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Definición Es el enclavamiento en las arterias pulmonares de uno o varios trombos procedentes del territorio venoso. Es una entidad clínica frecuente. Dx en vida en el 30% de los casos

TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 71% No se dx 29% Se diagnostican 89% Sobreviven > lhr 11% Mueren < l hr 100% 630,000 Incidencia/año

TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 30% Mueren 70% Sobreviven 29% Diagnóstico NO hecho

TEP EPIDEMIOLOGIA Prog Cardiovasc Med 1975;17:259 8% Mueren 92% Sobreviven 29% Diagnóstico hecho

TEP EPIDEMIOLOGIA Actualmente 500,000 Mueren 50,000

Sospecha dx ¿Cómo se realiza el diagnóstico de TEP? Elementos: Factores de riesgo Probabilidad clínica pretest Modelos de Wells y Ginebra Un estudio objetivo y preciso que lo demuestre

Tromboembolismo venoso Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolia pulmonar (TEP) 30% TVP desarrollan TEP sintomática 50% TVP desarrollan TEP asintomática TEP causa 50,000 muertes en los Estados Unidos cada año.

Triada de Virchow Estásis Hipercoagulabilidad Lesión vascular

Estasis Inmovilidad Reposo en cama Anestesia ICC/cor pulmonale TV previa

Hipercoagulabilidad Resistencia a la PCA Malignidad AACL Sd Nefrótico Estrógenos Trombocitosis esencial Trombocitopenia por heparina Deficiencia PC y PS Deficiencia de ATIII

Síntomas Dolor torácico 88% Dolor tipo pleural 74% Disnea 84% Tos 53% Hemoptisis 30% Sincope 13%

Signos Taquipnea 92% Estertores 58% Taquicardia 44% Fiebre 43% Galope 34% Flebitis 32% Edema 24%

Probabilidad alta ¿Qué estudios? Doppler venoso de miembros inferiores Positivo: tratamiento Negativo: AngioTAC Alternativas. RNM, angiografía, gamagrama

Probabilidad clínica pretest De este punto parte la selección e interpretación de los estudios a realizar. Es fundamental establecer claramente la probabilidad pretest Teorema de Bayes

Probabilidad baja ¿Qué estudios? Doppler de miembros inferiores Dímero D Alto valor predictivo negativo Si ambos son negativos alta sin Rp y doppler a las 2 sem.

Evaluación de estudio dx Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Rendimiento global: precio y riesgo bajo tenga la mejor eficiencia para diagnosticar la enfermedad.

Doppler venoso de MsIs Positivo en 19% de todos los pacientes con sospecha de TEP Evita y ahorra más estudios AngioTAC: En probabilidad pretest alta Alto valor predictivo positivo Alto valor predictivo negativo (90%) Recurrencia de TEV a 3 meses: 1.3%

TAC Helicoidal con Multidetector en linea

Resonancia Magnética en TEP Aguda

TEP GAMAGRAMA Interpretación adecuada de gamagrama V/Q depende de dos elementos: Probabilidad clínica baja intermedia alta Grado de probabilidad de G-G

Sd. clinicos Fisiopatologia Intercambio gaseoso Hemodinamico Abordaje dx

TEP GASOMETRIA Aparente SaO2 normal PAO2-PaO2 43 mmHg (15-20 mmHg) Hiperventilación alveolar.

TEP GASOMETRIA PaO2 58 mmHg SaO2 89% paCO2 22 mmHg pH 7.46

Presentación Clínica Síndrome de colapso circulatorio Choque (10%) Síncope (9%) Stein PD. JACC 1981 Síndrome de Infarto Pulmonar Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%) Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) Embolia no complicada Disnea = 12% Dolor torácico + taquipnea (3%)

SD INFARTO PULMONAR Ocurre en un l0% de pacientes con TEP. Doble circulación: pulmonar y bronquial. Dolor pleurítico síntoma cardinal. Pacientes con enf. cardio-pulmonares. Dalen. N Engl J Med, l977;296:1431

TEP FISIOPATOLOGIA Principales manifestaciones: Intercambio gaseoso hipoxemia Hemodinámicos HAP aguda

TEP HEMODINAMIA Grado de HAP aguda y disfunción VD Grado de obstrucción de lecho vascular pulmonar. Estado cardiovascular previo. Estado de circulación pulmonar previo.

