Monleón, m; martino, r. cpp una necesidad y un reto
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Desde los años 80, la pediatría ha avanzado significativamente en el tratamiento de diversas enfermedades, logrando altos índices de curación en tumores pediátricos y mejorando la calidad de vida en enfermedades crónicas, aunque persisten desafíos en metabolopatías y neurodegenerativas. Existe una necesidad urgente de mejorar la atención paliativa pediátrica y la coordinación entre hospitales y atención primaria para abordar adecuadamente las necesidades de los pacientes y sus familias. El artículo también describe la estructura y funcionamiento de una nueva unidad de cuidados paliativos en el Hospital del Niño Jesús en Madrid, destacando la importancia de ofrecer atención en el hogar y la colaboración de un equipo multidisciplinario.
Monleón, m; martino, r. cpp una necesidad y un reto
- 1. INTRODUCCIÓN Desde mediados de los años 70 y sobre todo a partir de los 80 del pasado siglo la Pediatría ha gozado de un desa- rrollo espectacular. La curación de los tumores pediátricos ha superado el 80%, la fibrosis quística ha mejorado sus expec- tativas de vida hasta la edad adulta, las epilepsias son mucho mejor diagnosticadas y tratadas, las enfermedades infeccio- sas gozan de excelentes herramientas de diagnóstico y trata- miento… Otras áreas han resultado ser más problemáticas. Así, si bien la amplísima parcela de las metabolopatías y enfer- medades neurodegenerativas han conocido un gran avance en cuanto a diagnóstico, las mejoras respecto a tratamiento son, de momento, más limitadas, aunque esperanzadoras. Esto nos ha colocado en una situación de euforia un tanto restringida e incómoda, porque ¿estamos preparados para abordar de forma integral ese 20% de pacientes oncológicos que van a fallecer a consecuencia de su enfermedad?. ¿Qué hacer con esos pacientes afectos de enfermedades neuro- degenerativas y metabólicas que van a decaer de forma ine- vitable?. ¿Sabemos abordar las graves secuelas de los pacien- tes que sufrieron importantes lesiones neonatales, sobrevi- vieron a intensas agresiones traumáticas, infecciosas…? La respuesta hasta ahora ha sido un hospitalismo más o menos permanente, extremadamente erosivo para los pacientes, sus familias y los profesionales sanitarios. Ade- más, como la coordinación Hospital-Atención Primaria es sumamente limitada, salvo meritorios esfuerzos persona- les, el resultado es que los pacientes van a pasar en su domi- cilio, un tiempo variable y falto de continuidad, con el con- siguiente deterioro de sus relaciones familiares, escolari- zación, falta de atención a los hermanos… junto con la expo- sición a los riesgos hospitalarios, que van desde las infec- ciones nosocomiales a los trastornos de conducta. Incurrimos en una clara contradicción. Admitimos que el lugar ideal para el desarrollo del niño es su hogar y, sin embargo, reducimos los cuidados más o menos complejos al ámbito hospitalario, cuando una buena coordinación Hos- pital-Atención Primaria podría resolver muchos problemas. EL PAPEL DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICOS (CPP) En 2006 un grupo de expertos se reunió en Trento, Ita- lia, con objeto de elaborar las líneas generales para implan- tar un sistema europeo de CPP, resultando el documento IMPaCCT (International Meeting for Palliative Care in Chil- dren Trento)(1), del que destacaremos una serie de aspectos. Niños que deben recibir CPP Basándose en trabajos previos(2) definen 4 grupos de pacientes: – Grupo 1. Sufren situaciones amenazantes para la vida. El tratamiento curativo existe, pero puede fracasar. El prototipo son los pacientes oncológicos. 108 VOL. 50 Nº 212, 2010 BOL PEDIATR 2010; 50: 108-112 REUNIÓN DE PRIMAVERA DE LA SCCALP Mesa Redonda: Controversias y novedades Cuidados paliativos pediátricos: Una necesidad y un reto M. MONLEÓN LUQUE, M. RUS PALACIOS, R. MARTINO ALBA Pediatras. Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital del Niño Jesús. Madrid. Correspondencia: Dr. M. Monleón Luque. Unidad de Cuidados Paliativos Pediátricos. Hospital del Niño Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid. Correo electrónico: mml@ucip-hnj.com © 2010 Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León Éste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Reconocimiento-No Comercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/es/), la cual permite su uso, distribución y reproducción por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original. Bol SCCALP 212-1 13/4/10 10:07 Página 108
- 2. – Grupo 2. Estos pacientes sufren procesos en los que la muerte prematura es inevitable por el momento, pero, con el tratamiento adecuado, durante largos periodos de tiempo, se prolonga la vida y se mejora su calidad. Prototipo: Fibrosis quística. – Grupo 3. Son procesos progresivos, sin opciones actua- les de tratamiento curativo, sólo paliativo y en los que la necesidad de asistencia, con frecuencia compleja, puede prolongarse durante años. Prototipos: metabolo- patías graves y enfermedades neurodegenerativas. – Grupo 4. Sufren procesos irreversibles, pero no progresi- vos. El empeoramiento clínico se debe a las complicacio- nes y lleva a una muerte prematura. Prototipos: PCI gra- ves y secuelas de traumatismos o infecciones importantes. Conceptos asistenciales – Las unidades de atención son el niño y su familia (toma- da en un sentido funcional, no genético). El objetivo de los CPP es incrementar la calidad de vida de ambos. – Los CPP deben comenzar desde el momento del diag- nóstico de enfermedades incapacitantes, irreversibles o amenazantes para la vida y continuar a lo largo de toda la enfermedad. En ocasiones está indicado incluso en fases de tratamiento activo. – El lugar donde se proporciona los cuidados debe deci- dirse de acuerdo con las preferencias del niño y su fami- lia, ya sea en el hogar, el Hospital, o instituciones espe- cializadas, tipo Hospice. Ninguna decisión sobre el lugar de asistencia es irreversible y puede ser reconsiderado en todo momento, sin que ello repercuta sobre la cali- dad de la asistencia. Necesidades y demandas asistenciales actuales Una serie de estudios previos(3-5) han valorado las nece- sidades de CPP, demandas de las familias, los cuidadores y los equipos sanitarios y revelan conclusiones a valorar. – Durante la enfermedad y la muerte los niños y sus fami- lias prefieren en general ser atendidos en casa. – Los recursos comunitarios son, con frecuencia, inade- cuados para llevar a cabo estos cuidados. Además su distribución no es equitativa geográficamente y se diri- gen más específicamente a patologías tumorales que a otros procesos. – La comunicación entre los diversos profesionales sani- tarios implicados en los cuidados es defectuosa, con gra- ves problemas de coordinación y mal aprovechamiento de los recursos. – Existe una urgente necesidad de mejorar la formación de los profesionales y voluntarios. Niveles de complejidad asistencial en CPP – Nivel I. Los profesionales sanitarios conocen los princi- pios generales de los CPP y los aplican, coordinándose, cuando es necesario, con profesionales más especializa- dos. – Nivel II. CPP generales. Es un nivel intermedio. Una serie de profesionales sanitarios, con más experiencia en CPP, atienden a estos pacientes, si bien no en dedicación exclusiva. – Nivel III. CPP especializados. Equipos dedicados de forma exclusiva a estos pacientes. El equipo de CPP – El equipo básico está constituido por 1 médico, 1 enfer- mera, 1 psicólogo infantil y 1 trabajador social. Se inclu- ye 1 consejero espiritual. – Debe estar disponible 24 h al día, todo el año. – Debe tener experiencia no sólo en los cuidados médicos y de enfermería, sino ser capaz de atender necesidades físicas, psicológicas, emocionales, sociales y espirituales