Presentacion E P C Vy S Diplomado 07 03 08

EL PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE LA ESTRATEGIA PROMOCIONAL DE EQUIDAD EN CALIDAD DE VIDA Y SALUD EN EL MARCO DEL DESARROLLO DEL SISTEMA METROPOLITANO DE SALUD – PILOTO DE UN SISTEMA NACIONAL POSIBILIDADES Y DESAFIOS Armando De Negri Filho Asesor de la Secretaria Metropolitana de Salud de Caracas / Asesor PNUD Venezuela Forum Social Mundial de la Salud, Movimiento por la Salud de los Pueblos, Instituto de Educação e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre / Brasil a [email_address] Nancy Molina Achury – Corporacion Grupo Guillermo Fergusson – Bogotá [email_address] Diplomado de la Estrategia Promocional de Equidad en Calidad de Vida y Salud Primera Coorte Marzo 2008

El debate de las asimetrias del poder y las inequidades… Como saber lo que es igual y lo que es diferente? Estamos todos hablando lo mismo? Las limpiezas semanticas…

Pobreza e indigencia en America Latina 1980 – pobres 135.9 millones - 40.5% 1999 – pobres 211.4 millones – 43.8% 1999- 134 millones / 37% en las ciudades, 43.8 millones en el campo / 63% Indigentes 1980- 62.4 millones – 18.5% 1999- 89.4 millones – 18.6%

Proporcion de Jovenes que no logran tener mejor capital educativo que sus padres en AL 2004 H/M Hombres Mujeres urbanos 67 69 62 rurales 36 42 29

Propiedad de bienes domesticos y mortalidad infantil Brasil PNAD 1996 0 bienes domesticos = 36903 muertes, tasa de 83.8 por mil nascidos vivos 7 o mas bienes domesticos = 1204 muertes, tasa de 6.7 por mil Relative percentage gap de 92%, 12.5 x mas

Equidad en salud: punto de partida Equidad es diferente a igualdad Equidad implica aceptar la existencia de la desigualdad, pero también, valorar la desigualdad Whitehead (1991) propuso una definición de equidad en salud: “ Ausencia de desigualdades innecesarias, injustas y evitables” Equidad: valoración de las desigualdades desde el principio de justicia distributiva

Equidad Conce p to tensionado p or la forma como definimos y entendemos l a justi cia social y por lo tanto como nos afiliamos de forma explicita o n o a las tradi ciones discursivas y políticas alrededor a u n a teoria d e l a justi cia En el debate político y social vários conce p tos convive n e n marcos discursivos fragmentários. El sentido comu n a un n o perc i be el alcance de definir l a justi cia social e n marcos explícitos de políticas publicas y por lo tanto una mirada pró equidad n o se hace presente de forma suficientemente clara.

Las versiones de justicia distributiva y sus consecuencias (D. Gracia, 1990) Proporcionalidad natural (Aristóteles, Platón) Libertad contractual (Locke-Nozick) Igualdad social (Blanc-Marx-neomarxistas) Bienestar colectivo (DESC: como derechos positivos justificables) Utilitarismo extremo (Bentham y Mills) Equidad: reglas a priori para la distribución de bienes básicos (Rawls) Medios para la libertad desde las capacidades (Sen) Libertad contractual regulada (Enthoven-BM)

