Sepsis

DefinicionesSIRSBacteremiaSepsisSepsis SeveraShock SépticoDisfunción orgánica múltipleFalla orgánica múltiple

Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaAmerican College of ChestPhysicians/Society of CriticalCareConsensusConferenceCommittee. Definitions of sepsis and organfailure and guidelinesfor de use of innovativetherapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

American College of ChestPhysicians/Society of CriticalCareConsensusConferenceCommittee. Definitions of sepsis and organfailure and guidelinesfor de use of innovativetherapies in sepsis. Chest 1992; 101:1664-1665

+H:M-- razablancaEn un periodo de 1979-2000 hubo un crecimiento annual de 8.7% de los casos (de 164 000 a 660 000)Sepsis fungica se incremento en un 207%, Los gram + son la mayoria de los casosLa mortalidadintrahospitalariabajo de 27.8% a 17.9% pero continua incrementandoce.Los hombres negros tienen mayor posibilidad de mortalidadEPIDEMIOLOGÍAThe Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000, Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D. NEJM, Volume 348:1546-1554ª April 17, 2003

Actualmente se tieneunamotralidad de 750000 al año y 600 casosdiariosMundial: Anualmenteafecta a un millon y medio de habitantesMueren 1400 personas al día

En México de 40 957 internamientos anuales, se presentaron 11 183 Sepsis (27.3 %)Mortalidad = 30.4%Las etiologías más frecuentes:infección de punto de partida abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en7 % y miscelánea en 5 %. Bacterias aisladas, 52 % gram negativas, 38 % a gram positivas y 10 % a hongos.Estudio epidemiológico de la sepsis en unidades de terapia intensiva mexicanas Raúl Carrillo-Esper,* Jorge Raúl Carrillo-Córdova,** Luis Daniel Carrillo-Córdova**CirCiruj 2009;77:301-308

Gram negativas clásicamente son los agentes productores de sepsis.Ultimamente han aumentado las Gram + = cateteresendovasculares (+ s epidermidis)Germenes mas frecuentes:E. coliS. aureusS. pneumoniaeS. epidermidisManual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial

Los focos más frecuentes son:PULMONES 40%INTRAABDOMINAL 30%TRACTO URINARIO 10%TEJIDOS BLANDOS 5%SITIOS DE CATETER INTRAVASCULAR 5%Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D.

BARRERAS MECÁNICASDEFENSAS CELULARESDEFENSAS HUMORALESDEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCIÓNGlauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl

BARRERAS MECANICASLA PIEL INTACTA: QUERATINIZADA;pH; GRASA FLORA AUTOCTONA;LA CAPA MUCOSA :SECRESIONES;IGG; IGA LISOZIMAS; pH. ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO; MOV. CILIARTURBULENCIA AEREA, ETCGlauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl

DEFENSAS CELULARES (RESP. INFLAMATORIA)GRANULOCITOS PMN Quimiotaxis-fagocitosisSISTEMA MONOCITO / MACROFÁGICO.LINFOCITOS TAuxiliares,Supresores,Citotóxicos y NKGlauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl

DEFENSAS HUMORALESLINFOCITOS B Cels. Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonizaciónCASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad- Histamina- Vasodilatación- Permeabilidad –CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTO ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas ) Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl

Glauser MP. Heumann D. Baumgartner JD. Cohen J. Pathogenesis and potential strategies for prevention and treatment of septic shock: anupdate. Clinical Infectious Diseases. 18 Suppl

FISIPATOLOGÍADAÑO ENDOTELIALManual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial

Manual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomialEstas mismas citoquinasproinflamatoria son responsables de: activación de las vías de coagulación y inhibición de la fibrinólisis que contribuyen a la lesión tisular.

InespecíficaAlgunos presentan:Fiebre (IL-1 TNFα) 55%Hipotermia (mal pronóstico)15%TaquicardiaTaquipneaAlteraciones a nivel de concienciaHipotensión CLÍNICAMedicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

50% de los casos de sepsis grave o shock aparece distress respiratorio agudo (SDRA)Infiltrados pulmonares difusosHipoxemia .(PO2/FIO2) <200Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

Manifestaciones renales:Oliguriaflujourinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/hInsf. renal agudapor necrosis tubular aguda puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuriaMedicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

Compromiso Hematológico:Leucocitosis12.000 a 30.000/mm3NeutropeniaMalpronósticoAnemiaFrecuente y multifactorialTrombocitopenia≤100.000/mm3CIDCasosgravesMedicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

Manifestaciones gastrointestinalesAlteraciones de la motilidadAtonía gástricaÍlioadinamico generalizadoSangradoSecundario a daño en la mucosa+ en MODSMedicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

Manifestaciones HepáticasEn Sepsis severaIncremento leve o moderado enzimas hepáticas y la bilirrubinainsuficiencia hepática franca con: caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia Sepsis severa Medicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.D

