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Tratamiento DM2

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Hans Eguia

Este documento discute varias controversias en el tratamiento de la diabetes tipo 2 con antidiabéticos orales. En particular, debate si la metformina debe usarse desde el diagnóstico, el segundo y tercer escalón terapéutico entre antidiabéticos orales e insulina, y qué antidiabéticos orales mantener cuando se añade insulina. El documento concluye que el tratamiento de la diabetes tipo 2 debe seguir un enfoque secuencial basado en el perfil de cada paciente.

Salud y medicina
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CONTROVERSIAS EN DIABETES TIPO 2 Carmen Maciá Bobes Endocrinología Hospital San Agustín 25 de Mayo 2011 Cangas de Narcea
CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5 Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida** escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9%, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology. 1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS. OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist / American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO?  Dar metformina, ¿mejora o empeora la percepción del paciente sobre la relevancia de la diabetes y la dieta?  ¿Es más probable dar la metformina si el paciente no está polimedicado?  ¿Es más probable darla si la glucemia / HbA1c son más altas?  Por si el paciente “se pierde”, ¿resulta más “seguro” dar la biguanida?  ¿Es preferible tener una HbA1c de 5,5 en vez de 6,5%?
METFORMINA NO TOLERADA O CONTRAINDICADA  Si intolerancia o contraindicación, SEGUIR LA ESCALA TERAPÉUTICA.  NO SON CONTRAINDICACIONES: - Edad avanzada - Consumo de alcohol - EPOC - Cardiopatía isquémica - IRC con Cl creat > 30 mL/min.
Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
METFORMINA CONTRAINDICADA 1) IRC con Cl creat < 30 mL/min • REPAGLINIDA (+ PIOGLITAZONA) 2) ¿Insuficiencia hepatocelular? • PONER INSULINA Pero: - La metformina se elimina exclusivamente por vía renal - La metformina se ha propuesto como tratamiento en la esteatohepatitis no alcohólica - Únicamente la cirrosis descompensada, especialmente con encefalopatía, predispone a la hipoxia y la acidosis
METFORMINA CONTRAINDICADA 3) ¿Insuficiencia cardíaca? • La FDA ha eliminado esta restricción Effect of Metformin on Mortality in Patients With Heart Failure and Type 2 Diabetes Mellitus Josie M.M. Evans, Alex S.F. Doney, Matlooba A. AlZadjali, Simon A. Ogston, John R. Petrie, Andrew D. Morris, Allan D. Struthers, Aaron K.F. Wong, Chim C. Lang American Journal of Cardiology Volume 106, Issue 7 , Pages 1006-1010, 1 October 2010
SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Biguanidas No Peso neutral Efectos secundarios GI ↓↓ Mejora cardiovascular en obesos Glitazonas No Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para ↓↓ máx. efecto Aumento de peso Edema, I. cardíaca, fracturas Inhibidores No Control glucemia Efectos secundarios GI alfaglucosidas ↓ posprandial as Peso neutral Inhibidor No Control glucemia Nuevo (seguridad desconocida) DPP4 ↓ o ↓↓ posprandial Peso neutral Insulina Si No tope de dosis Ganancia peso ↓↓↓ Pautas flexibles Meglitinidas Sí Control glucemia Requiere 2-3 dosis ↓ o ↓↓ posprandial Sulfonilurea Sí Las nuevas menos Ganancia peso ↓↓ hipoglucemias
SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO Sulfas Glinidas IDPP 4 Glitazonas Acarbosa
SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO NO Insulina, Exenatide, Pioglitazona, Acarbosa SÍ SECRETAGOGOS ORALES:  Glimepirida – Repaglinida – Inhibidores de la DPP4  Consideraciones: - Eficacia - HIPOGLUCEMIA: ancianos, trabajos peligrosos, personas que viven solas, tu padre, tú - Ganancia de peso - Precio
GLIMEPIRIDA FRENTE A IDPP4 IDPP4 GLIMEPIRIDA Menor potencia Potencia Precio (x 8) Precio PERFIL DE SEGURIDAD PERFIL DE SEGURIDAD (Mejorará con el Ganancia de peso tiempo) HIPOGLUCEMIAS No ganancia de peso NO HIPOGLUCEMIAS
REDUCCIÓN DE HBA1C SEGÚN ESTRATEGIA Intervención Reducción de HbA1c (%) monoterapia Reducción de peso y aumento de actividad física 1,0-2,0 Metformina 1,0-2,0 Insulina 1,5-3,5 Sulfonilureas 1,0-2,0 Glitazonas 0,5-1,4 Agonistas GLP-1 0,5-1,0 Inhibidores alfa-glucosidasas 0,5-0,8 Glinidas 0,5-1,5 Inhibidores DPP-4 0,5-0,8 Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A Consensus Statement of the American Diabetes Associations and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203.
