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REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
AVANZADA PEDIÁTRICA
(PALS)
Dr. Carlos Cuello
Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina
ITESM

INTRODUCCIÓN
 El paro cardiorrespiratorio en los niños, a
diferencia de los adultos es un evento rara
vez súbito.
 El paro cardíaco es más raro en niños que
en adultos (debido a las arritmias).
 Usualmente es un evento lento que incluye
el shock o falla respiratoria.

INTRODUCCIÓN
 Las causas de paro cardíaco en niños incluyen la
muerte súbita
(SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamie
ntos, asfixia, asma, y neumonía.
 Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer
lugar.

DEFINICIONES
 Recién nacido (newly born): enfatiza las primeras
horas de vida.
 Neonato (neonate): los primeros 28 días de vida.
 Lactante (infant): hasta los 12 meses.
 Niño: de 1 a 8 años de edad.
 Adulto: > 8 años de edad

TERMINOLOGÍA
 PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest):
 Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad
cardíaca detectable.
 PARO CARDÍACO (cardiac arrest):
 Cese de la actividad cardiaca mecánica que se determina
por la ausencia de pulso central palpable.

TERMINOLOGÍA
 FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):
 Estado clínico caracterizado por una inadecuada
oxigenación, ventilación o ambas.
 CHOQUE (shock):
 Estado clínico en el cual la sangre y/o la entrega
de nutrientes no es adecuada para las
demandas metabólicas del organismo.

TERMINOLOGÍA
 Choque compensado: presión arterial
normal.
 Choque descompensado: hipotensión
(presión sistólica <p5 para la edad)
 RN a término: PS < 60 mmHg.
 1m a 12m: PS < 70 mmHg.
 1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).
 >10 años: PS < 90 mmHg

FACTS
 75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios ocurren
en el hogar
 RCP efectivo y rápido dobla o triplica las
probabilidades de supervivencia.
 94% de las víctimas de paro mueren antes de
llegar al hospital.

FACTS
 Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital
reciben RCP.
 Después de 4 a 6 minutos del paro empieza a morir
el cerebro
 Si no se provee de RCP, cada minuto que pasa
disminuye 7% las probabilidades de sobrevivir.

REPASEMOS PRIMERO EL RCP
BÁSICO

SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y
DEFINICIONES.
 A: AIRWAY… mantener una vía aérea
permeable.
 B: BREATHING… respiración adecuada y
respiración artificial de no encontrarse esta.
 C: CIRCULATION … circulación sanguínea
apropiada y compresiones torácicas de no
encontrarse esta.

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
 PRIMARIA:
 Airway, abrir vía aérea.
 Breathing, 2 respiraciones.
 Circulation, chest compressions. Compresiones
torácicas.
 Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso lo
amerita (como veremos más delante)

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
 Secundaria
 Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales (TET) y
otras técnicas.
 Breathing: confirmación de la adecuada colocación del
TET.
 Circulation: obtener un acceso vascular, dar
medicamentos indicados.
 Differential diagnosis.

DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
 Toque a la víctima y grite:
 “¿estás bien?”
 Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda
a la víctima.

DETERMINAR AUSENCIA DE
RESPUESTA.
 Si no responde y NO fue
victima de trauma, lo
puede mover.
 Si es un niño pequeño
lo puede llevar hasta un
teléfono de ser
necesario.
 >8 años: “phone first”
 <8 años: “phone fast”

ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS
(S.I.A.R.)
 SEÑALE
“Usted, el de camisa
negra…”
 INCONSCIENTE
“tengo un niño
inconsciente…”
 AMBULANCIA
“llame una
ambulancia, dígales del
niño, si encuentra un DAE
tráigalo…”
 REGRESE
“y regrese a ayudarme…”

A: VÍA AÉREA
 Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de
mandíbula.
 Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este
caso, use la tracción de mandíbula.

TRACCIÓN DE MANDÍBULA
- JAW THRUST -
No se enseña a personas no-médicas

B: RESPIRACIÓN.
 Escuche, Mire, Sie
nta.
 Valore por no más
de 10 segundos.
 Cuente:
 mil uno, mil
dos, mil tres, mil
cuatro, mil cinco…

B
BOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE
Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de
rescate.

C: CHEQUE EL PULSO.
 Sienta el pulso por 10
segundos.
 Mil uno, mil dos, mil
tres… hasta mil diez.
 Esta técnica sólo se
enseña a personal de
salud. El resto de los
rescatadores (civiles)
deben iniciar
compresiones
directamente.

