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VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENFERMERÍA Lic. Victor Hugo Paucar Burneo Esp. Cuidados Intensivos U P C H

C O N C I E N C I A FUNCI ÓN DE INTEGRACIÓN CORTICAL QUE PERMITE AL SER HUMANO DARSE CUENTA TANTO DE SU MEDIO INTERNO COMO DEL MEDIO AMBIENTE PARA RESPONDER EFICIENTEMENTE A LAS NECESIDADES DERIVADAS DE DICHA INTERACCIÓN.

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA 1.NEUROLOGICAS: ACV, HSA, TUMORES, MAV. 2.TRAUMATICAS: TEC, TVM. 3.TOXICOLOGICAS: DROGAS. 4.METABOLICAS: HIPOGLICEMIAS, INSUF. HEPATICA, HIPONATREMIAS, ETC. 5.PSICOGENICO: ESQUIZOFRENIA CATATONICA

PRONÓSTICO RELACIÓN FACTOR CAUSAL RAPIDEZ DE LA ATENCIÓN MAGNITUD DEL DAÑO DX. OPORTUNO TRATAMIENTO EFICIENTE

VALORACION NEUROLOGICA Valoración Clínica: Entrevista. Examen Físico. Análisis de los datos de laboratorio. (LCR) Procedimientos de ayuda al diagnostico.

ENTREVISTA SINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCION MECANISMO DEL TRAUMA LOCALIZACIÓN INTENSIDAD INICIO / DURACIÓN / FRECUENCIA SÍNTOMAS ASOCIADOS FX. DESENCADENANTES PROGRESION DEL CUADRO FX. AMBIENTALES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES

HISTORIA : ALERGIAS MEDICACIÓN ENFERMEDADES COMIDAS INGERIDAS EVENTOS R/C INJURIA MECANISMO DE LA INJURIA ENTREVISTA

EXPLORACION FISICA Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales

NIVEL DE CONCIENCIA ES EL ASPECTO MAS IMPORTANTE DE LA VALORACION NEUROLOGICA. MUCHAS VECES SE DETERIORA ANTES DE OBSERVAR OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS. SU DETERIORO PUEDE SER SUTIL POR LO QUE DEBE SER CONTROLADO REGULAR Y CUIDADOSAMENTE. TIENE DOS PRIORIDADES: EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR) ESTIMAR EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR) EVALUA LA INTEGRIDAD DEL S.A.R.A. Y DE SU CONEXIÓN CON EL TALAMO Y CORTEZA CEREBRAL. CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA RESPONDER DE MANERA APROPIADA. SE DEBE COMENZAR CON ESTIMULOS VERBALES. SI EL PACIENTE CONTINUA SIN RESPONDER SE DEBE PASAR A LA ESTIMULACION DOLOROSA A NIVEL CENTRAL

NIVEL DE CONCIENCIA ALERTA SOMNOLIENTO SOPOR COMA

CONTENIDO DE LA CONCIENCIA IMPLICA LA ORIENTACION DEL PACIENTE Orientación en Tiempo. Orientación en Espacio. Orientación en Persona. La valoración de este aspecto requiere del paciente respuestas claras y coherentes a varias preguntas.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA Permite evaluar: A.El volumen y el tono muscular.- se observa el tamaño y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos. B.La fuerza muscular.- Se explora las extremidades superiores pidiendo al paciente que sujete y tire de los dedos del examinador. Las extremidades inferiores se valora pidiendo al enfermo que empuje con los pies y tire de ellos contra resistencia. Determina la presencia de signos de Focalización.

Valoración de la función Motora Observar parálisis facial.- pedir al paciente que muestre los dientes, fruncir el ceño, elevar las cejas, que saque la lengua. Valorar la habilidad del lenguaje en busca de afasia, disartria, etc.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW NIVEL DE CONCIENCIA CONTENIDO DE LA CONCIENCIA FUNCION MOTORA

FUNCION PUPILAR Observar el tamaño y forma de las pupilas para determinar anisocoria, discoria (aumento de la PIC), midriasis, miosis. La desigualdad en el tamaño pupilar puede indicar inminente riesgo de herniacion. III NC. Observar la reacción pupilar a la luz indica un adecuado funcionamiento del II y III NC, esta se describe como rápida o perezosa, o como arreactiva o fija. La Valoración de los movimientos oculares permite evaluar los NC III, IV y VI.