Table 2. Results of Traditional Meta-analysis Comparing Noninsulin Antidiabetic Drugs With Placebo on Change in HbA1c, HbA1c Goal Achieved, Change in Body Weight, and Overall Hypoglycemia. Phung, O. J. et al. JAMA 2010;303:1410-1418
TERCER ESCALÓN TERAPÉUTICO SÍ Insulina SÍ SECRETAGOGOS ORALES:  Más sencillo para el paciente / médico / enfermera  No precisa tantos autoanálisis  Mismo coste para el SNS  Menor ganancia de peso  Menos hipoglucemias  Menor eficacia
CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
¿DOS ADOS DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5 Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida** escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9 %, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology. 1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS. OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist / American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
¿PAPEL DE LOS INCRETÍN-MIMÉTICOS? La Comisión Europea concedió una autorización de comercialización de BYETTA válida para toda la Unión Europea a Eli Lilly Netherland B.V. el 20 de noviembre de 2006. PERO... El SESPA sólo lo autoriza con precripción inicial de endocrinos o internistas.
¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? MSC 2008
¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? Si retiramos cualquiera de los ADOs no metformina, perdemos 0,8-1,0 punto en HbA1c ... Estudio Treat-to-Target Estudio Apolo Resultados (3) Principales resultados del estudio HbA1c al año (%) Pacientes con HbA1c =6,5% 9 % 50 HbA1c inicial: 8,5% 45 8 * 40 7 35 6 30 5 * 25 4 20 3 15 2 10 1 5 0 0 Prandial Bifásica Basal Prandial Bifásica Basal * Diferencias estadísticamente significativas * Diferencias estadísticamente significativas AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=523 ]
CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
PERFILES DE PACIENTES  PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol)  1) Prioridad eficacia  2) Prioridad no hipoglucemias  3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min)  5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)  6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE  7) Prioridad eficacia  8) Prioridad no hipglucemias  PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA  9) Prioridad eficacia  10) Prioridad no hipoglucemias
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1 -0- 0  D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1  D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1 -0- 1  D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso en 2 dosis (DNO-MDA o CNA)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + G + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN  1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal?  2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales?  3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolus Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
¿INSULINA NPH O INSULINA BASAL?
Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 Fecha de la modificación más reciente: 20 de febrero de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de febrero de 2007 El análisis indica un beneficio clínico menor, en caso de que lo hubiera, del tratamiento con análogos de la insulina de acción prolongada para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina "basal", con respecto a los eventos hipoglucémicos sintomáticos nocturnos. Hasta que se disponga de datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo, se recomienda precaución al abordar el tratamiento con insulina glargina o detemir. Esta revisión debería citarse como: Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Menos hipoglucemia con Insulina Glargina vs NPH P = 0.02 60 50 Insulina Glargina Pacientes (%) NPH 40 P = 0.01 30 20 * P = 0.01 10 0 Todas Nocturna Grave Tipo de Hipoglucemia * Confirmado por glucemia <2.0 mmol/L - Mas fisiológica que NPH - Reducido riesgo de hipoglucemias sin comprometer el control de glucemia Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643
Menos hipoglucemia con Insulina Detemir vs NPH Heller, S. y Hansoo, K. ADA (2005). Abs. 487-P
¿INSULINA GLARGINA O INSULINA DETEMIR? • Los sistemas de administración tipo PEN (SoloStar y Flexpen) son muy similares. El dispositivo INNOLET puede tener ventajas en pacientes ancianos. • El precio es similar. • La insulina detemir evita con mayor probabilidad una ganancia de peso. • La insulina detemir podría tener una cinética de absorción / liberación más predecible. • La insulina glargina tiene una vida media de 20-24 horas a cualquier dosis que se administre. La duración de la insulina detemir tiende a ser menor (14-20 horas), aunque podría variar con la dosis. • Esto significa que glargina tiene indicación para una dosis diaria y detemir para 1 ó 2 dosis diarias. Si con glucemias basales correctas no se consiguen objetivos de HbA1c en la terapia combinada ADOs + insulina basal, y la glucemia pre-CNA está elevada, una opción es asociar un segundo pinchazo de detemir en la zona del DNO. • En general, se necesitan dosis mayores de detemir que de glargina para lograr el mismo efecto hipoglucemiante.
