Nudos quirúrgicos 1
- 1. 1 Cátedra de Cirugía Facultad de Ciencias Veterinarias-U.B.A José Luis Ciappesoni 2016 Diseño de Materiales Educativos Digitales NUDOS QUIRÚRGICOS
- 2. 2 Índice Anudado quirúrgico 3 Elementos de un punto 3 Mecánica de los nudos 5 Requisito de los nudos 7 Nudos Quirúrgicos 7 Ceñido del nudo 9 Principios generales del anudado quirúrgico 9 Anudado quirúrgico 10 Técnicas de anudado manual 10 Técnicas de anudado instrumental 13 Otros tipos de nudos 14
- 3. 3 Nudos quirúrgicos El arte de anudar tiene una gran importancia en cirugía, los nudos se deben realizar con habilidad y corrección, ya que su perfecta ejecución es la base de todas las suturas y ligaduras. Anudado quirúrgico El anudado quirúrgico es la técnica más elemental de cualquier procedimiento quirúrgico. El nudo es la parte más débil de una sutura, por ello debe prestársele una adecuada atención. Los tipos de nudos empleados en cirugía son pocos y sencillos, pero es importante que sus principios básicos sean bien comprendidos. Como en cualquier maniobra quirúrgica, para llegar a anudar correctamente, se requiere práctica, práctica y más práctica. Elementos de un punto Las suturas se realizan por medio de puntos; se llama punto a la suma de la puntada más el nudo. Una puntada es simplemente el hilo pasado a través de los tejidos a reunir (fig.1) Figura 1
- 4. 4 Se denomina cabo o chicote, a los extremos del hilo, siendo la lazada el entrecruzamiento de los dos cabos del hilo (Figura 2) Figura 2 El seno del nudo o seno de la lazada, es el espacio circular formado al cerrar la lazada. El seminudo, es el entrelazamiento de cada cabo o chicote alrededor del otro (Figura 3). Se lo denomina seminudo o medio nudo, porque por sí solo carece de firmeza, ya que aún después de ceñido se afloja ante el menor esfuerzo, por lo que debe ser completado por otro superpuesto a él. Figura 3 Un nudo es la unión entrelazada de los cabos de un hilo, para impedir que se suelten Generalmente un nudo consta de un primer seminudo, ceñidor o de afrontamiento (de constricción para el caso de ligaduras) y un segundo seminudo, de fijación (Fig. 4). Según el tipo de material utilizado y la resistencia de los tejidos, se pueden realizar uno o más seminudos de seguridad. Cabo distal Cabo proximal Seno Lazada
- 5. 5 Figura 4 Mecánica de los nudos Al estudiar la mecánica de los nudos son tres las fuerzas que debemos tener en cuenta: resistencia, potencia y fricción. 1- Fuerza de resistencia: es la fuerza que los tejidos oponen al afrontamiento, es la que hay que contrarrestar cuando se pretende coaptar los bordes separados para cerrar una herida; también es la fuerza que oponen los tejidos a ser comprimidos en el caso de las ligaduras (Figura 5). Figura 5 2- Fuerza de potencia: es la que efectúa el cirujano para vencer la anterior, traccionando de los chicotes: el nudo se ciñe y las superficies separadas se adosan (Figura 6) Figura 6 Primer seminudo de afrontamiento Segundo seminudo de fijación Fuerza de potencia (Cirujano)
- 6. 6 3- Fuerza de fricción: también denominada de rozamiento o deslizamiento del nudo, es la oposición que el nudo ofrece a dejarse ceñir o deslizar, tanto en uno como en otro sentido. (Figura 7) Figura 7 El valor de la fuerza de fricción es proporcional a la superficie de frotamiento. Por consiguiente, será tanto más elevado cuanto mayor sea el número de vueltas de los cabos. Por ello es que en ocasiones se realiza el nudo de cirujano (doble rozamiento). Otros factores son la naturaleza y el grosor del hilo: cada clase de material tiene su coeficiente de fricción. Del calibre de la hebra empleada depende la magnitud de las superficies frotantes, lo que influirá también sobre el valor de la fuerza de fricción final Según los valores relativos de las diferentes fuerzas que intervienen en la