Ojo
- 1. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES Órbita y globo ocular I Globo Ocular El Globo Ocular es muy delicado, está rodeado de muchas estructuras que lo protegen, tanto al Globo como al Nervio óptico; entre ellas tenemos: Cavidad orbitaria Músculos que van protegiendo en forma de cono al Nervio Óptico Tejido graso (proteger en caso de traumatismos, golpes) Cavidad Orbitaria Forma: Globo ocular tiene la forma de una pirámide con su vértice hacia la parte interna y su base hacia la parte externa. Dimensiones: Tiene un eje mayor oblicuo hacia atrás y hacia dentro, y una profundidad de 45 mm. El ancho en la base es de 40 mm y la altura es de 35 mm. Paredes de la Órbita: Pared Superior: está formada por la lámina horizontal del frontal y el ala menor del esfenoides. En esta pared se encuentran estructuras relevantes como la Fosa Lagrimal, que contiene a la glándula lagrimal, y un reborde que corresponde a la Fosa Troclear, cuya función es actuar como polea de reflexión del músculo Oblicuo superior u Oblicuo mayor, que va desde el vértice de la órbita a la polea y luego da la vuelta para dirigirse hacia posterior. Pared Inferior: está formada por la cara orbitaria de la apófisis piramidal del maxilar superior, del malar y la superficie no articular del palatino. Pared Interna: está formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, el hueso unguis, el hueso plano del etmoides y la cara lateral del cuerpo del esfenoides. Lo más importante es la Lámina lagrimal que aloja al Saco Lagrimal que está formado por los rebordes del unguis y del hueso maxilar. Pared Externa: está formada por la cara orbitaria del ala mayor del esfenoides y por la apófisis orbitaria del malar. La hendidura esfenoidal, limitada por el borde superior del ala mayor del esfenoides, ala menor y el borde del frontal. Contiene venas oftálmicas, nervios (excepto el nervio óptico que pasa por el Canal o Conducto óptico) Vértice: se encuentra el Nervio óptico y el Anillo de Zinn, donde se insertan los músculos Rectos superior, medio, lateral y externo. Además se encuentra la hendidura esfenoidal donde el Anillo de Zinn la divide por cosas que pasan fuera de la hendidura y por dentro de la hendidura. También se encuentra el IV par, Nervio Lagrimal, Vena oftálmica superior y la primera rama del frontal. Por dentro del anillo de Zinn donde están los músculos rectos insertados en el vértice se encuentra el nervio Motor ocular común o III, se divide en sus dos ramas cuando entra a la órbita (superior e inferior), al VI par y al nervio Nasociliar. Globo Ocular El Globo ocular ocupa está cavidad orbitaria protegido por los huesos pero lo desborda un poco hacia delante, sus ejes son casi paralelos, tiene una forma irregularmente esférica, consistencia firme, una dimensión anteroposterior igual a 25 mm, transversal y vertical 23 mm y pesa 7-8 grs. El Globo está formado por paredes y contenido. Túnica fibrosa formada por la Esclera y la Córnea (parte anterior transparente) Tracto Uveal formado por el Iris, el Cuerpo Ciliar y la Coroides. Contenido: Cristalino, Humor Acuoso y detrás del cristalino el Humor Vítreo. 1
- 2. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES ESCLERA: túnica fibrosa, resistente, opaca, inextensible y constituye las 5/6 partes posteriores de la capa fibrosa. Tiene 1 mm de espesor en la parte posterior y 0,5 mm en la anterior. Permite mantener la forma del globo ocular. Su superficie es lisa, blanca y presenta la zona de inserción de los tendones de los músculos del globo ocular, es decir, de los 4 rectos, oblicuo superior y oblicuo inferior. Está perforada por vasos sanguíneos y nervios que van a entrar al globo ocular. o Si se saca el globo ocular de la órbita y se observa en su cara posterior, se verá un orificio central por donde pasa el nervio óptico con sus fibras y alrededor de él, unos pequeños agujeros (15 a 20) por donde pasan los nervios ciliares cortos, nervios ciliares largos superior, arterias ciliares cortas y arterias ciliares largas. o Si se mira hacia arriba se verá la emergencia de las 4 venas vorticosas, que son las venas encargadas de todo el retorno venoso. o Si se mira desde la parte anterior se observan 2 arterias que perforan, éstas son las arterias ciliares anteriores. CÓRNEA: membrana