EVOLUCIÓN DEL PESO CON INSULINA DETEMIR -0,7Kg. p<0.001 90 84,1 83,4 80 70 60 Peso (Kg.) 50 40 30 20 10 0 Inicio A los tres meses n=2.377 Pacientes diabéticos tipo 2 que inician insulinoterapia Meneghini, L. F., et. al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007; 9:418-27
VARIABILIDAD DE ACCIÓN 90 80 Coeficiente de variación % 70 77 60 66 del área bajo la curva 68 50 59 40 48 46 30 20 27 27 27 10 0 0 a 24 0 a 12 12 a 24 NPH Glargina Detemir Levemir® es menos variable en su acción Heise, T. y cols. Diabetes (2004) 53: 1614-1620
Acción de las insulinas basales en diabéticos tipo 2 3.0 GIR (mg./Kg./min.) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Detemir Glargina 0,4U/Kg. 0,4U/Kg. n=27 0,8U/Kg. 0,8U/Kg. Diabéticos tipo 2 1,4U/Kg. 1,4U/Kg. Klein, O., y cols. ADA Annual Meeting 2006. Washington. Abstr. 325-OR
Tratamiento DM2
¿Basal-plus o mezclas? HbA1c>7% a tratamiento con ADOs + insulina basal HbA1c no demasiado alta Flexibilidad de comidas + HbA1c elevada (< 9-10 %) Paciente muy motivado Dos mezclas Tres mezclas bifásicas bifásicas vs. Pauta bolo basal vs. Pauta bolo basal Pauta basal plus
PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 DOS MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BASAL PLUS
PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 TRES MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BOLO BASAL
BASAL PLUS FRENTE A 2 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTES BASAL PLUS - Algoritmo de ajuste - 2-4 pinchazos más fácil - 2-4 glucemias capilares - Menor riesgo de diarias hipoglucemia - Eliminación de tomas intermedias - Retirada de ADOs menos sistematizada 2 MEZCLAS - 2 pinchazos - Ajuste quizá más complicado - Mantenimiento de la - Menor flexibilidad horaria BIFÁSICAS media mañana - 2 glucemias capilares diarias
BOLO-BASAL FRENTE A 3 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTES BOLO-BASAL - Algoritmo de ajuste - 4-5 pinchazos más fácil - Mínimo: 4 glucemias - Menor riesgo de capilares diarias hipoglucemia - Eliminación de MM y MDA 3 MEZCLAS - 3 pinchazos - Ajuste quizá más - 2 glucemias complicado BIFÁSICAS capilares diarias - Menor flexibilidad horaria - 5-6 comidas al día
CONSENSO SOBRE EL USO DE INSULINAS PREMEZCLADAS EN DM2 Masmiquel L, Mauricio D, Vidal Pardo JI, Escalada J, Sánchez C, Vaquero PM, Menéndez-Torre R. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(suppl 1):S1-S16 Pacientes sintomáticos, muy mal controlados (HbA1c > 10 %), sin o con ADOS Pacientes con HbA1c > 8,5 % a tratamiento con dosis máximas de ADOS Pacientes con HbA1c > 7 % a tratamiento combinado ADOS + insulina basal Pacientes a tratamiento con corticoides
http://www.sediabetes.org/ge stor/upload/revistaAvances/1 00858%20DOC %20EXPERTOS %20web.pdf
CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN  1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal?  2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales?  3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolus Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
