Postoperatorio ClíNico 2
- 1. Postoperatorio quirúrgico Marcelo Mardones M. Cirujano Máxilo Facial Hospital San José - Universidad de Chile
- 2. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Objetivos • Definir concepto post-operatorio quirúrgico • Conocer signos y síntomas del post-operatorio quirúrgico • Conocer cuadros clínicos relevantes del post-operatorio quirúrgico • Conocer aspectos generales del manejo clínico del post- operatorio quirúrgico
- 3. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Postoperatorio quirúrgico Período posterior a una intervención quirúrgica donde se produce el proceso de reparación
- 4. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Postoperatorio quirúrgico 1. Hemostasia - hemorragia 2. Dolor 3. Edema e impotencia funcional 4. Infección 5. Alimentación 6. Evaluación del sitio operatorio 7. Indicaciones de alta
- 5. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 1. Hemostasia postoperatoria
- 6. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Hemostasia y hemorragia Hemorragia post-operatoria Evaluación clínica: - Aumento de volumen inmediato - Sangramiento evidente herida operatoria - Sangramiento regiones anatómicas vecinas - Hematemesis sangre “fresca”
- 7. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Hemostasia postoperatoria Hemorragia post-operatoria Evaluación clínica: - Drenaje aspirativo sitio operatorio contenido hemático >30 ml/24 hrs - Apósito húmedo y pasado con contenido hemático
- 8. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Hemorragia postoperatoria Causas: - Síntesis deficiente de estratos anatómicos - Ligadura deficiente elementos vasculares - Sangramiento desapercibido intraoperatorio - Efecto rebote post-anestesia hipotensiva - Sitio operatorio inflamación local crónica - Pacientes bajo TACO, sin MHL
- 9. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Hemorragia postoperatoria Tratamiento: - COMPRESIÓN!!! sitio sangrante: 15-20 minutos - Revisar sitio sangrante: hemostasia intraoperatoria - Aspirar y asegurar vía aerea - Agentes hemostáticos locales: ➣ Taponamientos ➣ Fármacos acción local y sistémica
- 11. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Hemorragia postoperatoria mayor Evaluación sistémica: - Hematocrito y Hb: ➣ Hto < 20% ➣ Hb < 7-8 g/dl ➣ pérdida 20% vol sanguíneo TRANSFUNDIR - 1 U de GR ➙ ↑3-5 puntos Hto
- 12. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Pacientes potencialmente hemorrágicos - Pacientes daño hepático - Pacientes hemofílicos - Discrasias sanguíneas - Pacientes bajo TACO
- 13. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Revisión literatura
- 14. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico J Oral Maxillofac Surg 67:990-995, 2009
- 15. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Pacientes bajo TACO con INR ≤ 4.0 - Exodoncias simples sin necesidad de realizar colgajo - 214 pacientes: Grupo A: TACO sin suspender Grupo B: HBPM - 7.4% grupo A y 4.7% grupo B relataron sangramiento postop. - MHL (sutura, gelita) no se requirieron - HBPM se indicaría en procedimientos más invasivos Cirugía oral menor, INR ≤4.0, no es necesario interrumpir TACO
- 16. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico JCDA February 2009, Vol. 75, No. 1
- 17. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Interrupción TACO puede aumentar riesgo tromboembolismo - 80 estudios, 72 excluidos. 8 seleccionados, 5 incluídos - 553 pacientes estudiados - 15 de 275 pacientes (5.5%) sin suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor - 25 de 278 pacientes (9%) suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor - Promedio INR pacientes continuaron TACO ➙ 1.8 - 3.4 Continuación de TACO no incrementa riesgo de sangramiento comparado con pacientes que la suspenden, en procedimientos de cirugía oral menor
- 18. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:616-624
- 19. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - 4 guías clínicas, 2 guías de práctica clínica satisfactorias para todos criterios - Se indica INR 24-72 hrs antes procedimiento - Cuando INR < 3.5 no modificar o discontinuar TACO en extracciones dentales simples - Cuando INR ≥ 3.5 y el procedimiento es más invasivo, discutir caso con médico tratante ➙ HBPM - No interrumpir aspirina (≤ 100 mg) para procedimientos dentales Interrumpir TACO en procedimientos invasivos INR ≤ 3.5-4 no suspender TACO