transparente, muy delicada que permite el paso de la luz hacia los fotoreceptores de la retina y poder llevar la imagen al lóbulo occipital donde realmente se ve. Está situada delante de la esclera y corresponde a un segmento fibroso, transparente, redondeado, protruye en su parte anterior y su curvatura no siempre es regular. Muchas personas poseen astigmatismo, donde la superficie de la córnea no es en todo su diámetro redonda e igual sino que posee una curvatura más prominente o más plana. Las características de la córnea que son importantes, son los diámetros: diámetro transversal 12 mm y 11 mm vertical, la cara posterior es circular con un diámetro de 13 mm, un espesor de 0,56 mm en el centro y 0,65 en la periferia. La córnea tiene como característico (además de su transparencia) carecer de vasos sanguíneos y linfáticos. Las arterias de la esclera provienen de las ciliares cortas posteriores y anteriores que son las que van a nutrir la córnea, además de los cilios y del humor acuoso que también le entrega nutrición. Las venas esclerales son las coroideas y ciliares anteriores, su inervación procede de los nervios ciliares, es decir, de los trigéminos. Las características más importantes de la córnea son su transparencia, su carencia de vasos y que es muy inervada, por lo que cuando se introduce algo en el ojo se produce mucho dolor. No tiene vasos sanguíneos para que las células que forman la córnea nada les impida el paso a la luz para llegar al globo. En el diámetro corneal, donde se junta la córnea con la esclera, se encuentra el Limbo Exclerocorneano, esta zona que une la esclera, con la córnea y con la membrana músculo vascular del iris y del cuerpo ciliar en su espesor se encuentra el Sistema Trabecular de forma triangular que comunica hacia la cámara anterior y constituye el sistema de drenaje del Humor acuoso. El Humor acuoso se produce en los procesos ciliares, sale de la cámara posterior del ojo, pasa por el iris, llega a la cámara anterior del ojo y baja al sistema trabecular donde va a pasar por él y drenar al sistema linfático. Hay una producción en todo momento y una salida también. El Glaucoma es un aumento de la presión dentro del globo ocular producido por una dificultad en el drenaje o hay un exceso de producción de los procesos ciliares. Si aumento la presión dentro del globo ocular, la esclera al ser rígida comprime al nervio óptico lo cual va a producir a futuro un daño de éste irreparable con una consecuente ceguera. TÚNICA MUSCULO VASCULAR- UVEA: capa nutricia que alimenta al globo ocular, está situada por dentro de la esclera que la cubre en toda su extensión. Está formada por el Iris, Cuerpo Ciliar y Coroides. Los vasos corresponde a las arterias ciliares cortas y largas, ciliares anteriores, drenaje de las venas, linfa y nervios ciliares. La lámina cribosa se encuentra perforada, deja pasar alrededor de 1.200.000 fibras que constituyen el nervio óptico. Esta zona es muy irrigada por las arterias ciliares cortas posteriores que fomran un círculo llamado Círculo de Zinn-Hallen, luego están las arterias ciliares largas que se van a unir con las arterias ciliares anteriores (ramas de las arterias musculares) para formar el Círculo mayor del ojo. Todo va a dar nutrición a las estructuras del ojo. o CUERPO CILIAR: formación triangular ubicada entre la Ora Serrata y el Iris donde se forma el humor acuoso. Tiene 3 caras interna, externa y anterior. En su cara interna se encuentran los 2
- 3. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES procesos ciliares, de 70 a 80 separados por valles, y la cara anterior se confunde con la malla trabecular. Está formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares. El músculo ciliar con forma triangular, en continuidad con los procesos ciliares, está conformado por fibras musculares lisas, inervado por el sistema parasimpático. Los procesos ciliares estás formados por aglomerados vasculares rodeados por tejido conectivo, son los que van a dar origen al humor acuoso. El cuerpo ciliar posee fibras circulares, longitudinales y otras transversales, más los procesos ciliares. o PÚPILA: abertura central en el Iris que actúa a modo de diafragma para regular la cantidad de luz que entra al ojo y para mejorar la calidad de imagen. Al achicarse la pupila se impide que