PERFILES DE PACIENTES  PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol)  1) Prioridad eficacia  2) Prioridad no hipoglucemias  3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min)  5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)  6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE  7) Priridad eficiacia  8) Prioridad no hipoglucemias  PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA  9) Prioridad eficacia  10) Prioridad no hipoglucemias  11) PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1  D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + R + Pioglitazona 30: 1-0-0  D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso, en 2 dosis (DNO-MDA o CNA)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2:  D + E + M + Insulina 30/70: 1,0 -> 1,5? U /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D +E + M + Insulina 50/50: 1,0 -> 1,5 U? /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D + E + M + Una dosis de glargina o una /dos de detemir + tres /cuatro dosis de ultra-rápida

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  • 2. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
  • 3. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
  • 4. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5 Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida** escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9%, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology. 1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS. OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist / American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
  • 5. ¿METFORMINA DESDE EL DIAGNÓSTICO?  Dar metformina, ¿mejora o empeora la percepción del paciente sobre la relevancia de la diabetes y la dieta?  ¿Es más probable dar la metformina si el paciente no está polimedicado?  ¿Es más probable darla si la glucemia / HbA1c son más altas?  Por si el paciente “se pierde”, ¿resulta más “seguro” dar la biguanida?  ¿Es preferible tener una HbA1c de 5,5 en vez de 6,5%?
  • 6. METFORMINA NO TOLERADA O CONTRAINDICADA  Si intolerancia o contraindicación, SEGUIR LA ESCALA TERAPÉUTICA.  NO SON CONTRAINDICACIONES: - Edad avanzada - Consumo de alcohol - EPOC - Cardiopatía isquémica - IRC con Cl creat > 30 mL/min.
  • 7. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
  • 8. METFORMINA CONTRAINDICADA 1) IRC con Cl creat < 30 mL/min • REPAGLINIDA (+ PIOGLITAZONA) 2) ¿Insuficiencia hepatocelular? • PONER INSULINA Pero: - La metformina se elimina exclusivamente por vía renal - La metformina se ha propuesto como tratamiento en la esteatohepatitis no alcohólica - Únicamente la cirrosis descompensada, especialmente con encefalopatía, predispone a la hipoxia y la acidosis
  • 9. METFORMINA CONTRAINDICADA 3) ¿Insuficiencia cardíaca? • La FDA ha eliminado esta restricción Effect of Metformin on Mortality in Patients With Heart Failure and Type 2 Diabetes Mellitus Josie M.M. Evans, Alex S.F. Doney, Matlooba A. AlZadjali, Simon A. Ogston, John R. Petrie, Andrew D. Morris, Allan D. Struthers, Aaron K.F. Wong, Chim C. Lang American Journal of Cardiology Volume 106, Issue 7 , Pages 1006-1010, 1 October 2010
  • 10. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes Biguanidas No Peso neutral Efectos secundarios GI ↓↓ Mejora cardiovascular en obesos Glitazonas No Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para ↓↓ máx. efecto Aumento de peso Edema, I. cardíaca, fracturas Inhibidores No Control glucemia Efectos secundarios GI alfaglucosidas ↓ posprandial as Peso neutral Inhibidor No Control glucemia Nuevo (seguridad desconocida) DPP4 ↓ o ↓↓ posprandial Peso neutral Insulina Si No tope de dosis Ganancia peso ↓↓↓ Pautas flexibles Meglitinidas Sí Control glucemia Requiere 2-3 dosis ↓ o ↓↓ posprandial Sulfonilurea Sí Las nuevas menos Ganancia peso ↓↓ hipoglucemias
