Revisión vmni
- 1. VMNI en urgencias Dra. Estefania Ferré Rubio (R2 MFyC CAP Paterna/HVA) Dra. Rosa Sorando Serra (Adjunta servicio Urgencias HAV)
- 2. ¿Qué es la VMNI? ❖ Técnica utilizada en situaciones de fracaso respiratorio. Objetivos: ❖ ➡W respiratorio ❖ Evitar la fatiga ❖ Vc ❖ Mejorar intercambio gaseoso a nivel alveolar.
- 3. Efectos en el organismo ❖ Cardiovascular: ❖ La P positiva intratorácica provoca ➡ del retorno venoso y del llenado del VD, ➡ el volumen sistólico y el gasto cardíaco. ❖ El P alveolar causa compresión de vv pulmonares y R vasculares pulmonares, ➡ llenado VI y postcarga VD, pudiendo causar dificultad de llenado de VI. Se ➡ GC, provocando HIPOXIA e HIPOTENSIÓN (efecto limitante).
- 4. ❖ Renal: ❖ ➡ flujo sanguíneo renal por ➡ GC. ❖ Estimulación secreción ADH con el consecuente ➡ diuresis y retención hídrica (➡ excreción Na+). ❖ Musculatura respiratoria: ❖ Relajación y descanso de musculatura si conseguimos sincronía adecuada entre ventilador y paciente.
- 5. Conceptos básicos en VMNI ❖ Trigger ➙ SENSOR. Detecta cambios (P o F), causados por esfuerzos inspiratorios del paciente. Señalan el momento en que el respirador debe mandar la embolada. ❖ Poco sensible = difícil de activar, Muy sensible = autodisparo. ❖ La mayoría de aparatos: automático y de flujo, entre 0’5-2 L/min. ❖ Ciclado ➙ Propiedad del ventilador para detectar el paso de Ins a Esp. Se activa por flujo o tiempo.
- 6. ❖ IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada que se alcanza durante la inspiración. ❖ Presión que proporciona el soporte ventilatorio. ➡W respiratorio y mejora ventilación alveolar. VENTILA. ❖ EPAP (Espiratory Positive Airway Pressure) ➙ Nivel de presión positiva programada durante la espiración. ❖ Útil en sistemas de tubuladura única: evita reinhalación de CO2. ❖ capacidad funcional residual, favoreciendo intercambio gaseoso y mejorando hipoxemia, reclutamiento alveolar. OXIGENA. ❖ PEEP (Positive End Espiratory Pressure) ➙ Presión positiva al final de la espiración. (En dispositivos de VMNI suele corresponder a la EPAP)
- 7. ❖ Relación I/E ➙ % tiempo que dura la inspiración en relación al ciclo respiratorio. En modo controlado se fija, en espontáneo lo determina el paciente. ❖ En c.n es 1/2. En pacientes con obstrucción al flujo se alarga, aconsejándose aumentar la relación a 1/3. ❖ Rampa, pendiente o “Rise time” ➙ Pendiente de la curva de presión.“Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada”. A mayor pendiente, antes se alcanza el nivel. ❖ Aconsejable: Mas inclinada en pacientes con IRA, con taquipnea y necesidad de flujos altos. ❖ En otros ⟿ Incomodidad y fugas. ❖ Presión de soporte ventilatorio (PSV) ➙ Diferencia de presión entre IPAP y EPAP.
- 8. Modos ventilatorios: Por presión ❖ CPAP: ❖ Aplica P+ en vía aérea a un nivel (I=E). ❖ Pº cte durante todo el ciclo ❖ CORRIGE HIPOXEMIA ❖ Características: ❖ No aporta P soporte ⟿ No es modo de apoyo ventilatorio. ❖ Respiraciones espontáneas (P supra-atm) ⟿ FR del paciente. ❖ Ventajas de EPAP o PEEP ❖ No ventajas ni desventajas IPAP.
- 9. Modos ventilatorios: Por presión ❖ BIPAP: ❖ Pº+ en vía aérea a 2 niveles (I y E). ❖ ≠ entre ambos = PSV ❖ 3 modos: ❖ Modo S ⟿ R envía aire si ! activa trigger. FR ! ❖ Modo S/T ⟿ ciclo = S, pero si ! no activa el ciclo, el R lo hace. FR ! (con FR segura) MODO + SEGURO Y + USADO ❖ Modo T ⟿ ciclo entre IPAP/ EPAP en base a frecuencia programada.
- 10. Indicaciones de VMNI ❖ Indicaciones generales: ❖ Paciente con resp. espontánea con FRA
- 11. ❖ Grado recomendación A: ❖ Exacerbación EPOC. ❖ EAP cardiogénico. ❖ Posible beneficio en: ❖ FQ: usado con éxito como terapia puente al transplante. ❖ E. Restrictiva extrapulm. (neuromusculares, toracógenos). ❖ Agudizaciones SHO. ❖ NAC/SDRA: en casos seleccionados (ID: puede evitar la necesidad de IOT) ❖ Asma bronquial ❖ Destete VMI. ❖ Cuidados paliativos y pacientes no intubables: soporte resp.