Justicia como proporcionalidad natural (Aristóteles, versión cristiana, neoaristotelismo) El orden natural ( physis) es perfecto La desigualdad social es el resultado de la distribución natural de las virtudes Lo justo es ajustarse a la proporcionalidad natural Desigual tratamiento Cada cual recibirá lo suyo, según su lugar social No intervención contra-natura Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como libertad contractual (Locke, Nozick) Separación entre orden natural, orden humano y orden divino Orden humano regido por condición natural humana: libertad y trabajo (propiedad) Condición humana convertida en derechos negativos y deberes del Estado derivados del contrato social: Vida e integridad física Libertad Propiedad Justa adquisición, transacción y restitución (Nozick) Estado mínimo: justicia conmutativa (contratos) Fuerza pública Cualquiera otra intervención es inmoral La competencia distribuye La redistribución es producto de beneficencia (caridad) voluntaria Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como igualdad social (Blanc, Marx) La propiedad privada (de medios de producción) sostiene la desigualdad social Abolición de propiedad privada conduce a riqueza colectiva producida por trabajo colectivo Lo justo es: “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad” (Blanc) Estado máximo redistribuidor de la riqueza colectiva Todo para todos, según necesidades Aportes de todos según capacidades Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como bienestar colectivo (DESC, socialdemocracia) Propiedad y libertad son derechos negativos (“libertad de”) Se requieren condiciones para ejercer libertad (“libertad para”) Las condiciones son derechos positivos a cargo del Estado (educación, salud, vivienda, trabajo) Estado Benefactor Redistribución según capacidad económica colectiva (impuestos o seguro social universal) Progresividad de la garantía de los derechos Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como balance costo-beneficio (Utilitarismo de Bentham y JS Mill) A deseos desiguales, bienes y servicios desiguales según propiedad privada Redistribución sólo se justifica si logra el máximo beneficio al menor costo global Óptimo de Pareto Cálculo de costos globales vs. beneficios globales Ninguna distribución adicional se justifica, más allá del óptimo Medición de la eficacia del gasto (Avisas) Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como imparcialidad ( fairness ) (Rawls, Daniels) Los humanos somos capaces de percibir una sociedad justa, producto del consenso político (“Posición original”) Lo justo es aplicar reglas imparciales para la redistribución (“velo de ignorancia”): Si es igual para todos Si beneficia primero a los desfavorecidos Las reglas distribuyen un conjunto de “libertades o bienes básicos” Estado redistribución de bienes y servicios con prioridades En salud: funcionamiento humano como referente de beneficios Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como medios para desarrollo de capacidades (Sen) Respetar la libertad significa: más que libertades básicas, capacidades básicas Lo justo es proporcionar condiciones y medios para el desarrollo de capacidades humanas Distribución atendiendo a diversidad de percepción (la voz del que está peor) Estado redistribuidor de condiciones y medios para los que están peor (prioridad de educación y salud) Participación de quienes están peor Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Justicia como libertad contractual regulada (Enthoven) La libertad de mercado puede excluir a quienes tienen menos Los mercados de servicios de salud son asimétricos Necesidad de regular comportamiento de agentes por medio de incentivos para disminuir asimetrías Intervención estatal de ciertos mercados (servicios de salud) Regulación por medio de incentivos (evitar competencia por precio para competir por eficiencia y calidad) Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Equidad en salud y justicia distributiva Igualdad Ante la ley De oportunidades De condiciones materiales Equidad Superación de desigualdades intolerables ¿Mínimo decente? ¿Máximo posible? Desigualdad Subjetivación Libertad-autonomía Pluralismo Inequidad Desigualdad inaceptable Valoración de la desigualdad desde justicia disributiva Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

El “pluralismo estructurado”: teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas para las reformas sanitarias en América Latina ( BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997 ) Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP) Mercado regulado de aseguramiento Estado descentralizado Subsidio a la demanda focalizado Elección racional Principal-agente delegada Competencia regulada Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública Dr. Mario Hernandez Alvarez, 2006

Este es un debate politico… Como hemos transformado las personas y nuestras vidas en numeros y economias… Afinal que queremos de nuestros futuros? Podemos hablar de salud sin hablar de personas? Podemos hablar de proyecto nacional sin hablar de las necesidades sociales en el centro del debate? Sin hablar de justicia social?

Contextos de desarrollo de la EPECVS Porto Alegre – gobierno local en un sistema de derecho universal, único, descentralizado, conflictos de visión acerca de la política de desarrollo local y sobre el financiamiento de la salud y de las políticas sociales, conflictos corporativos - 2001-2003 (1993-1996)... Brasil – uso en los delineamientos de la politica nacional de atencion a las urgencias y ciudades protectoras de la vida 2002...2007 Venezuela – gobierno nacional orientado por un marco constitucional universalista, con potencial transectorial, con dificultades de encontrar mecanismos de participación social en el sector, indefinición del marco legal de aplicación constitucional, polaridad política, oposición en el mismo sector salud, fragilidades en la salud publica como campo – 2001-2003... Gobierno de Caracas ... 2004 – 2007... Bogota – gobierno distrital en un sistema de pluralismo estructurado, con alta normatividad y con intermediación privada en su mayoría, conflicto político, discontinuidad en la dirección ejecutiva, débil transectorialidad - expresión de la estrategia en salud, política de infancia, seguridad alimentaria, violencia, espacio escuela/colegio 2004 -2007...