del niño y su familia. – El control de síntomas es parte fundamental de la acti- vidad en CPP. Debe garantizarse una permanente eva- luación y tantos cambios como se precise. Los síntomas psicológicos, sociales y espirituales deben recibir la misma atención que los físicos. – Debe comprometerse en todo momento a proporcio- nar una información veraz y comprensible de la situa- ción actual, los problemas previsibles y su abordaje. Se adaptará a la capacidad de comprensión de los cuida- dores y del niño. – Facilitará actividades de reposo a la familia, siguiendo el principio de cuidar a los cuidadores. – El trabajo del equipo de CPP incluye la asistencia al duelo y su seguimiento el tiempo que sea preciso. Pautas de asistencia – Siempre que sea posible la asistencia debe centralizarse en el hogar familiar e incluir a un equipo multidisciplinario compuesto por médico, enfermera, psicólogo infantil, tra- bajador social e incluir, en su caso, un asesor espiritual. Si el paciente ingresa debe ser atendido por personal entre- nado. No se recomienda la asistencia en áreas de adultos. – La complejidad de cuidados y la multiplicidad de espe- cialistas hace imprescindible la figura de un coordina- dor de asistencia. – No se apoya la eutanasia, ni el suicidio asistido. – El apoyo a las familias incluye asesoramiento acerca de las prestaciones sociales disponibles, periodos de res- BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 109 M. MONLEÓN LUQUE Y COLS. Bol SCCALP 212-1 13/4/10 10:07 Página 109
- 3. piro a los cuidadores, en general mediante voluntarios, asistencia psicológica a la familia, incluyendo a los her- manos, respeto, en lo posible, al derecho a la educación y atención al duelo. LA UNIDAD DE CPP DEL HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS DE MADRID Datos generales La Pediatría en España sufre una tradicional falta de uni- dades de CPP especializadas. Durante muchos años sólo hemos contado con la del Hospital S. Joan de Deu de Bar- celona y la de las Palmas de Gran Canaria, aparte de nume- rosas y meritorias iniciativas personales que no han llega- do a estructurarse como unidades especializadas. En Febrero de 2008 se constituyó una nueva Unidad de CPP, situada en el Hospital de Niño Jesús, aunque su ámbi- to de actuación se extiende a toda la Comunidad de Madrid. Dispone en la actualidad de 3 pediatras, 4 enfermeras, 1 psi- cóloga, 1 trabajadora social y 1 administrativa. Todo el personal es de Nivel III, o sea, en dedicación exclusiva a CPP(6). Se atiende a toda la Comunidad de Madrid y no solo a los beneficiarios de la Sanidad Pública, sino también a las aseguradoras privadas que deseen concertar este servicio. Hasta el momento se han atendido un total de 105 pacientes, de los cuales han fallecido 63, 44 de ellos en su domicilio y 19 en el hospital. La estancia media ha sido de 158 días. La característica definitoria de estos pacientes es la dis- persión, tanto diagnóstica, como de distribución (por toda la Comunidad de Madrid), de edad (entre 1 mes y 18 años), de tiempo de asistencia (entre 1 día y más de 1 año) Atendemos simultáneamente unos 30 pacientes, en su gran mayoría en régimen de Hospitalización Domiciliaria, lo que equivaldría a una Planta de Hospitalización de con- siderables dimensiones, que incluye además una importante proporción de pacientes de alto grado de complejidad. El régimen de visitas se adapta al estado clínico del paciente, de forma que un paciente de difícil control reci- be al menos una visita diaria, con frecuencia varias, en tanto que un paciente estable solo precisa control semanal. Secuencia asistencial Cualquier pediatra de la Comunidad de Madrid, hos- pitalario o de Atención Primaria, puede proponer que aten- damos un paciente. Tras un primer contacto, personal o tele- fónico se nos remite Informe Clínico con la situación actual. Se discute en sesión si el paciente pertenece a alguno de los