Tec grave
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Este documento presenta el caso de un paciente varón de 38 años que sufrió un accidente de tránsito y fue trasladado al hospital. Presenta traumatismo craneoencefálico grave y fue intubado. Los exámenes muestran contusiones cerebrales, infección pulmonar y otros hallazgos. Recibió tratamiento con varios antibióticos, diuréticos y otros fármacos. Permaneció en observación y su condición fue estabilizándose a lo largo de varias semanas.
Tec grave
- 1. AUMNA: • Huanambal Guevara Flor Liliana CURSO: • Practicas en el escenario del ejercicio profesional TUTOR: • Q.F. Jaime Flores Ballena
- 2. Paciente varón de 38 años que sufre accidente de transito (atropellado) en la quedando inconsciente, fue encontrado por el personal policial quienes lo trasladan al hospital Pacasmayo, posteriormente es trasladado a este nosocomio.
- 3. PA: 130/80 FC: 90 x ` Tº : 37 ºC Paciente en MEG, AREN, Intubación Endotraqueal. ECG: 4 puntos. TEC GRAVE
- 4. V. NORMAL RESULTADO Hemograma Leucocitos 4.50-11.00103/µl 6500 (AB: 1, SG: 83, EO: 2, B: 1, M: 1, L: 12 ) GLUCOSA 70-110 md/dl 193md/dl HTO 40-50 % % CREATININA 0,7 y 1,3 mg/dl 0.6 mg/dl F. ALCA. 30 a 120 U/L u/l TPT 28-40 seg 40`` TP 11-16 seg TAC DE CRANEO SIN CONTRASTE • Focos contusos hemorrágicos intraxial/frontal y temporo-parietal derecho con efecto de masa. • Contusión extracraneal. • HSA. • Higromas laminares bifrontal con efecto de masa. TAC DE COLUMNA CERVICAL • Fijación rotatoria de la articulación atlantoxoidea. • Incurvacion del eje cervical a concavidad derecha. • Ligera retrolistesis de C5 sobre C6.
- 5. CULTIVO DE SECRECIONES BRONQUIALES Agente Patógeno : Staphylococcus Aureus (Anaerobia Gram +) Sensible a Tratamiento con : VANCOMICINA CULTIVO DE SECRECIONES BRONQUIALES Agente Patógeno : Acinetobacter Baumannii (Gram -) Sensible a Tratamiento con : IMIPENEM 13 / 02 / 14 17 / 02 / 14 17 / 02 / 14 CULTIVO DE SECRECIONES BRONQUIALES Agente Patógeno : Pseudomona Aeruginosa (aerobica Gram -) Sensible a Tratamiento con : GENTAMICINA
- 6. MEDICAMENTO DOSIS VÍA F 13 02 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 01 03 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 NaCl 9% x 1000cc 1000cc EV KCl 20 % x 10 cc 10 cc EV 40 gts/´ X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X GLUCONATO de Ca+ 20 cc EV NEP + GLUCOSA 5 4mg/100 0c EV …… X X X X X X X X X OMEPRAZOL 40 mg EV. c/24h X X X X X X X X X X X METOCLOPRAMIDA 40 mg EV. c/8h X X X X X X X X X X X X X X MANITOL 20 % 500 CC EV. c/6h X X X X X METAMIZOL 1 gr EV. PRN FENITOINA 100 mg EV. c/8h X X X X X X X CEFTAZIDIMA 1gr EV. c/8h X X X X X X X X X X AMIKACINA 1 gr EV. C/24h X X X FUROSEMIDA 20 mg EV. C/6h X X X X X X X VANCOMICINA 500 mg EV C/12h X X X X X OXACILINA 1gr EV C/6h X X X X X X X X X X X X X X HEPARINA 5000 UI EV C/24h X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X LINEZOLID 600mg EV. C/12h X X X X X X X X X X X IMIPENEM 500mg V.O C/8h X X X X X X X X X X X X ACETILCISTEINA 300mg V.O C/24h X X X NIMODIPINO 60mg SNG C/4h X X X X X X X GENTAMICINA 160 mg I M C/24H 16 /03 HASTA 25 / 03
- 7. DIAGNOSTICO
- 8. La lesión recibida por el cráneo, sus cubiertas y su contenido encefálico producto de la acción que ejercen sobre él fuerzas externas.