mecánica de un seminudo, pueden presentarse dos situaciones: a) Seminudo estable: cuando la fuerza de fricción es mayor que la de resistencia, el seminudo quedará bien ceñido y firme. Traccionando los cabos la potencia vence a la resistencia y afronta los labios, en el momento de aflojar los chicotes, la fricción reemplaza a la potencia y mantiene el adosamiento tisular ya que sigue contrarrestando a la resistencia. El seminudo permanece ajustado. b) Seminudo corredizo: cuando la fricción es menor que la resistencia, al soltar los cabos, los labios se separan y el seminudo se afloja, Ante tal eventualidad se recurre al nudo de cirujano, cuyo primer seminudo se realiza con dos vueltas de hilo. Como las superficies del hilo en contacto se duplican, la fuerza de frotamiento también lo hace, siendo el doble de la de un seminudo simple, por lo tanto, al no variar la resistencia, generalmente evita que el seminudo se afloje. Fuerza de Fricción (material )
- 7. 7 Requisitos de los nudos Las condiciones para que un nudo sea efectivo son: 1) Emplear el nudo más simple, según el material utilizado 2) Que ciña bien, es decir, que ajuste perfectamente 3) Que sea sólido, esto es que una vez ceñido permanezca firme 4) Que sea de ejecución fácil y rápida 5) Que sea lo menos voluminoso posible: interesa especialmente en suturas perdidas (que no se retiran), con el fin de atenuar la reacción tisular que provocarán, disminuyendo a la vez, la tarea del organismo para absorberlo o enquistarlo. Nudos quirúrgicos (tipos de nudos) Aunque hay varios tipos de nudos. los básicos que se emplean en cirugía son el nudo llano y el nudo de cirujano, con los que se cubren prácticamente todas las necesidades quirúrgicas. Otro tipo de nudos como el de través (de costurera) o en escuadra (corredizo), que suelen ser el resultado de una técnica defectuosa al intentar realizar un nudo llano, no son recomendables por su poca estabilidad . • Nudo llano También llamado simple, común, o cuadrado, es el nudo quirúrgico de elección y uno de los más usados. Se compone de dos seminudos enlazados de modo tal que aumentan al máximo la fuerza de fricción. La disposición de los cabos es simétrica, tanto longitudinal, como transversalmente y las partes con que cada chicote entra y sale del nudo, quedan en contacto recíproco (Figura 8). Ambos seminudos y los chicotes se encuentran en un plano, que es el mismo que el de la lazada. (Figura 9). Figura 8 Figura 9
- 8. 8 Para que el nudo ejecutado sea llano, es indispensable que el segundo seminudo se haga en sentido opuesto al primero. De acuerdo al tipo de material utilizado se pueden agregar uno o más seminudos de seguridad, los que deben estar también en el mismo plano. • Nudo de cirujano Es un nudo llano, pero el primer seminudo lleva una vuelta extra, lo que le confiere doble fuerza de rozamiento; el segundo seminudo (de fijación) es simple (Figura 10). Figura 10 Su empleo está indicado cuando es grande la fuerza de tensión entre los labios de la herida o la que oponen los tejidos a ser comprimidos (en el caso de las ligaduras), y/o cuando se usa un material de muy escaso rozamiento (ej. nailon). Al igual que para el nudo llano, para asegurar el nudo de cirujano, se emplearán también varios seminudos (simples), según la naturaleza del material empleado. Las desventajas del nudo de cirujano son que posee un mayor volumen y que no ciñe bien -cuesta más ajustarlo-. • Nudo de través También llamado falso o de costurera, no es un nudo quirúrgicamente correcto; suele ser el resultado de una técnica defectuosa al intentar realizar un nudo llano. No es recomendable por su poca estabilidad; tiene el inconveniente de deshacerse con mayor facilidad al ser sometido a las fuerzas de resistencia, pues su fuerza de fricción es muy pequeña. Se distingue porque las dos porciones de cada cabo no están en inmediato contacto como en el nudo llano, sino separadas por la lazada del otro cabo (Figura 10). Doble fricción o rozamiento Seminudo de fijación simple
