensión y profundidad. Las tres primeras valoraciones/cuidados pueden realizarse en una UCI convencional de un hospital de tercer nivel. Si las quemaduras son graves debe considerarse el traslado a un centro de quemados críticos. Si las quemaduras no son graves puede ser tratado en una unidad de quemados. Atendiendo a lo anterior vamos a analizar cada una de las posibles respuestas: 1. Dada la extensión el tratamiento consistirá en curas diarias con sulfadiacina argéntica en su Centro de Salud y revisión por el especialista en Cirugía Plástica en 48 horas. Esta respuesta no considera la necesidad de monitorización cardiaca y renal (respuesta 1 incorrecta). 2. El paciente debe ser trasladado urgentemente, en ambulancia medicalizada, a un Centro de grandes quemados, tras su estabilización previa en urgencias. Esta respuesta quiere llamar la atención sobre la gravedad del cuadro. Sin embargo la respuesta es sólo parcialmente correcta. El paciente no precisa estabilización en urgencias pues está asintomático y no precisa el traslado a un centro de grandes quemados pues es suficiente su tratamiento en una unidad de quemados (respuesta 2 correcta). 3. El paciente debe ser dejado en observación durante 8 horas y al cabo de las cuales si no empeora se procederá al alta con curas locales. En esta respuesta se considera la observación pero durante un tiempo que el consenso general considera insuficiente. Las quemaduras sufridas, sin ser graves probablemente precisarán tratamiento quirúrgico (respuesta 3 incorrecta). 4. Se procederá al desbridamiento del primer dedo del pie lesionado, apertura del túnel del carpo de mano derecha, cura con sulfadiacina argéntica e ingreso en planta. Esta respuesta tampoco valora la necesidad de monitorización. Las quemaduras eléctricas no deben desbridarse de urgencia y es preferible esperar a su delimitación definitiva. La apertura del túnel carpiano sólo se considera si el paciente presenta clínica de compresión nerviosa (respuesta 4 incorrecta). 1. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/quemaduras/ Pregunta 10912: (208) ¿Cuál de estas medidas NO estaría indicada en el tratamiento de urgencia en un paciente que presenta una quemadura por llama de segundo grado profundo con el 50% de superficie corporal quemada? 1. Dieta absoluta. 2. Administración de ringer lactato según la fórmula de Parkland. 3. Administración profiláctica de antibióticos vía intravenosa. 4. Administración de heparina para profilaxis antitrombótica. 225627 C. PLÁSTICA Difícil -13% Solución: 3 Un paciente con quemaduras de 2º grado profundo en el 50% de su superficie corporal es un quemado grave. Debe ser ingresado en una unidad de quemador y valorar el traslado a un centro de quemados críticos. En el tratamiento inicial de un paciente quemado debemos atender a: En primer lugar la reposición de los líquidos que se pierden. Existen varias pautas y fórmulas de rehidratación. La más usada es la fórmula de Parkland que estable la hidratación usando ringer lactato. (respuesta 2 incorrecta). Fórmula de Parkland: ml totales necesarios en 24 horas= 4 ml x peso en Kg x porcentaje de la quemadura. Se administra la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las 16 restantes. El paciente debe dejarse en dieta absoluta e iniciar protección frente a úlceras de estrés (respuesta 1 incorrecta). Se valora la existencia de quemaduras circulares Se inicia profilaxis antitrombótica con heparina (respuesta 4 incorrecta). No se considera el uso profiláctico de antibióticos por vía intravenosa (respuesta 3 correcta). 1. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/quemaduras/ Pregunta 10913: (209) Mujer de 75 años sin antecedentes patológicos destacables que consulta por disminución en el tiempo total de horas de sueño, con dificultad para conciliar el sueño de más de 1 hora, refiriendo que se levanta durante la noche con facilidad más de dos veces y que le cuesta de nuevo conciliar el sueño más de 30 minutos. Durante el día presenta una actividad normal con tendencia a hacer siesta. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece la correcta, teniendo en cuenta que la exploración física es normal y la paciente presenta un mini-mental de 31/35? 1. Se trata de una paciente que presenta una variación del patrón del sueño fisiológico del envejecimiento. 2. Se debe sospechar un trastorno del tiroides del anciano. 3. Se trata de una paciente que presenta una depresión mayor. 4. Se trata de una paciente que presenta una somnolencia idiopática. 225628 GERIATRÍA Fácil 84% Solución: 1 El caso clínico se refiere a una mujer de 75 años de edad que tiene una variación del patrón del sueño fisiológico del envejecimiento (respuesta 1 correcta): Insomnio de conciliación, más número de despertares intrasueño y con períodos de vigilancia nocturna prolongados, sueño menos eficiente y menor proporción de sueño profundo de ondas lentas y REM. No hay datos en el enunciado que nos hagan pensar en un trastorno tiroideo y/o depresivo (respuestas 2 y 3 incorrectas). La paciente no cumple criterios de somnolencia idiopática (respuesta 4 incorrecta), ya que durante el día tiene una actividad normal, sin tendencia a la somnolencia. Pregunta 10914: (210) Dentro de las escalas de valoración geriátrica, el Índice de Barthel es una escala de valoración funcional que mide la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria entre las que se incluyen las siguientes EXCEPTO: 1. Capacidad para vestirse. 2. Capacidad para ir al retrete.
- 65. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 64 3. Capacidad para comer por sí solo. 4. Capacidad para manejo de su medicación. 225629 GERIATRÍA Fácil 85% Solución: 4 El índice de Barthel es una escala de valoración geriátrica funcional que mide la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria: Autoalimentación (respuesta 3 correcta), bañarse, vestirse (respuesta 1 correcta), control de esfínteres (respuesta 2 correcta), asearse, caminar y trasladarse (cama-silla, cama-suelo). La capacidad para el manejo de la medicación (respuesta 4 incorrecta) es valorada por la escala de Lawton-Brody, que se encarga de valorar las actividades instrumentales de la vida diaria, las cuales exigen más dificultad que las actividades básicas. La capacidad para el manejo de la medicación es valorada por la escala de Lawton-Brody, que se encarga de valorar las actividades instrumentales de la vida diaria. Pregunta 10915: (211) En relación con el tratamiento de un paciente fumador con un cáncer de pulmón no microcítico de 4 cm de diámetro, situado en la región periférica del lóbulo superior derecho, que invade la pleura visceral y se acompaña de afectación ganglionar biliar ipsilateral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada? 1. Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar cirugía con posterioridad. 2. Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente valorar cirugía. 3. Quimioterapia inicial y después valorar radioterapia. 4. Cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior. 225630 ONCOLOGÍA Normal 34% Solución: 4 Se trata de un cáncer de pulmón estadio IIA (T2a (3.1-5 cm, 4 cm) N1 (adenopatías hiliares ipsilaterales) M0) y el tratamiento de elección es la cirugía y valorar quimioterapia posterior (respuesta 4 correcta). La quimioterapia neoadyuvante y posterior cirugía es el tratamiento de elección en estadio T3N1, IIIA (respuesta 2 incorrecta) y la quimio y radioterapia en estadio IIIB que suelen administrarse concomitantes (respuesta 3 incorrecta). 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 1099. 2. HARRISON 19ª edic., pp. 512, figura 107-3. Pregunta 10916: (212) ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para localizar el origen del tumor primario y la extensión del mismo en pacientes afectos de síndrome carcinoide? 1. TC toraco-abdomino-pélvico. 2. Resonancia magnética. 3. Gammagrafía con octreótido. 4. Tomografía de emisión de positrones (PET). 225631 ONCOLOGÍA Normal 44% Solución: 3 El síndrome carcinoide lo producen tumores neuroendocrinos fundamentalmente de localización ileal cuando han causado metástasis hepáticas y es debido a la secreción de serotonina. Cursa con diarrea, flushing y valvulpatía derecha y eleva la cromogranina A sérica y el 5-hidroxiindol acético en orina de 24 horas. Para localizar el tumor el estudio más específico de los referidos es la gammagrafía con octreótido (octreoscan) (respuesta 3 correcta). 1. HARRISON 19ª edic., pp. 572. Pregunta 10917: (213) Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y alcoholismo. Refiere cuadro progresivo en los últimos 2 años de dificultad para subir escaleras con debilidad en miembros inferiores y superiores que fluctúa durante el día y mejora levemente con el ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha presentado episodios de diplopia. Últimamente se ha añadido tos seca persistente. Como parte del estudio se realiza un electromiograma que muestra aumentos incrementales en el potencial de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. Una TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un nódulo de 3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Estos hallazgos son consistentes con neoplasia primaria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro asociado? 1. Polineuropatía paraneoplásica. 2. Polimiositis. 3. Miopatía asociada a alcoholismo. 4. Síndrome de Eaton-Lambert. 225632 ONCOLOGÍA Fácil 91% Solución: 4 Nos describen una clínica compatible con un síndrome paraneoplásico neurológico en un paciente con un cáncer de pulmón probablemente microcítico. La debilidad manifiesta al subir escaleras (afectación de los músculos proximales, cinturas escapular y pelviana), del tronco y de las extremidades inferiores) asociada con EMG con aumentos incrementales en el potencial de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva, es decir, que mejoran con el uso es compatible con un síndrome de Eaton-Lambert (respuesta 4 correcta). 1. HARRISON 19ª edic., pp. 618. El síndrome de Eaton-Lambert afecta a la musculatura proximal y cursa con dificultad para levantarse de las sillas y para subir escaleras, arreflexia que mejora con el uso y sequedad de boca
