Nutricion Enteral en Pacientes en Coma
- 1. Taller Introducción a la Investigación Profesora: Lic. En Enfermería Ross Mabel Protocolo de Investigación Alumnos: Fernández Narciso. Martínez Cynthia. Stefani Flavia.
- 2. TEMA Nutrición Enteral Pacientes en Coma
- 3. Marco Teórico Nutrición: Es el aprovechamiento de los nutrientes, manteniendo el equilibrio homeostático del organismo a nivel molecular y macrosistémico. La nutrición es el proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y los liquido necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales. La nutrición también es el estudio de la relación que existe entre los alimentos y la salud, en la determinación de una dieta . Los procesos macrosistémicos están relacionados a la absorción, digestión, metabolismo y eliminación. Los procesos moleculares o micro sistémicos están relacionados al equilibrio de elementos como enzimas, vitaminas, minerales, aminoácidos, glucosa, transportadores químicos, mediadores bioquímicos, hormonas, etc. Los alimentos proporcionan la energía y los nutrientes que necesita para estar sano. Entre los nutrientes se incluyen las proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y agua. Es necesario: - Consumir una variedad de alimentos. Que incluyan los vegetales, frutas y productos con granos integrales. - Consumir carnes magras, aves, pescado, guisantes y productos lácteos descremados. - Consumir moderadamente sal, azúcar, alcohol, grasa saturadas y grasas trans. - Las grasas saturadas provienen de los animales. - Beber mucha agua.
- 5. Importancia del agua en el organismo El cuerpo esta formado en un 75% por agua. El agua es mas importante para sobrevivir que la comida, si se considera que se puede resistir sin alimentos solidos durante semanas, no ocurre lo mismo con la ausencia de agua. El cuerpo la almacena en grandes cantidades y necesita reponerla constantemente. La importancia del agua reside en que esta lleva los nutrientes a las células, ayuda a la digestión formando secreciones estomacales, elimina los residuos, mantiene los riñones sanos y aporta una hidratación constante a la piel, ojos, boca y nariz, lubrica las articulaciones, regula la temperatura corporal y el metabolismo. El cerebro humano esta compuesto de un 95% de agua, la sangre un 90% y los pulmones un 82% de agua. Es por ello que una disminución de un 2% en la composición de nuestro cuerpo puede causar ya los primeros síntomas de deshidratación.
- 6. Alimentación enteral, es un tipo de alimentación en la cual los nutrientes llegan a un determinado sector del aparato digestivo(estomago, duodeno o yeyuno) a través de una sonda. Por tal motivo solo podrán usarcé en este tipo de alimentación dietas de consistencia liquida. Es por lo tanto una vía de excepción para la incorporación de nutrientes ya que las etapas de ingestión, masticación, salivación y deglución como ocurren cuando el paciente se alimenta por boca no se cumplen. Para que este tipo de alimentación pueda llevarse a cabo es necesario que el intestino delgado mantenga su capacidad digestiva y fundamentalmente absortiva, gracias a sus pliegues y vellosidades, es muy amplia.
- 7. Indicaciones En todos aquellos casos en que el paciente no pueda, no deba o no quiera ingerir alimentos por boca o bien no alcance a cubrir con sus ingestas el valor calórico y plástico que necesite en esas circunstancias. No pueden comer los pacientes en estado de coma o en casos en que halla alteraciones en la mecánica deglutoria o algún impedimento mecánico al pasaje de alimentos.
