POE DE LCR.docx
- 1. I. Título Guía de procedimiento operacional estándar del sistema de gestión de calidad para describir los métodos de análisis clínico del líquido cefalorraquídeo (LCR). II. Finalidad Mejorar la calidad del proceso analítico del servicio de patología clínica de cada institución o centro médico. III. Objetivos Determinar el procedimiento a seguir por el personal del área para la realización del análisis del líquido cefalorraquídeo. Establecer pautas y pasos detallados para la elaboración de diferentes procedimientos que se desarrolla en el laboratorio. Se pretende orientar sobre el manejo de estos líquidos y establecer una norma estándar para su evaluación en base a los conocimientos sobre la materia. IV. Responsabilidades: • Tecnólogo médico. • Técnicos de laboratorio. V. Ámbito de aplicación La presente guía puede ser aplicado en los laboratorios de establecimientos de salud que cuenten con personal calificado, va dirigido al personal en formación y a profesionales del ámbito sanitario, principalmente del laboratorio (técnicos y analistas) pero también a los clínicos prescriptores. VI. Bibliografía Ronco R. & Ferres M... Meningitis bacteriana. 2016, de PUC Adams RD, Victor M, Romper AH. Principios de Neurología Sexta edición en castellano. Mc Graw- Hill- Interamerican, 1999:11-16 De Myer W. Técnica del Examen Neurológico. Texto Programado. Tercera Edición. Editorial Médica Panamericana S.A. 1982: 497. Lindsay KW.; Bone I; Callander R. Neurología y Neurocirugía Ilustrada. Versión Española Angeles Peiro. 1993: 467-496. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 1 DE 10
- 2. VII. Consideraciones Generales a. LIQUIDO CEFALORAQUIDEO 1. Definición El líquido cefalorraquídeo, que normalmente es transparente, actúa como amortiguador, protegiendo el cerebro y la columna de una lesión. El examen también se utiliza para medir la presión en dicho líquido. El LCR, es un fluido metabólicamente activo y dinámico que tiene muchas e importantes funciones. Su análisis es decisivo para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades neurológicas o infecciosas que afectan al cerebro, la medula espinal y las meninges, así como en la evaluación de la hemorragia subaracnoidea y en la metástasis leptomeingeas. 2. Toma de muestra A) Punción lumbar: El paciente se acuesta de rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax (posición fetal). Algunas veces, este procedimiento se realiza con la persona sentada, pero doblada hacia delante. Después de limpiar la espalda, el medico inyectara analgésico local en la región lumbar. Se introduce una aguja espinal, generalmente, se mide la presión del LCR y se recoge la muestra. Luego se retira la aguja, se limpia el área y se aplica un vendaje sobre el sitio. Con frecuencia se le pide a la persona permanecer acostada por un corto periodo de tiempo después del examen. Habitualmente también se puede recoger de tres a cuatro tubos con objeto de realizar el análisis biológico, microbiológico y celular del mismo. Los tubos han de marcarse con arreglo a su secuencia de recolección y se aconseja que le primer tubo se dedique a análisis bioquímico y serológico. No se debe extraer más de 10 – 20 ml en adultos y de 5 u 8 ml en niños. La segunda parte corresponde a las secreciones de vesículas seminales. B) Punción cisternal o suboccipital. Implica colocar una aguja debajo del hueso occipital (parte posterior del cráneo). Esto puede ser peligroso porque está muy cerca del tronco encefálico. Siempre se realiza con fluoroscopio. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 2 DE 10
- 3. C) Punción ventricular. Es aún menos común, pero se debe recomendar en personas con posible hernia cerebral. Este examen se realiza generalmente en el quirófano. Se perfora un orificio en el cráneo y se introduce una aguja directamente en uno de los ventrículos del cerebro. D) Manipulación y transporte. Los especímenes de LCR deben enviarse al laboratorio tan pronto como finalice la extracción, ya que la degeneración celular puede empezar en menos de una hora por lo que el recuento debe realizarse de forma inmediata. Los tubos deben transportarse a temperatura ambiente, las muestras para microbiología no deben refrigerarse nunca antes de ser procesadas, ya que algunos de los microorganismos que se van a estudiar son sensibles al frio y este podría inhibir su crecimiento en el cultivo. Se recomienda su transporte y entrega en mano. VIII. Consideraciones Específicas a. Examen macroscópico Color: la alteración usual en el color es secundaria a un sangrado patológico en el SNC o a una punción lumbar traumática. El examen del sobrenadante es fundamental en la diferenciación entre punción traumática y sangrado patológico ya que el sobrenadante. Turbidez: El LCR normal