!NO HAY PULSO¡
COMPRESIONES TORÁCICAS
 1 rescatador:
 Dar 30 compresiones x 2
ventilaciones
 5 ciclos y revisar
 2 rescatadores
 15 compresiones x 2
ventilaciones
 5 ciclos y revisar

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
 La obstrucción de la vía aérea debe sospecharse
cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede
emitir sonido y se señala con sus manos en el
cuello.
 Debe activarse el SMU si hay un segundo
rescatador.

 SEÑAL UNIVERSAL DE
AHOGAMIENTO.

MANIOBRA DE HEIMLICH
 En víctima
consciente.
 Dar compresiones
hasta que el objeto
sea expulsado o el
paciente pierda el
conocimiento.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
LACTANTE
 Dé 5 golpes en la
espalda y 5
compresiones
torácicas.
 Continúe hasta
que arroje el
objeto o pierda el
conocimiento.

INCONSCIENTE
 Si el paciente en atragantamiento cae
inconsciente, iniciar RCP.
 Recuerde activar el SMU
 En cada respiración, cheque antes la vía
aérea, si ve el objeto, extráigalo.

 En embarazadas y
personas
obesas, hacer
compresiones en el
pecho.

REFERENCIA
Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care
International Consensus on Science
Circulation 2005;112:IV-156-IV-195

OXÍGENO
 Administre un flujo alto de oxígeno, que sea mayor
que el flujo inspiratorio del paciente.
 Administre oxígeno humidificado.
 Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a
17%.

OXÍGENO
 No hay estudios que comparen varias
concentraciones.
 Dé solo el necesario para mantener una saturación
adecuada.

PUNTAS O CÁNULAS NASALES
 Al paciente que
respira
espontáneamente.
 Flujo de oxígeno de
2 L/min provee
concentración <50%.

MASCARILLA SIMPLE
(SIN RESERVORIO)
 Si el paciente tiene
esfuerzo respiratorio
adecuado.
 Da concentración del
30%-50% aprox.
 Flujo de 10 a 15 L/min
de oxígeno.

MASCARILLA CON RESERVORIO
 Flujo alto de 15
L/min.
 Concentración de
oxígeno más
alta, aprox de 60-
95%.

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
 Técnica correcta de aplicación.
 En pacientes inconscientes en las que no
hay reflejo nauseoso.
 Medición: de narina al ángulo de
mandíbula.

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA
Medición: de comisura labial
al ángulo madibular
Posición correcta

VÍA AÉREA
OROFARÍNGEA
(ERRORES)
Muy grande Muy chica

VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA
 Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso
en pacientes concientes.
 Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.
 Medición: de narina a lóbulo de la oreja.

VÍA AÉREA LARÍNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)
 Dispositivo para
asegurar la vía aérea
en el paciente
inconsciente.
 Contraindicada en el
lactante con reflejo
nauseoso presente
porque puede provocar
vómito.

VÍA AÉREA LARÍNGEA
(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
 Para asistir al paciente
inconsciente con pobre
esfuerzo respiratorio.
 Para proporcionar
ventilación y
oxigenación.
 Requiere flujo alto de
oxígeno.
 Requiere
entrenamiento.

BOLSA DE ANESTESIA
 Inflables con flujo de
oxígeno.
 No se recomiendan en
el ámbito de
emergencias.

BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA
 Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.
 Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.
 De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.
 Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.

PRESIÓN CRICOIDEA
(MANIOBRA DE SELLICK)
 Para minimizar la
distensión gástrica
secundaria a la
presión positiva de la
ventilación con BVM.
 Previene
regurgitación de
contenido gástrico.

VÍA AÉREA DEL LACTANTE
 Lengua relativamente más grande.
 Abertura glótica más alta y anterior.
 Todo más chico.
 Porción más estrecha es el cartílago
cricoides.
 En adultos son las cuerdas vocales.

TUBO ENDOTRAQUEAL
 Varios
tamaños, desde
el 2.5 hasta el 9.
 Con o sin balón.
 Varias técnicas
para calcular el
tamaño.

TUBO ENDOTRAQUEAL
 <1 kg 2.5 mm
 1-2 kg 3.0 mm
 2-3 kg 3.5-3.5 mm
 3-10 kg 3.5-4.0 mm
 >10 kg edad + 16 / 4
 Adultos 7 a 9 mm (dedo meñique)
 Pedir 3 tubos, el deseado, un número
mayor y otro menor.
Sin balón en
<9-10 años.

OTRAS FÓRMULAS
 TET sin balón = (edad en años/4) + 4
 TET con balón = (edad en años/4) + 3
 El # del TET va más relacionado a la talla del niño
que al peso o a la edad.

