tep

Enfermedad Tromboembolica venosa Dr. Francisco Fernando Naranjo Junoy Internista-Neumólogo Escuela de Medicina Instituto Neumológico del Oriente

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA 1.Trombosis venosa profunda. 2.Síndrome postrombotico. 3.Tromboembolismo Pulmonar. 4.HTPulmonar tromboembólica crónica. 5.Muerte

Magnitud del problema 600.000 casos/año en USA Autopsias : -15% causa de Muerte en Hospitalizados -30% Tuvo diagnóstico antemortem. 2/3 casos fatales mueren en la 1a. hora. 50% de las muertes por TEP anatómico masivo. 50% Muertes Submasivos o recurrentes. Chest 2002:121:877

FISIOPATOLOGIA TEV HEMODINAMIA

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSAS ETV Cómo diagnosticarla ? Cómo Tratarla ?

ETV-DIAGNOSTICO Clínica y estudios inespecíficos. Dímero D. Gamagrafía de V/Q pulmonar. Angiografía por TAC Multidetector de Tórax. Venografia por TAC multidetector Ecografía-Doppler color venosa de MMII RNM . Arteriografía Pulmonar.

Estudios Pronósticos Ecocardiograma-Dopler –color. Troponinas Peptido natriuretico tipo B

DIAGNOSTICO DE ETV CLINICA Y ESTUDIOS INESPECIFICOS Stein , Chest 1991 Task-force EHJ 16:2000

SIGNOS Y SINTOMAS EN TEP 11% 19% Síncope 7% 11% Hemoptisis 25% 20% Tos 8% 12% Dolor subesternal 43% 52% Dolor Pleurítico 59% 80% Disnea No TEP n :546 TEP n :219

RADIOGRAFIA DE TORAX 1% 36% Amput. hiliar 6% 36% Oligohemia 25% 36% Elevación diafragma 10% 23% Opacidad base pleural 33% 46% Derrame Pleural 45% 49% Atelectasia o infiltrado No TEP n :546 TEP n :219

GASES ARTERIALES Y ECG 12% 50% Sobrecarga Ventricular der 81% 75% Hipoxemia No TEP : 546 TEP n : 219

CLINICA DE TVP AMC,2002 Vol 27. Consenso Colombiano de TEP 6-88% 35-97% Edema 39-84% 13-48% Homans 26-74% 56-82% Molestia gemelar 3-87% 66-91% Dolor gemelar Especificidad Sensibilidad

Reglas de Predicción de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71 Escala de Wells TVP o TEP previo + 1,5 Inmovilización o Cx + 1,5 (< 4 Semanas) Cancer + 1 Dx alterno menos probable + 3 Hemoptisis + 1 FC > 100/min + 1,5 Signos clinicos de TVP * + 3 baja 0 to 1; intermediia2 a 6; Alta 7 o mas *limb edema and pain on palpation of deep veins Escala de Ginebra revisad Edad > 65 años +1 TVP o TEP previo +3 Cirugia o Fractura +2 (< 1 mes) Cancer +2 Dolor unilateral en M. Inferior +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 X min +3 ≥ 95 x min +5 Signos clinicos de TVP* +4 baja: 0 a 3; intermediia: 4 a 10; Alta: 11 or más

CONCLUSIONES Clínica de TVP y TEP Tiene poca especificidad. Los hallazgos de ECG y RX de Tórax ayudan en el dx diferencial. Utilizar algunas de los sistemas de probabilidad pre-test permite racionalizar y guiar la secuencia Dx de ETV y define necesidad de tto.

Dimero D en sospecha de TEV di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Latex quantitative Microplate ELISA Membrane ELISA Latex semiquantitative Whole-blood Latex qualitative sensibilidad, % Especidificiad, % Test de alta sensibilidad (Sn > 95%) Test Moderada Sensibilidad (Sn 85-90%)

DIMERO D Falsos Positivos Infección Cáncer Cirugía Falla Renal S. Coronario Agudo Embarazo ECV.

DIMERO D Falsos Negativos Trombos pequeños. Alteración de la fibrinolisis TVP infrarotuliana.

Valor Predictivo negativo para TEV de un dimero D negativo 73% 92% 98% Moderadamente sensibles DD (Sn 90%, Sp 50%) 88% 97% 99% Alta sensibilidad DD (Sn 95%, Sp 40%) Alta Intermed Baja Probabilidad Clinica

Cúal es el papel del dímero D en ETV ?

