PERITONITIS2003.ppt

PERITONITIS
 Infecciones intra-abdominales :
Reto diagnóstico y terapeútico
desde siempre, y hasta la actualidad !!
CAJA DE PANDORA

Zeus-Prometeo-Helios
Pandora-Epimeteo

PERITONITIS
 Concepto y definición muy amplios
 Problema localizado a Falla Multiorgánica

PERITONITIS
 DEFINICIÓN :
Inflamación del peritoneo o parte de
él, como respuesta a un estímulo
---- mecánico
---- químico
---- infeccioso ( bacteriano ! )

ANATOMÍA
 Células mesoteliales y tej conectivo laxo muy
vascularizado
 Extenso ! Área total : 1.80 m2
Recubre pared abdominal, diafragma, pelvis,
Retroperitoneo, órg. Intraperitoneales
 Varón : cavidad cerrada, mujer abierta
 Líquido intraperitoneal ( movilidad de estructuras
intrap )

Peritonitis: Fisiopatologia
MICROFOTOGRAFIA
ESTOMA LINFATICO
Salta, abril 2002 Prof. Dr. A. Brahin
Mesotelio
peritoneal
Estomas
peritoneales
Membrana
basal
fenestrada
Endotelio
linfático
Musculatura
del diafragma
ESTRUCTURA
PERITONEAL

 Peritonitis implica una respuesta inflamatoria o supurativa
del peritoneo a una irritación directa.
 En condiciones normales el peritoneo es estéril y está en
capacidad de eliminar cierto grado de contaminación.
 La instauración de un proceso peritoneal implica que los
mecanismos de defensa fueron sobrepasados por la
agresión.
 La irritación por jugo gástrico, bilis y orina estériles
ocasiona una peritonitis química inicial, pero que en
cuestión de horas se contamina.

Conceptos anatomofisiológico
 Mayor espacio extravascular: 1.72m2 tapizado por
células mesoteliales compactas
 Contiene 50 ml de líquido citrino
 Se comporta como barrera pasiva
 Las partículas son absorbidas por los linfáticos
subdiafragmáticos
 Flujo de líquido peritoneal dirección cefálica

FISIOLOGÍA
 GRAN PERMEABILIDAD
Movimientos del Diafragma
Presión intratorácica negativa
Presión intraabdominal positiva
 ABSORCIÓN RÁPIDA Y EFICAZ de partículas en el
líquido peritoneal

LUGAR DE LAS COLECCIONES
PERITONEALES
Suprahepático
Subfrénico
izqquierdo
Saco de
Morrison
Parietocólico
derecho
Pelvis
Parietocólico
izquierdo
MOVIMIENTO DE LOS LÍQUIDOS
EN LA CAVIDAD PERITONEAL

¿Cómo responde el
peritoneo a la agresión
que determina la
contaminación
peritoneal?

FISIOPATOLOGÍA
 Irritación Peritoneal
 Respuesta Inflamatoria
 Mastocitos-Complemento-Histamina-PAF-TNF-IL1-
ON
 Gran vasodilatación
 Paso de líquidos al intersticio
 Paso del líq a cavidad abdominal
 Paso al interior de intestino ( Tercer Espacio ) –Hasta
10 litros de líquido
 Hipovolemia Marcada !!

FISIOPATOLOGÍA
 Desaparece la barrera intestinal y peritoneal
 Paso de bacterias al torrente circulatorio
 Translocación bacteriana; Sepsis

FISIOPATOLOGÍA
 Cae Gasto Cardíaco ( Hipovolemia )
Taquicardia
Oliguria
Acidosis Metabólica
 Final : FALLA MULTIORGÁNICA

EVOLUCION NATURAL DE LA PERITONITIS
CONTAMINACION
PERITONEAL
DEFENSAS
LOCALES
CURACION
PLASTRON
PERITONITIS
GENERALIZADA
ABSCESO
MUERTE

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Contenido intestinal,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
1.- Inflamación
2.- Aclaramiento
bacteriano
3.- Fibrina
4.- Epiplón
5.- Actividad
celular

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
1.- Inflamación

Congestión vascular
Hiperemia
Edema
(INFLAMACION)
Trasudación
Diapédesis leucocitaria
Liberación histamina
Aumento líquido
peritoneal
Ileo
progresivo
SHOCK
HIPOVOLEMICO
Degranulación
mastositos
Serotonina
Histamina
Sust. vasoactivas
RETROALIMENTACION