- 9. 1ª causa de muerte e incapacidad en <45 en países desarrollados Incidencia en : 200 casos por 100.000 90% atención hospitalaria. Mortalidad 20-30% . 3H : 1M 15-25 años (infancia y >65)
- 11. ESCALA DE COMA DE GLASGOW ECG LEVE : 14 - 15 (80 %) ECG MODERADO : 09 - 13 (10%) ECG GRAVE : 03 - 08 (10%) Respuesta Motora Respuesta Verbal Respuesta Ocular 6 Obedece órdenes 5 Localiza Dolor 4 Retira al Dolor 3 Flexión anormal 2 Extensión anormal 1 No movimiento 5 Apropiada y orientada 4 Desorientado (conversación confusa) 3 Inapropiada 2 Sonidos Incomprensibles 1 Ningún Sonido 4 Espontánea 3 Al estímulo verbal 2 Al estímulo doloroso 1 No apertura Según severidad: Score de Glasgow
- 13. Cefaleas Vómitos Convulsiones precoces o tardías Amnesia del episodio Somnolencia Cambios de conducta
- 14. CLINICO: • Interrogatorio inicial • Examen físico inicial • Exploración neurológica básica • Antecedentes del paciente
- 15. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS : Radiografia de cráneo: Se deben indicar tres vistas fundamentales: AP techo de la órbita ocular Lateral temporal Towne fosa posterior Angiografía Carotídea: Permite apreciar desplazamientos de los patrones vasculares normales debido a lesiones intracraneales con efecto de masa (hematomas, higromas, contusiones). Tomografía Axial Computarizada: Constituye en la actualidad el estudio imagenológico más eficaz frente a este grupo de patologías . Pérdida del estado de alerta Deterioro neurológico Traumatismo craneoencefálico
- 16. A Control de la vía aérea (columna , cervical) B Oxigenación y ventilación C Circulación (control hemorragia, cirugía urgente vital) D Evaluación Neurológica (ECG, tamaño- reactividad pupilar, respuesta motora) E Búsqueda de otras lesiones.
- 18. Diurético osmótico que aumentan la osmolaridad plasmática y tubular, por lo cual retienen agua y electrolitos en el espacio intravascular e intratubular, respectivamente, causando aumento de volemia y la diuresis. SITIO DE ACCIÓN: Túbulo Contorneado Proximal y Rama descendente del Asa de Henle. EFECTOS RENALES: - Aaumenta el flujo sanguíneo de la médula renal. - Disminuye reabsorción de agua - Inhibe resorción de Mg. - Aumenta excreción urinaria de: Na, K, Ca, Cl, HCO3 y HPO4. - Aumenta presión hidrostática de capilares glomerulares a consecuencia de dilatación arteriolar aferente. EFECTOS EXTRARENALES: - En el ojo hay un aumento del flujo de agua desde el ojo al plasma y se reduce la PIO. - Reduce la presión intracraneal elevada y presión del LCR. - Expansión del volumen circulante, disminuye el hematocrito, reduce la viscosidad sanguínea. El manitol actúa sobre la PIC a través de dos mecanismos diferentes. EFECTO REOLOGICO: Se da a los 20 min. Produciendo un cambio en la morfología y viscosidad a los globulos sanguíneos y así disminuir el diámetro de los vasos sanguíneos, llevando a cabo la oxigenación normal, mejorando la presión de perfusión cerebral y el flujo sanguíneo cerebral. Eleva la osmolaridad sanguínea, aumentando el gradiente osmótico entre la sangre y los tejidos, facilitando el flujo del parénquima cerebral hacia la circulación, reduciendo asi la PIC, este efecto se desarrolla más lentamente (de 15 a 30 min.)