  • 11. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO Sulfas Glinidas IDPP 4 Glitazonas Acarbosa
  • 12. SEGUNDO ESCALÓN TERAPÉUTICO NO Insulina, Exenatide, Pioglitazona, Acarbosa SÍ SECRETAGOGOS ORALES:  Glimepirida – Repaglinida – Inhibidores de la DPP4  Consideraciones: - Eficacia - HIPOGLUCEMIA: ancianos, trabajos peligrosos, personas que viven solas, tu padre, tú - Ganancia de peso - Precio
  • 13. GLIMEPIRIDA FRENTE A IDPP4 IDPP4 GLIMEPIRIDA Menor potencia Potencia Precio (x 8) Precio PERFIL DE SEGURIDAD PERFIL DE SEGURIDAD (Mejorará con el Ganancia de peso tiempo) HIPOGLUCEMIAS No ganancia de peso NO HIPOGLUCEMIAS
  • 14. REDUCCIÓN DE HBA1C SEGÚN ESTRATEGIA Intervención Reducción de HbA1c (%) monoterapia Reducción de peso y aumento de actividad física 1,0-2,0 Metformina 1,0-2,0 Insulina 1,5-3,5 Sulfonilureas 1,0-2,0 Glitazonas 0,5-1,4 Agonistas GLP-1 0,5-1,0 Inhibidores alfa-glucosidasas 0,5-0,8 Glinidas 0,5-1,5 Inhibidores DPP-4 0,5-0,8 Nathan D, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes. A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A Consensus Statement of the American Diabetes Associations and European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:193-203.
  • 15. Table 2. Results of Traditional Meta-analysis Comparing Noninsulin Antidiabetic Drugs With Placebo on Change in HbA1c, HbA1c Goal Achieved, Change in Body Weight, and Overall Hypoglycemia. Phung, O. J. et al. JAMA 2010;303:1410-1418
  • 16. TERCER ESCALÓN TERAPÉUTICO SÍ Insulina SÍ SECRETAGOGOS ORALES:  Más sencillo para el paciente / médico / enfermera  No precisa tantos autoanálisis  Mismo coste para el SNS  Menor ganancia de peso  Menos hipoglucemias  Menor eficacia
  • 17. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
  • 18. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
  • 19. ¿DOS ADOS DESDE EL DIAGNÓSTICO? ADA-EASD1 NICE2 CDA3 MSC4 Red- AACE/ACE6 GEDAPS5 Primer E de vida+ E de vida* E de vida** E de vida* E de vida* E de vida** escalón Metformina * Añadir metformina a los 3 meses si fracasan los estilos de vida (HbA1c > 6,5 ó 7 %) ** A los 3 meses, añadir metformina si HbA1c > 6,5 ó 7 % y si ≥ 9 %, añadir 2 fármacos E: estilos; ADA-EASD: American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes; NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence; CDA: Canadian Diabetes Association; MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo; AACE/ACE: American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology. 1. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. 2.NICE clinical guideline 87, May 2009. Quick reference guide. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87QuickRefGuide.pdf. 3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 Suppl 1:S1-201. 4. Grupo de Trabajo de la Guía Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS. OSTEBA Nº 2006/08. 5. Algoritmo de tratamiento de la GEDAPS. Disponible en http://www.redgedaps.org. 6. Rodbarg HV et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologist / American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control. Endocr Pract 2009;15:540-59.
  • 20. ¿PAPEL DE LOS INCRETÍN-MIMÉTICOS? La Comisión Europea concedió una autorización de comercialización de BYETTA válida para toda la Unión Europea a Eli Lilly Netherland B.V. el 20 de noviembre de 2006. PERO... El SESPA sólo lo autoriza con precripción inicial de endocrinos o internistas.
