Neurodesarrollo.pdf
- 1. Evaluación del neurodesarrollo Maria Camila Franco Docente de Pediatría Universidad CES
- 2. Si bien aproximadamente del 12% al 16% de los niños experimentan problemas de desarrollo, solo a un tercio de ellos se les detectan durante los programas más obvios: promoción y prevención
- 3. Evaluación del neurodesarrollo • Amplio margen de variabilidad • Definir logros en el tiempo en una secuencia adecuada • No establecer si se ha dado o no un logro específico • Pérdida de logros ya adquiridos o regresión del desarrollo • Perímetro cefálico
- 4. 4 dominios Motor grueso Motor fino Audición y lenguaje: receptivo y expresivo Socioemocional y cognitivo: memoria, lenguaje, atención y orientación
- 5. DMS-5 Discapacidad intelectual Trastornos de la comunicación Trastorno del espectro autista Trastorno por déficit de atención e hiperactividad Trastornos específicos del aprendizaje Trastornos motores “Otros” trastornos del neurodesarrollo
- 6. Otras definiciones Retraso específico del desarrollo: es aquel que abarca un solo dominio del neurodesarrollo, por ejemplo, los trastornos específicos del aprendizaje o del lenguaje (DSM-5). Desfase en el desarrollo: adquisición más temprana o más tardía de una habilidad determinada. Desviación: logro de un hito del desarrollo en un dominio fuera de la secuencia esperada. Disociación: adquisición de hitos del desarrollo a tasas diferentes entre dos o más esferas del desarrollo. Regresión: pérdida de habilidades previamente adquiridas.
- 7. Factores de riesgo • Malnutrición: déficit de micronutrientes • Infección congénita • Microcefalia • Prematuridad • Mala adaptación neonatal • Alteraciones en ecografía transfontanelar • Padres farmacodependientes o VIH+ • Meningitis, convulsiones neonatales • Cromosomopatías, síndromes dismórficos y neurometabólicos • Ictericia que requiere exanguinotransfusión
- 10. DDST Test de tamización para el desarrollo de Denver <6 años
- 11. La escala de Bayley III para los menores de 42 meses, que evalúa la función cognitiva, el lenguaje y la función motora.
- 13. •Se produce en sentido cefalocaudal •Cambios de posición del cuerpo y la capacidad de control que se tiene •Objetivo: mantener el equilibrio, la postura y el movimiento •Mejores indicadores de maduración neurológica durante los primeros años Motor grueso •Se produce en sentido próximo distal •Capacidad de dominar movimientos que implican mayor control •Relacionado con el uso de las partes individuales del cuerpo •Requiere de la coordinación óculo-manual Motor fino •Proyectar emociones, pensamientos e ideas •Determinantes: relaciones afectivas e intelectuales, personalidad, maduración biológica, aprendizaje •Gestual (0-12 meses), verbal (1-5 años) y escrito (> 5 años) •Periodo crítico para el desarrollo del sistema auditivo y del habla: 6-24 meses Lenguaje •Iniciación y respuesta a la interacción social •Dependencia e independencia •Expresión de sentimientos y emociones •Aprendizaje de pautas de comportamiento relacionadas con el autocuidado Psicosocial
- 14. Rango de edad Hito del desarrollo 1 mes • Levanta la cabeza en prono • Abre sus manos y las mira 2 meses • Mueve la cabeza buscando sonidos: se voltea cuando le hablan • Sonidos como arrullo o gorjeo • Reconoce a la madre, sonríe con las caricias, sigue objetos • Se interesa en las caras 3 meses • Control cefálico al levantarlo por los brazos • Realiza alcances en línea media • Sostiene objetos y los lleva a la boca • Atiende a la voz 4 meses • Trata de alcanzar objetos • Balbuceo, imita sonidos, llora de diferentes maneras • Observa caras con atención, responde al afecto • Reconoce objetos 5 meses • Se voltea de un lado para otro • Transfiere objetos de una mano a otra y a la boca • Atiende las conversaciones • Da la mano, acepta juguetes MG MFA AL PS