TEP HEMODINAMIA Al menos 30% oclusión LVP PAP Oclusión 50% o más de LVP PAP VD no tolera PMAP > 40 mmHg PSAP 60-70 mmHg PMAP > a 40 mmHg HAP crónica

TEP HEMODINAMIA Cor pulmonale agudo TEP masiva Grado de obstrucción para TEP masiva es variable estado CV previo. Oclusión 65-75% LVP VD dilata. Dalen JE. Am J Cardiol 1967;20:3

TEP HEMODINAMIA Causa principal de PAP en TEP aguda Grado de obstrucción de lecho vascular Liberación de mediadores Metabolitos ac. Araquidónico FAP, peptidoleucotrienos.

TEP RESPUESTA Depende de estado cardiopulmonar previo

Estudios a solicitar CASO AGUDO, RESPUESTAS RAPIDAS Tratamiento urgente

Fragmentación con Catéter Cola de cochino Schmitz-Rode T et al Chest 1998.

Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolism Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266 TEP masiva izquierda pretratamiento Post Urokinasa y fragmentación. La PAPmedia disminuyó de 43 a 22 mmHg

¿Qué otro estudio? Sencillo de realizar A la mano No invasivo

Paciente en urgencias Rx torax Gasometria arterial Dimero D Doppler de MsIs

FISIOPATOLOGIA Gasometría arterial sin O 2 (sanos) Hipoxemia < 80 mmHg 74% PAO 2 -PaO 2 >20 mmHg 86% Stein PD. Chest 1991;100:598

TEP CASO CLINICO Rosalía paciente de 25 años con cuadro súbito: Disnea. Dolor retroesternal opresivo. Tos seca. EF: plétora yugular. Galope paraesternal derecho. TA 80/60 FC 110x’ FR 27x’ SaO2 84% Anticonceptivos. Choque refractario a aminas.

Comparación presiones sistémica-pulmonar 120 20-30 Sistólica 70-80 10-14 Media 80 5-10 Diastólica Sistémica Pulmonar Presión

TEP CASO CLINICO Paciente masculino 60 a, sin factores de riesgo para TEP Disnea de inicio gradual (2 meses) y tos seca. EF: FR 22x’, FC 90x’ SaO2 89% Dx previo de nerviosismo, asma (sibilancias). Sibilancias localizadas a LII.

Espirometria normal Radiografia de torax

TEP CASO CLINICO Gasometría > importancia PAO2-PaO2 e hipocapnia. ¿¿¿ Nervios ???

TEP CASO 3 Gamagrama interpretado como indeterminado. Defecto perfusorio en língula que se corresponde con defectos ventilatorios difusos en ambos lóbulos inferiores.

TEP GAMAGRAMA 16 10 98 Baja 33 52 82 Intermedia 88 97 41 Alta VPP % Especificidad % Sensibilidad % Interpretación G-G

TEP DISNEA INEXPLICABLE Ocurre en un 70% de paciente con TEP. Sospecha clínica más difícil. Factores de riesgo > relevancia.

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355 PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598 13 40 23 Hemoptisis 37 52 53 Tos 66 85 64 Dolor pleural 73 82 85 Disnea TEP sin enf. C-V TEP submasiva TEP masiva Síntoma

NIH. Am J Med, 1977; 62: 355 PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598 11 26 36 Flebitis 51 60 57 Estertores 23 45 58 II P 30 38 48 Taquicardia 70 87 95 Taquipnea TEP sin enf. C-V TEP submasiva TEP masiva Síntoma

Múltiples defectos segmentarios caso 1

Defectos subsegmentarios múltiples

TEP CASO CLINICO Doña Juana paciente de 60 años, con cuadro de 2 días de evolución: Dolor torácico pleurítico en htx izquierdo. Disnea leve. Tos seca escasa. Hoy tuvo expectoración hemoptoica. EF: FR 20x’, TA nl, FC 90x’. Sibilancias en región SE izquierda. Postop. Mastectomía izq Ca mama

Primer paso Establecer probabilidad clínica pretest . Diversos formas: Experiencia Modelos desarrollados en estudios de TEP. Edad, factores de riesgo, síntomas, EF, ECG, Rx de tórax. Utilidad?

TEP FACTORES RIESGO Cirugía con anestesia general >30 min Lesión o cirugía de MsIs o pelvis Insuficiencia cardíaca congestiva Cualquier causa de inmovilidad prolongada Embarazo postparto

TEP FACTORES DE RIESGO Cáncer Obesidad Edad avanzada Venas varicosas TVP previa Estrógenos Deshidratación

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