los rayos luminosos entren en forma desordenada, y sólo entran los rayos derechos para proyectarse y tener una imagen nítida. La pupila se encuentra sujeta con 2 tipos de músculos, el dilatador y el esfínter de la pupila que hacen un juego constante de dilatación y contracción. El diámetro normal de la pupila es de 3 mm y varía de 2 a 5 mm, puede depender de la cantidad de luz pero también existe una cantidad pequeña de población que puede tener una diferencia de tamaño, sin ser patológico, de las pupilas, esto se conoce con el nombre de Anisocorea. o IRIS: diafragma por delante del cristalino que posee en el centro la pupila. Su cara anterior puede tener distinto color (depende de la pigmentación) y la cara posterior es negra. El iris divide el espacio en 2 celdas: Cámara anterior: formada por la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris. Cámara posterior: limitada por la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino. El reflejo pupilar consiste en la vía aferente que detecta y transmite el estímulo a una vía eferente que inerva los músculos del iris, el tamaño de la apertura pupilar es controlado por los 2 músculos opuestos. El esfínter de la pupila que produce miosis y el dilatador de la pupila que produce midriasis. La vía parasimpática llega al ojo por la misma vía óptica, desde los fotoreceptores de la retina pasan al nervio óptico, se cruzan en el quiasma y en el tercio posterior de la cintilla óptica la abandona para ir al mesencéfalo, a la región pretectal. Ahí hace la primera sinapsis (en los núcleos pretectales), luego va por delante del acueducto de Silvio para llegar al núcleo de Edinger-Westphal o parasimpático, este núcleo forma parte de los núcleos que darán origen al III par, de ahí hacia adelante existe una vía eferente parasimpática que sale junto con el III par. El III par entra al seno cavernoso y luego a la órbita donde se separa en 2 ramas, la rama pupilar corresponde a la rama inferior. Luego da una rama pequeña que va a ir hacia el Ganglio Ciliar, hace sinapsis, perfora el globo ocular alrededor del Iris y entra con los nervios Ciliares cortos posteriores para ir al cuerpo ciliar (regula la acomodación del ojo a distintas distancias) y por otro lado a la pupila (regular la luz). CRISTALINO: lente biconvexa, transparente, elástica, firme, situada detrás del Iris y por delante del Cuerpo Vítreo. Radio de curvatura anterior de 1 mm y posterior de 6 mm. Esta lente es la que permite enfocar bien y llevar la imagen a la Mácula (zona de mayor agudeza visual). El espesor en reposo tiene un diámetro de 4-4,5 mm, la base epitelial envuelta por una membrana muy fina, que corresponde a la Cápsula del cristalino, se mantiene en su lugar por medio de la Zónula o Ligamento suspensorio del cristalino. En la Zónula se distinguen 3 tipos de fibras, las Ciliocristalinianas, las Ciliovítreas y las Ciliociliares; y se distinguen 2 conductos, el de Hannover, entre las fibras anteroposteriores de la zónula, y el de Petit, espacio que circunda la periferia del cirstalino. Cuando el cristalino por envejecimiento, por traumatismo, por enfermedades como la diabetes, se opaca, se produce la catarata que puede ser total o nuclear, corresponde a una de las causas de ceguera. HUMOR ACUOSO: líquido incoloro que tiene el espacio que existe entre la córnea y el cristalino, la cámara anterior. Sale a drenar la zona trabecular por su vía principal y por su vía humeroescleral que es menor. 3
- 4. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES COROIDES: vascular entre la retina y la esclera, ocupa los 2/3 posteriores del globo ocular. o Superficie externa: de color oscuro aplicada a la esclera y sólo separada por la lámina fusca y algunos pequeños vasos y nervios. o Superficie interna: lisa y negra, corresponde (sin adherirse a la retina) al tapizado en toda su extensión. A nivel posterior se sitúa el orificio del nervio óptico y a nivel anterior la zona ciliar se sitúa de la Ora Serrata a 6-7 mm de la córnea. RETINA: última capa, capa nerviosa del ojo, se divide en la parte posterior o sensorial y una parte anterior o ciliar, separadas por la Ora Serrata. La capa externa se aplica a la superficie interna de la coroides y la capa interna se corresponde al cuerpo vítreo, en él se observan la papila, la mácula