- 19. • Hiponatremia • Vómitos • Tromboflebitis • Cefalea • Rash cutáneo • Urticaria • Visión borrosa • DisneaDosis diaria máxima: 1,5 g manitol/kg de peso corporal Reducción de la presión intracraneal : 0,25-0,5 g manitol/kg de peso corporal (1,25-2,5 ml de MANITOL 20%/kg de peso corporal) en forma de bolo en un período de 10-30 minutos. • Por vía oral, la absorción es del 17%. Por lo que su principal vía de administración es IV. • Cuando se adm. por VO sólo se metaboliza una pequeña parte, lo cual ocurre en hígado originando glucógeno. • El volumen de distribución del manitol es de 0,47 L/kg • TVM : 100 minutos • Eliminación: Renal, Se filtra completamente en el glomérulo y no se reabsorbe. El inicio de la diuresis se lleva a cabo 1 a 3 horas después de la adm. • Potencia nefrotoxicidad de ciclosporina • Aumenta riesgo de toxicidad por digitálicos
- 20. RECONSTITUCION Y ESTABILIDAD: • volumen adecuado de solución de NaCl al 0,9% para obtener una concentración final entre 1 - 10 mg por ml. • Dosis de 250 mg el volumen máximo en que se puede diluir es 250 ml de solución de NaCl al 0,9%, si se diluye más puede precipitar. Infundir en 1 h. • 6 h a temperatura ambiente. • JERINGAS PREGARGADAS -> 6 meses a temperatura ambiente FENITOINA
- 21. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA: • Biodisponibilidad: 95% v. oral. • Tiempo en alcanzar el pico de dosis: De 4 a 12 horas. • Tiempo en alcanzar la concentración estable: Varía con las concentraciones plasmáticas, hasta 28 días. • Concentraciones plasmáticas terapéuticas: De 10 a 20 μg/ml. • Unión a las proteínas: Del 70 al 95%. • TVM: De 7 a 42 horas. • Eliminacion: 3% F libre / 97% metabolitos son eliminados por la bilis en el intestino, desde donde vuelven a absorberse para ser eliminados por riñon. DOSIS NEUROCIRUGIA: • Adultos: dosis de carga 18 mg/kg/24h EV. Mantenimiento: 5-7 mg/kg/dia fraccionada 3. • Neonatos y niños pequeños: Dosis de carga de 15 mg/kg/24 h y de mantenimiento de 5 mg/kg/24 h. FORMA DE ADMINISTRACION: • En adultos, la velocidad no debe ser superior a 50 mg/min; en neonatos, la velocidad no debe exceder de 1-3 mg/kg/min. RAMs: Trastornos cardíacos: •Reacciones cardiotóxicas graves con depresión de la conducción atrial y ventricular, y fibrilación ventricular. Trastornos del sistema nervioso: •Suelen ser dosis dependientes. Se han descrito casos de nistagmo, ataxia, lenguaje titubeante, coordinación disminuida y confusión mental. También se han descrito casos de vértigo, insomnio, nerviosismo y cefaleas. Trastornos gastrointestinales: •Náuseas, vómitos, estreñimiento y daño hepático. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: •Rash cutáneo morbiliforme o escarlatiniforme acompañado o no de fiebre, dermatitis exfoliativas, lupus eritematoso. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: •Puede aparecer trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia, y linfoadenopatía.
- 22. Bactericida para la mayoría de los microorganismos; bacteriostático para enterococos; inhibe la síntesis de la pared bacteriana en un sitio distinto que las penicilinas y las cefalosporinas uniéndose fuertemente a la porción D-alanil-D- alanina del precursor de la pared celular; esto lleva a la lisis bacteriana; la vancomicina también puede alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmática bacteriana y puede selectivamente inhibir la síntesis de ARN.
