Nure54 formet

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Nure Investigación Nº 54 Septiembre - Octubre 2011
Planteamiento de la pregunta clínica.
Cómo formular preguntas clínicas de manera adecuada
Exposition of the clinical question.
How to formulate clinical questions of suitable way
Autores: María Teresa Alcolea Cosín (1), Cristina Oter Quintana (2), Angel Martín García (3).
(1-2) Enfermera. Master en Ciencias de la Enfermería, Profesora colaboradora de la Sección Departamental
de Enfermería. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid.
(3) Enfermero. C.S. San Blas, Parla. Dir Asistencial Sur. Gerencia de AP. Servicio Madrileño de la Salud.
La Práctica Basada en la Evidencia (PBE) cons-
tituye un proceso dinámico que discurre a lo largo
de una serie de fases. Este proceso se inicia en lo
que Melnyk denomina “spirit of inquiry”, esto es, la
curiosidad continúa por emplear la mejor evidencia
disponible en la toma de decisiones clínicas. Este
interés facilita avanzar hacia la siguiente etapa de
la PBE: la formulación de la pregunta clínica, cues-
tión sobre la que versará este artículo.
Es posible que en nuestro quehacer diario nos
planteemos preguntas amplias y generales sobre
un tema clínico. Se trata de cuestiones básicas que
con frecuencia se nos presentan cuando no estamos
familiarizados con un área concreta de la práctica y
que traducen lo que Kopitowski denomina un “dé-
ficit global” de conocimientos. Un/a estudiante de
enfermería que está iniciándose en el aprendizaje
de los cuidados de los pacientes con síndrome de
distrés respiratorio agudo conectados a equipos de
ventilación mecánica en una unidad de cuidados in-
tensivos podría preguntarse: ¿Qué es el síndrome
de distrés respiratorio agudo? ¿Cuáles son los cui-
dados en los pacientes diagnosticados de síndrome
de distrés respiratorio agudo? Responder a estos
interrogantes es posible a partir de la consulta de
libros de texto de referencia o de artículos de revi-
sión escritos por un experto. Su contestación ade-
más, nos proporciona un conocimiento básico so-
bre nuestra área de interés más que información
o evidencia específica que pueda ser utilizada en
la toma de decisiones clínicas sobre un paciente o
grupo de pacientes en concreto. Ahora bien, qui-
zás emerjan preguntas más específicas y concre-
tas referidas a un problema de cuidados o situación
clínica que conocemos bien y manejamos frecuen-
temente pero ante el que se nos plantean dudas
precisas. Estamos entonces frente a una “grieta de
conocimiento” y en esta situación es probable que
los libros no nos puedan ayudar. Siguiendo con el
ejemplo anterior, la/el enfermera/o que tutoriza al/
a la estudiante podría plantearse una pregunta del
tipo: En pacientes adultos con síndrome de distrés
respiratorio agudo grave y conectados a equipos
de ventilación mecánica, ¿la posición en decúbito
prono proporciona mejores resultados en la oxige-
nación que la posición en decúbito supino durante
las primeras 48 h tras el ingreso en la unidad de
cuidados intensivos?. Esta pregunta se construye
sobre el conocimiento básico de qué es un síndrome
de distrés respiratorio agudo y cuáles son los cui-
dados que dichos pacientes precisan. Además esta
cuestión sólo puede ser respondida a partir de un
estudio que compare la oxigenación en pacientes
afectados de este síndrome, conectados a equipos
de ventilación mecánica y que sean colocados en
una y otra posición. Sackett señala que es preci-
so responder primero a preguntas generales antes
de responder a aquellas más concretas, las cuales
suelen surgir conforme se dispone de una base de
conocimientos y experiencia en un área específica
de la práctica clínica.
