Pancreatitis
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Este documento describe el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda. Explica que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar para la pancreatitis aguda leve de origen biliar, mientras que la cirugía solo se recomienda en casos graves seleccionados durante la primera semana. También cubre procedimientos para complicaciones como necrosis pancreática, pseudoquistes y abscesos.
Pancreatitis
- 1. PANCREATITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO Hosp. Carmen y Severo Ochoa. Dra. Quijada. (Cirugía General)
- 2. PANCREATITIS. DEFINICIÓN • La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable del tejido peripancreático y de órganos distantes. • Un 80% de los casos sigue un curso leve mientras que el 20% representa una forma grave asociada a FMO y/o complicaciones locales.
- 3. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992 • Pancreatitis aguda. • Pancreatitis aguda leve (PAL). • Pancreatitis aguda grave (PAG). • Colecciones líquidas agudas. • Necrosis pancreática (NC). • Pseudoquiste agudo. • Abceso pancreático.
- 4. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992. PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG): Se asocia a FMO y/o complicaciones locales y/o >3 criterios de Ramson y/o > 8 Apache II • Fases: -SRIS asociado a FMO. -Complicaciones infecciosas.
- 5. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992. COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS: Colecciones líquidas pancreáticas o peripancreáticas secundarias al exudado del intersticio pancreático sin pared de tejido fibroso o de granulación.
- 6. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992. NECROSIS PANCREÁTICA: Área focal o difusa de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis grasa peripancreática.
- 7. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992. PSEUDOQUISTE AGUDO: Colección de jugo pancreático delimitado por una pared no epitelizada de tejido fibroso y granulación, que se origina por disrupción del sistema ductal pancreático.
- 8. CLASIFICACIÓN DE LA PANCREATITIS AGUDA . ATLANTA, 1992. ABSCESO PANCREÁTICO: Colección de pus localizada con tejido de granulación con mínimo o ningún grado de necrosis pancreática.
- 9. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. CUANDO, PORQUE Y QUE HACER • Cirugía de la vesícula biliar. • Cirugía de la vía biliar. • Cirugía de la pancreatitis aguda y sus complicaciones. • Complicaciones de la cirugía.
- 10. CIRUGÍA DE LA VESÍCULA • El 90% de las PAL son de origen biliar. • La colecistectomía laparoscópica debe de realizarse, en el mismo ingresto, tras la resolución del cuadro clínico.
- 11. CIRUGÍA DE LA VESÍCULA -Sospecha de coledocolitiasis (confirmación con CRM o ECO endoscopia) - CPRE terapéutica y colecistectomía en 48-72 h.
- 12. CIRUGIA DE LA VESÍCULA BILIAR II • En PA idiopática está indicada colecistectomía en caso de confirmación de microlitiasis en heces o bilis. • En PAG la colecistectomía deberá posponerse hasta la resolución de las complicaciones. • En caso de persistencia de pseudoquiste, plantear cirugía conjunta.
- 13. CIRUGIA SOBRE LA VIA BILIAR • En PA de origen biliar, está indicada la descompresión de la vía en casos de colangitis, ictericia o dilatación de la misma. • La CPRE es el tratamiento de elección realizándose esfinterotomía y extracción de cálculos las primeras 48-72 horas. • La cirugía en estos casos, presenta una elevada morbi-mortalidad.
- 14. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA • Durante la primera semana la cirugía estaría indicada en caso de Sd, Compartimental. • La descompresión temprana disminuye la mortalidad. • La técnica de elección sería la laparotomía y cierre con bolsa de Bogotá. • No está indicado actuar sobre el páncreas.
- 15. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA • Puede ser estéril o infectada. • Aparece en la primera semana pudiéndose infectar a partir de la 2ª ó 3ª semana. • Una vez desarrollada la necrosis, es muy importante diferenciar o no la presencia de infección.
- 16. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA. • La necrosis estéril debe de ser tratada de forma conservadora excepto en casos muy seleccionados de aparición rápida y progresiva de FMO. • La cirugía en estas etapas presenta gran morbi- mortalidad.
- 17. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA La necrosis pancreática infectada es el factor más importante de mortalidad en la PAG. El riesgo de infección aumenta con la extensión de la necrosis. Uso de antibiótico profiláctico de amplio espectro.
- 18. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA. • La necrosis pancreática infectada, debe ser diagnosticada mediante PAAF guiada con ECO/TAC. • La PAAF debe realizarse únicamente en pacientes con alta sospecha de infección. • Si la punción es positiva existe indicación de tratamiento quirúrgico • La cirugía debe realizarse lo más tarde posible.
- 19. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA • El tratamiento estándar es la NECROSECTOMÍA asociada a un método de DRENAJE postoperatorio y yeyunostomía de alimentación.