VALORACION DE REFLEJO PUPILAR MIDRIASIS MIOTICAS ANISOCORIA ISOCORICAS

FUNCION RESPIRATORIA La actividad respiratoria es una función muy integrada que recibe impulsos del cerebro, del tronco encefálico y de los mecanismos metabólicos. Existe correlación muy estrecha entre las alteraciones del nivel de conciencia, lesiones del tronco, corteza y el patrón respiratorio. Bulbo: centro respiratorio comanda la actividad de los músculos respiratorios ( x ) Protuberancia: centros apneusticos y neumotaxicos responsables de los tiempos respiratorios (FR)

FUNCION RESPIRATORIA Patrón Respiratorio Estado de la vía aérea Cambios en el patrón ventilatorio indican disfunción o lesión del tronco encefálico Esta incluye la valoración de la eficacia del intercambio gaseoso Es frecuente observar hipoventilacion en el paciente inconsciente El incremento de CO2 aumenta el riesgo de disfunción neurológica La disminución o abolición de los reflejos de la tos, vomito o deglucion así como el inadecuado control de secreciones en el paciente inconsciente pueden alterar la permeabilidad de la vía aérea.

FUNCION RESPIRATORIA Patrones Respiratorios: Respiración de Cheyne Stokes: Aumento y disminución rítmica de la ventilación con periodos de apnea que nos indican lesión cerebral bilateral o lesión cerebelosa. Hiperventilación Neurogena: Respiraciones rápidas y profundas que nos indican lesiones mesencefalicas. Respiración Apneustica: Pausas inspiratorias y/o espiratorias prolongadas (2 a 3 seg.) nos indica lesión protuberancial. Respiración ataxica: Patrón irregular y aleatorio de respiraciones profundas y superficiales con pausas de apnea irregulares nos indican lesiones bulbares

SIGNOS VITALES Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a la lesión intracraneal se alteran la: PRESION ARTERIAL. RITMO CARDIACO. TEMPERATURA. FRECUENCIA RESPIRATORIA. El aumento de la PA, La disminución de la FC y de la FR. (triada de Cushing) indican clínicamente aumento de la PIC al agotarse los mecanismos de autorregulación intracraneana ( hipótesis de Monro - Kellie )

Signos de Irritación Meningea

DATOS DE LABORATORIO: Están basados principalmente en la interpretación de los resultados del análisis del LCR Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes: Presión (5-15mmhg) indica deshidratación, aumento de la PIC, tumores. Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular elevado o de microorganismos y proteínas (xantinas) Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos infecciosos Recuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica punción traumática o HSA Proteínas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan las proteínas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, carcinomatosis meníngea. La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminución de su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a diabetes.

DIAGNÓSTICO TAC. RMN. POTENCIALES EVOCADOS. ELECTROENCEFALOGRAFIA. ANGIOGRAFIA. ELECTROMIOGRAFIA. Etc.

MUERTE CEREBRAL DAÑO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE DE OBTENER RECUPERACIÓN INCAPACIDAD PARA MANTENER HOMEOSTASIS

CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL COMA FLÁCIDO APNEA EEG ISOELÉCTRICO PERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR 24 HORAS AUSENCIA DE TÓXICOS E HIPOTERMIA

PRIORIDADES DEL CUIDADO DE ENFERMERIA IDENTIFICAR COMPROMISO DE VÌA AÈREA IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN RESPIRATORIA IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN CARDIOVASCULAR

Perfusión Tisular Inefectiva Cerebral Deterioro de la Capacidad Adaptativa Intracraneal Complicación : Herniación Cerebral Infarto Cerebral NEUROLOGICO

RESPIRATORIO Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas Patrón Respiratorio Ineficaz Deterioro del Intercambio Gaseoso Riesgo de Aspiración Dificultad para mantener la Ventilación Espontánea Complicación : Paro Respiratorio

CIRCULATORIO Déficit Volúmen de Líquidos Disminución del Gasto Cardiaco Perfusión Tisular Inefectiva Cardiaca, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, Periférica Complicación : IMA, IC Insuficiencia Renal Trombosis Mesentérica