Dimero D. Baja o intermedia Probabilidad pre-test+ dímero D negativo puede obviar necesidad de exámenes complementarios,excluye TEV en pacientes de Urgencias. Punto de corte por ELISA : 500 ng/ml. Sensibilidad : 99% Espec : 87% VP negativo cercano al 100%. Muy útil en pacientes sin comorbilidad que consultan a urgencias. Thorax 2003 ACMI 2005 Vol 30 Supl.

GAMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILACION /PERFUSION

Evaluación Clínica y Probabilidad Gamagráfica TEP (PIOPED) Gamagrafía V/Q (Probabilidad) Alta Intermedia Baja Normal Total Alta (80 – 100%) 28 / 29 (96%) 27 / 41 (66%) 6 / 15 (40%) 0 / 5 (0%) 61 / 90 (68%) Incierta (20 – 79%) 70 / 80 (88%) 66 / 236 (28%) 30 / 191 (16%) 4 / 62 (6%) 170 / 569 (30%) Improbable (0 – 19%) 5 / 9 (56%) 11 / 68 (16%) 4 / 90 (4%) 1 / 61 (2%) 21 / 228 (9%) Probabilidad Clínica PIOPED I. JAMA. 263: 2753 – 2759 . 1990

120 sec. 40 sec. 5 sec. Evolución de la TAC 20 cm

CT en Sospecha de TEP: Evolución Histórica 2-slice CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 sec 4-slice CT 1998 4 x 1 mm 25 sec 64 - slice 2004 64 x 0.625 mm 4 sec 16-slice CT 2002 16 x 0.75 mm 10 sec

ANGIOTAC DE TORAX Criterio diagnóstico de TEP : 1-Defecto de llenado intraluminal rodeado por contraste. Applied radilogy 2002

ANGIOTAC DE TORAX Hallazgos auxiliares sugestivos de TEP : Defecto de llenado excéntrico. Consolidación periférica en cuña de base pleural. Oligohemia. Derrame pleural. Applied Radiology 2002 .

ANGIOTAC DE TÓRAX Errores anatómicos para Dx de TEP : Ganglios linfáticos. Impactación bronquial. Defectos de llenado en venas pulmonares. Catéter de arteria pulmonar. Sarcoma de arteria pulmonar.

ANGIOTAC DE TORAX Ventajas Sensible y específico. Visualiza arterias principales,lobares y segmentarias. Procedimiento rápido. Util en Dx diferencial. Rendimiento similar a la angiografía pulmonar. Ideal en pacientes con comorbilidad pulmonar. Desventajas Necesita contraste. Pobre visualización de arterias subsegment. En los de 1 solo detector. Contraindicado en Falla renal y alergias a medio de contraste .

Agudeza Dx del TAC Multicorte Dx TEP 89 100 Subsegmental 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al. 98 96 Subsegmental 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al. 94 90 Subsegmental 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al. Specificity (%) Sensitivity (%) Lower anatomical level of interpretation Collimation N Year Study

Sensibilidad de la venografia por TAC

Venografía por TAC Ventajas Un solo examen con TAC. Alta agudeza Dx. Sensibilidad 89-100% Especificidad:94-100% Detecta otras patologías Desventajas Nefrotoxicidad por medio de contraste. Exposicion a Radiación. Alto costo. Debilidad en trombos de pantorrilla Circulation 2004

Angiotac +Venografia con TAC PIOPED II

Angiotac+Venografia con TAC 824 pacientes. Sensibilidad angiotac : 83% Especificidad : 96% Sensibilidad Angiotac+Flebografia: 90% Especificidad Angiotac+Flebografia : 95%. Valor predictivo positivo de angiotac+ flebografía es muy alto si la probabilidad pre-test es alta o intermedia.

PIOPED II: Resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 Sp = 96% 592 567 25 No PE 773 598 175 Total NPV = 95% 31 CT negativo 181 Total Sn= 83% PPV = 86% 150 CT positivo PE

MDCT: Resumen de Estudios de desenlace N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9 3-meses riesgo de TEV en pacientes no tratados basados en MDCT negativo : CTEP3 Estudio 1.7% (0.7 to 3.9) CHRISTOPHER Estudio 1.3% (0.7 to 2.2) Un CT negativo es seguro para excluir TEP en pacientes que no tienen alta probabilidad clínica de TEP.