- 66. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 65 Pregunta 10918: (214) Un hombre de 65 años, sin otras enfermedades asociadas y con buen estado general, presenta una recaida metastásica hepática de un adenocarcinoma de colon por el que había sido intervenido hace 3 años. La TC demuestra que las lesiones hepáticas son múltiples y afectan a todos los segmentos. El estudio molecular de la biopsia hepática muestra mutaciones de K- ras. ¿Qué tratamiento inicial considera más adecuado para el paciente? 1. Trasplante hepático. 2. Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR (cetuximab). 3. Quimioterapia protocolo FOLFOX. 4. Tratamiento paliativo de los síntomas sin administración de quimioterapia. 225633 ONCOLOGÍA Difícil 27% Solución: 3 Se trata de un paciente con un cáncer de colon avanzado de edad media, sin comorbilidades y buen estado general por lo que solo tratamiento paliativo no sería lo indicado ni tampoco el trasplante que se reserva para casos seleccionados de hepatocarcinoma. Al debut diagnóstico, en pacientes en buenas condiciones y no candidatos a cirugía de las metástasis se debe ofrecer quimioterapia (respuesta 1 y 4 incorrectas). La presencia de mutación de K-ras contraindica un tratamiento con anticuerpos anti-EGFR (cetuximab o panitumumab) (respuesta 2 incorrecta). La quimioterapia indicada en 1ª línea sería protocolo FOLFOX (fluorouracilo y oxaliplatino) al que podría asociarse el antiangiogénico bevacizumab (respuesta 3 correcta). HARRISON 19ª edic., pp. 543. Pregunta 10919: (215) Para mejorar el control sintomático en Medicina Paliativa se emplean fármacos con variados mecanismos de acción. Señale el grupo terapéutico que NO se emplea como analgésico o coadyuvante en el control del dolor. 1. Opiáceos. 2. Antidepresivos tricíclicos. 3. Agonistas dopaminérgicos. 4. Anticomiciales. 225634 PALIATIVOS Fácil 78% Solución: 3 Los opiáceos son los fármacos de elección en dolor intenso, los anticomiciales y antidepresivos tricíclicos se emplean como coadyuvantes especialmente en dolor neuropático (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). Las principales indicaciones terapéuticas de los agonistas dopaminérgicos son: Parkinson, hiperprolactinemia y acromegalia (respuesta 3 correcta). 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 48. Escalera analgésica de la OMS Pregunta 10920: (216) Mujer de 89 años diagnosticada de un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas. Acude a la consulta tres semanas después del diagnóstico con estreñimiento de tres dias de evolución sin náuseas ni vómitos. A la exploración clínica el abdomen es blando, depresible y con ruidos presentes. La paciente toma 20 mg día de cloruro mórfico desde el diagnóstico, con dolor abdominal controlado. ¿Cuál considera que es la actitud terapéutica más adecuada? 1. Bajar dosis de opioides a la mitad. 2. Pautar un laxante osmótico y comprobar mediante un tacto rectal que no exista impactación fecal. 3. Pautar un procinético. 4. Realizar una TC urgente ante la sospecha de obstrucción intestinal. 225635 PALIATIVOS Fácil 77% Solución: 2 El estreñimiento por opiáceos debe tratarse con laxantes osmóticos siendo de elección el macrogol que es eficaz en casos de impactación fecal, otra alternativa sería la lactulosa que es menos eficaz y produce más flatulencia (respuesta 2 correcta). La fibra y los procinéticos no están indicados cuando el estreñimiento se debe a opiaceos (respuesta 3 incorrecta). Si el dolor está controlado y la única toxicidad de los opiáceos es el estreñimiento no deben bajarse las dosis de opiáceos mientras que la reducción de dosis debe considerarse si aparece delirium, mioclonias, vómitos incoercibles o bajo nivel de conciencia (respuesta 1 incorrecta). El abdomen es blando, depresible y con ruidos presentes por lo que no hay sospecha de obstrucción intestinal (respuesta 4 incorrecta). 1. FARRERAS 18ª edic., pp. 48. Pregunta 10921: (217) Pedro, un hombre de 42 años, consulta con su médico de familia para el control periódico de una hipertensión arterial diagnosticada hace dos años. El médico comprueba que el paciente es fumador de 15 cigarrillos/día y plantea como objetivo al paciente el abandono del hábito tabáquico. Pregunta al paciente si se ha planteado con anterioridad dejar de fumar, si lo ha conseguido y ha recaído en alguna ocasión. Después de escuchar los puntos de vista del paciente en relación con el abandono del tabaco, identifica ambivalencias del paciente en relación a su conducta y negocia con él un plan para conseguir el objetivo planteado. La entrevista clínica realizada por el médico de familia se denomina: 1. Entrevista semiológica. 2. Entrevista informativa. 3. Entrevista motivacional. 4. Entrevista operativa. 225636 COMUNICACIÓN Difícil 26% Solución: 3 La entrevista realizada por el médico al paciente, descrita en este caso clínico es una entrevista motivacional (respuesta 3 correcta); es aquélla que mediante la colaboración entre el profesional y el paciente, acentúa en este último el compromiso para el cambio de conducta y la adherencia al tratamiento evocando su propia motivación y recursos y respetando su autonomía. La entrevista semiológica (respuesta 1 incorrecta) tiene como misión establecer la presencia de síntomas o signos para los que se nos pide una orientación diagnóstica. La entrevista informativa (respuesta 2 incorrecta) es un encuentro para obtener una información
- 67. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 66 concreta. La entrevista operativa (respuesta 4 incorrecta) se trata de una modalidad de entrevista en la que tanto el profesional como el paciente tienen claro el contenido de la entrevista. Pregunta 10922: (218) Una mujer de 80 años ingresa en el hospital para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento físico. Clínicamente se encuentra estable. Está diagnosticada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes y alteraciones conductuales, para lo que toma risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de colon y se plantea realizar una colonoscopia. Usted verifica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso: 1. Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suficiente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia. 2. Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma. 3. Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado. 4. Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el médico y los familiares de la enferma basado en un consentimiento informado verbal para que se practique la colonoscopia. 225637 MEDICINA LEGAL Fácil 76% Solución: 3 El derecho a la información viene recogido en la Ley 41/2002, 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El consentimiento escrito del paciente será necesario en los casos siguientes: Intervención quirúrgica; procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores (endoscopia); radiología intervencionista y aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El paciente tiene el derecho a la información siempre (exceptuando casos en los que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas). En este caso clínico mencionado, la paciente tiene un deterioro cognitivo acusado y es incapaz de entender lo que le explicamos sobre la prueba a realizar, en este caso, una colonoscopia. Por tanto, al no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado (consentimiento por representación) (respuesta 3 correcta; respuestas 1, 2 y 4 incorrectas). El consentimiento escrito es el medio más eficaz a la hora de conseguir seguridad jurídica. Pregunta 10923: (219) Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18 meses de adenocarcinoma de estómago irresecable, con extensión locorregional y en tratamiento con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la ingesta por vómitos reiterados, con fiebre y disnea. Se comprueba radiológicamente progresión de la enfermedad tumoral y una bronconeumonía bilateral con insuficiencia respiratoria, deterioro de la función renal y coagulopatía. Se decide iniciar antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su negativa a todo ello. En este caso concreto: 1. Su médico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente, si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida. 2. Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente. 3. Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal. 4. Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal. 225638 BIOÉTICA Fácil 93% Solución: 3 El derecho a la información y el consentimiento informado (antes recogidos en los apartados 5 y 6 del artículo 10 de la LGS) vienen recogidos en la actualidad en la Ley 41/2002, 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Se reconoce el derecho del paciente a la libre elección del tratamiento entre las opciones que le presente el responsable médico, así como a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. El médico ofrece al paciente las distintas alternativas terapéuticas válidas para tratar su patología, informando de las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, así como de los riesgos que acarrea cada opción. El caso clínico corresponde a un paciente diagnosticado de un adenocarcinoma gástrico irresecable. El médico propone al paciente antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente (competente legalmente) se niega a ello; lo que deberemos hacer será informar al paciente de los pros y contras de su decisión, respetando la decisión que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal (respuesta 3 correcta; respuestas 2 y 4 incorrectas). El médico no está obligado a instaurar ese tratamiento, ya que hay que respetar la autonomía del paciente (respuesta 1 incorrecta). El artículo 1.4. De la LAP, dice: Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley (supuestos de tratamiento obligatorio por riesgo para la salud pública o por orden judicial; epidemias). Su negativa al tratamiento constará por escrito. El rechazo del paciente a recibir un tratamiento, incluso cuando sea necesario para la conservación de la salud, se ha de aceptar siempre y cuando exprese o haya expresado de forma clara y contundente ese deseo, en el caso de que estemos ante un sujeto mayor de edad. Pregunta 10924: (220) Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o definitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano? 1. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio-quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados. 2. Acometer la intervención quirúrgica y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella. 3. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía, y si fuera necesaria, detener la intervención para no realizarla. 4. Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones. 225639 BIOÉTICA Difícil -6% ANULADA El derecho a la información y el consentimiento informado vienen recogidos en la actualidad en la Ley 41/2002, 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Se reconoce el derecho del paciente a la libre elección del tratamiento entre las opciones que le presente el responsable médico, así como a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. El médico ofrece al paciente las distintas alternativas terapéuticas válidas para tratar su patología, informando de las ventajas e
- 68. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 67 inconvenientes de cada una de ellas, así como de los riesgos que acarrea cada opción. El caso clínico corresponde a una mujer de 40 años, competente legalmente (con capacidad de decisión). Sin embargo, el enunciado de la pregunta es impreciso y ambiguo, ya que se pueden producir diversas interpretaciones. Nos dicen que la paciente rechaza la posibilidad terapéutica que se le ofrece, pero no especifican si rechaza toda la cirugía o si rechaza únicamente la realización de una ostomía; por tanto, podrían ser válidas con estas interpretaciones las opciones 1 y 3 (respuestas 1 y 3 correctas). El médico debe respetar su decisión (respuesta 2 incorrecta). No se debería en este caso obtener el consentimiento de los padres o marido (respuesta 4 incorrecta) porque la paciente es competente legalmente. Enunciado impreciso; 2 opciones ciertas. Por tanto, pregunta anulada. Pregunta 10925: (221) Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compatible con neumotórax que se confirma en la radiografía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud correcta? 1. Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo. 2. Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado. 3. Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente. 4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario. 225640 MEDICINA LEGAL Fácil 86% Solución: 2 El caso clínico descrito corresponde a un paciente joven que presenta de forma súbita dolor torácico y disnea con gran inestabilidad hemodinámica asociada a una insuficiencia respiratoria aguda severa, ya que la saturación basal de oxígeno es del 70%. La sospecha diagnóstica es un neumotórax. El tratamiento consiste en practicar un drenaje torácico urgente y hay que realizarlo ya, sin demora, no siendo necesario en este caso el consentimiento informado (respuesta 2 correcta; respuestas 1, 3 y 4 incorrectas), ya que es una urgencia vital y si hay retraso en el tratamiento puede haber riesgo de lesiones irreversibles o de fallecimiento. Los supuestos recogidos por la Legislación española que eximen de la obligatoriedad de contar con el consentimiento informado son: 1. “Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública” (no de una persona individual). 2. “Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas”. 3. “Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento”. Pregunta 10926: (222) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto a los principios básicos de la Bioética? 1. Son las fuentes fundamentales a partir de las cuales justificamos las pautas para la acción, los deberes y las reglas. 2. La capacidad de comprensión y la falta de coerción externa son fundamentales a la hora del ejercicio de la autonomía. 3. El principio de beneficencia y el de autonomía están relacionados y en ocasiones pueden entrar en conflicto. 4. El principio de justicia se refiere a la compensación debida a los pacientes por las posibles malas prácticas médicas. 225641 BIOÉTICA Fácil 94% Solución: 4 El término “bioética” fue utilizado por primera vez por Potter y nació como un intento de establecer un puente entre ciencia experimental y humanidades. La ética médica permanece como matriz rectora y a la vez parte principal de la bioética. Según Beauchamp y Childress, hay 4 principios que el médico debe considerar para la toma de decisiones de carácter ético: No maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía. Estos principios de la Bioética son las fuentes fundamentales a partir de las cuales justificamos las pautas para la acción, los deberes y las reglas (respuesta 1 correcta). - No maleficencia: Abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. - Beneficencia: Obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios. En ocasiones, puede entrar en conflicto con el principio de autonomía (respuesta 3 correcta). - Justicia: Tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica) (respuesta 4 incorrecta). - Autonomía: Capacidad para darse normas o reglas a uno mismo. En el ámbito médico, tiene su máxima representación en el consentimiento informado. Los usuarios del sistema de salud deben actuar de forma libre, voluntaria y deliberada, de conformidad con sus propios intereses o expectativas. La capacidad de comprensión y la falta de coerción externa son fundamentales a la hora del ejercicio de la autonomía (respuesta 2 correcta). Pregunta 10927: (223) La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo primordial: 1. La gratificación profesional. 2. El avance científico. 3. Servir a las necesidades del paciente. 4. La exactitud diagnóstica. 225642 COMUNICACIÓN Fácil 82% Solución: 3 El objetivo primordial de la comunicación en la práctica clínica es servir a las necesidades del paciente (respuesta 3 correcta), ya que el paciente es el principal protagonista. En el ámbito de la clínica médico-paciente, una comunicación eficaz es aquélla que no sólo proporciona un intercambio correcto de información, sino que también tiene el carácter de ayuda profesional. Por el contrario, la gratificación profesional, el avance científico y la exactitud diagnóstica (respuestas 1, 2 y 4 incorrectas) no son el objetivo primordial de dicha comunicación.
- 69. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 68 Pregunta 10928: (224) El máximo rendimiento en la entrevista entre el médico y el paciente se obtiene cuando el facultativo: 1. Lleva la iniciativa con el fin de obtener respuestas concretas. 2. Se mantiene distante. 3. Comprende lo que el paciente le explica. 4. Manifiesta que se hace cargo del problema como si el paciente se tratara de su hermano. 225643 COMUNICACIÓN Fácil 74% Solución: 3 El máximo rendimiento en la entrevista entre el médico y el paciente se obtiene cuando el facultativo comprende lo que el paciente le explica (respuesta 3 correcta). Una comunicación se considera eficaz cuando el mensaje que recibe la persona es idéntico al que el emisor pretende hacer llegar (la percepción es idéntica a la intención del transmisor). Para aumentar la eficacia de la entrevista, ésta debe ser bidireccional y con participación de ambas partes, tanto del profesional como del paciente (respuesta 1 incorrecta). El facultativo debe mostrarse cercano al paciente, desarrollando habilidades fundamentales tales como empatía, asertividad y escucha activa (respuestas 2 y 4 incorrectas). Pregunta 10929: (225) Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráfico. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriatica arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del coma de Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturaci6n de oxigeno por pulsioximetria 90% respirando aire ambiente ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias? 1. Insertar una mascarilla laríngea. 2. Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso. 3. Intubación endotraqueal con control de la columna cervical. 4. Oxigenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con neurocirujano de guardia. 