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
2.- Aclaramiento
bacteriano

Desde el punto de vista mecánico
la movilidad diafragmática inicia a
través de los linfáticos la depuración
de bacterias para enfrentarlas a las
defensas sistémicas.
Bloqueado:
- Aumento líquidos
- Fibrina

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
3.- Fibrina

CELULAS
MESOTELIALES
producción de colágeno
las convierte en
adherencias fibrosas
TROMBOPLASTINA
PROTROMBINA
TROMBINA
FIBRINOGENO
FIBRINA
Bloquea el activador
del plasminógeno
Persistencia
adherencias
de fibrina
Adherencias
Bloqueo del foco

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
4.- Epiplón

- Por su gran movilidad rodea y sella una
víscera perforada
- Participa en la absorción de bacterias
- Aislamiento de sustancias extrañas
- Afluencias de células fagocíticas
- Factor angiógeno: contribuye a la irrigación colateral

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL
5.- Actividad
celular

plasma rico en complemento
y opsoninas séricas
POLIMORFONUCLEARES
fagositosis bacteriana
ENDOTOXINAS
Estímulo
tejidos
especiales
Glucocorticoides
Catecolaminas
Estímulo
macrófagos CITOQUINAS
- Producción celular
- Inmunidad
- Efectos hemodinámicos
- Efectos metabólicos
- Potencia y libera otras citoquinas
Erradicar gérmenes
Cicatrización

AGRESION
PERITONEAL
(Bacterias,
Sangre,
Bilis,
Orina,
Etc.)
FACTORES
ADYUVANTES
RESPUESTA
PERITONEAL
LOCAL
GENERAL

HIPOVOLEMIA
HIPOXIA
TISULAR
SHOCK
HIPOVOLEMICO
Taquicardia
Palidez
Sudoración
Oliguria
Etc.
Exceso
producción
CITOQUINAS
Locales
Vuelco a la
circulación
sistémica
S.I.R.S.
Disfunción
Orgánica
Múltiple
MUERTE
Inflamación Maligna Intravascular
Con foco:
SEPSIS
Sin foco:
Peritonitis
terciaria
Hiperdinámico
Hipermetabólico
Traslocación bacteriana
Microcirculación

AGRESION PERITONEAL
Virulencia
Mecanismos defensivos Virulencia
Mecanismos defensivos
Sepsis peritoneal
Respuesta hipodinámica
(hipovolemia)
Temperatura
Pulso - respiración
Presión venosa central
Gasto cardíaco
Acidosis metabólica
Tratamiento
adecuado y
oportuno
Edema pulmonar
Shunt pulmonares
Hipoxemia
Volumen urinario
Presión arterial
Gasto cardíaco
Coagulación intravascular
diseminada
Respuesta hiperdinámica
(normovolemia)
Temperatura
Pulso - respiración
Presión venosa central
Gasto cardíaco
Alcalosis respiratoria
SUPERVIVENCIA
Acidosis
grave
Falla
Orgánica
Falla
Multiorgánica MUERTE

CLASIFICACIÓN
SEGÚN PATOGENIA
 Peritonitis Primaria
 Peronitis Secundaria
 Peritonitis Terciaria

CLASIFICACCIÓN
SEGÚN SU EXTENSIÓN
 Generalizada
 Circunscrita

CLASIFICACIÓN
POR SU ETIOLOGÍA
 Séptica
 Aséptica

CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU EVOLUCIÓN
 Aguda
 Crónica

PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA ( PRIMARIA )
 ORIGEN ?
 GRALMENTE UN SOLO MICROORGAN.
 VÍAS DE LLEGADA POSIBLES :
Migración transmural desde intestino (cirrosis)
Vía hematóg. ( desde vías urinarias )
Vía ascendente ( genitales y vejiga )
Gralmente Neumoco y el Streptococo B hemol

PERITONITIS SECUNDARIA
 PERITONITIS SUPURATIVA AGUDA
 PERITONITIS ASÉPTICA ( QUÍMICA )
 PERITONITIS LOCALIZADAS
 OTRAS FORMAS DE PERITONITIS

PERITONITIS SECUNDARIAS
SUPURATIVA AGUDA
 PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA
 Apendicitis Aguda
 Úlcera Gástrica o duodenal
 Diverticulitis colónica
 Colecist Aguda Gangrenosa
 Trauma Abdominal ( lesión víscera hueca o sustancia
exógena contaminante )