- 15. Rango de edad Hito del desarrollo 6 meses • Rolados • Sedestación con apoyo • Trata de tomar cosas fuera de su alcance • Se lleva todo a la boca, manipula varios objetos a la vez • Une vocales, reacciona a su nombre • Emite sonidos ante las emociones y usa consonante • Reconoce su imagen en el espejo, imita aplausos 7 meses • Se sienta sin soporte • Coordinación ojo-mano 8-9 meses • Sedestación por sí solo • Gateo rápido en 4 apoyos / arrastre en prono • Pinza gruesa: agarra un cubo con pulgar e índice • Entiende el NO • Muchos sonidos como “mamamama” • Busca cosas escondidas: permanencia del objeto • Señala • Imita sonidos y gestos MG MFA AL PS
- 16. Rango de edad Hito del desarrollo 10 meses • Gateo • Mete y saca objetos de una caja • Entrega y pide juguetes, bebe solo 12 meses • Gateo rápido / se para solo • Marcha inicial independiente • Pinza fina • Asociación palabras-significado • Sigue instrucciones simples • Usa gestos simples • Mama – Papa • Cambios de entonación • Repite palabras • Sigue órdenes con gestos • Empieza a establecer relaciones • Explora los objetos • Reconoce objetos 13 meses • Torre de cubos • Pasa hoja de libro MG MFA AL PS
- 17. Rango de edad Hito del desarrollo 15 meses • Camina solo • Señala 1 prenda, partes del cuerpo, consciencia de la higiene personal 18 meses • Corre / sube escaleras • Hace torres de 3-4 cubos • Garabatos • Usa 10-15 palabras • Usa el no • Palabras sueltas • Usa la cuchara y bebe del vaso • Asocia sentimientos con símbolos verbales • Utiliza objetos como herramientas • Funciones de objetos • Señala para pedir 20 meses • Patea la pelota • Garabatos circulares • Control diurno de orina (hasta los 36 meses), diferencia niña de niño, se baña solo manos y cara, trata de contar experiencias MG MFA AL PS
- 18. Rango de edad Hito del desarrollo 24 meses • Salta en 2 pies • Corre solo • Construye torres de 7 piezas • Copia línea horizontal y vertical • Vocabulario de 200+ palabras • Completa frases • Imaginación sencilla • Clasifica formas y colores • Socializa emociones • Sabe nombres de personas conocidas • Señala cosas en un libro 24-30 meses • Sube y baja escalas solo • Patea el balón • Corre bien sin caerse • Frases de 2-3 palabras • Comprende algunas preposiciones • Verbaliza experiencias inmediatas MG MFA AL PS
- 19. Rango de edad Hito del desarrollo 30-36 meses • Sube escalas alternando pies • Pedalea en el triciclo • Sigue órdenes de dos pasos • Responde preguntas • Identifica colores 36-48 meses • Figura humana rudimentaria • Escucha atentamente historias, comprende el lenguaje pasado • Dice su nombre, edad y género • Lenguaje de 5-6 palabras totalmente comprensible • Copia circulo, instrucciones de 3 pasos • Nombra casi todo lo que conoce • Los desconocidos pueden entenderlo • Se desviste solo, comparte juegos con otros niños, amigo especial • Juego en solitario 48 meses • Puede contar • Reglas básicas de gramática, igual vs diferente • Imaginación mas estructurada • Relata cuentos • Dice su nombre y apellido • Canta una canción o recita poema • Nombra colores y números • Recuerda partes del cuento MG MFA AL PS
- 20. Rango de edad Hito del desarrollo 48-60 meses • Se para en un solo pie • Lanza y agarra la pelota • Utiliza frases complejas con gran detalle • Puede rimar • Habla en tiempo futuro y pasado 61-72 meses • Dibuja casas • Hace mandados, conoce su barrio o vereda, comenta su vida familiar • Agrupa por colores 72 meses • Dibuja figuras geométricas • Figura humana mas completa • Escribe letras o números • Cuenta 10 o mas cosas • Habla con mucha claridad • Cuenta historias sencillas • Usa el tiempo futuro • Dice su dirección MG MFA AL PS
- 21. Variaciones no patológicas en el ND • Pinza manual entre el dedo pulgar y el medio. • Variantes del gateo: mano-pie, rodilla-pie, arrastrándose en decúbito ventral (como soldado), sentado, utilizando tres extremidades. • Marcha de pie sin pasar por la etapa del gateo (18 % de los niños). • Retraso simple de la marcha con signo de “sentarse en el aire”. • Marcha de puntillas: en las primeras semanas o meses después del inicio de la deambulación. • Tartamudeo fisiológico entre 2-4 años. • Disartria y dislalia fisiológica hasta los 4-5 años.