- 12. Contraindicaciones en VMNI ❖ Paciente con indicación IOT o necesidad de aislar vía aérea (vómito, hematemesis…). ❖ Shock con TA<90 mmHg, no controlable con fluidos y drogas vasoactivas. ❖ Cirugía reciente VAS, esofagogástrica o deformidad facial. ❖ Imposibilidad de controlar secreciones. ❖ Neumotórax no tratado, o sospecha. ❖ SCA, arritmia maligna no controlable. ❖ Traqueostomía. ❖ Intolerancia a la mascarilla o falta de colaboración/negación del paciente.
- 13. Indicaciones de IC a UCI ❖ TODAS las contraindicaciones VMNI. ❖ Paciente con VMNI subsidiario de UCI sin resp. tto o empeoramiento clínico/gasométrico. ❖ W respiratorio. ❖ Empeoramiento encefalopatía o agitación. ❖ Inestabilidad hemodinámica. ❖ Inadecuada adaptación ventilador-paciente. ❖ Fugas no corregibles con fracaso ventilatorio.
- 14. Inicio de VMNI en paciente agudo 1. Información al paciente de la técnica, tranquilizarlo y dar confianza. Gran parte del éxito depende de ello. 2. Paciente semisentado, cabeza a 45º. 3. Monitorizar: FC, FR, Sat O2 y reevaluación cte en 1ªh. 4. Escoger máscara adecuada y conectarla a tubuladura/filtro y ventilador. ¡¡Comprobar orificio espiratorio!! 5. CPAP: 1. Set de CPAP Boussignac. 2. Modo CPAP Vision ® 6. BIPAP, programar Vision IPAP, EPAP, FR de seguridad y rampa 0.1sg (inicialmente corta en paciente agudo). FiO2 para Sat O2>90%. 7. Permitir al paciente aplicar la máscara a la cara. Acoplar interfase al arnés. 8. Minimizar fugas ajustando interfase. 9. Plantear necesidad humidificación 10. Solicitar gasometría control a los 60 min de inicio y en función de evolución, a las 3-4 horas.
- 15. Fallo hipoxémico ❖ BIPAP si sospecha hipercapnia, disnea extrema (rampa 0.05-0.1, I/E 1:2) Retirar CPAP al alcanzar objetivos. ➡Pº 2 en 2 cmH2O cada 15/30 min hasta 5 cmH2O
- 17. PARÁMETROS INICIO ✴ Modo ST ✴ IPAP 10-12 cmH2O ✴ EPAP 4-6 cmH2O ✴ FiO2 necesaria para SatO2>90% ✴ FR seguridad: FR pcte - 4-8 rpm ✴ Relación I/E 1:3 ✴ Rampa 0.1-0.2 sg OBJETIVOS: ★ VT 6 ml/kg ★ FR<25 rpm ★ ➡ uso m. accesoria ★ Mejora pH, PCO2 ★ Sat>90% con FiO2<50% ❖ HIPOXEMIA: EPAP de 2 en 2 cmH2O (máx. 8 cmH2O) hasta Sat O2>90%. ❖ Si persiste ⟿ Flujo O2. ❖ HIPERCAPNIA: IPAP hasta normalizar pH (máx. 25 cmH2O).
- 18. Si aparece DESADAPTACIÓN… Contracción ECOM IPAP Contracción abdominal ➡IPAP Inspiraciones fallidas EPAP (máx. 8 cmH2O) compensar PEEP.
- 19. Retirada o weaning ❖ No hay un protocolo de retirada actualmente. ❖ Se realiza según: ❖ Tipo de paciente ❖ P a t o l o g í a q u e tratamos ❖ Tolerancia a VMNI
- 20. ❖ IRA hipercápnica ⟿ VMNI durante primeras 12-24 h y hasta corrección de acidosis respiratoria. ❖ Durante este tiempo realizaremos periodos de descanso para hidratación y toma de alimentos si la situación del paciente lo permite. ❖ Posteriormente se planteará un descenso gradual ventilatorio, respetando las horas de sueño.
- 21. Factores predisponentes de R a VMNI ÉXITO FRACASO PaCO2 elevada con gradiente alveolo- arterial de O2 bajo y un pH 7’25-7’35. Secreciones respiratorias abundantes. Neumonía en la Rx tórax. Mejoría después de 1 hora de VMNI en el pH, la PaCO2 y la FR. Edéntulo o presencia de otras alteraciones que dificulten el ajuste adecuado de interfase. Estado nutricional malo. Buen nivel de conciencia. Estado confusional o afectación del nivel de conciencia.
- 22. Criterios de respuesta Adecuada ❖ P02 > 60 mmHg o Sat 02 > 90 % con Fi02 < 0,5 (o < posible) ❖ FR < 25 rpm. ❖ Desaparición actividad musa. respiratoria accesoria. ❖ Mejoría subjetiva y objetiva de disnea. ❖ Vol. Tidall 8-10 ml/kg en hipoxémicos y 6 ml/kg en obstructivos (en CPAP son monitorizables estos parámetros). ❖ Sincronización adecuada paciente-ventilador.