- 8. Vías de Administración La colocación de la sonda puede hacerse en forma incruenta a través de los orificios naturales (boca o nariz) o de lo contrario mediante procedimientos quirúrgicos realizados a nivel del estomago (gastrostomía) o del intestino delgado (yeyunostomía). Intubación no quirúrgica: Naso – gástrica Naso – duodenal o naso – yeyunal Intubación quirúrgica: Faringostomía Esofagostomía Gastrostomía: Convencional Endoscópica – percutánea Yeyunostomía: Convencional Por catéter Laparoscópica
- 9. Para la intubación incruenta de los orificios naturales se utilizan sondas de muy pequeño calibre (0,5 a 2 mm de diámetro exterior) flexibles y radiopacas, de polivinilo, siliconas o poliuretano (5,6). Las sondas de siliconas son mas blandas y flexibles, pero las de poliuretano son mas fuertes y permiten con el mismo diámetro externo una luz mayor. Las sondas se fabrican en distintos calibres, que se miden en unidades francesas (1 F unidad francesa = 0,33 mm) tomando en cuenta su diámetro exterior. Las sondas se colocan manualmente y para facilitar su pasaje por el píloro poseen en el extremo distal un pequeño dispositivo del mismo calibre de la sonda con pequeñas esferas de tungsteno que le dan cierta rigidez y peso, lo cual facilitara el pasaje pilórico. Naso gastrostomía: Se utiliza esta técnica cuando la alimentación enteral se debe realizar durante un periodo corto (menos de 4 semanas); en pacientes que tienen conservadas casi en su totalidad las funciones de la digestión a excepción el proceso de masticación y deglución. Naso duodenal – nasoyeyunal: indicadas en pacientes con alteraciones neurológicas. Yeyunostomía: Esta indicada en pacientes con malnutrición severa, personas mayores con operaciones de esófago, duodeno, páncreas, poli traumatizados con impedimentos de la vía oral por la ventilación, traumatismo cráneo encefálico severo, pacientes con cáncer que reciben tratamientos de quimioterapia y radioterapia. Su costo económico es menor que el de la nutrición parenteral. Es requisito imprescindible para que la persona reciba dicha alimentación que tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora funcional.
- 10. Botón Gástrico Es una sonda de silicona que se coloca a través de la pared del abdomen hasta el estomago. Es un dispositivo diseñado para mayor confort y movilidad del paciente. - Se encuentra en la región epigástrica. - Se realiza con laparoscopia. - De duración prolongada. - Se realiza desinfección plana con povidona y alrededor de dicho botón, se coloca una gasa para evitar la entrada de microorganismos . - A través del botón se administra el agua, alimentos procesados y medicamentos, todo a temperatura ambiente para no irritar la mucosa. - Se debe comprobar que el tapón de seguridad este bien cerrado siempre que no se utilice.
- 11. Métodos de administración La alimentación por sonda puede realizarse en forma continuada, por goteo continuo las 24 horas del día o bien en forma discontinua. En este caso se usaran porciones de distinto volumen (250 a 500 cm³) colocadas en termos o frascos de vidrios o plástico invertidos que gotearan por gravedad y cuyo pasaje durara un tiempo variable ( de acuerdo a la velocidad de goteo), suministrándose 4 o mas porciones diarias.
- 12. La forma discontinua de suministrar el alimento también puede hacerse en forma de bolo, ayudándose con jeringas de 20, 50 o mas cm³ de capacidad que impulsaran la mezcla alimentaria a lo largo de la sonda. Este método de suministrar la mezcla en forma de bolos se hará cuando el extremo de la sonda este en estomago, ya que si esta en intestino puede provocar fenómenos de sobrecarga e hiperosmolaridad.
- 13. En el método continuo de infusión se aprovechan las 24 horas del día para pasar la mezcla lo cual permite alcanzar valores calóricos mayores y regular la concentración de la mezcla que llega al intestino. La infusión continua también puede realizarse por gravedad pero es conveniente en estos casos usar una bomba de infusión continua, que impulsa en forma permanente y uniforme el alimento. El flujo se regula mediante un sistema graduable especial que permite trabajar dentro de amplios rangos que van de 1 a 300 cm³ por hora.
- 14. Nutrientes a Utilizar en Alimentación Enteral La selección de los nutrientes para realizar una alimentación enteral se debe basar en la tolerancia individual de paciente a determinados alimentos, mezclas de los mismos o productos especialmente preparados para este tipo de alimentación. Además y esto es muy importante, se tendrá que verificar a que nivel del aparato digestivo estará colocado el extremo distal de la sonda (estomago, duodeno, yeyuno). Ello obliga a modificar los caracteres y los componentes de la preparación. Una alimentación enteral completa debe suministrar agua, hidratos de carbono, proteínas, grasas, minerales y vitaminas.