  • 21. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? MSC 2008
  • 22. ¿QUÉ ADOS MANTENEMOS EN LA TERAPIA COMBINADA CON INSULINA? Si retiramos cualquiera de los ADOs no metformina, perdemos 0,8-1,0 punto en HbA1c ... Estudio Treat-to-Target Estudio Apolo Resultados (3) Principales resultados del estudio HbA1c al año (%) Pacientes con HbA1c =6,5% 9 % 50 HbA1c inicial: 8,5% 45 8 * 40 7 35 6 30 5 * 25 4 20 3 15 2 10 1 5 0 0 Prandial Bifásica Basal Prandial Bifásica Basal * Diferencias estadísticamente significativas * Diferencias estadísticamente significativas AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=523 ]
  • 23. CONTROVERSIAS EN ANTIDIABÉTICOS ORALES (ADOS)  1.- ¿Metformina desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 (DM2)?  2.- ¿Qué hacer si la metformina está contraindicada o no se tolera?  3.- ¿Merece la pena utilizar 2 ADOS desde el inicio si la HbA1c es alta?  4.- Segundo escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina? ¿Qué ADO?  5.- Tercer escalón farmacológico: ¿ADOS o insulina?¿Qué ADO?  6.- Papel de los incretín-miméticos (exenatide / liraglutide)  7.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Qué ADO/S mantenemos? Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con ADOS según perfiles de pacientes
  • 24. PERFILES DE PACIENTES  PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol)  1) Prioridad eficacia  2) Prioridad no hipoglucemias  3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min)  5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)  6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE  7) Prioridad eficacia  8) Prioridad no hipglucemias  PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA  9) Prioridad eficacia  10) Prioridad no hipoglucemias
  • 25. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1 -0- 0  D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 26. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1  D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 27. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1 -0- 1  D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 28. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 29. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 30. Uso de ADO e insulinas en diferentes estadios de ERC (enfermedad renal crónica) < 15 15-29 30-59 > 60 mL/min * ** *Contraindicada si aclaramiento de creatinina <60 ml/min/m2. En recientes trabajos se considera que su uso es seguro en caso de aclaramientos >30 ml/min/m2. **Actualmente sólo se pueden usar en ERC leve. ERC: enfermedad renal crónica; ADO: antidiabéticos orales Modificado de Morillas C, et al. Nefroplus 2008;2:16-22. http://www.revistanefrologia.com/nefroplus.asp
  • 31. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso en 2 dosis (DNO-MDA o CNA)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 32. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 33. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 34. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 35. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + G + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 36. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN  1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal?  2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales?  3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolus Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
  • 37. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE LA DM2 Diagnóstico Insulina Insulina Basal + en 2-4 dosis ADOs + Metformina Terapia combinada oral Metformina Dieta y ejercicio Años
  • 38. ¿INSULINA NPH O INSULINA BASAL?
  • 39. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 Fecha de la modificación más reciente: 20 de febrero de 2007 Fecha de la modificación significativa más reciente: 20 de febrero de 2007 El análisis indica un beneficio clínico menor, en caso de que lo hubiera, del tratamiento con análogos de la insulina de acción prolongada para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina "basal", con respecto a los eventos hipoglucémicos sintomáticos nocturnos. Hasta que se disponga de datos sobre la eficacia y la seguridad a largo plazo, se recomienda precaución al abordar el tratamiento con insulina glargina o detemir. Esta revisión debería citarse como: Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Análogos de insulina de acción prolongada versus insulina NPH (insulina isófana humana) para la diabetes mellitus tipo 2 (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • 40. Menos hipoglucemia con Insulina Glargina vs NPH P = 0.02 60 50 Insulina Glargina Pacientes (%) NPH 40 P = 0.01 30 20 * P = 0.01 10 0 Todas Nocturna Grave Tipo de Hipoglucemia * Confirmado por glucemia <2.0 mmol/L - Mas fisiológica que NPH - Reducido riesgo de hipoglucemias sin comprometer el control de glucemia Ratner RE et al. Diabetes Care 2000;23:639–643
  • 41. Menos hipoglucemia con Insulina Detemir vs NPH Heller, S. y Hansoo, K. ADA (2005). Abs. 487-P
  • 42. ¿INSULINA GLARGINA O INSULINA DETEMIR? • Los sistemas de administración tipo PEN (SoloStar y Flexpen) son muy similares. El dispositivo INNOLET puede tener ventajas en pacientes ancianos. • El precio es similar. • La insulina detemir evita con mayor probabilidad una ganancia de peso. • La insulina detemir podría tener una cinética de absorción / liberación más predecible. • La insulina glargina tiene una vida media de 20-24 horas a cualquier dosis que se administre. La duración de la insulina detemir tiende a ser menor (14-20 horas), aunque podría variar con la dosis. • Esto significa que glargina tiene indicación para una dosis diaria y detemir para 1 ó 2 dosis diarias. Si con glucemias basales correctas no se consiguen objetivos de HbA1c en la terapia combinada ADOs + insulina basal, y la glucemia pre-CNA está elevada, una opción es asociar un segundo pinchazo de detemir en la zona del DNO. • En general, se necesitan dosis mayores de detemir que de glargina para lograr el mismo efecto hipoglucemiante.