225644 URGENCIAS Fácil 68% Solución: 3 Estamos ante un politraumatizado donde debemos aplicar las medidas de soporte avanzado dado que nos plantean una “ambulancia medicalizada”. En este caso el orden a realizar es evaluación del escenario tras la cual realizamos una valoración primaria del paciente: tiene un Glasgow 4, con anisocoria y una saturación que precisa soporte ventilatorio que el paciente podrá aportar. Cuando nos planteamos una intubación debemos de valorar: signos de dificultad respiratoria, bajo nivel de conciencia y respiración irregular, trauma facial severo, Shock severo o en general con Glasgow > 8. La canalización de una vía venosa sería un tercer paso tras control de vía aérea (respuesta 2 incorrecta). La oxigenoterapia por mascarilla ventimask no garantiza en este caso en el paciente la oxigenación correcta debido al nivel de conciencia que tiene (Glasgow 4) precisando una vía aérea controlada (respuesta 4 incorrecta). La mascarilla laríngea es un método utilizado en caso de via aérea difícil que no asegura la misma existiendo riego de broncoaspiración (respuesta 2 incorrecta). Dado que se trata de un paciente politrumatizado debemos realizar un control correcto de la vía aérea con intubación endotraqueal (dado que no se prevé sea vía aérea difícil) siempre con control de columna cervical para evitar lesiones mayores (respuesta 3 correcta). 1. Enfermo crítico y emergencias. Nicolas, JM. Elservier 2011. Capitulo 2 “Acceso a la vía aerea”; capitulo 17 “soporte vital avanzado en el adulto” Pregunta 10930: (226) Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de "empedrado" y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fistula transesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fistula? 1. Fistulotomía. 2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fistula asociado a tratamiento con metronidazol, infliximab e inmunosupresores. 3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores. 4. Esfinterotomía lateral interna. 225645 DIGESTIVO Fácil 70% Solución: 2 La fístula con drenaje recién diagnosticada se trata mejor con la colocación de un sedal, un asa de material de sutura para vasos o seda, colocados a través del trayecto fistuloso para conservar así el conducto abierto y amortiguar la inflamación circundante que surge con el bloqueo repetitivo del conducto anómalo (respuesta 2 correcta, respuesta 3 incorrecta). Una vez que ha disminuido la inflamación es posible identificar la relación exacta del trayecto fistuloso y los esfínteres anales. En los casos de la fístula interesfinteriana y las transesfinterianas bajas, se realiza una fistulotomía simple sin comprometer la continencia (respuesta 1 incorrecta). En la fístula transesfinteriana más alta cabe practicar un colgajo por avance anorrectal, en combinación con drenaje con catéter o uso de fibrina como adhesivo. En el caso de este paciente que padece una Enfermedad de Crohn asociado a su fístula, es posible que precise de asociar tratamiento con metronidazol, infliximab o inmunosupresores. La esfinterotomía lateral interna es el tratamiento de las fisuras anales crónicas que no responden a tratamiento conservador (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª Edición, págs. 1978 2. FARRERAS 18ª Edición, págs. 203 Tipos de fístulas anales Pregunta 10931: (227) Paciente de 36 años de edad que consulta por presentar dolor torácico constante, constrictivo, que se irradia a ambos brazos y que se intensifica en decúbito dorsal. En la exploración su médico objetiva que dicho dolor se alivia al sentarse con el cuerpo hacia adelante. Tras realizar un estudio exhaustivo del paciente usted lo diagnostica de pericarditis idiopática aguda. Señale la respuesta FALSA:
- 70. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 69 1. No existe una prueba específica para el diagnóstico de pericarditis aguda idiopática por lo que el diagnóstico es de exclusión. 2. Deben de evitarse los anticoagulantes porque su uso puede causar hemorragia en la cavidad pericárdica. 3. No existe un tratamiento específico, pero puede indicarse el reposo en cama y ácido acetilsalicílico. 4. Debe de informar a su paciente que la pericarditis recurre en más de un 75% de los pacientes. 225646 CARDIOLOGÍA Normal 56% Solución: 4 La recurrencia de la pericarditis aguda idiopática se estima en torno al 30% (respuesta 4 correcta). Pregunta 10932: (228) Valora a una paciente con dolor pélvico en la que la Rx simple muestra lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral. Señale la respuesta INCORRECT A. 1. Solicitaría un mapa óseo incluyendo cráneo y parrilla costal. 2. Solicitaría una determinación de fosfatasa alcalina ósea. 3. Iniciaría terapia hormonal estrogénica. 4. Los bifosfonatos endovenosos como pamidronato y zoledronato son una opción eficaz en este problema. 225647 REUMATOLOGÍA Fácil 76% Solución: 3 La presencia de lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral nos hace sospechar la presencia de una enfermedad de Paget. Entre las pruebas complementarias para su diagnóstico incluyen la radiología, que es muy específica, siendo muy característica su localización craneal (respuesta 1 incorrecta). Entre las pruebas de laboratorio se encuentra como marcador de referencia, la determinación de fosfatasa alcalina total, que refleja el grado de formación ósea en ausencia de enfermedad hepática (respuesta 2 incorrecta). Los fármacos indicados en la enfermedad ósea de Paget son los bifosfonatos (respuesta 3 correcta). Los bifosfonatos endovenosos como pamidronato y ácido zoledrónico son una alternativa eficaz en esta enfermedad. El risedronato (vo) y el zoledronato (iv) son los más eficaces en reducir la actividad de la enfermedad durante un período de tiempo prolongado (respuesta 4 incorrecta) 1. FARRERAS XVIII edición página 1022 Pregunta 10933: (229) Señale cuál de los siguientes anticuerpos monoclonales ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna: 1. Rituximab. 2. Alemtuzumab. 3. Eculizumab. 4. Ocrelizumab. 225648 HEMATOLOGÍA Fácil 75% Solución: 3 Un importante progreso en el tratamiento de la HPN ha sido la obtención del eculizumab (respuesta 3 correcta), anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la fracción C5 del complemento. Al anular la hemólisis dependiente del sistema complemento, mejora la calidad de vida de los pacientes y en un porcentaje de ellos evita la necesidad de transfusiones periódicas. Se administra vía intravenosa cada 14 días pero no es un tratamiento curativo de la enfermedad (el único por el momento es el trasplante). El Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD-20, muy utilizado en el tratamiento de linfomas no Hodgkin (respuesta 1 incorrecta). El Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal utilizado en diversas patologías: LLC, linfoma cutáneo T, protocolos de trasplante de médula ósea o de riñón, entre otros (respuesta 2 incorrecta). El Ocrelizumab se está utilizando en leucemias de estirpe B y en el tratamiento de la esclerosis múltiple (respuesta 4 incorrecta). 1. HARRISON 19ª edic., pág. 662 2. FARRERAS 18ª edic., pág. 1605 Pregunta 10934: (230) Hombre de 46 años que consulta de urgencia por dolor tipo cólico localizado en fosa iliaca izquierda, con cierta irradiación hacia escroto. No ha tenido episodios similares. En la analítica, la creatinina sérica es de 0,9 mg/dL, leucocitos 6.700/mm3 y la fórmula leucocitaria es normal En el sedimento urinario hay 12-15 hematíes/campo y el pH de la orina es 6. No tiene fiebre y su índice de masa corporal (IMC) es de 25,5 kg/m2 ¿Que prueba de imagen es la más sensible para realizar el diagnóstico? 1. Radiografía simple de abdomen. 2. Ecografía abdominal. 3. TC sin contraste. 4. Urografía intravenosa. 225649 NEFROLOGÍA Difícil 19% Solución: 3 En esta pregunta nos describen un cuadro típico de cólico renal no complicado y nos preguntan acerca de la prueba más sensible para diagnosticar la etiología de éste, esta es sin duda el TAC sin contraste o pielo TAC, ya que esta prueba es altamente sensible y específica pudiendo apreciar la práctica totalidad de litiasis del tracto urinario con independencia de su composición dando la posibilidad además de hacer una aproximación de su composición a partir de su densidad en unidades Hounsfield (respuesta 3 correcta). La ecografía abdominal es probablemente la prueba de imagen de elección de URGENCIA ante un cólico complicado, no tanto para ver las litiasis sino para descartar obstrucción u otras complicaciones. Pero no es la imagen más sensible para visualizar las litiasis (respuesta 2 incorrecta). 1. Urología práctica. Enrique Broseta, Alberto Budía, Juan Pablo Burgués, Saturnino Luján. Elsevier. 4º Edición. 2016. Página 85. Imagen de TC abdominopélvico que muestra una litiasis vesical (ver flecha) Pregunta 10935: (231) Paciente de 51 años, sin antecedentes de interés. Consulta por fiebre, mal estado general y dolor pleurítico de una semana de evolución que no ha cedido a pesar de un tratamiento antibiótico pautado. Ingresa consciente, orientado y con fiebre de 38,7°C. En la exploración física destaca una abolición del murmullo vesicular en la mitad basal posterior del hemitórax derecho. En la analítica tiene leucocitos 19.000/mm3 (80% neutrófilos). En la radiografía se ve un derrame pleural que ocupa la mitad del hemitórax derecho. ¿Cuál debería ser la actitud a seguir? 1. Realizar una videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica. 2. Realizar una toracocentesis diagnóstica. 3. Cambiar el antibiótico utilizado hasta el momento. 4. Colocar un drenaje pleural de forma urgente. 225650 NEUMOLOGÍA Difícil 17% Solución: 2 La pregunta nos presenta un paciente con una infección y fiebre mantenida a pesar de antibioterapia, junto con un derrame pleural asociado. Todo ello sugiere la presencia de un empiema, en cuyo caso será necesario colocar un tubo de drenaje. Para confirmarlo, está indicado realizar una toracocentesis diagnóstica (respuesta 2 correcta). Las guías y protocolos actuales no recomiendan colocar un drenaje pleural de forma urgente sin haber confirmado antes (mediante una toracocentesis diagnóstica) que se trata de un empiema (respuesta 4 incorrecta).