- 15. Tipos de Preparados o Mezclas a Utilizar en Alimentaciones por Sonda 1- Preparados en base a alimentos naturales(agua como diluyente y leche liquida o en polvo, jugos o licuados de verduras o frutas, caseinatos, hidrolizados proteicos, clara de huevo, crema de leche, aceite, yema de huevo). a) Las sustancias que integran estas mezclas son de alto peso molecular, polímeros de sustancias simples, por tal motivo estas mesclas se denominan poliméricas, en este caso «Artesanales» porque se las elabora a partir de alimentos o productos derivados de los mismos domiciliariamente o en la cocina institucional (hospital, sanatorio, residencias geriátricas) para diferenciarlos de las mezclas poliméricas comerciales que con una composición mas o menos similar ya que vienen elaboradas en estado liquido o en polvo para diluir. 2- Preparados formados por elementos simples, monosacáridos, aminoácidos u oligopeptidos y en algunos casos ácidos grasos esenciales que no necesitan de un proceso digestivo para su absorción. Son las denominadas dietas elementales o químicamente definidas.
- 16. El Empleo de Estas Mezclas Tienen Ventajas e Inconvenientes Ventajas a) Composición química uniforme. b) Requiere mínimo trabajo digestivo. c) Buen valor calórico. d) Son de fácil preparación(hidrosolubles). e) Sin residuos. f) Prolongada conservación (sin preparar). g) Excelentes condiciones de higiene. Inconvenientes a) Osmolaridad elevada (nauseas, vómitos, diarreas). b) Posibilidad de hiperglucemia. c) Alteraciones en la flora intestinal por carecer de residuos. d) Mayor costo. e) Poca variedad en nuestro medio.
- 17. ƒ Antes de iniciar la nutrición enteral se deberá comprobar: - En pacientes críticos intubados, el correcto inflado del balón endotraqueal para prevenir la aspiración accidental de NE. - En todos los pacientes el peristaltismo intestinal. - El volumen y la concentración de la fórmula que se ha de administrar. Cuando no exista una prescripción especificada por el nutricionista, puede iniciarse la NE de acuerdo a la pauta establecida en el servicio o consultar con el facultativo responsable del paciente hasta que sea posible la valoración por la Unidad de Nutrición.
- 18. Sistemas de Administración de la Alimentación Enteral 1- GOTEO POR GRAVEDAD: El volumen de administración se ajusta, en gotas por minuto. 2- BOMBAS DE INFUSIÓN: Las bombas de infusión enteral están diseñadas y deben utilizarse exclusivamente para la administración enteral. 2.A SELECCIÓN DE BOMBAS: Los puntos a considerar cuando se selecciona una bomba incluyen la facilidad de manejo teniendo en cuenta quien será el operador, la edad y condición general del paciente. 2.B CARACTERISTICAS TECNICAS MECANISMOS DE INFUSION DE FLUIDOS • ROTOR PERISTATICO: En estas bombas el set de infusión se ajusta alrededor del rotor. La presión del mecanismo rotatorio contra la tubuladura lleva la formula desde el contenedora al set de administración. La infusión se controla por la cantidad y tamaño de gotas que impulsa el rotor. • DE JERINGA O PISTON: En estos casos, la jeringa o pistón actúan como cámara que carga un determinado volumen y lo infunde a ritmo constante. En este sistema la infusión se controla por el volumen ingresado a la cámara. • BENEFICIOS DE LAS BOMBAS • Proveer un flujo constante de infusión. • Disminuir el riesgo de retención gástrica. • El flujo controlado de formula puede prevenir potenciales complicaciones gastrointestinales como: distención, nauseas, vómitos y diarreas.
- 19. SISTEMAS CERRADOS DE ADMINISTRACION Son aquellos en los cuales las formulas se elaboran en un área totalmente aséptica. Se envasan herméticamente en contenedores estériles y no se abren durante toda la administración. Aquí se pueden incluir las formulas poliméricas liquidas listas para usar que elabora la industria, como así también las formulas que elaboran algunos servicios de apoyo nutricional y que se ajustan a las características mencionadas. Entre sus ventajas podemos mencionar: • Minimizar los riesgos de contaminación. • Son tiempo y costo eficientes ya que ahorran el tiempo empleado en la elaboración. Sus principales desventajas son: • Desperdicio de formula no utilizada. • Imposibilidad de diluir o adicionar la formula. CONTENEDORES • BOLSAS FLEXIBLES: pueden poseer una bolsa exterior tipo canguro para colocar hielo, a fin de mantener la formula refrigerada durante la administración . Tienen una capacidad de 500 o 1000 ml y traen conectada la línea de infusión. • ENVASES SEMIRIGIDOS: También hay de 500 o 1000 ml de capacidad. En este caso, no tienen conectada la línea de infusión por la cual se pueden adaptar a distintas guías.
