LCR
- 1. Uroanalisis
- 3. Fisiología y composición El LCR es un líquido que baña el encéfalo y la médula espinal. Circula por el espacio subaracnoídeo, los ventrículos cerebrales y el canal ependimario. En el adulto el volumen total oscila entre 90 a 150 mL y en recién nacidos varía entre 10 a 60 mL. El LCR es un amortiguador mecánico que protege de traumatismos, regula el volumen de los contenidos intracraneales, es un medio nutriente del sistema nervioso central y es vía de excreción para productos metabólicos del sistema nervioso central.
- 4. El LCR se forma a partir del plasma por filtración selectiva, por la presión hidrostática y la secreción portransporte activo, otorgándole una composición química distinta a un ultrafiltrado plasmático. Existe por tanto un transporte activo entre la sangre, LCR y cerebro, lo que da lugar a que existan concentraciones diferentes de sustancias en cada lugar. Los electrolitos como el sodio, magnesio y cloruro están más concentrados en el LCR que en el plasma, mientras que el bicarbonato, glucosa y urea están menos concentrados. Por otra parte, las proteínas solo pasan al LCR en cantidades muy pequeñas.
- 5. Numerosas enfermedades que alteran la barrera hematoencefálica cambian la composición del LCR, por ello es importante su estudio y con frecuencia determinante en el diagnóstico de infecciones meníngeas, carcinomatosis y hemorragias. También es útil en las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central o periférico
- 7. Toma de muestra El LCR normal es un líquido claro descrito como “agua de roca”, lo que significa que es totalmente transparente, como agua pura. La presión del LCR adultos es de 90 – 180 mmHg niños entre 10 – 100 mmHg, manera que de la punción sale gota a gota. Es seguro obtener hasta 20 mL en un adulto si la presión es normal. En casos de hipertensión, que se puede inferir durante el procedimiento de punción, es mejor obtener menor volumen, hasta 2 mL.
- 8. El LCR se recolecta rutinariamente por punción lumbar entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, o entre la cuarta y quinta vértebra lumbar, con el paciente sentado o acostado, como se esquematiza en la Figura N°1, corresponde a un procedimiento estrictamente médico, previa evaluación clínica para descartar hipertensión endocraneana. Se utiliza una técnica aséptica que prevenga la introducción de infección y daño al tejido neural.
- 9. Se recomienda recolectarlo (aproximadamente 20 mL) en cuatro tubos estériles, provistos de tapas herméticas - el primero de los cuales es para exámenes químicos y serológicos - el segundo y el tercero para pruebas microbiológicas y estudios moleculares para agentes infecciosos - el cuarto para recuento de células sanguíneas (en caso necesario agregar un quinto tubo para búsqueda de células malignas). - Idealmente los tubos deben ser de plástico (polipropileno) para evitar adherencias de las células de la muestra al vidrio del tubo.
- 10. Conservación y transporte Una vez obtenido el LCR debe ser analizado lo más pronto posible, en caso contrario se debe conservar refrigerado para el recuento celular y congelado para las pruebas químicas y serológicas. Si se requiere de exámenes adicionales, cuidar condiciones especiales para almacenamiento de acuerdo a naturaleza del examen. Todas las muestras de LCR deben manipularse con las mismas medidas de bioseguridad que para el manejo de otras muestras biológicas adoptadas en el laboratorio, considerándolas como potencialmente infecciosas.
- 11. ANÁLISIS DE LCR A. Examen macroscópico Aspecto El aspecto normal del LCR es claro y cristalino. • Esta apariencia puede variar, dependiendo de algunas patologías, proporcionando valiosa información sobre la significancia clínica • por ejemplo, un líquido turbio o de aspecto lechoso, puede indicar un incremento del contenido proteico o lipídico, pero también ser indicativo de infección por la la presencia de glóbulos blancos. • Un líquido sanguinolento puede ser indicativo de hemorragia o de punción traumática.
- 12. Un líquido xantocrómico término utilizado para describir el LCR con un sobrenadante rosado, anaranjado o de color amarillo, es indicativo de la presencia de productos de la degradación de glóbulos rojos, dependiendo de la cantidad de éstos presentes en el LCR y el tiempo que han permanecido en él. El color amarillo da cuenta de una pequeña cantidad de oxihemoglobina; El anaranjado es producto de una intensa hemólisis y el amarillo, producto de la conversión de la oxihemoglobina a bilirrubina no conjugada. Otras causas de xantocromía pueden ser debido a elevados niveles séricos de bilirrubina, carotenos, incremento de concentración proteica y melatonina (METAStasis cerebral de melanoma).