ECOGRAFIA-DOPPLER-COLOR EN TVP SINTOMATICA ATS 1999 Circulation 2004 98 100 100 92 40 98 100 100 98 97 98 100 100 96 69 99 95 99 95 97 Vpneg % VPP % Especif. % Sensib % No. Ptes

RNM PULMONAR Sensibilidad : 85-90%. Especificidad : 62-77%. Menor rendimiento que el AngioTAC. AMC Vol 27 No 1 2002

ARTERIOGRAFIA PULMONAR Prueba de oro. Indicado en sospecha de TEP con compromiso Hemodinámico y pruebas no Dx. y riesgo alto de anticoagulación o trombolisis. Concordancia interobservador :81-84% PIOPED. Mortalidad del 0,5%. Falla renal que requiere diálisis en el 0,3%. Reanimación e Intubación en 0,4%. Hematoma que requiere trasfusión en 0,2 %.

Evalúe probabilidad clinica de TEP Reglas de Predicción Algoritmo Diagnóstico para TEP < 500 µg/L No tto Baja o Intermedia ELISA Dimero D No PE V/Q Gamag? CT venografía? Angiografía? Ecografia de MMII? CT helicoidal PE tto Alta No EP No tto PE Tto > 500 µg/L CT Helicoidal

ECOCARDIOGRAFIA No específica de TEP.Muy útil para pronóstico Util cuando se sospecha TEP masivo. Puede mostrar : -Disfunción V. Der. -HTPulmonar. -Trombos en tránsito en cavidades derechas. -Trombos en arterias pulmonares (Trasesofágico). Dx. Diferencial.

Disfunción V.Der y Mortalidad Chest 2004:125 0% 4,6% 162 Grifoni 0% 12,8% 126 Ribeiro 0,9% 12,6% 317 Kasper 0% 4,3% 101 Goldhaber Mortalidad Sin Disf V.D Mortalidad Disf. V. Der # Pac.

Troponinas Niveles altos de troponina : -Muerte Hospitalaria : OR : 6,20 -Presencia de disfuncion V. Der en ecocardiograma OR : 8,4 -Evoluciòn clìnica desfavorable : OR 14,5 -Troponina Util para estratificaciòn de riesgo. Med Intensiva 2005

Peptido natriurètico tipo B (BNP,NT pro BNP) NT pro -BNP mayor o igual a 600ng/L : Alto riesgo de muerte. Menor a 600 excelente pronòstico. NT pro BNP < 500pg/ml tienen un VPN : 97% eventos adversos clìnicos.

Cómo tratar la Enfermedad tromboembólica venosa ?

Clasificación Pronóstica I- TA Normal y Función ventricular der. Normal.. II- TA normal con disfunción V. Derecha: Mortalidad Hosp : 7,1%-Recurrencia 14%. III- Hipotensión sin hipoperfusión:14% Mort. IV- Hipotensión con Hipoperfusión o paro cardíaco:Mortalidad 14-65%. Chest 2004;125

Factores de Mal Pronóstico Cáncer ICC TVP previa. Hipotensión Hipoxemia TVP por Ecografía. Disf V. Derecha. Altos niveles de troponina. Lancet 17:2004

TRATAMIENTO Anticoagulación. Trombolisis. Embolectomía con catéter o quirúrgica. Filtro en vena cava inferior.

Cuándo tratar ETV ? Angiograma o angiotac (+) o Gamagrafía de V/Q de alta probabilidad. Dx. Ecocardiográfico de trombo intracavitario. Dx. Ecocardiográfico de coágulo en arteria pulmonar. Dx. De TVP por venograma,Eco o pletismografía . Chest 122, Nov 2002.

Cuándo suspender Tto ? Angiograma normal o Gamagrafía de perfusión pulmonar (-). Baja Probabilidad clínica de TEP más : -Dímero D Normal. -Eco de MMII Normal. -Gamagrafía de V/Q Indeterminada. -Angiotac Normal. Chest 122 Nov 2002

Cuándo tratar y cuándo no tratar Estocolmo 2007 Pacientes que no deben ser ttos Baja o intermedia prob clinica y: Dimero D neg de alta sensib o Negativo MDCT Baja probabilidad clinica y: Dimero D neg(Menos sensible) Alta probablidad clinica y MDCT negativo? Pacientes que deben ser tratados Intermedia o alta probablidad clinica y : Positivo MDCT ( > segmental) Positivo proximal US Baja probabilidad clinica y: Positivo MDCT ( > segmento)

ANTICOAGULACION Sospecha de ETV : Tome PT,PTT,CH. Evalúe contraindicaciones para anticoagulación. Ordene estudios de imágenes. Inicie : Heparina 5000 Unidades IV o Heparinas de bajo peso molecular. Chest. Suplemento 2004.