y los vasos. Desde un punto de vista histológico tenemos las siguientes capas: epitelio pigmentario, capa de conos, membrana limitante, nuclear externa, plexiforme externa, nuclear interna, plexiforme interna, ganglionares, capa de fibras nerviosas. Cada una de éstas tiene una serie característica propias. Entra a la retina la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, penetra en el espesor del nervio óptico junto con la vena central de la retina. La cabeza del nervio óptico recibe el nombre de Papila, en ella se presenta la emergencia de la arteria central de la retina que se divide en 2 ramas, una superior y otra inferior, y éstas a su vez en una rama nasal y una rama temporal. Después se van a dividir en forma dicotómica para abarcar toda la retina. La arteria oftálmica es la responsable de dar las ramas, ésta corresponde a una rama terminal por lo tanto las patologías que se presentan en el corazón o en la carótida pueden dar cuadros clínicos en el ojo. En el fondo del ojo es el único sitio donde se pueden ver las características de las arterias y venas del cuerpo, como el grosor, calibre y brillo. Así relacionar con las patologías cardíovascular, neurológica, renal, oftalmológica. El oftalmoscopio no es un instrumento sólo para el oftalmólogo, sino que se utiliza por todos los médicos. Cuando se examina, se debe observar la Papila para ver qué tipo de características presenta, se debe mirar si tiene en el medio una excavación pequeña o grande. En el caso de una excavación grande y se presenta una presión del globo ocular alta, se sospecha un posible glaucoma. Luego se debe observar el borde de la papila, si el borde es nítido o es un poco borroso; también se debe observar el color, si es rosado es normal, si es blanco se puede presentar una atrofia óptica, y si la papila es de color rojo se presentaría una inflamación de la cabeza nervio óptico que puede ser por una enfermedad propia del nervio óptico o secundaria a una hemorragia que estaría causando un síndrome de hipertensión endocraneana, la cual se manifiesta con cefalea, nauseas, vómitos. La zona Macular corresponde otra zona para observar, presenta un color paliduzco normal pero se puede encontrar un exudado, hemorragia. Los vasos también se deben mirar, su color, brillo, calibre, cruces arterio- venosos, hemorragias, émbolos, exudados. HUMOR O CUERPO VÍTREO: ayuda a mantener la forma del globo ocular. Es un líquido viscoso que llena la cavidad que se encuentra por detrás del cristalino, adelante presenta una concavidad, en la cual se aloja la cara posterior del cristalino, recibiendo el nombre de Fosa Patelaris. Se relaciona con la Zónula, cuerpo ciliar y hacia atrás se adhiere débilmente a la retina, está envuelto por la membrana Hialoidea, la que se forma por la condensación de las capas periféricas del Vítreo, y está atravesado de atrás hacia delante por el conducto de Stilling o de Cloquet. 4
- 5. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES Órbita y globo ocular II Musculatura del Globo Ocular Recordando los músculos de este globo ocular, tenemos los siguientes músculos: - Elevador del párpado superior - Recto superior - Recto lateral - Recto medial - Recto inferior - Oblicuo superior - Oblicuo inferior. 1. Músculo Elevador del Párpado El músculo elevador del párpado superior tiene una forma triangular, alargada y aplanada. Se ubica inferior a la pared superior de la órbita. Se inserta en el periostio orbitario, superior al conducto orbitario. Sus fibras se dirigen hacia delante entre el techo orbitario y el recto superior; su tendón termina en el párpado superior y en el reborde orbitario a través de 2 fascículos laterales. Este músculo tiene 2 inserciones palpebrales: - una cutánea (lámina superficial) - y otra tarsal (lámina profunda). Inserciones: - La inserción palpebral cutánea es la más importante porque se realiza a través de fibras que van a atravesar al músculo orbicular del párpado, y se fijan a la piel a 1cm del limbo ciliar (zona desde la cual salen las pestañas), cumpliendo su función principal que es la elevación. - La inserción tarsal o lámina profunda, tiene lugar a través de fibras posteriores a las precedentes (de la inserción cutánea), pero que se insertan en la cara anterior del tarso, el que tiene forma de