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- 1. RESOLUCION 1995 DE 1999 (Julio 8) Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica EL MINISTRO DE SALUD En ejercicio de las facultades legales y en especial las conferidas por los artículos 1, 3, 4 y los numerales 1 y 3 del artículo 7 del Decreto 1292 de 1994 y CONSIDERANDO Que conforme al artículo 8 de la Ley 10 de 1990, al Ministerio de Salud le corresponde formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud. ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES · La historia clínica es un documento privado, en el cual se registran cronológicamente sus acontecimientos y solo puede ser consultado por personas autorizadas. · El estado de salud se registran los datos e informes que describen en que condición se encuentra el paciente. · Equipo médico personal autorizado para verificar el estado de salud del paciente los cuales pertenecen al hospital. · Efectos archivísticos se entiende como expediente conformado por el conjunto de documentos obligatorios del estado de salud · Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. · Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. · Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud.
- 2. CARACTERISTICAS: INTEGRIDAD: la HC debe reunión todos los documentos donde especifique que tiramientos todos los procedimientos que se le han sometido el estado mental y el estado den salud. SECUENCIALIDAD: Todo los documentos deben ser guardados en orden cronológico. RACIONALIDAD CIENTIFICA: Todos los diagnósticos procedimientos deben ser analizados y hechos racionalmente realizar una investigación para poder soportar el procedimiento y el tarto al paciente. DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. ARTÍCULO 2.- AMBITO DE APLICACIÓN. Las disposiciones de la presente resolución serán de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud. ARTÍCULO 3.- CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son: INTEGRIDAD: la HC debe reunión todos los documentos donde especifique que tiramientos todos los procedimientos que se le han sometido el estado mental y el estado den salud. SECUENCIALIDAD: Todo los documentos deben ser guardados en orden cronológico. RACIONALIDAD CIENTIFICA: Todos los diagnósticos procedimientos deben ser analizados y hechos racionalmente realizar una investigación para poder soportar el procedimiento y el tarto al paciente. DISPONIBILIDAD: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. ARTÍCULO 4.- OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO.
- 3. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. CAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTO ARTÍCULO 5.- GENERALIDADES. La historia clínica debe estar diligencia en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones sin dejas espacios en blanco y no usar siglas. Cada anotación debe tener fecha hora nombre completo y forma del autor de la misma. ARTÍCULO 6.- APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica. Desde el 2000 se declaró que el número de la historia clínica será el número de identificación de cada persona PARÁGRAFO PRIMERO. Mientras se cumple el plazo en mención, los prestadores de servicios de salud deben iniciar el proceso de adecuación correspondiente a lo ordenado en el presente artículo. PARÁGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe utilizar una historia única institucional, la cual debe estar ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de retención, y organizar un sistema que le permita saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica, y a quien y en qué fecha ha sido entregada. ARTÍCULO 7.- NUMERACION CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLINICA Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el responsable del diligenciamiento de la misma. ARTÍCULO 8.- COMPONENTES. Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. ARTÍCULO 9.- IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO. El contenido de la historia clínica debe tener datos personales apellido nombre completos, estado civil, documento de identificación, fecha de nacimiento, sexo, ocupación, dirección, teléfono, nombre completo del acompañante, teléfono y parentesco.
- 4. ARTÍCULO 10.- REGISTROS ESPECÍFICOS. Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. PARAGRAFO PRIMERO. Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. PARAGRAFO SEGUNDO. Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes. ARTÍCULO 11.- ANEXOS. Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes. CAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS ARTÍCULO 12.- OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico, el cual será organizado y prestará los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el Acuerdo 07 de 1994. ARTÍCULO 13.- CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. La custodia de la historia clínica debe estar a cargo del prestador de salud teniendo en cuenta el cumplimiento de procedimientos, en caso de traslado entre porteadores de salud debe hacerse un acta de entrega declarando que ahora son los encargados de esa historia clínica, cuando se liquida una entidad de salud ella está encargada del traslado a otra entidad de salud para que se haga cargo de esa historia clínica avisando al respectivo paciente. ARTÍCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud.
- 5. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. PARAGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. ARTÍCULO 15.- RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de gestión del prestador de servicios de salud, y mínimo quince (15) años en el archivo central. Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse. ARTÍCULO 16.- SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS. El prestado debe archivar las historias clínicas en un lugar restringido, conservando condiciones óptimas de uso sin adulteración de información, también deben velar por la conservación y cuidado de la misma. ARTÍCULO 17.- CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los archivos de historias clínicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parámetros establecidos por el Archivo General de la Nación en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen. ARTÍCULO 18.- DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. Los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen. CAPÍTULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS ARTÍCULO 19.- DEFINICION. Conjuntos de personas que pertenecen a la entidad prestadora der salud, se encargada velar por el cumplimiento de las normas y el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de las historias clínicas. PARÁGRAFO. El comité debe estar integrado por personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantarán actas con copia a la dirección de la Institución.
- 6. ARTÍCULO 20.- FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. ARTICULO 21. - SANCIONES. Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. ARTÍCULO 22.- VIGENCIA. La presente Resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
- 7. ARTÍCULO 20.- FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. ARTICULO 21. - SANCIONES. Los Prestadores de Servicios de Salud que incumplan lo establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. ARTÍCULO 22.- VIGENCIA. La presente Resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.