¿CON O SIN BALÓN?
 No hay estudios comparándolos.
 Depende de las circunstancias.
 Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la presión del
balón (menor a 20 cmH20)

LARINGOSCOPIO
 Recta o curva.
 Depende de la edad y
habilidad propia.
 RN –2 años: #0, 1.
 2 – 12 años: #2
 >12 años: #3
 Rectas de preferencia
en menores de 7-8
años.

Introducir
laringoscopio
Avanzarlo e ir
retrocediendo
Introducir tubo
endotraqueal
Ver cuerdas
vocales

¿HASTA DÓNDE?
 ¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de
la mitad de la tráquea a los dientes)?
 Diámetro interno x 3.
 (edad/2) + 12 (para > 2 años)
 Al visualizar directamente.

¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN
ESÓFAGO?
 Verificar ambos campos pulmonares y área
de estómago.
 Opacificación del tubo (no muy confiable)
 CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo.
 Observar excursión de ambos campos
pulmonares.
 Confirmar con radiografía de tórax.
 Detección esofágica.

CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN
TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER

MONITOREO RESPIRATORIO
NO INVASIVO
 Pulsoximetría.
 Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la
espiración (end-tidal).
 Tiene que tener una buena perfusión.
 Por lo que no sirve en el paciente en paro
cardiorrespiratorio.

SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...
 D
 Displacement of the tube.
 O
 Obstruction.
 P
 Pneumothorax.
 E
 Equipment failure.

REGLAS DE ORO
 “Intenta primero la técnica que más éxito te ha
dado...”
 “Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”
 De preferencia, la más grande, más accesible y
que no estorbe con la RCP.

OPCIONES DE ACCESO VASCULAR
 Vía venosa periférica.
 Brazos.
 Manos.
 Piernas.
 Pies.
 Vía venosa central.
 Femoral.
 Yugular interna.
 Yugular externa.
 Subclavia.
 Vía intraósea.
 Tibial anterior.
 Fémur distal.
 Maléolo medial.
 Espina ilíaca
anterosuperior.
 Vía endotraqueal.
 Vía umbilical.

ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
 Brazos y piernas primera
elección.
 De preferencia dos
grandes en el paciente
crítico.

VÍA INTRAÓSEA
 Entra al plexo venoso
óseo no colapsable.
 Misma velocidad de
infusión que una vena
central.
 Se pueden infundir
cualquier tipo de
medicamentos y
productos sanguíneos.

VÍA INTRAÓSEA
 No hay edad límite.
 Complicaciones en <1% de
los casos.
 Fracturas.
 Extravasación.
 Osteomielitis.
 Síndrome compartamental.

VÍA VENOSA CENTRAL
(TÉCNICA DE SELDINGER)

VÍA TRAQUEAL
MEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR
 L:
 Lidocaína.
 A:
 Atropina.
 N:
 Naloxona.
 E:
 Epinefrina.
Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5
ventilaciones.

PESO APROXIMADO
EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
 RN de término 3.5 kg
 5 meses 7 kg (el doble de al nacer).
 12 meses 10 kg (el triple de al nacer).
 4 años 16 kg (1/4 del adulto)
 10 años 35 kg (1/2 del adulto)
 Adulto 70 kg.
En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
 Cristaloides
 Ringer Lactato (Hartmann)
 Solución fisiológica (NaCl 0.9%)
 Coloides
 Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
 Sangre total
 En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de
cristaloide.
 Dextrosa
 NO debe usarse en el paciente crítico.
 Hiperglicemia es de mal pronóstico.
 Sólo en caso de hipoglicemia.

MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO
CARDIORRESPIRATORIO

EPINEFRINA
 Alfa y Beta adrenérgico.
 Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión
coronaria.
 Aumenta la intensidad y el vigor de la
FV, aumentando la probabilidad de éxito de la
desfibrilación.
 No debe combinarse con bicarbonato en la misma
solución, el medio alcalino lo neutraliza.

EPINEFRINA
 Dosis:
 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV, IO.
 0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.
 Dosis altas ya no se usan.
 Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la
solución de 1:1000)

ATROPINA
 Parasimpaticolítico.
 Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la
conducción AV.
 En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya
sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.

ATROPINA
 Atropina
 Dosis:
 0.02 mg/kg
 Mínima dosis: 0.1 mg
 Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el adulto.
 Ampula de 1mg en 1 mL.

ADENOSINA
 Nucleósido endógeno que causa un
bloqueo temporal en la conducción del nodo
AV.
 Su vida media es de 10 segundos.
 Indicaciones:
 TSV
 Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg), repetir
dosis al doble si no funciona (max 12 mg).
 Usar técnica de dos jeringas.

AMIODARONA
 Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.
 Por lo tanto alarga el período refractario del nodo
AV y retrasa su conducción.
 Prolonga el intervalo QT.