semiluna. Además tiene inserciones orbitarias en los rebordes de la órbita, formando los fascículos (frenos) orbitarios lateral (se dirige a la pared lateral de la órbita a la altura de la sutura frontocigomática) y medial (va hacia la parte superior de la cresta lagrimal posterior del hueso lagrimal, donde se aloja la glándula lagrimal). Acción: Su acción va a ser desplazar el tarso superior hacia posterosuperior, y los fascículos orbitarios delimitan la acción de este músculo. Patología: Existen varias patologías que van a afectar al músculo elevador del párpado, algunas de las cuales son de tipo neurológico por falla del nervio oculomotor (motor ocular común) que inerva a este músculo; y otras patologías afectan a las fibras musculares. Entre estas se encuentra la miastenia, la oftalmoplegia externa crónica progresiva, etc. El elevador del párpado también puede ser afectado por factores mecánicos (traumatismos), como ocurre en la ptosis traumática. Este músculo se inserta en la piel, entonces si ocurre una desinserción de las fibras tarsales, por ejemplo, por un traumatismo o vejez, se tiene que los tejidos de inserción se ponen más laxos. Cuando hay una desinserción en el tarso (que es una estructura cartilaginosa), el pliegue de belleza queda ubicado más arriba, lo que es muy común en pacientes de la tercera edad. 2. Músculos Rectos Los músculos rectos (superior, inferior, medial y lateral) tienen forma aplanada, acintada; y son más anchos en la parte anterior que en la posterior. - Su longitud promedio es de 4cm (pueden haber de 38mm o 41mm, lo que es importante para operar pacientes con estrabismo). - Van desde el vértice de la órbita y se dirigen anteriormente para insertarse en la esclera. - La inserción posterior se realiza en el vértice de la órbita por medio de un tendón común a todas las fibras musculares, el que se llama anillo tendinoso común o anillo de Zinn. El anillo tendinoso se inserta en la parte medial de la fisura orbitaria superior (en el surco anteroposterior), y en el tubérculo infraóptico. Es muy sencillo recordar a cuántos centímetros se ubican los músculos rectos del limbo esclerocorneal: el recto medial está a 5mm; el recto inferior a 6mm; el recto lateral a 7mm; y el recto superior a 8mm.
- 6. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES 3. Músculos Oblicuos El músculo oblicuo superior (mayor), que se encuentra inervado por el IV par, es un músculo largo que se refleja sobre sí mismo. - Inserción: Se extiende desde el vértice de la órbita, sigue por la pared lateral de la órbita, va a la polea (tróclea) de reflexión del oblicuo mayor (ubicada en la pared superior de la órbita), se refleja sobre sí mismo en su tendón, para insertarse atrás en el globo ocular en forma de abanico (pasando por debajo del recto superior). El músculo oblicuo menor (inferior) mide 38mm - Inserción: nace de la pared inferior de la órbita (es el único que no nace desde atrás) lateral al orificio superior del conducto nasolagrimal, se dirige lateral y debajo del recto inferior, y se inserta en la parte posterior del globo ocular debajo del oblicuo mayor. Si se dividiese el ojo en cuadrantes, en los cuadrantes posteriores estarían los oblicuos mayor (cuadrantes posteriores superiores) y menor (cuadrantes posteriores inferiores) y las venas vorticosas; y en la parte medial estaría el orificio por donde sale el nervio óptico. Inervación y Acciones Conjuntas de los Músculos de la órbita Inervación - El recto superior, recto medio, recto inferior y el oblicuo menor están inervados por el III par - El oblicuo superior se inerva por el IV par (troclear o patético) - El recto lateral por el VI par (abducens o motor ocular externo). Acción: - El recto medio aduce (lleva el ojo hacia adentro) - El recto lateral abduce - El recto superior tiene la función principal de la elevación - El recto inferior realiza la depresión - El oblicuo menor produce elevación y extorsión - El oblicuo mayor hace intorsión y depresión. - En relación a las posiciones diagnósticas de mirada (para examinar pacientes), se tiene lo siguiente: cuando se mira hacia arriba, actúa el recto superior y el oblicuo menor; cuando se mira hacia abajo, actúan el recto inferior y el oblicuo mayor; hacia adentro, se usa el recto medial; y hacia fuera, el recto lateral.