ACCESO VASCULAR MONITOREO CARDIO - HEMODINÀMICO SOBREHIDRATACIÒN - DESHIDRATACIÒN : hipoperfusiòn e isquemia incrementa la zona de penumbra NORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuria

HIPERTERMIA LA FIEBRE ACELERA LA INJURIA NEURONAL MEDIOS FÍSICOS USO DE ANTIPIRÉTICOS HIPOTERMIA : FACTOR NEUROPROTECTOR

NUTRICIÓN Deterioro Nutriciónal por défecto . SNG .DIETA ENTERAL

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA

Potencial Alteración de la Integridad cutánea Complicación : escaras

Afectación de las relaciones interpersonales

RIESGO DE LESIÓN - TRAUMA RIESGO DE ASPIRACIÓN RIESGO DE INFECCION ALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓN ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL ALTERACIÓN MOVILDAD FÍSICA INCAPACIDAD AUTOCUIDADO DUELO ANSIEDAD DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS

AUTOCUIDADO HIGIENE ALIMENTACIÓN VESTIDO ABRIGO

Lic. Victor Hugo Paucar Burneo VALORACION DE LA PRESION INTRACRANEAL

Valoración de la Presión Intracraneal Hipótesis de Monro Kellie: El espacio intracraneal comprende Tejido cerebral (80%) LCR (10%) Sangre (10%) El incremento del volumen de uno de ellos es compensado con la disminución de uno o los dos restantes. Este mecanismo permite que el volumen total dentro de la bóveda se mantenga constante PIC < 15mmHg

Hipótesis de Monro Kellie LCR TEJIDO CEREBRAL SANGRE

Mecanismos de compensación Desplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal hacia la cisterna lumbar. Aumento de la absorción de LCR. Compresión del sistema venoso de baja presión. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) FSC esta relacionado con las demandas metabólicas del cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min. Mecanismos de Autorregulación. PA Acidosis - Alcalosis Alteraciones de la actividad metabólica. (T’) Hipoxia - Hiperoxia Hipocapnea - Hipercapnea

La Hipocapnea prolongada con valores < de 20mmHg pueden producir isquemia cerebral. La Hipoxemia < 40mmHg produce vasodilatacion cerebral con lo cual se incrementa peligrosamente la PIC. El incremento de la actividad metabólica cerebral incrementa el FSC

Presión de Perfusion Cerebral FSC = PPC PPC = PAM - PIC PPC = 80 a 100mmHg. PPC < 60mmHg = Isquemia PPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte neuronal. PAM = PIC (Detención del FSC.)

Técnicas de Valoración Signos y Síntomas de aumento de la PIC: Disminución del nivel de conciencia. Triada de Cushing. Postura de descerebracion. Postura de descorticacion. Asimetría pupilar, FR (-). Vómitos explosivos

Técnicas de Monitorizacion Localizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC: Ventriculostomia: Catéter situado en el asta anterior del ventrículo lateral. Sensor Subaracnoideo: Colocación del catéter en el espacio Subaracnoideo a través de un agujero de trepano bajo anestesia local. Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce un sensor entre esta y la tabla craneal interna. Catéter de Fibra Optica: Es un catéter con un transductor de fibra óptica en su extremo, se puede colocar en los ventrículos, parenquima, espacio Subaracnoideo o espacio subdural.

Mediciones muy exactas. Mayor riesgo de infección. Evalúa la distensibilidad cerebral. Permite drenaje de LC. NO usar en ventrículo estenosado, aneurisma cerebral y/o sospecha de lesiones vasculares. VIGILANCIA DE LA PIC

De fácil instalación. Menor riesgo de infección. Ocasiona menos lesión al parénquima. VIGILANCIA DE LA PIC

VIGILANCIA DE LA PIC Menos invasivo, menor incidencia de infección. El sensor no se ocluye con sangre o tejido cerebral. Precisión no fiable, mide la PIC indirectamente. Calibración constante.

No se necesita calibrar. No permite acceso al LCR. Mediciones exactas. Se usa en pacientes con ventrículos comprimidos o dislocados. VIGILANCIA DE LA PIC

Ondas de Presión Intracraneana Registro continuo de la PIC que tiene forma ondulada y que se corresponde con cada latido cardiaco. La curva de PIC normal tiene 3 picos definidos: P1: Onda de Percusión, se origina en las pulsaciones de los plexos coroideos, es aguda y de amplitud constante.