- 20. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA. LAVADO CONTINUO CERRADO TAPONAMIENTO ABIERTO O LAPAROSTOMÍA LAPARATOMÍA DE REPETICIÓN CON LAVADOS
- 21. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. NECROSIS PANCREÁTICA. • -Drenaje percutáneo. • -Cistogastrostomia endoscópica. • -Necrosectomia laparoscópica.
- 22. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA
- 23. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE • Requiere de 4 semanas para formarse. • Aparece en el 10-20% de las PA resolviéndose de forma espontánea en las primeras 6 semanas (40%). • Los factores más importantes para su resolución son el TIEMPO transcurrido desde su formación y el TIPO de pseudoquiste.
- 24. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE • INDICACIONES DE DRENAJE: – Presencia de síntomas. – Presencia de complicaciones. – Aumento de tamaño. – Pseudoquistes periesplénicos.
- 25. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE TRATAMIENTO: – Procedimientos radiológicos. – Procedimientos endoscópicos. – Procedimientos quirúrgicos.
- 26. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE. PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS: Aspiración simple percutanea. Drenaje percutaneo. -Indicado: • Pacientes sintomáticos como medida inicial o en alto riesgo qx. • Pseudoquistes inmaduros que aumentan de tamaño. • Pseudoquistes infectados. Riesgo de fístula pancreática.
- 27. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE. PROCEDIMIENTOS RADIOLÓGICOS: Contraindicado: • Obstrucción del conducto de Wirsung. • Pseudoquistes múltiples o tabicados. • Sospecha de malignidad. • Hemorragia intraquística.
- 28. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS: – Drenaje transcapilar. – Drenaje trasentérico. Quistogastrostomia/Quistoduodenostomia.
- 29. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE El drenaje transpapilar está indicado en casos de comunicación con conducto pancreático principal. Complicaciones como pancreatitis e infección del pseudoquiste.
- 30. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE El drenaje trasentérico presenta una tasa de éxito del 80-90% en manos expertas y casos seleccionados. Complicaciones de perforación y/o hemorragia.
- 31. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS. Indicaciones: • Estenosis del Wirsung, colédoco o duodeno. • Pseudoquiste sintomáticos. • Sospecha de malignidad. • Pseudoquistes recidivantes.
- 32. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: -Drenaje externo. Pseudoquistes complicados/inmaduros. -Drenaje interno: De elección. Pseudoquiste maduro y/o múltiples. Quistogastrostomía, quistoduodenostomía y quistoyeyunostomía en Y de Roux.
- 33. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOQUISTE -Resección: • Pseudoquiste cuerpo-cola. • Pseudoquiste periesplénico. • Pseudoquiste hemorrágico.
- 34. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. ABSCESO PACREÁTICO • Deben ser tratados mediante antibioterapia y drenaje percutáneo o quirúrgico. • Drenaje percutáneo. – Estabilización inicial del paciente. – Colecciones uniloculares. – Colecciones postquirurgicas peripancreáticas.
- 35. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. ABSCESO PACREÁTICO • Drenaje quirúrgico: – Drenaje abierto con packing. De elección. – Drenaje cerrado. – Drenaje semicerrado con lavado postoperatorio.
- 36. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. COMPLICACIONES VASCULARES • 1-3% Casos. • 50-80% Mortalidad. • GASTRITIS EROSIVA • NECROSIS VASCULAR – Trombosis. – Pseudoaneurismas.
- 37. CIRUGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA. COMPLICACIONES VASCULARES TROMBOSIS: – La más frecuente es la de la vena esplénica. – Rotura esplénica, hiperesplenismo o varices esofágicas. – La esplenectomía es el tratamiento de elección. – La trombosis de la vena mesentérica superior, por afectación de ramas cólicas, produce necrosis intestinal.
- 38. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. COMPLICACIONES VASCULARES PSEUDOANEURISMAS: -Su localización más frecuente es la vena esplénica. -Sangrado a tubo digestivo, cavidad abdominal, retroperitoneo, pseudoquiste… -Tratamiento inicial, arteriografía. -Laparatomía urgente en caso de hemorragia masiva.
- 39. CIRUGÍA DE LA PANCREATITIS AGUDA. FÍSTULAS Y NECROSIS INTESTINAL CAUSAS: • Erosión directa sobre la pared intestinal. • Trombosis vasculares. Diagnostico tardío con mortalidad superior al 50%. Resección y reconstrucción en un segundo tiempo.
- 40. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA. • Suponen un reto para el diagnóstico precoz. • Intervenciones que agravan el estado del paciente. • Mortalidad elevada. • COMPLICACIONES: Abscesos residuales. Hemorragia. Fístula pancreática. Fístulas gastrointestinales/biliares. Eventraciones.
- 41. CONCLUSIONES • La pancreatitis aguda presenta diferentes cuadros clínicos. • La colecistectomia laparoscópica es el tratamiento de elección en PAL de origen biliar. • En PAG,durante la fase inicial, la cirugía está indicada sólo en casos seleccionados. • La cirugía y los procedimientos de acceso mínimo son de gran importancia en las complicaciones infecciosas.