Para que el proceso de la PBE sea eficiente y
efectivo, necesitamos recurrir a una habilidad fun-
damental: realizar preguntas clínicas bien formula-
das. La formulación de cuestiones generales es re-
lativamente sencilla. Normalmente se construyen
a partir de una interrogación inicial (por ejemplo,
qué, quién, cómo, dónde, cuándo, por qué o cómo)
y el resultado de interés (el diagnóstico clínico, en-
tre otros). Elaborar una pregunta clínica específica
susceptible de respuesta es un proceso más cos-
toso. Requiere tomarse el tiempo necesario para

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Planteamiento de la pregunta clínica. Cómo formular preguntas clínicas de manera adecuada
María Teresa Alcolea Cosín et al.
Nure Investigación Nº 54 - 2 - Septiembre - Octubre 2011
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reflexionar sobre el problema concreto, extraer sus
elementos fundamentales y determinar cómo es-
tán relacionados. Esta formulación es decisiva en
el proceso de la PBE debido a que una pregunta
bien diseñada facilitará la búsqueda posterior de
la evidencia y la identificación de los recursos ade-
cuados que deben ser consultados, incrementan-
do la probabilidad de encontrar con rapidez y efi-
ciencia respuestas de calidad elevada. Richardson
indica que la formulación correcta de la pregunta
pasa, en primer término, porque ésta se encuentre
directamente relacionada con el tema en cuestión.
El siguiente paso será que la pregunta se redacte
de tal manera que facilite la búsqueda de una res-
puesta precisa. Para ayudarnos en esta tarea de
convertir nuestra “grieta de conocimiento” en una
pregunta estructurada se recomienda el empleo
del formato PICO, que es el acrónimo en lengua
inglesa de los cuatro elementos claves del interro-
gante clínico: la población de pacientes o problema
de interés (P), la intervención (I), la intervención
de comparación (C) y el resultado de interés (O),
en referencia al término outcome (resultado en in-
glés). Usar el formato PICO para formular nues-
tra pregunta permite clarificar sus componentes
fundamentales, haciendo más efectivo el esfuerzo
empleado para responder con la mejor evidencia
disponible a la misma.
Un/a enfermero/a que trabaja en un Centro de
Salud puede preguntarse: en pacientes adultos fu-
madores que desean dejar de fumar, ¿la reducción
gradual del número de cigarrillos frente al cese de
forma brusca del consumo de tabaco consigue me-
jores tasas de abstinencia tabáquica al menos 6
meses después de la fecha de abandono del hábi-
to? Tomando este ejemplo vamos a ver con deta-
lle los cuatro integrantes centrales de la pregunta
clínica PICO.
La población de pacientes o problema de interés
hace referencia a las personas o cuestión objeto de
interrogante. Puede incluir a un único paciente (mu-
jer de 35 años diagnosticada de baja autoestima si-
tuacional…) o a un grupo de ellos que comparten un
mismo problema clínico y/o una o varias caracterís-
ticas sociodemográficas (personas diagnosticadas
de hipertensión, ancianos con déficit de autocuida-
do, mujeres mayores de 65 años con incontinencia
urinaria de esfuerzo…); referirse a una enfermedad
o problema de salud (infarto agudo de miocardio,
neuropatía diabética…) o a un aspecto de la aten-
ción o gestión sanitaria (reingresos en el servicio
de urgencias, tiempos de espera en consulta…). Es-
pecificar este componente de la pregunta clínica es
fundamental. Sin explicitar la descripción de qué o
quiénes constituyen el problema o la población de
interés, el profesional puede errar en la búsque-
da posterior de información. Limitar, por ejemplo,
la población a las personas de un cierto grupo de
edad u otro subgrupo especial es adecuado si hay
una razón para ello puesto que las designaciones
arbitrarias no ayudan a los clínicos a recuperar la
evidencia más relevante. Asimismo estrechar en
exceso la definición puede llevarnos a fracasar en la
búsqueda ya que es posible que no encontremos un
estudio de investigación con pacientes idénticos a
aquellos que estamos cuidando. En la pregunta que
se formulaba, nuestra enfermera/o del Centro de
Salud la población de pacientes estará conforma-
da por las personas adultas fumadoras que desean
dejar de fumar.