- 13. Dependiendo de su aspecto, el LCR se puede informar como: Normal, con xantocromía, hemolizado o con turbidez.
- 14. B. Examen Microscópico El LCR normal no contiene glóbulos rojos. Si están presentes puede ser producto de una punción traumática, además el número de glóbulos rojos va disminuyendo desde el primer a tercer tubo colectado. En el caso de hallazgo de glóbulos rojos fantasmas, corresponde a un cuadro vascular anterior.
- 15. El estudio microscópico del líquido cefalorraquídeo debe ser analizado, a petición del clínico, para la búsqueda cualitativa o cuantitativa de células hematológicas o células malignas. La primera determinación a realizar es el recuento celular, así el laboratorio determinará cuantos leucocitos se encuentran por unidad de volumen (mm3 o µL). El recuento de leucocitos en el LCR es muy bajo, de hecho su análisis se puede realizar en forma manual o en equipo automatizado validado para líquidos biológicos. Un aumento de leucocitos puede ocurrir en infecciones (virales, bacterianas, micóticas y parasitarias), alergias, leucemia, esclerosis múltiple, hemorragia, traumatismo, encefalitis, y en síndrome de Guillain-Barré.
- 18. Procedimiento para recuento celular en forma manual: 1. Homogenice el líquido cefalorraquídeo mezclando suavemente por inversión el tubo que contiene la muestra para suspender las células sedimentadas. La agitación vigorosa puede destruir las células y afectar el recuento celular. 2. Use una pipeta para transferir líquido cefalorraquídeo a la cámara de Neubauer, Figura N°2. Llene el espacio entre el cubre-objeto y la cámara de recuento de glóbulos evitando las burbujas de aire. Cargue ambos lados de la cámara. 3. Mantenga la cámara de Neubauer en una cápsula de Petri con papel filtro húmedo por 5 minutos hasta que los leucocitos sedimenten. 4. Coloque la cámara de Neubauer en la platina del microscopio y fíjela con las abrazaderas. Use objetivo 10x de aumento para visualizar el área de lectura. Ajuste la iluminación y el condensador para obtener un mejor contraste celular. 5. Constate que la celularidad es semejante en ambos lados de la cámara. Cualquier discordancia importante o signo de desecación invalida el
- 19. Recomendaciones para el recuento: 1. < 200 en los 9 cuadrados: contar toda el área (9 mm2 ). 2. > 200 en los 9 cuadrados: contar las 4 esquinas (4 mm2 ). 3. > 200 en 1 cuadrado: contar 5 cuadrados del cuadrado central (0,2 mm2 ). 4. Muestras diluidas: contar mínimo 200 células.
- 20. Fórmula diferencial Se debe evitar la clasificación simple en porcentaje de mononucleares y polinucleares. La fórmula diferencial de leucocitos ayuda a establecer la línea celular predominante. Es el caso en que la infección viral se asocia con aumento aumento de linfocitos, y las infecciones bacterianas y fúngicas se asocian con un aumento de neutrófilos. La fórmula diferencial también puede revelar eosinófilos que se asocian a alergias; macrófagos con bacterias fagocitadas (indicando meningitis).
- 21. Tinción de May Grünwald – Giemsa 1. Centrifugar la muestra (volumen relativo de 0,5 mL) de LCR a 1.000 rpm por 4 minutos. Separar el sobrenadante dejando una cantidad suficiente para reconstituir el sedimento y realizar la extensión, dejar secar. 2. Usar la tinción de May Grünwald-Giemsa propia del hemograma pero con Giemsa diluido entre el 1 y 2%, en el caso que tenga una alta densidad celular se puede reducir el tiempo de Giemsa o usar la técnica sin modificaciones. 3. Realice la lectura con lente de inmersión (100 x) diferenciando las células de acuerdo al hallazgo de los leucocitos encontrados. Exprese cada tipo celular en porcentaje.