Tensiones La frecuente oportunidad política de desarrollar un enfoque renovador / innovador de la salud publica, pero en espacios no suficientemente hegemonizables para la transformación La potencia limitada de los enfoques tradicionales plegados en la APS, en la vigilancia, en una serie de programas segmentados, que no logran ser consistentes con metas en calidad de vida y salud, escasa transectorialidad con poco impacto sobre los determinantes sociales, poco compromiso con el resultado en calidad de vida y salud Tension entre universalismo y focalizacion, fiscalidad y aseguramiento

Tensiones Débil referente de la salud como derecho humano fundamental y de las necesidades sociales que se derivan del mismo y una fragilidad alrededor de la aplicación de los principios de universalidad, integralidad y especialmente equidad Baja definición de un modelo de desarrollo humano al cual se afilie el proyecto sectorial en salud Escasa o nula transectorialidad, por la persistencia de una visión de políticas sociales fragmentadas, sobrepuestas y sectoriales y la debilidad institucional publica para enfrentar desafíos de esta monta

Tensiones Poca o distorsionada presencia del territorio en la definición del modo de atención y del modo de gestión La necesidad sentida de fortalecer la rectoría/ el rol garante de derechos y redistribuidor de riquezas del Estado, un otro Estado Participación social fragmentada, según la lógica de cooptación propuesta por la cultura doctrinaria neoliberal Dispersión y fragmentación programática de las acciones y de organización de los servicios

Antecedentes Historicos de la Promocion de la Salud Una vieja disputa – entre la explicacion naturalista y la explicacion social de la salud-enfermedad La disputa ideologica y sus expresiones en el siglo XX Las Conferencias de Alma Ata, Ottawa y Bogota – avances y retrocesos en la lucha contra la hegemonia ideologica del neoliberalismo La naturalizacion de la focalizacion y la promocion & prevencion para los pobres Preventivismo y promocionismo

MODO DE INTERVENCION Paternalista Participativo Colectivo Individual Socialistas Fabianos / Reformistas El Gobierno necesita planear maneras de proteger la salud publica y reducir inequidades -legislacion, -formulacion e implantacion de politicas, -regulaciones, -vigilancia a la salud Conservador Personas necesitan ayuda y apoyo para cuidar de su salud, pero los problemas de salud son considerados problemas esencialmente individuales FOCOS DE INTERVENCION Libertarios / Nueva Derecha Cada uno debe tener la oportunidad de determinar su propia vida y salud -aconsejamiento -educacion -trabajos de grupo Libertarios / Radicales Problemas locales son lo que preocupan las personas. Las personas necesitan entender lo que tienen en comun y que su salud es afectada por factores similares. -trabajos en grupo, desarrollo comunitario, grupos de presion, investigaciones aplicadas a la accion, compartir y desarrollar capacidades Beattie, 1993

El compromiso etico de ciudadania, societario y de gobierno Responder al imperativo etico de las necesidades sociales derivadas de los derechos fundamentales y de los derechos sociales El Contracto Social y los sujetos de derecho

POR EL EJERCICIO DEL IMPERATIVO ETICO DE GENERAR RESPUESTAS PARA LAS NECESIDADES SOCIALES EN CALIDAD DE VIDA Y SALUD DECURRENTES DE LOS DERECHOS , HACIA LA PRODUCCION SOCIAL DE LA EQUIDAD DESARROLLO DE UM NUEVO MODO DE ATENCION PROMOCIONAL ORIENTADO PARA LA RESPUESTA A LAS NECESIDADES SOCIALES EN CALIDAD DE VIDA Y SALUD DESARROLLO DE U N NUEVO MODO DE GESTION ORIENTADO PARA EL DESARROLLO DE UN NUEVO MODO DE ATENCION PROMOCIONAL PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES SOCIALES EN CALIDAD DE VIDA Y SALUD

Cambiando el Juego de... Modelo de Gestión Modelo de Asistencia (Demandas) filtradas por la Oferta Fragmentos de las Necesidades Sociales

Cambiando el Juego para.... El Imperativo de Responder a las Necesidades Sociales en Salud, generando equidad social Modo de Atencion Modo de Gestion

As i es que, l a constru ccion d e l o que John Rawls llamo de un consenso s obre p ue sto, d onde l a racionalidad d e l o que es b ueno , justo, dese able , se constr uye como valor social pere m ne tamb ien en l a orienta cion de go bie rno - de spues de encontrar consenso en el sen tido comu n d el “modus vivendi” y en el marco constitucional - a un no enc ue ntra e n n uestro me d io u n a clara expres ion .