grupos de atención en CPP y en caso positivo que nivel de atención requiere. Aceptado el paciente, se contacta con el profesional res- ponsable inicial, para acordar que parte de la asistencia asume cada uno, dado que algunos pacientes están en fase de tratamiento activo, otros sólo paliativo y algunos en fase de control sintomático. El mismo día somos presentados por el responsable al paciente y su familia. Se explica la natu- raleza de la atención del equipo de CPP y se explora el grado de conocimiento de la enfermedad, complicaciones previ- sibles y perspectivas familiares…(7). Lo antes posible se concierta una visita al domicilio del paciente (médico, enfermera psicóloga y trabajadora social)(8) para valorar la capacidad de la casa para el cuidado del paciente, posibles problemas arquitectónicos, lugar más ade- cuado para los cuidados, organización de los cuidados, cui- dador principal y alternativos, horarios, capacidad de mane- jo de la medicación, si precisan entrenamiento para el uso de oxígeno, aspiradores, ventilación mecánica domiciliaria, diálisis peritoneal domiciliaria, manejo de traqueostomía, gastrostomía… El lugar de atención preferente va a ser el domicilio del paciente (Fig. 1), en régimen de Hospitalización Domi- ciliaria. Las visitas se realizan por un equipo básico de médico y enfermera, apoyados, cuando se precisa, por psi- cólogo y/o trabajadora social. Se pautan en función del estado clínico del paciente en dos modalidades: 1) pro- gramadas, previo contacto telefónico con la familia, por el equipo habitual que atiende al paciente y 2) en turno de Guardia, a cualquier hora fuera del horario laboral, cual- quier día del año. Se oferta el ingreso hospitalario cuando se precise por control de síntomas dificultoso o claudicación familiar. En este caso, para mantener la continuidad, la asistencia hos- pitalaria se mantiene por su equipo asistencial previo, en caso de ingreso en el Hospital del Niño Jesús. Si se realiza 110 VOL. 50 Nº 212, 2010 Cuidados paliativos pediátricos: Una necesidad y un reto 8% 80% 2% 10% Ingreso hospitalario Hospitalización domicilio Hospital de día Consulta externa Figura 1. Tipo de actividad. Bol SCCALP 212-1 13/4/10 10:07 Página 110
- 4. en otro Centro el mismo equipo se ocupa de coordinarse con sus responsables actuales. Además hay un Servicio de atención telefónica 24 h al día, para resolver dudas o avisar de situaciones que requie- ran la presencia del equipo asistencial habitual o de guar- dia. La coordinación con Atención Primaria es básica. Se con- tacta con su Pediatra y Enfermera responsables y se coor- dinan las visitas domiciliarias. Se les proporcionan los telé- fonos de 24 h, para consulta en cualquier momento. La coor- dinación hospitalaria se centra en racionalizar las visitas a especialistas evitando desplazamientos innecesarios y limi- tar las pruebas diagnósticas que no se van a derivar en actua- ciones concretas. Algunos pacientes acuden a Colegios de Educación Espe- cial, en régimen normal o internos, con lo que vuelven a casa los fines de semana o en los periodos vacacionales. En este caso, dado que el domicilio habitual es el Colegio, las visi- tas se realizan allí, previo contacto con los responsables esco- lares. Este concepto de Trabajo en Red es clave para poder rea- lizar una asistencia geográficamente dispersa, con pacien- tes de alto grado de complejidad, que dependen de varios especialistas, con frecuencia mal comunicados entre si. La fase terminal y el seguimiento del duelo Cuando el paciente entra en fase terminal las visitas se hacen más frecuentes. Se corrige la medicación tantas veces como sea preciso para lograr el mejor bienestar posible. Cuando se produce el fallecimiento, si el equipo no está pre- sente, la familia avisa y acude el equipo habitual o el de guardia, certifica la defunción y ayuda con los trámites fune- rarios (que en general ya estaban acordados en los días