SUPURATIVA AGUDA
ISQUEMIA DE UN ÓRGANO INTRAABD.
 Estrangulación de delgado
 Obstrucción Vascular Mesentérica
 Vólvulo de Colon

SUPURATIVA AGUDA
 EXTENSIÓN DESDE OTROS ÓRGANOS
 Absceso Hepático
 Piosalpinx
 Piómetra
 Enf Inflamatoria Pélvica
 Aborto Séptico y Sepsis puerperal

PERITONITIS ASÉPTICA QUÍMICA
INICIALMENTE ESTÉRIL O CASI ESTÉRIL
 Jugo gástrico
 Jugo pancreático
 Bilis
 Orina
 Hemoperitoneo

PERITONITIS LOCALIZADAS
 ABSCESOS DE CAVIDAD PERITONEAL
 Perforación visceral : apénd, vesícula, colon
 Post qco ( dehiscencia de suturas )
 Perit gralizadas que evolucionan a focalizac.
 LOCALIZACIÓN
 Subfrénico
 Parietocólico
 Interasas
 Douglas

PERITONITIS LOCALIZADAS
 BACTERIOLOGÍA
 E. Coli; Bacteroides; Estreptococos, Klebsiella
 DIAGNÓSTICO
 Clínica : dolor, fiebre y leucocitosis
 Imágenes : eco, TAC ( Galio ? )
 TRATAMIENTO
 Antibioticoterapia
 Drenaje ( Punción, cir lap o convencional )

OTRAS FORMAS DE PERITONITIS
Peritonitis Granulomatosa (TBC-Alexis Carrel)
Relacionada con diálisis peritoneal
Por Cándidas

PERITONITIS AGUDA
GENERALIZADA
 CLÍNICA
 Primera Fase : síntomas de la patología intraabdominal
que originó la perforación visceral
 Segunda Fase : sindr de infl peritoneal prop dicho

SINDROME PERITONEAL
 Dolor Abdominal : localización, continuo, tos,
movimientos. Irradiac al hombro
 Anorexia
 Náuseas y vómitos ( reflejo primero, por Ileo después,
3ª semana oclusión mecánica )
 Sed
 Hipo

SINDROME PERITONEAL
 INSPECCIÓN
 Paciente busca inmovilidad
 Conciente pero angustiado
 Busca relajar músculos abdominales
 Taquifigmia progresiva
 Fiebre ( 38 a 41 ) Escalofríos gralmente
 Oliguria
 Respiración taquipneica y superficial
 Inversión de tipo respiratorio
 Ictericia ( en perit por anaerobios )
 Solicitar que tosa !

SINDROME PERITONEAL
 PALPACIÓN
 Dolor gralizado c/ predominio en 1 cuadrante
 Blumberg positivo
 Defensa
 Contractura
 Abdomen vencido

SINDROME PERITONEAL
 PERCUSIÓN
 AUSCULTACIÓN ( Ileo )
 TACTO RECTAL

SINDROME PERITONEAL
 EN ESTADÍOS AVANZADOS :
 Abdomen ¨vencido ¨
 Tóxico
 Insuf Respiratoria
 Falla Hemodinámica
 Falla Renal
 Fascies Hipocrática : piel húmeda, fría, cianótica,
lengua seca, nariz afilada, ojos hundidos
 Deshidratación, toxemia, estado de shock

COMPLICACIONES TARDÍAS
ABDOMINALES
 OCLUSIÓN POR ADHERENCIAS FIBRINOSAS
 ABSCESOS
EXTRAABDOMINALES :
FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIA PULM
 INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA

DIAGNÓSTICO
 CLÍNICA
 LABORATORIO
 IMÁGENES
 LAVADO PERITONEAL
 LAPAROSCOPÍA

LABORATORIO
 Leucocitosis 17 a 20000/ Leucopenia /
 Desviación a la izquierda de fórmula leucoc
 Paciente añoso, ojo
 Hematocrito elevado
 Hipopotasemia ( avanzado )
 Acidosis

DIAGNÓSTICO
 ECO
 TAC
 PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL
 LAPAROSCOPÍA

ABDOMEN PERITONITICO
Diagnóstico con recursos
 Situaciones Especiales
 2º ó 3º trimestre del embarazo
 Paciente grave o en estado critico en U.T.I.
 Politraumatizado con componente abdominal
 Postoperatorio dentro de los primeros 10 días
 Recien nacido y lactante
 Ancianos
 Inmunodeprimidos (S.I.D.A. Lupus)
 Trastornos psiquiátricos
Dr. E. Muñiz. Salta, abril2002