- 20. METODO DE ADMINISTRACION DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL • CONTINUO Consiste en la infusión de la formula de alimentación durante las 24 hs, controlado por bomba o por goteo gravitatorio. INDICACIONES: • Comienzo de la alimentación enteral. • Paciente critico. • Alimentación a intestino delgado. • Inadecuada tolerancia a la alimentación enteral intermitente. VENTAJAS: • Cuando es asistido con bomba, minimiza el riesgo de alto residuo gástrico y bronco aspiración. • Minimiza el riesgo de disturbios metabólicos. DESVENTAJAS: • Es mas costoso por los equipos y sistemas que requiere.
- 21. MONITOREO Y MEDICIÓN DEL RESIDUO GÁSTRICO (RG) Los cuidados que el profesional de enfermería deberá brindar al paciente de terapia intensiva con soporte nutricional enteral, será el monitoreo y la prevención de complicaciones con especial énfasis en la detección del alto residuo gástrico, con el propósito de garantizar la tolerancia a la NE, la correcta administración y la adecuación entre lo que se indica y lo que recibe el paciente en la realidad cotidiana. En cuanto a la medición del RG, no solo es importante la medición periódica, sino también su registro.
- 22. BRONCOASPIRACIÓN: Es una complicación grave que puede originar neumonía y consiste en la presencia de dieta en la vía aérea. Para identificarla, se han propuesto 2 métodos: - Adición de gotas de azul de metileno a la dieta, y la posterior comprobación de las secreciones. - Medición de la glucemia en la secreción mediante una tira reactiva para demostrar la presencia de nutrientes en secreciones traqueales. Entre sus consecuencias destacan: Neumonía por aspiración y asfixia. • Causas: -Intolerancia a la NE. -Calibre y localización de la punta de la sonda. -Reflujo gastroesofágico. -Patología del paciente. -Posición del paciente. -El riesgo de bronco aspiración es similar en pacientes portadores de SNG y de gastrostomías. • Prevención: - Elevación de la cabecera 30º, comprobación de residuos según protocolo - Sondas de calibre adecuado. - En pacientes de alto riesgo poner yeyunostomía quirúrgica o endoscópica.
- 23. Un enfermero debe mantener ciertos cuidados de enfermería y también en el ámbito administrativo a la hora de iniciar el tratamiento de alimentación de un paciente. • Coordinarse con el equipo médico y de Alimentación en todos los aspectos referidos con la alimentación enteral. • Confirmar la posición de la sonda en estómago y aspirar contenido gástrico (medir residuo, el cual no debe superar los 200 cc), de acuerdo a indicación médica. • Verificar que las unidades de alimentación enteral corresponden al paciente respectivo (deben estar etiquetadas con nombre del paciente como mínimo) • Comprobar, si es necesario, la presencia de peristalsis, auscultando zona epigástrica y adecuado vaciamiento gástrico antes de infundir la nutrición enteral. • Registrar en ficha clínica cualquier incidente, o alteración que haya sufrido el paciente con la administración de la alimentación. • Realizar vigilancia continua del goteo y tolerancia digestiva (presencia de diarreas, vómitos, distensión gástrica, cólicos, bronco aspiración). • Supervisar el cumplimiento de los cuidados de enfermería para la administración segura de la alimentación enteral: ubicación y mantenimiento de la sonda, correcta posición del enfermo durante la infusión de la fórmula (semi Fowler) • Realizar balance hídrico, cuando corresponda, con control estricto de diuresis. • Realizar toma de muestras para control de parámetros bioquímicos de evaluación de la terapia nutricional, según protocolo.
- 24. Labores que pueden ser delegadas al personal Auxiliar: • Mantener las fosas nasales y cavidad oral limpias y previniendo la irritación o úlceras por presión de las mismas. • Suspender la infusión de la alimentación enteral mínimo diez minutos antes de cualquier procedimiento que implique bajar la cabecera del enfermo. Volver a infundir la fórmula una vez terminada la intervención. • Informar a cerca de cualquier manifestación de intolerancia a la alimentación que detecte: diarrea, vómitos, distensión abdominal • Coordinarse con el equipo médico y de Alimentación en todos los aspectos referidos con la alimentación enteral. • Pesar al paciente, según necesidad y disponibilidad de instrumental apropiado.