pre- vios). Se acude al velatorio si es deseo de la familia y unas dos semanas después se hace una visita de duelo, con objeto de valorar la situación familiar y detectar factores de riesgo de duelo patológico. La psicóloga hace un seguimiento perió- dico posterior. Tras unas semanas se incluye el caso en una Sesión Clí- nica de fallecimientos, en los que se valoran tanto los acier- tos, como las partes mejorables en la asistencia, así como las dificultades encontradas y como soslayarlas en casos simi- lares. Gráficos de actividad Como se puede ver en la figura 1, la actividad predo- minante es la asistencia domiciliaria, seguida de la consul- ta externa y el ingreso hospitalario convencional. Lógicamente, el lugar de fallecimiento fue el domicilio en proporción 44/19 (Fig. 2). La proporción entre pacientes oncológicos y no oncoló- gicos es variable, pero siempre hay predominio de los no oncológicos (Fig. 3). BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN 111 M. MONLEÓN LUQUE Y COLS. 19 44 Hospital Domicilio Figura 2. Lugar de fallecimiento. 5 Disqueratosis congénita Tumores SNC Tumores óseos Neuroblastoma 0 5 10 15 20 Tumores piel Tumores partes blandas Hematológicos 4 7 3 1 17 1 Figura 4. Diagnósticos oncológicos. 629 389 Oncológicos No oncológicos Figura 3. Proporción de pacientes. Bol SCCALP 212-1 13/4/10 10:07 Página 111
- 5. 112 VOL. 50 Nº 212, 2010 Cuidados paliativos pediátricos: Una necesidad y un reto Respecto a los diagnósticos oncológicos, el predominio de tumores del SNC se debe a la gran complejidad sinto- mática de estos pacientes y a la actividad neuroquirúrgica del Centro (Fig. 4). Los diagnósticos no oncológicos son más dispersos (Fig. 5). Predomina el de PCI, con cantidades significativas de afectados por enfermedades neurodegenerativas, diagnos- ticadas o no filiadas, Werdnig-Hoffmann, metabolopatías variadas… BIBLIOGRAFÍA 1. IMPaCCT: standards for paediatric palliative care in Europe. Euro- pean Journal of Palliative Care. 2007; 14(3): 109-114. 2. Aguide to the Development of children’s palliative care services. Association for Children with Life-Threatening or Terminal Con- ditions and their Families (ACT) and the Royal College of Pae- diatrics and Child Heath (RCPCH), 2003, Bristol, UK. 3. Foreman,A(1996) Health NeedsAssessment in NeedsAssessment in Public Policy edited by Jane Percy Smith. Open University Press: Buckingham Philadelphia. p. 68. 4. Department of Health and Children (2005) APalliative care needs assessment for Children. Stationery Office: Dublin. 5. Maguire H. Assessment of need of life-limited children in Nort- hern Ireland. Northern Ireland Hospice Children’s Service: Bel- fast. 2000. 6. Martino Alba R, Robles Torregrosa A, Catá del Palacio E, del Rin- cón Fernández C. Organización de una Unidad de Cuidados Palia- tivos Pediátricos en la Comunidad de Madrid. En: Astudillo W, Montiano E, SalinasA, Díaz-Albo E y Mendinueta C. (Eds.) Mane- jo del Cáncer en Atención Primaria. Sociedad Vasca de Cuida- dos Paliativos. 2009. p. 239- 245. 7. Martino Alba R. Anexo IV. Como hablar a los padres y dar malas noticias. En M.T. Muñoz Calvo, M.I. Hidalgo Vicario y J. Clemente Pollán. (Eds.) Fundamentos Clínicos paraAtención Primaria. Pedia- tría Extrahospitalaria. Madrid: Ergon; 2008. p. 1107- 1108. 8 Del Rincón C, Martino R, Catá E y Montalvo G. Cuidados Palia- tivos Pediátricos. El afrontamiento de la muerte en el niño onco- lógico. Psicooncología. 2008; 5(2-3): 425-438. 5 Síndr. Werdnig-Hoffman Síndr. Zellweger Síndr. West Síndr. Sturge-Weber Síndr. Aicardi Síndr. Adams-Oliver Polineuropatía PEES PCI Neurodegenerativa Metabolopatía Leucodistrofia Hidrocefalia Enf. Steinert Enf. mitocondrial Endefalopatía no filiada Déficit Factor VII Cromosomopatía Cardiopatía 0 5 10 15 20 25 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 2 2 25 Figura 5. Diagnósticos no oncológicos. Bol SCCALP 212-1 13/4/10 10:07 Página 112