Objetivos estudios complementarios
&Detectar la presencia de líquido en la
cavidad peritoneal
&Detectar la presencia de gas
extraluminal
&Infiltración de los tejidos
&Alteraciones de las vísceras
Dr. E. Muñiz. Salta, abril 2002

RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN
(De pié)
Pequeño neumoperitoneo (flecha)
Distensión y engrosamiento de
asas intestinales

RADIOGRAFIA DIRECTA DE ABDOMEN
(De pié)
Gran cantidad de aire libre
subdiafragmático

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN.
Múltiples niveles hidroaéreos.
Asa con pared engrosada en F.I.D

RADIOGRAFIA CONTRASTADA
ENEMA OPACO
Diverticulitis perforada.
Fístula y absceso con gas
Comprime y desplaza al intestino

 ECOGRAFIA
 Es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen
 Permite excelente visualización de la vesícula biliar y de la
vía biliar
 Es de singular utilidad en pacientes embarazadas
 Las que se presentan con cuadros atípicos de
apendicitis
 Enfermedad pélvica inflamatoria.

 ECOGRAFIA
Resolución para las colecciones (abscesos)
(Material ecogénico en el interior, paredes irregulares)
 Sensibilidad: 82 - 93%
 Especificidad: 91 - 99%
Hígado, vías biliares, riñón y pélvis
 Sensibilidad: 90%
Apendicitis
 Sensibilidad: 80%
Otras áreas
 Sensibilidad: 75-82%

 ECOGRAFIA
 Ventajas:
 capacidad multiplanar
 se efectúa en tiempo real
 Rapidez de ejecución
 ausencia de radiaciones ionizantes
 Bajo costo
 Puede realizarse al pie de la cama

 ECOGRAFIA
Desventajas
%Operador dependiente
%Limitada por:
 Gas intestinal
 Obesidad
 Cicatrices
 Tubos de drenaje
 Vendajes quirúrgicos

Engrosamiento irregular y
trilaminar de la pared, con
barro biliar.
Colección subhepática
ECOGRAFIA

Corte transversal:
Apéndice engrosado
Corte oblicuo:
Visión longitudinaldel apéndice
engrosado. Coprolito con sombra
sónica
ECOGRAFIA

 TOMOGRAFIA
 Valoración de:
 los órganos sólidos
 El retroperitoneo
 Espacio interasas
 Uso de contraste oral y/o endovenoso
Específica para pancreatitis, perforación de víscera y plastrón
la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentérico
. Sensibilidad entre 78-100% y una especificidad del 98%
Para valorar abscesos: sensibilidad 91,5% especificidad 95%

 TOMOGRAFIA
 :DESVENTAJAS
 SE DEBE MOVILIZAR AL ENFERMO
 ES UN PROCEDIMIENTO LENTO

T.A.C. Con contraste
Masa con realce heterogéneo
(flechas)
Muestra apendicolito en la porción
caudal de la masa (flecha)

T.A.C.
Post contraste
Engrosamiento inflamatorio
de la pared del sigma.
Divertículos

TOMOGRAFIA HELICOIDAL
 Imágenes más delgadas sin exposición de radiación y sin
alteraciones por el movimiento respiratorio
 Tiene muy buena opacidad vascular. Con un solo bolo IV
imágenes en las distintas fases
 Reconstrucción tridimensional
 Es más rápida que la Ecografía
 En la actualidad es el estudio de elección para valorar el
abdomen peritonítico

 TOMOGRAFIA HELICOIDAL
 Es considerada un estudio útil y sensible
identificando entidades como
 apendicitis aguda,
 diverticulitis,
 isquemia intestinal,
 pancreatitis,
 obstrucción intestinal,
 víscera perforada,
 colecciones

 RESONANCIA
 La falta de disponibilidad fácil
 Altos costos
 Pérdida de la calidad de la imagen por el movimiento
intestinal y respiratorio
Han hecho que su uso no esté muy difundido para la
evaluación del abdomen agudo.
Es útil en las pancreatitis cuando hay alergia al yodo.