- 22. Informar: Células hematopoyéticas: neutrófilos (segmentados y baciliformes), granulocitos inmaduros (metamielocitos, mielocitos y promielocitos), linfocitos variantes de linfocitos (reactivos), monocitos / macrófagos, eosinófilos, basófilos, células plasmáticas, eritroblastos. Células tumorales o blastos. Células epiteliales de recubrimiento. Otras células atípicas. Para el recuento diferencial también es útil la citocentrifugación. - se puede disminuir significativamente el volumen de LCR del orden de 0,1 Ml - tiene la ventaja de distribuir los elementos de la muestra en una monocapa, permitiendo una mejor observación. - Para identificación bacteriana, es muy importante realizar la tinción Gram para análisis microbiológico
- 24. EXAMEN QUIMICO
- 25. C. Exámenes químicos Proteínas La prueba más frecuente efectuada al LCR es la determinación de proteínas. El contenido proteico normal del LCR : adultos es de alrededor de 15 a 40 mg/dL, siendo un poco superior en niños y ancianos. La principales proteínas presente en el LCR son: - la albúmina, con alrededor de 15,5 mg/Dl - prealbúmina 1,7 mg/dL - transferrina 1,4 mg/dL - inmunoglobulina G 1,2 mg/dL - inmunoglobulina A 0,13 mg/dL - ceruloplasmina 0,1 mg/dL.
- 26. Un incremento del contenido proteico del LCR es indicativo de un daño de la barrera hematoencefálica, provocada por meningitis, hemorragias y diversos desórdenes neurológicos, dentro de los más importantes. Los métodos rutinarios más frecuentes para cuantificar el contenido proteico del LCR son los métodos turbidimétricos y nefelométricos - su buena precisión - escasa cantidad de muestra - método de precipitación de ácido sulfosalicílico o tricloroacético (TCA).recomendado por precipitar tanto albúmina como globulinas. - La calibración debe prepararse en base a patrones con una mezcla de albúmina y globulinas.
- 27. Determinación de fracciones proteicas El diagnóstico de desórdenes neurológicos asociados con un contenido anormal de proteínas en el LCR requiere la medición de fracciones proteicas del LCR, las cuales estarán presente en forma proporcional al daño de la barrera hematoencefálica. Enfermedades como la esclerosis múltiple y otras que estimulan las células inmunocompetentes en el sistema nervioso central (SNC) incrementarán el nivel de inmunoglobulina G (IgG) en el LCR. Para evaluar la integridad de la barrera hematoencefálica se determina el índice de albúmina para lo cual se divide el contenido de albúmina del LCR, expresada en mg/dL versus el contenido de albúmina sérica, expresada en g/dL:
- 28. Glucosa La concentración de glucosa en el LCR es el resultado de un proceso dinámico de equilibrio con la glucosa plasmática a través de transporte activo en las células endoteliales y simple difusión a través de un gradiente de concentración entre el plasma y el LCR. El contenido de glucosa en el LCR es aproximadamente un 60 a 70% del contenido plasmático, alrededor de 65 mg/dL. Para una evaluación confiable de glucosa en el LCR se debe medir en paralelo la glucosa plasmática. Para su análisis pueden utilizarse los mismos métodos analíticos empleados para medir glucosa sanguínea, teniendo presente que debido a la glicolisis en LCR se debe efectuar el análisis en forma inmediata.
- 29. Los hallazgos de bajos niveles de glucosa en LCR, acompañado de un incremento en el recuento de leucocitos y un alto porcentaje de neutrófilos, son indicativos de meningitis bacteriana. Si los leucocitos predominantes son linfocitos en lugar de neutrófilos, se sospecha de una meningitis tuberculosa También pueden producir disminución de glucosa en LCR tumores, sarcoidosis, cisticercosis y otros parásitos, sífilis meníngeas, entre otras si los valores de glucosa en el LCR son normales, con incremento del número de linfocitos, el diagnóstico está a favor de una meningitis vira
- 30. Lactato Los niveles normales de lactato en el LCR son de 10 a 22 mg/dL y su concentración no está relacionada con la concentración plasmática Los incrementos de niveles de lactato en el LCR son el resultado del metabolismo anaeróbico al interior del SNC a causa de hipoxia tisular u oxigenación disminuida a nivel cerebral. Cualquier condición que disminuya el transporte de oxígeno hacia en SNC incrementará los niveles de lactato en el LCR. • En la meningitis viral, los niveles de lactato raramente exceden los 25 a 30 mg/dL • origen bacteriano producen niveles de lactato en el LCR mayor de 35 mg/dL.
- 33. ¡GRACIAS!