Por lo tanto el debate acerca de un conce p to de equidad – l o c ual entendemos como “ l a persistência sistemática de diferen cias desvantajosas entre grupos en la sociedad, d onde es t as diferen cias s on eticamente inace ptables , p ues innecesarias , injustas y evitables ”, se constit uye e n u n a op cion de ju zgamiento moral que atribu ye valor ético a las diferen cias , desnaturalizando las y ya no acceptando su exist e ncia de forma pasiva. Se constitu ye as i l a equidad como l a expre sion de u n a forma superior de justi cia . Equidad n o es lo m i smo que igualdad. (Whitehead, Braveman, Heller, Vidal)

Rawls, Dworkin y Kymlicka afirman que la justicia exige remover o compensar las desventajas no merecidas, moralmente arbitrarias , particularmente si ellas son profundas y abarcativas y estan presentes desde el momento del nacimiento. Gargarella, Roberto – Las Teorias de la Justicia despues de Rawls – un breve manual de filosofia politica. Paidos – Madrid. 1999

Lo Razonable en el consenso es basado en la motivación de los ciudadanos y ciudadanas alrededor de sus concepciones acerca de lo que es justo / bueno alcanzar. Aquí entra la idea relacionada a la construcción de referencias de lo justo / bueno mas allá de lo limitante concepto de lo posible de la hegemonía neoliberal, o sea el derecho universal a la salud depende de la representación de lo bueno en el pensamiento y la concretud material de la vida cotidiana de las personas y de su visión de futuro, lo que abarca en que Sociedad y con que Estado y políticas publicas les gustaría vivir a partir de cómo esto se expresa en sus vidas colectivas e individuales.

Los derechos son o no son… Derechos son interdependientes… Al derecho de Todos corresponde el deber del Estado y la responsabilidad de la Sociedad… Afinal cual es nuestro objetivo? La salud de quien o de que?

Nos hace falta politizar y profundizar el debate… La triada indisociable: Universalidad es para todos y todas Integralidad es lo necesario para prover / materializar el derecho a todos y todas Equidad es la justicia social que hace con que todos y todas tengan sus derechos respondidos de forma adecuada en el tiempo / oportunidad y sin diferencias en relacion a otros que tienen las mismas necesidades. Implica en accesos equitativos a los recursos (en las politicas, en lo financiero, en los servicios y a la calidad de la atencion) y a los resultados sanitarios y sociales de su aplicacion.

fiscalidad universalidad focalizacion aseguramientos INEQUIDAD EQUIDAD Inspirado por :Targeting and Universalism in Poverty Reduction, Thandika Makandawire, UNRISD, dec. 2005. INSUFICIENCIA ????? Armando De Negri Filho, 2006

“ la redescubierta de la eficiencia vino de mano con la disminucion de las preocupaciones redistributivas y transformativas ( o desarrollistas)…” Thandika, 2005

Noruega: los costos de transacion hacen el universalismo mas barato y sus expresiones cotidianas lo hacen mas transparente del punto de vista politico y mas “accountable”… La focalizacion exige una estructura de Estado y una capacidad tecnica que estan ausentes (donde se las necesita) o desnecesarias (donde se las tienen)… Las razones del declinio pasado del universalismo: el universalismo estratificado y las aristocracias laboristas…. Los “sucesos” de la focalizacion … no mas de 70% de la poblacion blanco y no mas de 4.0 de acuracia para llegar al ultimo quintil

Democracia sin justicia social es una mera formalidad. Boaventura de Sousa Santos, 2002.

