Presentacion aticoagulacion
- 1. MARIA DEL SOCORRO BEJARANO USC ANESTESIOLOGIA
- 3. La medicina perioperatoria rediseña los cuidados perioperatorios y sitúa al anestesiólogo en un lugar de máxima relevancia, competencia y responsabilidad. La medicina transfusional perioperatoria necesita la infraestructura estructural y logística de las consultas externas y ambulatorias de anestesiología. La consulta externa y ambulatoria de anestesiología se consolida como la herramienta clave para la gestión personalizada de riesgos perioperatorios, como el riesgo transfusional perioperatorio. El facultativo anestesiólogo que actúa pre, intra y postoperatoriamente se muestra y consolida como el facultativo más idóneo para coordinar actuaciones y programas de ahorro de sangre en cirugía programada.
- 4. Riesgo de SANGRADO vs EMBOLIA Es necesaria la interrupción de la terapia anti trombótica? Es necesaria la terapia de anti-coagulación puente? Riesgo específico de trombo embolismo Minimizar el tiempo sin protección Minimizar el riesgo de sangrado
- 6. Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban HBPM Inhibidores de la propagación de la coagulación Dabigatran Bivalirudina Hirudina Inhibidores de la formación de fibrina Inhibidores del inicio de la coagulación TFPI (tifacogin) VIIIa Xa IIa FT/VIIa X IX IXa Va II FibrinaFibrinógeno AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, Xa HNF: IIa, IXa, Xa, XIa Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Anesthesiology 2010, 113(3):726-745
- 7. Para prevenir los eventos trombóticos?
- 8. 1. Suspender 5 días PreCx 1B 2. Vida ½ eliminación 36-42h INR 2-3 3. Reiniciar 12-24 h PCX 1C 4. INR terapéutico 4,6-5,1d 5. INR 1-2 d PreCx 1,5-1,9: Vitamina K 1-2mgr VO 2C
- 9. Para prevenir los eventos trombóticos?
- 10. ESTRATIFICAR EL RIESGO ➢ Alto IAM < 3 meses Stent Bare < 6 sems – DES < 1año Estenosis del Stent Anatómicos:Tronco – Bifurcaciones Múltiples – Incluidos DVI – Irenal – Diabetes Resistencia – Suspensión anti plaquetários
- 11. CIRUGÍA NO CARDÍACA ➢ Bajo riesgo Suspender anti plaquetarios 2C ➢ Alto riesgo Continuar ASA 2C Suspender clopidogrel 5-10 días 2C CIRUGIA CARDÍACA Continuar ASA 1C Suspender clopidogrel 5-10 días 1C
- 12. Suspender 7 días PreCx 2C Cilostazol 3 días PreCx ?? Reiniciar 24 h Pcx 2C No evaluar de rutina la función plaquetaria 2C
- 13. • La administración de anticoagulantes de vida ½ corta en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico • Objetivos – Minimizar tiempo sin anticoagulación – Minimizar riesgo sangrado • No recomendado con antiplaquetarios •
- 14. Vida ½ elim 4-5h Suspender 24 h PreCx ½ dosis/día 1C Enoxaparina: 1,5 mg/kg/d SC vs 1 mg/kg 2v/d SC Dalteparina: 200 ui/kg /d SC vs 100 ui/kg 2v/d SC Tinzaparina: 175 ui/kg/d SC
- 15. Tiempo PO - Dosis – Tipo Cx Cxs <: 24h PO 1C Cxs > - ↑ sangrado 48-72h PO 1C Riesgo PreCx – Hemostasia PCX Variable > Fijo 1C
- 16. Suspender Clopidrogel 5 d PreCx 3 d PreCx Iniciar Tirofiban – HNF inf IV 6 h PreCx Suspender Tirofiban - HNF 1 d PCx Iniciar carga de Clopidrogel 2 d PCx Iniciar dosis/d Clopidrogel ASA No suspender Conclusión: IIb /IIIa evitan trombosis DES y previenen el sangrado severo
- 18. AVK Tiempo de Cx? - INR Vitamina K 1-5 mgrs VO-IV 1C Inmediato PFC-Factor VII-PTC 2C INR > 6 Vitamina K 4mg VO – 2mg IV INR < 6 Vitamina K 2mg VO – 1mg IV Antiagregantes Riesgo Cx de sangrado Plaquetas - Pro-hemostáticos???
