Recordando las bases
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El documento analiza la importancia de un adecuado razonamiento clínico y la comunicación con el paciente en la práctica médica, resaltando que muchos diagnósticos se han vuelto excesivamente dependientes de tecnologías y algoritmos, lo que puede llevar a pruebas innecesarias y un tratamiento inadecuado. También se presentan estudios que demuestran que ciertos procedimientos médicos, como la ecocardiografía transesofágica en ictus agudo y la cirugía de menisco para lesiones artrósicas, no aportan beneficios significativos. Además, se discuten prácticas para reducir la sobreutilización de tratamientos ineficaces y la importancia de decisiones compartidas en la atención al paciente.
Recordando las bases
- 1. RECORDANDO LAS BASES DE LA MEDICINA PARA ESTAR ACTUALIZADO ENERO - 2018
- 2. TE LLEGAN UN …… 1. Varón de 44 años que acude por cefalea intensa 2. Mujer de 80 años que acude por palpitaciones 3. Varón de 57 años que acude por fiebre y tos 4. Mujer de 35 años que acude por dolor torácico
- 3. RAZONAMIENTO CLINICO // GUIAS – CRITERIOS –ALGORITMOS • Tendencia a ser menos contemplativos = cortocircuitar el proceso diagnóstico … “dale un vistazo y pídele un TAC”. • Muchas pruebas innecesarias • Que se piden para descartar patologías poco frecuentes • Con ansiedad del pacientes • La base: • Una entrevista en que el paciente exprese el relato de qué le pasa • Una exploración física de acuerdo con las hipótesis que se plantean • Un razonamiento clínico
- 4. FACTORES QUE LLEVAN A “LA MEDICINA DE MANUAL” 1. Tecnificación, en especial la eclosión del diagnóstico por imagen 2. Fragmentación de las especialidades médicas 3. Práctica de la medicina defensiva 4. Imposición de códigos y guías como “gold estándar” que fomenta la cultura de formularios frente al arte de la entrevista En el 37% de las consultas, los médicos no se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado la visita No hay prueba que supere la sensibilidad y especificidad de una buena historia clínica
- 5. Varios estudios demuestran que el médico interrumpe el monologo del paciente durante el primer medio minuto (en un estudio a las 12 segundos) En otro estudio, con residentes de Medicina Interna solo el 26% habían conseguido explicar completamente sus problemas sin interrupciones Un estudio suizo estimó que el tiempo medio de monólogo espontánea fue de 92 segundos ESCUCHA AL PACIENTE PORQUE TE ESTA EXPLICANDO SU DIAGNOSTICO Los monólogos de los pacientes cumplen tres funciones: desangustian, generan confianza y, escuchados atentamente, desvelan muchas claves para el diagnóstico y el tratamiento apropiado
- 6. Dejar la hablar al paciente 90 segundos Evitar interrupciones externas
- 7. Es la piedra angular del trabajo con muchos pacientes
- 8. PRACTICAS CLINICAS DE VALOR • Las iniciativas para advertir a los médicos sobre prácticas clínicas que no aportan valor son un producto avanzado de la Medicina Basada en la Evidencia • Dianasalud.com es un buscador de fuentes que aportan información sobre más de 3.600 recomendaciones procedentes de 25 fuentes de todo el mundo • Las más importantes son: • Do not do recommendations: 2006, británica • Chossing Wisely: 2012. EEUU. 5 prácticas de cada Spciedad Científica que se deberían cuestionar • Compromiso por la Calidad: 2013, Ministerio de Sanidad, España • Too much medicine: 2002, British Medical Journal • Less is More: JAMA. Desde 2015 publica la selección de los 10 mejores artículos del año
- 9. Review Less Is More October 2, 2017 2017 Update on Medical Overuse A Systematic Review Revisión de 1.224 artículos publicados en 2016. Seleccionan los 10 artículos de investigación de más importancia
- 10. Practicar ecocardiografía transesofágica en personas en la fase aguda de un ictus no aporta beneficios clínicos significativos Un estudio retrospectivo de 263 pacientes ingresados en urgencias en fase aguda de ictus demostró que la práctica de la ecocardiografía transesofágica, a pesar de observar una sensibilidad superior que la ecocardiografía estándar, no aportó beneficios relevantes para los procesos clínicos de las personas estudiadas. Por el contrario, los pacientes sometidos a esta técnica invasiva tuvieron que ser sedados en una situación clínica comprometida para ellos. Marino B, Jaiswal A, Goldbarg S, Bernardini GL, Kerwin T. Impact of transesophageal echocardiography on clinical management of patients over age 50 with cryptogenic stroke and normal transthoracic echocardiogram. J Hosp Med. 2016; 11 (2): 95-98. Inconsistencias en la valoración de pacientes con riesgo de tromboembolismo pulmonar inducen al sobrediagnóstico y a la sobretratamiento Un estudio retrospectivo de 2.031 pacientes ingresados en un servicio de urgencias de un hospital universitario, ha demostrado que al 61% de los enfermos que fueron calificados de bajo riesgo de sufrir tromboembolismo se les ordenó un angio-TAC (CTPA) como primera elección, sin haber valorado el Dímero-D, tal como prescriben las guías. El uso inapropiado de angio-TAC aumenta los hallazgos de embolismos subsegmentarios indolentes y consecuentemente el número de pacientes anticoagulados de forma inadecuada. Alhassan S, Sayf AA, Arsene C, KrayemH. Suboptimal implementation of diagnostic algorithms and overuse of computed tomography-pulmonary angiography in patients with suspected pulmonary embolismo. Ann Thorac Med. 2016; 11 (4): 254-260.