LA EQUIDAD… El enfoque de la equidad no establece los “minimos” posibles sino genera la tension entre lo necesario (lo justo, el derecho…) para todas y todos y lo ya posible para algunos (los privilegios)… El ejemplo ilustrativo de los subsidios cruzados y la inequidad de los per capitas… Para mensurar las inequidades hay que definir las distancias entre grupos de la distribucion de lo alcanzado y sus diferencias, distribucion frente a lo justo para todas y todos

Lo bueno, lo justo como la expresion del derecho – “lo razonable” A B C Distancia hacia lo deseable, lo justo Inequidades entre grupos

Debate sobre o Patamar Minimo para uma Existencia Digna - PMED, desenvolvido pelo Prof. Ronaldo Coutinho Garcia a partir dos elementos propostos pela Agenda Nacional de Desenvolvimento para o Brasil, tomando a perspectiva de complexidade de Edgar Morin, as necessidades configurativas e as respostas configurativas no planejamento e no desenrrolar das acoes politicas.

ii) Patrimônio Material Mínimo Necessário (PMMN). Idealmente, deveria considerar o ativo fixo de propriedade das famílias (terra produtiva, domicílio permanente, meios de produção) e os bens duráveis. No entanto, não estão disponíveis informações quantitativas sobre a posse de meios de produção pelas famílias e, tampouco, informações anuais sobre a propriedade fundiária rural. Assim, ter-se-à de reduzir o patrimônio material à propriedade de domicílio permanente e de bens duráveis essenciais. Nas áreas rurais, a propriedade de domicílio permanente será um indicador da titularidade de domínio das terras de produção por parte das famílias agricultoras. Tomando o domicílio como unidade básica de investigação, é possível averiguar tanto a condição de ocupação (a qualidade da habitação) como o acesso aos serviços públicos e outras características relevantes. Será considerado como Patrimônio Material Mínimo Necessário a ingressar e a ultrapassar o Pmed a propriedade de: domicílio permanente; situado em aglomerado normal; construído com material durável (paredes e cobertura); com densidade de até dois moradores por dormitório; dispondo de abastecimento de água com canalização interna, banheiro e esgotamento sanitário por meio de rede coletora ou fossa séptica; com o lixo sendo coletado direta ou indiretamente (exceto área rural); com iluminação elétrica e telefone (todos os conceitos adotados são os utilizados pela Pnad). Comporia ainda o PMMN a posse dos seguintes bens duráveis: fogão, filtro de água, rádio, televisão e geladeira.

iii) Patrimônio Não Material. O Patrimônio Não Material mínimo necessário (PNM) a ingressar na cidadania e a assegurar a liberdade de escolher o que é valorizado deveria ser composto dos atributos indispensáveis à participação ativa e direta das famílias (e indivíduos que as integram) na sociedade atual, em suas diversas dimensões. Haveria de incluir uma escolaridade mínima que habilitasse a lidar com a realidade complexa e com os processos de produção mais exigentes em conhecimento. Deveria propiciar saúde pública e higidez pessoal, garantidoras de uma vida saudável, prazerosa e produtiva, em condições ambientais sustentavelmente adequadas. Deveria exigir algum grau de associativismo (sindicato, partido, associações comunitárias ou de interesse), o amplo acesso à informação (posse de rádio e televisão, assinatura de jornais e revistas) e ao lazer. Incluiria o acesso fácil e rápido à justiça e à segurança pessoal e à pública e a algum tipo de proteção previdenciária, a liberdade de expressão e produção cultural, entre outros. Todavia, as informações disponíveis, periódicas e confiáveis não permitem tanto. A redução que se impõe faz possível, apenas, lidar com a escolaridade e a proteção previdenciária. Nada impede, no entanto, a incorporação de outras variáveis à medida que informações apropriadas se tornem disponíveis.

Esse patamar mínimo de existência digna seria alcançado quando as famílias se apropriassem de um patrimônio material e não material e de uma renda mensal que, supostamente, lhes permitissem a liberdade de escolher o que valoram. E isso estaria assegurado quando simultaneamente dispusessem das condições constituidoras do Patamar Mínimo de Existência Digna (Pmed), possível de ser apurado com as Pnads: - domicílio próprio adequado (situado em aglomerado normal; construído com material permanente; com densidade de até dois moradores por dormitório; abastecimento de água com canalização interna, banheiro e esgotamento sanitário feito por rede coletora ou fossa séptica e coleta direta ou indireta de lixo, se urbano; iluminação elétrica e telefone; com fogão, geladeira, filtro de água, rádio e televisão); - renda familiar per capita igual ou superior a 1,5 salário-mínimo ; - escolaridade adequada (crianças entre zero e 5 anos em educação infantil; as entre 6 e 14 anos freqüentando o 1o grau; os jovens entre 15 e 17 anos com oito ou mais anos de escolaridade e os com idade entre 18 e 24 anos com onze ou mais anos de escolaridade); - cobertura previdenciária (todos os indivíduos ocupados protegidos por algum tipo de seguro previdenciário).