- 19. Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina Oftalmológicos Dentales Dermatológicos Gastrointestinales Cx catarata Restauraciones Escisiones simples EDS con y sin biopsia Trabeculectomía Extracciones simples Cx micrográfica de Mohs Colonoscopia con y sin biopsia Endodoncia CPRE sin esfinterotomía Prótesis Enteroscopia Higiene 1B 1C 1C Am J Ther 2011: 18, e89–e94 Blood 2011; 117:5044-5049 2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
- 20. Factor de riesgo Puntos C Falla cardiaca Congestiva 1 H Hipertensión 1 A Edad (Age) > 75 1 D Diabetes 1 S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90. Blood 2011; 117:5044-5049 0 1 2 3 4 5 6 0 5 10 40 50 Puntaje CHADS2 Puntaje CHADS2 Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC 95%) 0 1.01 (0.83-1.21) 1 1.62 (1.46-1.79) 2 2.05 (1.87-2.24) 3 2.63 (2.26-3.04) 4 3.62 (2.66-4.80) 5 3.65 (1.83-6.45) 6 7.35 (2.42-16.3)
- 21. Indicación Riesgo Alto (TEP: > 10% /año, TVP: >10%/mes) Riesgo moderado (TEP: 4- 10% /año, TVP: 4- 10%/mes) Riesgo Bajo (TEP < 4%/año, TVP: < 2%/mes) FA Puntaje CHADS2 5-6 ACV o AIT < 3 meses Enf valvular reumática Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT Válvula protésica Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales. Válvula aórtica bidisco sin otros Fx TVP/TEP TVP/TEP <3 meses Trombofilia severa TVP/TEP 3-12 meses Trombofilia no severa TVP recurrente Cáncer activo TVP >12 meses sin otros factores 2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
- 22. BJH 2010, 149 (2): 195-208 Anesthesiology 2010, 113(3):726-745 Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis venosa profunda (%) Cirugía ortopédica Prótesis de rodilla 65 a 75 Reparación de fractura de cadera 60 a 65 Prótesis de cadera 50 a 55 Cirugía mayor de abdomen: Malignidad 30 a 25 Enfermedad benigna 25 a 29 Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica30 a 35 Prostatectomía transuretral 10 a 12 Cirugía menor de abdomen Reparación de hernia inguinal 10 a 12
- 23. Riesgo de sangrado Riesgo de trombosis Bajo Moderado Alto Muy bajo Puente No recomendado Puente no Recomendado Puente no Recomendado Bajo riesgo Puente no recomendado (Profilaxis TVP 24 h POP) Puente recomendado Dosis terapéutica o profiláctica 24h Puente recomendado Dosis Terapéutica 24h Alto riesgo Puente no recomendado (Profilaxis TVP 24 h POP) Considerar puente Dosis Terapéutica o profiláctica 48-72h Puente recomendado Dosis Terapéutica 48-72h J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264 Am J Med (2010) 123, 141-150
- 24. Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5 √ INR√ INR Suspender Warfarina Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S. J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264 √ INR # Días PreOP # Días POP Dosis terapéuticas de HBPM Reiniciar HBPM bajo riesgo sangrado Cirugía Reiniciar Warfarina Reiniciar HBPM Alto riesgo sangrado
- 25. Xa II IIa Fibrinógeno Fibrina Dabigatrán Coágulo Rivaroxaban Apixaban Anesthesiology 2010, 113(3):726-745 Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27 J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191 • Tmáx: 2h • T1/2: 14-17 h • Excreción renal • No requiere monitoría PreOP suspender 24h bajo riesgo 2-4 días alto riesgo Uso POP 2-4 h 110 mg
- 26. • T1/2: 17-21 h • Excreción renal • Monitoria: anti Xa Am J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42 Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679 IIaII 3 ATIII Xa 1 ATIII ATIII 2 Fondaparinux Xa Antitrombina Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renal Iniciar 6-8 horas POP anestesia general
- 27. Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679 Anesth Analg 2009;108:1433–46 • T1/2: 7-11 h • Tmáx: 2-4 h • Pico plasmático: 2-4 h • Excreción: renal- hepática Xa II IIa Rivaroxaban Apixaban PreOP suspender 24- 36 h Uso POP 6-8 horas
- 29. BJH 2011: 154, 626–634 J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12 Warfarina Indicación Sangrado Rapidez Vitamina K PFC 0,5- 1 mg INR 2,5-4 2,5-5 mg INR >4 10-20 cc/kg 20- 50U/kg 5-15 min Dosis ajustada por peso/INR CPC
- 30. Am J Ther 2011: 18, e89–e94 HEPARINAS Sulfato de protamina HNF 1 mg: 100 U HBPM Parcial 1 mg: 100 U anti Xa (1 mg)
- 31. Fondaparinux Fx VIIa recombinante Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán) No antídotos específicos Corregir factores Antifibrinolíticos Inh Trombina (Dabigatrán, Hirudina) CCP Circulation. 2011; 124: 1573-1579 Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12
- 32. GRACIAS