Anticoagulación TEV Confirmado : No masivo :HBPM o HNF. Preferiblemente HBPM. En falla Renal severa : HNF sobre HBPM. Iniciar Warfarina desde el día 1. Chest 2004 Sept supl.

Heparina no fraccionada Vs HBPM

TEP MASIVO Resucitación y estabilización. Anticoagulación. Terapia Trombolítica. Embolectomía. Filtro en cava Inferior

TEP MASIVO Resucitación y estabilización : Uso cuidadoso de volumen. Nor-epinefrina y/o Dobutamina Oxígeno. Chest 2002 ; 121:877

TEP MASIVO Trombolisis : Indicado en inestabilidad hemodinámica si no hay contraindicación Trombosis Ileo-Femoral masiva a riesgo de gangrena secundaria. Se prefiere régimen de infusión corto y sistémico. Chest. 2004 ; Sept.Supl.

EMBOLECTOMIA Contraindicación de terapia trombolítica. Hipotensión a pesar de máximo tratamiento. Paro cardíaco Intermitente. Con catéter o quirúrgica. Chest. 2002 ;121:877-

FILTRO EN VENA CAVA INFERIOR Pac. Con TEV con contraindicación para anticoagulación o complicaciones de ésta. TEP recurrente a pesar de anticoagulación. Embolismo recurrente crónico e HTPulmonar. Chest. 2004 : Suplemento.

Duración de tto anticoagulante

Duración Tto anticoagulante 1er episodio con Factor de riesgo reversible: 3 meses. 1er episodio idiopático : 6-12 meses o indefinido en algunos casos. TEP+Cancer : HBPM los primeros 3-6 meses,superior a warfarina.Continuar anticoagulados hasta resolver ca o por tiempo indefinido.

Duración de tto anticoagulante S. Antifosfolípidos o 2 o más trombofilias: 12 meses a indefinido. 2 o más episodios de TEP : Indefinido. Rangos de INR : 2-3 Chest 2004 Sept Supl

Conclusiones de tto de la ACP HBPM más que HNF deben ser usadas cuando sea posible para el tto incial de la TVP y TEP en paciente Hospitalizado. El tto de TVP y TEP ambulatorio es costo efectivo en algunos pacientes con HBPM. Medias de compresión deben ser usadas en forma rutinaria iniciadas en el primer mes de TVP y prolongarse hasta 1 año para evitar S. Post trombótico. Anticoagulación debe ser mantenida de 3-6 meses para TEV con factor de riesgo transitorio y más de 12 meses para recurrente.Para idiopático también debe ser prolongada. La HBPM se prefiere a largo plazo en pacientes con Neoplasia.

William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell, and Joel G. Ray Chest 2004; 126: 338S-400S.

Tromboprofilaxis en pacientes médicos Recomendaciones Pacientes médicos agudamente enfermos que ingresan por ICC,enf resp severa,confinados en cama y tienen uno o mas factores de riesgo de TEV incluyendo :CA,TEV previo,sepsis,enf neurológica aguda,enf Inflamatoria intestinal. Se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1A). Chest 2004:126:338-400S

Tromboprofilaxis en pacientes médicos recomendaciones Paciente médico con factores de riesgo para TEV y contraindicación para profilaxis con anticoagulante,se recomienda:Profilaxis mecánica con Medias o IPC. (1C). Chest 2004:126:338-400S

CONCLUSIONES La ETV se constituye en una entidad frecuente que puede pasar desapercibida si no se sospecha y tener consecuencias fatales. El diagnóstico y tratamiento apropiado disminuye complicaciones y mejora el desenlace. Se deben establecer algoritmos diagnósticos de acuerdo con cada sitio de trabajo,recursos, experiencia y conocimiento del alcance de cada examen. Establecer profilaxis apropiada en pac a riesgo.

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