- 23. Sospecha de fracaso VMNI ❖ Inestabilidad hemodinámica. ❖ Inestabilidad ECG: Arritmias ventriculares o isquemia. ❖ Hipoxemia refractaria. PO2 < 60 mmHg con FiO2 100%. ❖ Disnea extrema. ❖ Falta de colaboración del paciente y/o disminución nivel de conciencia. ❖ Hipercapnia. ❖ Alto riesgo de aspiración (necesario aislamiento vía aérea). ❖ Empeoramiento gasométrico.
- 24. Efectos adversos/complicaciones RELACIONADAS CON LA MÁSCARA - Incomodidad o disconfort - Eritema facial - Claustrofobia - Rash acneiforme - Úlceras por presión
- 25. RELACIONADAS CON PRESIÓN O FLUJO - Fugas - Congestión y obstrucción nasal - Irritación ocular - Dolor de nariz u oído - Distensión abdominal (evitar pº elevadas COMPLICACIONES MAYORES - Broncoaspiración - Hipotensión - Neumotórax
- 26. Humidificación en VMNI ❖ O2 suplementario: ❖ Frío (10-15ºC) ❖ Seco (0mg/dl humedad) ❖ Provoca: ❖ Sequedad vía respiratoria ❖ Mucosa vulnerable. ❖ Disfunción muco-ciliar ❖ Expulsión ineficaz mucosidad ❖ Acúmulo de secreciones ❖ Atelectasias ❖ Infecciones
- 27. Indicaciones humidificación en VMNI ❖ Tratamiento prolongado > 6h ❖ Presencia de secreciones espesas. ❖ Patología respiratoria crónica ❖ Insuficiencia respiratoria hipoxémica grave ❖ Intolerancia a la VMNI por sequedad de mucosas.
- 28. ❖ Sistema de oxigenación capaz de ofrecer a través de GN, flujo O2 en condiciones similares a las fisiológicas (37ºC Tª, humedad relativa 100%). Oxigenoterapia de alto flujo en GN
- 29. Indicaciones HFO ❖ IC con congestión pulmonar sin criterios de EAP ❖ Hipoxemia refractaria. ❖ Tras la retirada de CPAP/BIPAP como paso intermedio antes de oxigenoterapia convencional.
- 30. Características HFO ❖ Aplicación de alto flujo de 02 humidificado y calentado de forma activa a través de sistemas nasales ❖ Permite uso >> concentraciones 02 sin C02 por VC y ➡ espacio muerto. ❖ Alcanzan concentraciones 02 incluso con respiración bucal asociada proporcionando una Fi02 constante. ❖ Aporta efecto CPAP (2-3 cm H20 con la boca abierta; 5-7 cm H20 con la boca cerrada ), que favorece un ➡ atelectasias y una mejoría de la relación ventilación/perfusión y de la compliance pulmonar.
- 31. Ajustes de parámetros en HFO
- 32. ❖ Dos tipos de sistema: ❖ Alto flujo con humificación activa ➼ ➡Espacio muerto y riesgo de “rebreathing”, utilizando sistema de humidificación con calentamiento activo del gas, mejorando control de secreciones y tolerancia. ❖ Alto flujo con suplemento de CPAP ➼ Se basa en adaptar un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del humidificador para conseguir efecto CPAP usando un < flujo de gas y poder tratar situaciones que además de alto flujo necesiten un apoyo ventilatorio.
- 33. Problemas que nos podemos encontrar…
- 34. ❖ Paciente con CPAP ❖ ➡ Sat O2, FR y W respiratorio: ❖ . ❖ .. ❖ … ❖ Pº. ❖ Si a pesar de Pº (hasta 20 cm H2O) no hay mejoría ⟿ plantear cambio modo respiratorio.
- 35. ❖ Paciente con CPAP ❖ ➡ Sat O2, FR y W respiratorio, + HIPERCAPNIA (confirmada en g a s o m e t r í a a r t e r i a l ) y / o SOMNOLENCIA: ❖ . ❖ .. ❖ … ❖ Cambiar CPAP a BIPAP.
- 36. ❖ Paciente con BIPAP ❖ HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA y ACIDOSIS: ❖ . ❖ .. ❖ … ❖ IPAP y EPAP en 2 cm H2O cada una cada 15-30 min, para mejorar oxigenación, también FiO2 hasta Sat O2>88-90%. ❖ Se puede añadir válvula de Plateau para eliminación de CO2.
- 37. ❖ Paciente con BIPAP ❖ HIPERCAPNIA y ACIDOSIS, SIN HIPOXIA: ❖ . ❖ .. ❖ … ❖ Favorecer eliminación CO2, IPAP, PS y ➡ FiO2, siempre que mantengamos Sat O2>88-90%. ❖ Puede ser útil también la válvula de Plateau.
- 38. ❖ Paciente con BIPAP ❖ CON HIPOXIA SIN HIPERCAPNIA: ❖ . ❖ .. ❖ … ❖ FiO2 y EPAP para favorecer la oxigenación.