AMIODARONA
 Indicaciones:
 Arritmias supraventriculares y ventriculares.
 Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.

AMIODARONA
 Precauciones: monitorizar TA y EKG
 Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre otros.
 Administrar lentamente en el paciente con pulso, y
rápido en el paciente en paro o FV.
 Su vida media es de hasta 40 días

LIDOCAÍNA
 Suprime la ectopia ventricular.
 Eleva el umbral para la fibrilación ventricular.
 Indicaciones:
 Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular.
 Dosis: 1 mg/kg
 Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas
situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las
cardioversiones (clase Indeterm).

CALCIO
 Aunque el calcio es esencial para la excitación-
contracción cardíaca, su uso rutinario no ha
demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.
 Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de
calcio (↑ biodisponibilidad)
 Indicaciones:
 Hipocalcemia.
 Hipermagnesemia.
 Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.
 Hiperkalemia.

CALCIO
 Dosis:
 Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2
mL/kg)
 Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg
(0.6-1mL/kg)
 Preferentemente por vía central.
 Nunca combinar con bicarbonato.
 IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.
 En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.

MAGNESIO
 Catión intracelular, participa en reacciones
enzimáticas como cofactor.
 Inhibe canales del calcio,↓la concentración
intracelular de calcio y relaja el músculo
liso.
 Se ha usado en pacientes con asma severo
que no responde a tratamiento
convencional.

MAGNESIO
 En hipomagnesemia y en Torsades de
pointes.
 Los datos a la fecha no apoyan su uso
rutinario en el PCR, sin embargo se puede
usar en el paciente con asma severo.
 25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min.
Monitorizar TA y ritmo.

GLUCOSA
 Los lactantes tienen requerimientos altos de
glucosa y baja capacidad de almacenaje.
 Por eso en períodos de estrés pueden
presentar hipoglicemia.
 Se debe monitorizar la glicemia en el
paciente con choque, insuficiencia
respiratoria, y coma.

GLUCOSA
 La hipoglicemia documentada debe tratarse
inmediatamente.
 2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.
 5-10 mL/kg de sol glu 10%.
 Después infusión continua de ser necesario.
 Se recomienda tener una
normoglicemia, antes y después del evento
de paro cardiorrespiratorio.

BICARBONATO DE SODIO
 Sólo cuando las ventilaciones son
efectivas, y se iniciaron las compresiones
torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se
puede dar.
 Otras indicaciones:
 Hiperkalemia
 Hipermagnesemia
 Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
 Intoxicación por bloqueadores del canal del
calcio.

PROCAINAMIDA
 Prolonga el período refractario de aurículas y
ventrículos.
 Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.
 Hay pocos estudios de su efectividad en niños.

PROCAINAMIDA
 Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).
 Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min.
 Si se da, darla lentamente y no combinar con otros
medicamentos que prolonguen el QT, i.e.-
amiodarona

VASOPRESINA
 Hormona endógena que actúa sobre
receptores específicos que median
vasoconstricción (receptores V1) y
reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).
 Produce incremento en el flujo sanguíneo al
cerebro y corazón.

VASOPRESINA
 No hay suficientes datos a la fecha para su
uso seguro en niños.
 Su uso en adultos en distintos estudios han
arrojado resultados contradictorios.

TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO

 Bradiarritmias
 Bradicardia sinusal.
 Bloqueos.
 Taquiarritmias
 Taquicardia supraventricular.
 Taquicardia ventricular.
 Fibrilación ventricular.
 Asistolia.
 Actividad eléctrica sin pulsos.

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO
MOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADO
MOBITZ II

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
- DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -
 El paciente tiene trazo
electrocardiográfico, pero no tiene pulso.
 Se trata igual que una asistolia.
 Causas:
 Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipok
alemia, taponamiento
cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolism
o.

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO
EXTERNO

PARO CARDÍACO ¡No pulso!
RCP
FV, TV AESP, asístole
Desfibrilación
1 shock 2J/kg
5 ciclos de RCP
Desfibrilación
1 shock 4J/Kg
Epinefrina q3 min
Continuar RCP
Amiodarona
Epinefrina q3-5 min
5 Ciclos de RCP y
volver a evaluar

BRADICARDIA
¿Severo?
Ni tanto
FC <60, pobre perfusión
Observar y soporte ¡RCP!
Epinefrina
Atropina.

TAQUIARRITMIA
POBRE PERFUSIÓN
PULSO
?
NO
RCP!
SI
Cómo es el QRS?
QRS normal QRS ancho
Taquicardia sinusal Taquicardia
supraventriular
Taquicardia ventricular
•Cardioversión
•Adenosina
•Cardioversión
•Amiodarona o procainamida

CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA

THE END
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