P jirovecci
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La neumonía por Pneumocystis jirovecii es una infección oportunista que afecta principalmente a pacientes con VIH con recuentos bajos de CD4, pacientes con cáncer u otros que reciben terapia inmunosupresora. El hongo Pneumocystis jirovecii causa inflamación pulmonar al adherirse a las células epiteliales pulmonares e interactuar con macrófagos. El diagnóstico se realiza mediante tinción microscópica de esputo o lavado broncoalveolar, y
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- 1. Neumonia por Pneumocystis Jirovecci Erica Marcela Uribe Pardo Interna infectología Fundación Clínica Shaio Universidad de La Sabana
- 2. Historia • 1909: chagas lo descubrio en pulmones de marranos los cúales estaba experimentando con el T. cruzi. • 1910: carinii noto una morfologia similar al tripanosoma lewisi y considero un nuevo tipo de tripanosoma. • 1912: instituto pasteur observaron un quiste de un pulmón de una rata y separando los dos organismos y poniendole de nombre pneumocistys carinii en honor.
- 3. Historia • 1952: jirovec describe la relacion que hay entre el moo y los inmunosurpimidos (desnutridos y preamturos ) • 1981: “gay sindrome” por 1ers vez se describe en un homosexual. • 80´s con aumento del VIH esta tmb aumento.
- 4. Epidemiologia • Enfermedad infecciosa oportunista mas prevalente en pctes VIH(+). • Paciente con neoplasias • Uso de corticoides crónicos • Enfermedades autoinmunes con uso de biologicos.
- 5. Taxonomia • Se clasifico primero como un protozoo • Forma de trofozoito y quiste • Ademas responde a la pentemidina (antiparasitario) • 1988: Se demostro secuencia RNA – se reclasifico en el reino de los hongos: – Clase: Pneumcystidomicetos – Orden: pneumocystidales – Familia: Pneumocystidacae
- 6. Taxonomia • “hongo atipico” – No crece en cultivos para hongos – Responde a pentamidina – Su pared contiene colesterol en vez de ergosterol – “resitente a anfotericina B”
- 8. Ciclo de vida Trofozoito Quiste • Pequeño 1-4micras • 8-10 micras • Predomina por encima del • 3 formas: temprano, quiste 10:1. intermedio y tardio (prequiste). • Quiste contiene 8 “núcleos” que al romperse son trofozoitos. • Comparado con el ciclo de los ascomicetos. • Es una controversia
- 9. Solo vive en los alveolos del pulmón Pneumocistis El moo se Se mantiene “pega” e la extracell, superficie de adquiriendo la cell, sin nutriente del fusión de fluido alveolar membranas
- 10. Ciclo de vida
- 11. Proteinas (vitronectina y fibronectina) cubren al Interacción entre cells epi, pneumocistis y ayudan a que se alveolo y macrofagos adhiera con (integrinas y recept de manosa) activan La cascada de inflamación por act de kinasas y de vias de señalización. Ademas El Pneumocistis ihnibe el crecimieto de las cells epiteliales pulmonares a través de los mecanismos reguladores de kinasa dependientes de ciclina.
- 12. MACROFAGOS Van fagocitando el hongo y haciendo el aclaramiento La glicoproteina MSG de el hongo interacciona con: • Receptores de manosa • Receptores dectin- 1 del macrofago Facilita la opsonización, y son incorporados al fagolisosoma y posteriormente DEGRADADOS
- 13. CELL EPI ALVEOLARES B-glucano Pneumocistis (abundante en la pared de PCP) SI HAY: NO HAY: • Lactosilcera • Recept de mida B-glucano • Toll • Dectin-1 Receptor de B- receptors • CR3 glucano Desencadenan resp infla. Macrofago Se adhieren iniciando las cascada de señalización y produciendo FN (factor núclear). • Activa FNT, quimioquinas e IL-8. CR3
- 14. Fisiopatologia • Quimioquinas + citokinas: – Activan y reclutan a: • Neutrofilos: neu + IL-8 relacionado con el daño alveolar y el intercambio gaseos • Linf TCD4: – ayuda al aclaramiento del pneumocistis – Coordinan inflamación del huesped por reclutamiento de monocitos y macrofagos. • SCID: muy grave porque no hay celulas.
- 15. Grupos de riesgo VIH NO VIH • CD4 < 200 o 15% de cell T. Común en: • Carga viral detectable no • Inmunodeficiencia 1ria o controlada. 2ria. • En RN puede adquirirla con cd4 >200 • Neoplasias • Un VIH (+) que presente la • Trasplante de medula osea. infección gmente no es conciente de su enfermedad o • Trasplante orgaño sólido no esta recibiendo tto médico. • Enfermedades del colageno. • En este caso es una de las • Relacionada con terapia con oportunistas mas frecuente. corticoides y biologicos.