Manifestaciones Cutáneas:Púrpura o petequias xN. meningitidisEctima gangrenoso xPseudomonaaeruginosaEritrodermia generalizada xS. aureus y S. pyogenesManual CTO Infecciosas 7ma edición, Bacteremias y Sepsis, Infección nosocomial

HEMOCULTIVO2-3 tomas PROCALCITONINApropéptido de calcitonina producido en la glándula tiroidesNormal <0,1 ng/mL, Pacientes sépticos > 10 ng/mL -100 ng/ mLPCRproteína de fase aguda liberada por el hígado después del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular>50 mg/lDIAGNÓSTICOMedicrit 2005; 2(9): 203-213 .Sepsis: Etiologia, clinica y Diagnostico. Indira Briceño M.DC-reactive protein as an indicator of sepsis, Intensive Care Medicine, Vol 24 No 10. Oct 1998, p. 1052-1056 ,P. Póvoa1

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:MANEJO

Curva térmicaBHDímero DTiempos de coagulaciónProteína C disminuidaCitoquinas Pro-inflamatorias (IL-6 IL-8)Niveles plasmáticos de endotoxinas, fosfolipasa a-2, elastasa de neutrófilos, HLA-DR de monocitos

Magnitud del efecto del tratamientoEstimación de la precisión del efecto del tratamiento

ResucitaciónInicial (Primeras6 horas)Iniciar la resucitación inmediatamente en pacientes con hipotensión o lactato sérico >4mmol/l; no retrasarla esperando la admisión a la UCI. (1C)Objetivos de la resucitación: (1C)Presión venosa central (PVC) 8–12 mm HgPresión arterial media ≥ 65 mm HgDiuresis ≥ 0.5 mL.kg-1.hr-1Saturación de Oxígeno Venosa Central (vena cava superior) ≥ 70%, o de sangre venosa mezclada ≥ 65%Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Diagnóstico:Obtener los cultivosapropiados antes de iniciar los antibióticos, siempreque no implique un atraso en la administración de los mismos (1C)2 o máshemocultivos1 debeobtenidoporvíapercutáneaHemocultivo de cadaacceso vascular quehayapermanecido >48 horasCultivar otrossitios de acuerdo a los hallazgosclínicosSi esseguro, realizarestudios de imágentempranamenteparaconfirmar y tomarmuestras de cualquierfoco de infección. (1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

AntibióticosIniciarantibióticos tan pronto como sea posible,1ra hr despues de el dx sepsis severa (1D) o choqueséptico. (1B)Antibióticos de amplioespectro: 1o másagentes contra los patógenosbacterianos/hongosmásprobables y con buenaprenetración en la fuentesospechada. (1B)Re-evaluardiariamente el régimenantimicrobianoparaoptimizar la eficacia, prevenirresistencia, evitartoxicidad y minimizarcostos (1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Considerar la terapiacombinada en infeccionesporPseudomona. (2D)Considerar la combinaciónempírica en pacientesneutropénicos. (2D) No usarterapiacombinadapormás de 3-5 días, y considerar de escalamiento de acuerdo a susceptibilidad. (2D)La duración de la terapiatípicamenteestalimitada a 7-10 días , aunquees mayor si la respuestaeslenta, existenfocossépticos no drenados o en casos de inmunodeficiencia. (1D)Suspender la terapiaantimicrobianasi se demuestraunacausa no infecciosa (1D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Control de la fuente de infecciónDebe de establecerse tan rápidocomo sea posiblesitioanatómico de infecciónespecífico (1C) dentro de lasprimeras 6 horas de presentación. (1D)Evaluarformalmente en el paciente la presencia de un foco de infección susceptible de medidas de control (eg: drenaje de absceso, resecciónquirúrgica de tejido). (1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Implementarlasmedidas de control tan rápidocomo sea posibledespués de la resucitacióninicialexitosa. (1C)Excepción: necrosis pancreáticainfectada , dondeesmejorretrasar la intervenciónquirúrgica. (2B)Seleccionar la medida de control de la fuente con máximaeficacia y menoresalteracionesfisológicas. (1D)Retirar los catéteresintravascularessi se encuentranpotencialmenteinfectados. (1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Manejo de LíquidosLa resucitación con líquidospuede ser utilizandocristaloides o coloides. (1B)El objetivo de la PVC es de ≥ 8mmHg (≥12mmHg si se encuentra en ventilaciónmecánica). (1C)Utilizar la técnica de dosis- respuestamientras se asocie a mejoríahemodinámica. (1D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Vasopresores:Mantener PAM ≥ 65mmHg. (1C)Norepinefrina y/o dopaminaadministradosporunavía central son los vasopresoresiniciales de elección. (1C)Epinefrina, fenilefrina o vasopresina no deben de utilizarsecomo los vasopresores de inicio en el choqueséptico. (2C)La vasopresina 0.03 unidades/min puede ser añadidasubsecuentemente, anticipando un efectoequivalente al uso de norepinefrinacomoúnicovasopresor.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Utilizarepinefrinacomo el agenteinicialalternativo, en choquesépticocuando no existeunarespuestaadecuada de la presión arterial con norepinefrina o dopamina. (2B)No utilizardosisbajas de dopaminaparaprotección renal. (1A)Colocarunalínea arterial tan pronto como sea práctico en aquellospacientesquerequierenvasopresores(1D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Terapia InotrópicaUtilizardobutamina en pacientes con disfunciónmiocárdicabasada en presiones de llenadocardíacoelevadas y gastocardiacobajo. (1C)No incrementar el índicecardiaco a nivelessupranormalespredeterminados.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