La intervención de interés se refiere a la dimen-
sión de la atención a la salud en discusión. Puede
ser pero no se limita a un tratamiento. Así es po-
sible que se trate de una prueba diagnóstica, un
factor de riesgo, un factor pronóstico, la percepción
del paciente etc., lo que dará lugar a diferentes ti-
pos de preguntas (tratamiento, etiología, diagnós-
tico, pronóstico o significado, entre otras) Para la
formulación de nuestra pregunta clínica será fun-
damental establecer ante qué clase de intervención
nos encontramos y definirla claramente. Siguiendo
con el ejemplo anterior nuestra intervención sería la
reducción gradual del número de cigarrillos
La comparación necesita una consideración es-
pecial. Puede tratarse de otra intervención pero
también es posible que se elabore la comparati-
va tomando como referencia el estándar habitual
de cuidado, el aceptado como patrón oro (gold
standard) o la no intervención. En algunos casos la
comparación puede no ser pertinente (por ejem-
plo, en las preguntas que pretenden descubrir el
significado de una experiencia para un grupo de
pacientes). En nuestro ejemplo la intervención de
comparación es el cese de forma brusca del con-
sumo de tabaco
El resultado constituye el último componente de
la pregunta clínica. Éste debe ser relevante desde el
punto de vista clínico, económico o social. Su defi-
nición es clave para responder satisfactoriamente al
interrogante planteado. Un error frecuente es, por
ejemplo, preguntarse si tal cuidado es mejor que
otro. Cuando queremos saber si una intervención es
mejor en algún sentido debemos explicitar cómo es-
timamos que esa mejoría se refleja en la vida real.
En nuestro caso el resultado sería la tasa de absti-
nencia tabáquica al menos 6 meses después de la
fecha de abandono del hábito.

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Tabla 1. La formulación de la Pregunta Clínica.
Población de
pacientes o
problema de interés
Intervención Comparación Resultado
Ten en
cuenta
Las características
relevantes del
paciente/ grupo de
pacientes/ problema
de salud de interés.
Sé breve, clara/o
y precisa/o
El tratamiento,
clave diagnóstica,
factor pronóstico
o causa de interés
Sé específica/o
El
tratamiento
alternativo
El resultado
que se pretende
conseguir
Pregúntate
¿Cómo describiría un
paciente/ grupo de
pacientes/ problema
de salud similar al
existente en mi
entorno clínico?
¿Qué intervención
principal estoy
considerando?
¿Cuál es la
alternativa
principal con
la que puedo
comparar la
intervención?
¿Qué es lo que
quiero conseguir?
¿Qué efecto
espero obtener?
Ejemplo
En niños escolares
con temperatura
superior a 38ºC
El uso de
ibuprofeno
combinado con
paracetamol
El uso de
ibuprofeno
¿Aumenta la duración
de los períodos de tiempo
en los que la/el niña/o
permanece afebril?
La Tabla 1 pretende resultar de utilidad en la
formulación de la pregunta clínica.
Cuando buscamos evidencia para encontrar res-
puestas a nuestras cuestiones clínicas, es funda-
mental conocer cuál es el diseño de estudio que se
ajusta mejor a cada interrogante. Para ello debe-
mos identificar, en primer término, qué tipo de pre-
gunta hemos formulado. Existen diferentes clasifi-
caciones al respecto. Siguiendo a Melnyk y Fineout
es posible diferenciar entre preguntas de trata-
miento, etiología, diagnóstico, pronóstico y signi-
ficado. Otros autores distinguen entre cuestiones
de tratamiento, etiología, diagnóstico, pronóstico,
prevención, coste-efectividad y calidad de vida. La
evidencia más apropiada para contestar a nuestro
interrogante variará en virtud del tipo de pregun-
ta que nos hayamos formulado. En la Tabla 2 se
identifica el diseño de estudio que puede responder
a cada pregunta clínica.