- 20. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Pacientes potencialmente hemorrágicos Conducta: - Pase operatorio por tratante - No suspender TACO - No suspender AAS (100 mg) - Solicitar exámenes coagulación ➙ INR del día del procedimiento - Reforzar medidas hemostáticas locales
- 21. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 2. Dolor postoperatorio
- 22. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Dolor postoperatorio Evaluación: - Escala visual análoga (1-10) - Tolerancia y umbral dolor - Intensidad dolor v/s procedimiento quirúrgico - Intensidad dolor v/s tiempo postoperatorio
- 23. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Dolor postoperatorio Manejo: - Información previa al paciente de las características del procedimiento - Identificar en entrevista pacientes de bajo umbral e intolerancia al dolor - Adecuada medicación analgésica pre, intra y postoperatoria - Adecuado bloqueo anestésico - Dolor severo: IC unidad dolor y/o anestesiología
- 24. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Dolor postoperatorio Manejo: - Minimizar factores nociceptivos: ➣ Respeto estructuras anatómicas ➣ Procedimientos atraumáticos ➣ Instalación elementos dolorosos
- 25. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Dolor postoperatorio Analgesia: - AINES: ➣Paracetamol ➣AAS ➣Ketoprofeno ➣Diclofenaco ➣Clonixinato de lisina - Opioides: ➣ Tramadol ➣ Codeína ➣ Morfina
- 26. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Dolor postoperatorio Analgesia: - Endovenosa: ➣ 4 gr Dipirona + 250 cc S. Fisiológico: 10 cc/hora BIC ➣ 300 mg Ketoprofeno + 250 cc SF: 10 cc/hora BIC ➣ Morfina 4-10 mg (titulada): PRN dolor - Intramuscular: ➣ Profenid 100 mg c/12 hrs ➣ Diclofenaco 50-75 mg c/8hrs - Oral ➣ Paracetamol 1 gr c/8hrs ➣ Ketoprofeno 50 mg + Paracetamol 1 gr c/8 hrs ➣ Ibuprofeno 400 mg + Paracetamol 1 gr c/8hrs ➣ Tramadol 50-100 mg c/4-6 hrs PRN
- 27. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004487. - Evaluó paracetamol como analgésico postoperatorio exodoncias de terceros molares - Comparado con placebo - 1148 pacientes recibieron paracetamol, 892 placebo - Adecuado efecto analgésico dosis superiores a 1000 mg El paracetamol es una segura y efectiva droga para el alivio del dolor postoperatorio en exodoncias del tercer molar inferior
- 28. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 3. Edema e impotencia funcional
- 29. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Edema e impotencia funcional Evaluación clínica: Aumento de volumen: ➣ Blando a renitente ➣ Límites indefinidos ➣ Sin compromiso cutáneo ➣ Sin aumento de temperatura local ➣ Puede estar acompañado de equimosis ➣ Sin compromiso vía aérea Trismus ➣ Dificultad realizar movimientos mandibulares: apertura, lateralidades ➣ Período limitado de tiempo ➣ Puede acompañarse de odinofagia y/o disfagia
- 30. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Edema e impotencia funcional Causas: - Procedimiento quirúrgico invasivo - Tiempos quirúrgicos prolongados - Técnica quirúrgica poco depurada - Deficiente manejo de tejidos del sitio operatorio - Deficiente medicación pre, intra y postoperatoria
- 31. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Edema e impotencia funcional Prevención y manejo: - Adecuada técnica quirúrgica - Medicación pre, intra y postoperatoria ➣ Corticoides ➣ Aines - Elementos coadyudantes: ➣ Drenajes: pasivos, activos ➣ Revulsivos locales: calor, frío, masaje local
- 32. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Revisión literatura
- 33. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico J Oral Maxillofac Surg 66:1881-1894, 2008
