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- 1. PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO GENERALES - El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras. ESPECÍFICAS 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE 1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante. 1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer). 1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. 1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.). 1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a. 1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la Comunidad Autónoma. 1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas. 1.8- Domicilio: Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.) Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas, barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas. 1.9 Datos Telemáticos:La anotación de estos datos supone la aceptación de comunicaciones informativas de la Seguridad Social. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD 2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad.
- 2. MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TA.1 Registro de presentación Registro de entrada SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS 1. DATOS DEL SOLICITANTE 1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE 1.2 SEXO CABEZUDO RODRIGUEZ ANGEL M 1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE: 78912345-A **** FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE Día 22 Mes 12 Año 1993 ANTONIO CATALINA En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula. LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO PROVINCIA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO BADAJOZ BADAJOZ ESPAÑA 1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD NACIONALIDAD 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España) NO ESPAÑOLA 1.8 DOMICILIO TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL CALLE DERECHA 36 06490 MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA PUEBLA DE LA CALZADA BADAJOZ TELEMÁTICOS 1.9 DATOS CORREO ELECTRÓNICO ACEPTO ENVÍO COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELÉFONO MÓVIL 666333222 ADVERTENCIA: 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta) AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS 2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos: 3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta) A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: El indicado en datos del solicitante El indicado a continuación TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. BIS ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO PROVINCIA TELÉFONO LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA Lugar: Fecha: Lugar: Fecha: PUEBLA DE LA CALZADA 14/01/2013 PUEBLA DE LA CALZADA 14/01/2013 ANGEL CABEZUDO AUTOBOX SL (27-12-2011) TA.1 Firma Firma ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :
- 3. MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL RESGUARDO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1) PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el dictar y notificar la resolución sobre la presente registro de esta Dirección Provincial o Administración de la Seguridad solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partir Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuación: de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección DATOS DEL TRABAJADOR/A Provincial de la Tesorería General de la Seguridad APELLIDOS Y NOMBRE Social o Administración de la Seguridad Social ANGEL CABEZUDO RODRIGUEZ competente para su tramitación. El plazo indicado podrá ser suspendido cuando deba requerirse la Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO subsanación de deficiencias y la aportación de **** 78912345-A documentos y otros elementos de juicio necesarios, así como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la TA.1 (Resguardo) AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico (27-12-2011) SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Transcurrido el citado plazo sin CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992. Registro de entrada MINISTERIO DE EMPLEO TESORERÍA GENERAL Y SEGURIDAD SOCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL SUBSANACIÓN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS (TA.1) La solicitud de afiliación, asignación de número de seguridad social y variación de datos, cuyos datos figuran a continuación, no reúne los requisitos establecidos por el artículo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolución expresa en el mismo acto PLAZO DE RESOLUCIÓN: El plazo máximo para de la presentación de la solicitud. dictar y notificar la resolución sobre la presente solicitud será de cuarenta y cinco días contados a partir DATOS DEL TRABAJADOR/A de la fecha de su entrada en el registro de la Dirección APELLIDOS Y NOMBRE Provincial de la Tesorería General de la Seguridad ANGEL CABEZUDO RODRIGUEZ Social o Administración de la Seguridad Social Nº DE SEGURIDAD SOCIAL Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO **** competente para su tramitación. El plazo indicado 78912345-A podrá ser suspendido cuando deba requerirse la AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL subsanación de deficiencias y la aportación de VARIACIÓN DE DATOS documentos y otros elementos de juicio necesarios, así CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un Administrativo Común. Transcurrido el citado plazo sin plazo de DIEZ DÍAS, el solicitante deberá subsanar la falta que se indica y/o acompañar los documentos que se relacionan. que recaiga resolución expresa, la solicitud podrá entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artículo 42.4 de la Ley 30/1992. TA.1 (Subsanación) (27-12-2011) Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendrá por desistido de su petición, dictándose la correspondiente resolución, notificándose a la Inspección de Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes. Registro de salida