  • 43. EVOLUCIÓN DEL PESO CON INSULINA DETEMIR -0,7Kg. p<0.001 90 84,1 83,4 80 70 60 Peso (Kg.) 50 40 30 20 10 0 Inicio A los tres meses n=2.377 Pacientes diabéticos tipo 2 que inician insulinoterapia Meneghini, L. F., et. al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2007; 9:418-27
  • 44. VARIABILIDAD DE ACCIÓN 90 80 Coeficiente de variación % 70 77 60 66 del área bajo la curva 68 50 59 40 48 46 30 20 27 27 27 10 0 0 a 24 0 a 12 12 a 24 NPH Glargina Detemir Levemir® es menos variable en su acción Heise, T. y cols. Diabetes (2004) 53: 1614-1620
  • 45. Acción de las insulinas basales en diabéticos tipo 2 3.0 GIR (mg./Kg./min.) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Detemir Glargina 0,4U/Kg. 0,4U/Kg. n=27 0,8U/Kg. 0,8U/Kg. Diabéticos tipo 2 1,4U/Kg. 1,4U/Kg. Klein, O., y cols. ADA Annual Meeting 2006. Washington. Abstr. 325-OR
  • 47. ¿Basal-plus o mezclas? HbA1c>7% a tratamiento con ADOs + insulina basal HbA1c no demasiado alta Flexibilidad de comidas + HbA1c elevada (< 9-10 %) Paciente muy motivado Dos mezclas Tres mezclas bifásicas bifásicas vs. Pauta bolo basal vs. Pauta bolo basal Pauta basal plus
  • 48. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 DOS MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BASAL PLUS
  • 49. PAUTAS DE INSULINOTERAPIA EN DM2 TRES MEZCLAS BIFÁSICAS PAUTA BOLO BASAL
  • 50. BASAL PLUS FRENTE A 2 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTES BASAL PLUS - Algoritmo de ajuste - 2-4 pinchazos más fácil - 2-4 glucemias capilares - Menor riesgo de diarias hipoglucemia - Eliminación de tomas intermedias - Retirada de ADOs menos sistematizada 2 MEZCLAS - 2 pinchazos - Ajuste quizá más complicado - Mantenimiento de la - Menor flexibilidad horaria BIFÁSICAS media mañana - 2 glucemias capilares diarias
  • 51. BOLO-BASAL FRENTE A 3 MEZCLAS BIFÁSICAS VENTAJAS INCONVENIENTES BOLO-BASAL - Algoritmo de ajuste - 4-5 pinchazos más fácil - Mínimo: 4 glucemias - Menor riesgo de capilares diarias hipoglucemia - Eliminación de MM y MDA 3 MEZCLAS - 3 pinchazos - Ajuste quizá más - 2 glucemias complicado BIFÁSICAS capilares diarias - Menor flexibilidad horaria - 5-6 comidas al día
  • 52. CONSENSO SOBRE EL USO DE INSULINAS PREMEZCLADAS EN DM2 Masmiquel L, Mauricio D, Vidal Pardo JI, Escalada J, Sánchez C, Vaquero PM, Menéndez-Torre R. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes tipo 1 y 2. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(suppl 1):S1-S16 Pacientes sintomáticos, muy mal controlados (HbA1c > 10 %), sin o con ADOS Pacientes con HbA1c > 8,5 % a tratamiento con dosis máximas de ADOS Pacientes con HbA1c > 7 % a tratamiento combinado ADOS + insulina basal Pacientes a tratamiento con corticoides
  • 54. CONTROVERSIAS EN INSULINIZACIÓN  1.- Segundo escalón farmacológico y tercer escalón farmacológico para la hiperglucemia: ¿ADOS o insulina? ¿Qué insulina, NPH o basal?  2.- Terapia combinada ADOS + insulina: ¿Hay diferencia entre las insulinas basales?  3.- Intensificación del tratamiento insulínico: ¿Qué es preferible? - Pauta basada en 2-3 dosis de mezcla - Pautas basal – plus y basal – bolus Conclusiones  Pauta secuencial de tratamiento de la DM2 con insulina
  • 55. PERFILES DE PACIENTES  PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica, edad añosa, consumo de alcohol)  1) Prioridad eficacia  2) Prioridad no hipoglucemias  3) PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  4) PACIENTE CON IRC LEVE- MODERADA (Aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min)  5) PACIENTE CON IRC SEVERA (Aclaramiento de creatinina < 30 mL/min)  6) PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE  7) Priridad eficiacia  8) Prioridad no hipoglucemias  PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA  9) Prioridad eficacia  10) Prioridad no hipoglucemias  11) PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2