- 71. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 70 El empiema requiere antibioterapia y tubo de drenaje. En caso de que el agente antimicrobiano pautado previamente sea adecuado para la infección, no es necesario cambiar el antibiótico (sólo requerirá añadir un tubo de drenaje) (respuesta 3 incorrecta). La videotoracoscopia diagnóstica y terapéutica se reserva para aquellos derrames pleurales sugestivos de neoplasia (no de infección) (respuesta 1 incorrecta). 1. Parapneumonic effusion and empyema in adults. UpToDate.com Sistema de drenaje con sello de agua Pregunta 10936: (232) Niña de 10 años que acude por astenia, dolor abdominal y hematuria macroscópica con orinas de color oscuro sin síntomas miccionales. Está recibiendo tratamiento con amoxicilina desde hace 3 días por faringoamigdalitis aguda. La familia refiere dos episodios previos autolimitados similares coincidiendo con una gastroenteritis y una otitis media respectivamente. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?: 1. Glomerulonefritis membranoproliferativa. 2. Nefropatía IgA. 3. Síndrome de Alport ligado al X. 4. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. 225651 PEDIATRÍA Fácil 72% Solución: 2 Se trata de un cuadro clínico recidivante tras un proceso infeccioso de síndrome nefrótico. La glomerulonefritis membranoproliferativa puede cursar con cuadro mixto de síndrome nefrótico o nefrítico, y la forma secundaria de este tipo de glomerulonefritis se asocia por lo general a infecciones subagudas o crónicas, como hepatitis B ó C, sífilis, endocarditis bacteriana subaguda e infección de derivaciones, en especial las auriculoventriculares (respuesta 1 incorrecta). El síndrome Alport presenta hematuria microscópica asintomática la mayoría de las ocasiones, y puede ser tras alguna infección. Sin embargo, se asocia con hipoacusia neurosensorial bilateral, así como alteraciones ocualres (lenticono, moteado macular y/o erosiones corneales) (respuesta 3 incorrecta). La principal complicación puede surgir en distinguir la nefropatía IgA de la glomerulonefritis postestreptocócica. En ésta última, se produce cuadro de hematuria tras 1-3 semanas de infección faríngea por estreptococo, mientras que en la nefropatía IgA se produce cuadro de hematuría tras 1-2 días de inicio de una infección vírica (respuesta 4 incorrecta, respuesta 2 correcta). Existen más diferencias no reflejadas en el caso clínico como: - HTA secundaria al fallo renal asociado, que suele ser más leve o moderada en la nefropatía IgA. - Los niveles séricos de C3 en la nefropatía IgA son normales, mientras que en post-estreptocócica se reduce significativamente en la fase aguda de la enfermedad y recobravalores normales a las 6-8 semanas del inicio del cuadro. 1. Tratado de Pediatría M. Cruz. 10ª Ed. Vol II. Pág. 1791-1798. 2. Tratado de Pediatría Nelson. 19ª Ed. Vol II. Pág. 1848-1858. Pregunta 10937: (233) Mujer de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperemesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográfico presenta imagen intrauterina en "copos de nieve" y ausencia de saco gestacional intrautero. La determinación de -HCG es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior está indicado: 1. Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales hasta normalizar las cifras de β-HCG. 2. Determinación semanal de β-HCG hasta que tres consecutivas sean negativas, después determinación mensual hasta completar el año. 3. Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses durante 1 año. 4. Realización de radiografía simple de tórax cada 3 meses durante 1 año. 225652 GINECOLOGÍA Fácil 78% Solución: 2 Tras la evacuación de la mola las pacientes serán controladas semanalmente con la dosificación de la B-HGC hasta que se convierta indetectable, por tres veces consecutivas. Después el control será mensual, durante seis meses y luego cada dos meses otros seis meses más. Basándose en los datos disponibles, se recomienda un seguimiento de tres a seis meses en el caso de la mola parcial y de 12 meses en el caso de la mola completa (respuesta 2 correcta). 1. Práctica de guía clínica SEGO. Enfermedad trofoblástica gestacional. 2005. Pregunta 10938: (234) La medicina basada en la evidencia propone integrar las mejores evidencias con la experiencia clínica y las circunstancias de los pacientes en la toma de las decisiones clínicas. En relación a la calidad de la evidencia que tipo de estudio nos proporciona evidencias de mayor calidad: 1. Revisiones sistemáticas. 2. Estudio de cohortes. 3. Ensayos clínicos aleatorizados. 4. Serie de casos. 225653 PREVENTIVA Difícil 5% Solución: 1 El ensayo clínico, cuando es aleatorizado, representa el diseño más robusto para evaluar una intervención sanitaria. La Colaboración Cochrane define la revisión sistemática como una síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio. No obstante se insiste en que la calidad de la evidencia obtenida a partir de una revisión sistemática NUNCA superará la evidencia de los estudios que la integran por separado. Dado que una revisión sistemática puede estar integrada por estudios observacionales, la calidad de la evidencia puede ser inferior a la obtenida con un ensayo clínico aleatorizado.
- 72. Examen MIR 2016 PREGUNTAS COMENTADAS Curso Intensivo MIR Asturias 71 Evidencia fuerte Meta-análisis Ensayo clínico controlado aleatorio Ensayo clínico controlado no aleatorio Ensayo clínico no controlado Estudio de cohortes Estudios de casos y controles Estudios de corte transversal Series de casos Estudio de un caso Evidencia débil 1. Epidemiología Aplicada. 2ªEdición. Ariel Ciencias Médicas. Pag 453- 54. Pregunta 10939: (235) La concentración plasmática de un medicamento en el estado estable es: 1. El rango de concentración plasmática que se alcanza con un medicamento una vez transcurridas cinco vidas medias. 2. El nivel plasmático máximo esperable con un medicamento en tratamiento crónico. 3. El área bajo la curva producida por cualquier dosis en el curso de un tratamiento crónico. 4. El equivalente molar a la semivida de eliminación. 225654 FARMACOLOGÍA Normal 50% Solución: 1 El estado de equilibrio estacionario es la situación en la cual la cantidad de fármaco que entra y sale del organismo es igual y por lo tanto concentración plasmática permanece estable. El tiempo depende exclusivamente de la semivida de eliminación tal y suele corresponder con 5 semividas de eliminación (respuesta 1 correcta y respuestas 2, 3 y 4 incorrectas). 1. Flórez J. Farmacología Humana 5º edición, Pág. 106.
- 73. Conceptos clave MIR 2016
- 74. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 73 Conceptos clave MIR 2016 1. Músculo pronador cuadrado: Inervado por el nervio interóseo, rama del mediano. Su función es pronadora. 2. Arteria basilar: Se forma a partir de la unión de ambas arterias vertebrales y forma la parte post del polígono de Willis. 3. Arteria mesentérica superior: Situada a la izquierda de la vena mesentérica superior; es rama directa de la aorta. 4. Carcinoma escamoso: AP: Células compactas con atipia nuclear, con área eosinófila en su zona central (perla córnea). 5. Linfoma de Hodgkin: Joven, adenopatías supraclaviculares indoloras. Células Reed-Sternberg. CD15, CD30 + (9MIR+) 6. Taquicardia ventricular: Es una taquicardia regular con QRS ancho. Antecedente de cardiopatía isqu y/o valvulopatía. 7. Evento anginoso-descenso difuso ST: Isquemia subendocárdica, relacionada con > demanda miocárdica de oxígeno. 8. Insuficiencia mitral severa sintomática: Tratamiento: Cirugía sobre la válvula mitral, a ser posible reparadora (4MIR+) 9. Infarto inferolateral: Elevación del ST en II, III y aVF (cara inferior) y V5-V6 (cara lateral). 10. Penfigoide ampolloso: Biopsia de las lesiones para inmunofluorescencia directa. Ingreso y tto con Prednisona (4MIR+) 11. Cáncer de colon: Es la causa más frecuente de obstrucción de intestino grueso, incluso en sujetos operados (7MIR+) 12. Esófago de Barrett: Pirosis de larga evolución. Endoscopia (lengüeta de mucosa asalmonada). Hacer biopsia (7MIR+) 13. Colecistitis aguda: Dolor hipocondrio derecho, Murphy + y fiebre. Ecografía (prueba con > rendimiento dgco) (5MIR+). 14. Síndrome de Cushing: Estrías rojo-vinosas en zona baja abdominal y raíz de miembros. Aumento corticoideo (8MIR+). 15. Enfermedad de Graves: Ecografía: Glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nódulos (7MIR+) 16. Déficit de vitamina B12: Anemia macrocítica con problemas neurológicos (parestesias, debilidad, ataxia) (11MIR+) 17. Anemia falciforme: Anemia con LDH elevada, lesión ulcerada en MMII, sujeto de raza negra, dolores óseos. 18. Funnel plot: Gráfico en embudo. Es la manera más habitual de valorar un sesgo de publicación en un metaanálisis. 19. Síndrome nefrítico: Fracaso renal con hematuria franca y proteinuria en rango nefrótico (origen glomerular). 20. Cáncer vesical: Causa + frecuente de hematuria monosintomática con coágulos, sobre todo, varón fumador (11MIR+) 21. IECA (Enalapril): Produce hiperpotasemia (ECG con ausencia de ondas P, QRS ancho con onda T picuda) (6MIR+). 22. Micetoma: Bolas fúngicas. Caverna (antecedente de TBC) ocupada por una masa que rueda libremente. 23. Atelectasia: Rx: Aumento de densidad en el hemitórax afecto (velamiento: hemitórax blanco) con retracción traqueal. 24. Estenosis fija traqueal: Obstrucción vía aérea superior, que impide inspiración y espiración. Hacer broncofibroscopia. 25. TEP: Imagen en la Rx tórax de “joroba de Hampton” compatible con infarto pulmonar, presente en 10% TEP (21MIR+) 26. Miastenia gravis: Debilidad muscular + timoma (masa en mediastino anterior). Acs frente a R de acetilcolina (14MIR+). 27. Citomegalovirus: Etiología más frecuente de la coriorretinitis en inmunodeprimidos. Linfocitos CD4 <100 (3MIR+). 28. Ictus isqu-oclusión ACM izqda: Desviación de mirada a la izqda, hemiparesia dcha, disartria. NO pupilas arreactivas. 29. Retinopatía hipertensiva: Medir la presión arterial, buscar soplos abdominales, determinar creatinina sérica. 30. Dermatitis atópica en fase infantil: Eccema seco y liquenificación en flexuras. El diagnóstico es clínico (4MIR+) 31. Enfermedad de Still del adulto: Fiebre, odinofagia, artralgias, poliartritis, exantema cutáneo evanescente asalmonado. 32. Artrosis: Afecta de forma característica a las articulaciones de los dedos, fundamentalmente IFP e IFD (3MIR+) 33. Nervio axilar (circunflejo): Rama del plexo braquial que va destinado al hombro. Inerva el deltoides y redondo menor. 34. Neumonía intersticial usual: Disnea progresiva. Rx con alteraciones bilaterales. Focos fibroblásticos heterogéneos. 35. Biopsia gástrica en déficit de vitamina B12: Metaplasia intestinal, hiperplasia de células endócrinas y atrofia gástrica. 36. Fármacos genéricos: Para demostrar su eficacia y seguridad, realizar ensayos de bioequivalencia en sujetos sanos. 37. Tiopurina metiltransferasa: Su déficit se asocia a riesgo de toxicidad hematológica cuando se administra azatioprina. 38. Heparina: El principal efecto secundario es la hemorragia. Otro efecto adverso grave es la trombocitopenia (3MIR+) 39. Etoricoxib: Antiinflamatorio no esteroideo que inhibe de forma más selectiva la ciclooxigenasa 2. 40. Síndrome serotoninérgico: Agitación, temblor, clonías, midriasis, vómitos. Interacción entre ISRS y Fentanilo. 41. Sueño: La temperatura corporal disminuye ligeramente durante el sueño. 42. Placa arteriosclerótica vulnerable: Se caracteriza por aumento de macrófagos con alto contenido lipídico. 43. Fisiología renal: Los segmentos de asa de Henle reabsorben ClNa con un exceso de agua. 44. Flujo sanguíneo coronario del ventrículo izquierdo: Alcanza su valor máximo al comienzo de la diástole.