- 9. 9 Observando el nudo de frente, se ve que en cada lazada las dos porciones del otro cabo entran una por delante y otra por detrás. Al ceñir el segundo seminudo, éste queda cruzado respecto del primero y los chicotes quedan en la misma línea de la herida y perpendiculares al plano de la lazada, razón por la cual se lo llama de través. (Figura 11) Figura 10 Figura 11 Es común ver hacer este nudo cuando el cirujano, pretendiendo un nudo llano, efectúa el segundo seminudo sin inversión de la maniobra respecto del primero, o sea, ejecuta ambos con dos maniobras idénticas, como lo hacen las costureras (de ahí el otro nombre del nudo). Ceñido del nudo (tensión en los cabos) Cuando se ciñe el nudo en suturas con tensión o en ligaduras, la tracción sobre los chicotes debe ser sostenida, no intermitente y realizada cerca del seminudo. La misma tensión debe aplicarse en ambos cabos y con la dirección correcta (plano de la lazada). Salvo excepciones, la tensión en el primer seminudo debe ser la suficiente para que los tejidos queden en aposición; en el segundo seminudo la tensión aplicada será moderada y en los seminudos de seguridad, debe aplicarse máxima tensión para que el nudo quede firme. Principios generales para el anudado quirúrgico A fin de facilitar la descripción de las diferentes maniobras. relacionadas con las de anudamiento, se define como proximal lo que está próximo o más cerca del cirujano; por el contrario, distal es todo aquello que dista o está más lejos del mismo.
- 10. 10 En algunas circunstancias -ligaduras- los cabos son derecho e izquierdo por lo que hay que predeterminar cual es el distal y cual el proximal. El Dr. E. Livingston, formuló tres leyes y un principio que rigen la obtención de un nudo perfecto: 1- Ley de la "ambidestreza" o de la "bimanualidad": idénticos movimientos de manos opuestas, aseguran un nudo llano. 2- Ley de la "bimovilidad": movimientos opuestos de la misma mano, aseguran un nudo llano. 3- Ley del enlazamiento retrógrado: efectuado el primer seminudo, cada cabo debe volver atrás y del mismo lado, predeterminando la relación de los cabos para el segundo seminudo. Principio del plano de la lazada: el nudo llano se denomina así porque todos sus elementos componentes quedan situados en un mismo plano, que es el de la lazada. Una vez que se ha armado un seminudo, es indispensable ajustarlo con tracción divergente de los chicotes, efectuada en el plano de la lazada; así el entrelazamiento será llano. Anudado quirúrgico Las situaciones en las que el cirujano debe realizar un nudo son variables, para ello cuenta con diferentes formas para hacerlo, a saber: Nudos manuales: a su vez pueden ser mono o bimanuales, según sea una o las dos manos que participen activamente en la maniobra. Nudos instrumentales: el anudamiento se realiza exclusivamente con instrumentos, está técnica se usa particularmente en microcirugía y en cirugía oftálmica. Nudos mixtos: en este caso la maniobra de anudamiento se realiza empleando instrumental (portaagujas) y las manos. Esta técnica es la que se usa rutinariamente. Técnicas de anudado manual Estas técnicas se emplean especialmente para realizar ligaduras debido a que son más rápidas y permiten un mejor ceñido del nudo. Si bien hay varios métodos, ninguno, por sí solo abarca todas las situaciones que eventualmente pueden presentarse. Es ventajoso dominar varios métodos para la ejecución de un nudo llano -el usado con más frecuencia-, a fin de afrontar diferentes circunstancias. Hay diversas técnicas de anudamiento; se mencionan a continuación las técnicas más difundidas en nuestro medio para el nudo llano y de cirujano.