- 34. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - 530 artículos, 12 artículos cumplieron criterios inclusión (edema, trismus, dolor) - Edema: 245 pacientes con corticoides, 268 pacientes control ➣ Pacientes con corticoides tuvieron significativamente menos edema que grupo control entre 1º-3º día y al 7º día postop. - Trismus: 236 pctes. corticoides, 268 pctes. control ➣Pacientes con corticoides significativamente menos trismus que grupo control entre 1º-3º día y al 7º día postop. - Dolor: 154 pctes con corticoides, 183 pctes. control ➣Pacientes con corticoides menos dolor que grupo control entre 1º-3º día ➣ Sin diferencias significativas con grupo control al 7º día Administración corticoides en cirugía de terceros molares tiene un efecto de reducción de los síntomas postoperatorios: edema y trismus
- 35. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:630-640)
- 36. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Efectos adversos corticoides se obsevan prescripciones > 1 semana ➣ Supresión eje hipotálamo-pituitaria-adrenal ➣ Hiperglicemia ➣ Glicosuria ➣ Osteoporosis - Corticoides contraindicados pctes. con: ➣ Herpes simple ➣ Glaucoma ➣ Sicosis aguda ➣ Hipertensión ➣ Diabetes ➣ Osteoporosis ➣ Insuficiencia renal
- 37. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Dexametasona, prednisolona, betametasona - La asociación de corticoides con AINES es más efectiva en el control de dolor e inflamación postoperatoria en cirugía de 3M - Vía ideal de administración EV - Pick inflamatorio 48-72 hrs postoperatorio: ➣Mantener eficacia antinflamatoria las dosis corticoides deben mantenerse por mínimo 3 días y máximo 5 días ➣ Corticoides poseen adecuado efecto sobre inflamación y dolor postoperatorio ➣ No recomiendan uso de rutina, se reserva para procedimientos invasivos ➙ tercer molar incluído o impactado
- 38. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Oral Maxillofac Surg (2008) 12:29-33
- 39. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Estudio 22 pacientes, 2 grupos: drenaje y corticoides Grupo 1: extrajeron 1 tercer molar + instalación drenaje por 3 días, 1 mes después se extrae tercer molar de otro lado (control) Grupo 2: extrajeron 1 tercer molar + 8 mg dexametasona ev + 5 mg metilprednisolona c/12 hrs por 3 días postop. Extracción lado control 1 mes después. - Menor inflamación pacientes corticoides v/s control, no hubo diferencias significativa grupo drenaje v/s control - Trismus y dolor significativamente menor en ambos grupos v/s controles ➣ Uso de corticoides es mas efectivo que el drenaje en disminución del dolor e inflamación postoperatoria en cirugía terceros molares ➣ Uso corticoides sólo en casos de cirugía invasiva: terceros molares impactados
- 40. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 341-344
- 41. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Evaluación dolor, edema y trismus postoperatorio a cirugía de 3M - Grupos: uso de drenaje (Penrose) y control - Control 24 hrs, 72 hrs y 5 días postop. - No hubo diferencia significativa entre grupo control y grupo experimental a las 24 hrs - Reducción inflamación y trismus a las 72 hrs pacientes con drenaje Uso de drenaje reduce trismus e inflamación postoperatoria en cirugía de terceros molares
- 42. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 824-830
- 43. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Grupo A: compresión + hielo local por 45 min. - Grupo B: compresión sin hielo local por 45 min. - Grupo C: sin compresión - Evaluación dolor (EVA) 3 veces por día, por 1 semana - Grupo A diferencia significativa dolor v/s Grupo C - Grupo B sin diferencia significativa dolor v/s Grupo C ➣ Compresión + hielo local y sólo compresión reducen dolor y las molestias postop. cirugía 3M v/s grupo sin tratamiento ➣ Compresión + hielo local y sólo compresión no tienen diferencias en la disminución del dolor postop.
- 44. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 34: 281-286
- 45. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Comparar eficacia hielo local facial bilateral con grupo sin hielo local durante las primeras 24 hrs postop cirugía 3M - No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto al dolor a las 4 hrs postop. - Inflamación fue levemente menor en grupo experimental - Existió diferencia significativa con respecto a la percepción subjetiva de los pacientes con respecto al control de dolor postop.