- 23. ABSORCIÓN: 65% DISTRIBUCIÓN: Se distribuye ampliamente en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales. No penetra fácilmente a través de la barrera hematoencefálica en condiciones normales, pero sí lo hace cuando las meninges están inflamadas alcanzando concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo. Atraviesa la barrera placentaria. VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN: aproximadamente 0,43 a 1,25 lt/kg. UNIÓN A PROTEÍNAS: aproximadamente 55% TIEMPO DE VIDA MEDIA: de 4 – 6 h, pudiendo extenderse su vida media hasta 7.5 días. ELIMINACIÓN: - Renal: 80 a 90 % o más se excreta por filtración glomerular pasiva como droga sin alterar dentro de las 24 horas. - Biliar: cantidades pequeñas a moderadas pueden ser excretadas por bilis. ATB bactericida, de espectro reducido, activos frente a cocos y algunos bacilos grampositivos, aerobios y anaerobios. La vancomicina bactericida frente a S. aureus y Staphylococcus coagulasa negativa. Todas las cepas de Streptococcus beta hemolítico, S. viridans, Streptococcus pneumoniae son sensibles a vancomicina. Pero es sólo bacteriostático frente a cepas de Enterococcus. Se requieren niveles de 100 microgramos/ml o mayores para ejercer efecto bactericida frente a E. faecium y E. faecalis, mientras que se necesitan niveles de 2 microgramos/ml para tener acción bactericida frente a cepas de Staphylococcus. La susceptibilidad frente a Lactobacilus y Actinomyces spp. a vancomicina es variable. Prácticamente todos los bacilos gramnegativos y micobacterias son resistentes a vancomicina, asi como ciertos gram positivos (Pediococcus, Leuconostoc y otros)
- 24. Síndrome del Hombre Rojo Hiperemia facial y parte superior del tórax Reacciones eritematosas y urticarianas Taquicardia Hipotensión Disfunción auditiva Anafilaxia Flebitis Neutropenia Trombocitopenia Eosinofilia Ototoxicidad Nefrotoxicidad • Aminoglucósidos puede producir nefrotoxicidad grave. • Anestésicos generales puede desencadenar eritema. • Debido a que VANCOMICINA tiene en solución un pH bajo, puede precipitar y descomponer otros fármacos, por lo que debe administrarse sola. • Reconstituir y diluir 500mg en 100ml de SF, SG5%. • Duracion de 24h a T° ambiente y 7 d a 4°c, 14 d en la nevera. Adultos: Infusión IV de 7,5 mg/kg de peso ó 500 mg cada seis horas; o 15 mg/kg peso o 1,0 g cada 12 horas Neonatos y bebés de 1 semana a 1 mes de edad: infusión IV, inicialmente 15 mg/Kg, seguido por 10 mg/kg cada 8 hs. Niños: infusión IV, 10 mg /Kg cada 6 hs, ó 20 mg/kg cada 12 hs
- 25. ATB BACTERICIDA QUE INHIBEN LA SÍNTESIS DE PROTEÍNAS A NIVEL DE LA SUBUNIDAD RIBOSOMAL 30S • Son cationes fuertemente polares por lo que su absorción es muy escasa por TGI por lo que se adm por vía IM. • Concentraciones en tejidos y secreciones son bajas, altas en corteza renal y perilinfa. Pasan a la placenta. • TVM: 2- 3h • Excretan casi por completo por el mecanismo de filtración glomerular. Nefrotoxicidad Ototoxicidad Bloqueo Neuromuscular Reacciones de hipersensibilidad
- 26. NEFROTOXICIDAD: se potencia por: Anfotericina B Vancomicina Ciclosporina BLOQUEO NMUSCULAR: Potencia con los BNM. INDOMETACINA: Aumenta la concentacion de aminoglucosido , reducción de eliminación renal. E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus Providencia stuartii P. aeruginosa Serratia Enterococcus faecalis Citrobacter freundii Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Micobacterias Para infusión IV: Diluir en 50-200 ml de SF o SG 5% y adm. en 1-2 h. Duración: 24h a Tº ambiente Y 24h a 4º C.
- 27. Inhibe de la síntesis de proteínas en forma temprana, se une al ribosoma bacteriano (23S de la subunidad 50S) impidiendo la formación del complejo de iniciación funcional 70S que es un componente esencial del proceso de translación. Debido a este único mecanismo no tiene resistencia cruzada con otros antibióticos. Es un antibiótico bacteriostático frente a la mayor parte de microorganismos sensibles, pero muestra actividad bactericida frente a algunas cepas de neumococos, Bacteroides fragilis. Es activo contra microorganismos Gram (+) in vitro y en infecciones causadas por Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus pyogenes, viridans, agalactiae y pneumoniae en particular (cepas sensibles y/o resistentes a la Penicilina) y Enterococo faecium y faecalis resistentes a la Vancomicina.