P2: Onda Tidal, de amplitud y forma variable, termina en una muesca dicrotica, esta relacionada con la disminución de la compliancia. P3: Onda Dicrotica :La presión retorna al nivel diastolico

Ondas de Presión A, B y C Onda A. (onda de meseta) Aparece sobre un línea basal elevada de la PIC >20mmHg. Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, disminución del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminución de la absorción del LCR, etc. Se consideran significativas porque con presiones de 50 a 100mmHg la PPC. Se acompaña de disminución del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesión celular transitoria o permanente derivada de la isquemia

Onda B. Son oscilaciones rítmicas y agudas en forma de cepillo. Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta 70mmHg. Constituyen un fenómeno fisiológico normal que puede aparecer en cualquier paciente. Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia intracraneal Reflejan fluctuaciones del volumen sanguíneo cerebral y alteración de la capacidad de adaptación intracraneal. Onda C. Son rítmicas y mas pequeñas, coinciden con fluctuaciones normales de la respiración y la PA, aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clínicamente significativas.

Tratamiento del de la PIC El aumento de la PIC debe tratarse cuando supera los 20 mmHg. Todos los tratamientos van dirigidos a reducir uno o mas de los componentes de la cavidad intracraneal. El objetivo terapéutico busca detectar y eliminar la causa si es que esto es posible

Posición del Paciente: La cabecera elevada 30’ sin almohada facilita el drenaje venoso. El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una PIC de < de 20mmHg Posturas que elevan la PIC: Obstrucción de venas yugulares. Aumento de la presión intra torácica o intra abdominal. Angulacion del Cuello. Decúbito prono. Trendelemburg. PEEP > de 5 o 10cmH20.

Hiperventilación: Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg. Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales, disminuye el flujo sanguíneo cerebral e incrementa el retorno venoso. Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia cerebral. Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y aumento de la PIC. Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de O2 cerebral, FiO2 > de 60% es tóxico para el tejido pulmonar.

Control Ambiental: Muchos de los procedimientos rutinarios de Enfermería producen incremento de la PIC. TET Tos, Aspiración, Cambios posturales, aseo, etc. La sedación y el bloqueo neuromuscular evita los efectos perjudiciales de los estímulos ambientales nocivos, aunque esta puede dificultar la valoración neurológica sus beneficios son mayores que sus riesgos.

Control de la Temperatura: La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y este aumenta el FSC con peligroso incremento de la PIC. Se debe disminuir la T con el uso de antipiréticos y medios físicos hasta determinar su origen. Estudios demuestran el beneficio de someter al paciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 C

Control de la PA: La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse cuando existe aumento de la PIC. Su tratamiento puede requerir únicamente la administración de sedantes para reducir la respuesta sistemica a los estímulos ambientales. El uso de antihipertensivos puede producir vasodilatacion cerebral aumentando la PIC. Se recomienda el uso de Betabloqueadores

Control de convulsiones: Administración profiláctica de anticonvulsivantes. Las convulsiones incrementan la demandas metabólicas. El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho común para controlar estos eventos. Lidocaina: Usada antes de la aspiración o la intubacion endotraqueal. La lidocaina minimiza la elevación de la PIC secundaria a aspiración traqueal.

Drenaje de LCR: Se realiza en forma combinada con las otras medidas. Se realiza a través de un catéter flexible colocado a nivel del asta anterior del ventrículo lateral. La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel como medio de monitorizacion y como forma de tratamiento. Se debe seguir una técnica aséptica debido a que el LCR es un medio favorable para el desarrollo de infecciones. El catéter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que permanezca el catéter ( 6 días aprox.)

Diuréticos: Osmóticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al plasma (hiperconcentrado). Requiere que la barrera hemato encefálica este intacta para evitar el efecto de rebote. El diurético osmótico mas usado es el manitol, este mejora la perfusion de áreas isquemicas, produce vasoconstriccion y reduce la PIC. Cuidado con la aparición de alteraciones hidro electroliticas.

Agentes no osmóticos: Facilita la salida de Na y H20 desde las áreas edematosas y disminuyendo la producción de LCR (Furosemida). Disminuye las complicaciones electroliticas

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