- 46. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Disminución Tº piel a 16ºC, coincide con sólo un descenso de 0.5ºC temperatura intraoral - Temperatura piel estabiliza a 21ºC aprox. ➣ Hielo local facial no produjo diferencias significativas con respecto: analgesia, edema postop, trismus después cirugía 3M v/s grupo control ➣ Percepción subjetiva del paciente, eficacia en: control del dolor y molestias postop.
- 47. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 4. Infección postoperatoria
- 48. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria Evaluación clínica: - Aumento volumen doloroso ➣ Compromiso cutáneo ➣ Enrojecimiento ➣ Calor local ➣ Impotencia funcional ➣ Linfoadenopatías - Supuración sitio operatorio ➣ Contenido hemopurulento ➣ Contenido purulento - Herida operatoria contaminada ➣ Tejidos necróticos ➣ Exposición planos profundos (óseo) ➣ Ausencia tejidos cicatrización (coágulo, fibrina)
- 49. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria
- 50. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria
- 51. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria
- 52. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria - Signos vitales: ➣ Fiebre ➣ Taquicardia ➣ Taquipnea - Exámenes laboratorio: ➣ Hemograma: Leucocitosis > 12000 mm3 Desviación izquierda ↑VHS ➣ PCR ➣ Procalcitonina
- 53. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria Causas: - Estado inmunológico y sistémico del paciente - Condición local previa sitio operatorio - Contaminación quirúrgica - Ausencia profilaxis antibiótica➙ procedimientos invasivos - Presencia cuerpos extraños - Deficientes indicaciones postoperatorias
- 54. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria Manejo: ➣ Local - Drenaje abscesos - Aseo herida operatoria - Aseo quirúrgico - Retiro elementos extraños - Instalación drenajes ➣ Sistémico - Antibioterapia empírica - Antibioterapia específica ➣ Re-evaluación - Herida operatoria - Parámetros sistémicos - Terapia antibiótica - Cultivos y hemocultivos
- 55. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infección postoperatoria Antibioterapia: ➣ Penicilinas 1ª elección ➣ Profilaxis, tratamiento ➣ Vías EV, IM, VO ➣ Período 7 a 10 días ➣ Endovenosa: - Penicilina 4000000 UI c/6 hrs - Clindamicina 600 mg c/8hrs ➣ Vía oral: - Amoxicilina 1 gr c/12 hrs - Amoxicilina 875 + ac. clavulánico 125 mg c/12 hrs - Clindamicina 300 mg c/8hrs - Lincomicina 500 mg c/8 hrs
- 56. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Revisión literatura
- 57. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Infection Journal, October 2009
- 58. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Terapia ATB empírica: abuso ATB, ↑resistencia bacteriana, ↑costos - PCT: ➣ biomarcador altamente específico y temprano ante infecciones bacterianas ➣ precursor calcitonina. ➣ aumento en infecciones bacterianas ➙ citoquinas y endotoxinas inhiben calcitonina - Reducción en duración terapia ATB, grupo controlado con PCT - Casos UCI menor estadía terapia ATB guiada por PCT Procalcitonina útil como marcador infecciones bacterianas, disminuye duración terapia ATB
- 59. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico J Oral Maxillofac Surg 65:1909-1921, 2007
- 60. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Osteítis alveolar y alveolo seco complicaciones frecuentes postop cirugía 3M - Osteítis alveolar: dolor severo entre 3º y 7º día postop, fiebre, inflamación y dolor persistente no compatible con acto quirúrgico - 96 artículos, 20 artículos se consideraron para el meta análisis - 2932 pacientes estudiados. - Dosis ATB: ➣ 1º dosis pre Qx, terapia 2-7 días postop.✓ ➣ Dosis pre Qx, 30-90 min.✓ ➣ 1º dosis post Qx, terapia 4-5 días postop.