- 7. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES Conjuntiva La membrana mucosa (conjuntiva), es delgada, lisa, brillante y transparente. Se divide en: - Una membrana de conjuntiva palpebral - El fondo de saco o fórnix - La membrana conjuntival ocular (bulbar). El tarso tiene una forma de medialuna, por abajo tiene forma rectangular, y en su interior se hallan las glándulas de Meibomio (tarsales); y cerca de los cilios, se encuentran las glándulas de Zeiss (son sebáceas). Conjuntiva Palpebral La conjuntiva palpebral corresponde a la cara posterior del párpado, se inicia en el borde libre del párpado donde tiene continuidad con la piel. Tapiza el tarso (está muy adherida a éste) y los músculos palpebrales, donde se vuelve más laxa. Fondo de saco o fórnix La cara posterior del párpado se refleja sobre el globo ocular, formando el fondo de saco o fórnix, que va al lado del elevador del párpado y la cápsula de Tenon (vaina del globo ocular). En esta zona, el tejido es laxo. Cuando se atienden pacientes con cuerpos extraños, es necesario dar vuelta el párpado y revisar el fondo de saco (si no se puede examinar, hay que pasar una tórula fina), ya que los objetos se pueden alojar ahí, causando lagrimeo y molestia. En la conjuntiva también se encuentra el pliegue conjuntival vertical (pliegue semilunar), que representa el 3° párpado de algunos vertebrados; está la carúncula lagrimal (por dentro del pliegue), que es una pequeña saliente rosada que ocupa el espacio comprendido entre ambos párpados; y además están las células caliciformes, de Henle, y de Manz. En el globo ocular, la conjuntiva se divide en: - Porción escleral (tapa la esclera, que es una membrana dura y rígida), que se separa de la esclera por la cápsula de Tenon y el tejido celular laxo que llega hasta 3mm del limbo esclerocorneal. Desde aquí se fusiona con la cápsula de Tenon; en la línea de unión de estas estructuras hay un relieve o anillo conjuntival, que puede aparecer como un tejido subconjuntival pequeño con algunos lóbulos adiposos. - Porción corneal, la que se fusiona en el limbo esclerocorneal. Cuando existe conjuntivitis de tipo alérgico, muchas veces la conjuntiva se edematiza, produciendo equimosis. El paciente describe que salió desde el ojo una especie de membrana gelatinosa blanca, lo que se debe a que se puede producir edema por la laxitud de la conjuntiva. Aparato y Vías Lagrimales Dentro de las patologías que afectan a recién nacidos, muchos de ellos nacen con la vía lagrimal obstruida. Desde los primeros días, la guagua está con epífora (derrame de lágrimas por exceso de secreción u obstrucción), un lagrimeo que se mezcla con secreciones; lo que debe ser diferenciado de una conjuntivitis del recién nacido gonocócica (es muy grave) o de otro tipo. Generalmente, antes de los 6 meses, se le recomienda a las madres que les realicen masajes a sus hijos desde el borde medial de la región orbitaria hasta el ala de la nariz, para ver si se pueden romper las membranas que obstruyen (resulta en un 60% a 80% de los casos sin necesidad de una intervención quirúrgica). Esto se combina con gotas para que no se infecte la zona. Después de los 6 meses y antes de que los tejidos se endurezcan, hay que realizar una vía lagrimal para dejar permeable, puesto que las lágrimas son una manera de defendernos contra las infecciones La glándula lagrimal es exocrina, se localiza en el cuadrante superoexterno de la órbita, y está sostenida por 4 grupos de ligamentos a una pequeña fosa en la parte externa del hueso frontal llamada foseta.
- 8. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES La glándula lagrimal se divide en una: - Porción orbitaria (glándula principal, ubicada en una celda osteofibrosa): aplanada y oval - Porción palpebral (glándula accesoria): aplanada y se ubica en la zona superoexterna del fondo de saco conjuntival superior. La parte palpebral tiene 15-40 lóbulos laxamente unidos. De ellos, abocan otros conductillos que van a desembocar a nivel del fórnix. Con las secreciones de estas glándulas más las sustancias secretadas por las glándulas de la conjuntiva, se forma la película o film lagrimal (compuesto de agua, y sustancias de tipo lipídico) que se encarga de proteger la córnea con el vaivén de movimientos de los párpados, lo que permite la lubricación. Las vías lagrimales incluyen los puntos lagrimales, los conductillos lagrimales, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. También se encuentran la arteria y vena lagrimales, vasos linfáticos, y el nervio lagrimal (rama del nervio oftálmico). ¿Cómo está formada esta vía? Por los puntos, por los conductos, el conducto de unión, el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal. Aquí