es claro. El por tanto la turbidez se puede deber tanto a un aumento en el recuento de eritrocitos como la de leucocitos y en raras ocasiones se deberá por bacterias. Este examen incluye observaciones como la claridad, el color del líquido antes de centrifugar, el color del sobrenadante y la formación del coagulo. El líquido biológico es claro y transparente. El aumento del recuento celular (pleicitosis) causa turbidez, que se aprecia cuando el recuento de células nucleadas está próximo a 200/uL. El color a de informarse como incoloro amarillento anaranjado rosado o marrón, que corresponderían a la bilirrubina la oxihemoglobina y la metahemoglobina respectivamente. Viscosidad: el LCR normal tiene la misma consistencia que el agua. La viscosidad puede estar aumentada en ciertos tipos de cáncer o en meningitis. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 3 DE 10
- 4. b. Examen microscópico. Generalmente se cuenta tanto células nucleadas como hematíes utilizando la cámara hemocitometrica, para el recuento de células. Los constituyentes celulares del LCR normal incluyen linfocitos, monocitos y ocasionalmente, células neuroectodérmicas. Los linfocitos son principalmente células T. si el líquido es patológico podemos encontrar más células. Si el aspecto del LCR es claro, se examina una gota de LCR sin diluir en el microscopio y se cuentan las células de forma manual. Si el número de células es muy bajo (igual o menor a 5) puede o no realizarse el recuento diferencial. Si el número de células es elevado (superior a 5) probablemente se realizará el recuento diferencial. Para realizar dicho recuento, se suele utilizar una centrifuga especial (citocentrífuga), Posteriormente, se coloca una muestra de las células concentradas en un portaobjetos y se realiza una tinción especial que permite observar los distintos tipos de células. e. Otros valores que se miden en el LCR. Color: la alteración usual en el color es secundaria a un sangrado patológico en el SNC o a una punción lumbar traumática. El examen del sobrenadante es fundamental en la diferenciación entre punción traumática y sangrado patológico ya que el sobrenadante. Turbidez: El LCR normal es claro. El por tanto la turbidez se puede deber tanto a un aumento en el recuento de eritrocitos como la de leucocitos y en raras ocasiones se deberá por bacterias. Recuento de eritrocitos: El recuento de hematíes en el LCR reflejan bien hemorragia en el SNC o punción traumática. Recuentro de células nucleadas: En adultos es sospechoso de enfermedad en el recuento de células en el rango de 6-10 células/ul. El recuento de células nucleadas es elevado tanto en meningitis víricas como bacterianas. Recuento diferencial de leucocitos en LCR. Se considera normal la presencia de pequeñas cantidades de linfocitos, monocitos (y, en neonatos, algunos neutrófilos). Citología de LCR: se realiza una tinción específica sobre una muestra previamente citocentrifugada y se examina al microscopio para evaluar si existen células anómalas. Generalmente se realiza cuando se sospecha de un tumor del sistema nervioso central o un cáncer metastásico. La presencia de cierto tipo de células anómalas o de células sanguíneas inmaduras puede indicar el tipo de cáncer de qué se trata. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 4 DE 10
- 5. ANALISIS CUANTITATIVO CONCENTRACION QUIMICA. VALORES NORMALES Apariencia: transparente, sin color. Proteína total en LCR: 15 A 60 mg/100 mL. Gamma globulina: 3 a 12% de proteína total. Glucosa en LCR: 50 a 80 mg/100 Ml (o mayor a 2/3 del nivel de azúcar en sangre). Cloruro: 110 a 125 mEq/litro. Potasio: 2,9 mEq/litro. Sodio: 124 mEq/litro. Bicarbonato: 24 mEq/litro. Ph: 7.32 RESULTADOS ANORMALES Si el LCR luce turbio, eso podría significar que hay una infección o una acumulación de glóbulos blancos o proteína. Si el LCR luce sanguinolento o rojo, puede ser un signo de sangrado u obstrucción de la medula espinal. Si es marrón naranja o amarillo, puede ser un signo de aumento dela proteína en el LCR o un sangrado previo (hace más de 23 días). Ocasionalmente, puede haber sangre en la muestra proveniente de la punción raquídea en sí, lo cual hace más difícil la interpretación de los resultados del examen. PROTEINA EN EL LCR: El aumento de la proteína en el LCR puede deberse a sangre en dicho líquido, diabetes, polineuritis, tumores, lesión o cualquier afección inflamatoria o infecciosa. La disminución de la proteína es un signo de producción rápida de LCR; no se considera significativa. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 5 DE 10