  • 56. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + G + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + M + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 57. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE ESTÁNDAR (Incluye cardiopatia isquémica) Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1- 0- 1  D + E + M + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + M + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 58. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE DISPUESTO A PONER INSULINA  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 1000 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0 o  D + E + M + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + M + G o S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 59. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento > 30 y < 50 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Metformina 850 (M): 0,5- 0- 0,5, 15 días -> 1- 0- 1  D + E + M + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + M + R + Pioglitazona 30: 1- 0- 0  D + E + M + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + M + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 60. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON IRC (aclaramiento < 30 mL/min)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Repaglinida 0,5 -> 1 -> 2 (R): 1- 1- 1  D + E + R + Pioglitazona 30: 1-0-0  D + E + R + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 61. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA SEVERA (Child Pug > 9)  Dieta (D) + Ejercicio (E)  Si hepatopatía moderada (Child Pug < 9): D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + Insulina Detemir: 0,3 -> 0,5 U /Kg peso, en 2 dosis (DNO-MDA o CNA)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 62. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 63. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON FALLO CARDÍACO RECIDIVANTE Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 64. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad eficacia  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + G + Sitagliptina 100 (S) o Saxagliptina 5: 1- 0- 0 o Vildagliptina 50: 1-0-1  D + E + G + S + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 65. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON INTOLERANCIA DIGESTIVA A METFORMINA – Prioridad no hipoglucemias  Dieta (D) + Ejercicio (E)  D + E + Sitagliptina 100 (S): 1- 0- 0  D + E + S + Glimepirida 4 (G): 0- 0,5- 0 -> 0- 1- 0  D + E + S + G + Insulina Glargina o Insulina Detemir: 0,2 U/kg peso a las 22 horas -> 70 U (subir 2 U cada 3 días hasta glucemia basal: 70-130)  D + E + Insulina 30/70 ó 25/75: 0,5 -> 1,0 U /Kg peso en 2-3 dosis (DNO-CDA-CNA)
  • 66. PAUTAS DE TRATAMIENTO DE LA DM2 PACIENTE CON RESERVA INSULÍNICA DISMINUIDA (SIMILAR A DM1) En fase avanzada de la DM2:  D + E + M + Insulina 30/70: 1,0 -> 1,5? U /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D +E + M + Insulina 50/50: 1,0 -> 1,5 U? /Kg peso en 3 dosis (DNO-CDA-CNA)  D + E + M + Una dosis de glargina o una /dos de detemir + tres /cuatro dosis de ultra-rápida

Notas del editor

  • #41: 1. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA, for the US Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. Diabetes Care . 2000;23:639-643.