EsteroidesConsiderar la hidrocortisonaintravenosaparaadultos con choquesépticocuandoexistaunapobrerespuesta de la hipotensión a pesar del manejoadecuado de líquidos y vasopresores. (2C)La prueba de estimulación con ACTH no se recomiendaparaidentificar a aquelsubgrupo de pacientes con choquesépticoquedebenrecibirhidrocortisona (2B)Se prefierehidrocortisona a dexametasona.(2B)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

PuedeincluirseFludrocortisona (50 μg oral unavez al día) si se utilizaalgunaalterantiva a la hidrocortisonaque no poseaefectomineralocorticoidesignificativo. La Fludrocortisonaesopcionalsi se utilizahidrocortisona. (2C)La terapia con esteroides se puederetirarunavezque no se requiera el uso de vasopresores. (2D)La dosis de hidrocortisonadebe de ser <300mg/día. (1A)No utilizarcorticoesteroidespara el manejo de sepsis en ausencia de choque , a menosque la historiaclínica del paciente lo indique (1D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Proteína C activada recombinante humana (rhAPC)ConsiderarrhAPC en pacientesadultos con disfunciónorgánicainducidapor sepsis, con alto riesgo de fallecer, (típicamente APACHE II ≥ 25 o fallaorgánicamúltiple) si no existencontraindicaciones (2B; 2C en pacientes en el postoperatorio)Pacientesadultos con sepsis y bajoriesgo de fallecer no deben de recibirrhAPC.(1A)(eg: APACHE II <20 o falla de un orgáno)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Uso de productos hematológicosAdministrarcélulasrojascuando la Hbes <7.0 g/dl meta Hb de 7.0 – 9.0 g/dl en adultos. (1B) Un Nivel mayor de Hb se puederequerir en circunstanciasespecialescardiopatíaisquémica, hipoxemia grave, hemorragiaaguda, enfermedadcardiacacianotizante o acidosis lácticaNo utilizareritropoyetinapara el tx de la anemia relacionada a sepsis. La eritropoyetinapuede ser utilizadaparaotrasindicacionesaceptadas.(1B)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

No usar plasma fresco congeladoparacorregiranomalías de la coagulación a menosqueexistasagrado o se planeeprocedimientosinvasivos.(2D)No usarterapia con antitrombina.(1B)Administrarplaquetascuando:(2D)PQT <5000/mm3 aunque no existasangrado.PQT entre 5000 y 30,000/mm3 y exista un riesgosignificativo de sangrado.PQT ≥ 50,000/mm3 si se requiereparacirugía o procedimientosinvasivos.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Ventilación Mecánica en LPA/SDRA inducido por sepsisUtilizarvolumencorrientebajo, 6ml/kg de peso (predicho) 1B)Fijarcomolímite superior inicial de presión plateau (meseta) ≤30cmH2O.Considerar la distensibilidad de la pared torácicacuando se evalue la presiónplateu (1C)Permitirque PaCO2 aumenteporarriba de lo normal si se requiereparaminimizar la presión plateau (meseta) y el volumencorriente.(1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

La PresiónPositiva al final de la espiración (PEEP) debe de utilizarseparaevitar el colapsopulmonar al final de la espiración(1C)Considerar el uso de la posiciónprona en aquellospacientes con SDRA querequierennivelespotencialmentedañinos de FiO2 o de presión plateau, asegurandoque no se pone en riesgopor los cambios de posición.(2C)Mantener a menosqueestecontraindicado, a los pacientes con ventilaciónmecánica en unaposición semi-recumbente.(1B)Se sugiereelevación de 30 - 45 grados.(2C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