- 11. 11 - Técnicas para nudo llano: 1) Mono-manual (Pauchet): Es una técnica clásica, que habitualmente se realiza en forma mono manual (uno de los cabos pasivos), aunque puede hacerse también con las dos manos activas (ambos cabos móviles). (Figura 12) Figura 12 2) Bi-manual (del dedo índice): Es una técnica diseñada para ser ejecutada con los dos cabos libres siendo activo siempre el distal. Cabe destacar que es factible -y conveniente- combinar maniobras de distintas técnicas para obtener nudos llanos, la combinación más común, teniendo un sólo cabo libre, es utilizar para el cabo proximal la técnica de Pauchet y para el distal, la del dedo índice. (Figura 13) Figura 13
- 12. 12 - Técnicas para nudo de cirujano: 1) Gohrbandt: Esta técnica de ejecución mono manual -una mano activa-, es muy semejante a la maniobra de Pauchet para el nudo lIano. En lugar de preparar una lazada simple, se la prepara doble, envolviendo los dedos izquierdos 3ro a 5to con doble vuelta. El nudo se completa efectuando un segundo seminudo, con alguna de las maniobras indicadas para el nudo lIano. (Figura 14) Figura 14 2) Mezo: Es una técnica bimanual -ambas manos activas- combinada que se ejecuta con los dos cabos libres. El primer seminudo, realizado con maniobra ad hoc, tiene doble fricción, el segundo seminudo puede realizarse con cualquiera de las otras técnicas descriptas. (Figura 15) Figura 15
- 13. 13 Técnica de anudado instrumental (mixto e instrumental puro) La mayor parte de los nudos de cualquier intervención quirúrgica se hacen en forma mixta, es decir “manual-instrumental” Los instrumentos habitualmente utilizados son portaagujas y, eventualmente en chicotes cortos, pinzas hemostáticas -pinza de Halsted. Este tipo de anudamiento tiene muchas ventajas respecto del manual, entre otras: se ahorra material, se puede anudar con cabos muy cortos, se puede anudar más fácilmente en profundidad y, en el caso de las suturas (no en las ligaduras), el anudamiento es más rápido. 1) Nudo llano - técnica mixta: básicamente la técnica consiste en tomar con una mano (la izquierda, en los diestros) uno de los cabos, que es el que tiene la aguja -cabo pasivo-, con el cual se da una vuelta alrededor del extremo de un instrumento empuñado por la otra mano (en general portaagujas) Luego se toma la punta del otro cabo -libre- y, ejerciendo tracción, se lo hace pasar por la lazada, constituyéndose así el primer seminudo; para el segundo seminudo se repite la maniobra. Debe prestarse atención a la maniobra, ya que dependiendo de cómo se hagan la vuelta del hilo alrededor del instrumento puede resultar en un nudo llano o uno de través. Para que resulte un nudo llano, el portaagujas debe quedar entre los cabos, es decir en el futuro seno del nudo. (Figura 16) Figura 16
- 14. 14 2) Nudo de cirujano - técnica mixta: la técnica es similar a la anterior, la única diferencia es, que en el primer seminudo, se realiza una vuelta extra alrededor del portaaguja. (Figura 17) Figura 17 Nudos instrumentales (puros): Cuando se emplea material de sutura muy delgado, menos de 7/0, es necesario anudar exclusivamente mediante instrumentos. La técnica es similar a la descripta para el anudamiento mixto, pero un instrumento reemplaza a la mano. Otros tipos de nudos (Figura 19) Además de los nudos llano y de cirujano, se emplean algunas veces otros tipos de nudos, como: Nudo de sangría: también llamado de castrador o de Miller, se usaba originalmente en suturas enclavijadas. Se compone de dos lazadas -medios bozales- superpuestos. Es un nudo directo, es decir, inmediato que no requiere complemento, es simple y de seguridad máxima. Con el agregado de seminudo simple se emplea para ligadura de vasos de gran calibre, en razón de su gran fuerza de fricción, muy superior a la del nudo de cirujano. Nudo en escuadra (corredizo): es el producto de realizar un nudo llano (o de través, uno de los pocos casos en los que su uso es permitido), pero con un cabo que gira y se enlaza alrededor del otro, que se mantiene fijo durante toda la maniobra.