vamos a tener una porción que siempre esta húmeda que se conoce como lago lagrimal (en el ángulo medial del ojo), tenemos un orificio superior y otro inferior (puntos lagrimales), siendo mayor el porcentaje (70%-80%) de lágrimas drenadas por el orificio inferior. Luego se conectan con los conductillos lagrimales Los conductillos lagrimales, tienen un trayecto que primero es vertical de 2 mm (según el Rouviere es 1mm) y después se vuelve inmediatamente horizontal, para formar los canalículos de unión. Después tenemos el canal común (de unión) de 8mm que tiene la Válvula de Rossemuller (12 mm?), y después está el saco lagrimal que mide 10mm. (No sé de qué válvula está hablando, y las medidas no coinciden con lo del Rouviere en esta parte) El conducto lacrimonasal, mide 12mm y termina en el meato inferior con la válvula de Hasner. Estas dimensiones son importantes sobre todo cuando tengan que aprender a hacer vías lagrimales, que se hacen con agujas sin puntas, y tienen que saber que primero es vertical y después es horizontal para poder inyectar el líquido y ver si el paciente esta tragando este liquido, y tenemos una vía lagrimal permeable o tenemos un vía lagrimal impermeable que nos va a llevar a la cirugía. Es muy frecuente ver una inflamación del saco lagrimal. Aquí tenemos un absceso del saco lagrimal, tiene contenido purulento, el cual debemos drenar. ¿Cómo lo vamos a hacer? Con antibióticos inyectables y con colirio endovenoso o por vía oral. Y no sacan nada con mandar a un oftalmólogo a estos pacientes porque nosotros vamos a hacer lo mismo, y solo vamos a hacer una vía lagrimal o una cirugía cuando esto esté todo blanco, porque no podemos trabajar en un material que está infectado. Párpados Hacia arriba tenemos el borde inferior de las cejas, el surco palpebrogeniano, la hendidura palpebral Configuración exterior: posee una cara anterior y otra posterior, ya sabemos que la última cara está dada por la conjuntiva, con una extremidad externa e interna, un borde adherente y otro libre. Ahí tenemos la porción orbitaria del parpado, el surco palpebral que es el pliegue de belleza y cuando esto esta laxo por daño del elevador, esto está por acá arriba. Tenemos la comisura interna, la carúncula, el surco palpebral inferior, etc. Vamos a tener siempre una cara anterior y posterior, los 2 extremos, el borde libre y el borde adherente del párpado. - La cara anterior tiene una zona ocular o tarsal, y la otra es la orbitaria. Y tenemos los surcos palpebrales inferiores y superiores (separan las porciones tarsal y orbitaria en cada párpado); y el surco palpebral inferior es menos marcado y es más cercano a la hendidura palpebral. - La cara posterior es lisa, cóncava, rosada, constituida por la conjuntiva. - Las extremidades se unen para formar las 2 comisuras de los parpados, la comisura interna más levantada, porque está el ligamento palpebral interno insertado en esta zona. La comisura externa es más deprimida. - En el borde libre, están los orificios de las glándulas de Meibomio, que están ubicadas en el tarso y son entre 20 a 30, y cuando se nos tapan estas glándulas vamos a tener lo que se conoce con el nombre de quiste de parpado o chalazion. Y cuando tenemos obstruidas las glándulas de Zeiss que están al lado de las pestañas tenemos los orzuelos que se reabsorben rápidamente con un
- 9. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES tratamiento; en cambio, las glándulas de Meibomio que dan los chalazion, se rodean de un cápsula dura, lo que dificulta la entrada del antibiótico, por eso hay que operar. - Los bordes adherentes corresponden al reborde orbitario, el borde libre está dividido por el tubérculo lagrimal en 2 zonas, una porción lagrimal hacia esta parte interna, y otra porción ciliar o bulbar. - La hendidura es una apertura que forma un orificio casi elíptico de 3cm de longitud por 1 cm de altura. Al cerrarse este orificio se forma la hendidura palpebral, cóncava ligeramente hacia arriba, con sus extremidades, sus bordes libres forman los ángulos o comisuras del ojo. Estructura: En la estructura general del párpado tenemos piel, tejido celular laxo, músculo orbicular del parpado, tejido celular laxo, un plano fibroelástico, las fibras musculares lisas y por último la conjuntiva. La piel es fina delgada y móvil. Por detrás de la dermis cutánea esta el tejido celular laxo, sin tejido adiposo, y permite a la piel una gran movilidad. La vena lagrimal se encuentra por delante del saco lacrimal, hay que tener cuidado en la cirugía para no romper la vena. Lo que me interesa que recuerden es el músculo de Horner. Es un músculo pequeño, aplanado, que se aplica en la cara posterior del tendón reflejo del orbicular