Pmed = Famílias c/ domicílio próprio adequado, renda familiar per capita = 1,5 SM, escolaridade adequada e cobertura previdenciária. A simultaneidade é uma exigência forte para tentar apreender a dignidade como uma condição abrangente em relação à natureza multidimensional do ser humano e às inúmeras inserções impostas para viver sob a complexidade crescente das sociedades contemporâneas. As quatro características utilizadas para definir o Pmed nem de longe atendem a uma conceituação mais completa do que seria uma existência digna. É uma aproximação pobre com o intuito de dimensionar a iniqüidade e tentar uma avaliação global da ação governamental, que diz ter como objetivo combatê-la. A adoção da simultaneidade tem uma implicação que deve incomodar o formalismo quantitativista, pois fica atribuído o mesmo peso a todas as variáveis - quando o conceito de patamar mínimo é levado à prática - , permitindo a apuração do indicador. É sabido que, subjetivamente, tais variáveis têm valores distintos para as pessoas/famílias. Não obstante, na ausência de pesos obtidos pela valorização (inevitavelmente média) das famílias/pessoas que não dispõem do acesso às variáveis consideradas, defende-se a fórmula adotada. *** Neste caso os “mínimos” alcançam a condição de “necessários, obrigatórios a serem alcançados para a universalizacao da equidade ”.

Sendo a existência digna uma totalidade complexa, situacionalmente referida, não há por que adotar simplificações arbitrárias, seja a partir da nossa própria subjetividade, ou mesmo de uma intersubjetividade entre pares não fundamentada na privação de qualquer dos modestos atributos do Pmed. Como lembra Edgar Morin, “o problema da complexidade não é o da completude, mas da incompletude do conhecimento”. Tentar pensar uma complexa totalidade situacional é lutar contra o pensamento disjuntivo que separa, isola, mutila, criteriosamente ou não; que sempre deixa de lado o importante não perfeitamente conhecido, não enquadrável nos nossos esquemas formais reducionistas e segmentadores da realidade. Ao buscarmos conhecer uma realidade mediante procedimentos analíticos que separam e isolam as partes constitutivas de um todo, perderemos, inevitavelmente, as qualidades emergentes que o fazem diferente da simples soma (ponderada ou não) das partes. Essas qualidades emergentes, “constatáveis empiricamente mesmo (às vezes) não sendo dedutíveis logicamente, retroagem ao nível das partes e podem estimulá-las a exprimir suas potencialidades”

DESARROLLO INFANTIL ALFABETISMO DE LAS MADRES VIVIENDAS ADECUADAS EMPLEO DE LAS MADRES + - - + DIMENSIONES Y CONTÍNUOS DE MAX WEBER SUPERVIVENCIA INFANTIL / CALIDAD DE VIDA INFANTIL

Exposi ciones especificas Enfermedad o dano Conse cuencias socia les del proceso social salud - enfermedad Estratifica cion social (I) Influencias sobre la estratificacion (A) Posic ion Social Disminuyendo las e xposi ciones (B) Disminuyendo la fragilidad (C) INDIVIDUO SOCIEDAD Contexto Socia l Contexto Politico Preveniendo consecuencias inequitativas (D) Impacto en la Estratifica cion social (I) Fragilidad diferencial III Conse cuencias diferenciales IV Adaptado por De Negri de Diderichsen y Hallqvist - 1998 Exposicion diferencial II Mecanismos que actuan e n la estratificacion de los resultados en salud Puntos de entrada de las politicas

POLITICA SECTORIAL SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD ECONOMICA

impacto de 4 frentes de la inclusión social: -las políticas sociales universalistas, integrales y equitativas / la protección social frente a las amenazas de inequidad / perdida de capacidades o de oportunidades -la estructuración tributaria -la transferencia de ingreso y riqueza -el fortalecimiento de la democracia participativa / de la institucionalidad democrática la complejidad y los procesos multidimensionales que definen necesidades (radicales)y respuestas integrales (radicales) a las necesidades en territorios sociales definidos

