Resolucion 1995
- 1. HISTORIAS CLÍNICAS: RESOLUCION 1995/1999 SISTEMAS DE INFORMACION CLINICA UNIPAMPLONA VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA CLINICA UNIPAMPLONA EIDEMIOLOGIACLINICA UNIPAMPLONA
- 2. RESOLUCION 1995 DE 1999
- 3. RESOLUCIÓN1995: PORLACUALSE ESTABLECENNORMAS PARAELMANEJO DELA HISTORIACLÍNICA . Que la Historia Clínica es un documento de vital importancia para la prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico y cultural del sector. CONSIDERA: ¿A QUIENESAPLICA ESTARESOLUCIÓN? Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
- 4. DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. ¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA? El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario. ¿DÓNDE SE REGISTRA EL ESTADO DE SALUD?
- 5. ¿QUÉES EL EQUIPODE SALUD? Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. ¿QUÉES LA HISTORIA CLÍNICA PARAEFECTOS ARCHIVÍSTICOS?
- 6. ¿QUÉESEL ARCHIVO DE GESTIÓN? Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. ¿QUÉES EL ARCHIVOCENTRAL? Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. ¿QUÉES EL ARCHIVO HISTÓRICO?
- 8. CARACTERÍSTICASDE LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. INTEGRALIDAD Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. SECUENCIALIDAD
- 9. RACIONALIDAD CIENTÍFICA Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. CARACTERÍSTICASDE LA HISTORIA CLÍNICA Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. DISPONIBILIDADEs el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. OPORTUNIDAD
- 10. ¿CÓMO DEBE DILIGENCIARSE LA HISTORIA CLÍNICA? La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.
- 11. NUMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos.
- 12. •Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante; nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso; aseguradora y tipo de vinculación. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO •Documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. REGISTROS ESPECÍFICOS •Documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. ANEXOS COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
- 13. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA 1.ANAMNESISO INTERROGATORIO Corresponde a toda la información entregada por el paciente entrevistado Motivo de consulta. Enfermedad actual. Antecedentes. Personales. Familiares. Tóxico- alérgicos. Gineco- obstetricos 2.EXAMENFÍSICO Se obtienen DATOS del estado de salud a través de: la inspección, palpación, auscultación cefalocaudal del paciente
- 14. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA 3.PRUEBAS–EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Se obtienen datos a partir de laboratorios clínicos, imagenologia, entre otros. 4.DIAGNOSTICOMEDICO Juicio o concepto medico que define la causa de la enfermedad
- 15. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA 5.TRATAMIENTO INSTAURADO Acciones a ejecutar con el paciente Procedimientos Quirúrgicos. Procedimientos no Quirúrgicos. Imágenes Diagnósticas. Terapias. Recomendaciones Generales. Ínter consultas.
- 16. ¿QUIÉNES PUEDEN ACCEDER A LA HISTORIA CLÍNICA? Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley.
- 17. ¿CUÁLES EL TIEMPO DE RETENCIÓNY CONSERVACIÓNDE UNAHISTORIACLÍNICA? ARCHIVO DE GESTION • “Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han usado el servicio durante lo cinco años siguientes a la ultima prestación”. ARCHIVO CENTRAL • Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco años desde la ultima atención”. ARCHIVO HISTORICO • “Es aquel al cual transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser conservadas permanentemente”.
- 18. ¿QUÉ ES UN COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS? Defínase el comité de historias clínicas como el conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica. ¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS? a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.