por dentro de la cresta lagrimal posterior. Como acción comprime los canalículos lagrimales y el saco lagrimal. - La capa fibroelástica que es de estructura más esquelética, se compone de 2 partes: o La central o tarso: El tarso corresponde a 2 láminas fibrosas y gruesas que ocupan la porción ocular hasta su borde libre. El tarso superior mide 1 cm con una forma de semiluna, y el inferior mide 5mm y es rectangular. En las extremidades se entrecruzan formando los ligamentos palpebrales. El interno se denomina tendón directo del orbicular. o La periférica que es el septum orbitario: El septum orbitario es la parte periférica de este plano fibroso que dan los tarsos, es una lámina delgada inmóvil, une el borde orbitario con el borde periférico de los tarsos, y también recibe el nombre de ligamento ancho. Es atravesado por 4 orificios a nivel superior. - Tenemos fibras musculares lisas que tienen una disposición vertical, y que se denominan músculos palpebrales superiores e inferiores. La capa mucosa es delgada, lisa, brillante y transparente, está formada por la conjuntiva, que tapiza profundamente los parpados. Vascularización En cuanto a las arterias tenemos la palpebral superior e inferior, ramas de la oftálmica, y también llegan ramas de la supraorbitaria, frontal interna, lagrimal y angular. En cuanto a las venas tenemos que desde la capa celular suborbicular drenan hacia fuera a las venas de la región temporal y hacia dentro en la vena yugular. Las subconjuntivales son tributarias de las venas oftálmicas y todo esto después llega al seno cavernoso. Configuración Interna Nuestro globo ocular va a estar también constituido por esta capa que es el periostio, la grasa externa y la grasa interna que va a proteger, más los músculos que también le forman un cono de protección a la estructura que es tan delicada que es el nervio óptico. La acción de este músculo orbicular es aproximar los bordes libres de los párpados, produce la oclusión de la hendidura, contribuye a la progresión de las lágrimas hacia los puntos lagrimales y después tiene que ver en eso el músculo de Horner, dilatan el saco lagrimal por medio de un fascículo que se inserta en su cúpula Las glándulas de Meibomio, como ya lo dijimos cuando se obstruyen producen chalazion, se encuentran en el espesor de los párpados (en los tarsos), son 20-30 en cada párpado, desembocan por hileras en el limbo palpebral posterior, y las glándulas ciliares o de Zeiss (sebáceas modificadas), anexas a los folículos pilosos; tenemos también las de Moll (sudoríparas modificadas) en el borde libre de los parpados y se abren entre las pestañas. Es importante que se sepan las capas de los parpados porque les va a tocar suturar las heridas de los parpados, para que no vayan a suturar todo junto porque les va a quedar un parpado muy deformado, y no solo va a ser antiestético sino que va a perder la función de proteger la córnea, y nos puede quedar un parpado evertido hacia afuera que se llama ectropium, o evertido hacia adentro que se llama intropium.
- 10. ANATOMÍA GENERAL Y TOPOGRÁFICA UNIDAD VI: CABEZA Y CUELLO DOCENTE: DRA. NURY REYES Siempre que uno sutura es importante buscar los bordes de los parpados, y pasar el primer punto por la línea gris y no anudarlo, para que así quede definido estética y funcionalmente el borde del parpado, y con este punto de referencia siguen suturando. Cuanto les toque ver accidentados utilicen una buena linterna y una lupa los que le permitirán examinar y evitar que se les pase alguna lesión, y sobre todo descartar que haya una herida penetrante, porque a veces la herida esta en el parpado y está en la parte de arriba, y puede haber traspasado el parpado y haber comprometido el globo ocular. Al abrir los parpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el reborde orbitario, para así no comprimir al globo ocular y complicar la situación. En el examen externo siempre observar los parpados, en especial los márgenes y los puntos lagrimales, que no se haya comprometido el punto lagrimal porque la cirugía va a ser más complicada. Luego se hace palpación del borde orbitario y después ver siempre que la motilidad del glóbulo ocular sea normal, y para eso se le dice al paciente que mire a la derecha, mire hacia arriba, etc. Con esto pueden revisar que no haya daño en el músculo, lo que podría producir una visión doble que se conoce con el nombre de diplopía. También deben evaluar el segmento anterior. Deben saber manejar bien su oftalmoscopio, para así poder revisar el fondo de ojo dilatado, aun en presencia de buena agudeza visual, cuando hay un traumatismo, porque puede haber un edema, un desgarro, una hemorragia, y si no dilatamos a veces no lo vamos a ver bien.