- 75. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 74 45. Estudio de la secreción gástrica: Pepsinógenos, estimulación con pentagastrina, comida ficticia; no test de la ureasa. 46. Síndrome de Turner: Cariotipo, 45 X0. Amenorrea primaria, talla baja, cuello alado, coartación de aorta (5MIR+). 47. Sdr de Down; translocación 21/21 heredada de la madre: 100% fetos viables nacerán con sdr de Down (3MIR+) 48. Síndrome del CR X frágil: Retraso mental. Expansión de tripletes CGG y pérdida de tripletes AGG. 49. Opsoninas: Moléculas que reconocen estructuras de la superficie de los microorganismos y facilitan su fagocitosis. 50. IgA secretora: Es la Ig principal de las secreciones externas, siendo su función la protección de dichas mucosas. 51. Sistema del complemento: La deficiencia en C4 se ha asociado con lupus eritematoso sistémico. 52. Inmunodeficiencia combinada severa: Linfopenia global, consanguinidad, retraso ponderal, ausencia tímica (3MIR+) 53. Sepsis urinaria (E.coli resistente a cefalosporinas; cepa productora de betalactamasas – BLEAS): Ertapenem. 54. Proteus mirabilis: Es el agente causal de la infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita (5MIR+) 55. Infección-CMV (trasplante): El riesgo es > cuando hay serodiscordancia (donante positivo, receptor negativo) (4MIR+) 56. Infección por VIH: Seguimiento y control de respuesta al tratamiento mediante cuantificación de la carga viral (3MIR+) 57. Antimicrobianos (terapia domiciliaria o ambulatoria): Amoxicilina, claritromicina y ciprofloxacino. NO gentamicina. 58. Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: Joven con síncope y disnea. Soplo sistólico en borde esternal izq (14MIR+) 59. Injerto de arteria torácica o mamaria interna: Se usa preferentemente en cirugía de revascularización coronaria. 60. Insuficiencia mitral grave: Reparación valvular mitral es el tto de elección; no se asocia a > riesgo quirúrgico (4MIR+) 61. Shock cardiogénico en IAM: Edad avanzada, HTA y/o diabetes, IAM previo. NO extrasistolia ventricular monomorfa. 62. Hipertensión arterial refractaria: Confirmar mediante monitorización ambulatoria (MAPA) y descartar secundarismos. 63. ICC-disfunción sistólica VI: Tto: IECA, ARA-2, betabloqueante. Añadir antialdosterónico como 4ºfármaco (13MIR+) 64. Síndrome de vena cava superior: Se manifiesta con ausencia de pulso venoso yugular (8MIR+) 65. Golpe de calor: Aplicar técnicas de enfriamiento. Evitar vasoconstrictores periféricos para tratamiento de hipotensión. 66. Índice tobillo-brazo: Prueba dgca que valora mejor la severidad de la obstrucción crónica en miembros inf (4MIR+) 67. Eritema multiforme: La forma major (síndrome Stevens-Johnson) se caracteriza por afectación de mucosas (3MIR+) 68. Melanoma: Breslow 1-2 mm: Exéresis + ampliación de márgenes 1-2 cm + biopsia selectiva ganglio centinela (5MIR+) 69. Lupus cutáneo subagudo: Pápulas eritematosas con tendencia a confluir y que afectan a zonas fotoexpuestas. 70. Laparoscopia en cirugía abdominal: Hemorragia de órganos sólidos, neumomediastino, hernia en orificios de acceso. 71. Apendicitis aguda: Con plastrón y absceso 7 cm: AB + Drenaje percutáneo + programar apendicectomía en 12 sem. 72. Vólvulo intestinal: Imagen en “grano de café”. Tratamiento: Devolvulación por endoscopia digestiva baja. 73. Hernia inguinal: La ecografía puede ayudar al diagnóstico, pero no es indispensable si la clínica es evidente (3MIR+) 74. Cáncer colorrectal en sujeto con colitis ulcerosa: Proctocolectomía total con anastomosis de bolsa ileoanal (4MIR+) 75. Ulcera gástrica + metaplasia intestinal: Tratamiento con IBP y gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas. 76. Hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica: 1º estabilizar al paciente para luego realizar colonoscopia. 77. 1º episodio ascitis: Paracentesis diagnóstica, ecografía abdominal, peso para valorar respuesta a diuréticos (5MIR+) 78. Carcinoma hepatocelular: En pacientes cirróticos, el dgco se puede hacer por técnicas de imagen dinámicas (4MIR+) 79. Carcinoma hepatocelular > 5 cm: En cirrótico Child-Pugh A, con trombosis de vía portal (estadio C), tto es Sorafenib. 80. Gradiente seroascítico albúmina >1,1 g/dL: Hipertensión portal (cirrosis hepática, Budd-Chiari, hepatitis fulminante). 81. Sobrecrecimiento bacteriano intestinal: Anemia, diarrea, antecedentes cirugía GI. Se diagnostica por cultivo (4MIR+) 82. Enfermedad celíaca: Biopsia compatible + respuesta clínica e histológica tras instaurar dieta sin gluten (14MIR+) 83. Pseudoobstrucción intestinal crónica: Propulsión ineficaz del contenido del ID con dolor y distensión abdominal. 84. Pancreatitis autoinmune tipo I: El marcador serológico más útil para su diagnóstico es el nivel de IgG4. 85. Pancreatitis aguda: La reanimación mediante fluidoterapia enérgica es básica en el tratamiento (7MIR+) 86. Bocio multinodular con síntomas compresivos (disfagia): Tratamiento con cirugía (tiroidectomía total). 87. Diabetes mellitus tipo 1: Puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes. 88. Coma hiperosmolar: Cursa con una osmolaridad plasmática eficaz superior a 300 mOsm/Kg; no cetosis (3MIR+) 89. Muy alto riesgo cardiovascular: Enfermedad CV establecida: El objetivo de LDL-colesterol es inferior a 70 mg/dL. 90. Acromegalia: Se acompaña de un mayor riesgo de pólipos en el colon y de mortalidad por cáncer de colon. 91. Neoplasia endocrina múltiple tipo I (sdr de Wermer): Tumores de paratiroides, páncreas y adenohipófisis (5MIR+) 92. Enfermedad de Fabry: Enfermedad por depósito lisosomal. Se debe a un déficit de alfa-galactosidasa. 93. Derivación biliopancreática en obesidad mórbida: Dar suplementos de calcio, hierro y vitamina D, NO de proteínas.