- 28. • ABSORCION: la absorción es rápida y completa. • DISTRIBUCION: Se distribuye muy bien en hueso, tejido graso, tejido pulmonar, músculos, abscesos en la piel; así como en el fluido cerebro espinal. • UPP : 31 %. • TVM: 4,8 h. • METABOLISMO: Sufre un proceso de oxidación química, transformándose en dos metabolitos inactivos: hidroxietil-glicina y aminoetoxiacético • Excretan casi por completo por el mecanismo de filtración glomerular. Linezolid es un inhibidor reversible de la enzima monoamino-oxidasa, de donde se deduce la posibilidad de interacción con medicamentos que se metabolicen por esta vía, sobre todo fármacos adrenérgicos y serotoninérgicos. Tiramina derivada de los alimentos (fundamentalmente lácteos) superior a 100mg diarios, pueden manifestar síntomas como palpitaciones, cefaleas y crisis hipertensivas Diarrea, cefaleas, náuseas, vómitos. rash cutáneo y más raro leucopenia o plaquetopenia. Alteraciones en los exámenes de función hepática y/o renal pueden presentarse.
- 29. Antibiótico. ß- lactámico del grupo de los carbapenems. Bactericida y amplio espectro que incluye bacterias Gram- positivas y Gram-negativas aerobias y anaerobias BIODISPONIBILIDAD: después de la adm. es de 95%. Pico plasmático a los 20 minutos de 21 a 58 ug/ml. DITRIBUCION: Amplia y en forma rápida por la mayoría de los tejidos y líquidos corporales (fluido pleural, fluido peritoneal, fluido intersticial, bilis, humor acuoso, órganos reproductores y hueso). La concentración LCR es baja. TVM: 2.9 a 4 horas cuando existe insuficiencia renal. UPP: 20%. ELIMINACION: Renal Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión a determinadas proteínas de unión de las penicilinas (PBPs) que se encuentran dentro de la pared celular bacteriana.
- 30. Bacterias aerobias Gram (-): E.coli, Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citronella, Salmonella, H. influenzae y parainfluenzae, Neisseria minigitidis y gonorrhoeae, Pasteurella multocida, Legionella pneumophyllia, Yersinia, Bordetella, Gardnerella, Pseudomonas aeuriginosa (excepto Ps. Cepacia y Xanthamonas maltophilia). Bacterias aerobias Gram (+): Streptococcus A, B, C, D, G, y viridans, Enterococcus (excepto faecium, habitualmente resistente), Neumococcus, Staphylococcus epidermidis y aureus (excepto SAMAR), Listeria monocytogenes. Bacterias anaerobias Gram (-): Bacteroides sp., Fusobacterium sp. Bacterias anaerobias Gram (+): Clostridium sp. (excepto C. difficile, que es moderadamente susceptible), Peptococcus, Peptostreptoccocus. La mezcla extemporánea de imipenem-cilastatina (al igual que otros betalactámicos) y aminoglucósidos puede resultar en una inactivación mutua sustancial. La estabilidad de la solución reconstituida con SF es de 10 horas a temperatura ambiente y de 48 horas si permanece refrigerado, y si la reconstitución se realiza con suero glucosado al 5% la solución permanece estable 4 horas a temperatura ambiente y hasta 24 horas a 2-8 ºC.
- 31. Gastrointestinales: Nauseas, diarrea. Por lo general, los efectos sobre el aparato digestivo son transitorios y desaparecen al acabar o suspender el tratamiento. Las náuseas y vómitos se producen en particular tras la administración rápida, por lo que se puede evitar disminuyendo el ritmo de perfusión. •Reacciones locales: flebitis/tromboflebitis. •Neurológicos: convulsiones , en especial si se administran a dosis altas y/o existe insuficiencia renal, infección/enfermedad del sistema nervioso central o se administra conjuntamente con ciclosporina o ganciclovir. Otros: erupción cutánea, aumento de las transaminasas en suero, aumento en suero de la fosfatasa alcalina, eosinofilia.