CALIDAD DE VIDA Como la satisfaccion de las necesidades sociales de calidad de vida y salud Derivadas de los derechos fundamentales y de los derechos sociales Individuales Autonomia Colectivas Equidad Espacio Publico Institucionales Transectorial Integral Democratica Ambientales Sostenibilidad Subjetivas Construccion del imaginario social

Las 3 dimensiones de la autonomía: -la independencia funcional -la capacidad de provisión social y económica -la emancipación política construyendo poder emancipatorio / la calidad de la democracia / el poder creado, no dividido ni delegado democracia directa gana peso cuando emancipa – construye al tiempo autonomía de los individuos y equidad entre los grupos

ESTRATEGIA PROMOCIONAL DE LA CALIDAD DE VIDA (Y SALUD…) AUTONOMIA EDUCACION PARA LA CALIDAD DE VIDA PROTECCION DE LA VIDA PREVENCION DE DANOS ATENCION CURATIVA MANEJO DE ENFERMEDADES REHABILITACION UNIVERSALIDAD EQUIDAD

Proyecto de Calidad de Vida y Salud en la Infancia Proyecto de Calidad de Vida y Salud del Adolecente Proyecto de Calidad de Vida y Salud del Adulto Proyecto de Calidad de Vida y Salud del Anciano **Por Clases y Territorios Sociales ** Por Generos **Por Etnias Cuatro Proyectos Estructurantes **Con Tres Enfoques Transversales

ITINERARIO OU CICLO VITAL SOCIAL Territorios ou classes sociais Sexos ou generos Etnias e Raças

A s i es que la medida d e l as in equidades tiene que necessariamente estrutura rse en : -u n a dimens ion de los ciclos vita le s socia le s d onde e dad, clase social, territórios socia le s de perten e ncia, g e neros y etnias que caracteriza n identidades alrededor de diferencias n o ace ptables , d onde se identifica n v a rios momentos de ame naza ge ne radora de in equi dades ( embarazo , nacim i ento, primer ano de vida, ingreso en la pré-esc ue la, ingreso en la escuela , conclus ion d e l a educa cion básica, conclus ion d e l a educa cion media , ingreso en el mercado de traba j o – prof e sionaliza cion -emp leo , desemp leo , matrimonio , divorcio, re-prof esio naliza cion , jubilacon ... enfermedad e impedim i ento produ c tivo, necesidad de prote ccion social...)

PECVyS-INF PECVyS-ADOLEC PECVyS-ADULTOS PECVyS-ANCIANOS PDA-ECD PDA-EIP PDA-SSR PDA-TRAUMA PDA-SM PDA-ORAL Proyectos Transversales de Preservación y Desarrollo de la Autonomía Actividad fisica Nutricion/Alimentacion Adicciones Discapacidades Ocupacion Ambientes/Ambitos Vision cero

Escuela / locales de trabajo/vias publicas/servicios de salud/etc… Un segmento de territorio social donde se constituyen y se reproducen socialmente relaciones que se proyectan en la comunidad y en la dimension societaria mas amplia Falta politizar este espacio en aras de la democracia como justicia social y como espacio republicano

META CERO O IDEAL INTERNACIONAL MEJOR PADRÓN NACIONAL MEJOR PADRÓN DE GRUPO MEJOR PADRÓN INTERNO DINÁMICA DE LAS METAS CERO Respuesta progresiva a los déficits y brechas AGENDAS DE GOBIERNO Y AGENDAS SOCIALES REDES SOCIALES

REDES DE SALUD RED DE POLÍTICAS SOCIALES REDES SOLIDÁRIAS /COMUNITÁRIAS REDES SOCIALES TERRITÓRIOS SOCIALES

REDE-APS REDE-ESP REDE-EMERG REDE-HOSP RCASFAR Líneas de Atención REDES Y LÍNEAS DE ATENCIÓN RCVS RCROP Cardiologia, Traumato-Ortopoedia, Pediatria, etc.. RCAD jerarquia