- 76. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 75 94. Factor V de Leiden: Junto a la mutación de la protrombina, es la predisposición trombótica hereditaria + frec (3MIR+) 95. Acenocumarol + hemorragia cerebral + INR>3: Vitamina K IV + plasma fresco congelado + suspender Acenocumarol. 96. Leucemia mieloide crónica: Imatinib es el elemento terapéutico clave para control de la enfermedad (4MIR+) 97. Síndromes mielodisplásicos: IPSS: Porcentaje de blastos en médula ósea, cariotipo y citopenias en sangre periférica. 98. Leucemia linfática crónica: Hipogammaglobulinemia, anemia hemolítica autoinmune, segundas neoplasias (15MIR+) 99. Púrpura trombótica trombocitopénica: Anemia hemolítica, LDH elevada, trombopenia y clínica neurológica (7MIR+) 100. Inmunodeficiencia humoral: Inmunoglobulinas en sangre periférica y recuento de poblaciones linfocitarias T y B. 101. Mieloma múltiple: El tratamiento de inducción debe incluir 3 fármacos (bortezomib + melfalán + prednisona) (13MIR+) 102. Secreción matinal uretral purulenta: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Tto: Cefixima + Doxiciclina. 103. Sospecha de aspergilosis invasiva: Prueba + rentable es la detección de Ag circulante y TC tórax (signo del halo). 104. Anopheles: Es el vector responsable de la transmisión de los protozoos del género Plasmodium (paludismo). 105. Otitis externa maligna: Frecuente en ancianos diabéticos. Agente etiológico: Pseudomona aeruginosa (7MIR+) 106. Endocarditis y bacteriemia por S.aureus resistente a oxacilina: El antimicrobiano más activo es la Daptomicina. 107. Babesiosis: Transmitida por picaduras de garrapatas. Tétradas de merozoítos en Giemsa de sangre periférica. 108. Ensayos de liberación de gamma interferón: Evita los falsos positivos de la vacunación previa con BCG. 109. Cyclospora: VIH +, viaje a Centroamérica, diarrea acuosa, tinción de Kinyoun (microorganismos ácido-alcohol resist). 110. Molusco contagioso: El agente causal pertenece a la familia de los Poxvirus. 111. Angina-Ludwig: Infección de suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave (vía aérea) (4MIR+) 112. Traumatismo facial: Síndrome de Horner, anisocoria y ptosis (lesión III par) e hipoestesia nasogeniana (8MIR+) 113. Vértigo posicional paroxístico benigno: Tratamiento adecuado: Maniobras de reposición otolítica (4MIR+) 114. Colesteatoma: Se usa RMN con técnicas de difusión en complicaciones intracraneales con erosión tegmen timpani. 115. Carcinoma epidermoide de laringe: Fumador, disfonía, masa laterocervical pétrea y sensación disneica (9MIR+) 116. Fases de ensayos clínicos: La búsqueda de dosis es uno de los objetivos de los ensayos clínicos de fase II (7MIR+) 117. Ensayos en fase III: Deben ser aleatorizados y controlados, según alternativas terapéuticas disponibles (15MIR+) 118. NNT (Pacientes necesarios a tratar): Se consigue obteniendo el inverso de la reducción absoluta del riesgo (5MIR+) 119. Estudio postautorización observacional prospectivo: Fase IV. Efectos adversos tras administración de vacuna. 120. Casos-controles: Estudio que mejor evalúa la asociación entre reacción poco frec y un fármaco muy usado (21MIR+) 121. Errores de clasificación no diferenciales: Suelen caracterizarse por sesgar los resultados hacia el valor nulo. 122. Prueba de “chi cuadrado”: Sirve para analizar variables cualitativas y para comparar proporciones (3MIR+) 123. Prueba de Mann-Whitney: Variable cuantitativa, 2 grupos independientes, que no sigue una distribución normal. 124. ANOVA (análisis de la varianza): Compara medias de 1 variable de 3 o más grupos, con distribución normal (8MIR+) 125. Análisis de coste-utilidad: Se expresa en AVACS (años de vida ganados ajustados por calidad) (9MIR+) 126. Análisis de minimización de costes: Análisis económico que compara un genérico con el de referencia (3MIR+) 127. Sistema de precios de referencia: Su objetivo es controlar los precios de los medicamentos financiados. 128. Profilaxis postexposición VHB-no vacunados: 1ª dosis de vacuna frente a VHB e inmunoglobulina antihepatitis B. 129. Signo patognomónico: Supone un VPP del 100%. Si está presente, el sujeto padecerá ese trastorno (11MIR+) 130. Muestreo aleatorio estratificado: Se divide población en subgrupos y se selecciona 1 muestra aleatoria de cada uno. 131. Estudio transversal: Se mide a la vez frecuencia de la enfermedad y de la exposición, sin seguimiento (11MIR+) 132. Casos y controles anidados en una cohorte: Los controles deben proceder de la base del estudio (21MIR+) 133. Casos-controles: Estudio que mejor evalúa la asociación entre reacción poco frec y un fármaco muy usado (21MIR+) 134. Riesgo atribuible en expuestos: Se calcula como la diferencia de incidencia entre expuestos y no expuestos (4MIR+) 135. Nefropatía membranosa: Causa + frec de síndrome nefrótico en adulto. Depósitos de IgG y C3 en glomérulo (7MIR+) 136. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad: Fracaso renal agudo + fiebre + exantema + eosinofilia (6MIR+) 137. Hiperfiltración: Es un mecanismo de progresión de la enfermedad renal crónica independientemente de su etiología. 138. Biopsia renal: Las contraindicaciones para su realización son HTA no controlada, riesgo de hemorragia y obesidad. 139. Nefropatía diabética: Son factores de progresión la HTA mal controlada, la proteinuria y el mal control glucémico. 140. Nefropatía por analgésicos (AINES): Fracaso renal agudo con necrosis papilar bilateral (6MIR+) 141. Trasplante renal de donante cadáver: Criterio (compatibilidad del grupo AB0 y prueba cruzada negativa). 142. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en la disfunción eréctil: La principal contraindicación es el uso de nitratos.
- 77. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 76 143. Indicaciones de cirugía por síntomas urinarios 2º a HPB: ITU de repetición, litiasis vesical y hematuria recidivante. 144. Riñón en esponja medular: Espongiosis medular renal. No tiene una causa hereditaria definida (3MIR+) 145. Pielonefritis xantogranulomatosa: Fiebre, dolor lumbar irradiado a región inguinal y orinas oscuras (3MIR+) 146. Crisis de asma bronquial: El silencio auscultatorio es un hallazgo que indica peor pronóstico (7MIR+) 147. Drenaje torácico: En neumotórax primario, hemotórax y empiema, pero NO ante una atelectasia 2ª a cáncer pulmón. 148. Ventilación mecánica con presión: Se recibe asistencia ventilatoria cuando el ventilador detecta un esfuerzo insp. 149. EPOC: Influyen en la evolución la oxigenoterapia, abstención tabáquica y cirugía de reducción de volumen (9MIR+) 150. Enfermedad neuromuscular: Hipoventilación alveolar (hipoxemia, hipercapnia, gradiente alveoloarterial N) (12MIR+) 151. Neumonía intersticial: El patrón histológico más asociado a conectivopatías es la neumonía intersticial no específica. 152. Tuberculosis pleural: Derrame pleural de tipo exudado con ADA elevado. Dgco: Biopsia pleural con aguja (12MIR+) 153. Acropaquias: En cardiopatía congénita, cáncer pulmonar y absceso de pulmón. NO en coartación de aorta (4MIR+) 154. Hemicránea paroxística: Es un tipo de cefalea trigémino autonómica con excelente respuesta a la Indometacina. 155. Esclerosis múltiple: Dgco: Diseminación en el tiempo (varios brotes) y en el espacio (varias localizaciones) (17MIR+) 156. Epilepsia mioclónica juvenil: Aparece en la adolescencia. Sacudidas mioclónicas en los miembros superiores. 157. Síndrome acineto-rígido: Enf de Huntington, Wilson y parálisis supranuclear progresiva. NO en enf de Sydenham. 158. Hemorragia cerebral: No indicado tto quirúrgico en hemorragias intraparenquimatosas profundas putaminales. 159. Enf de Creutzfeldt-Jakob: Demencia rápidamente progresiva. LCR, con valores altos de proteína 14-3-3 (4MIR+) 160. Distrofia miotónica tipo I (enfermedad de Steinert): Es una enfermedad de herencia autosómica dominante. 161. Distonía: Fenómeno caracterizado por la contracción simultánea de músculos agonistas y antagonistas. 162. Mioma intramural asintomático-patrón menstrual regular sin coágulos, sin dolor pélvico: Ecografía en 6 meses. 163. Histeroscopia: En irregularidades ecográficas en endometrio o sospecha de causas estructurales (pólipos o miomas). 164. Sdr ovario poliquístico: Hiperandrogenismo, oligo y/o anovulación, ovarios poliquísticos definidos por Eco (6MIR+) 165. Fístulas vesico-vaginales: En los países desarrollados, la causa principal es la cirugía ginecológica. 