Tendinopatías del codo
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Este documento describe las tendinopatías del codo, incluyendo el codo de tenista y el codo de golfista. Estas condiciones implican alteraciones patológicas en los orígenes musculotendinosos en el epicóndilo lateral o medial del codo, causadas comúnmente por actividades repetitivas. El diagnóstico requiere entender la anatomía y factores fisiopatológicos, y el tratamiento incluye medidas conservadoras como descanso e inyecciones, así como cirugía en casos persistentes.
Tendinopatías del codo
- 1. Tendinopatías del codo: Codo tenista y golfista Dr. Gamaliel González A. Servicio de Ortopedia y Trauma CHMDrAAM
- 2. La epicondilitis del codo implica la alteración patológica en el origen músculo-tendinosas en el epicóndilo lateral o medial. Aunque comúnmente se conoce como "codo de tenista" cuando se produce lateralmente y "codo de golfista" cuando se produce en sentido medial, la condición puede de hecho ser causada por una variedad de deportes y actividades profesionales.
- 3. El diagnóstico preciso de estas entidades requiere una minuciosa comprensión de la anatomía, epidemiología y factores fisiopatológicos. El tratamiento conservador se ha considerado de gran éxito, sin embargo, los pocos informes prospectivos disponibles sugieren que los síntomas con frecuencia persisten o reaparecen.
- 4. Introducción • En una carta publicada en The Lancet en 1882, Henry J. Morris introdujo una entidad no descrita previamente, que acertadamente denomina "brazo de tenis sobre hierba”. • De esa descripción fundamental se ha desarrollado una amplia gama de tratados diagnósticas y terapéuticas detalladas en epicondilitis del codo.
- 5. Anatomía
- 6. Anatomía
- 7. Epicondilitis Lateral Codo de tenista
- 8. Anatomía • Las estructuras músculo-tendinosas sobre el epicóndilo lateral del codo son las del origen del: • extensor común, incluyendo el extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo, extensor digitorum communis, y el extensor cubital del carpo. • El extensor corto del pulgar, que es más comúnmente involucrados en la epicondilitis lateral, se encuentra por debajo del extensor largo del pulgar. • El origen complejo del extensor corto del pulgar incluye el tendón extensor común en el epicóndilo lateral, el colateral lateral y los ligamentos anulares, la fascia inversión y el tabique intermuscular.
- 9. Biomecánica • Morris y sus colaboradores evaluaron la actividad de los músculos alrededor del codo durante golpes de tenis en jugadores profesionales y universitarios sanos utilizando una técnica de electromiografía (EMG). • La mayor actividad de los músculos en los golpes de fondo se observó en los músculos estabilizadores de la muñeca. • El extensor radial corto del carpo se observó a tener la mayor actividad de los músculos estudiados. • Los autores sugirieron que estos músculos proporcionan una estabilidad óptima de estas fases del golpe de fondo mediante el mantenimiento de la posición de la muñeca en extensión y desviación radial.
- 10. Epidemiología y etiología • Se produce normalmente en la cuarta y quinta décadas. • Pacientes con edades 12-80 años. • Las tasas de prevalencia de ambos sexos parecen iguales. • El setenta y cinco por ciento de los pacientes experimentan síntomas en el brazo dominante. • Se estima que 10% a 50% de las personas que practican tenis regularmente va a experimentar los síntomas
- 11. Epidemiología y etiología • El riesgo de presentar síntomas compatibles con el codo de tenista fue de 2,0 y 3,5 veces mayor en los jugadores con más de 2 horas de tiempo de la raqueta por semana. • Factores que aumentan la incidencia: • Mala técnica de golpear. • Tamaño inadecuado del agarre. Estos factores aumentan la carga de trabajo músculo-tendón. • Peso de la raqueta, encordado de la misma • Superficies duras imparten un mayor impulso a la pelota y posteriormente aumentan la fuerza transmitida a través de la raqueta a la masa extensor.
- 13. Fisiopatología • El consenso actual sobre la base de la evidencia clínica y quirúrgica sugiere que la epicondilitis lateral se inicia como un microdesgarros, más a menudo en el origen del extensor radial corto del carpo. • El tendón afectado suele contener grisáceo, homogéneo, edematosa, el tejido friable. • Fibras tendinosas pueden aparecer edematosas, con una fístula evidente que se extiende desde la articulación del codo. • Nirschl ha descrito una apariencia microscópica característica de "hiperplasia angiofibroblástica" del tejido afectado
- 14. Diagnóstico • Se caracteriza por dolor en el epicóndilo lateral, que a menudo se irradia hacia el antebrazo y es típicamente insidioso en su inicio. • Una historia de la actividad repetitiva o el uso excesivo a menudo puede ser obtenido. • La zona de máxima sensibilidad se encuentra de 2 a 5 mm distales y anterior al punto medio de la epicóndilo lateral. • La extensión contra resistencia de los dedos y de la muñeca con el codo en extensión completa exacerbará el dolor.