- 22. Signos tempranos de alarma Falla en el progreso del desarrollo El desarrollo asimétrico del movimiento, tono o reflejos Pérdida de habilidades previamente adquiridas Pobre interacción social y psicoafectividad Dominancia antes del primer año Persistencia de reflejos o conductas de etapas previas Curva anormal de crecimiento craneal
- 24. Perímetro Cefálico • Como otras tantas cosas en Pediatría, el perímetro cefálico es un fenómeno dinámico. • Un recién nacido a término presenta un perímetro craneal de 35 cm (+/-2 cm).
- 25. • Encefalo, sangre, LCR y hueso Crecimiento de la cabeza: afectado por el crecimiento y las alteraciones en el contenido del cráneo y el momento de estos cambios en relación con el cierre de las fontanelas y las suturas. La circunferencia OCF debe medirse en todos los niños en las visitas medicas entre el nacimiento y los 4 años de edad. También debe medirse en cada visita en niños de todas las edades con problemas neurológicos o del desarrollo. Las mediciones de OFC son más informativas cuando se trazan a lo largo del tiempo, curva. • OMS para niños de 0 a 2 años • Tabals CDC para niños de 2 a 3 años CDC recomienda
- 26. Microcefalia: Circunferencia occipitofrontal más de 2 DE por debajo de la media (<P3) Macrocefalia: Circunferencia occipitofrontal >2 DE por encima de la media para una edad, sexo y gestación determinados (≥P97) • Historia de HIV o subdural, prematuridad • Meningitis, anomalías congénitas asociadas • AP o AF de síndromes neurocutáneos • TEA moderado/grave • Discapacidad intelectual moderada/ grave • Rasgos dismórficos • Síndromes de sobrecrecimiento • Perímetro craneal mayor a 3,5 DS • Ingesta materna de drogas • Enfermedad materna: DM, fenilcetonuria • Radiación • Desórdenes de migración • Insultos perinatales: asfixia • EIM: fenilcetonuria, hipoglicemia metabólica • Encefalitis, meningitis, sangrado • VIH, malnutrición • Hipotiroidismo / hipopituitarismo
- 27. Microcefalia adquirida VIH y zika Antiepilépticos
- 28. Causas ambientales • Infecciones del sistema del SNC antenatal, perinatal y posnatal • Exposición intrauterina a drogas o toxinas: • Exposición fetal al alcohol incluyen retraso del crecimiento prenatal y posnatal, fisuras palpebrales cortas, surco nasolabial plano y labio superior delgado • Lesiones hipóxico-isquémicas • Hemorragia intraventricular o accidente cerebrovascular que resulta en destrucción isquémica • Desnutrición severa (postnatal) • Enfermedad sistémica: a menudo es de origen genético (riñones poliquísticos, atresia biliar, insuficiencia renal)
- 29. Evaluación postnatal: microcefalia • 1era medición entre 2 a 3 DE por debajo de la media • Disminución progresiva en el tamaño de la cabeza (es decir, cruce de ≥2 líneas de percentiles) Estudiar y realizar una evaluación y pruebas diagnosticas: • Historial de insulto antenatal (infección, tóxicos, medicamentos) • Características asociadas (características sindrómicas, proporcionalidad) • Antecedentes familiares de anomalías neurológicas o microcefalia Los factores que aumentan la urgencia de la evaluación por imágenes y de laboratorio incluyen:
- 30. Evaluación postnatal: microcefalia • Estudios genéticos y metabolico Características sindrómicas o signos de enfermedad metabólica. • OFC más de 3 DE por debajo de la media: evaluar para infección congénita y neuroimagen. • OFC 2 a 3 DE por debajo de la media: medir peso y talla y ver proporcionalidad / ver circunferencia cabeza parental Sin características sindrómicas o síntomas de enfermedad metabólica y que tienen un desarrollo normal: • Neuroimagen • Estudios genéticos y evaluación de infecciones congénitas Sin características sindrómicas y alteración ND:
- 31. Evaluación Postnatal: microcefalia Pruebas diagnosticas están indicadas: • Microcefalia + desarrollo anormal o hallazgos clínicos asociados. Estudios genéticos si el niño tiene características dismórficas Evaluación de infecciones congénitas Evaluación de enfermedad metabólica o trastorno de almacenamiento Derivación a oftalmología, pistas sobre una infección congénita o una enfermedad genética. Neuroimagen: • RMN preferida • TAC puede estar justificada si se sospecha infección por TORCH o infección por el virus del Zika porque la TC es mejor que la RM para identificar microcalcificaciones y estructura ósea.