- 15. 15 Es corredizo y no tiene la fuerza de fricción de los nudos correctos. No obstante sus inconvenientes, suele ser útil para realizar nudos en tejidos profundos. (Figura 18) Figura 18 Nudo corredizo simple: en realidad no es un nudo, sino una lazada. Se lo usaba en la sutura enclavijada, hoy en día se lo emplea principalmente para fijar los pacientes a la mesa de operaciones mediante una venda o un cordón grueso. Nudo para ligaduras vasculares (una alternativa diferente a la clásica - ver capítulo de hemostasia-). Luego de efectuar un primer seminudo simple, se rodea al vaso sanguíneo y se realiza el segundo seminudo con doble pasada (a semejanza del primer seminudo del nudo de cirujano), Se caracteriza por ceñir bien y dar seguridad al nudo. Trampa en dedo chino (o atrapadedos chino), se lo utiliza para sujetar drenajes, sondas. En cada vuelta se realiza un seminudo y se termina con varios seminudos. Nudo en Roseta, se lo suele usar para realizar suturas continuas intradérmicas (cirugía estética humanos). En medicina veterinaria no es muy usado porque deja el nudo en la superficie y si el animal se lo quita compromete toda la sutura. En animales suele usarse el nudo invertido o enterrado para comenzar y finalizar esta sutura.
- 16. 16 Doble cirujano, se lo usa en caso de que haya mucha resistencia de los tejidos, o muy poca fricción del material de sutura. No es conveniente usarlo porque deja mucho material. Figura 19 Nota: Las figuras (fotos) 10, 12, 13,14,15,16,17,18 y 19 fueron copiadas del libro Cirugía en Pequeños Animales con la autorización de los autores para ser utilizadas exclusivamente en este trabajo. La imagen de la Portada fue extraída de: https://grabcad.com/library/nudo
- 17. 17 Bibliografía Fossum TW. Cirugía en Pequeños Animales. 3era. ed. Barcelona, Elsevier, 2009 Hernández, S.Z; Negro,V.B. Cirugía en Pequeños Animales. Ed. Intermédica. Buenos Aires 2009 Hernández, S.Z; Negro,V.B et al.Fundamentos de la Cirugía Veterinaria. Editorial BMPress. 2013 Hernández, S.Z; Negro,V.B et al.Fundamentos de la Cirugía Veterinaria. Segunda edición, revisada y ampliada. Editorial BMPress. 2015 Livingstone EM. A study of the square knot. American Journal of Surgery, 6(2): 121-136, 1929 Pistani Juan R. Bases de la Cirugía en Medicina Veterinaria. Primera parte. Ed. Centro de Estudiantes de Veterinaria U.B.A. 1999 Spadafora A. Las maniobras quirúrgicas. Técnica Operatoria General. 4ta. Ed. Buenos Aires, López Librero Editores 1989 Internet Ethicon, Knot Tying Manual http://surgsoc.org.au/wp-content/uploads/2014/03/Ethicon-Knot-Tying- Manual.pdf (Visto 10.05.16) NUDO DE CIRUJANO INSTRUMENTAL.rmvb https://www.youtube.com/watch?v=mZxRwl5YOfk (Visto 10.05.16)
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