La ventilaciónmecánica no Invasivapuedeconsiderarse en la minoría de los pacientes con LPA/SDRA con fallarespiratoria de leve-moderada. Los pacientesdeben de estarhemodinamicamenteestables, cómodos, con despertarfácil, capaces de proteger la víaaerea y queesperanunarecuperaciónrápida.(2B)Utilizar un protocolo de retiro de la ventilaciónmecánica y la prueba de respiraciónespontánea (SBT) , paraevaluar la potencialsuspensión de la ventilaciónmecánica (1A)La opciones de SBT incluyen el uso de presión de soportebaja con presiónpositiva continua en la víaaérea (CPAP) de 5 cm H2O o de pieza en T.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Antes de la SBT,lospacientesdeben:despertarfácilestarhemodinamicamenteestable, sin vasopresoresno tengancondicionespotencialmente gravestenerrequerimientosbajos de ventilación y de PEEPrequerirniveles de FiO2 quepuedenadministrarse en forma segurapormedio de unamascarilla facial o porunacanúla nasalNo utilizar en forma rutinaria la monitorización con cateter arterial pulmonar en pacientes con LPA/SDRA(1A)Utilizarunaestrategiaconservadora en el manejo de líquidos en pacientes con LPA establecido y que no muestrenevidencia de hipoperfusióntisular(1C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Sedación,analgesia y bloqueo neuromuscular en sepsisUtilizarprotocolos de sedación con metasdefinidas en los pacientescríticamenteenfermos y ventilaciónmecánica (1B)Utilizarsedación con bolos intermitentes o porinfusión continua con objetivospredeterminados (escalas de sedación); con disminución o interrupcióndiariaparadespertarlos.Titulando la dosificaciónsiesnecesario.(1B)Evitar el bloqueo neuromuscular siempreque sea posible. Monitorizar el bloqueoprofundo con tren de cuatrocuando se utiliceinfusión continua.(1B)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Control de GlucosaUtilizarinsulina IV para el control de la hiperglucemia, después de estabilizar a los pacientes con sepsis grave en la UCI(1B)Mantener los niveles de glucosa en sangre <8.3 mmol/L (150 mg/dl), utilizando un protocolovalidadopara el ajuste de la dosis de insulina.(2C)Suministrarunafuente de calorías con glucosa y monitorizar los niveles de glucosacada 1-2 horas (4 horas en pacientesestables) en los pacientesque se encuentrenrecibiendoinsulina IV.(1C)Interpretar con precaución los niveles de sangrecapilar, yaqueestastécnicaspuedensobrestimar los valores de glucosaplasmática.(1B)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Reemplazo renalLa hemodiálisisintermitente y la hemofiltraciónveno-venosa continua (CVVH) son consideradasequivalentes.(2B)CVVH ofrece un manejomásfácil en aquellospacienteshemodinamicamenteinestables.(2D)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

BicarbonatoNo utilizar la terapia con bicarbonato con el objetivo de mejorarhemodinamicamente o disminuir los requerimientos de vasopresores, durante el tratamiento de la acidosis láctica con pH ≥ 7.15 ,inducidaporhipoperfusión.(1B)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Profilaxis para Trombosis venosa profunda (TVP)Utilizarheparina no fraccionada a dosisbajas (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM), a menosqueexistacontraindicación.(1A)Utilizardispositivosmecánicosparaprofilaxis, comolas medias de compresión o un dispositivo de compresiónintermitente, cuando la heparinaestecontraindicada.(1A)Utilizarcombinación de terapiafarmacológica y mecánica en aquellospacientes de muy alto riesgopara TVP.(2C)En pacientes de muy alto riesgo la heparina de bajo peso molecular debepreferirsesobre la heparina no fraccionada UFH.(2C)Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Profilaxis de Ulceras por stessAdministrar profilaxis para úlceras por estrés utilizando bloqueadores H2 (1A) o inhibidores de la bomba de protones (1B). Los beneficios de la prevención del sangrado del tracto gastrointestinal debe de evaluarse contra el potencial de desarrollar neumonía asociada al ventilador.Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008

Masculino de 65 a que vive solo queestabacortandovegetales y accidentalmente se corto el dedo.Se lavo la herida, se pusounacurita y continuócocinando.Dos diasdespuesremovió la curitaencontró la heridaabierta e hiperemicaporunanuevaDíasdespuésrevisó la herida y continuóhiperemica y con poca pus. Presentófiebre y malestar general.Acudió a sumedio se hizolimpieza y le recetoantibiótico de amplioaspectro. Pero no siguioni la dosificacion y lo suspendio a los 3 dias, porque se sintiómejor. Díasdespuestubofiebrealta, escalofríos, fatigasevera, taquicardia y confusion mentalUn familiar que lo visitó lo llevó a emergencias y a la admisiónsu temp era de 40 °C, TA 88/60 mm Hg,FR 22, FC111. La QS : BUN of 55 mg/dl y creatinina de 1.8 mg/dl.HemocultivospositivosparaE. coli. CASO CLINICO

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