- 32. Macrocefalia •Urgencias y descartar hidrocefalia Manifestaciones clínicas de hipertensión intracraneal (irritabilidad, cefalea, vómitos, fontanela abombada, ojos en sol naciente o tríada de Cushing…) •Medición del PC en los progenitores. Si hay antecedentes familiares de macrocefalia, se considerará el diagnóstico de macrocefalia benigna familiar; en caso contrario, hablaremos de una macrocefalia aislada. → vigilancia del PC y control del neurodesarrollo Pacientes con macrocefalia, pero con un desarrollo psicomotor y exploración neurológica normales, y sin antecedentes personales importantes: Diferenciar las causas emergentes de las que no son tan urgentes:
- 33. Megalencefalia familiar • La mas común de las anatómicas • Nacen con cabezas grandes y tamaño del cuerpo normal. • Durante infancia OFC aumenta mas del percentil 90th de 2 a 4 cm por encima, pero paralelo al percentil 98th • El PC aumenta 0.6 a 1cm semanal en comparación con lo normal que es de 0.4 semanal • La velocidad de crecimiento cabeza STOP a un rango normal a los 6 m • Antecedentes familiares • Talla normal, EF neurológico normal • Desarrollo motor normal • Imágenes NORMALES Benigno
- 34. Características sindrómicas • Desorden neuro cutáneo: neurofibromatosis, complejo de esclerosis tuberosa, hipomelanosis • Autismo • Acondroplasia: la forma más común de Enanismo de extremidades cortas, también pueden desarrollar hidrocefalia • SD Sotos: gigantismo cerebral es un SD de sobrecrecimiento de inicio prenatal, desarrollan tambien hidrocefalia • X Fragil: percentil de OFC es mayor que el peso y la talla. Cara larga, oídos largos, orejas grandes, quijada prominente • Cowden: sd de predisposición cáncer mutacion PTEN
- 35. Evaluación postnatal: macrocefalia La evaluación de la macrocefalia debe iniciarse cuando: 1. La medición de una sola circunferencia OFC es anormal 2. Las mediciones en serie revelan un agrandamiento progresivo (es decir, cruce de 2 o más líneas de percentiles) 3. Menores de 6 meses: hay un aumento en la OFC de> 2 cm por mes. Es importante verificar la medición. Las mediciones aisladas a menudo se deben a errores técnicos. • Historial de traumatismo o infección del sistema nervioso central • Síntomas asociados (dolor de cabeza, ataxia), anomalías del neurodesarrollo o características sindrómicas • Antecedentes familiares de anomalías neurológicas o cutáneas. Los factores que aumentan la urgencia y de la evaluación por imágenes y de laboratorio incluyen:
- 36. Evaluación postnatal: macrocefalia • Evaluación urgente si hay síntomas o signos de aumento de la presión intracraneal (PIC) • Vómitos, estado mental alterado, fontanela abultada, edema de papila, fiebre, meningismo, letargo, irritabilidad . PIC elevada, traumatismo del SNC o infección del SNC: • Estudio genético • Oftalmología, ecocardiografía, ecografía abdominal y radiografía huesos largos. Características sindrómicas: • Neuroimágenes. • Si la neuroimagen es normal en un niño con retraso en el desarrollo: prueba genética Retraso en el desarrollo: • Si OFC moderadamente elevado • Medir la OFC de los parientes de primer grado (padres, hermanos) para evaluar la macrocefalia familiar. Se puede realizar una ecografía de la cabeza en bebés con una fontanela abierta. Desarrollo normal
- 37. Evaluación postnatal: macrocefalia • Sospecha una lesión en expansión (aumento rápido de la OFC, por ejemplo,> 2 cm / mes en un lactante <6 meses de edad) • Retraso en neurodesarrollo • Características sindromáticas Neuroimagen, indicaciones: • Displasia Radiografía • Fontanela abierta, neurodesarrollo normal sin signos aumento PIC Ecografía • TAC se prefiere en casos de hidrocefalia obstructiva, calcificaciones, esclerosis tuberosa RMN • Perdida de hitos • Condiciones degenerativas • Autismo • Déficit intelectual • Sindrómicos Estudio metabólico y genético:
- 38. Signos de alarma
- 39. Edad Signo de alarma 1 mes • Trastorno de la succión • Ausencia de reacción a los ruidos 3 meses • Ausencia de fijación visual • Ausencia de sonrisa social • Aducción del pulgar sobre el resto de los dedos (pulgar incluído obligado) 4 meses • Ausencia de sostén cefálico en sedestación, no gira cabeza al sonido • Manos cerradas constantemente – no agarra objetos (5 meses) 6 meses • Moro persistente • No inicio de sedestación con apoyo • Ausencia de sonrisa y otras expresiones de alegría 9 meses Ausencia de sedestación activa, manipulación propositiva, desplazamiento, expresiones reciprocas como sonrisas, vocalizaciones u otras expresiones faciales, ausencia de ansiedad de separación.