- 6. GLUCOSA EN EL LCR: El aumento de la glucosa es un signo de azúcar elevado en la sangre. La disminución de la glucosa pude deberse a la hipoglucemia, infección bacteriana o micótica, tuberculosis o ciertos tipos de meninges. CELULAS SANGUINEAS EN EL LCR: El aumento de los glóbulos blancos en el LCR puede ser un signo de sangrado en dicho liquido o el resultado de una punción lumbar traumática. PRUEBAS PARA DETECTAR INFECCIONES Cuando existe una sospecha de meningitis o encefalitis Tinción de Gram del LCR: para la observación directa de microorganismos al microscopio. La muestra de LCR se centrifuga, se coge una porción concentrada, se coloca en un portaobjetos y se tiñe para poder observar al microscopio. En el LCR no se deberían encontrar microorganismos. La presencia de bacterias u hongos es indicativa de meningitis o encefalitis bacteriana o fúngica. Cultivo de LCR: para detectar microorganismos, ya que crecerán si el medio de cultivo es el adecuado. La ausencia de microorganismos no excluye el diagnóstico de infección; es posible que los microorganismos no puedan crecer en ese medio de cultivo o que se encuentren en tan baja cantidad que no puedan detectarse. Pruebas moleculares en LCR: mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se pueden utilizar para detección de material genético de patógenos que pueden estar presentes en la muestra. Este método detecta material genético bacteriano, viral, fúngico o parasitario (ADN, ARN) y es particularmente útil si el microbio no crece en el cultivo de rutina o si el paciente ha estado tomando antibióticos. Pruebas de detección de anticuerpos: si se detectan anticuerpos producido por el sistema inmunológico contra microbios específicos que causan enfermedades puede ser útil en infecciones donde los cultivos y las pruebas moleculares son insensibles (por ejemplo, en el virus del Nilo Occidental, en la enfermedad de Lyme). Antígeno criptocócico en LCR: para detectar infecciones fúngicas causadas por Cryptococcus neoformans. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 6 DE 10
- 7. Otras pruebas que pueden solicitarse con menor frecuencia son: Prueba de amplificación de ácidos nucleicos en LCR: se utiliza para detectar infecciones por micobacterias, como Mycobacterium tuberculosis; Se pueden realizar pruebas moleculares específicas para M. tuberculosis cuando se sospecha tuberculosis. Pruebas de detección de parásitos: los parásitos se pueden detectar en el LCR con pruebas de laboratorio, como pruebas moleculares, cultivo o examen microscópico. Las infecciones del sistema nervioso central por parásitos son raras y con frecuencia son rápidamente letales. Un ejemplo es una infección causada por la ameba de vida libre, Naegleria fowleri Prueba de sífilis en LCR (VDRL): puede ser positiva en personas con neurosífilis, que ocurre cuando la bacteria de la sífilis infecta el cerebro. Un resultado negativo no descarta necesariamente una infección del cerebro. CONTRAINDICACIONES DEL EXAMEN Sospecha de hipertensión endocraneana. Trombocitopenia o diátesis hemorrágica (incluido el uso de terapia anticoagulante). Sospecha de absceso espinal epidural. Infección del sitio de punción. RIESGOS Sangrado en el conducto raquídeo (espinal). Malestar durante la realización de la técnica. Reacción de hipersensibilidad (reacción alérgica) al anestésico. Dolor de cabeza después de la técnica que suele desaparecer con el reposo y la toma abundante de líquidos. Lesión de la médula espinal (porque el paciente se mueve durante la realización de la técnica). Las punciones cisternal y ventricular entrañan un mayor riesgo de lesión del tejido cerebral o del tronco del encéfalo y de hemorragia cerebral que podrían causar una incapacidad o incluso la muerte. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 6 DE 10
- 8. VIII. Anexos 1. Anexo N° 01: Como se realiza la técnica de punción raquídea 2. Anexo N° 02: infecciones del LCR. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 7 DE 10
- 9. 3. Anexo N° 03: Factores predisponentes a patógenos bacterianos GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 8 DE 10
- 10. 2. Anexo N° 01: analítica del LCR GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 9 DE 10
- 11. X. Autores, fecha y lugar Mª José López García Medico Patologo Facultativa especialista en Análisis Clínicos Aurora Urbano Felices Técnico Especialista de Laboratorio Javier Mª Gutiérrez Romero Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista en Análisis Clínicos. Responsable de reproducción asistida de la UGC Laboratorios Clínicos. Nombre del Ejecutor responsable: Instituto Nacional de Salud Jefatura de Diagnóstico. Patología Clínica. ------------------------------------------------- ------------------------------------------ Fecha y Lugar del procedimiento: Fecha de elaboración ______ diciembre, 2022 ______ diciembre, 2022. GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE LABORATORIO PARA ANALISIS DE LCR COD - 01 PAG 10 DE 10