 GAMAGRAFIA
 Tienen menor especificidad y sensibilidad, son dificultosas y caras
 Los estudios con galio permiten identificar abscesos intraabdominales en
pacientes críticos sin signos localizadores
 Baja especificidad
 Se acumula en algunos tumores
 En incisiones quirúrgicas y heridas recientes
 Se elimina por el colon
 Requiere 48 a 72 Hs. para su interpretación
 La escintigrafía con radionúclidos se orienta a la visualización del hígado y
el bazo
 La HIDA permite visualizar la vía biliar y estudiar su tránsito, así como la
función de la vesícula biliar

 VIDEO-LAPAROSCOPIA
Numerosos trabajos
 Two-stage laparoscopic management of generalized peritonitis due to perforated sigmoid
diverticula: eighteen cases.” Faranda C y Col. Surg Laparosc endosc Percutan Tech 2000 Jun 10:
135-8 139-41
 Diagnostic possibilities of laparoscopy in acute surgical diseases of the abdominal organs”
Geshelin y Col Klim Khir 2000 :23-6
 Emergency laparoscopy: a community hospital experience” Agresta F y Col. Surg Endosc 2000 May
14:484-7
 Laparoscopic management of colonoscopic perforations. Agresta F y Col. Surg Endosc 2000 Jun
14:592-3
 Diagnostic laparoscopy Boyd WP; nord HJ Endoscopy 2000 Feb 32:153:-8
 Perforated appendicitis: is laparoscopic operation advisable? Stölzing H; Thon K Diag Surg 2000
17:610-616
 Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma Majewski W surg endosc 2000 Oct
14:930-7
 Laparoscopy in emergency: treatment of choise in acute abdomen Catani M y Col G Chir 2000 Oct
21:409-16
 Value of laparoscopy in acute abdomen Otte WD Schneiders K Zentralbl chir 2000 125:74-6
 Non Traumatic acute abdomen: videolaparoscopic approach Fahel E y Col. JSLS 3:187-92

VIDEO-LAPAROSCOPIA
OBJETIVOS:
 DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
 NECESIDAD DE CONVERSION: INDICA MEJOR
LAPAROTOMIA

 POR QUE Laparoscopia
 Evita laparotomías en blanco
 Evita el retraso terapéutico
 Reduce el tiempo de internación
 Disminuye costos
 Disminuye el período de convalecencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 ABDOMEN AGUDO MÉDICO
 Diabetes descompensada
 Afecc Hematológicas : porfirias, ictericia hemolítica
 Afecc Torácicas : neumonía, pleuritis, infartos
 Litiasis renal !!

TRATAMIENTO
 PERITONITIS PRIMARIA
 No Qca. Cefalos o Ampic/ Sulbactam
 ABSCESOS
 Ubi pus, ubi evacua. Drenaje percutáneo, bajo guía
ecográfica o tomográfica
 Drenaje laparoscópico o abierto

TRATAMIENTO
 Medidas Generales
 Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO
 PERITONITIS SECUNDARIA
 MEDIDAS GENERALES :
 Restitución de líquidos ( Salina, Ringer, etc ) PVC, Vía
venosa Central
 Antibiótico-terapia ( con diagnóstico ya qco !!!!)
 Sonda NG
 Oxígenoterapia
 Controlar fción renal ( sonda vesical ? )
 Bajar hipertermia
 No narcóticos ( hasta tener diagnóstico firme !!! )
 Apoyo ventilatorio si es necesario

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
OBJETIVOS
 Eliminar o controlar la fuente de infección
 Evacuar material purulento y necrótico de la cavidad
abdominal

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TÉCNICA
 Aspiración de pus, secreciones, material necrót
 Irrigación y lavado abundante con soluc fisiológica o Ringer
a 37 grados ( no usar Iodo povidona )
 Debridamiento sin causar hemorragia
 Drenaje de cavidad peritoneal
 Abdomen abierto contenido
 Reoperaciones programadas
 Dispositivos abdominales
 Laparoscopía !!!

 CONCLUSIONES
- No medicar sin tener un diagnóstico. Eso puede esconder
los signos y confundir.
- Es imprescindible un interrogatorio y un examen físico
completo del paciente.
- Se debe tratar de concluir el diagnóstico lo más pronto
posible.
- Los exámenes y pruebas se deben realizar con un orden
lógico y según las condiciones del paciente.
- Ante la duda, examine al enfermo cada 3 a 4 horas o las
veces que sean necesarias.

Proyecta lo difícil, partiendo de donde
aún es fácil.
Realiza lo grande, partiendo de donde
aún es pequeño.
Todo lo difícil, comienza siendo fácil
Todo lo grande comienza siendo
pequeño.
Lao Tsé

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