- 40. Edad Signo de alarma 12 meses • Ausencia de gateo / bipedestación con apoyo, de respuesta al nombre cuando se le llama, de balbuceo, no señala con el índice, no responde al nombre, no imita gestos, no extraña, no comprende prohibiciones, no comprende órdenes sencillas. 15 meses • No emisión de palabras únicas, no bisílabos • Lateralidad precoz (Antes de los 18 meses) 18 meses • Ausencia de marcha liberada, de intención de juego simbólico (imitativo), de combinación de gestos y lenguaje • No señala con el dedo, no tiene atención conjunta, no hace torres de 2 cubos 24 meses • No corre, no construye torres de 4 cubos • No emisión de frases de 2 palabras • No imitaciones o repeticiones, no señala partes de la cara 36 meses • No emisión de frases de 3 palabras Cualquier edad • Retroceso en algún área del ND: movimientos asimétricos/anómalos, alteraciones en el tono muscular, perdida del balbuceo adquirido, el habla u otras habilidades sociales. Otros • Persistencia de reflejo primitivo más allá de su edad de desaparición
- 41. Signos de alarma de conducta • Apatía/irritabilidad • Rechazo al contacto físico • Falta de interés por entorno o personas • Autoestimulación • Autoagresión • Juego estereotipado • Crisis de ansiedad • Baja tolerancia a la frustración
- 43. Retraso simple del lenguaje Trastorno específico del lenguaje Privación ambiental extrema Hijos de padres sordo-mudos Discapacidad intelectual Hipoacusia ¿Qué etiologías debemos de considerar? Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(3):565-73 Trastornos del lenguaje
- 44. Tartamudez: espasmofemia Disartria Dislalia Trastorno de la prosodia Voz nasal Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015; 32(3):565-73 Cuando el niño habla mal Trastornos del lenguaje
- 50. Trastornos del desarrollo social
- 51. Autismo • Déficit en reciprocidad emocional • Déficit en conductas comunicativa no verbales • Déficit para desarrollar, mantener y comprender relaciones A. Déficits persistentes en comunicación e interacción social en múltiples contextos • Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados y repetitivos • Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado. • Intereses restringidos, obsesivos. • Hiper o hiporreactividad sensorial o interés inusual en aspectos sensoriales del entorno. B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses que se manifiestan con al menos dos de los siguientes:
- 52. Autismo C. Síntomas presentes en el periodo de desarrollo temprano D. Los síntomas causan alteraciones clínicamente significativas E. No se explican por la presencia de una discapacidad intelectual o un retraso global del desarrollo.
- 53. M-CHAT Cuestionario M-CHAT Revisado de detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento
- 54. Optimización del ND • Estimulación adecuada • Nutrición adecuada • Importancia del juego • Interacción entre padres e hijos • Reconocimiento temprano de signos de alarma
- 55. Conducta y manejo HC completa: interrogatorio exhaustivo con antecedentes pre- perinatales, nutricionales, familiares y del desarrollo. Tamización de pruebas auditivas: al mes de vida Evaluación por oftalmología: importancia de la integridad visual y auditiva en el ND Sí detección de alteración en el ND: hablar con los padres, explicar y derivarles al especialista Pediatra Neuropediatra Psiquiatra Fonoaudiólogo Nutricionista Realizar un informe: que recoja los datos objetivos observados en la consulta Nueva consulta: EAD-3 y escalas anexas
- 56. Evaluación del neurodesarrollo Maria Camila Franco Docente de Pediatría Universidad CES