Formular una buena pregunta merece el tiempo
y el esfuerzo que supone. Es por ello que resulta
fundamental decidir qué interrogante clínico vamos
a contestar en primer lugar. Buñuel y Ruiz-Canela
identifican varias cuestiones que nos pueden ayudar
en esta toma de decisión:
– ¿Qué pregunta es más importante para el bien-
estar del paciente?
– ¿Qué pregunta es más factible de contestar den-
tro del tiempo que tenemos disponible?
– ¿Qué pregunta es más interesante?
– ¿Qué pregunta es más probable que se repita en
nuestra práctica clínica diaria?
– ¿Qué pregunta es más importante para las ne-
cesidades de nuestra/os estudiantes (en el caso
de un centro de salud u hospital universitario?

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Tipo de
pregunta
Definición
Diseño de estudio que
puede responder a la
pregunta clínica
Ejemplo
Tratamiento
Determinar qué
tratamiento nos
conduce al mejor
resultado.
Ensayo clínico
controlado
y aleatorizado.
Revisiones
sistemáticas/
metaanálisis.
En pacientes con cáncer que
tienen colocado un catéter
venoso central, ¿cuál es el
apósito más efectivo para
reducir la tasa de infección
durante el tiempo de
permanencia del mismo:
la utilización de gasa y
esparadrapo o el uso de
un apósito transparente
de poliuretano?
Etiología
Determinar los
factores de riesgo
o causas más
relevantes de
una enfermedad.
Ensayo clínico
controlado y
aleatorizado.
Estudio de cohortes.
Estudios de
casos control.
Series de casos.
El uso de teléfono móvil
en personas adultas
¿es un factor de riesgo
para el desarrollo de
tumores cerebrales?
Diagnóstico
Determinar qué
prueba es más
exacta y precisa
en el diagnóstico
de una enfermedad.
Revisión
sistemática.
Estudio de
cohortes.
En pacientes adultos,
¿es la determinación aislada
de la tensión arterial tan
efectiva como la triple
toma de tensión arterial
para el diagnóstico de la
hipertensión arterial?
Pronóstico
Determinar el curso
clínico a lo largo
del tiempo y las
complicaciones más
probables de una
enfermedad
Estudio de
cohortes.
Estudios de
casos control.
Series de casos.
En pacientes que
han sufrido un infarto
diagnosticados de depresión,
¿cuál es la probabilidad
de reinfarto o muerte en
los 5 años siguientes del
diagnóstico de depresión?
Significado
Identificar el
significado de una
experiencia para un
individuo, grupo o
comunidad concreto.
Estudio
cualitativo.
¿Cómo perciben las mujeres
con fibromialgia y edades
comprendidas entre 40
y 50 años la perdida
de la función motora?
Tabla 2. Tipo de pregunta y diseño de estudio que puede dar respuesta a la misma.
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Para que surjan las preguntas en relación con
nuestro ejercicio profesional es necesario que los
profesionales tengamos una actitud honesta y hu-
milde ante nuestras lagunas de conocimiento, re-
conozcamos lo que no sabemos y manejemos ade-
cuadamente las emociones que se generan cuando
somos conscientes de ellas. La elaboración de pre-
guntas clínicas debe ser considerada como una téc-
nica más que el profesional de enfermería debe in-
corporar a su práctica cotidiana. Sin una pregunta
bien formulada, el clínico tiende a buscar informa-
ción errónea, excesiva o irrelevante. Las preguntas
correctamente elaboradas son útiles para garantizar
que la respuesta obtenida será de calidad. Despier-
tan en nosotros además la curiosidad y el placer de
aprender, ayudándonos en la atención y el cuidado
de los pacientes.
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