- 16. Grupos de riesgo Inmunodeficiencias primarias Enfermedades Hemtaooncologicas • En recien nacidos • Linfomas y leucemias las mas • Gmente antes de el 1er año de comúnes para inmunosupresion en edad pctes no VIH. • Es muy raro • Leucemia linfobalstica aguda: la • Se debe sospechar mas común inmunodeficiencia primaria • Ciclofosfamida, citarabina, (enfermedad crónica metrotexate: medicamentos granulomatosa fagocitica) relacionados co aumento de riesgo para PCP. • Terapia con Ab monoclonales inducen depleción de linfocitos de 12-18 meses.
- 17. Grupos de riesgo Tumores sólidos Enfermedades del colageno • El uso de corticoides • Terapia inmunosupresiva + incrementa el riesgo. corticoide • Mas común en pctes con Ca • Común en: dermatomiositis, primario de cerebro o polimiositis y LES. metastasis a cerebro. • Manejados solo co quimioterapia el riesgo no es alto. • Pctes fumadores o con daño pulmonar pueden estar facilmente colonizados.
- 18. Grupos de riesgo • Trasplante de organo sólido: – Mayor riesgo de 3-6 meses. – Trasplante renal puede ocurrir aunque en menos probable si hay profilaxis ab. • Trasplante medula osea: – El riesgo aumenta ya que hay mas tiempo de inmunosupresión.
- 19. Clinica • Fiebre, tos y disnea • Inespecifica. • Auscultación puede ser normal, estertores algunas veces • Hipoxemia • Disnea aguda con dolor pleuritico (neumotorax) • VIH (+): – presentan cuadro subagudo con mayor duración de síntomas. – BAL: menos cantidad de neutrofilos que en pctes VIH (-).
- 20. Presentación radiologica • Opacidades reticulares, difusas bilaterales • 39% pueden ser normales • TAC de torax: – Vidrio esmerilado – Distribución irregular – Areas de consolidación – 10-34% presencia de quistes multiples bilaterales – Atípico: nodulos cavitados con adelgazamiento de la pared.
- 23. Diagnostico microbiologico • BAL y esputo: buscando microscopicamente las caracteristicas de el moo. – VIH(-) la carga es menor y es mas dificl Dx. – Si ha tenido pentamidina y BAL (-) realizar Bx pulmonar. • Coloraciones: – Papanicolau, Giemsa, Gomory, Gram-Weigert, azul de toloudina. • Gold standar: marcadores de Ab monoclonales, 89-98% de sensibilidad • PCR: baja especificidad y bajo VPP
- 25. Tratamiento • TMP/SMX: – 1era elección. – EA: mas durante la 2da sem de tto y en VIH (+) • Pentamidina: – 2da elección – Igual de efectivo – Mas efectos adversos: pobre tolerancia, nefro y hepatotoxicidad, pancreatitis. • Duración: en pctes VIH(+) 21 dias, en VIH (-) 14 días, según mejoria clínica se puede extender a 21. • Algunos estudios han demsotrado que la caspofungina + TMP/SMX hace sinergia.
- 26. Tratamiento
- 27. Corticoides VIH (+) VIH (-) • Iniciar en las 1eras 72 hrs de • No se ha documentado. tto, disminuyen morbimortalidad. • Gmente están con • Se documente presión arterial corticoide cuando ocurre la de O2 <70mm hg enfermedad. • o/ gradiente alveolo arterial • No es recomendado de >35 mmhg. rutina. • PREDNISONA: 40 mg c/12 horas por 5 días. Luego 40mg día por 5 dias, y finalizar con 20mg día por 11 días.
- 28. Profilaxis • Pctes VIH(+) con: – CD4 < 200 o candidiasis orofaringea • Se puede retirar la profilaxis cuando: – adecuada respuesta a HAART – CD4 > 200 por al menos 3 meses. • Pcte no VIH: – Balancear el beneficio de la profilaxis con los EA de TMP/SMX. – Neoplasias hematologicas en tto con deplesores de linf TCD4 se recomienda. – Trasplante de corazón y pulmón: profilaxis por 1 año – Trasplante renal: minimo 4 meses (si no hay deplesores de linf T)
- 30. GRACIAS
- 31. Bibliografía • Pneumocystis pneumonia: current concepts in pathogenesis, diagnosis and treatment,BryanJ. Krajicek, MD, Charles F.Thomas, Jr, MD, Andrew H. Limper, MD, clin chest med, (265-278), 2009, elsevier. • Pneumocystis jirovecii pneumonia, Emilie Catherinot, MD, PhD , Fanny Lanternier, MD, MSca ,Marie-Elisabeth Bougnoux, MD, PhDc , Marc Lecuit, MD, PhD , Louis-Jean Couderc, MD, PhD , Olivier Lortholary, MD, PhD, Clinical Infectious Diseases of North America , 107- 138, 2010, elsevier. • Neumonia por pneumocystis jirovecii en paciente con VIH, Arturo Cortes Telles, Fortunato Juarez Hernandez, Ericka Peña, Neumol Cir Torax, Vol 70, # 3, jul-sept 2011.
Notas del editor
- #3: Chagascreyoque era un tipo de vida de el tripanozoma.