- 11. Aumento del uso del TAC en urgencias en pacientes con síntomas respiratorios sin beneficios clínicos Estudio retrospectivo norteamericano de 23.416 visitas a urgencias hospitalarias por síntomas respiratorios (tos o congestión nasal, p. ej.), en una serie de 10 años (2001-2010), el número de TAC pedidos pasó del 2,2% (2001- 2002) al 9,4% (2009-2010) sin haber advertido mejoras en el manejo de los procesos clínicos de los pacientes. Drescher FS, Sirovich BE. Use of computed tomography in emergency Departments in the United States: a decade of Cough and Cold. JAMA Intern Med. 2016; 176 (2): 273-275. Uso impreciso o inapropiado de las ecografías de carótidas Estudio retrospectivo; evalua las indicaciones de las ecografías carotídeas en 4.127 personas mayores (Veterans Administration, EEUU) intervenidos de revascularización de las propias arterias. Resultados: sólo 5,4% de las ecografías estaban indicadas apropiadamente, mientras que un 83,4% observaron indicación imprecisa y un 11,2% inapropiada. Keyhan S, Cheng EM, Naseri A, et al. Common reasons that asymptomatic patients who are 65 years and older receive carotid imaging. JAMA Intern Med. 2016; 176 (5): 626-633. Los Ttos. agresivos en los pacientes con Ca. de próstata ofrecen peores resultados que la vigilancia activa Ensayo aleatorizado de 10 años de seguimiento en 1.643 hombres con Ca. de próstata detectado en programa de cribaje. Se comparan resultados de radioterapia, cirugía y vigilancia activa. Aunque la progresión de la enfermedad y las metástasis fueron más frecuentes en el grupo de observación, la mortalidad (del 1%) fue la misma en los tres grupos. En el de no intervención tuvo menos disfunciones eréctiles, menos incontinencia y más calidad de vida. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. 10-Year outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1415-24. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al; ProtecT Study Group. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2016; 375 (15): 1425-1437.
- 12. No se deberían prescribir suplementos de oxígeno a pacientes con EPOC y desaturación moderada Ensayo aleatorizado con pacientes con EPOC estabilizada y niveles de saturación del 89% - 93%. Seguimiento de 18 meses y no encontró diferencias en mortalidad, hospitalizaciones, calidad de vida, depresión, ansiedad, función pulmonar ni estado físico entre los pacientes con suplemento de oxígeno y los que no lo habían tenido. Albert RK, Au DH, Blackford AL, et al. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group. A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med. 2016; 375 (17): 1617-1627. No se deberían operar los desgarros de menisco de origen artrósico, incluso cuando hay síntomas mecánicos Un ensayo clínico (shame surgery) ha estudiado los resultados al cabo de un año después de intervenir a 146 personas (la mitad de verdad y la otra mitad sólo abriendo y cerrando piel) sin encontrar diferencias significativas en los dos grupos en los síntomas mecánicos de la rodilla. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TL. Finnish Degenerative Meniscals Lesion Study Group. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear: a secondary analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2016; 164 (7): 449- 455. Se han encontrado escasos beneficios del uso de soportes nutricionales en pacientes hospitalizados Revisión sistemática y meta-análisis de 22 ensayos clínicos que incluyeron 3.376 pacientes hospitalizados con signos de malnutrición o tenían riesgo de padecerlo. Resultado: a pesar de que los que habían recibido alguna forma de apoyo nutricional habían ganado peso en relación a los que no lo habían recibido, este hecho no se tradujo en resultados clínicos: ni en mortalidad, ni en infecciones nosocomiales, ni en estado funcional. Bally MR, Blaser Yildirim PZ, Bounoure L, et al. Nutritional support and outcomes in malnourished medical inpatients: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016; 176 (1): 43-53.
- 13. Los médicos mejoran la prescripción de antibióticos cuando se les compara con otros colegas Un ensayo aleatorizado en clúster llevado a cabo en 47 consultorios y 248 médicos en Boston y Los Ángeles demostró que después de probar varias actuaciones para optimizar la adecuación en la prescripción de antibióticos, la mejor era la comparación entre colegas (peer comparisons). Meeker D, Linder JA, Fox CR, et al. Effectof behavioral interventions on inappropriate antibiotic prescribing among primary care practices: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315 (6): 562-570. Las decisiones compartidas con el apoyo de materiales específicos (decision aids) consiguen reducir pruebas cardíacas invasivas en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo Un ensayo pragmático llevado a cabo en 6 servicios de urgencias contando con 898 pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, comprobó que los enfermos que entraban en un programa de decisión compartida con el apoyo de materiales específicos (decision aids) recibían menos pruebas cardíacas invasivas y se implicaban más en su proceso clínico. También se comprobó que la decisión compartida aumentaba el tiempo de consulta en una media de 1,3 minutos. Hess EP, Hollander JE, Schaffer JT, et al. Shared decision making in patients with low risk chest pain: prospective randomized pragmatic trial. BMJ. 2016; 355:i6165.