- 15. Diagnóstico • Las radiografías de la codo afectado suele ser normal, pero 22% a 25% de los pacientes pueden tener calcificación dentro de los tejidos blandos sobre el epicóndilo lateral. • Diagnóstico diferencial, patología cervical.
- 17. Tratamiento no quirúrgico. • Los objetivos comunes de todas las medidas conservadoras son el alivio del dolor y reducción de la inflamación seguido de la rehabilitación guiada. • Cese de la actividad. • Un medicamento antiinflamatorio oral debe ser administrada por un 10 - al período de 14 días. • Inyección de corticosteroides. • El alivio del dolor se observó en 55% a 89% de los pacientes, pero la recurrencia de los síntomas se observó en 18% a 54% de los pacientes que inicialmente experimentaron alivio. • Contrafuerza bracing fue presentado por Ilfeld en 1965. En teoría, este tipo de aparato inhibe la expansión muscular completamente y por lo tanto disminuye la fuerza experimentada por el tejido muscular, sensible o lesionado proximal a la banda (Groppel y Nirschl)
- 21. Tratamiento quirúrgico • Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la epicondilitis lateral incluyen: • Dolor debilitante persistente en el epicóndilo lateral que no responde a un programa no quirúrgico bien gestionado que abarca un mínimo de 6 a 12 meses, después de la exclusión de otras causas patológicas para el dolor. • En general, cuatro enfoques principales se han empleado: 1. Procedimientos extra-articulares que involucran el origen del extensor común; 2. Procedimientos intra-articulares que extirpan la franja sinovial y una porción del ligamento orbicular; 3. Procedimientos extra-articulares que alargan el tendón distal del extensor radial brevis, y 4. Los procedimientos extra-articulares que se exiciona el tendón patológico y luego vuelva a colocar el origen.
- 24. Epicondilitis Medial Codo de Golfista
- 25. Anatomía • Las estructuras músculo-tendinosas sobre el epicóndilo medial incluyen el la masa muscular flexora-pronadora. • El pronador redondo y flexor radial del carpo, que están implicados con mayor frecuencia en la epicondilitis medial, ambos surgen de la cresta supracondílea medial.
- 26. Biomecánica • La biomecánica del lado medial se han definido más a fondo por el mecanismo de lanzamiento. • Velocidad angular pico y las fuerzas de valgo que sobrepasan la resistencia de la fuerza tensil de las estructuras musculotendinosas y ligamentosas mediales. • Estas fuerzas son transmitidas inicialmente a la musculatura pronador flexor en el epicóndilo medial y posteriormente para el ligamento colateral medial más profundo.
- 27. Epidemiología y Etiología • La epicondilitis medial es mucho más raro que su contraparte lateral, este último se producen de 7 a 20 veces más frecuentemente. • También se produce dentro de las cuarta y quinta décadas, con tasas de prevalencia de ambos sexos, aparentemente iguales. • Aunque la llamada "codo de golfista", epicondilitis medial se produce a menudo en los lanzadores de béisbol (valgo del codo).
- 28. Fisiopatología • Fuerzas valgo en el codo crean estrés en el origen pronador flexor así como el ligamento colateral medial. • Factores de riesgo: Técnica inadecuada, mal acondicionado, inadecuado calentamiento, y la fatiga pueden llevar a inflamación de la masa pronador flexor. • El pronador redondo y flexor radial han sido identificados como los sitios más comunes de alteración patológica. • Vangsness y Jobe señalaron desgarro macroscópica del origen pronador en el 100% de los pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico de la epicondilitis medial.
- 29. Diagnóstico • Dolor en el codo medial que empeora con pronación a resistencia del antebrazo o flexión de la muñeca. • Este dolor medial es a menudo insidiosa en el inicio. Sensibilidad al tacto usualmente distal y lateral al epicóndilo medial, lo más a menudo sobre el pronador redondo y flexor radial del carpo. • La flexión contra resistencia de la muñeca y el antebrazo en pronación exacerban el dolor. • La fuerza normal y la sensibilidad se observan típicamente en la extremidad • Las radiografías simples del codo casi siempre son normales.
- 30. Manejo no quirúrgico • Mismos principios que para la epicondilitis lateral.
- 31. Manejo quirúrgico • Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la epicondilitis medial incluyen dolor persistente en el codo medial responden a un programa no quirúrgico bien administrada durante un mínimo de 6 a 12 meses, después de la exclusión de otras causas patológicas para el dolor. • Históricamente, hay una escasez de información sobre la cirugía tratamiento de la epicondilitis medial. Las diversas técnicas que se han descrito van desde de liberación percutánea de los músculos del epicóndilo, hasta la epicondilectomía.