Necesidades de la Poblacion (Demografia, Epidemiologia, FIGURA Perfil Sócio-Economico,Espacializacion) REGIONAL Puertas de Urgencias Ambulatoriales Atencion Secundaria (Referida) Servicios 24 horas Especialidades médicas Apoyo diagnóstico y terapeutico ambulatorial Camas de observacion Enlace de comunicacion Regulacion Médica das Urgências Regulacion de todos los Transportes . Regulacion de Hospitalizaciones. Regulacion de Consultas y Examenes. Regulacion da Rede de Atencion Primaria Atencion Pré Hospitalaria Móvel -SAMU Bomberos y Polícia Transporte Sanitário Atencion Primaria Puertas de Urgencias Hospitalarias Sala de reanimacion - Especialidades Médicas Apoyo Diagnostico y Terapeutico Hospitalario -Imagenes, laboratório. Camas hospitalarias - Camas de Intermedia Camas de cuidados intensivos - Especialidades Médicas Promocion de Calidad de Vida y Salud Salas de Reanimação e Estabilização

REDE-APS REDE-ESP REDE-URG REDE-HOSPITALIZACIONES RCASFAR Linhas de Atenção REDES Y LINEAS DE ATENCION RCVS RCROP Cardiologia, Traumato-Ortopedia, Pediatria, etc .. RCAD URGENCIAS Parrilas de Oferta

PUERTAS DE URGENCIA DEFENSA CIVIL APS DEMANDA ESPONTANEA ATT. ESPEC. APH - REGULACION MEDICA DE LAS URGENCIAS APS CRAPS ATT. ESPEC. CRAE ENTRADAS Y SALIDAS DEL SISTEMA DE URGENCIAS INTERN . HOSP. CRI AS/TS CRAS ICM CRI CASA RESOLUCION DE LA URGENCIA

Espacios y Funciones del Complejo Regulador Regional Ambulatórios Especializados Asistencia Social Rede APS Regulacion de las Urgencias Despacho de veículos no urgentes Central de Hospitalizaciones Plantilla de recursos regionales en las urgencias Solicitud de Camas Psiquiatria 192

Central de Regula cion Médica d e l as Urg e ncias Demanda Primaria Defini cion d el destino USB o USA Aconsejamiento Puertas de Urg e ncia s Central de Regula cion Médica d e las Hospitalizaciones Central de Regula cion Médica d e l as Consultas y Exame ne s Especializados Agendam i ento d e l a Aten cion Primaria o Agendam i ento d el Transporte o Regula cion d e l a Asist e ncia Social Agendam ie nto d e l a Aten cion Primaria o Agendam i ento d el Transporte o Regula cion d e l a Asist e ncia Social

PECVyS-INF PECVyS-ADOLEC PECVyS-ADULTOS PECVyS-ANCIANOS PDA-ECD PDA-EIP PDA-SSR PDA-ANSTR PDA-SM PDA-Otras Políticas Sociales REDE-APS REDE-ESP REDE-EMERG REDE-HOSP RCASFAR RCVS RCROP Líneas de Atención Bases del Pensamiento Estratégico: Respuesta a las Necesidades Sociales em sus Territórios , generando agendas e redes sociales; Estratégia Promocional; Redes y Líneas de Atención y Regulación Social; Educación Permanente. Transversalidad de Clases Sociales, Genero y Etnia - todas estas dimensiones orientadas hacia la equidad. RED DE APOYO DIAGN.

Conclusiones: la estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y salud tiene potencia política como conjunto de conceptos que articulados alrededor de un imperativo ético de responder a las necesidades sociales, obliga a una reflexión y a la acción hacia la equidad en calidad de vida y salud la estrategia desnaturaliza la escasez, desnudando la contradicción entre lo necesario y los disponible en términos de garantía de los derechos humanos y ciudadanos

Conclusiones: la estrategia tiene fuerte impacto en el reordenamiento transectorial y mismo sectorial de la planeación y programación en salud colectiva, pero encuentra fuertes obstáculos cuando se trata de romper la lógica tradicional de organización y regulación social de los servicios y de incorporación especialmente de las dimensiones curativas y rehabilitadoras especializadas bajo los principios de la estrategia promocional

Conclusiones: se necesita un esfuerzo de formación y de investigación capaces de llenar los huecos en el perfeccionamiento teórico-metodológico de la estrategia y sus aplicaciones en la vida concreta, pues su carácter contra hegemónico conflicta con muchas de la herramientas hoy disponibles para su ejecución

Conclusiones: el grado de desarrollo político de la vida en sociedad define las posibilidades de avance en esta perspectiva estratégica y por esto se impone una centralidad del discurso político alrededor de la equidad y del desarrollo humano sostenible como formas de alcanzar la plenitud de su aplicación y movilizar las energías de actores sociales capaces de promover la transformación social deseada

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