- 61. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Infección herida operatoria: ➣ 44 casos de 1110 pacientes bajo ATB ✓ ➣ 78 casos de 1286 pacientes sin ATB - OA post cirugía 3M: ➣ 84 pacientes de 1350 que recibieron ATB (6.2%) ➣ 228 pacientes de 1582 que no recibieron ATB (14.4%) ➣ ATB efectivo reducir frecuencia OA e infección herida op. ➣ ATB previo a cirugía es más efectivo ➙ 1 hora previo ➣ Dosis única preop ATB es más favorable relación costo-beneficio ➣ ATB ➙ penicilinas
- 62. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007; 36: 321-327
- 63. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico - Grupo control: placebo por 5 días - Grupo profilaxis ATB: amox.+ac. clavulánico 2000/125 mg - Grupo terapia ATB: amox + ac clavulánico 2000/125 mg, preop y 5 días - Infección postop más alta en grupo control ➣ Terapia preventiva ATB por 5 días reduce rango de infección post cirugía 3M con osteotomías ➣ Profilaxis ATB es beneficiosa en casos de cirugía 3M sin osteotomías
- 64. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 5. Alimentación postoperatoria
- 65. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Alimentación postoperatoria ➣ Evaluar condición sistémica paciente - Diabetes - Hipertensión - Dislipidemias - Daño hepático - Pérdida de peso reciente, severo 25% ➣ Evaluar condición nutricional paciente ➣ Dieta balanceada: - Carbohidratos 50% - 70% - Lípidos 20% - 30% - Proteínas 10% - 20%
- 66. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Tipos dieta ➣ Según componentes: - Hipocalórica: pacientes diabéticos - Hiposódica: pacientes hipertensos - Hipoproteícas: pacientes IRC en hemodiálisis - Hiperproteícas: pacientes desnutrición ➣ Según consistencia: - Líquida: pacientes BIM, post Cx oral y MF - Papilla: pacientes masticación abolida - Blanda: pacientes masticación disminuída sin BIM, Cx oral - Común: pacientes sin dificultad masticatoria ni deglutoria ➣ Según frecuencia: - Régimen cero: pacientes postop sedados, sin reflejo deglutorio - A tolerancia - Dieta horaria - Infusión continua
- 67. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Tipos consistencia
- 68. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Tipos alimentación ➣ Alimentación enteral: - Tracto gastrointestinal funcional - Vía oral - Sondas derivadoras: nasogástrica, gástrica ➣ Alimentación parenteral: - Tracto gastrointestinal incapacitado - Vía endovenosa - Infusión continua: Proteínas ➙ aminoácidos 7% - 11% Carbohidratos ➙ glucosa 5% Electrolitos ➙ NaCl 40 mEq , KCl 30 mEq ✓ Paciente promedio 70 Kg día: Suero glucosado 5%, 2000 cc EV 2 gr NaCl + 1 gr KCl c/1000 cc
- 69. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 6. Evaluación del sitio operatorio
- 70. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Evaluación del sitio operatorio ➣ Heridas operatoria: - Estado sutura - Retiro suturas: piel 5 días, mucosa oral 7-10 días ➣ Apósitos: - Estado apósito - Apósito compresivo: post cirugía edematosa - Recambio según requerimientos ➣ Drenajes: - Caída libre: retiro 48 - 72 hrs - Aspirativos (hemosuc): retiro, contenido < 20-25 ml
- 71. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Evaluación estado suturas
- 72. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Drenajes
- 73. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Drenajes aspirativos
- 74. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Drenajes caída libre
- 75. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Drenajes
- 76. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Aparatos intraorales ➣ Bloqueo intermaxilar: - Rígido: ✓ Tratamiento ortopédico fx mandibulares ✓ Necesidad inmovilidad mandibular - Elástico: ✓ Guía oclusal pacientes Cx ortognática ✓ Postoperatorio inmediato Fx mandibular op. ➣ Guía elástica: - Guía movimientos mandibulares deseados en Fx cóndilo - Guía y re-educación musculatura post Cx ortognática
- 77. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Fijación intermaxilar BIM elástico BIM rígido Guía elástica
- 78. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Uso elásticos: clase 2
- 79. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Uso elásticos: clase 3
- 80. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico 7. Indicaciones postoperatorias
- 81. Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico Indicaciones postoperatorias ➣ Darlas forma oral y por escrito ➣ Dieta ➣ Reposo ➣ Aseo bucal ➣ Explicar posibles complicaciones y conducta a seguir ➣ Manejo elásticos ➣ Farmacoterapia ➣ Control
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