- 33. Otras terapias
- 34. Gracias!
- 35. Bibliografía • Management of Lateral Epicondylitis: Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg 2008;16: 19-29. • Medial Elbow Problems in the Overhead-Throwing Athlete. Frank S. Chen, MD, Andrew S. Rokito, MD, and Frank W. Jobe, MD. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:99-113. • Lateral and Medial Epicondylitis of the Elbow. Frank W. Jobe, MD, and Michael G. Ciccotti, MD. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:1-8
Notas del editor
- #4: El tratamiento conservador debe ser juzgado por primera vez en todos los pacientes, comenzando con una fase inicial de reposo, hielo, antiinflamatorios no esteroideos, y la inyección de corticosteroides posiblemente. Una segunda fase incluye la rehabilitación coordinada, consistente en ejercicios de fortalecimiento y contrafuerza refuerzos de amplitud de movimiento y, al igual que la mejora técnica y modificación de si un deporte u ocupación es causal. El tratamiento quirúrgico está indicado para el dolor debilitante que se diagnostica después de la exclusión de otras causas patológicas para el dolor y que persiste a pesar de un tratamiento no quirúrgico bien gestionada que abarca un mínimo de 6 meses.
- #5: Morris se centró en la epicondilitis medial como causada por la pista de césped de espalda, pero trabajos posteriores han ampliado en gran medida tanto la ubicación y la etiología de esta enfermedad.
- #10: La mayor actividad de los músculos en los golpes de fondo se observó en los músculos estabilizadores de la muñeca, en concreto, el extensor radial corto del carpo, extensor radial largo del carpo y extensor digitorum communis. El extensor radial corto del carpo se observó a tener la mayor actividad de los músculos estudiados, lo que ocurrió durante la aceleración y el seguimiento temprano por fases. Los autores sugirieron que estos músculos proporcionan una estabilidad óptima de estas fases del golpe de fondo mediante el mantenimiento de la posición de la muñeca en extensión y desviación radial.
- #12: Golpear el codo flexionado y golpear la pelota en el centro de la raqueta, se ha identificado en los jugadores afectados.
- #14: La orientación paralela normal de las fibras de colágeno se ve interrumpida por una invasión de fibroblastos y tejido de granulación vascular sin-como un componente inflamatorio agudo o crónico.
- #18: El cese de la actividad infractora se requiere inicialmente, pero completa inactividad o inmovilización se evita ya que puede conducir a la atrofia por desuso, lo que compromete la rehabilitación posterior. Si el paciente no responde a estas medidas terapéuticas iniciales, una inyección de corticosteroides debe ser considerado. Se debe tener cuidado para inculcar la mezcla profunda del extensor radial corto del carpo, anterior y distal al epicóndilo lateral, en el hueco subaponeurótico graso. El alivio del dolor se observó en 55% a 89% de los pacientes, pero la recurrencia de los síntomas se observó en 18% a 54% de los pacientes que inicialmente experimentaron alivio Hay pocos estudios sobre la evolución a largo plazo del tratamiento quirúrgico. La literatura disponible sugiere que 5% a 15% de los pacientes que van a sufrir una recurrencia de los síntomas, pero la mayoría de estos pacientes con recaídas no han sido totalmente rehabilitado o se ha interrumpido prematuramente medidas preventivas. En un análisis prospectivo del tratamiento no quirúrgico, Binder y Hazleman señaló que el 26% de los pacientes tuvieron una recurrencia de los síntomas y más del 40% tenía pequeñas molestias prolongadas.
- #26: De proximal a distal, lo que incluye el músculo pronador redondo, flexor radial del carpo, el palmar largo, el flexor superficial y el flexor cubital del carpo
- #27: Velocidad angular pico y las fuerzas de valgus que sobrepasan la resistencia de la fuerza tensil de las estructuras musculotendinosas y ligamentosas mediales pueden producirse principalmente durante la fase de aceleración, que se extiende desde el punto en el que la velocidad hacia delante de la pelota es esencialmente cero a la liberación de bola.
- #30: Pruebas de estrés en valgo con la muñeca flexionada y el antebrazo en pronación producirá dolor y laxitud de garantía si la inestabilidad está presente. Máxima flexión del codo y extensión de la muñeca durante 3 minutos (prueba de flexión del codo) se producen dolor y entumecimiento si la neuropatía cubital está presente.
- #32: Estas técnicas, sin embargo, dar lugar a importantes déficits de fuerza flexor-pronador que son particularmente debilitantes para el deportista o el trabajador. Vangsness y Jobe describen la siguiente técnica de escisión reactiva-tejido y músculo flexor-pronador