166. Gestación que alcanza la semana 42: Conducta expectante con vigilancia materno-fetal y finalizar la gestación. 167. Abortos de repetición: Cariotipo de la pareja, valoración uterina (histeroscopia) y estudio de coagulación. 168. Placenta previa: Hemorragia indolora de sangre roja brillante. No pérdida del bienestar fetal. Realizar ecografía. 169. Cáncer de ovario en postmenopausia: Exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora (5MIR+) 170. SIL (lesión intraepit) de alto grado en citología vaginal: Realizar una biopsia de cérvix bajo control colposcópico. 171. Carcinoma de mama intraductal: Exéresis de la lesión mamaria y estudio de los ganglios linfáticos (8MIR+) 172. Cáncer de mama hereditario: Las alteraciones genéticas causantes suelen tener herencia autosómica dominante. 173. Defecto pupilar aferente relativo: Desprendimiento de retina, neuritis óptica y obstrucción de vena central de retina. 174. Ductus arterioso persistente: Signos de HT pulmonar grave y sdr Eisenmenger (shunt derecha-izquierda) (3MIR+) 175. Atresia de vías biliares: Es la causa más frecuente de trasplante hepático en la infancia (hasta el 40%). 176. Retraso constitucional del crecimiento: Variante del crecimiento normal. Longitud y peso al nacer normales (3MIR+) 177. Divertículo de Meckel: Hemorragia rectal indolora. El estudio más sensible es la gammagrafía intestinal (3MIR+) 178. Hipotiroidismo congénito: 85% casos se deben a disgenesia tiroidea; 15% se deben a dishormonogénesis (3MIR+) 179. Síndrome de Turner: Talla baja. Cursan con talla alta síndrome de Klinefelter, de Marfan y homocistinuria (5MIR+) 180. Tosferina: Es un motivo frecuente de tos prolongada en adolescentes y adultos; patología muy contagiosa (6MIR+) 181. Reflujo vésico-ureteral en niños: En <1 año, se recomienda profilaxis AB con amoxicilina y gammagrafía renal. 182. Bronquiolitis: Virus sincitial respiratorio. NO son útiles los antibióticos, salvo infección bacteriana asociada (7MIR+) 183. Trastornos conducta alimentaria: La hospitalización es necesaria + veces en la anorexia que en la bulimia (5MIR+) 184. Esquizofrenia simple: Desarrollo insidioso y progresivo. No síntomas positivos (ni alucinaciones ni delirios) (9MIR+) 185. Intoxicación por Litio: En intoxicaciones severas (litemia superior a 2 mEq/L), será necesaria la hemodiálisis (6MIR+) 186. Trastorno depresivo: Apatía, aislamiento social, astenia, anorexia, dificultades para conciliar el sueño (7MIR+) 187. Trastornos de ansiedad: La presencia de síntomas depresivos no excluye el diagnóstico de trastornos de ansiedad. 188. Episodio maniaco: Verborrea, fuga de ideas, pensamiento expansivo; no dar el alta hasta estabilizar al pacte (3MIR+) 189. Síndrome Gilles de la Tourette: Síntomas compulsivos, junto con tics motores y vocales múltiples. 190. Trastorno bipolar: Hay ausencia de conciencia de la enfermedad; es la familia la que trae al pacte a consulta (6MIR+) 191. Artritis infecciosa: En paciente con enfermedad de base, es preferible ingreso hospitalario y tto AB vía IV (14MIR+)
- 78. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 77 192. Enfermedad de Behçet: Aftas orales recidivantes, aftas genitales, uveítis y HLA-B5 (6MIR+) 193. Espondiloartropatía seronegativa: Varón joven, dolor lumbar y glúteo asimétrico, nocturno, dactilitis, FR (-) (18MIR+) 194. Ataque agudo de gota: Si los AINES suponen riesgo (ej, caso de insuficiencia renal), se usarán corticoides (8MIR+) 195. Osteoporosis: Dar fármacos específicos en mujeres menopáusicas con dco de osteopenia y aplastamiento vertebral. 196. Sarcoidosis: Estadío radiológico III: Alteraciones parenquimatosas difusas sin adenopatías hiliares (23MIR+) 197. Arteritis de células gigantes: Tto: Glucocorticoides; si hay pérdida de visión, Metilprednisolona IV 3 días (11MIR+) 198. Luxación coxofemoral posterior: Reducción urgente bajo anestesia general con la maniobra de Allis (3MIR+) 199. Estudios Rx imprescindibles en politrauma en coma: Rx AP tórax, Rx lateral de columna cervical y Rx AP pelvis. 200. Fractura 1/3 medio clavícula en adultos: Cirugía en fractura abierta, lesión neurovascular y hombro flotante (4MIR+) 201. Osteonecrosis-cabeza femoral: Dolor en la ingle irradiado a muslos con limitación de rotación interna. Dgco (RMN). 202. Vertebroplastia: Indicada en fractura osteoporótica, metástasis vertebral y secuela dolorosa 2ª fractura osteoporótica. 203. Rotura de tendón cuadricipital: Descenso de la rótula, ya que el tendón del cuádriceps está por encima de ella. 204. Absorción sistémica de anestésicos locales: Detener el procedimiento, oxigenoterapia, diazepam y soporte CV. 205. Intoxicación digitálica: Náuseas, pérdida de apetito, incremento de disnea, bradicardia y bigeminismo (8MIR+) 206. FR cardiovascular + posible diabetes: Repetir analítica (HbA1c) y medidas dietéticas (pérdida de peso y no fumar). 207. Descarga eléctrica de alta tensión: Ingreso hospitalario (monitorización cardíaca, pauta de hidratación y evolución). 208. Quemadura: Dieta absoluta, ringer lactato (fórmula de Parkland), heparina profiláctica. NO antibióticos profilácticos IV. 209. Sueño en geriatría: Insomnio de conciliación, más despertares intrasueño, períodos de vigilancia nocturna largos. 210. Índice de Barthel: Actividades básicas de la vida diaria (vestido, comida, aseo, continencia, deambulación) (4MIR+) 211. Cáncer de pulmón estadío IIA (T2a N1 M0): El tratamiento de elección es la cirugía y valorar quimioterapia posterior. 212. Sdr carcinoide: La técnica dgca de elección para localizar origen del tumor 1º es gammagrafía con octreótido (3MIR+) 213. Sdr de Eaton-Lambert: Sdr paraneoplásico neurológico en fumador con cáncer de pulmón. Síndrome miasteniforme. 214. Cáncer de colon avanzado con mutación de K-ras: El tratamiento inicial sería la quimioterapia protocolo FOLFOX. 215. Control sintomático en paliativos: Opiáceos, ATD tricíclicos, anticomiciales. NO agonistas dopaminérgicos (5MIR+) 216. Estreñimiento (opiáceos): Tratar con laxantes osmóticos; comprobar en tacto rectal que no exista impactación fecal. 217. Entrevista motivacional: Acentúa en el pacte el compromiso para cambio de conducta y la adherencia al tratamiento. 218. Consentimiento informado: Excepción (incapacidad para tomar decisiones: deterioro cognitivo) (4MIR+) 219. Derecho del paciente a negarse a recibir un tratamiento: Recogido en artículo 1.4 de la LAP (4MIR+) 220. Negarse a recibir un tratamiento: Basado en la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente. 221. Consentimiento informado: Excepción (urgencia vital: riesgo de lesiones irreversibles o de muerte) (4MIR+) 222. Principios básicos de la Bioética: No maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia (3MIR+) 223. Comunicación en la práctica clínica: Su objetivo primordial es servir a las necesidades del paciente. 224. Entrevista médico-paciente: Máximo rendimiento cuando el facultativo comprende lo que el paciente le explica. 225. Politraumatizado: Control correcto de vía aérea con intubación endotraqueal con control de columna cervical (8MIR+) 226. Fístula transesfinteriana alta en Crohn: Sedal no cortante, metronidazol, infliximab e inmunosupresores (7MIR+) 227. Pericarditis aguda idiopática: La recurrencia de esta patología se estima en torno al 25-30% (5MIR+) 228. Enfermedad de Paget: Pedir mapa óseo, fosfatasa alcalina sérica. Tratamiento: Bifosfonatos, NO estrógenos (7MIR+) 229. Eculizumab: Anticuerpo monoclonal eficaz en el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna (5MIR+) 230. Cólico renal no complicado: La prueba diagnóstica de imagen más sensible es el TAC sin contraste. 231. Empiema: Para confirmarlo, se realiza una toracocentesis diagnóstica y luego colocar un tubo de drenaje (15MIR+) 232. Nefropatía IgA (enfermedad de Berger): Hematurias recidivantes y depósitos mesangiales de IgA (9MIR+) 233. Mola hidatiforme: Tras la evacuación, seguimiento mediante la determinación semanal de β-HCG (4MIR+) 234. Ensayo clínico aleatorizado: Diseño + robusto (lo que + evidencia) para evaluar una intervención sanitaria (15MIR+) 235. Concentración plasmática de un fármaco en estado estable: Se corresponde con 5 semividas de eliminación.
- 79. Este documento es propiedad de Curso Intensivo MIR Asturias® 78 Curso Intensivo MIR Asturias C/Quintana 11A, 1º, oficinas 1 y 5, 33009 Oviedo, Tlf: 985205232, E-mail: info@curso-mir.com www.cursomir.com
- 80. Conceptos clave MIR 2016